ACTA DE VERIFICACION DOMICILIARIA

--- En el distrito de ___________________________________________, siendo las _____:_____ horas del

____________, 2,01__, presente Personal PNP, se procede a efectuar la diligencia de verificación/constatación
domiciliaria en la vivienda del entrevistado/imputado: __________________________
__________________________________________, identificado con DNI Nro. ________________, sito en
______________________________________________________________donde se entrevistó a la persona de:
_____________________________________________________, identificada con DNI Nro. ________________,
quien manifestó ser ____________________________(esposa, padre, hijo, etc.), del imputado-entrevistado con
quien vive en dicho inmueble desde el año ___________________; procediéndose a describir el inmueble de la
siguiente manera: ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA PROPORCIONADA POR EL ENTREVISTADO/IMPUTADO

1. Domicilio: ________________________________________________________________________________
2. Departamento: ____________________________________________________________________________
3. Provincia: ________________________________________________________________________________
4. Distrito: __________________________________________________________________________________

Encargado de la verificación

5. Grado: __________________________________________________________________________________
6. Nombre y apellidos: _______________________________________________________________________
7. CIP y DNI: _______________________________________________________________________________

DILIGENCIA DE VERIFICACIÓN
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA QUE CORROBORA LA DIRECCIÓN DOMICILIARIA

8. Nombres: _______________________________________________________________________________
9. Apellido paterno: ________________________________________________________________________

--- Siendo las _____:_____ del mismo día se da por concluida la presente diligencia, firmando a continuación los
participantes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP ENTREVISTADO

FIRMA : _________________________

POST FIRMA : _________________________

TESTIGO _______________________________________

DNI Nº. : _________________________

TELEFONO : _________________________
 ACTA DE VERIFICACION DOMICILIARIA

--- En el distrito de ___________________________________________, siendo las _____:_____ horas del

____________, 2,01__, presente Personal PNP, se procede a efectuar la diligencia de verificación/constatación
domiciliaria en la vivienda del entrevistado/imputado: __________________________
__________________________________________, identificado con DNI Nro. ________________, sito en
______________________________________________________________donde se entrevistó a la persona de:
_____________________________________________________, identificada con DNI Nro. ________________,
quien manifestó ser ____________________________________(esposa, padre, hijo, etc.), del imputado con
quien vive en dicho inmueble desde el año ___________________; procediéndose a describir el inmueble de la
siguiente manera: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

--- Siendo las _____:_____ del mismo día se da por concluida la presente diligencia, firmando a continuación los
participantes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP ENTREVISTADO / IMPUTADO

____________________________

TESTIGO
 ACTA DE VERIFICACIÓN DOMICILIARIA

--- En el distrito de _____________________________________, siendo las _____:_____ horas del

____________, 2,01___, presente Personal PNP, se procede a efectuar la diligencia de verificación/constatación
domiciliaria en la vivienda del entrevistado/imputado: __________________________
________________________________________, identificado con DNI Nro. ________________, sito en
______________________________________________________________donde se entrevistó a la persona de:
_____________________________________________________, identificada con DNI Nro. ________________,
quien manifestó ser _____________________________(esposa, padre, hijo, etc.), del imputado con quien vive
en dicho inmueble desde el año __________; procediéndose a describir el inmueble de la siguiente manera:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA PROPORCIONADA POR EL ENTREVISTADO/IMPUTADO

10.Domicilio: ________________________________________________________________________________
11.Departamento: ____________________________________________________________________________
12.Provincia: ________________________________________________________________________________
13.Distrito: __________________________________________________________________________________

Encargado de la verificación

14. Grado: __________________________________________________________________________________

15. Nombre y apellidos: _______________________________________________________________________
16. CIP y DNI: _______________________________________________________________________________

DILIGENCIA DE VERIFICACIÓN
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA QUE CORROBORA LA DIRECCIÓN DOMICILIARIA

17. Nombres: _______________________________________________________________________________

18. Apellido paterno: ________________________________________________________________________

--- Siendo las _____:_____ del mismo día se da por concluida la presente diligencia, firmando a continuación los
participantes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP ENTREVISTADO

FIRMA : _________________________

POST FIRMA : _________________________

_________________________
TESTIGO

DNI Nº. : _________________________

TELEFONO : _________________________
 ACTA DE COMPROBACIÓN DE DOMICILIO DEL IMPUTADO/ENTREVISTADO

En el distrito de _____________________________________________________, siendo las _____:_____ horas

del _____________, 2,01__, El ________________________________________________________,
perteneciente a __________________________________ se procede a realizar la verificación domiciliaria
proporcionada por la persona de ____________________________________ identificada con DNI
Nº_______________, a quien se le imputa/informa los cargos del
______________________________________, diligencia que se efectúa conforme a lo dispuesto por
___________________________________________________________________________________________
mediante____________________________________________________. Se procede a la verificación de la
dirección domiciliaria de conformidad al siguiente detalle:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA PROPORCIONADA POR EL IMPUTADO/ENTREVISTADO

1 Domicilio: ________________________________________________________________________________
2. Departamento: ____________________________________________________________________________
3. Provincia: ________________________________________________________________________________
4. Distrito: __________________________________________________________________________________
Encargado de la verificación

1. Grado: ___________________________________________________________________________________
2. Nombre y apellidos: ________________________________________________________________________
3. CIP y DNI: ________________________________________________________________________________
DILIGENCIA DE VERIFICACIÓN
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA QUE CORROBORA LA DIRECCIÓN DOMICILIARIA

1. Nombres: ________________________________________________________________________________
2. Apellido paterno: __________________________________________________________________________
3. Apellido materno: __________________________________________________________________________
4. Nro. de DNI:______________________________________________________________________________
5. Domicilio:_________________________________________________________________________________
6. Grado de parentesco con el imputado:__________________________________________________________

--- Siendo las _______:_______ del mismo día se da por concluida la presente diligencia, firmando el encargado
de la verificación en señal de conformidad.