ACTUALIZACIÓN

Insuficiencia renal crónica

M.V. Pendón Ruiz de Mier*, V. García-Montemayor, R. Ojeda López, C. Moyano Peregrín y S. Soriano Cabrera
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología que afecta al 10% de la población española y supone
- Filtrado glomerular una elevada morbilidad y mortalidad. La etiología de la IRC es multifactorial. Las principales causas son la
diabetes mellitus, la hipertensión arterial y las glomerulonefritis. Los síntomas suelen ser inespecíficos y no
- Anemia aparecen hasta que la enfermedad está avanzada. El diagnóstico se establece en base al filtrado glomerular,
- Complicaciones análisis de orina y biopsia renal. En ocasiones, se realiza un diagnóstico con técnicas de imagen. Las compli-
- Tratamiento renal sustitutivo caciones de la IRC incluyen anemia, alteraciones del metabolismo óseo y mineral, acidosis metabólica e in-
cremento del riesgo cardiovascular. El tratamiento va encaminado a retrasar el deterioro de la función renal y
evitar las complicaciones derivadas del mismo. Requiere hábitos de vida saludables y control de los factores
de riesgo cardiovascular. Cuando el daño renal es irreversible, precisa tratamiento renal sustitutivo.

Abstract
Keywords: Chronic renal insufficiency
- Chronic renal insufficiency Chronic renal insufficiency (CRI) is a condition that affects as many as 10% of Spanish population, and
- Glomerular filtration shows high morbidity and mortality rates. Regarding its etiology, CRI is a multifactorial condition. Diabetes
- Anemia mellitus, hypertension and glomerulonephritis are the most common causes. Symptomatology is non-
specific, appearing in advanced stages of the disease. Diagnosis is supported on glomerular filtration
- Complications rate, urine test and kidney biopsy. Imaging tests are used occasionally. CRI complications comprise
- Replacement renal therapy anemia, altered bone and mineral metabolism, metabolic acidosis and increased cardiovascular risk.
Treatment is guided to delay the deterioration in renal function and to avoid related complications:
includes healthy life habits and control of cardiovascular risk factors. Replacement renal therapy is
required when kidney damage is irreversible.

Concepto
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la dismi-
nución de la función renal, establecida por un filtrado glo-
merular (FG) estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2
y/o la existencia de daño renal, durante al menos tres meses
de duración, independientemente de la causa subyacente. La
lesión renal engloba una alteración histológica en la biopsia
renal, la presencia de albuminuria (cociente albúmina/creati-
nina (CAC) ≥30 mg/g), sedimento urinario anormal (hema-
turia y/o leucocituria), alteraciones electrolíticas u otras alte-
raciones de origen tubular, anomalía estructural detectada en
una prueba de imagen o historia de trasplante renal1.
Clasificación
Las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) en 2012 establecen la clasificación actual pronós-
tica de IRC en base al FGe y a la albuminuria (fig. 1). Presen-
ta 6 estadios en función del FGe:
G1. Daño renal con FGe normal o alto: > 90 ml/min/1.7,
3 m2.
G2. Daño renal con FGe levemente disminuido: 60-89
ml/min/1,73 m2.
G3a. Descenso leve-moderado: 45-59 ml/min/1,73 m2.
G3b. Descenso moderado-grave: 30-44 ml/min/1,73 m2.
G4. Descenso grave: 15-29 ml/min/1,73 m2.
G5. Fallo renal: < 15 ml/min/1,73 m2.

A su vez, se divide en 3 categorías según la albuminuria:

*Correspondencia A1. Daño renal con albuminuria normal o aumento leve:
Correo electrónico: mvictoriaprm@gmail.com < 30 mg/g o < 3 mg/mmol.

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 ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
Filtrado glomerular
(categorías, descripción y rangos)
G1 FGe normal o alto
G2 Levemente disminuido
G3a Descenso leve-moderado
G3b Descenso moderado-grave
G4 Descenso grave
G5 Fallo renal
Fig. 1. Clasificación pronóstica de la insuficiencia renal crónica. Adaptada de las guías KDIGO 2012. Los rangos de filtrado glomerular estimado (FGe) están medidos
en ml/min/1,73 m2 y los rangos de albuminuria están medidos como cociente albúmina/creatinina en mg/g.
A2. Aumento moderado: 30-299 mg/g o 3-29 mg/mmol.
A3. Aumento grave: ≥ 300 mg/g o ≥ 30 mg/mmol1.
De esta forma, la IRC se clasifica en los siguientes esta-
dios: estadio 1 (FGe G1 con albuminuria A2 o A3); estadio 2
(FGe G2 con albuminuria A2 o A3); estadio 3a (FGe G3a
con cualquier categoría de albuminuria A1-A3); estadio 3b
(FGe G3b con cualquier categoría de albuminuria A1-A3);
estadio 4 (FGe G4 con cualquier categoría de albuminuria
A1-A3) y estadio 5 (FGe G5 con cualquier categoría de albu-
minuria A1-A3).
Etiopatogenia
Según los datos del Registro de la Sociedad Española de Ne-
frología (SEN) y de la Organización Nacional de Trasplantes
(ONT), las causas más frecuentes de IRC terminal que preci-
san de tratamiento renal sustitutivo (TRS) son: diabetes me-
llitus (nefropatía diabética), hipertensión arterial (enfermedad
vascular arteriosclerótica, nefroangioesclerosis, nefropatía is-
quémica), glomerulonefritis (enfermedad glomerular prima-
ria o secundaria a enfermedad sistémica), las nefropatías con-
génitas hereditarias y las nefropatías intersticiales. Con
frecuencia, más de una causa coexisten y potencian el daño
renal. Se han descrito numerosos factores de riesgo de inicio
y de progresión de la IRC que, a su vez, pueden potenciar el
efecto de la enfermedad renal primaria. El análisis de los fac-
tores de riesgo del registro SEN/ONT en el pasado año
muestra que la diabetes es la causa más frecuente de inicio de
TRS (25%), seguida de las causas vasculares/hipertensión ar-
terial (15%) y las glomerulonefritis (13%).
Epidemiología
La incidencia y prevalencia de la IRC varía según la población.
No obstante, se ha comunicado una prevalencia de alrededor
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Albuminuria (categorías, descripción y rangos)
A1 A2 A3
Normal o Aumento Aumento
aumento leve moderado grave
< 30 mg/g 30-299 mg/g ≥ 300 mg/g
> 90
60-89
45-59
30-44
15-29
< 15
del 11% en los países desarrollados2. Según los datos del estu-
dio The Global Kidney Health Atlas en 2017 de la Sociedad In-
ternacional de Nefrología (ISN –International Society of Ne-
phrology–), la prevalencia estimada de la IRC es más alta entre
los países con ingresos altos: Arabia Saudí y Bélgica (24%),
Polonia (18%), Alemania (17%), Reino Unido y Singapur
(16%). En Estados Unidos, la prevalencia se estima en un
14%, mientras que en Canadá y Australia es del 13%, nivel en
el que se sitúa España, ligeramente por encima de la media
europea.
En España, el estudio EPIRCE reveló en 2010 que la IRC
afectaba aproximadamente al 10% de la población adulta es-
pañola y a más del 20% de los mayores de 60 años, aunque
probablemente estaba infradiagnosticada. Recientemente, el
estudio ENRICA (Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovas-
cular en España) ha situado la prevalencia de la IRC en el
15,1%, por encima de la estimada por The Global Kidney Health
Atlas para España3. La prevalencia de la IRC aumenta con el
envejecimiento de la población, el incremento de la prevalen-
cia de los factores de riesgo, la enfermedad cardiovascular, la
diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la obesidad, así
como con el diagnóstico precoz de la IRC4. El informe
ENRICA ha puesto de manifiesto la estrecha correlación en-
tre IRC, enfermedad cardiovascular y acumulación de factores
de riesgo cardiovasculares. De forma que la IRC fue mucho
más frecuente en pacientes con enfermedad cardiovascular
que en aquellos que no la tenían (39,8% frente a 14,6%). Asi-
mismo, reveló un incremento exponencial de la posibilidad de
sufrir IRC asociado a la acumulación de factores de riesgo. En
concreto, se analizó la relación de la IRC con diez factores de
riesgo cardiovascular: edad (mayor de 65 años en hombres y
más de 55 años en mujeres), hipertensión arterial (igual o su-
perior a 140/90 mm Hg sin tratamiento antihipertensivo),
obesidad (índice de masa corporal —IMC— igual o superior
a 30 kg/m2), obesidad abdominal (perímetro de cintura mayor
de 102 cm en hombres y superior a 88 cm en mujeres), taba-
quismo activo, diabetes mellitus (HbA1c igual o superior a

6,5% o recibir tratamiento), colesterol LDL elevado (más de
115 mg/dl), colesterol HDL bajo (menos de 40 mg/dl en
hombres y menos de 46 mg/dl en mujeres), hipertrigliceride-
mia (más de 150 mg/dl) y sedentarismo (actividad física menor
que moderada). La prevalencia de la IRC en pacientes sin fac-
tores de riesgo cardiovascular fue del 4,5%, mientras que se
elevó por encima del 52,3% en pacientes con 8-10 factores de
riesgo. La IRC se diferenció como un factor de riesgo predic-
tor de enfermedad cardiovascular; de forma que conforme
avanzaba la IRC (concretamente a partir del estadio 3b) se
disparaba el riesgo cardiovascular3.
Manifestaciones clínicas
Formas de inicio
La mayoría de los pacientes con IRC están asintomáticos
hasta fases avanzadas de la enfermedad. En algunos casos,
presentan síntomas propios de la etiología que origina el
daño renal pero, por lo general, los síntomas suelen ser ines-
pecíficos. Conforme avanza la afectación renal, se retienen
varias sustancias tóxicas conocidas como toxinas urémicas
que contribuyen a la inflamación, disfunción inmune, enfer-
medad vascular, disfunción de las plaquetas e incremento del
riesgo de hemorragia, progresión renal, etc. Dichas toxinas
se pueden clasificar en tres grupos en función de su solubili-
dad, capacidad de unión y tamaño molecular en: pequeñas,
son solubles en agua y poseen bajo peso molecular (como la
urea y el oxalato); medianas, son liposolubles, se unen a pro-
teínas y tienen un peso molecular mediano (como la homo-
cisteína y los indoles) y grandes, con un gran peso molecular
(como la beta 2 microglobulina y la hormona paratiroidea
—PTH—). La mayoría de los síntomas de la IRC son el re-
sultado de la acumulación de toxinas urémicas. Los posibles
signos y síntomas que se producen en la IRC son enumera-
dos a continuación.
Manifestaciones neurológicas
Letargo, fatiga, debilidad, miopatía, polineuropatía periférica
(síndrome de piernas inquietas), insomnio, deterioro cogni-
tivo, alteración del lenguaje, apatía, irritabilidad, etc.
Alteraciones cutáneas
Palidez facial, en mucosas y conjuntivas (secundaria a la ane-
mia producida), hiperpigmentación, sequedad de piel o xero-
sis, calcificaciones (cutáneas, subcutáneas, vasculares y de
tejidos blandos).
Prurito
Es frecuente en fases avanzadas y suele ser incoercible. Como
consecuencia del rascado, aparecen lesiones como prúrigo
nodular, pápulas queratósicas y liquen simple.
Hipertensión arterial
Puede ser tanto causa de IRC como efecto secundario.
Disnea
Debido a sobrecarga hídrica, anemia o enfermedad cardíaca.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Síntomas gastrointestinales
En IRC avanzada puede haber anorexia, náuseas, vómitos y
alteraciones del gusto. En ocasiones, incluso pueden presen-
tar fetor urémico, debido a la descomposición de la urea en
la saliva.
Cambios en la orina
Poliuria (la capacidad de concentración tubular está dañada),
oliguria, nicturia, orina espumosa (indica proteinuria), etc.
Calambres en las extremidades inferiores
Pueden deberse a irritación neuronal. Suelen empeorar du-
rante la noche.
Edema periférico
Debido a la retención renal de sodio. Se incrementa en situa-
ciones de hipoalbuminemia.
Disfunción sexual
Impotencia, disminución de la libido, amenorrea, etc. Se
produce en la IRC terminal. Pueden estar relacionados con
la etiología (diabetes mellitus, etc.) o fármacos2.
Historia natural
La historia natural de la IRC es el deterioro progresivo de la
función renal. La tasa media de disminución anual del FG es muy
variable y depende de diversos factores. La tasa de progresión
renal normal es 0,7-1 ml/min/1,73 m2 a partir de los 40 años4.
La progresión renal se define en base a un descenso del
FG de más del 25% con respecto a la situación basal o al
incremento del CAC de más del 50%. También se considera
progresión renal el cambio a una categoría superior o más
grave de deterioro en la función renal (categoría G1-G5)
o de albuminuria (categoría A1-A3). Se establece como rápi-
da progresión renal si el descenso del FG es mayor de
5 ml/min/año o más de 10 ml/min/5 años1.
Para la valoración de la progresión renal se recomienda
la estimación del FG y la albuminuria. Se aconseja realizar
dos medidas de FGe en un período no inferior a 3 meses y
descartar una disminución debida a una insuficiencia renal
aguda (IRA). En pacientes con un reciente diagnóstico de
IRC se ha de repetir también el FGe en un período no infe-
rior a 3 meses para descartar un deterioro renal agudo por
factores exógenos4. Es conveniente descartar los factores po-
tencialmente reversibles de agudización como la uropatía
obstructiva, depleción de volumen, situaciones de inestabili-
dad hemodinámica, uso de agentes nefrotóxicos (contrastes
radiológicos, antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos,
etc.)5. En pacientes con IRC conocida y bajo riesgo de pro-
gresión, se sugiere determinar FGe y CAC anualmente. En
función de la presencia de factores de progresión renal, se
determinarán dichos parámetros con más frecuencia. Los
factores predictores de progresión de la IRC son: etiología
de la IRC, edad, sexo, raza negra o asiática, proteinuria, hi-
pertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, enferme-
dad cardiovascular, tabaquismo, obesidad, exposición a ne-
frotóxicos y obstrucción del tracto urinario4.
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 ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
Masa renal reducida ?Excreción
de fósforo
?1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)
?Absorción del calcio
?Calcio sérico
Fig. 2. Alteraciones en el metabolismo óseo mineral en la insuficiencia renal crónica. FGF23: fibroblast growth factor 23; PTH: hormona paratiroidea.
Complicaciones
Anemia
Se considera anemia a partir de niveles de hemoglobina in-
feriores a 12 g/dl en las mujeres según la SEN, la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS), la Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQUI) y la European Renal Best Practi-
ce (ERBP). En varones, se considera anemia a partir de 13 g/
dl de hemoglobina según la OMS y de 13,5 g/dl según la
SEN, KDOQUI y ERBP.
La principal causa de anemia en la IRC es la producción
inadecuada de eritropoyetina endógena. Esta hormona actúa
sobre la diferenciación y maduración de los precursores de la
serie roja. La anemia asociada a la IRC es habitualmente nor-
mocítica, normocrómica e hipoproliferativa. Se relaciona
con una baja respuesta de la médula ósea, producción au-
mentada de hepcidina y disminución de la disponibilidad de
hierro para la eritropoyesis4. Otros factores que pueden con-
tribuir a la anemia en la IRC son: déficit de hierro o de fola-
to, toxinas urémicas, hemólisis, intoxicación por aluminio,
etc.
La anemia en pacientes con IRC se relaciona con una
reducción de la calidad de vida, un incremento de la inciden-
cia de enfermedad cardiovascular, elevadas tasas de ingreso
hospitalario, empeoramiento cognitivo y mortalidad2.
Alteraciones del metabolismo óseo mineral
La combinación de anormalidades en calcio, fósforo, PTH y
en el metabolismo de la vitamina D constituyen una compli-
cación frecuente de la IRC. Se diagnostican de forma rápida
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BFósforo
sérico
BSecreción de FGF23
?Absorción de fósforo ?Reabsorción de fósforo
?Fósforo sérico
BSecreción
de PTH
con un análisis de sangre. La concentración de fósforo sérico
incrementa con el deterioro de la función renal, siendo ma-
nifiestamente elevada a partir del estadio 4 de la IRC6. En la
IRC se produce un aumento de la concentración de fósforo
y PTH con niveles de calcio bajos, normales o elevados. Se
traduce en anormalidades en el remodelado óseo y en la mi-
neralización que incrementan la fragilidad ósea y la calcifica-
ción a nivel vascular. Conforme progresa la IRC, incrementa
el déficit de vitamina D activa, por lo que se produce hipo-
calcemia e hiperparatiroidismo. Sin embargo, en fases tem-
pranas de la IRC se producen cambios subclínicos en el me-
tabolismo óseo debido a la acción de Fibroblast growth factor
23 (FGF23) y de su correceptor klotho2. El FGF23 es una
hormona producida en el hueso que se encarga de mantener
la homeostasis del fósforo7 y que se incrementa progresiva-
mente conforme desciende el FG8. Produce aumento de la
excreción urinaria de fósforo y desciende la producción de
vitamina D, la cual indirectamente reduce la absorción intes-
tinal de fósforo9 (fig. 2).
Acidosis metabólica
Es una complicación frecuente de la IRC. Se debe a la inca-
pacidad de excretar ácidos, la cual empeora con la disminu-
ción de la reabsorción de bicarbonato. La prevalencia y gra-
vedad de la acidosis aumenta conforme empeora la IRC.
Alto riesgo cardiovascular
Los pacientes con IRC presentan un alto riesgo cardiovascu-
lar y, por consiguiente, una elevada mortalidad con respecto

a la población general. La clasificación de la IRC permite
estimar el riesgo cardiovascular y el pronóstico renal en fun-
ción de la combinación de FGe y albuminuria (fig. 1). Se
representa con colores que indican el riesgo relativo ajustado
para cinco eventos: mortalidad global, mortalidad cardiovas-
cular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso
renal agudo y progresión de la enfermedad renal. El riesgo
menor corresponde al color celeste (categoría «riesgo bajo»,
si no hay otros datos de lesión renal, no hay enfermedad re-
nal), seguido del color naranja (riesgo moderadamente au-
mentado), azul (riesgo alto) y rosa (riesgo muy alto), por lo
que expresan signos crecientes para los eventos menciona-
dos1. Los pacientes con IRC estadio 3b-5 tienen un riesgo
cardiovascular alto-muy alto, presentando más riesgo de
muerte cardiovascular que de llegar a necesitar TRS con diá-
lisis o trasplante renal5.
Los pacientes con IRC presentan una elevada prevalen-
cia de enfermedad cardiovascular, calcificación valvular car-
díaca e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Las alteraciones
del metabolismo óseo mineral en la IRC producen un au-
mento del riesgo cardiovascular de forma directa, siendo co-
nocido el fósforo como el factor de riesgo de morbimortali-
dad más importante10. No obstante, existen numerosos
estudios que demuestran la relación de los parámetros del
metabolismo óseo mineral con la enfermedad cardiovascular.
Entre ellos, hay ensayos clínicos con pacientes con IRC tra-
tados con vitamina D, en los que se ha mostrado que estos
pacientes presentan una menor tasa de ingresos por enfer-
medad cardiovascular con respecto a aquellos con IRC y dé-
ficit de vitamina D11,12. En estudios con pacientes con IRC
estadios 2-4, elevados niveles de FGF23 se han asociado in-
dependientemente con mayor riesgo de eventos cardiovascu-
lares7,13.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en establecer la reducción crónica de
la función renal y el daño renal estructural.
Estimación del filtrado glomerular
El mejor indicador de función renal es el FG, que equivale a
la cantidad de líquido filtrado por las nefronas funcionantes
por unidad de tiempo. Para evaluar el FG se debe determinar
la creatinina sérica y el FGe (grado de recomendación
–GR– 1A). La determinación de la creatinina sérica se reali-
zará mediante una prueba específica con trazabilidad adecua-
da a los estándares internacionales de referencia y con la
mínima desviación respecto al método de referencia de es-
pectometría de masas por dilución isotópica5. Existen varias
ecuaciones que emplean métodos de creatinina estandariza-
dos y permiten calcular el FGe. Se considera que la ecuación
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)
proporciona mayor exactitud y mejora la capacidad predicti-
va del FG, la predicción de mortalidad (global y cardiovascu-
lar) y el riesgo de presentar IRC terminal, por lo que se re-
comienda para el cálculo del FGe (GR 1B)1. Esta ecuación ha
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
mostrado su superioridad frente a otras de estimación del
FG basadas en la concentración sérica de creatinina (Modifi-
cation of Diet in Renal Disease —MDRD— que incluye como
variables: creatinina, edad, sexo y raza), cistatina C o en la
combinación de ambas. El uso de las ecuaciones para la esti-
mación del FG (MDRD y CKD-EPI) es inadecuado en de-
terminadas situaciones clínicas: personas con peso corporal
extremo (IMC menor de 19 kg/m² o más de 35 kg/m²), mal-
nutrición o dietas extremas, alteraciones de la masa muscular,
amputaciones, menores de 18 años, hepatópatas, mujeres
embarazadas, fracaso renal agudo y en el estudio de poten-
ciales donantes de riñón. En estos casos, para una adecuada
medida de la función renal se requerirá la recogida de orina
de 24 horas para el cálculo del aclaramiento de creatinina4.
Las guías KDIGO sugieren la medida de cistatina C en adul-
tos con FG entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2, sin otros marca-
dores de lesión renal, si se requiere la confirmación diagnós-
tica de IRC. Se debería usar entonces la ecuación CKD-EPI
para cistatina C (GR 2C). Si FGecys/FGecreat-cys es también
menor de 60 ml/min/1,73 m2, se confirma el diagnóstico de
IRC1.
Evaluación de la lesión renal
Albuminuria y alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de albuminuria (CAC igual o mayor a 30 mg/g)
de forma persistente es un signo de lesión renal y, en ocasio-
nes, de daño sistémico. Es un factor importante de progre-
sión de la IRC, de pronóstico renal y de mortalidad, inde-
pendientemente del FG y otros factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular.
La presencia de hematuria y/o leucocituria en el sedi-
mento urinario sin infección de orina o causa urológica, du-
rante más de tres meses, indica IRC.
Se debe realizar inicialmente un análisis de muestra ais-
lada de orina de primera hora de la mañana para determinar
el CAC y analizar el sedimento urinario (GR 2B)4. Las guías
KDIGO de 2012 recomiendan determinar la proteinuria ini-
cial según este orden de preferencia descendente: CAC en
orina, cociente proteína/creatinina en orina, análisis de orina
con tira reactiva para proteínas totales con lectura automati-
zada y análisis de orina con tira reactiva para proteínas tota-
les con lectura manual (GR 2B)1.
Imágenes radiológicas patológicas
La prueba diagnóstica fundamental es la ecografía renal.
Permite descartar una patología obstructiva de la vía urinaria
e identificar anormalidades estructurales que indican la pre-
sencia de daño renal4. Además, la forma de los riñones puede
orientar a la etiología de la IRC: ambos pequeños con adel-
gazamiento de la cortical sugieren enfermedad intrínseca
(glomerulonefritis), la presencia de cálculos y cicatrices cor-
ticales advierten de reflujo con infección crónica o isquemia,
los riñones agrandados suscitan enfermedad poliquística y un
riñón pequeño unilateral puede indicar enfermedad vascular
renal, que puede diagnosticarse por la disminución de flujo y
la estenosis de la arteria renal si se dispone de Doppler2. En
Medicine. 2019;12(79):4683-92 4687
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
TABLA 1
Diagnóstico diferencial de las causas más comunes de insuficiencia renal crónica en función del sedimento urinario
Hematuria Leucocituria
ER diabética - -
ER hipertensiva - -
Mieloma - -
ER quística ± -
ER tubulointersticial-obstructiva - +
Pielonefritis - +
Vasculitis + -
Glomerulonefritis + ±
CAC: cociente albúmina/creatinina; ER: enfermedad renal.
situaciones específicas, pueden requerirse otras técnicas de
imagen como la tomografía computarizada (TC) o la reso-
nancia magnética (RM) (GR 1B).
Alteraciones histológicas
Para detectar la presencia de alteración histológica se debe
realizar una biopsia renal. La biopsia renal percutánea eco-
guiada es un procedimiento diagnóstico invasivo, por lo
que conlleva riesgos asociados. Se debe individualizar y va-
lorar si se pueden asumir los riesgos en cada caso. Las com-
plicaciones derivadas de la técnica son: hemorragia (ocurre
en 1/1.000 pacientes) que puede requerir angiografía y em-
bolización (en 1/2.000 pacientes), nefrectomía unilateral
(en 1/10.000 pacientes) e incluso muerte (en 1/5.000 pa-
cientes). En pacientes con alto riesgo de sangrado se puede
plantear la realización de la biopsia renal transyugular en
vez de hacerla percutánea guiada por ultrasonidos. En el
procedimiento se emplea anestesia local y posteriormente
una aguja semiautomática de 14-18 gauge (G) para tomar
muestras del polo inferior del riñón izquierdo bajo visión
directa con ultrasonidos. Se deben obtener dos cortes de
tejido para poder realizar análisis de microscopía óptica,
inmunofluorescencia, inmunohistoquímica y microscopía
electrónica. La biopsia renal permite establecer el diagnós-
tico definitivo de enfermedad renal en la mayoría de los
casos2 (GR 1B).
Criterios de sospecha
Los criterios clínicos de sospecha de la IRC son los siguientes:
deterioro progresivo del FG y/o aumento de creatinina sérica,
alteraciones electrolíticas o del sedimento urinario, albuminu-
ria, riñones pequeños o alteración estructural en prueba de
imagen.
Se debe realizar una anamnesis dirigida, recogiendo an-
tecedentes familiares y personales (hipertensión arterial, dia-
betes, etc.), ingesta de nefrotóxicos, así como poder descartar
la presencia de enfermedad aguda que justifique el incre-
mento de la creatinina o la disminución del FG.
Los signos y síntomas que orientan al diagnóstico de
IRC son: sintomatología de larga evolución, poliuria/nictu-
ria, anemia, enfermedad ósea, alteraciones cutáneas, prurito
y alteraciones neurológicas.
4688 Medicine. 2019;12(79):4683-92
Proteinuria CAC
+ ≥ 30 mg/g
± 0-1.000 mg/g
±
-
± ≤ 1.000 mg/g
± ≥ 30 mg/g
± ≥ 30 mg/g
+ > 1.000 mg/g
Diagnóstico diferencial
La anamnesis constituye uno de los pilares básicos para lle-
gar al diagnóstico etiológico. De forma que episodios de in-
fecciones urinarias desde la infancia y reflujo vesicoureteral
orientan a una nefropatía intersticial crónica; la ingesta cró-
nica de antiinflamatorios hace pensar en una nefropatía por
analgésicos; episodios de hematuria, hipertensión arterial y
edemas o síndrome nefrótico hacen sospechar glomerulone-
fritis; los antecedentes familiares como la sordera y/o la he-
maturia orientan a nefropatías hereditarias como el síndrome
de Alport; las lesiones cutáneas, artralgias, clínica neurológi-
ca y/o cutánea indican vasculitis; etc.
Las pruebas complementarias básicas para realizar el diag-
nóstico diferencial son: análisis de sangre de orina y ecografía
renal. En el análisis de sangre se debe determinar: hemogra-
ma, hierro, ferritina sérica, índice de saturación de la transfe-
rrina (IST), vitamina B12, folato, iones, proteínas, albúmina,
calcio, fósforo, PTH, vitamina D (1,25 y 25 hidroxivitamina
D), glucosa y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Si existe sos-
pecha de mieloma múltiple, se amplía el estudio con proteino-
grama y determinación de cadenas ligeras; y si la sospecha es
de vasculitis y/o glomerulonefritis, con velocidad de sedimen-
tación globular, serología vírica, complemento, inmunoglobu-
linas, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo(ANA) y anti-
cuerpos antinucleares (ANCA). El sedimento urinario ayuda a
orientar el diagnóstico como se refleja en la tabla 1. Y con la
ecografía renal también se puede conseguir una aproximación
diagnóstica: riñones grandes con quistes indican poliquistosis
renal, riñones grandes sin quistes hacen sospechar amiloidosis,
diabetes o mieloma múltiple, riñones pequeños con cicatrices
orientan a pielonefritis crónicas, etc. En definitiva, los aspectos
diferenciales esenciales que se deben considerar se diagnosti-
can con la analítica de sangre y el sedimento urinario.
Tratamiento
Recomendaciones de estilo de vida
y alimentación
Se recomienda realizar 30-60 minutos de ejercicio moderado
de 5 días por semana, adaptándose a la capacidad física de
cada paciente, dejar de fumar y conseguir un peso saludable

(IMC 20-25 kg/m²) (GR 1D)1. El control de la obesidad y el
abandono del hábito tabáquico constituyen un objetivo prin-
cipal en el tratamiento como medida de prevención cardio-
vascular global y para frenar la progresión de la IRC5.
Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse.
Se debe tener en cuenta la función renal del paciente y los
factores de riesgo que requieran alguna restricción específi-
ca. En general, en pacientes con IRC se recomienda un con-
sumo diario de sal inferior a 5 g (equivale a 2 g de sodio)
(GR 1C)1. En pacientes con IRC e hipertensión arterial se
debe restringir la sal a menos de 5 g/día (GR 1A)14. Las ne-
cesidades energéticas son similares a las de la población ge-
neral. Si no presenta dislipidemia o intolerancia a los hidra-
tos de carbono, debe tener alto contenido calórico con base
en grasas e hidratos de carbono4. Se recomienda una ingesta
proteica de 0,8 g/kg/día en pacientes diabéticos (GR 2C) y
no diabéticos (GR 2B) con FG menor de 30 ml/min/1,73 m2,
siendo proteínas animales al menos el 50% de las mismas
(debido a su alto valor biológico). Se debe evitar una elevada
ingesta proteica (más de 1,3 g/kg/día) en pacientes con IRC
y alto riesgo de progresión renal (GR 2C)1.
Los pacientes con grados avanzados de IRC pueden ne-
cesitar varios consejos dietéticos específicos simultáneos (sal,
hidratos de carbono, proteínas, potasio, fósforo) requiriendo
una atención individualizada y especializada (GR 1B)1.
Objetivos de tratamiento específicos
en hipertensión arterial, diabetes mellitus
y dislipemia
El objetivo del tratamiento se centra en la reducción del ries-
go de complicaciones cardiovasculares y el enlentecimiento
de la progresión de la IRC.
Hipertensión arterial
Cuando el CAC es menor de 30 mg/g, se recomienda un
objetivo control de la presión arterial (PA) igual o inferior a
140/90 mm Hg (GR 1B). Si el CAC es igual o superior a
30 mg/g, se sugiere un objetivo más estricto: PA igual o inferior
a 130/80 mm Hg (GR 2D)1. Según las últimas guías europeas
de hipertensión arterial de 2018, se recomienda en todos los
pacientes menores de 65 años conseguir como objetivo con-
trol de la PA cifras iguales o inferiores a 140/90 mm Hg
(GR 1A), y en aquellos pacientes en los que el tratamiento es bien
tolerado, se debe intentar bajar de valores iguales o inferiores
a 130/80 mm Hg (GR 1A). En pacientes con más de 65 años,
se debe conseguir como objetivo de PA sistólica: 130-139 mm
Hg (GR 1A)14.
Se recomienda la utilización de combinaciones de 2-4 fár-
macos antihipertensivos para alcanzar los objetivos control.
Se sugiere el empleo de inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina o antagonistas de los receptores de angio-
tensina II (IECA o ARA II) en pacientes diabéticos con IRC
y CAC de 30-299 mg/g (GR 2D) y en todo paciente con
IRC y CAC igual o superior a 300 mg/g (GR 1B)1. La terapia
inicial es la doble combinación de IECA o ARAII con calcio
antagonista o la combinación de IECA o ARAII con diuréti-
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
co14. Se deben evitar los diuréticos ahorradores de potasio en
los estadios avanzados de IRC por el riesgo de hiperpotasemia.
Diabetes mellitus
En pacientes con IRC, se recomiendan unas cifras objetivo
de HbA1c menor del 7% para prevenir la progresión de las
complicaciones microvasculares de la diabetes (GR 1A). No
se debe realizar tratamiento en pacientes con HbA1c menor
del 7% y riesgo de hipoglucemias (GR 1B). Se puede ampliar
el rango de control de la HbA1c (7,5-8%) en pacientes con
comorbilidades, esperanza de vida limitada y riesgo de hipo-
glucemia (GR 2C)1.
Dislipidemia
Se recomienda determinar el colesterol LDL, ya que se con-
sidera la diana terapéutica principal (GR 1A). Según las
Guías ESC 2016 sobre dislipidemias, el objetivo control del
LDL según el riesgo cardiovascular del paciente es: menor de
70 mg/dl (si tiene muy alto riesgo cardiovascular), menor
de 100 mg/dl (si hay alto riesgo cardiovascular) y menos de
115 mg/dl (si el riesgo cardiovascular es moderado-bajo)
(GR 1B)15.
En una revisión sistemática de 2012 que incluía 51.099
pacientes, las estatinas mostraron una disminución de los
eventos cardiovasculares (24%) y de la mortalidad (19% glo-
bal y 22% de origen cardiovascular) en estadios tempranos
de IRC, perdiendo efecto en la IRC avanzada16.
Medidas farmacológicas
Anemia
Si existe déficit de hierro (IST menor de 30% + ferritina
menor de 500 ng/ml + anemia) o de ácido fólico (fólico me-
nor de 5 ng/ml) se deben dar suplementos en primer lugar
(GR, 2C). Se debe individualizar la vía de administración y
reevaluar cada 3 meses (GR, sin grado). Si no existe déficit o
a pesar de la suplementación persiste una hemoglobina me-
nor de 10 g/dl, los agentes estimulantes de la eritropoyesis
(AEE) son la opción de tratamiento (GR, 2B)17.
Alteraciones del metabolismo óseo mineral
La primera opción farmacológica son los quelantes de fósfo-
ro (GR, 2C)18. Para la elección del tipo de quelante se deben
tener en cuenta diversos factores tales como la edad, el sexo,
el estado menopáusico, la presencia de diabetes, el remode-
lado óseo, las calcificaciones valvulares y vasculares o el esta-
do de inflamación19. Se debe ser cauto a la hora de prescribir
un quelante de cálcico debido a los potenciales efectos adver-
sos sobre la mortalidad cardiovascular. Actualmente existe
controversia acerca de qué quelante de fósforo (cálcicos o no
cálcicos) es el más adecuado y cuál es el momento más indi-
cado para administrarlo20,21. En cada paciente se debe indivi-
dualizar y decidir en base a ello.
Indicaciones
Anemia. En pacientes con IRC debe conseguirse el objetivo
control de hemoglobina entre 10-12 g/dl, valorando sínto-
Medicine. 2019;12(79):4683-92 4689
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
mas y comorbilidad4. Se realiza tratamiento con hierro con
el fin de prevenir el déficit y mantener las reservas férricas
para alcanzar el nivel de hemoglobina objetivo. Cuando se
administra hierro intravenoso, se obtiene un mayor incre-
mento de los niveles de hemoglobina y se reduce el requeri-
miento de AEE2. La respuesta a los AEE es limitada si existe
déficit de hierro4.
Alteraciones del metabolismo óseo mineral. A partir del
estadio 3a, se debe realizar dieta y tratamiento farmacológico
con captores del fósforo, vitamina D (nativa o activa) y/o
activación selectiva de los receptores de la vitamina D en
función de la valoración conjunta de todas las alteraciones de
estos parámetros (GR, sin grado).
La dieta pobre en fósforo y las medidas farmacológicas
tienen como objetivo reducir y normalizar los niveles séricos
de fósforo (fósforo menor de 5 mg/dl) (GR, 2C). En las guías
KDIGO de 2017 se sugiere restringir la ingesta de fósforo
(GR, 2D), así como la dosis de quelantes cálcicos (GR, 2B) y
evitar hipercalcemia (GR, 2C).
En pacientes con IRC avanzada, no en diálisis, se desco-
noce el nivel óptimo de PTH pero se sugiere evaluar los
factores modificables (fósforo, calcio y vitamina D) en pa-
cientes con niveles de PTH con aumento progresivo y per-
sistente (GR, 2C). No se debe tratar con calcitriol y análo-
gos de vitamina D de forma rutinaria (GR, 2C), sino
reservarlos para casos de hiperparatiroidismo severo (GR,
sin grado). En pacientes en diálisis, los niveles de PTH es-
tán aumentados cuando son 2-9 veces el valor normal del
método de determinación utilizado. En estos casos, se su-
giere un tratamiento con calcimiméticos, calcitriol o análo-
gos de vitamina D, o combinación de calcimiméticos con
calcitriol o análogos de vitamina D (GR, 2B). En pacientes
que no responden a tratamiento farmacológico se sugiere
paratiroidectomía (GR, 2B)18.
En definitiva, se deben valorar las tendencias de todos los
parámetros en conjunto. No se debe actuar en base a deter-
minaciones aisladas en momentos puntuales.
Acidosis metabólica
Se sugiere un tratamiento con suplementos orales de bicar-
bonato, si no existe contraindicación, en pacientes con con-
centraciones de bicarbonato inferiores a 22 mEq/l (GR 2B)1.
Tratamiento renal sustitutivo
La IRC terminal requiere TRS con diálisis o con trasplante
renal. El trasplante renal consigue restablecer las funciones
del riñón (depuradora, endocrina y metabólica), mientras
que con la diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) se in-
tenta sustituir parcialmente la función reguladora y depura-
dora del medio interno.
La indicación fundamental de diálisis es la aparición de
clínica urémica con niveles crónicos elevados de creatinina
y/o FGe menor de 7-10 ml/min/1,73 m2. La clínica urémica
contempla el síndrome emético, la sobrecarga de volumen, la
acidosis metabólica severa y la presencia de hiperpotasemia
refractarios a tratamiento médico. En ambas técnicas de diá-
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lisis se requiere un acceso para poderla realizar: acceso vas-
cular (catéter o fístula arteriovenosa) en hemodiálisis y caté-
ter peritoneal en diálisis peritoneal.
La indicación de trasplante renal es individualizada y re-
quiere un estudio complejo antes de incluir al paciente en
lista de espera de trasplante renal.
Posología, efectos secundarios,
contraindicaciones e interacciones
En la tabla 2 se muestran los fármacos a emplear en la IRC,
su posología, los posibles efectos secundarios más importan-
tes, las contraindicaciones y las principales interacciones far-
macológicas.
Criterios de respuesta
Anemia
Cuando el IST es mayor del 30% y la ferritina superior a
500 ng/ml se debe suspender la ferroterapia; y cuando los
niveles de hemoglobina se normalizan (11-12 g/dl) se deben
suspender los AEE.
Alteraciones del metabolismo óseo mineral
Los quelantes de fósforo son eficaces cuando normalizan los
niveles de fósforo (menos de 5 mg/dl); colecalciferol y calci-
fediol, cuando consiguen tener en rango los niveles de calci-
diol (> 20-30 ng/ml); y calcitriol, alfa-calcidol, paricalcitol y
cinacalcet, cuando regulan los niveles de PTH.
Asociaciones y empleo secuencial
Anemia
Se puede asociar tratamiento con hierro, ácido fólico y AEE
simultáneamente. En casos de déficit de hierro, es recomen-
dable tratar con hierro antes de iniciar AEE.
Alteraciones del metabolismo óseo mineral
Se pueden asociar simultáneamente diferentes tipos de
quelantes. En casos de hiperfosfatemia y déficit de vitami-
na D, se puede emplear quelante no cálcico y vitamina D
(colecalciferol o calcifediol). En casos de hiperparatiroi-
dismo severo, se puede asociar tratamiento con quelantes
no cálcicos, vitamina D y antiparatiroideos (análogos de
vitamina D —calcitriol o alfa-calcidol—, activadores se-
lectivos del receptor de la vitamina D —paricalcitol— o
calcimiméticos —cinacalcet—); por lo que inicialmente
podría tratarse simultáneamente con un quelante no cálci-
co, calcifediol y paricalcitol. Si no se consiguiera controlar
el fósforo sérico (más de 5 mg/dl) y persistieran cifras ele-
vadas de PTH, se incrementaría el tratamiento quelante,
se suspendería paricalcitol y se iniciaría cinacalcet. Siem-
pre se debe evitar tratar simultáneamente con quelantes
cálcicos y vitamina D, análogos o paricalcitol por riesgo
de hipercalcemia.

TABLA 2
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia renal crónica (IRC)
Fármaco Posología Efectos secundarios
Hierro oral 200 mg/día Intolerancia GI, estreñimiento, escasa
absorción intestinal, adherencia y
En ayunas cumplimiento terapéutico, limitada
eficacia terapéutica a partir de
estadio 4 de IRC22
Hierro intravenoso H. dextrano (100 mg), h. Anafilaxia, hipersensibilidad,
carboximaltosa (500-1.000 mg) o h. riesgo de infecciones y
sacarosa (200 mg), según parámetros mortalidad23,24,sobrecarga de hierro
férricos patológico, estrés oxidativo y daño
cardiovascular
AEE 10-120 mcg, sc o iv, semanal, Aplasia de células rojas,
quincenal o mensualmente hipersensibilidad, HTA,
Dosis < 200-250 UI/kg/semana tromboembolismo,
hipercoagulabilidad, convulsiones,
aumento de eventos cardiovasculares
(ictus)
Quelante cálcico < 1,5 g/día Hipercalcemia, intolerancia GI,
hipercalciuria
Con las comidas
Quelante no cálcico Lantano: 1500-3000 mg/día Intolerancia GI, hipocalcemia
Sevelamer: 2,4-4,8 g/día Lantano: depósito en mucosa GI
Con las comidas Sevelamer: acidosis metabólica
Quelantes con aluminio: intoxicación
alumínica
Quelante férrico 1500-3000 mg/día Intolerancia GI, cambio de coloración
de los dientes
Con las comidas
Colecalciferol 25.000 UI/mes Hipercalcemia, anorexia, cefalea,
vómitos, diarrea
Calcifediol 0,266 mg/3-4 semanas Por sobredosificación o
susceptibilidad individual
Calcitriol 0,25 mcg/24-48 h Hipercalcemia
Paricalcitol 1-2 mcg/48 h Hipercalcemia, erupción cutánea
vo: intolerancia GI, hipocalcemia,
mareo, dolor de mamas, acné
iv: trastornos paratiroideos, prurito,
hiperfosfatemia, alteración del gusto,
cefalea
Cinacalcet 30-90 mg/día Intolerancia GI, convulsiones,
hipotensión, insuficiencia cardíaca,
hipersensibilidad, cefalea,
hipocalcemia, hipercalcemia,
disminución de niveles de
testosterona
AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; Al: aluminio; Ca: calcio; GI: gastrointestinal; H: hierro; HTA: hipertensión arterial; IBP: inhibidores de la bomba de
protones; IRC: insuficiencia renal crónica; iv: vía intravenosa; Mg: magnesio; MMF: micofenolato mofetilo; P: fósforo; sc: vía subcutánea; vo: vía oral.
Responsabilidades éticas Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
Protección de personas y animales. Los autores declaran pacientes.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Conflicto de intereses
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, anemia no atribuida
a déficit de hierro, indicios de
sobrecarga de hierro, pancreatitis,
cirrosis hepática
Hipersensibilidad, anemia no atribuida Preparados orales de hierro
a déficit de hierro, indicios de
sobrecarga de hierro, primer trimestre
del embarazo
Hipersensibilidad, HTA mal controlada, Ciclosporina, tacrolimus
en pacientes con enfermedad maligna
activa (cáncer)
Hipersensibilidad, hipercalcemia,
hipercalciuria, nefrolitiasis
Hipersensibilidad, hipofosfatemia,
obstrucción intestinal, íleo paralítico
Hipersensibilidad, hemocromatosis,
trastorno con acumulación de hierro
Hipersensibilidad, hipercalcemia,
hipercalciuria, nefrolitiasis,
hipervitaminosis D, hiperfosfatemia
Hipersensibilidad, hipercalcemia,
hipercalciuria, nefrolitiasis,
hipervitaminosis D
Hipersensibilidad, hipercalcemia,
evidencia de toxicidad con vitamina D
Hipersensibilidad, hipercalcemia,
evidencia de toxicidad con vitamina D
Hipersensibilidad, hipocalcemia
Medicine. 2019;12(79):4683-92
Interacciones
Tetraciclinas, quinolonas, ácido
ascórbico, antiácidos, alimentos
(té, café, leche, etc.), tiroxina,
penicilamina, metildopa, levodopa,
carbidopa, cloranfenicol
Tetraciclinas, sales de zinc,
antiácidos, digoxina, diuréticos,
corticoides sistémicos, levotiroxina,
bifosfonatos, fenitoína, fosfomicina
Todos: levotiroxina
Lantano: cloroquina, ketoconazol,
tetraciclina, doxiciclina
Sevelamer: ciprofloxacino,
ciclosporina, MMF, tacrolimus,
antiarrítmicos, anticonvulsivantes, IBP
Quelantes con Al: alopurinol,
ranitidina, atorvastatina, beta
bloqueantes, captopril, digoxina,
ketoconazol, prednisona,
metronidazol, AINE, aminoglucósidos,
ciclinas, ácido salicílico, etc.
Medicamentos con margen
terapéutico estrecho, alendronato,
doxiciclina, levotiroxina
Diuréticos tiazídicos, digoxina,
colestiramina, corticoides, orlistat,
antiepilépticos, barbitúricos,
antifúngicos imidazólicos
Fenitoína, fenobarbital, primidona,
glucósidos cardíacos, colestiramina,
colestipol, orlistat, parafina, penicilina,
neomicina, cloranfenicol, diuréticos
tiazídicos, sales de Mg, verapamilo,
corticoides, suplementos vitamina D
Antiácidos con Mg, digoxina,
barbitúricos, anticonvulsivantes,
corticoides, colestiramina
Compuestos con Al, con P, con Ca,
con Mg, diuréticos tiazídicos
Inductores CYP3A4 (fenitoína,
rifampicina, carbamacepina, tabaco),
inhibidores CYP3A4 (diltiazem,
verapamilo, ketoconazol y otros
antifúngicos, claritromicina,
eritromicina, ritonavir, Fármacos que
se metabolizan por el CYP2D6
(ciprofloxacino, flecainida, metoprolol,
nortriptilina, clomipramina)
4691
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

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