Historia Clínica

Ficha de Identificación
Fecha y hora de elaboración: 11 de octubre del 2019, a las 4:10 pm.
Tipo de interrogatorio: Directo
Nombre: Alejandro Ávila Avalos
Sexo: Masculino.
Edad: 20 años.
Ocupación: Estudiante.
Estado civil: Soltero.
Escolaridad: Universidad.
Lugar de Nacimiento: Veracruz, Veracruz.
Dirección: Calle Pátzcuaro #408 Col. Ficus, Veracruz, Veracruz, México C.P. 91779
Teléfono: 2871281607
Nacionalidad: Mexicana.
Religión: Católica.

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos maternos: Abuela viva de 74 años de edad, padece Alzheimer de etapa temprana;
controlada por su geriatra. Abuelo finado a los 73 años de edad, la causa de defunción cáncer infarto
agudo de miocardio.
Abuelos paternos: Abuela de 70 años con hipertensión, se afirma su control. Con hipoacusia
moderada como rasgo característico. Abuelo con Diabetes Mellitus, que desencadenó cardiopatía y
nefropatía en el señor. Se recalca su continuo control y la presencia de un infarto hace un año.
Padres: Madre de 50 años de edad, aparentemente sana con la acotación de haber sido removida su
vesícula biliar por cálculos. Padre aparentemente sano con sobrepeso moderado.

Antecedentes Personales No Patológicos

Habitación: Habita casa propia localizada en zona urbana, paredes, techo y piso de concreto, casa
de clima cálido, tiene 4 ventanas: con buena ventilación, un baño 3m x 5m, una cocina 5m x 4m y 2
cuartos 5m x 8m. En un cuarto duerme la paciente, en otro cuarto duermen los padres del paciente.
No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura
en bolsas diariamente depositándola afuera de su domicilio a la hora estipulada.
Alimentación: 3 veces al día. Todas las comidas son en casa
Se menciona la ingesta de todos los grupos alimentarios del plato del bien comer; haciendo especial
mención a lo que más se consume en su dieta diaria siendo: Productos de origen animal como carne
de pollo, res y puerco; junto con harinas, cereales y alimentos altos en carbohidratos.
Higiene personal: Se baña dos veces diariamente en regadera con shampoo head & shoulders y
jabón zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al día con
jabón salvo líquido. El aseo dental es hecho al finalizar cada comida del día con cepillo y pasta Colgate.
El agua que utiliza es de garrafón marca Epura, el aseo de verduras es con agua de la llave y algún
desinfectante.
Toxicomanías: Interrogadas, y siendo mencionado el alcohol y el tabaco como usadas
ocasionalmente a regularmente. Recreaciones: En su tiempo libre hace pesas y ejercicios de esa
índole alrededor de una hora diariamente.
 Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Se menciona un accidente traumático; donde
se involucraron diversos cortes hecho por cristales en el cuerpo, recalcando el brazo izquierdo y cara.
Actualmente se aprecian las cicatrices de lo aprendido.
Enfermedades que padeció o padece: Niega enfermedades crónico degenerativas.
Alergias: Hipersensibilidad remarcable hacia las cefalosporinas.
Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto, la primera a los
17 años de edad y la segunda a los 18 años de edad, las cuales fueron tratados de manera facultativa
presentando una buena recuperación, sin complicaciones aparentes, ni secuelas.
Esquema de vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas de infancia: completo, sin provocar
ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.

Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: Se refiere la astenia más a menudo después de los ejercicios practicados con
regularidad por el paciente, por lo que es cuestión de un check-up.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro,
consistencia líquida, cantidad aproximada de 1000 ml al día, olor sui generis, aumenta al ingerir
líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a causas naturales.
Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 2 veces al día, de color característico,
consistencia semisólida, cantidad no cuantificada, con olor característico, aumenta al ingerir alimento,
disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales.
Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.
Aparato Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias post ejercicio intenso.
Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Endócrino: Sin datos patológicos aparentes.
Órganos de los sentidos: Refiere: Mareos muy ocasionales después de largas sesiones de juego en
consolas de videojuegos.
Psiquiátrico: Sin datos patológicos aparentes.
Hematopoyético: Sin datos patológicos aparentes.

Signos Vitales
Temperatura 36.5 0C
Tensión Arterial 120/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.78 m.
Peso: 91 k.

Habitus Exterior: Paciente de sexo masculino, de edad aparente acorde a la cronológica, constitución
robusta, aparentemente íntegra con relación a sus partes anatómicas, tipo orgánico mesomórfico, de
actitud voluntaria, marcha no valorada a expensas de reposo, conducta apropiada, con estado de
conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos anormales y sin olores característicos.
 Exploración de cabeza
Cráneo: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello de implantación regular y
uniforme, largo, color negro, lacio y seco, con higiene regular. A la palpación sin endostosis ni
exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables.
Movimientos activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono muscular.
Cara: A la inspección de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, se observa una
cicatriz de 5cm de largo y 0.5 cm de ancho en región frontal, sin lesiones aparentes con pliegues
cutáneos simétricos y temporales. A la palpación con buen tono muscular, sin dolor a la palpación de
senos frontales, con transiluminación positiva. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus
porciones, con dirección e implantación normal.
Región Oculopalpebral: A la inspección: parpados presentes con hendidura palpebral de tamaño
regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simétrica con
buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e inferiores
presentes con implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los parpados, tono
ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva
bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo corneal de oclusión
presente. Reflejo corneal de iluminación, prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales,
se descarta estrabismo. Iris de color café oscuro, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor,
consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores normal. Agudeza
periférica normal. Agudeza visual mermeda en ambos ojos.
Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas,con buen estado de superficie, color igual al resto
de la cara. A la palpación: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en su extensión y buen
tono muscular. Palpación de senos maxilares y etmoidales sin dolor, con trasiluminación de senos
maxilares positiva. Prueba de olores normal.
Boca: A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados, íntegros, húmedos, sin
movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie,
frenillos presentes; encías rosadas, dentadura con buena oclusión. Cuenta con todas sus piezas
dentales, bien implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie. Amígdalas
no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared posterior de orofaringe presente,
mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones aparentes.
Oído: A la inspección orejas medianas, con implantación normal buen estado de superficie, coloración
igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides.
Exploración de Cuello
A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del
cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien
coordinados. A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos,
submaxilares, amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos,
supraclaviculares) itsmo y lóbulo de la tiroides no palpable, pulso carotideo homocroto y sincrónico al
pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min, rítmico de buena intensidad.
Exploración de tórax
A la inspección: tipo normolíneo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de superficie, coloración
igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de
16 ciclos por min. A la palpación: amplexión simétrica, con buena amplitud. Amplexacion superior,
media, inferior, simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simétricas.
A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultación: Murmullo vesicular simétrico
en ambos hemitorax.
 Exploración de Abdomen
A la inspección abdomen firme a expensas de ejercicio abdominal, A la auscultación con ruidos
peristálticos presentes en número de 9 por minuto. Con reflejo cutáneo abdominal presente, sin
hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusión no presenta dolor. Sin datos de irritación peritoneal,
puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñón e hígado negativas.

Inspección general
Elaborada por Mauricio Caña Avalos.