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Imaginem:
Paciente que, por conta de uma pelve “congelada” sai do
centro cirúrgico tendo realizado além da Histerectomia
com anexectomia bilateral proposta, também uma
colostomia. Seu pós-operatório se complica exigindo
cuidados intensivos.
Uma ocorrência factível, uma evolução possível apesar de
todo desagrado que isto possa nos trazer.
Para alguns familiares, explicações nesta hora poderão
soar como desculpas por um mau atendimento, por um
erro médico!
relação ao paciente:
- seu diagnóstico;
freqüência.
esclarecimentos (que você deverá Ter dado), que compreendeu as explicações fornecidas
poderá optar, sem qualquer explicação, pela suspensão do mesmo, revogando este
consentimento.
4. Deverão assinar paciente (ou seu responsável ou seu representante legal) e médico.
DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO”
BIÓPSIA DA VULVA
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:..........................................................................................................................................................................
- Como condição final, a região vulvar operada fica com uma cicatriz.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não retirar
completamente a lesão, podendo haver necessidade de se complementar a cirurgia, ampliando a área a ser
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a parte da vulva, devendo ser
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmica que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas e uso de
antibióticos.
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas vezes
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das condições
intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.) tem implícito uma
série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer tratamentos complementares
clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de ocorrer, que é a morte em
decorrência da cirurgia.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será LOCAL e que me foi explicado os seus riscos e
benefícios.
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
5. Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO”
CURETAGEM DIAGNÓSTICA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( )..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..........................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
Esclareceu-me que:
1. O principal objetivo da curetagem diagnóstica é obter mostras de tecido endometrial ou cervical para estudo
histológico naqueles casos em que haja ocorrido uma metrorragia de tipo anormal. As vezes pode ser de valor
terapêutico para aliviar transitoriamente uma metrorragia funcional copiosa e extirpar um pólipo endometrial.
2. A curetagem diagnóstica necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.
4. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade...), traz implícita uma série de
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos
Tendo em vista o quadro atual, o médico explicou-me que nestas circunstâncias poderão estar aumentados e
7. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica
programada.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
CONSINTO
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
................................................................................ ...................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
(HISTERECTOMIAS, PROLAPSOS)
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:..........................................................................................................................................................................
- Sondagem vesical.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver
completamente o prolapso da mucosa vaginal, podendo haver necessidade de se realizar nova cirurgia para corrigir
queda da cúpula vaginal e podendo ocorrer inclusive complicações inerentes ao procedimento cirúrgico.
- Lesão de bexiga e/ou de alças intestinais, sendo necessário o concurso de cirurgião especializado.
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local cirúrgico, devendo ser feito uma
drenagem cirúrgica.
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmica que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas e
uso de antibióticos.
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, passível de ocorrer, que é a
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do serviço de anestesia, que
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
5. Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que eu seja
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO”
PROCEDIMENTO INFORMADO
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade......................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( )....................................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ): .................................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
URINÁRIA.
Esclareceu-me que:
2. A intervenção cirúrgica no processo de incontinência urinária não garantirá absolutamente a correção da mesma
3. No caso de fracassar a intervenção, o estado da incontinência urinária não se acentua, salvo em casos
excepcionais.
5. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica
programada
- Freqüentes:
a) Infecção de urina;
b) Retenção de urina;
- Excepcionais:
e) Flebites e tromboflebites;
f) Embolia pulmonar.
a) Tratamento médico;
b) Ginástica perineal, que, tal como a intervenção cirúrgica, não garantirá a correção da incontinência.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
CONSINTO
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
............................................................................. ....................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova punção ou se realizar
uma biópsia.
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
5. Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize o
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
BIÓPSIA DE MAMA AMBULATORIAL COM
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
- Preensão do nódulo e introdução da agulha grossa fazendo o corte do tecido com a capa da agulha.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova punção ou se realizar
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize o
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
BIÓPSIA INCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não
apresentar resultado por falta de material adequado, necessitando de se repetir nova biópsia.
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se incisou o tumor, devendo
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA:
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
5. Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação
de minha parte, posso a qualquer momento antes do procedimento, revogar este consentimento que agora presto.
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
BIÓPSIA EXCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA OU
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
mama.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que podem ocorrer complicações inerentes ao procedimento.
- Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou o nódulo, devendo
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
MAMA.
5. Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação
de minha parte, posso a qualquer momento antes do procedimento, revogar este consentimento que agora presto.
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
EXÉRESE DE LESÃO NÃO PALPÁVEL DA MAMA
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Exérese de lesão não palpável da mama por estereotaxia com agulhamento.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, o procedimento pode não
apresentar resultado por falta de material ou estar inadequado, necessitando de se repetir nova estereotaxia ou se
- Infecção local que às vezes requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do serviço de anestesia, que
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA e que me foi explicado os seus riscos e benefícios pelo
DOUTOR ANESTESISTA.
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
4. Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste procedimento e por tais condições CONSINTO que se me realize o
AGULHAMENTO.
5. Declaro também que entendi e compreendo que a qualquer momento e sem necessidade de nenhuma explicação
de minha parte, posso a qualquer momento antes do procedimento, revogar este consentimento que agora presto.
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO”
PROCEDIMENTO INFORMADO
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:...........................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.: ( ) : .............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ................................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
MAMA.
Esclareceu-me que:
1. Devido à situação clínica, localização e dimensões do tumor a cirurgia conservadora de mama, apresenta
resultados similares aos obtidos com terapêuticas cirúrgicas mais
agressivas.....................................................................................
(em minha pessoa ou no paciente supra
mencionado)
realizar-se-á:
Ressecção segmentária (ressecção de um segmento de tecido mamário, com a pele que cobre a fascia peitoral
(subjacente));
Quadrantectomia ou mastectomia parcial (extirpação de um quadrante de toda a mama, com a pele que o cobre e
Mastectomia subcutânea ou glandulectomia (exérese da glândula mamária e dos ductos galactóforos, deixando a
Mastectomia simples (extirpação completa da glândula mamária que inclui a pele, o tecido subcutâneo e papila
mamária);
2. Fui informado(a) e estou de acordo, que geralmente é necessário realizar-se um tratamento complementar com
3. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.
4. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos
a) Hemorragias intra-operatórias (sobretudo quando se realiza limpeza axilar, podendo ser necessário
a realização de transfusão intra ou pós-operatória. Em casos muito raros poderá ocorrer “lesões
cirurgião vascular);
c) Seromas pós-operatórios (acumulação de líquido seroso geralmente no polo inferior da axila, que
f) Contraturas cicatriciais;
6. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica
programada.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
CONSINTO
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
.......................................................................... ............................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
PROCEDIMENTO INFORMADO
MASTECTOMIA RADICAL
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
Esclareceu-me que:
1. Na situação atual existe fundamentalmente quatro medidas terapêuticas utilizadas em câncer de mama: Cirurgia,
2. A intervenção consiste na extirpação total da glândula mamária, da pele que a recobre, do fascia peitoral
3. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.
4. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos
podendo ser necessária a realização de transfusão intra ou pós-operatória”. Em casos muito raros
poderá ocorrer “lesões maiores da veia axilar”, que poderá exigir transplantes venosos a cargo de
um cirurgião vascular);
c) Seromas pós-operatórios (acumulação de líquido seroso geralmente em polo inferior da axila, que
extremidade superior, devido, sobretudo, à interrupção da drenagem linfática por exérese dos
f) Contraturas cicatriciais;
6. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica
programada.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
......................................................................... ..................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
PROCEDIMENTO INFORMADO
HISTERECTOMIA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
Esclareceu-me que:
1. A existência de possíveis opções terapêuticas, por exemplo: miomectomias para miomas, pesario para prolapso,
tratamento hormonal para hemorragias ou endometriose.
..................................................................................................
(em minha pessoa ou no paciente supra mencionado)
realizar-se-á uma histerectomia.
A intervenção cirúrgica consiste na extirpação do útero com/sem colo, o que supõe impossibilidade de Ter filhos,
assim como ausência de menstruação. A histerectomia pode ser associada a extirpação dos anexos
(ovários/trompas).
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos
d) Lesões intestinais;
e) Fístulas.
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal ou hérnias pós-
laparotomicas (abdominais), assim como patologia dos ovários restantes quando se conservam os
anexos.
7. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica
programada.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
..................................................................... ........................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
PROCEDIMENTO INFORMADO
HISTERECTOMIA RADICAL
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
Instituição:..............................................................................................................................................................................
Esclareceu-me que:
cuja indicação é:
2. A histerectomia radical necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.
3. A histerectomia radical só pode ser praticada por via abdominal. A intervenção consiste na extirpação do útero
com colo, o que supõe a não possibilidade de ter filhos, assim como ausência de menstruação. A histerectomia
radical está associada a extirpação dos anexos (ovários e trompas), linfadenectomia pélvica bilateral e exploração
de gânglios paraaórticos.
4. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos
d) Lesões intestinais;
e) Fístulas.
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal ou hérnias pós-
laparotomicas (abdominais).
7. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica
programada.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
.......................................................................... ..........................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
PROCEDIMENTO INFORMADO
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome: ...................................................................................................................................................................................
Instituição: .............................................................................................................................................................................
Esclareceu-me que:
1. Tendo em vista as explorações efetuadas e ante a dificuldade para se chegar a um diagnóstico correto, através
3. A laparotomia só pode ser realizada por via abdominal. A intervenção consiste em abertura da cavidade
abdominal e revisão dos órgãos abdominais e pélvicos. Segundo o achado cirúrgico, se fará ou não biópsia intra-
operatória. Dependendo do resultado desta, se decidirá o tipo de intervenção, que poderá ser:
a) Extirpação do útero, trompas, ovários, cadeias ganglionares, assim como outras estruturas que estejam
b) Cirurgia redutora;
4. Toda peça operatória ou material extirpado será enviado para completar o estudo anatomopatológico.
5. Toda intervenção cirúrgica, seja pela própria técnica cirúrgica seja pelas condições clínicas de cada paciente
(diabetes, cardiopatia, hipertensão, idade avançada, anemia, obesidade..) traz implícita uma série de
complicações comuns e potencialmente sérias que poderão exigir tratamentos complementares, tanto médicos
d) Lesões intestinais;
e) Fístulas.
A longo prazo poderá ocorrer prolapsos (descensos) de cúpula vaginal, hérnias pós-laparotomicas
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
......................................................................... ..........................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
ENDEREÇO:.........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
- Como condição final, a região perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver
completamente a remoção de toda a lesão neoplásica, podendo haver recidiva em cima da área do períneo que foi
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no local de onde se retirou a vulva e que
deve ser drenado por punção aspirativa tantas vezes quantas as necessárias até o término da formação
de novos seromas.
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas
e uso de antibióticos.
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial que podem limitar o movimento das pernas,
- Limitação da abertura das pernas, principalmente em cirurgias em que houve necessidade da retirada
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do Serviço de Anestesia, que
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
5. Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
...................................................
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
...................................................
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
VULVECTOMIA RADICAL
ENDEREÇO: ........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
profundos femurais.
- Como condição final, a região perineal fica com cicatrizes e a entrada da vagina com estenose.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver
completamente a remoção de todo o câncer, podendo haver recidiva em cima da área do períneo que foi retirada e
- Lesão da veia femural, sendo necessário transplante venoso, a cargo de um cirurgião vascular.
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local onde se retirou a vulva, devendo ser feito
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no local de onde se retirou a vulva, ou na
virilha que foi esvaziada e que deve ser drenado por punção aspirativa tantas vezes quantas as
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas
e uso de antibióticos.
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas
- Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupção da drenagem linfática devido a retirada de
- Quelóides (cicatriz espessa e dolorida) e retração cicatricial que podem delimitar o movimento das
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do Serviço de Anestesia, que
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
5. Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
...................................................
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO
ENDOMÉTRIO E OVÁRIO
ENDEREÇO: ........................................................................................................................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
- Biópsia peritoneal.
- Omentectomia.
- Sondagem vesical.
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: Entendo que pode ocorrer insucesso, isto é, a cirurgia pode não resolver
completamente a remoção de todo o câncer, podendo haver recidiva em cúpula vaginal ou outra área abdominal e
- Lesão de vasos ilíacos, sendo necessário transplante venoso, a cargo de um cirurgião vascular.
- Hematoma pós-operatório, isto é, acúmulo de sangue no local cirúrgico, devendo ser feito uma
drenagem cirúrgica.
- Seromas pós-operatório, que é o acúmulo de líquido seroso no abdômen e que deve ser drenado.
- Infecção pós-operatórias, locais e sistêmicas, que às vezes requerem drenagem de coleções purulentas
e uso de antibióticos.
- Deiscência (abertura dos pontos) da ferida operatória com a perda dos pontos dados, havendo algumas
- Edema de membros inferiores, que ocorre pela interrupção da drenagem linfática devido a retirada de
- Entendo que toda intervenção cirúrgica, devido a características próprias da técnica cirúrgica ou das
condições intrínsecas do paciente (hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia, anemia, velhice, etc.)
tem implícito uma série de complicações comuns e potencialmente sérias que poderão requerer
tratamentos complementares clínicos e ou cirúrgicos, bem como um risco, embora mínimo, passível de
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: Foi-me explicado, e eu entendi que para a realização da cirurgia haverá
necessidade de me submeter a uma anestesia, que será realizada pela equipe médica do Serviço de Anestesia, que
deverá ser: GERAL – ENDOVENOSA E INALATÓRIA ou de BLOQUEIO e que me foi explicado os seus riscos e
2 f) DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo material que me for extirpado, constituindo a peça
operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
3. Ficou-me claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado, a equipe médica poderá modificar a
4. Declaro e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e
simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
5. Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se me realize a
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
DOCUMENTO DE “CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO”
PROCEDIMENTO INFORMADO
DECLARANTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
Responsável
PACIENTE
Nome:....................................................................................................................................................................................
Idade:.....................................................................................................................................................................................
Endereço:..............................................................................................................................................................................
Tel.:( ) : ..............................................................................................................................................................................
Data de emissão:...................................................................................................................................................................
DECLARO
Que o Doutor:
Nome:....................................................................................................................................................................................
CRM n.º:................................................................................................................................................................................
Instituição: .............................................................................................................................................................................
TUBÁRIA.
Esclareceu-me que:
TROMPAS DE FALÓPIO, como objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realização da técnica existem várias
a) Laparoscópica;
b) Microlaparotomia;
c) Vaginal;
2. Esta técnica necessita anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia.
3. Embora, o método de laqueadura tubária é o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade
4. Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da
b) Pós-operatórias:
de órgãos,
6. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica
programada.
- Métodos de barreira;
- Anticoncepção hormonal;
- Contracepção intra-uterina;
- Métodos naturais.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que
me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o
Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do
tratamento.
Reservo-me expressamente o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento antes que o procedimento
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
TESTEMUNHAS:
..................................................................... ............................................................................................
REVOGAÇÃO
Revogo o consentimento prestado na data de: ............ / ............ / ............ e não desejo prosseguir o tratamento, que
Local e data:
.................................................................................................................................................................................
domiciliado(a) à.................................................
junto ao
...............................................................................................................................................................................................
.......
(Médico ou Serviço Médico)
receber informações sobre meu estado de saúde e consentir ou revogar o consentimento da melhor alternativa
terapêutica indicada para meu caso após informações médicas que lhe foram prestadas.
Local e data........................................................................................
Assinatura
CIC
MODELO GERAL DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
CONTEÚDO
........................................
ENDEREÇO:
................................................................................................................................................................................
........................................................
.......................................................................
2. Declaro que:
O DOUTOR:
.................................................................................................................................................................................
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO:
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................
2 c) DESCRIÇÃO DOS INSUCESSOS: (EX: CIRURGIA PARA INCONTINÊNCIA PODE FALHAR 15 A 20%)
...........................................................................................
2 e) DESCRIÇÃO DA ANESTESIA:
............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................
Assinatura do Médico Assinatura da Paciente
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
6. Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. e afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que
...................................................
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
TESTEMUNHA TESTEMUNHA