CASO CLINICO

PRESENTA
DEMETRIO HOYOS REINA

TUTORA:
FAISULY ALEJANDRA ORTEGA QUINTERO
PSICÓLOGA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

CAT FLORENCIA
ESTRUCTURAS Y PSICOPATOLOGIA
FLORENCIA, CAQUETÁ
2019
 HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES

Nombre: gloria
Apellido: Gonzales Triviño
Documento de identidad: 40.638.232 Edad: 52 años Sexo: femenina Religión: ninguna
Estado civil: soltera lugar y fecha de nacimiento: belén de los andaquies. 02/04/1967
Nivel académico: ninguno Ocupación: oficios varios Teléfonos: 3138831730
Dirección actual: barrio la ciudadela
Ciudad: Florencia.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Ingresa paciente de sexo femenino de 52 años de edad que acude a consulta a la clínica medilaser
acompañada de familiares (hermana) la cual manifiesta el deterioro de su estado de ánimo,
cambios en la personalidad, se le olvida las cosas de forma continua, ganas de llorar
repentinamente, no puede dormir en las noches, cefalea intensa, presenta ideas suicidas y
deterioro de la memoria aproximadamente 1 años de evolución.

III. ANTECEDENTE SOCIOFAMILIARES.

Manifiesta que es la mayor de 2 hermanos, desde muy pequeña le ha tocado trabajar para sus
sostenimiento ya que son persona de bajo recursos, no tiene estudio trabaja desde hace
aproximadamente 30 años en oficios varios, vive sola en su casa heredad de sus padres, tuvo una
relación y donde se concedió un hijo de aproximadamente 22 años de edad el cual no vive con
ella y no tiene contacto con él hace más de un año, su compañero sentimental la abandono hace 8
meses después de observar cambios en el comportamiento de su pareja.
Antecedente familiares de trastorno depresivo: madre

IV. ANTECEDENTE CLINICOS

Niega alergia a algún tipo de medicamento, no le han realizado procedimiento quirúrgico, con
diagnóstico de VIH + establecido hace dos años sin tratamiento antirretroviral, manifiesta
hospitalización hace seis meses por presentar episodios de convulsiones tónico clónicos durante
los últimos 4 meses se ha observa aumento de los síntomas: la disminución de la concentración
cambios drásticos en su estado de ánimo e intento de autolesión,

Familiograma:

gloria Jesús

52 60

Sebastiá
n
22

V. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con diagnóstico de VIH (+) el cual deja el tratamiento por presentar malestar general,
posterior a ello presenta cuadro clínico de inicio insidioso, caracterizado por presentar tristeza,
perdida de ilusión y de estado de animo la cual la ha llevado a la disminución o pérdida de peso y
la interacción sociofamiliar, ha llegado hasta el punto de no presentar interés por su cuidado de
higiene personal y donde ha dado a considerar la muerte como una solución a todos sus
problemas.

VI. SINTOMAS

 Pérdida importante de peso.

 Sentimiento de culpa
 Agitación o pereza
 Fatiga y perdida de energía
 Pensamiento de muerte recurrente
 Sentimiento de inutilidad
 Insomnio
 Pérdida de memoria
 Cefalea intensa

VII. ORIENTACIÓN DIAGNOSTICO

En conclusión considero que la impresión diagnostica que puede presentar el paciente según al
DSM-5 es un Trastorno depresivo mayor recurrente con asociación de enfermedad de Alzheimer,
Se caracteriza por la presencia de dos o más síntomas presente durante un periodo determinado
en la cuales se observa el estado de ánimo, diminución de interés o placer de sus actividades,
diminución marcada del peso corporal, insomnio, y efectos fisiológicos como las alteraciones
comportamiento y perdida de memoria marcada por alteraciones del sistema nerviosos central.
 VIII. PROCESO DE EVALUACIÓN

Para evaluar este caso se podría aplicar la siguiente prueba:

 Entrevista: con el fin de realizar terapias interpersonales y cursos de afrontamiento a la

depresion
 Cuestionarios o escalas: la escala de depresión de Hamilton, inventario de depresión de
beck.
 la Escala 24 de Autoevaluación para la Depresión de Zung
 La Escala de Ideación Suicida
 Observación y registro.
 Interconsulta por psiquiatría y neurocirugía para descartar patologías físicas que pueda
conllevar a nuevas alteraciones.
 REFERENCIAS

 American Psychiatric Association. (2014). Manual Diagnostico y Estadístico de los

Trastornos Mentales. Buenos Aires, Bogotá, Caracas, Madrid, México y Porto Alegre:
Editorial Medica Panamericana
 Tapia. (2011). Evaluación psicológica. Recuperado de
https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliouniminutosp/reader.action?docID=3218605&
query=EVALUACION+PSICOLOGICA.