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Tab. 1 Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nach Fontaine-Stadien und Rutherford-
Kategorien
Fontaine Rutherford
Stadium Klinisches Bild Grad Kategorie Klinisches Bild
I Asymptomatisch 0 0 Asymptomatisch
IIa Gehstrecke >200 m I 1 Leichte CI
IIb Gehstrecke <200 m I 2 Mäßige CI
I 3 Schwere CI
III Ischämischer Ruheschmerz II 4 Ischämischer Ruhe-
schmerz
IVa Mit trophischen Störungen, Nekrosen III 5 Kleinflächige Nekrose
IVb Sekundäre Infektion der Nekrosen III 6 Großflächige Nekrose
CI Claudicatio intermittens

Eine Revaskularisation kann bei Patientenwunsch mit entsprechender subjektiver Beeinträch-


tigung sowie nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen und Aufklärung über Risiken und
(langfristige) Erfolgsaussichten erfolgen. Neben der kardiovaskulären Risikofaktorenkontrolle
stellt das strukturierte Gehtraining einen Eckpfeiler der nichtinvasiven Therapie bei Patienten
im klinischen Stadium II nach Fontaine dar. Kontrollierte Studien konnten eine signifikante
Verbesserung der Gehstrecke zeigen, wobei die Wirksamkeit eines täglichen, nicht supervidier-
ten Gehtrainings deutlich schlechter zu sein scheint [3]. Eine prophylaktische Intervention bei
asymptomatischen Patienten ist generell nicht indiziert. Im Stadium der kritischen Extremitä- Im Stadium der kritischen Extre-
tenischämie – Fontaine III und IV – ist die hämodynamische Kompensation erschöpft und die mitätenischämie muss möglichst
Extremität vital bedroht. Eine Revaskularisation muss in diesem Fall möglichst zeitnah angestrebt zeitnah revaskularisiert werden
werden.
Die körperliche Untersuchung und die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index („ankle-brachial
index“ [ABI]) durch Messung der systolischen Knöchelarteriendrücke helfen die Schwere der
Ischämie einzuschätzen. Der Grenzwert für die Diagnose einer PAVK liegt bei einem ABI <0,9, Der Grenzwert für die Diagno-
wobei sich Dopplerdrücke unter 50 mm Hg bei kritischer Ischämie finden. Falsch-hohe ABI- se einer PAVK liegt bei einem
Werte >1,3 werden bei Vorliegen einer Mediasklerose gemessen, die häufig bei Patienten mit Knöchel-Arm-Index <0,9
Diabetes auftritt. Hier sind auch weitere Untersuchungen hilfreich, um das Ausmaß einer Ischämie
abzuschätzen, beispielsweise die Bestimmung des Großzehendrucks (≤30 mm Hg bei kritischer
Ischämie) und die transkutane Sauerstoffdruckmessung (tcpO2-Wert <30 mm Hg bei kritischer
Ischämie). Gerade bei Vorliegen von Ulzera kann so die Wahrscheinlichkeit einer Wundheilung
ohne revaskularisierende Maßnahmen abgeschätzt werden. Diese Parameter finden auch Einsatz in
modernen Risikoklassifikationssystemen für ischämische Wunden, beispielsweise in der Wound-
Ischemia-Foot-Infection(WIFI)-Klassifikation.
Eine nichtinvasive Bildgebung mittels farbcodierter Duplexsonographie ist bei entsprechender Eine farbcodierte Duplexsonogra-
Expertise in den meisten Fällen ausreichend für die Interventionsplanung und kann bei bestimmten phie ist für die Interventionspla-
Fragestellungen – etwa bei aortoiliakalen Veränderungen oder fehlender Beurteilbarkeit aufgrund nung bei entsprechender Expertise
starker Verkalkung – durch eine Computertomographie- und Magnetresonanzangiographie kom- meist ausreichend
plementiert werden.
Aufgrund der Weiterentwicklung im Bereich endovaskulärer Techniken mit exzellenten Akut-
und verbesserten Langzeitergebnissen auch bei komplexen Läsionen sehen die aktuellen deutschen
S3-Richtlinien zur PAVK endovaskuläre und gefäßchirurgische Techniken als sich komplementie-
rend und nicht gegenseitig ausschließend an [2], wobei endovaskulären Interventionen aufgrund Endovaskulären Interventionen
des minimal-invasiven Charakters meist der Vorzug gegeben wird. Neben etablierten angiomor- wird aufgrund des minimal-inva-
phologischen Kriterien wie Lokalisation, Morphologie und Komplexität der Gefäßläsion müssen siven Charakters meist der Vorzug
auch klinische Faktoren – insbesondere Komorbidität und individueller Behandlungswunsch des gegeben
Patienten – sowie die lokal verfügbare Expertise in Betracht gezogen werden. Klinische Faktoren,
die vor einer endovaskulären Intervention berücksichtigt werden müssen, sind eventuelle Kon-
traindikationen bezüglich einer Kontrastmittelgabe (manifeste Hyperthyreose, eingeschränkte
Nierenfunktion) oder einer häufig notwendigen postinterventionellen dualen Plättchenhem-
mung (Blutungsrisiko).

Der Internist 2 · 2019 151