FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA

Dados Gerais de Anamnese para acupuntura

Nome do paciente
Idade - Sexo - Estado Civil - Profissão -
Telefone para contato Data da entrevista / /

Há outro médico ( terapeuta ) que está atendendo o paciente?

Queixa Principal e Duração

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

História da Q. P.
Como surgiram os sintomas da queixa principal -
______________________________________________________
______________________________________________________

Como se manifestam física ou mentalmente -

______________________________________________________
______________________________________________________

Qual sua regularidade -

Vem acompanhados de sintomas secundários -
______________________________________________________
______________________________________________________

Refere que melhoram ou pioram com alguma coisa

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Dores no corpo - Localização

______________________________________________________
______________________________________________________

Como são: Facada, Pontada, Queimação, Aperto, Cólicas, outra

Tem irradiação - Melhora / Piora com - Duração - Acompanhada de
outros dados
______________________________________________________
______________________________________________________
Perturbações auditivas, olfativas ou visuais
______________________________________________________

Sente vertigens ou tonturas?

Fraqueza ou tremores nos membros?
Sensações no peito ( palpitação, agitação, vazio, peso, queimação,
angustia, outros )
______________________________________________________

Sente Frio ou Calor no corpo -

Em que parte do corpo -
Sente aflição a Calor ou Frio -
Sente calafrios
______________________________________________________

Apresentou febre atualmente -

Se teve, chegou a quanto -
Em que período do dia? -
Acompanhada de -
Outros dados:
______________________________________________________
______________________________________________________

Apetite: Falta ou Excesso -

Come muito ou pouco -
Sente preferencia / repugnância por determinado sabor
Como se sente após refeição -
Prefere alimentos quentes ou frios -
Sente sabores ou odores na boca -
Tem muita sede -
Bebe em muita quantidade -
Que tipo de bebidas prefere -
Prefere bebidas quentes ou frias -
Outros dados:
______________________________________________________
______________________________________________________

Transpiração:
Em que parte do corpo -
Em que período do dia -
Quantidade -
Características (Densidade, cheiro, coloração) -
Acompanhada de -
Outros dados
______________________________________________________
______________________________________________________
Intestinos/Evacuação:
Com que frequência -
Consistência, cor, cheiro e quantidade -
Apresenta sangramento ao evacuar -
Restos de alimentos -
Sensação de peso ou prolapso anal -
Queimação à defecação -
Outros dados:
______________________________________________________
______________________________________________________

Urina:
Quantas vezes ao dia -
Quantidade -
Urina por completo -
Dor ao urinar -
Cor e odor -
Presença de sangue na urina -
Outros dados:
______________________________________________________
______________________________________________________

Sono:
Dorme bem? -
Difícil pegar no sono ou despertar -
Acorda à noite? -
Sono agitado -
Tem sono excessivo -
Tem sonhos em excesso -
Consegue se lembrar dos sonhos / Descreva -
______________________________________________________
______________________________________________________

Outros dados:
______________________________________________________
______________________________________________________

Menstruação:
Ciclo regular ( de quantos em quantos dias )
Irregular : Costuma adiantar / atrasar ( até quantos dias )
Duração -
Quantidade -
Características -
Sintomas que acompanham -
Ausência da menstruação -
Menopausa (a quanto tempo)
Possibilidade de estar grávida -
Anticoncepcionais -
Corrimentos -
........ G ( gestações ) - ............ P ( partos ) - ............ A ( abortos )
Verificar também se : gestações foram até os 9 meses ( a termo ) -
se houve partos prematuros e porquê -
Problemas durante a gestação -
Se partos normais, cesáreas ou com uso de fórceps -
houve natimortos -
estado de saúde atual dos filhos -
no caso de haver abortos, observar se foram naturais ou
provocados.
Outros dados:
______________________________________________________
______________________________________________________

História social e familiar do paciente:

______________________________________________________
______________________________________________________

Histórico sexual -
______________________________________________________
______________________________________________________

Tem problemas de: Desmaios -

Convulsões -
Epilepsia –
Hemorragias -
Hemofilia -
Outros:
______________________________________________________
______________________________________________________

Realizou exames complementares (de sangue, radiografias,

eletrocardiogramas, outros)
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Uso de medicamentos:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Cor -
Sabor -
Emoção do momento -
______________________________________________________
______________________________________________________
Relatos do emocional atual, conflitos e desafios:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________