FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA

ESTOMATOGNÁTICO
INTEGRANTES:
*FLORES FLORES MICHEL
*FRANCISCO MUÑOZ SANDRA EDITH
*ISLAS DELGADILLO JOSE DE JESUS
*JAVIER MENDOZA LILIA ALEJANDRA
*NIETO MARTINEZ BRENDA ITZEL
*ROJAS MENDEZ PAMELA PAMELA

El sistema estomatognático, es una identidad fisiológica y funcional perfectamente definida, que está
integrada por un conjunto de órganos y tejidos que actúan en conjunto y su función está dada por los
músculos y el sistema nervioso.
Las principales funciones de las estructuras maxilofaciales son el paso de aire y la ingestión de los
alimentos.
La respiración y la deglución son reflejos innatos, mientras la masticación y la fonación son adquiridas.
Por esta razón todas las estructuras incluyendo a los dientes, deben adaptarse de tal forma que no se
trastorne en ninguna de estas funciones.

3.1 Micro y macrotrauma temporomandibular

*Macrotraumatismos
Son “trastornos ocasionados por una fuerza repentina sobre la ATM, se pueden dividir en:
traumatismos directos e indirectos.
- Traumatismos directos: Va directo al maxilar inferior, como un golpe en el mentón, lo cual
producirá instantáneamente un trastorno intracapsular, de igual manera este traumatismo puede ser
una caída o un accidente de tráfico. Si este traumatismo se produce con la boca abierta “el cóndilo
puede experimentar un desplazamiento brusco en la fosa articular” ,aquí sufren un estiramiento los
ligamentos debido a las fuerzas aplicadas, lo que causa al paciente síntomas de clic, de
atrapamiento, luxación discal.
Los macrotraumatismos pueden producirse también cuando los dientes están juntos (boca cerrada),
en este caso al recibir el golpe con los dientes juntos, “la intercuspidación dental mantiene la posición
mandibular, evitando el desplazamiento articular”, por lo que se concluyó que un traumatismo con
boca cerrada es menos nocivo para el complejo cóndilo-disco. La prevalencia de las lesiones en los
boxeadores difiere en quienes llevan los aparatos de protección bucal blandos, son aquellos que
presentan un menor número de lesiones mandibulares a diferencia del que no lo lleva; es importante
señalar que cuando se produce un traumatismo con la boca abierta, a menudo la articulación
opuesta al lugar del traumatismo recibe la mayor parte de la lesión.
 -Lesiones indirectas: A nivel de la ATM, el cual principalmente se origina en la mandíbula, la
lesión más frecuente es una flexión- extensión (latigazo), la cual se relaciona con los trastornos
temporomandibulares.

3.2 Fisiopatología Articular

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SE.

DIRECTAS INDIRECTAS

Genética y patrón de crecimiento individual de cada persona Tumores

Herencia Quistes

Extracciones dentarias sin su reposición protésica oportuna Tuberosidad del maxilar prominente

Caries, principalmente por lesiones interproximales

Restauraciones altas o bajas

Rehabilitación oclusal hecha sin la instrumentación adecuada

*Problemas Congénitos o de Desarrollo*

APLASIA: Fracaso del desarrollo de los huesos craneales o de la mandíbula, ausencia del cóndilo (no
se presenta la fosa articular y la eminencia).
HIPOPLASIA: Desarrollo incompleto de los huesos craneales o del cóndilo, puede asociarse con la
anquilosis fibrosa.
CONDILOLISIS: Reducción del cóndilo hasta (desaparecer), no esta asociado con la anquilosis.
HIPERPASIA: Aumento anormal de tamaño que sufre un órgano o un tejido orgánico debido al
incremento del número de células normales que lo forman sucede sobre los huesos craneales o
mandíbula.
*Hiperplasia condilar.
NEOPLASIA: Crecimiento nuevo, anormal e incontrolado de los huesos craneales o de la mandíbula,
tumores benignos comúnmente hallados en la ATM (osteoma, condroma, condromatosis). Tumores
malignos: osteosarcoma (extremadamente raros).
*Problemas en la ATM*
DISCRASIA: Alteración de la morfología, irregularidades de los tejidos blandos.
*Asintomático, ruido articular en apertura y cierre
DESPLAZAMIENTO ARTICULAR DISCAL: *Desplazamiento del disco con reducción, consiste en una
alteración de la relación estructural cóndilo-disco durante la translación, puede presentar chasquito o
crepitación, hay dolor y ruido.

*DESPLAZAMIENTO DEL DISCO SIN REDUCCION (CLOSED-LOCK): Relación estructural cóndilo-

disco alterada y que se mantiene durante la translación.
*Aguda: Dolor fuerte y por inflamación. Apertura disminuida, sin ruido, desviación de la LM.
*Crónica: No es dolorosa, apertura disminuida sin ruido, posible crepitación
HIPERMOVILIDAD EN LA ATM (subluxacion, hipertranslacion): Excesiva amplitud de apertura oral,
no se asocia al dolor y puede presentar chasquido o no
DISLOCACION: El cóndilo se posiciona anterior a la eminencia articular y es incapaz de volver a la
posición de cierre, movilidad articular, incapacidad para cerrar la boca, dolor en apertura y cierre de la
mandíbula.

*ENTIDADES INFLAMATORIAS : Secundarias a traumas, diferenciación casi imposible (clínicamente)

SINOVITIS CAPSULITIS

Cubierta sinovial de la ATM. Capsula articular, sinovial.

Dolor localizado, (movilidad limitada) Dolor no localizado y en reposo, mov limitada.

No hay cambios estructurales. No hay cambios estructurales.

ANQUILOSIS:
*Fibrosa: Producido por adherencias dentro de la ATM, sin dolor, apertura disminuida, desviación hacia
el lado afectado, sin hallazgos radiográficos.
*Ósea: Unión de estructuras óseas de la ATM por proliferación de células óseas, incompleta movilidad.
No hay dolor, lim. en apertura, desviación hacia el lado afectado, marcada limitación de laterotrusion
hacia el lado contralateral, evidencia radiográfica.

3.3 Fisiopatología neuromuscular

*Uso excesivo.
*Una oclusión patológica causa desarreglos neuromusculares.
*Funciones y posiciones patológicas iniciadas en la mandíbula .
*Pudiendo o no estar acompañado por crepitación, chasquido, espasmos (convulsiones tónicas),
sensibilidad y dolor.

DOLOR MIOFACIAL:
(Síndrome doloroso miofacial, mialgia, cefalea tensional).

Dolor localizado en músculos y tendones.

Dolor continuo en uno o mas músculos, para función, hipertonía postural o secundario a traumas.
MIOCITIS
Inflamación generalizada y dolorosa de un musculo completo causando limitación en el movimiento.
Asociado a la infección muscular.
Miocitis osificante (tej. Musculares se osifican).
ESPASMO (TRISMUS AGUDO O CALAMBRE)
Contracción repentina y involuntaria de la musculatura. Dolor agudo, limitación. Usualmente
causada por sobreestiramientos.
HIPERTROFIA
Aumento anormal de tejido muscular. No es doloroso, limitación de apertura (poco usual).
NEOPLASIA
Nuevo crecimiento incontrolado del tejido muscular que puede ser benigno o maligno.
REFLEJO DE GRUPO
Rigidez refleja del musculo que ocurre para evitar el dolor causado por movimiento de las partes.
Dolor, limitación de movilidad oral, rigidez de la mandibula (manipulación).
TENDINITIS
Cuando el dolor del px se agrava con movimientos mandibulares, función o para función.
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Causa contracción involuntaria, sale de los músculos que mueven la cara, labios, lengua y la
mandíbula.

Disquinesia Orofacial Distonia Oromandibular

 Movimiento involuntario de la cara, labio, lengua y Contraccion involuntaria, dolor. *Sueño*
mandíbula

. Px mayores, problemas cerebrales, trastornos Trastorno neuromuscular y lesión cerebral.

psiquiátricos, problemas neurologicos

FIBROMIALGIA
Dolor muscular que puede contribuir con la mialgia, por TTM.

CEFALEA
Atribuida a TTM ,dolor de cabeza localizado en la sien con relación temporal al dolor, empeora con
actividades funcionales y parafuncionales.
HIPERPLASIA CORONOIDEA
Agrandamiento del proceso coronoideo hasta causar una apertura limitada
HIPERTONICIDAD
Endurecimiento con resistencia al movimiento pasivo de una articulación; mecanismo protector
mediante el que se evita o disminuye la lesión de la articulación.
HIPOTÓNICOS O FLÁCIDOS
Aumento de la resistencia pasiva, disminución en la resistencia.

3.4 Dolor Orofacial

El Dolor Orofacial (DOF) estudia las entidades clínicas (locales, regionales o sistémicas) que cursan
con dolor en el área de boca, cara, cabeza y cuello.

El diagnóstico y el tratamiento del dolor orofacial es complicado por la abundancia de estructuras

anatómicas del área, los mecanismos de dolor referido y la implicación emocional que tienen las
afecciones del área facial y oral. Lo primordial es conocer los orígenes y las causas del dolor, para
que se pueda establecer un tratamiento efectivo.

La prevalencia del dolor orofacial es de 22-26% de la población, principalmente odontalgia que se

produce en un 12% de los casos; dolor de la articulación temporomandibular 5,3% y dolor en la
musculatura masticatoria 4,1%.

El diagnóstico del dolor orofacial es complejo, entre las razones que lo explicarían están: •La
complicada inervación orofacial, •La amplia representación cortical sensitiva de las estructuras
orofaciales, •La alta prevalencia de la patología oral, •Las numerosas anastomosis neurológicas de
la zona.

PRESENTACIONES CLÍNICAS
● Dolor mucoso: Es un dolor somático superficial. Son lesiones que solo dolerán cuando se
aplique un estímulo.
● Dolor dental: Es el más frecuente, La causa más frecuente es la caries. El dolor dental se
considera un dolor somático profundo de tipo visceral.
● Dolor periodontal: Dolor somático profundo pero no visceral, de localización más fácil que el
dental y suele ser bastante proporcionado a la intensidad del estímulo.
● Enfermedades gingivales: Patrón de signos y síntomas de diferentes enfermedades
localizadas en la encía
● Odontalgia atípica: Es un dolor continuo en un diente o en el lugar donde se ha realizado una
exodoncia que no cumple los criterios de neuralgias craneales y, en ausencia de causa
identificable, se clasifica dentro de un subgrupo del Dolor Facial Idiopático Persistente.
● Desórdenes temporomandibulares: De características muy diferentes según sean los
músculos masticatorios y/o la propia articulación temporomandibular los que aparezcan con
síntomas y signos patológicos.
● Trastornos de los músculos masticadores: Se puede diferenciar: •Co-contracción protectora
(rigidez muscular), •Mioespasmo, •Miositis
● Trastornos de la articulación temporomandibular: El dolor muscular de DTM, por lo general, no
se percibe en el sitio de la lesión y sí en otras áreas referidas que se expresan como síntomas
óticos, musculares, articulares, faciales y craneosinusales, incluidas las cefalalgias.
● Síndrome del dolor miofascial masticatorio: Se caracteriza por la presencia de trismus, dolor
facial, fatiga y limitación de la función en los músculos maseteros y temporales.
● Neuropatías trigeminales: Son los trastornos de la sensibilidad limitados a la distribución del V
nervio craneal, que se manifiestan de forma unilateral o bilateral. Se trata de una afectación
fundamentalmente sensitiva, se caracteriza por dolor en el trayecto de inervación.

TRATAMIENTO:
Farmacológico sistémico: AINES, analgésicos, anticonvulsivantes, miorrelajantes, antidepresivos.
Férulas oclusales, infiltraciones de anestésicos locales, toxina botulinica, técnicas intervencionistas
(radiofrecuencia, neuroestimulación), terapia física y técnicas de relajación y tratamientos quirúrgicos

3.5 Espasticidad muscular, dolores reflejos y zonas gatillo

Espasticidad
La espasticidad es una entidad conocida desde el siglo XIX, no es sólo la resistencia al movimiento
inicial pasivo, como erróneamente se conoce. La espasticidad es parte de la clínica de muchas
enfermedades que afectan al SNC, principalmente la vía piramidal (VP). El resultado de esta lesión
es la incapacidad para movilizar las extremidades, llegando a ser muy incapacitante.

La VP tiene como función los movimientos voluntarios del cuerpo, tanto los movimientos amplios
realizados por los músculos proximales de las extremidades, como los movimientos finos dados por
los músculos distales de las mismas. Al mismo tiempo, la VP ejerce un control sensitivo y vegetativo
en el organismo. La lesión a cualquier nivel de la vía puede estar causada por diversas patologías
que, entre otras manifestaciones, pueden cursar con espasticidad.

Definición: “Un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de velocidad en el reflejo
de estiramiento muscular, también llamado miotático, con movimientos exagerados en los tendones,
que se acompaña de hiperreflexia e hipertonía, debido a la hiperexcitabilidad neuronal siendo uno de
los signos del síndrome de neurona motora superior” según Lance en 1980.

Síndrome de neurona motora superior: El síndrome de NMS puede ser descrito como una lesión que
ocurre, justamente, en los niveles superiores del SNC, puede ocurrir tanto en la corteza cerebral
como en el tronco-encéfalo. Después de una lesión espinal o cerebral, se presenta una característica
definitoria del síndrome de NMS; la espasticidad.

Neurofisiología

Uno de los instrumentos más importantes como apoyo diagnóstico es la medición de la actividad
eléctrica en el músculo y durante su reflejo. Para dicho fin, se toman en cuenta algunos estudios
importantes:

· Reflejo H o de Hoffman: Se utiliza en neurofisiología para evaluar la vía refleja y todos los
mecanismos que actúan en su regulación. Se produce aplicando de manera transcutánea un
estímulo eléctrico que es capaz de estimular únicamente las fibras Ia. Esta carga activa la
motoneurona del nervio, cuya respuesta es llamada reflejo H, que evalúa la integridad y el buen
funcionamiento del arco reflejo. Es importante, ya que la excitabilidad de las motoneuronas se
regula supraespinalmente, por interneuronas y sus ramas aferentes. Se aplica esta prueba en los
músculos gastrocnemios, sóleo o en el flexor radial del carpo. La amplitud del reflejo H normal
oscila entre 0.5-1 ms. En promedio, el voltaje de amplitud aumenta en pacientes que tienen
espasticidad debido a la hiperexcitabilidad neuronal que presentan.

· Onda F: Es una respuesta de latencia larga producida por una activación antidrómica
supramáxima de una pequeña parte de la motoneurona que se origina después de la onda M, es
decir, de la acción ortodrómica generada por un potencial de acción en las neuronas motoras
después de haberse recuperado del estímulo antidrómico. Por tanto, las condiciones que influyan
en la recuperación de la excitabilidad de la membrana en la neurona motora dirigirán la
producción de ondas F. La latencia de la onda F se ve afectada en cualquier lesión a lo largo de
las vías motoras

Dolor Reflejo
Es el dolor que se presenta en una parte determinada del organismo causado por una lesión, que
deriva en un dolor que se produce en otra zona corporal. En cuanto a la intensidad, este dolor
reflejo no es inferior al dolor original, sino que suele ser igual de importante y, en ocasiones,
puede llegar a ser peor y más duradero en el tiempo (en este caso, es importante identificar la
sintomatología del paciente con su lesión real). El dolor reflejo tiene su origen en una lesión
 primaria, que también ha producido dolor y en la cual el cuerpo ha adaptado una nueva postura o
hábito, con el fin de disminuir el dolor primario y que acaba produciendo un dolor reflejo. También
llamado visceral.

Zona Gatillo
Es el dolor que se presenta en una parte determinada del organismo causado por una lesión, que
deriva en un dolor que se produce en otra zona corporal. En cuanto a la intensidad, este dolor
reflejo no es inferior al dolor original, sino que suele ser igual de importante y, en ocasiones,
puede llegar a ser peor y más duradero en el tiempo (en este caso, es importante identificar la
sintomatología del paciente con su lesión real). El dolor reflejo tiene su origen en una lesión
primaria, que también ha producido dolor y en la cual el cuerpo ha adaptado una nueva postura o
hábito, con el fin de disminuir el dolor primario y que acaba produciendo un dolor reflejo.

También está definido como “Un punto del músculo hiperirritable, asociado a un nódulo
hipersensible palpable en una banda tensa” por Travell J y cols.

3.6 Oclusión traumática y trauma por oclusión

Se le denomina oclusión traumática a las lesiones localizadas principalmente en el periodonto como
efecto de las fuerzas oclusales anormales que pueden producir o han producido estas lesiones. Se
considera la oclusión traumática como primaria y secundaria.

Trauma oclusal primario: Se presenta en cualquier diente que contacte con el (los) antagonista(s)
antes que el resto de dientes en el arco opuesto, este (os) es probable que sufra trauma oclusal
primario, si persiste el contacto prematuro. Esta condición es causada por restauraciones nuevas,
trauma, ortodoncia, hábitos parafuncionales. El paciente refiere dolor y movilidad dental, y se
observa radiográficamente ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal

Trauma oclusal secundario: Acá la situación clínica puede empeorar, si existe enfermedad
periodontal asociada al trauma oclusal. Más dientes llegan a tener movilidad, y hay movimiento total
de los dientes, separación de estos, colapso de la dimensión vertical oclusal, signos y síntomas
tradicionales de la enfermedad periodontal.

Los hábitos orales parafuncionales se caracterizan por una serie de movimientos paralelos a la
función normal sin un objetivo funcional, por lo que si se hallan alterados constituyen una fuente
productora de fuerzas traumáticas que se caracterizan por una dirección anormal, intensidad
excesiva, ser frecuentes, duraderas y repetidas.

Bruxismo: puede considerarse como un oprimir o rozar forzado de los dientes o una combinación de
ambas, puede provocar atrición grave de los dientes y desgaste oclusal e ínterproximal considerable.
Las fuerzas de compresión pueden ser tan intensas que cortan las cúspides, agrietan los dientes y
destruyen las restauraciones.

Trauma: Es el factor etiológico que más trastornos oclusales provoca. Este puede quedar limitado a
un diente, como cuando el golpe sólo desplaza un diente de su posición normal en el alveolo, o
puede afectar varios dientes, o todo un segmento alveolar.
Restauraciones Inadecuada: La colocación de coronas o restauraciones altas en intercuspidación
máxima puede tener un efecto inevitable local (inflamación y cambios sensoriales) en los tejidos
alveolares contiguos y el tejido pulpar de los dientes. Este efecto parece ser transitorio, desde varios
días hasta varias semanas, ya que el diente traumatizado tiende a moverse lejos de las fuerzas
oclusales adversas.

Ortodoncia: La intrusión experimental de dientes jóvenes ocasiona trastornos circulatorios que,

finalmente, causan la degeneración de los odontoblastos pulpares. En dientes, con formación
radicular incompleta, se producen malformaciones de la raíz. Los cambios pulpares se pueden
atribuir a la introducción de fuerzas ortodónticas que superan la tolerancia fisiológica del ligamento
periodontal.

Independientemente a la etiología este puede originar alteraciones temporomandibulares

secundarias debidas a la hipertonicidad de los músculos masticatorios o a la reducción de la
dimensión vertical por la atrición excesiva y eso justifica que la mayoría de los pacientes que lo
presentan padezcan DTM (Disfunción Témporo-Mandibular). Como factores que la pueden
desencadenar tenemos las interferencias oclusales, la hipertonicidad muscular y el aumento de
estrés
Así como los músculos, ligamentos y articulaciones responden ante un daño dando signos y
síntomas de disfunción, los dientes y sus tejidos de soporte tienen una respuesta cuando las fuerzas
oclusales normales o anormales actúan sobre las estructuras periodontales básicamente sanas o
debilitadas.
Es importante reconocer el trauma oclusal como un factor etiológico durante el diagnóstico
endodóntico de pulpitis; así como la utilización del ajuste oclusal como una opción de tratamiento
cuando la inflamación pulpar se encuentra en una fase reversible. También cabe señalar que en
dientes con problemas oclusales y cuando el tratamiento endodóntico es inminente, se deben tener
en cuenta las calcificaciones pulpares como una complicación o dificultad para el acceso a los
conductos radiculares.

3.7 Complicaciones auditivas

Los trastornos del oído los agruparemos dependiendo de las estructuras anatómicas con las que
están relacionados y los dividiremos en dos grandes grupos: Congénitos y adquiridos.
A. Anomalias Congenitas
El desarrollo embrionario de oído externo y medio es a partir de estructuras derivadas del I y II Arco
Branquial, de la I Hendidura Faringes y de la I Bolsa Faríngea.
Estos trastornos se han clasificado en cinco grandes grupos, los que pueden tener variaciones
mínimas y múltiples grados de expresión:
a) Anomalias del desarrollo de estructuras
Malformación Auricular leve o grado I: representa una malformación menor, en el que la oreja es más
pequeña con todas sus partes reconocibles, en general con inserción alterada.
• Malformación Auricular Moderada o grado II: presenta anomalías estructurales (ausencia de lóbulo,
hélix, anomalías del trago, etc.).

• Malformación Auricular Severa o grado III: se pierde totalmente la estructura auricular, es de

aspecto rudimentario caracterizado por un repliegue cutáneo- cartilaginoso (peanut).

• Malformación Auricular grado IV: Anotia o ausencia de pabellón.

Malformaciones mayores: presentan ausencia de conducto y de membrana timpánica (atresia).
También se incluyen en esta categoría las estenosis graves de conducto.
La cavidad del oído medio es hipoplásica y el martillo y el yunque están generalmente fusionados y
malformados. Puede hallarse el nervio facial desplazado o dehiscente.
• Malformaciones menores: el conducto auditivo externo se puede presentar de diámetro normal o
levemente estenótico y la membrana timpánica es normal, pero existen hipoacusias conductivas
debido a la ausencia, malformación o fijación de algún osículo.

En las malformaciones auriculares hallamos disminución de la audición moderada de tipo conductiva

o mixta. La hipoacusia infantil bilateral impide la adquisición normal del lenguaje y de la palabra.

b) Anomalías de la I hendidura
branquial con duplicación del
Conducto Auditivo Externo
(fístulas y quistes branquiales).
Se deben a defectos en la diferenciación de las hendiduras y bolsas faríngeas durante las semanas
3 y 7 de vida intrauterina y pueden originarse fundamentalmente en los arcos branquiales I, II y III.
Fisiopatología: Se deben al atrapamiento de tejido embrionario dentro del mesénquima vecino,
pudiendo tener conexiones o no endodérmicas y ectodérmicas.
c) Malformaciones de los arcos branquiales que ocasionan anquilosis de los huesecillos sin
afectar el conducto auditivo externo ni la membrana timpánica.
Las alteraciones congénitas de los huesecillos frecuentemente están asociadas a anomalías propias
de otros grupos.

d) Deformidades de las hendiduras branquiales, sin afectar la cadena osicular (tienen

diferente origen embrionario).
Mal absorción del tapón meatal, hipoplasia del hueso timpanal y malformaciones de la membrana
timpánica.
Clínicamente la deformidad se presenta por un conducto atrésico terminado en fondo de saco,
debajo del cual la hipoplasia del conducto óseo y la placa atrésica suelen tener grados variables.

e) Atresia del Conducto Auditivo Externo (CAE), malformaciones osiculares y microtia, con o
sin malformaciones faciales o mandibulares.
Pueden ser uni o bilaterales y se asocian a grados variables de hipoplasia facial y mandibular
Ipsilateral.
Existen varias clasificaciones para determinar el grado de deformidad entre las que se encuentran
las de:
Neurman, que se basa en la deformidad del pabellón y del conducto auditivo externo. Las clasifica en
tres grados diferentes.
1er grado:
Pabellón pequeño y malformado pero con la mayoría de sus componentes. Atresia del CAE.
2do grado:
Remanentes verticales del pabellón, pequeña prominencia anterior. Atresia completa del CAE.
3er grado:
Pabellón ausente a excepción de un pequeño lóbulo. CAE atrófico.

Altman, clasifica las malformaciones del CAE y Oído

Externo en tres grupos atendiendo a su severidad.
Grupo I: Malformación leve.
CAE pequeño pero presente.
Oído medio normal o reducido.
Cadena osicular presente y deformada en grado variable.
Celularidad mastoidea buena.
Grupo II: Malformaciones moderadas, son las más frecuentes.
CAE ausente.
Oído Medio pequeño y deformado.
Martillo y Yunque fijos y deformes.
Buena celularidad mastoidea.
Grupo III: Malformación severa.
Pabellón ausente.
Hipoplasia del Oído Medio.
Pobre celularidad mastoidea.
En general se considera que no hay relación directa entre la deformidad del pabellón auricular y la
malformación del Oído Medio.
Se ha encontrado una estrecha relación entre el grado de deformidad mandibular y el de
malformación en Oído Medio.

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