FORMATO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MAYORY

GORDON.

DATOS PERSONALES E INSTITUCIONALES.

Fecha________________
Fecha de Ingreso____________

Nombre_________________________________________ Género________________
Edad___________________ Estado Civil___________________________________
Escolaridad_______________ Ocupación Actual_______________________________
Ocupaciones Anteriores___________________________________________________
Religión_____________ Domicilio__________________________ Tel.____________
No. De afiliación_________________ Servicio___________________ Cama________
Ingreso Económico Familiar Mensual________________________________________
Motivo de la Consulta o Principal Problema___________________________________
Tratamiento Actual______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes:

Enfermedades Anteriores_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Historia Familiar de Enfermedad____________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Historia de la Enfermedad Actual___________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

I. PATRÓN Interés de la persona por el cuidado de su

PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO salud ( ) en caso negativo, especificar ¿Por
DE LA SALUD. qué?____________________________
____________________________________
Servicios públicos con los que cuenta la
comunidad___________________________ Asistencia periódica al médico ( ) en caso
____________________________________ negativo, especificar ¿Por qué?___________
____________________________________
servicios con los que cuenta la casa-
Habitación____________________________ Tratamiento médico ( ) en caso negativo,
____________________________________ especificar ¿Por qué?___________________
____________________________________
Características higiénicas de la
vivienda______________________________ Seguimiento del tratamiento médico ( ) en
____________________________________ caso negativo, especificar ¿Cuál?_________
____________________________________
Hábitos higiénicos que práctica el paciente en
el hogar______________________________ Existencia de automedicación ( ) en caso
____________________________________ afirmativo ¿Cuál y a qué?________________
____________________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos (
) En caso afirmativo, Existencia de toxicomanías ( ) en caso
especificar____________________________ afirmativo, especificar ¿Cuáles?,
____________________________________ ¿Frecuencia? Y ¿Cantidad?______________
____________________________________
Contacto con animales domésticos ( ) en
caso afirmativo especificar
¿Cuáles?____________________________ II. PATRÓN DE
____________________________________ NUTRICIÓN/METABÓLICO.

Existencia de Hacinamiento en el hogar ( ) Peso________ Talla________ IMC________

Existencia de factores de riesgo en la
comunidad, hogar y laboral ( ) en caso
afirmativo, especificar ¿Cuáles?___________
____________________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales
en la persona que puedan desencadenar un
accidente ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?___________________
____________________________________
Temperatura Corporal_____ Glucemia_____
Características de:
Piel_________________________________
Cabello______________________________
Uñas________________________________
Mucosa Oral__________________________
Encías_______________________________
Lengua______________________________
Labios_______________________________
Faringe______________________________
Dentadura____________________________
Anorexia ( )
Náuseas ( )
Percepción de la persona sobre el estado de Vómito ( ) Especificar_____________
salud Pirosis ( )
habitual______________________________ Polifagia ( )
____________________________________ Polidipsia ( )

Regurgitaciones ( ) III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.

Disfagia ( )
Edema ( ) Características de:
Dolor Gastrointestinal ( ) Especificar____ Orina________________________________
____________________________________ Heces_______________________________
Sudor_______________________________
Crecimiento ganglionar ( ) Especificar____ Peristaltismo intestinal__________________
____________________________________
Presencia de:
Dificultad para regular temperatura corporal ( Halitosis ( ) Poliuria. ( )
) Especificar_______________________
____________________________________ Flatulencia ( ) Hematuria. ( )
Heridas ( ) Especificar______________
Infusiones ( ) Especificar______________ Masa rectal ( ) Coluria. ( )
Drenajes ( ) Especificar______________ palpable.
Otros ( ) Especificar______________ Proteinuria ( )
Esfuerzo al ( )
Resultados de estudios de laboratorio y defecar Glucosuria ( )
gabinete (registrar fecha)________________
____________________________________ Constipación. ( ) Polaquiuria ( )
____________________________________
Existencia de cambios recientes en el peso ( Hemorroides. ( ) Nicturia. ( )
) en caso afirmativo especificar________
____________________________________ Dolor al ( ) Tenesmo ( )
Alimentación acostumbrada en el hogar, evacuar. urinario.
especificar____________________________
____________________________________ Urgencia para ( ) Incontinenci ( )
____________________________________ defecar. a urinaria.
Restricciones dietéticas ( ) en caso
afirmativo, especificar ¿Cuáles?___________ Distención ( ) Retención ( )
____________________________________ abdominal. urinaria.
Ingesta habitual de líquidos, especificar
cantidad_____________________________ Fisuras. ( ) Urgencia ( )
____________________________________ para orinar.
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la Incontinencia ( )
unidad hospitalaria ( ) en caso negativo fecal. Sonda de ( )
especificar ¿Porqué?___________________ drenaje
____________________________________ Goteo y salida ( ) urinario.
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la de orina.
hospitalización, especificar ¿Cantidad?_____ Diálisis ( )
____________________________________ Disuria. ( ) peritoneal.
Existencia de problemas con las defensas del
organismo ( ) en caso afirmativo, especificar Oliguria. ( )
¿Cuáles?___________________
____________________________________
Existencia de alergias o intolerancias Ostomias especificar___________________
alimentarias ( ) en caso afirmativo Otros especificar_______________________
especificar__________________________ Resultados de estudios de laboratorio y
____________________________________ gabinete (registrar fecha)________________
____________________________________
Eliminación intestinal habitual, especificar fosfenos ( ) Cianosis ( )
características y frecuencia______________
____________________________________ venas ( ) Estertores ( )
Evacuaciones en 24 horas durante la varicosas
hospitalización, especificar_______________ Tos ( )
____________________________________ Malestar y ( )
Eliminación urinaria habitual, especificar debilidad con el Disfonía ( )
características y frecuencia______________ ejercicio
____________________________________ Tiraje ( )
Micciones en 24 horas durante la Inflamación de ( )
hospitalización especificar_______________ articulaciones Sibilancias ( )
____________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la Contracturas ( ) Epistaxis ( )
defecación ( ) en caso afirmativo especificar musculares
¿Cuáles?___________________ Ortopnea ( )
____________________________________ Limitaciones ( )
Medidas utilizadas para facilitar la micción ( para el Tubos ( )
) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? movimiento respiratorios
____________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la micción (
) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? Apoyo Ventilatorio especificar modalidad, Fi02
____________________________________ Frec_____________________________

IV. PATRÓN DE Resultados de estudios de laboratorio y

ACTIVIDAD/EJERCICIO.
Frecuencia cardiaca_________ PVC_______
Frec. Respiratoria_____ Presión arterial____
Características de:
Pulso________________________________
Llenado capilar________________________
Ritmo cardiaco________________________
Respiración___________________________
Secreciones broncopulmonares___________
____________________________________
Fuerza muscular_______________________
Tórax________________________________
gabinete (registrar fecha)________________
____________________________________
Actividades que puede realizar la persona
para el autocuidado (alimentación, higiene,
funciones de eliminación y
vestido/acicalamiento) especificar_________
____________________________________
Dispositivos auxiliares para la deambulación
( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?
____________________________________
 Actividades de recreación habituales,
Presencia de: especificar ¿Cuáles?___________________
Soplos ( ) Diaforesis ( ) ____________________________________

Distención ( ) Palpitacione ( ) Actividades de recreativas durante la

venosa s hospitalización, especificar
¿Cuáles?____________________________
Piel ( ) Lipotimia ( ) ____________________________________

Vértigo ( ) Disnea ( ) Realización de prácticas deportivas,

especificar ¿Cuáles?___________________
Acufenos ( ) Aleteo nasal ( ) ____________________________________

Capacidad de la persona para mantener su Problemas con:

entorno en orden y confortable ( ) en caso
Negativo, especificar ¿De quién recibe Memoria ( )
ayuda?______________________________ Concentración ( )
____________________________________ Razonamiento ( )
____________________________________ En caso afirmativo especificar:____________
____________________________________
____________________________________
V. PATRÓN DE SUEÑO/REPOSO.
Percepción que tiene la persona sobre sí.
Presencia Actual de: Alteraciones:
Bostezos ( ) Cansancio ( ) Vista. ( )
Horas de sueño habituales en 24 horas_____ Gusto. ( )
Periodos habituales de descanso al día, Audición. ( )
especificar___________________________ Olfato. ( )
Practicas habituales para conciliar el sueño, Equilibrio. ( )
especificar ¿Cuáles?___________________ En caso afirmativo, especificar____________
____________________________________ ____________________________________
Horas de sueño en 24 horas durante la
estancia hospitalaria____________________ Presencia de reflejos, especificar__________
Existencia de dificultades para conciliar el ____________________________________
sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en
caso afirmativo especificar ¿Por qué? Características del tono muscular, especificar
____________________________________ ____________________________________
Calidad del sueño, especificar____________ ____________________________________
____________________________________
Características de la información que tiene la
familia del paciente sobre la enfermedad y sus
VI. PATRÓN cuidados__________________________
COGNITIVO/PERCEPTUAL. ____________________________________

Orientación (persona, tiempo y espacio) Existencia de capacidad de la persona para la

Especificar___________________________ toma de decisiones ( ) en caso negativo
Escala de Glasgow_____________________ especificar ¿Por qué? Y ¿Personas que
toman las decisiones por él?_____________
Presencia de: ____________________________________
Crisis ( ) Afasia. ( )
convulsivas
Hiperestesia ( ) VII. PATRÓN DE
Midriasis. ( ) AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO
Hipoestesia ( )
Miosis. ( ) Nerviosismo. ( ) Sentimientos ( )
Parestesia ( ) de culpa
Anisocoria ( ) Suspiros. ( )
Parálisis ( ) Mal contacto ( )
Irritabilidad. ( ) Temblores. ( ) ocular.
Dolor ( )
Ataxia ( ) Apatía. ( )

VIII. PATRÓN ROL/RELACIONES.

Dificultad ( ) Conducta ( )
para violenta Dificultad para ( ) Aislamiento. ( )
relajarse. concentrarse
Rememora- ( )
Otros. ( ) Cambios en el ( ) ciones.
estado de
Aceptación del proceso de envejecimiento ánimo. Introversión. ( )
____________________________________
____________________________________ Tristeza. ( ) Extroversión ( )
Satisfacción en el cumplimiento de su
cometido_____________________________ Llanto. ( ) Dificultades ( )
____________________________________ en la
Incapacidad ( ) comunica-
Cometidos pendientes por realizar_________ para llorar. ción.
____________________________________
____________________________________ Cólera. ( ) Otros ( )
(especificar)
Existencia de algún temor_______________ Dificultades en ( )
____________________________________ la participación.

Estado de animo de la persona___________ Vive con su familia ( ) en caso negativo

Cooperación en sus cuidados ( ) en caso especificar ¿Con Quién?________________
negativo especificar____________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________

Existencia de interés por parte de los Personas que conforman su familia________

familiares hacia la persona_______________ ____________________________________
____________________________________
En caso negativo, especificar ¿Por qué?____
____________________________________ Características de la relación con su
____________________________________ compañero (a)/ cónyuge:________________
____________________________________
Existencia de trastornos con la identidad ____________________________________
personal_____________________________
____________________________________ Trato que recibe la persona por parte de su
familia:______________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle: ____________________________________
____________________________________
____________________________________ Personas más allegadas a la persona:______
____________________________________ ____________________________________
____________________________________

Aportación de ingresos económicos a la

familia por parte de la persona ( ) en caso
negativo, especificar ¿de quién depende
económicamente?_____________________
____________________________________
____________________________________

Personas que dependen económicamente de Resultados de estudios de laboratorio

la persona:___________________________ gabinete (registrar fecha)________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________
Realización de prácticas sexuales ( )
Dificultades para el cumplimiento del
rol:__________________________________ Existencia de inquietudes relacionadas con el
____________________________________ sexo ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles? ____________________________
Existencia de dificultades con su familia ( ) ____________________________________
en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?____ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________

Existencia de sentimientos de pérdida ( ) X. PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS.

Existencia de amistades ( )
Existencia de abandono en la persona ( ) Inquietud ( ) Hipersensibilida ( )
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle: d a la critica
____________________________________ Tensión ( )
____________________________________ muscular Conducta ( )
____________________________________ manipuladora.
Postura ( )
rígida
IX. PATRÓN Autocompasión ( )
SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN. Manos ( )
MUJER. húmedas
Número de embarazos ( )
Fecha de la última menstruación__________ Conducta ( )
Fecha de la última citología cervicovaginal Boca seca ( ) autodestructiva.
____________________________________
Cambios en el ( )
Fecha de la última exploración de mamas Negación del ( ) estilo de vida.
____________________________________ problema
Otros ( )
Existencia de flujo/hemorragia transvaginal ( Especificar.
) en caso afirmativo, especificar
¿Características?______________________ Respuesta personal de la persona ante el
____________________________________ proceso de envejecimiento_______________
____________________________________
HOMBRE. ____________________________________
Número de hijos. ( )
Fecha del último examen de próstata_______ Opciones elegidas por la persona para
Existencia de búsqueda y aceptación de afrontar el estrés_______________________
cuidados para la conservación y/o ____________________________________
recuperación de la salud ( ) ____________________________________
Fecha del último examen testicular________ ____________________________________
Existencia de problemas con la próstata ( ) Respuesta familiar ante la enfermedad y
En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?____ cuidados de la persona especificar________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________
Existencia de dificultades familiares para
afrontar el cuidado de la persona ( ) en caso
afirmativo, especificar______________
____________________________________
____________________________________

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle

para afrontar el estrés y lograr la adaptación_
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

X. PATRÓN VALORES/CREENCIAS.

Actitud religiosa de la persona, especificar__

____________________________________
____________________________________
____________________________________
Existencia de conflictos internos sobre
creencias ( )

Existencia de incapacidad para realizar

prácticas religiosas habituales ( )

Demanda de servicios religiosos ( ) en caso

afirmativo, especificar ¿Cuáles?______
____________________________________

Mitos y creencias de la persona/familia

relacionados con la vejez y el cuidado de la
salud._______________________________
____________________________________
____________________________________

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle:

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________