MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA PSICOLOGÍA DE LA

SALUD Y SU RELACIÓN CON OTRAS ÁREAS DE ESTUDIO ....2
1. EL CONCEPTO DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD.................2
2. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD ...........4
RESPECTO A OTRAS DISCIPLINAS O CIENCIAS SOCIALES
....................................................................................................4
UNIDAD I. 2.1. Definición y descripción del Sistema de Salud.................4
2.2. La Sociología Médica: origen, características y ámbito de
estudio.....................................................................................5
DEFINICIÓN, CONCEPTOS, 2.3. Antropología Médica: Origen, características y ámbito de
estudio.....................................................................................8
DESARROLLO HISTÓRICO Y 2.4. Economía de la Salud: Origen, características y ámbito
de estudio..............................................................................10
PERSPECTIVAS DE LA 2.5. Comparación entre las “ciencias sociales” de la salud ..12
PSICOLOGÍA DE LA SALUD 3. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTROS TÉRMINOS AFINES ...........................13
3.1. Medicina Psicosomática: Definición, origen y
características .......................................................................13
3.2. Medicina Comportamental: Definición, origen y
características .......................................................................16
3.3. Relación entre la Medicina Comportamental y la Medicina
Psicosomática .......................................................................23
3.4. Relación entre la Psicología de la Salud y la Medicina
Lectura 2 Comportamental....................................................................24
4. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTRAS ÁREAS DE LA PSICOLOGÍA:
PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y PSICOLOGÍA CLÍNICA..........27

Ballester, A., R. (1997) Introducción a la

psicología de la salud. Valencia:
Promolibro. Cap. 3, pp. 131-203.

UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD

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DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA PSICOLOGÍA DE LA
SALUD Y SU RELACIÓN CON OTRAS ÁREAS DE ESTUDIO
Si los capítulos anteriores han estado dedicados a analizar la historia del
concepto de salud y de la psicología de la salud con el objeto de conocer
las raíces de su identidad, el presente capítulo tiene por objeto delimitar
conceptualmente esta disciplina. Para cualquier disciplina, subdisciplina
o campo de aplicación que acaba de nacer y desea hacerse un hueco en
el saber científico, una de las primeras tareas a realizar es establecer
claramente qué es lo específico que aporta tal disciplina respecto a otras
ya conocidas con el fin de acotar su campo de conocimientos, de
investigación y de práctica y con ello, justificar la necesidad de su
existencia. En el caso de la Psicología de la Salud, como disciplina
relativamente reciente, este trabajo está todavía en curso, por lo que
todavía se pueden oír voces que no entienden por ejemplo, qué puede
aportar la psicología de la salud que no aporte la psicología clínica. Por
ello, en este capítulo, además de delimitar el concepto de la disciplina de
Psicología de la Salud, se establece su relación, en primer lugar, con
otras disciplinas o ciencias sociales como la Sociología o la Antropología
de la Salud; en segundo lugar, con otros términos o campos afines como
la Medicina Comportamental o la Medicina Psicosomática; y, en tercer
lugar, con otras áreas de la Psicología y en especial con la Psicología
Clínica. Para ello, previamente se expondrá, aunque sea sucintamente,
el origen y las características básicas que delimitan tales disciplinas o
áreas de estudio. De este modo, la delimitación conceptual de la
Psicología de la Salud quedará bosquejada en un primer epígrafe, para
después perfilarse totalmente a través del establecimiento de los límites
con otras disciplinas en los epígrafes siguientes.
1. EL CONCEPTO DE PSICOLOGÍA DE LA SALUD
A la hora de establecer el concepto de la disciplina objeto de este libro
quizás sea bueno comenzar por la definición oficial de la misma. En este
sentido, como ya se dijo en el capitulo anterior, Matarazzo (1980)
propuso la primera definición de la Psicología de la Salud como “el
conjunto de aportaciones, tanto de tipo educativo corno científico y
profesional, que proporcionan las diversas áreas psicológicas para la
promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento
de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
diagnósticos de la salud, la enferme dad y sus consecuencias” (pág.8
15).
A esta definición, añadió poco después lo siguiente:
“así como el análisis y la mejora de los sistemas sanitarios y de la
política general de formación sanitaria” (1982, pág.4).
Con esta última frase, Matarazzo (1982) intentaba reflejar la posición de
un cierto número de profesionales de la psicología de la salud, que
además de centrarse en la responsabilidad individual para el
mantenimiento de la salud y el bienestar, enfatizaban la necesidad de
prestar atención a tos contextos sociales, políticos y económicos de la
salud y las conductas de salud (Winnett, 1983; Marston, 1983),
especialmente con el fin de reducir los costes huma nos y económicos
asociados a determinadas condiciones que se pueden prevenir.
De algún modo, ya se ha plasmado en los capítulos anteriores cuál ha
sido el decurso de los acontecimientos responsables del nacimiento de
la Psicología de la Salud. Resumiendo se puede afirmar que, junto a la
aparición del modelo biopsicosicial, los factores que mayormente han
posibilitado el afianzamiento de la Psicología de la Salud son muy
similares a los que posibilitaron el desarrollo de la medicina
comportamental, si exceptuamos los avances en biofeedback. Entre
otros son los siguientes (Matarazzo y Carmody, 1983; Krantz, Grunberg
y Baum, 1985; Taylor, 1986; Reig, Rodríguez y Miro, 1987; Botella,
Ibáñez y Martínez, 1987; Botella, 1996):
a) Los cambios experimentados en las causas de mortalidad a lo largo
de este siglo en los países occidentales.
b) El reconocimiento de una etiología multifactorial de los diferentes
problemas médicos.
c) Incremento en los gastos de salud, sin que se observe un aumento
paralelo en los beneficios obtenidos.
d) Énfasis en la prevención y promoción de estilos de vida sanos
e) Reconocimiento de la necesidad de una colaboración interdisciplinar
f) Creciente reconocimiento entre los profesionales sanitarios de la
utilidad de las técnicas comportamentales.
g) Apoyo institucional y consideraciones pragmáticas respecto a más
pues os de trabajo y más recursos.
En cuanto a su objeto de estudio, diversos autores (Singer y Krantz,
1982; y Van Veldhoven, 1990) consideran que, a grandes rasgos, la
Psicología de la Salud debe estudiar los mecanismos de relación entre el
“comportamiento” y la “salud” (Borda, 1996). De hecho, Krantz y cols.
(1985) señalan es puntos de relación entre .ambos aspectos, todos los
cuales caerían dentro del ámbito de interés de la Psicología de la Salud:
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a) La ocurrencia de comportamientos que pueden tener efectos
fisiológicos directos que afectan al estado de salud.
b) Los estilos de vida y hábitos diarios que pueden hacer peligrar la
salud o potenciar la enfermedad a medio o a largo plazo, y
c) La forma en que las personas perciben y se enfrentan a la
enfermedad, que puede convertir en un factor de facilitación o
empeoramiento del proceso.
Por otra parte, si nos centramos en cuáles deberían ser las funciones del
psicólogo de la salud, de la definición de Matarazzo (1982) se deriva que
éste se debe ocupar de:
a) La promoción y el mantenimiento de la salud
b) La prevención y el tratamiento de la enfermedad
c) La identificación de correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la
enfermedad y las disfunciones relacionadas, y
d) La mejora de los sistemas de asistencia sanitaria y la configuración de
políticas sanitarias.
Concretando un poco más, la División de la Psicología de la Salud
estableció como objetivos prioritarios de la disciplina los siguientes
aspectos (Buela-Casal y Carrobles, 1996):
a) Comprender y evaluar la interacción existente entre el estado de bien
estar físico y los diferentes factores biológicos, psicológicos y sociales.
b) Entender cómo las teorías, los principios y los métodos de
investigación psicológica pueden aplicarse para potenciar los enfoques
biomédicos en la promoción de la salud y el tratamiento de la
enfermedad.
c) Comprender la naturaleza de la respuesta de estrés y su importancia
en la etiología y el proceso de adquisición de un gran número de
problemas de salud.
d) Entender cómo los métodos y las técnicas conductuales y cognitivas
pueden ayudar a las personas a afrontar y controlar el estrés.
e) Desarrollar las habilidades necesarias para diseñar y aplicar
programas cuyo objetivo sea crear o aumentar hábitos y estilos de vida
personales de salud.
f) Comprender las dificultades que experimentan los pacientes al decidir
buscar tratamiento para sus molestias y problemas
g) Ser consciente del estado y de las condiciones experimentadas por
los pacientes en el ámbito hospitalario, así como de los factores que
afectan la adherencia a los tratamientos médicos y las fuentes de
problemas en lo que a la relación médico-paciente se refiere.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
h) Entender las diferencias existentes entre los métodos psicológicos y
médicos para reducir el dolor y cómo se combinan éstos para mejorar la
eficacia del tratamiento.
i) Ser conscientes del impacto que las enfermedades incapacitantes y
terminales producen en los propios pacientes y sus familiares, y
j) Descubrir y entender cómo las técnicas y los principios psicológicos
pueden aplicarse para ayudar a los pacientes a afrontar y tratar de
controlar las enfermedades crónicas.
Tras la lectura de todos estos objetivos, uno podría preguntarse: “pero,
¿cuál es exactamente la identidad de la Psicología de la Salud? ¿qué
rasgos la caracterizan y la diferencian de otras áreas de estudio?. Estas
preguntas no son fáciles de responder. Sin embargo, el presente
capítulo supone un intento de hacerlo. En líneas generales, mi posición
al respecto coincide bastante con la de Matarazzo. Este autor
(Matarazzo, 1987) se preguntaba hace unos años cuál era la identidad
real de la Psicología de la salud, afirmando que se trataba de un campo
emergente y que continuaría como tal durante al menos una década
más. Dado que ya ha transcurrido ese plazo, parece que tendremos que
esperar todavía algo más para saber qué es exactamente lo que
estamos haciendo. Como decía, coincido plenamente con Matarazzo
(1987), en que los psicólogos de la salud son, primero, psicólogos, y
después, especialistas en la salud. “Psicología” es el sustantivo que
identifica el sujeto, y “salud”, el adjetivo que describe el cliente, el
problema o el lugar en que la psicología es aplicada. Como todos los
campos de la psicología, la Psicología de la salud aporta sus propios
conocimientos al cuerpo general de la psicología y aplica los principios
de la psicología general a un área particular. Por tanto, utilizando
palabras del mismo Matarazzo (1987), en mi opinión, “la Psicología de la
salud hoy no es más que la aplicación del conocimiento acumulado de la
ciencia y profesión de toda la psicología al área de la salud” (pág. 55).
En el mismo trabajo, este autor afirma que la Psicología de la Salud no
emergerá como una profesión independiente en los Estados Unidos,
cuna de esta disciplina, hasta que no haya pasado al menos por los
siguientes ocho estadios, estadios que incluso la Psicología clínica
todavía no ha pasado y de los cuales, la Psicología de la Salud sólo ha
superado hasta el momento los tres primeros:
1) Fundar sus propias asociaciones nacionales e internacionales
2) Establecer revistas propias, además de la de Health Psychology
3) Ser reconocida por profesionales de otros campos de la psicología, en
lo que respecta a unos temas de estudio, métodos y aplicaciones
distintos de aquéllos.
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4) Formación postdoctoral específica y distinta de otros campos como la
psicología clínica.
5) Reconocimiento de los Institutos Nacionales de Salud y otras
agencias federales de su existencia separada de otras disciplinas
6) Departamentos de psicología de la salud dentro de facultades de
medicina, escuelas de salud pública, universidades y hospitales
7) Aceptación por parte de otros psicólogos y por el colegio oficial de que
los psicólogos de la salud son expertos que pueden ser diferenciados de
los psicólogos clínicos y de otros psicólogos
8) Declaración por parte de la American Borrad of Professional
Psychology de que la psicología de la salud es una profesión
independiente.
Entretanto, parece que el concepto de la Psicología de la Salud
actualmente no es algo tan consensuado como pudiera parecer. Para
Echeburúa (1993), actualmente el término de psicología de la salud
todavía se utiliza al menos en cuatro sentidos muy distintos:
a) Como punto de referencia del papel de la Psicología como ciencia y
como profesión en la Medicina
b) como sinónimo de Medicina Comportamental (Bayés, 1985)
c) como sustituto del término Psicología Clínica (Reig, 1989) o
d) como un término que comprende y amplía el de Psicología Clínica
(Macia y Méndez, 1988).
Por mi parte, desearía cerrar este punto trayendo a colación unas
palabras de Stone (1990, pág.4) que me parecen muy atingentes a los
problemas de identidad de la psicología de la salud en la actualidad,
según las cuales:
“llevar a cabo una actividad, darse cuenta de que se está realizando tal
actividad y dar nombre de acuerdo de tiempo en la vida de las personas
y en la historia de la humanidad”.
Durante ese tiempo, sólo cabe seguir trabajando y analizando lo que se
hace, para lo cual puede ser útil cualquier punto de referencia. En este
sentido, creo que el análisis y la delimitación de la Psicología de la Salud
respecto a otras áreas de estudio puede arrojar mucha claridad acerca
del concepto que buscamos, esto es, de la existencia o no de un campo
de estudio propio de la Psicología de la Salud, así como de sus límites.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
2. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTRAS DISCIPLINAS O CIENCIAS SOCIALES
Antes de entrar a establecer la relación que guarda la psicología de la
salud con otras disciplinas o ciencias sociales y de conocer cuál es la
historia y cómo surgieron cada una de esas ciencias sociales, sería útil
considerar la definición y elementos de lo que Stone (1979b) denominó
“sistema de salud” (health system).
2.1. Definición y descripción del Sistema de Salud
Stone (1979b) define y describe el concepto de “sistema de salud” con el
fin de estructurar el posible ámbito de actuación de los psicólogos en la
salud. El objetivo principal es proporcionar un marco que permita
delimitar qué han hecho hasta el momento los psicólogos en el campo
de la salud, qué podrían hacer en el futuro, cómo debe ser su formación
para llevar a cabo tales tareas, y de qué aspectos del sistema de salud
se han ocupado ya otras disciplinas o ciencias sociales, esto es, cuál es
el campo de estudio o trabajo de la psicología de la salud. Según este
autor, difícilmente se puede encontrar un concepto cuyo valor positivo
sea reconocido más universalmente que en el caso de la salud. Sin
embargo, no existe tan gran acuerdo acerca de cuál es el contenido que
debería ser incluido en este concepto, es decir, cuándo podemos decir
que se tiene o no salud y en qué es posible hacer para mantener o
restablecer la salud. Un modo efectivo de acercarse a estas cuestiones
fundamentales para la Psicología de la Salud es enmarcar la salud
dentro de un “sistema” de constructos y relaciones. “En su definición
más amplia, el sistema de salud es el sistema de entidades que afectan
a la salud de los seres humanos, entidades cuyo objetivo que las define
es proteger, incrementar y restablecer la salud de los humanos” (Stone,
1979b, pág.13). El sistema de salud es algo mucho más que el sistema
sanitario, el cual constituye una parte del sistema que trata lo que
implican a los agentes de salud y a las metas de salud. Las categorías
que forman parte del sistema de salud son cuatro:
a) Los agentes de salud
Los agentes de salud constituyen entidades que participan en
actividades cuyo propósito explícito es la protección, incremento o
restablecimiento de la salud. Para Stone (1979b), existen tres clases de
agentes de salud: las personas, las organizaciones y las máquinas.
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Las personas actúan como agentes en el sistema de salud cuando se
comportan deliberadamente de un modo dirigido a servir algún propósito
del sistema de salud, como por ejemplo, una persona que sigue una
dieta para mantener bajos sus niveles de colesterol. Cuando lo hacen,
se convierten en los agentes principales del sistema. Un tipo de agentes
humanos lo constituyen quienes buscan la salud (health seekers), que
incluyen, aunque no se limitan, a los usuarios de los servicios sanitarios.
Otro tipo de agentes de salud son los profesionales de la salud, los
familiares y otras personas que mantienen una relación significativa con
“los que buscan la salud”, los educadores para la salud, administradores
de organizaciones de salud, legisladores que promueven legislaciones
relacionadas con la salud, e investigadores en el ámbito de la salud.
Las organizaciones de salud incluyen grupos informales, colectivos,
clínicos, hospitales, gobiernos y, en general, todos los colectivos de
individuos que actúan juntos con el propósito de promover la buena
salud.
Las máquinas, tales como los ordenadores y las máquinas automáticas
de pruebas médicas, funcionan como agentes y como recursos del
sistema de salud. Se consideran agentes de salud cuando operan sin la
supervisión de un humano. En tal caso, un error de la máquina podría
ser difícil de localizar por un receptor de salud e incluso por un
profesional.
b) Las metas, receptores u objetivos de salud (health targets)
Son las personas hacia las cuales dirigen los agentes de salud sus
actividades con el fin de mejorar su estado de salud. Hay dos grandes
tipos: los pacientes, que reciben un cierto cuidado para restablecer su
salud; y las personas en riesgo. El mismo individuo puede ser, y suele
serlo, al mismo tiempo,”buscador de salud” y receptor u objetivo de
salud. El individuo siempre es la meta o el receptor de su propia
conducta de búsqueda de salud, pero la misma persona puede ser la
meta u objetivo de otros agentes de salud. Por otro lado, la persona que
es inconsciente o incompetente a causa de la edad, discapacidad u otras
razones para cuidar de su salud, puede ser meta, pero no agente. Aquí
se crea la cuestión de hasta qué punto los profesionales de la salud
deben presionar a los receptores de salud para que pasen a ser sus
propios agentes o no, o la cuestión de si los agentes sociales deberían
dirigirse a las personas como agentes o como receptores. El grado en
que los agentes sociales reconocen la autonomía, competencia y
responsabilidad del otro es el grado en que les reconocen como agentes
de salud.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
c) Los riesgos para la salud (health hazards)
Son aquellas cosas cuyo impacto sobre la capacidad de los receptores
de salud para funcionar efectivamente intentan disminuir los agentes de
salud. Los riesgos para la salud toman muchas formas: toxinas,
estresores, defectos en herramientas de trabajo, actividades de otras
personas u organizaciones...
d) Los recursos de salud (health resources)
Incluyen todas aquellas entidades que son utilizadas por los agentes de
salud en el curso de sus actividades. Según Stone (1979b), conviene
considerarlas aparte de los agentes de salud, ya que en muchas
ocasiones el trabajo de los agentes está dirigido completamente a crear
o mantener recursos de salud. En el capítulo de recursos de salud
entrarían a formar parte aspectos tan variados como el conocimiento y
las habilidades técnicas (y por tanto, formación de profesionales de la
salud), herramientas y máquinas, sustancias terapéuticas, el tiempo no
recompensado que emplean los agentes de salud sus actividades, las
leyes o normativas, las organizaciones de salud...
Según Adler y Stone (1979), el sistema de salud ha existido y funcionado
desde mucho antes que los profesionales y científicos sociales
intentaran describirlo y comprender su funcionamiento. Analizando el
trabajo proveniente de distintas ciencias sociales en el análisis del
sistema de salud, el investigador se encuentra con una constante: los
científicos sociales de todas esas disciplinas se encontraban trabajando
en el ámbito del sistema de salud mucho antes de que comenzaran a
organizarse y tener conciencia como disciplina. Siguiendo el trabajo de
Adler y Stone (1979), aquí se hará un análisis de tres disciplinas, la
Sociología Médica, la Antropología Médica y la Economía de la Salud
por tener una tradición académica similar a la de la psicología a pesar
del reconocimiento de otras que también han realizado contribuciones
significativas en el ámbito de la salud, como la política de la salud,
epidemiología, la geografía médica o la ecología humana. En el capítulo
de Adler y Stone (1979), estos autores también incluyen en su análisis a
la Política de Salud, si bien al autor de este libro le parece algo forzada
la justificación para incluirlo aquí.
2.2. La Sociología Médica: origen, características y ámbito de estudio
Se puede encontrar desde la antigüedad hechos que relacionan la salud
con factores sociales y culturales, si bien, la Sociología Médica no
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emergió como un campo organizado hasta la década de los 40 y de los
50 (Olsen, 1975). Haciendo un breve repaso por los antecedentes de la
disciplina (Rosen, 1972), podemos encontrar las siguientes
aportaciones. En el año 1879, John Shaw Billings relacionó el estudio de
la higiene con el de la sociología. En 1894, John Mclntire estableció la
primera definición de la sociología médica en términos semejantes a lo
que hoy día constituye esta disciplina: “la ciencia del fenómeno social de
los médicos en sí mismos como una clase aparte separada; y la ciencia
que investiga las leyes que regulan la relación entre profesión médica y
la sociedad humana en su conjunto; tratando la estructura de ambas,
cómo se llegó a las condiciones actuales, cómo ha afectado progreso de
la civilización y, en general, cualquier cosa relacionada con el tema”
(pág.425-426).
Una vez iniciado el siglo XX, los primeros antecedentes de la sociología
médica los constituyeron trabajos que giraban en torno a la Medicina
Social y al Bienestar Social. En 1910, James Warbasse publicó el libro
Medical Sociology, que defendía una variedad de medidas de reforma en
relación con la salud. En el mismo año, la American Public Health
Association formó una sección en Sociología. Sin embargo, sus
miembros no eran sociólogos sino médicos y trabajadores sociales
preocupados por la salud y los problemas sociales. Hasta los años 40,
fueron relativamente numerosos los trabajos sobre medicina y bienestar
social, como reflejo del gran énfasis político en los programas dirigidos a
combatir la pobreza y la enfermedad.
En contraste con el interés aplicado de la Medicina Social, a finales de la
década de los 40, la Sociología Médica se estableció como una
disciplina académica, cuyo desarrollo se vio impulsado por el
fortalecimiento y extensión de los National Institutes of Health y el
establecimiento del National Institute of Mental Health (Hollingshead,
1973). Los primeros sociólogos médicos destacables fueron académicos
de la Sociología General, con intereses no restringidos al ámbito médico,
siendo especialmente notables las figuras de Talcott Parsons, Everett
Hugues, Robert Merton y August Hollmgshead. Así, la obra de Parsons
sobre la medicina como una institución social y la consideración de la
enfermedad como una desviación formaba parte y era una ilustración de
una teoría sociológica más general. Merton habló de la medicina como
un ejemplo de una profesión en una obra más general sobre las distintas
profesiones. La obra de Hugues se enmarca en el ámbito de la
sociología ocupacional. Y, por último, el mayor interés de Hollingshead
se centraba en las clases sociales.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
En cualquier caso, y como es de suponer, los primeros centros de
formación en sociología médica se crearon alrededor de estos autores y
en las décadas de los 40 y 50, esta formación tenía lugar en cuatro
grandes departamentos: en la Universidad de Columbia, Harvard, Yale y
Chicago, cada uno con su propia orientación teórica. Así, Harvard donde
trabajaba Parsons siguió una perspectiva estructuralista-funcionalista;
Chicago, la orientación del interaccionismo simbólico. El primer
programa de doctorado en Sociología Médica se impartió en Yale en
1954, en 1965 había 15 programas y en 1972, 39 programas en Estados
Unidos y Canadá.
También el número de publicaciones se disparó en pocos años, a partir
de los años 40 y 50. En la revisión realizada por McCartney (1970), en el
período comprendido entre 1895 y 1904, la sociología de la medicina
ocupaba el noveno lugar entre los tópico de las publicaciones de
sociología, con un 3.1% de los artículos; en 1955, el cuarto lugar con un
7.5% de los artículos.
Según Bloom (1976) dos hechos motivaron la creciente
profesionalización de la sociología médica en los años 50. Por un lado,
la colaboración de los sociólogos médicos con investigadores médicos
en investigaciones a gran escala. Por otro lado, la creación de puestos
de trabajo a tiempo completo para sociólogos en instituciones médicas,
además de en los departamentos universitarios. De este modo, el
número de sociólogos médicos que trabajaban en facultades de
medicina y de salud pública en los Estados Unidos pasó de 34 en 1957,
a 96 en 1961 y 218 en 1965.
A nivel institucional, en 1955 se creó una comisión informal dentro de la
American Sociological Association y en 1959 se constituyó una Sección
de Sociología Médica. En 1960 comenzó a publicarse la primera revista
oficial de la Sección, el Journal ofHealth and Human Behavior que
después cambió su nombre por el de Journal of Health and Social
Behavior. En 1970, la Sección de Sociología Médica era ya una de las
secciones más numerosas y activas de la American Sociological
Ássociation y ha seguido creciendo hasta la actualidad, impulsada por la
evidencia cada vez mayor de que las gran des mejoras en la salud
pública no se derivan de los hallazgos en los laboratorios, sino de los
cambios de comportamientos en la población.
Una de las características de la Sociología Médica, al igual que su
disciplina “madre”, es el amplio espectro de temas que trata, así como la
diversidad de enfoques teóricos y metodológicos que hacen imposible
hablar de una sola orientación o perspectiva integrada. Aún así, existen
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tres supuestos básicos sobre los que descansa la disciplina (Twaddle y
Hessler, 1977):
1. Existe una estructura social y la conducta social se encuentra
organiza da en mayor o menor grado.
2. El nivel social, esto es, el estudio de los colectivos, es el más útil para
el análisis de los fenómenos y el estudio de los individuos por separado
no puede explicar estos fenómenos en su globalidad.
3. La estructura social impone restricciones tanto a los individuos como a
los grupos.
Al igual que la sociología general, la sociología médica está interesada
por las relaciones y los procesos sociales y su base teórica es
necesariamente la que proviene de la sociología general. Las
actividades de los sociólogos médicos cubren áreas diversas como la
organización social, la conducta desviada, el control social, la
socialización y otras. Su metodología también es variada, desde los
estudios epidemiológicos a gran escala y los análisis cuantitativos, hasta
la observación participante centrada en un único grupo de personas y
acercamientos cualitativos.
Aunque resulta difícil resumir los aspectos tratados desde la sociología
medica por su diversidad, Kendall y Merton (1958) identificaron cuatro
áreas. La primera es la etiología social y la ecología de la enfermedad,
que mantiene puntos de contacto con la epidemiología, pero, considera
variaciones en las definiciones de salud y enfermedad, así como la
incidencia de la enfermedad entre distintos grupos sociales. La segunda
área es el estudio sociológico del tratamiento y la recuperación,
incluyendo la consideración del apoyo social en la enfermedad. La
tercera área es el estudio de la organización institucional de la salud. Y,
por último, el área más reciente que estaba surgiendo en el momento en
que Kendall y Merton elaboraron su trabajo es la sociología de la
educación médica.
Veinte años después del trabajo de estos autores, Mechanic (1978) en
su libro sobre Sociología Médica identificaba 22 áreas de estudio en la
disciplina (excepto las tres últimas podrían incluirse en las categorías de
Kendall y Morton): (1) la distribución y etiología de la enfermedad; (2) las
influencias sociales en los patrones de mortalidad; (3) epidemiología
social; (4) fuentes y efectos del estrés social en la enfermedad; (5)
correlatos sociales de los problemas psiquiátricos (psiquiatría
comunitaria); (6) respuestas sociales y culturales a la salud y la
enfermedad; (7) utilización de los servicios sanitarios; (8) medidas de
salud pública para cambiar la conducta y el entorno social de modo que
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
mejore la salud; (9) nuevas tecnologías para modificar las conductas
relacionadas con la salud; (10) problemas psicológicos en la búsqueda y
respuesta a los cuidados médicos y respuestas de éstos a esos
problemas; (11) aspectos socioculturales del cuidado médico,
especialmente la organización de los sistemas sanitarios; (12)
organización de la práctica médica; (13) organización del hospital; (14)
organización de las ocupaciones sanitarias; (15) organización de
profesiones sanitarias no médicas como enfermería y farmacia; (16)
organización de los servicios comunitarios de salud; (17) cambios en el
cuidado sanitario en relación con los cambios en el contexto económico
y sociocultural; (18) comparaciones internacionales de los sistemas de
salud; (19) aspectos legales y éticos implicados en el cuidado sanitario,
la introducción de nuevas tecnologías y la investigación médica; (20) el
análisis de supuestos de los modelos económicos de cuidado sanitario; y
(21) gestión y políticas de salud.
Una de las primeras descripciones hechas de la sociología médica, con
sus diferentes acercamientos, es todavía una de las más útiles a la hora
de estudiar su campo de estudio. Se trata de la distinción realizada por
Robert Strauss (1957) (y dentro de la cual podrían caber las áreas
señaladas por Mechanic), entre la Sociología en Medicina y la Sociología
de la Medicina. Según este autor, la Sociología en Medicina se ocuparía
de estudiar las cuestiones en las que la profesión médica en sí misma
está interesada, cuestiones relativas a la solución de problemas
esencialmente médicos como por ejemplo, la distribución social de
determinadas enfermedades. En contraste, la Sociología de la Medicina,
desde una perspectiva más externa, examinaría factores tales como la
estructura organizacional, las relaciones de rol, los sistemas de valores,
rituales, y funciones de la medicina como un sistema. Según Strauss
(1957) estos dos tipos de sociología médica serían incompatibles para
un mismo investigador ya que requerirían una formación y perfil
profesional distintos. Así, la sociología en medicina requiere buenas
relaciones de colaboración con el personal sanitario, mientras que la
sociología de la medicina se beneficia más de una perspectiva
independiente. Como el mismo Strauss señaló “El sociólogo de la
medicina puede perder objetividad si se identifica demasiado con la
docencia médica o la investigación clínica, mientras que el sociólogo en
medicina arriesga una buena relación si intenta estudiar a sus colegas”
(Strauss, 1957, pág.203), consejo que podría considerarse también útil
para los psicólogos de la salud.
Hasta el momento y siguiendo la distinción de Strauss, la mayoría de
investigación en sociología médica se ha realizado en la vertiente de
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
sociología en la medicina. Según Freidson (1970), la mayoría de
estudios realizados versan sobre correlatos de enfermedad, utilización
de los servicios sanitarios y aspectos de la conducta de los pacientes o
de los futuros pacientes, considerando esto como una muestra de por
dónde es probable que se decante la disciplina en un futuro. En una
revisión de Gold (1977) respecto a los trabajos presentados en el
Journal of Health and Social Behavior desde 1960 a 1976, este autor
encontró que un 60% de los artículos se centraban en las características
de los pacientes, lo que consideró un sesgo médico, defendiendo la
necesidad de una mayor autonomía e independencia en el trabajo futuro
de los sociólogos dentro de las instituciones sanitarias. Este aspecto
parece ser una de las actuales preocupaciones de los sociólogos de la
salud en su actividad profesional.
2.3. Antropología Médica: Origen, características y ámbito de estudio
Al igual que se comentaba en el caso de la sociología médica, los
antropólogos comenzaron a trabajar en el ámbito de la salud mucho
antes de que tuvieran conciencia de una nueva especialidad. La primera
revisión realizada por un autor respecto a las contribuciones de la
Antropología al campo de la salud, fue realizada por Caudhill en 1953.
En su capítulo titulado “Applied Anthropology in Medicine “, Caudhill
afirmaba “Casi todos los antropólogos desde el final del siglo XIX han
incluido, demasiado a menudo de paso, alguna referencia a la medicina
o la enfermedad en sus monografías” (Caudhill, 1953, pág.772). Con
anterioridad a este autor, se habían realizado muy pocos trabajos
transculturales significativos de datos etnográficos relacionados con la
medicina. Especialmente importante fue una serie de siete artículos
sobre “medicina primitiva” escritos por el historiador, médico y
antropólogo Erwin Ackerknecht, y que aparecieron entre 1942 y 1947.
Esta serie de trabajos tuvo una gran influencia y estimuló a muchos otros
antropólogos a interesarse por el tema de la enfermedad y la curación
como aspectos importantes de una cultura. Así, si en la revisión del
capítulo de Caudhill se citaron 200 trabajos, en la revisión posterior de
Polgar (1962) titulada “Health and human behavior: areas of interest
common to the social and medical sciences” más de 500 trabajos fueron
citados. Un año más tarde, en 1963, Scotch publicaba otra revisión de
trabajos (añadiendo más de 100 estudios a la revisión de Polgar) en
cuyo título se explicitaba por vez primera el nombre de “Medical
Anthropology“. En 1968 comenzó a publicarse el Medical Anthropology
Newsletter. En 1969, se constituyó la Society for Medical Anthropology.
En 1970 Von Mehring y Kasdan editaron un libro en el que eran
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
frecuentes las afirmaciones respecto a la relación entre la antropología y
las ciencias de la salud. Y en 1977 el Social Science and Medicine creó
una sección dedicada al ámbito de la Antropología Médica.
Analizando la corta historia de la Antropología Médica podría decirse que
en el tiempo que ha transcurrido desde 1953, con el trabajo de Caudhill
hasta la década de los 70 se ha producido el proceso de independencia
de su disciplina “madre”, la antropología, para constituirse en una
especialidad parcialmente distinta. Según Weidman (1971), los estadios
de su emergencia fueron los siguientes:
1. Primero, la antropología médica era un área teórica desarrollada de
una antropología general que analizaba la salud, la enfermedad y los
sistemas médicos desde una perspectiva tanto evolucionista como
transcultural.
2. Después pasó a ser un campo aplicado que utilizaba los conceptos de
la antropología general para el análisis de nuestro sistema médico
occidental.
3. En tercer lugar, un campo teórico muy especializado que integraba
conceptos de algunas ramas de la antropología y una rama de la
medicina.
4. En cuarto lugar, un área teórica que llega a ser capaz de hacer
contribuciones importantes a la teoría de la antropología general.
5. Por último, un área que resulta de la integración y síntesis de
conceptos oncológicos y médicos.
Según Adler y Stone (1979), estos estadios no habría que verlos como
sucesivos (como propuso Weidman) sino como nuevas etapas que se
van incorporando en un cuerpo teórico cada vez más complejo.
Por lo que respecta a las características definitorias del acercamiento
antropológico, y en concreto de la antropología médica, se puede hablar
de grandes ramas, correspondientes de alguna manera con la división
existente en la disciplina “madre” entre antropología física y biológica por
un lado y antropología social y cultural por otro. Los antropólogos que
han abajado en el ámbito de la medicina, por lo general lo han hecho
más desde el ámbito de la antropología social que desde la biológica. La
diferencia estriba en el tipo de acercamiento.
Los antropólogos biológicos estudian desde una perspectiva “etic” (como
observadores externos) las actividades adaptativas de una cultura que
moviliza sus recursos para hacer frente a sus necesidades. Los
antropólogos sociales intentan desde una perspectiva “emic”
comprender el significado de la interacción entre el agente de salud y el
receptor o meta de salud. La distinción etic/emic hace referencia a lo
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Comportamental frente a lo fenomenológico o a lo objetivo frente a lo
subjetivo. A la antropología social le interesa en primer lugar la cultura y
utiliza como método la etnografía que implica registrar y describir los
conceptos clave de distintos aspectos de la cultura, intentar entender los
pensamientos de las personas, documentarse en el legado de
explicaciones míticas, literatura popular o transmitida oralmente, ritos en
la religión y la medicina, ceremonias sociales y políticas... El resultado
de tal análisis es una etnología o historia de un pueblo y sus costumbres.
De este modo, los antropólogos buscan una comprensión holística de los
patrones de conducta de una comunidad humana, desde una
perspectiva normativa, atendiendo especialmente a los significados que
las personas otorgan a sus conductas y a la relación entre distintas
esferas de la vida de esas personas, como la religión, la salud, la
procreación... Más que ningún otro científico social, los antropólogos han
sentido siempre la profunda obligación ética de mantener en el mínimo el
impacto de su presencia en una cultura dada. Aún así, se puede hablar
de dos tendencias frecuentes:
1. Por un lado, los antropólogos médicos tienden a ser personas que
observan y describen más que personas que hacen, al menos hasta
hace unos años cuando comienza a ser más frecuente la demanda de
antropólogos que asesoran en otros países acerca de cómo adaptar los
sistemas sanitarios que han funcionado bien en su país de origen a otros
donde la realidad sociocultural es distinta.
2. Por otro, tienden a identificarse con las personas que estudian. Foster
(1976) ha identificado tres supuestos que han guiado secuencialmente la
ayuda americana en los programas de salud para los países en vías de
desarrollo. En un principio, con anterioridad a la colaboración de los
antropólogos se partía de la idea de que los métodos curativos y de
prevención americanos serían eficaces en cualquier lugar y que serian
bien aceptados por cualquier persona. Cuando se evidenció que esto no
era así, el movimiento internacional de salud pública adoptó la idea de
que los programas tendrían más éxito si tenían en cuenta el contexto
cultural de quienes iban a recibir el programa. Para ello se pidió la
colaboración de los antropólogos quienes pronto percibieron que, aún
con todo, se mantenía la idea de que los métodos occidentales eran
superiores a los de otras culturas, una idea que por lo general solía
provocar bastante rechazo entre los profesionales antropólogos. Stein
(1977, pág.16) ha llegado a decir que “los antropólogos han sido
absolutamente fóbicos respecto a la medicina occidental por su
orientación curativa y deshumanizadora. Finalmente, la tercera premisa
ya provino de los mismos antropólogos quienes defendieron que incluso
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
los programas médicos y de salud pública con más éxito en los países
en desarrollo requieren el conocimiento de los factores sociales,
culturales y psicológicos inherentes en las nuevas organizaciones y sus
profesionales.
Como se ha dicho antes, los antropólogos médicos son principalmente
antropólogos sociales y culturales que utilizan como método casi
exclusivo la descripción etnográfica, al principio de los sistemas
culturales tradicionales en lo que respecta al ámbito de la enfermedad y
su curación y más recientemente en nuestra propia cultura occidental. A
la hora de agrupar el tipo de trabajos o el ámbito de estudio de la
antropología médica, no existe gran acuerdo en cuanto a la clasificación
realizada por los grandes autores que han elaborado revisiones sobre el
campo, como son Caudhill (1953), Polgar (1962), Scotch (1963),
Fabrega (1972), Lieban (1973) y Colson y Selby (1974). Sin embargo, en
general se puede hablar de tres grandes grupos o tipos de trabajos: la
etnomedicina, la epidemiología y ecología médica y el cambio y contacto
cultural (Adler y Stone, 1979):
1. Por lo que respecta a la Etnomedicina, su interés principal se centra
en la descripción de las concepciones que las personas tienen acerca de
la salud y la enfermedad, así como de los comportamientos o medidas
que llevan a cabo para curar sus enfermedades. También estudia la
explicación que determinada cultura otorga a determinadas
enfermedades (tanto las enfermedades que tienen un referente biológico
objetivo, como las que sólo existen en esa cultura, como el “susto”
(Fabrega, 1972)), especialmente la explicación en torno a la etiología de
la enfermedad, como la teoría del “caliente-frío”, frecuente en gran parte
de Latinoamérica. Otro aspecto que interesa a la etnomedicina es el
comportamiento de los sanadores o curanderos en las culturas sin
tradición escrita, su selección y formación y la eficacia de sus
tratamientos. En este sentido, resultan frecuentes los estudios de caso
sobre cuestiones que van desde el etiquetamiento de la enfermedad,
pasando por la búsqueda de ayuda, hasta el tratamiento y la
recuperación. Así, en la comunidad maya de Guatemala donde el
sistema de creencias enfatiza la importancia del equilibrio entre lo
caliente y lo frío, existe un gran interés por la prevención del enfriamiento
(Lieban, 1973). Kleinman (1975) es uno de los autores más destacados
en este campo, conocido también por la descripción de episodios de
enfermedad en nuestra cultura, en los que se aprecia bien la relación
entre creencias y comportamientos relacionados con la salud. Por último,
algunos profesionales de la etnomedicina trabajan en torno a la matriz
sociocultural dentro de la cual tienen lugar las prácticas de salud, las
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
interrelaciones entre las conductas relacionadas con la salud y otras
preocupaciones culturales, así como la coexistencia de sistemas
alternativos de cuidado de la salud, en la mayoría de los casos, el
tradicional y el occidental. Se han realizado algunos trabajos para
intentar comprender la relación de nuestro propio sistema sanitario y
nuestras creencias culturales, aunque la mayoría de trabajos con este
enfoque han sido realizados por sociólogos más que por antropólogos.
2. La Epidemiología y la Ecología Médica son otros temas relevantes
que aparecen en todas las revisiones que se han hecho sobre
antropología médica. Los trabajos en este terreno suelen estar
encabezados no sólo por antropólogos sociales, sino también por
antropólogos biológicos. Los primeros suelen ver la epidemiología sobre
todo como un examen de la distribución geográfica y cultural de las
enfermedades, con el fin de demostrar el impacto de los factores
sociales en la salud o enfermedad de los pueblos, como por ejemplo, el
impacto de determinadas prácticas culturales o del mismo estrés que
resulta de la ruptura de las culturas tradicionales y de la urbanización,
sobre las enfermedades crónicas, psicológicas, alcoholismo y suicidio.
Por contra, los antropólogos que siguen una orientación más biologicista
tienden a ver la epidemiología como la fuente de información sobre las
perturbaciones ambientales y las amenazas a los sistemas adaptativos
de la comunidad humana. También les interesa, por tanto, como a los
antropólogos sociales, el impacto de los cambios en sistemas bien
adaptados. Sin embargo, no se sienten tan interesados por el impacto de
la conducta en la enfermedad y menos por la significación que se le da
al estrés derivado de los cambios culturales, sino por la capacidad de
adaptación de los humanos frente a los problemas provenientes del
entorno. Una buena revisión de este enfoque se puede encontrar en
Haas y Harrison (1977). Por su parte, la Ecología Médica se ocupa más
bien de estudiar el efecto que la salud y la enfermedad de una cultura
tiene sobre el desarrollo y logros de esa cultura. El trabajo más clásico
de esta orientación es el de Zinsser (1935) que con el título de “Rats, lice
and history” (Ratas, piojos e historia) hablaba del impacto de las
enfermedades epidémicas sobre el destino de las naciones, sobre el
origen y la decadencia de las civilizaciones.
3. Finalmente, el tercer grupo de trabajos en antropología médica versan
sobre el área de Contacto y Cambio Cultural. La preocupación de los
antropólogos médicos por la influencia de la medicina occidental en el
sistema tradicional de cuidado de la salud de una cultura determinada ha
tomado varias formas. La primera ha sido describir y explicar la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
existencia paralela de los sistemas tradicionales y el occidental, con
individuos que utilizan ambos sistemas de salud. La segunda ha estado
orientada hacia la evitación y la negación de la “falacia de los vasos
vacíos” (Polgar, 1962), esto es, el su puesto de que el conocimiento
médico occidental puede ser “vertido” en personas sin tener en cuenta
los conocimientos y creencias que ya tienen. Y la tercera es la
recomendación a la medicina occidental acerca del modo de
incorporarse en las prácticas tradicionales. Una derivación de esto seria
pensar el modo de que exista un sistema sanitario que incorpore la
medicina occidental, pero que también encuentre un lugar a los
curanderos tradicionales. La orientación y algunas de las ideas que han
mantenido los antropólogos médicos en torno al contacto de distintos
sistemas de cuidado de la salud han variado en las últimas décadas.
Como afirma Foster (1976), en un principio los distintos sistemas de
cuidado de la salud, que suele ser el tradicional y la medicina occidental,
se veían como adversarios en continua pugna por prevalecer uno sobre
el otro. Más tarde, se evidenció que las personas que se guían los
sistemas tradicionales eran, por encima de todo, pragmáticas y
relativamente bien dispuestos a aceptar nuevos métodos, siempre que
eso no supusiera renunciar a sus antiguas creencias. Caudhill (1953) ya
había reconocido en los mismos inicios de la antropología médica que
resultaba más fácil introducir nuevas técnicas que cambiar las creencias
implícitas acerca de la causación de la enfermedad y su tratamiento.
Foster (1976) fue más lejos al afirmar que costaba al menos tanto tiempo
cambiar las creencias subyacentes de los planificadores y
administradores de la medicina occidental como las de los usuarios de
un sistema tradicional de cuidado de salud, por lo que recomendaba
estudiar y analizar a los primeros por las mismas razones que a los
segundos, si se deseaba llegar a conocer el modo de integrar distintos
modos de concebir la enfermedad y su curación.
2.4. Economía de la Salud: Origen, características y ámbito de estudio
La historia de la Economía de la Salud como especialidad es bastante
nueva a pesar de no ser tan reciente el interés y la preocupación por los
costes económicos de los sistemas sanitarios. Antes de la década de los
60, la única información que se tenía acerca de aspectos económicos
relacionados con la salud era la que se encontraba en los informes de
las comisiones nacionales o en comunicaciones de congresos, no
necesariamente llevadas a cabo por especialistas en economía. La
primera conferencia que atrajo a economistas con el propósito expreso
de hablar de cuestiones relacionadas con la economía de la salud se
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
celebró en Ann Arbor (Michigan) en el año 1962. Esta “Conferencia
sobre la economía de los servicios de salud” fue seguida por otra
conferencia en 1968. Pero, según Klarman (1968), algunos importantes
cambios habían ocurrido durante ese intervalo de tiempo. En la segunda
conferencia ya no había necesidad de establecer las diferencias en
cuanto a características económicas entre el mercado del sistema
sanitario y otros mercados. Se había creado un cuerpo teórico como
resultado de la investigación, se usaban ampliamente los métodos
econométricos y el número de economistas que trabajaban en el campo
de la salud había aumentado enorme mente.
Por otro lado, la importancia de la sanidad en relación con otros recursos
nacionales, la mayor evidencia del papel de la red sanitaria como un
elemento de crecimiento económico y la creciente conciencia de la
necesidad de tener otros criterios diferentes que los mecanismos de
mercado para tomar decisiones acerca de la distribución de los recursos
en el cuidado médico, todo ello incrementó el interés en este ámbito
(Hauser, 1972).
Sin embargo, a pesar del gran desarrollo de la economía de la salud
duran te estos años, todavía siguió como un campo fragmentado durante
mucho tiempo, quedando como una pequeña especialidad de la
economía. En 1974, Fuchs registró la existencia de aproximadamente
100 economistas de la salud en los Estados Unidos, cinco veces menos
que economistas especializa dos en la agricultura, a pesar de que los
costes de la salud respecto al producto nacional bruto sobrepasaban con
mucho los de la agricultura. En 1979, todavía no existía un programa de
formación para licenciados que estuviera especializado en economía de
la salud. De este modo, los economistas de la salud, recibían una
formación general, que después tenían que saber aplicar a este campo.
En 1979, tampoco había ninguna revista científica especializa da, por lo
que los trabajos en el área debían publicarse en revistas de contenidos
más generales como el Medical Care.
Por lo que respecta a las características y el ámbito de interés de la
Economía de la Salud, en primer lugar, cabe hacer una reflexión acerca
de los principios que la guían. Según Fuchs (1974), existen de entrada
tres principios en los que descansa la economía general: (1) en
comparación con los deseos humanos, los recursos son inevitablemente
escasos, de modo que es preciso hacer algunas elecciones en su
distribución; (2) los recursos pueden tener usos alternativos y pueden
satisfacer cierta variedad de necesidades; (3) las personas difieren entre
sí en sus deseos y prioridades. De estos principios se deriva el problema
económico básico: ¿cómo distribuir los recursos escasos para que
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
satisfagan mejor los deseos humanos? En nuestra sociedad, el modo en
que solemos resolver este problema es apelando al mecanismo del
mercado, asumiendo que la mejor distribución ocurrirá en un mercado
libre. Pero, como señala Weisbrod (1961), tres condiciones son
necesarias también para que un mercado libre satisfaga los deseos
humanos y esas condiciones no las cumple el mercado de salud, ya que:
(1) no es fácil para los individuos decidir sobre la cantidad de cuidados
sanitarios que necesitan, entre otras cosas, por falta de información
respecto a factores relevantes como el precio y la eficacia, información
que sólo posee el profesional; (2) es difícil comprar el cuidado sanitario,
lo que hace complicado la transmisión de la demanda; y (3) el cuidado
de la salud genera economías externas, como en el caso de la persona
que por vacunarse disminuye la probabilidad de otra de padecer una
enfermedad. A estas condiciones no cumplidas, hay que añadir la
siguiente: si un mercado libre está determinado por la capacidad de
compra o pago de la gente, esto sería injusto en el caso de la salud,
pues limitaría a los pobres en su acceso a ella, por lo que la carga en
este caso debe descansar en la sociedad entera. Pero esto introduce
una distorsión ya que los incentivos para economizar a nivel individual
disminuyen sobremanera.
Dado que resulta difícil conseguir el funcionamiento óptimo del sistema
sanitario por sus propias características, los economistas de la salud se
han dedicado a estudiar problemas más concretos, como por ejemplo,
cuáles son los incentivos para los profesionales que ejercen con eficacia
su profesión o cómo varían los costes y accesibilidad al cuidado médico
en función de los ingresos económicos y la clase social. En líneas
generales, como señala Periman (1974) es posible encontrarse con dos
grandes orientaciones en economía de la salud. La primera, denominada
“inversión en capital humano” a el coste de la enfermedad, por las bajas
profesionales que produce, y el encarecimiento que por tanto, conlleva
para el producto final. Se trata, por tanto, de invertir en la salud como un
producto intermedio, un modo de bajar los costes de los bienes. El
segundo acercamiento es la “función reproducción” que trata la salud
como un producto final, una meta de consumo. Se trata, entonces, de
incrementar la eficiencia del sistema de producción, el sistema de
servicios sanitarios, por ejemplo, a través del empleo de para
profesionales para servicios médicos.
Sin embargo, Bowen y Jeffers (1972) señalan que mientras el cuidado
de la salud no cumpla con los requisitos de funcionamiento de un
mercado libre, resulta necesario pensar otros modos analíticos de tomar
decisiones para la distribución de los recursos existentes. Weisbrod
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
(1961) remarca las insuficiencias del modelo económico, al no
contemplar costes de tipo humano, como el sufrimiento, el dolor o la
pérdida de seres queridos. Estas ideas quedaron muy bien plasmadas
por Fuchs (1974, pág.29) al señalar que:
“De acuerdo con una definición bien conocida, la economía es la ciencia
de los medios, no de los fines: puede explicar cómo se determinan los
precios en el mercado, pero no cómo se forman los valores básicos;
puede hablamos de las consecuencias de varias alternativas, pero no
puede hacer la elección por nosotros. Estas limitaciones estarán siempre
con nosotros, pues la economía no puede nunca sustituir a la ética o la
moralidad”.
2.5. Comparación entre las “ciencias sociales” de la salud
Retomando el análisis que Stone (1 979b) hace del sistema de salud en
los elementos que lo componen: riesgos para la salud, agentes de salud,
recursos de salud..., Adler y Stone (1979) realizan una comparación de
distintas disciplinas relacionadas con la salud, la Sociología de la Salud,
la Antropología de la Salud y la Economía de la Salud. Según estos
autores, existe cierto solapamiento entre ellas. Tanto la sociología como
la antropología se centran en un espectro amplio de aspectos del
sistema de salud. Sin embargo, mientras que ambas se dirigen a
cuestiones de riesgos, agentes, metas o receptores y recursos, las
preguntas que se hacen acerca de esos aspectos son diferentes. Olesen
(1975) encontró bastantes diferencias en los temas estudiados, mientras
que enfatizó la conveniencia de que ambas disciplinas colaboraran en
algunas áreas. Así, los sociólogos se han dedicado mucho a la
socialización de los profesionales de la salud, mientras que pocos
sociólogos y muchos antropólogos se han dedicado a las alternativas o
complementos al sistema de salud tradicional. También hay diferencias
en los conceptos y métodos empleados. Los sociólogos suelen utilizar
mucho más que los antropólogos técnicas epidemiológicas y análisis
cuantitativos de los datos. Aunque tanto unos como otros pueden utilizar
la observación de campo como una herramienta de investigación,
difieren en sus puntos de énfasis y las conclusiones finales.
También hay solapamiento entre los campos de la economía, la
sociología y las ciencias políticas en su estudio acerca de la distribución
de recursos y la relación de los médicos con los recursos. Desde fuera
prácticamente no se aprecian diferencias e incluso, muchos autores
citados en ciencias políticas son realmente sociólogos que trabajan en
torno a la economía política de la salud. Todas estas disciplinas se
centran en el comportamiento de la gente en su conjunto, usando
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
estadísticos descriptivos para grandes muestras. Sin embargo, los
sociólogos tienden a centrarse en los procesos por los cuales las
organizaciones establecen y alcanzan sus metas, los economistas se
centran en los procesos por los que los recursos son distribuidos e
intercambiados y los científicos políticos, en los procesos por los que se
adquiere el poder para participar en tales actividades.
Para Adier y Stone (1979) hay aún una serie de aspectos del sistema de
salud que deberían ser más estudiados. Uno es el papel creciente de las
máquinas como agentes de salud, por ejemplo, ¿quién usará tales
máquinas?, ¿quién tendrá acceso a los datos que se acumulen?, ¿cómo
responderán los pacientes a diagnósticos transmitidos por ordenador?,
¿contribuirán a un sentimiento de deshumanización? Otro aspecto poco
estudiado en lo que respecta a las metas, receptores o usuarios es la
naturaleza y necesidades de algunos usuarios como los niños, su visión
sobre la salud, su reacción ante las intervenciones. También dentro de
los agentes, la relación de las personas como usuarios y como agentes.
¿Qué factores hacen que una persona permanezca pasiva como usuario
o sea más activa convirtiéndose en su propio agente? En el tercer
aspecto, el de los recursos, se podría estudiar más la consideración del
tiempo como recurso, no sólo el del profesional, sino también el del
paciente, intentando fijar las citas de modo que ambos pierdan el menor
tiempo posible, abandonando la idea de que el tiempo del profesional es
más valioso que el del paciente. Por último, el aspecto del sistema de
salud que ha recibido menos atención es el de los riesgos para la salud.
Los antropólogos y sociólogos han trabajado sobre los efectos de los
riesgos de los factores sociales para los usuarios, pero no otros riesgos
como los químicos (polución...), físicos (radiación...) y naturales (tiempo
atmosférico, terremotos...). Especialmente se encuentra muy
abandonada el área de la relación entre los agentes de salud y los
riesgos, como por ejemplo, por qué la gente decide seguir viviendo en
San Francisco, conociendo e ignorando al mismo tiempo que viven
sobre la falla de San Andrés.
Desde el punto de vista del autor de este libro, frente a todas estas
“ciencias sociales de la salud”, la Psicología de la Salud se caracteriza
por su interés en los aspectos individuales del sistema de salud, y más
concretamente, en los factores psicológicos de los individuos que
intervienen en el proceso que va desde que la persona se encuentra
sana, hasta el enfermo terminal, pasando por la adopción de conductas
de riesgo para la salud, la conducta de enfermedad y la búsqueda de
ayuda médica, el afrontamiento de la enferme dad y la adherencia a los
tratamientos médicos. Por otra parte, la Psicología de la Salud en
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contraste con la Sociología y la Antropología de la Salud, además de
poseer una vertiente descriptiva y explicativa, tiene una potente faceta o
dimensión de intervención sobre los problemas de salud. Como se
puede apreciar, aparecen campos bastante bien definidos para las
distintas ciencias sociales de la salud, aunque puedan darse áreas de
competencia con posibles solapamientos. Quizás la disciplina social
ajena a la psicología con la que el solapamiento pueda ser mayor es la
Sociología de la Salud. Es cierto que desde esta disciplina, que como se
ha dicho precede en el tiempo a la Psicología de la Salud, se han
realizado muchas y muy importantes aportaciones a nuestro campo de
estudio. Algunos de los autores más conocidos y más relevantes para la
Psicología de la Salud proceden de la Sociología, como es el caso de
Mechanic o de Antonovsky Además, hay que admitir que las
aportaciones de algunos de estos autores (los ejemplificados son una
buena muestra de ello) no se limitan únicamente a la esfera de lo social,
sino que se introducen en la explicación de los procesos psicológicos
individuales, como ocurre en el caso del estudio de la introspección
(Mechanic) o de la disposición denominada “sentido de coherencia”
(Antonovsky). Sin embargo, en general, se puede decir que la psicología
de la salud incorpora todo el bagaje de la psicología (del aprendizaje,
psicología cognitiva, personalidad...) para el análisis e intervención de
todas las cuestiones relacionadas con la salud y que los límites de cada
una de las disciplinas sociales (especialmente la sociología, antropología
y economía de la salud) están fijados sobre todo, en relación al nivel de
explicación y/o intervención respecto a los problemas de salud, que
puede ser individual, social o cultural, siendo obvio que no existen
fronteras tajantes entre estos niveles explicativos de la conducta
humana. Por ello, lejos de justificarse un conflicto de competencias entre
las distintas ciencias, se debería hablar de una complementariedad en
los niveles de análisis, y por tanto, de una posible y necesaria
colaboración entre ellas.
3. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTROS TÉRMINOS AFINES
En el presente epígrafe, se intenta delimitar la Psicología de la Salud
respecto de otros términos afines, como la Medicina Psicosomática, la
Psicofisiología y la Medicina Comportamental. El orden de exposición
responde a la antigüedad de las áreas de estudio (ni mucho menos a su
importancia), considerando algunos autores como Donker (1991), que la
Medicina Psicosomática y la Psicofisiología, junto con la Medicina
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Preventiva, constituyen los principales antecedentes de la Medicina
Comportamental, a la que, por su relevancia, se dedicará una mayor
atención.
3.1. Medicina Psicosomática: Definición, origen y características
La idea de que los factores psicológicos pueden ejercer una influencia
importante en los aspectos físicos y médicos, es bastante antigua como
ya ha quedado claro en los capítulos anteriores. Lipowsky cita en su
trabajo de 1977 (pág.234) unas palabras de Gaub, un profesor de
medicina que en 1747 escribió: “la razón por la cual un cuerpo sano
enferma o un cuerpo enfermo se recupera, muy a menudo reside en la
mente”. Otra cita mucho más reciente indica que “Cerca del 90% de
nosotros nacemos sanos y sufrimos muerte e incapacidad prematura
sólo como consecuencia de nuestra conducta personal y las condiciones
ambientales” (Knowles, 1977, pág. 1104).
La Medicina Psicosomática nace como una teoría explicativa acerca del
papel que desempeñan los factores psicológicos en la etiología de la
enfermedad física y orgánica. Esto supone una nueva concepción de la
Medicina y, en este sentido, la Medicina Psicosomática surge como un
enfoque médico que se opone a la orientación tradicional dualista sobre
el cuerpo humano (la mente y el cuerpo separados) (Sandín, Chorot,
Sante y Jiménez, 1995; Borda, 1996).
La idea de la que parte la Medicina Psicosomática es que toda
enfermedad física posee componentes emocionales o psicológicos y la
enfermedad es el resultado final de la interacción entre estos últimos y la
disfunción o alteración física (Brannon y Feist, 1 992) el cuerpo humano
se percibe como un “mapa” en el que se pueden localizar regiones
vulnerables a los impulsos emocionales (1996).
El término “Medicina Psicosomática” se utilizó por primera vez en
Alemania, con el psiquiatra J.C. Heinroth (1818; citado en Margetts,
1950) quien describió el papel de los conflictos internos en la aparición
de los trastornos mentales (Borda, 1996). No obstante, se puede decir
que la “etapa psicosomática” en Medicina comenzó con el trabajo de W.
Cannon (1911) aplicado al estudio del estrés en las enfermedades
orgánicas crónicas (Borda, 1996). Cannon hizo referencia a los
mecanismos por los cuales las emociones influían en las funciones de
los órganos internos.
Es en el año 1922, con F. Deutsch (citado en Lipowsky, 1986) y,
posteriormente, en 1935 con la publicación de H.F. Dunbar “Emotions
and bodily change “cuando el termino Medicina Psicosomática logró
consolidarse (Borda, 1996). Un paso decisivo en la delimitación del
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
campo de la Medicina Psicosomática se produjo con la proclamación
oficial de los objetivos de esta nueva disciplina, creada en 1939 con la
fundación de la Sociedad Psicosomática Americana y la publicación del
primer número de la revista “Psychosomatic Medicine “. En este sentido,
Lipowsky (1986) señala que el objetivo de la Medicina Psicosomática es
estudiar en su interrelación los aspectos psicopatológicos y fisiológicos
de todas las funciones corporales norma les y anormales y, por
consiguiente, integrar la terapia somática y la psicoterapia.
Fuentenebro, Santos, Agud y de Dios (1990) consideran que la Medicina
Psicosomática ha pasado por dos fases históricas (Borda, 1996):
1er PERÍODO: 1935-1960
En esta etapa se da un predomino de la influencia psicoanalítica. Está
centrada, básicamente, en el estudio de la interacción entre los factores
psicológicos y biológicos Desde la perspectiva psicoanalítica se intenta
explicar la aparición de los fenómenos relacionados con la clínica de la
Medicina, en la que se observa el efecto que pueden desencadenar las
emociones persistentes, llegando a producir alteraciones en el
funcionamiento somático.
En este período Alexander (1950) señaló siete tipos de trastornos
psicosomáticos (asma bronquial, úlcera gastrointestinal, colitis ulcerosa,
hipertensión esencial, artritis reumatoide, neurodermatitis e psicosomática, hasta el punto de afirmar que ésta llegará a cambiar el
hipertiroidismo). Posteriormente, el DSM-II (APA, 1968) amplió hasta
nueve los trastornos y los definió en base a la presencia de síntomas
físicos asociados a un sólo sistema fisiológico (síntomas respiratorios,
gastrointestinales, cardiovasculares, músculo-esqueléticos, de la piel,
endocrinos, genitourinarios, hemáticos y linfáticos), vinculados con el
sistema nervioso autónomo y causados por factores emocionales
(Borda, 1996).
La confluencia de varios factores dieron como resultado el abandono de
las posiciones psicodinámicas como corriente dominante de la Medicina
Psicosomática y la emergencia de una nueva Medicina Psicosomática,
más ecléctica sobre la década de los 70. Según Elliot (1983), los
factores que propiciaron el cambio de orientación fueron, entre otros, los
siguientes:
1) El fracaso para obtener datos que apoyaran las teorías
psicosomáticas.
2) La incapacidad para desarrollar intervenciones específicas al tratar,
controlar o prevenir los síntomas físicos.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
3) La preocupación exclusiva por los fenómenos relacionados con el
comienzo de la enfermedad y el descuido de otros aspectos asociados
con el agravamiento de las enfermedades ya existentes.
4) El exceso de énfasis sobre determinadas cuestiones de investigación
que pueden estar presumiblemente asociadas con ciertas enfermedades
(por ejemplo, los rasgos de personalidad)
5) El fracaso en eliminar adecuadamente los problemas derivados del
dualismo cartesiano, y
6) El predominio de la teoría psicodinámica, con el desinterés por otras
alternativas ya existentes en otras áreas que estudian el comportamiento
humano.
2° PERÍODO: 1960 hasta la actualidad
El segundo período se caracteriza por un mayor rigor en la investigación
acerca de la relación entre los factores psicosociales y la enfermedad-
salud.
Con los cambios producidos en los últimos años, la Medicina
Psicosomática se encontraba a principios de los 70 con la necesidad de
alcanzar una base científica más sólida y equiparable a la médica 1996).
Esta idea es resaltada, por ejemplo, por Valdés, Flores, Tob y Massana
(1983), quienes además auguran un gran futuro a la medicina
modo tradicional de hacer medicina, un modo que presenta grandes
deficiencias tanto en la comprensión como en el tratamiento de las
dolencias que presentan los enfermos:
“el estudio de la enfermedad desde la perspectiva psicosomática..
modificará el modo de entender la medicina.. .En cuanto a las relaciones
medicina psicosomática y psiquiatría, no sería descabellado prever que
las respuestas obtenidas por la primera colaboren al exterminio de la
segunda. La psiquiatría es una especialidad amenazada de extinción por
muchos frentes y, desde éste, pueden erradicarla de la medicina” (pág.
10-11)
Para Belloch (1996), una de las razones para el cambio de orientación
de la medicina psicosomática podría deberse al hecho de que el
principio psicosomático, en la práctica, queda relegado a unas pocas
enfermedades al proponer que ciertas enfermedades son
“psicosomáticas”, lo que a su vez supone admitir que otras no lo son.
Con este planteamiento, por tanto, se seguía manteniendo la separación
entre lo mental y lo corporal, dicotomía que actualmente resulta
totalmente absurda e inoperante.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
McHugh y Vallis (1986) han descrito la medicina psicosomática como un
movimiento reformista dentro de la medicina, pero declaran que la
Medicina Psicosomática no ha vivido para ver cumplidos sus objetivos
de enfatizar los componentes psicológicos y sociales de las
enfermedades somáticas. Afirman que la medicina psicosomática es el
dominio de la psiquiatría, un campo de la medicina y sugieren que los
objetivos de colaboración de la Medicina psicosomática no se han
alcanzado, esto es que los aspectos psicológicos y fisiológicos de la
enfermedad todavía no han sido totalmente integrados, enfatizando que
los objetivos de la Medicina Psicosomática han sido asumidos por la
Medicina Comportamental (Borda, 1996).
Finalmente, hay que decir que la Medicina Psicosomática ha dejado su
huella en los manuales diagnósticos psiquiátricos de los que nos
servimos los psicólogos, por lo que respecta al interés por la
interrelación entre los aspectos psíquicos y físicos de la salud y la
enfermedad y el intento de superar el dualismo mente-cuerpo. Así,
podemos apreciar que, ya el DSM-III (1987) asume implícitamente que
los trastornos orgánicos pueden ser psicosomáticos y el DSM-IV (1994),
con una significación distinta de la que originalmente se daba al término
psicosomático, defiende la idea de que los factores psicológicos pueden
afectar “adversamente” sobre cualquier trastorno físico a través de
alguna de las vías siguientes (Borda, 1996):
a) Alterando el curso de la enfermedad
b) Interfiriendo con el tratamiento de la condición médica general (por
ejemplo, con la disminución de la adherencia al tratamiento médico).
c) Constituyendo un factor de riesgo adicional para la salud del individuo
(por ejemplo, la sobre ingesta en un paciente con diabetes), y
d) Precipitando o exacerbando los síntomas de una condición médica
general a través de respuestas fisiológicas asociadas al estrés (por
ejemplo, provocando bronco espasmos en personas con asma
bronquial).
La nueva denominación aparecida en la más reciente clasificación del
APA (1994) mantiene la postura de que los factores psicológicos o
conductas específicas pueden influir adversamente en el inicio y el curso
de cualquier trastorno físico o condición médica general, por lo que se
denomina a esta categoría “Factores psicológicos que afectan a la
condición médica”. Corresponde al psicólogo clínico dar respuesta a la
demanda de los profesionales que trabajan en el campo de los
trastornos físicos y las disfunciones fisiológicas, y es la terapia de
conducta la fuente que provee de recursos al psicólogo para cooperar
con el profesional de la Medicina en beneficio de la salud (Borda, 1996).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Como se puede apreciar, también aquí, la terminología utilizada que
distingue lo físico de lo psíquico no hace más que agudizar el dualismo
del que se reniega. No obstante, interesa resaltar que en el DSM-IV
aparece una referencia expresa según la cual se afirma que se utilizan
los términos psicológico/orgánico o físico, por no encontrar una solución
mejor, a pesar de la convicción de la interrelación entre los distintos
aspectos. Así, por lo que respecta al mismo título del manual y a la
distinción entre la categoría Condición Médica general y la de trastorno
mental, en el DSM-IV se dice:
“Aunque este volumen se titule, “Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Tras tornos Mentales”, el término “trastorno mental”,
desafortunadamente, implica una distinción entre trastornos “mentales” y
“trastornos físicos” que es un anacronismo reduccionista del dualismo
mente-cuerpo. Una literatura convincente ha puesto de manifiesto que
existe mucho “físico” en los trastornos “mentales” y mucho “mental” en
los trastornos “físicos”. El problema que plantea el término trastornos
“mentales” ha sido mucho más claro que su solución, y,
desafortunadamente, el término persiste en el título del DSM-IV debido a
que no hemos encontrado un sustituto apropiado” (pág. XXI)
“Se debería poner de manifiesto que éstos son meramente términos de
conveniencia y no deberían ser tomados para implicar que existe
cualquier distinción fundamental entre trastornos mentales y condiciones
medicas generales que los trastornos mentales no están relacionados
con factores o procesos físicos o biológicos, o que las condiciones
médicas generales no están relacionadas con factores o procesos
comportamentales o psicosociales” (pág, XXV).
De este modo, el DSM-IV se hace eco de una necesidad, la de superar
el dualismo mente-cuerpo, y de una dificultad, el saber cómo vencer no
sólo una forma de expresamos, sino también un modo de pensar. A este
respecto, Belloch (1993) recuerda que:
“el problema de este dualismo surgió como consecuencia del deseo de
comprender el mundo, y todo lo que hay en él, como un sistema
unificado, de tal modo que la evidente diversidad de fenómenos
naturales existentes pudiera ser explicada apelando a un número mucho
menor, y más manejable, de principios y postulados elementales” (pág.
188).
En mi opinión, puede que no tardemos mucho tiempo en acordar un
término que recoja en su significado el conjunto de aspectos
relacionados con la salud y la enfermedad, tanto los aspectos psíquicos
como los físicos, evitando el reduccionismo en cualquiera de las
direcciones. Sin embargo, creo que tardaremos mucho más en dejar de
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
pensar en lo psíquico y lo físico para después expresar que ambos
aspectos están intrínsecamente unidos, ya que estos conceptos
constituyen herramientas sin las cuales es difícil pensar. Con ello quiero
decir que el pensamiento dualista, quizás afecte más a la forma de
nuestro pensamiento que a su contenido, y como es sabido, resulta más
difícilmente modificable lo primero que lo segundo. En otras palabras, si
hemos pensado de modo dualista prácticamente desde los albores del
pensamiento racional, esto es, durante aproximadamente 25 siglos,
seguramente es porque nos ha resultad” adaptativo para entender el
mundo y sobrevivir en él; o bien, porque ese dualismo es quizás la
consecuencia del pensamiento analítico que caracteriza al ser humano.
En cualquiera de los dos casos, no creo que nos resulte fácil abandonar
ese lastre. Otra cosa, más accesible a nuestra voluntad, aunque no por
ello sencillo, es que los profesionales de la salud nos propongamos de
una vez conseguir la atención “integral” a las personas que sufren, por
cualquier tipo de problema o enfermedad, sea del tipo que sea.
“De hecho para expresar esto me he visto obligado a utilizar los
conceptos de “psíquico” y “físico”.
3.2. Medicina Comportamental: Definición, origen y características
Como introducción a la definición de la Medicina Comportamental, hay
que decir que el término de “medicina comportamental” fue utilizado
públicamente por vez primera por Birk (1973) para describir los avances
y las promesas del biofeedback en el tratamiento de trastornos médicos
como el asma, la epilepsia, los dolores tensionales y cefaleas y la
enfermedad de Raynaud (Gentry, 1984). Sin embargo, se sabe que dos
años antes ya aparecía escrito como sinónimo de Medicina
Psicosomática en la convocatoria de una beca postdoctoral de los
Departamentos de Medicina y Psiquiatría de la Universidad de Alabama
(Reig, 1981). Y, el término complementario para la medicina
comportamental en niños, “pediatría comportamental”, sí que había sido
utilizado ya en 1970 en un artículo sobre los factores comportamentales
en la etiología y el curso de problemas somáticos en niños que se
encontraban hospitalizados (Fnedman, 1970; citado en Kaptein y
Rooijen, 1990). Birk, en su libro titulado Biofeedback: Behavioral
Medicine, afirmaba que:
“quizás no sea una exageración afirmar que una nueva “medicina
comportamental”, el biofeedback, ahora todavía en su infancia, puede de
hecho representar una nueva frontera en desarrollo de la medicina
clínica y la psiquiatría” (pág.362).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
De un modo similar aunque algo más ampliamente, Blanchard (1977)
definía a continuación la medicina comportamental como:
“la aplicación sistemática de los principios y la tecnología de la
psicología conductual al campo de la medicina, la salud y la enfermedad.
Por Psicología Conductual, quiero decir, la psicología experimental o al
menos empírica que tiene sus raíces en la psicología del aprendizaje, la
psicología social y, en un menor grado, la psicología fisiológica” (pág.2).
Poco después, los días 4 a 6 de febrero de 1977, se celebraba la famosa
Conferencia de Yale, organizada conjuntamente por la Universidad de
Yale y el National Heart, Lung and Blood Institute (Instituto Nacional de
Sangre, Pulmón y Corazón) que centraba su contenido en el análisis de
este nuevo campo, la Medicina Comportamental. En esta Conferencia,
se ofrecía a los miembros invitados de distintas disciplinas
emparentadas (fundamentalmente, de medicina, psicología, psiquiatría,
epidemiología y sociología) el reto de estrechar sus relaciones de
colaboración, con el fin de producir un verdadero cambio en la
investigación relacionada con la salud, un cambio que fuese de
investigación centrada y dirigida desde una sola disciplina, como había
sido tradicional hasta el momento, a un estilo de investigación
interdisciplinar e integrador de distintas disciplinas relacionadas con la
salud. El reto iba dirigido no sólo a las disciplinas, sino también a cada
uno de los investigadores y docentes, resumiéndose bien en las
palabras de Neal Miller, que proponía desarrollar “two skills in one skull”
(dos habilidades en un sólo cráneo) (Gentry, 1984).
Los participantes en la Conferencia de Yale acordaron unánimemente
que la medicina comportamental no debería definirse en términos de o
dominada por las teorías, instrumentos o hallazgos empíricos de
ninguna disciplina subdisciplina y decidieron por consenso definir la
medicina comportamental de este modo:
“La Medicina Comportamental es el campo relacionado con el desarrollo
del conocimiento y las técnicas de la ciencia comportamental relevantes
para la comprensión de la salud y la enfermedad física y la aplicación de
este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el
tratamiento y la rehabilitación. Las psicosis, neurosis y abuso de
sustancias están incluidas sólo en tanto en cuanto contribuyen a los
trastornos médicos como punto final” (Schwartz y Weiss, 1 978a, pág.7).
Además, los participantes de la Conferencia llegaron a las siguientes
conclusiones (Gentry, 1984):
1. Es posible llegar a una definición general de medicina comportamental
que sirva como guía para la investigación futura y que sea aceptable
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
para los investigadores que trabajan en todas las ciencias biomédicas y
socio-comportamentales.
2. Es posible crear una “matriz” de investigaciones respecto a la salud y
la enfermedad humanas que enfatice las contribuciones de un amplio
espectro & disciplinas a problemas que interesen a éstas.
3. Es posible establecer un foro para la comunicación, de colaboración,
integrada e interdisciplinar tanto a través de una única revista como con
reuniones anuales de una sociedad profesional nacional.
Según Kaplan, Sallis y Patterson (1993), de la definición de Medicina
Comportamental propuesta por la Conferencia de Yale, se derivan tres
aspectos: 1) la necesidad de colaboración entre médicos, científicos
biomédicos y comportamentales con un mismo estatus, sin que el papel
de ninguno prevalezca sobre los otros; 2) la importancia de la aplicación
del conocimiento comportamental a los problemas de salud física, que
tradicionalmente no han estado dentro del dominio de la psicología; y 3)
la exclusión de los temas más tradicionales, concretamente de los
problemas de salud mental, de la psicología clínica.
Desde los mismos inicios de la Medicina Comportamental, algunos
autores como Schwartz y Weiss (1977) comenzaron a distinguir entre
términos tales como “medicina comportamental” y “medicina
psicosomática, y entre los diferentes usos del término de “medicina
comportamental”. Como indica Brownell (1982) existía cierta controversia
entre los que consideran que la Medicina Comportamental se derivaba
de la terapia de conducta, como de fienden Melamed y Siegel (1980) o
más tarde, Bishop (1994), y los que afirmaban que se derivaba de la
medicina, concretamente, la medicina psicosomática, como Ferguson y
Taylor (1980). Probablemente, como concilian Pomerleau y Brady (1979)
fuera una síntesis de ambas. En general, se consideraba que el campo
de la “medicina psicosomática” había evolucionado sobre todo de las
ciencias biomédicas y estaba más interesado por la investigación básica
en la etiología de la enfermedad y la patogénesis, mientras que la
medicina comportamental provenía de las ciencias comportamentales
(psicología, sociología...) y dirigía más atención a la prevención y
tratamiento de la enfermedad física. Schwartz y Weiss (1977) se
apresuraron a decir que no tenía por qué haber conflicto entre ambas y
que se complementaban ya que era esencial comprender el origen de
las enfermedades para su prevención y tratamiento. También
comenzaron a denunciar la falta de consenso en la definición de
Medicina Comportamental entre los partidarios de lo establecido en la
Conferencia de Yale y los que se situaban más en la línea de Birk (1973)
o Blanchard (1977).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
En una segunda reunión de científicos biomédicos y comportamentales,
muchos de los cuales ya habían asistido a la primera reunión de Yale,
que se celebró en el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de
Ciencias los días 10-11 de Abril de 1978, se volvió a analizar de nuevo el
término y el campo de la medicina comportamental con el fin de llegar a
una definición que dejara entrever más explícitamente el concepto de
integración de conocimientos y técnicas pretendido por los asistentes,
definición que quedó así:
“La Medicina Comportamental es un campo interdisciplinar interesado en
el desarrollo e integración de los conocimientos y técnicas de la ciencia
biomédica y comportamental relevantes para la salud y la enfermedad y
la aplicación de este conocimiento y técnicas a la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación” (Schwartz y Weiss, 1978b,
pág.250).
Los defensores de la definición consensuada en la Conferencia de Yale,
decidieron crear una nueva revista, el Journal of Behavioral Medicine,
como medio en el que publicar los resultados de las investigaciones
surgidas a partir del nuevo espíritu interdisciplinar. Establecieron la
Academy of Behavioral Medicine Research y crearon una Sección
Permanente de Estudio sobre Medicina Comportamental dentro de los
Institutos Nacionales de Salud.
Por su parte, los partidarios de la definición “conductual” de medicina
comportamental continuaron insistiendo en el papel vital de la psicología
conductual a la hora de determinar los parámetros de evaluación y trata
miento dentro de este campo. Mientras tanto, extendieron la aplicación
del término más allá de los límites del biofeedback, como lo demuestra la
definición de medicina comportamental propuesta por Pomerleau y
Brady (1979) como:
“a) el uso clínico de técnicas derivadas del análisis experimental de la
conducta -terapia de conducta y modificación de conducta- para la
evaluación, prevención, manejo o tratamiento de la enfermedad física o
la disfunción fisiológica; y b) la vía de investigación que contribuye al
análisis funcional y la comprensión de la con ducta asociada a los
trastornos médicos y los problemas sanitarios” (pág. xii).
Los mismos partidarios de esta definición conductual formaron la Society
of Behavioral Medicine, una organización profesional afiliada a la
Association for Advancement of Behavior Therapy. La Sociedad de
Medicina Comportamental estableció el Behavioral Medicine Update,
una revista informal para sus miembros, así como los Behavioral
Medicine Abstracts. Además, este concepto de medicina
comportamental es defendido y apoyado en libros relevantes para la
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Medicina Comportamental entre los que destacan el de Pomerleau y
Brady (1979), McNamara (1979), Melamed y Siegel (1980), Ferguson y
Taylor (1980) y Turk, Meichenbaum y Genest (1983). Gentry (1982)
clasificó las definiciones de Medicina Comportamental en tres grupos,
cuya distinción viene dada, fundamentalmente, por el área de
procedencia de las mismas (Borda, 1996):
a) Definiciones Conductuales
Las definiciones conductuales presentan una visión de la Medicina
Comportamental como un campo de aplicación en el que el análisis del
comportamiento desempeña un papel relevante en el terreno
tradicionalmente médico de la enfermedad. Como prototipo de definición
conductual, la más conocida y de mayor influencia es la propuesta por
Pomerleau (1979), quien considera que el objetivo básico de la Medicina
Comportamental es modificar la conducta para prevenir o tratar la
enfermedad, y dicho objetivo se materializa en cuatro líneas de
desarrollo:
Intervención para modificar una conducta abierta o respuesta fisiológica
que en sí misma constituye un problema de salud.
Intervención para modificar la conducta de los profesionales de la salud
y para mejorar los servicios de salud.
Intervención para modificar la adherencia al tratamiento e Intervención
para modificar conductas o respuestas que constituyen un factor de
riesgo para la enfermedad.
En España diversos autores utilizan términos parecidos en la definición
de Medicina Comportamental, al considerar que lo característico de esta
área “es la utilización de los principios del condicionamiento operante, tal
como lo hace la terapia de conducta” (Carrobles, 1984; Trespalacios,
1984).
b) Definición de YaIe
Las definiciones extraídas de la conferencia de Yale no son
contradictorias con las conductuales, pues subrayan su naturaleza
interdisciplinar, pero enfatizan el hecho de que la Medicina
Comportamental debería ser entendida como un esfuerzo o intento de
(más que como una disciplina específica o aproximación teórica y/o serie
de técnicas) unir los conocimientos provenientes de distintas disciplinas.
c) Definición como Psicología Médica
Las definiciones de este grupo identifican la Medicina Comportamental
con otros términos como el de Psicología Médica. Para Wright (1979) la
Medicina Comportamental es como una nueva área de subespecialidad,
identificada por una variedad de denominaciones que incluyen
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Psicología Pediátrica, Psicología Médica o Psicología del cuidado de la
salud. Desde esta perspectiva se define la Medicina Comportamental
como el estudio de las reacciones psicológicas que ocurren derivadas o
como resultado de la enfermedad física y su tratamiento.
Resumiendo, las características más comunes que poseen las diversas
definiciones elaboradas durante las dos décadas de evolución de la
Medicina Comportamental son (Borda, 1996): a) la orientación
conductual y la utilización de las técnicas comportamentales, y b) el
interés en la evaluación, control, tratamiento y prevención de las
enfermedades físicas o disfunciones fisiológicas.
El aspecto Común y nuclear de las distintas definiciones de Medicina
Comportamental es la relación entre el comportamiento humano y la
enfermedad y/o el mantenimiento de la salud, aspecto que hasta el
momento era desconocido o minimizado por los médicos.
Por otra parte, como indica Gentry (1984), no son pocos los autores que
han criticado y lo siguen haciendo la denominación de “medicina
comportamental”. Así, West y Stein (1982), se mofan de la supuesta
novedad del concepto respecto a la tradicional medicina psicosomática.
Millon (1982) es más duro. Para este autor, el sistema de creencias
dominante que caracteriza a quienes más vigorosamente mantienen el
término de medicina conductual, es el de un prejuicio dogmático en
contra de los acercamientos más cognitivos psicodinámicos que
predominan en los servicios de psicología clínica. En sus propias
palabras:
“la denominación de medicina conductual puede desviar el crecimiento
futuro y las características del campo. El término conductual representa
una única y doctrinal escuela de pensamiento psicológico entre otras
escuelas igualmente relevantes. Ningún punto de vista único debería
prevalecer en un campo que debe permanecer abierto a diversas
perspectivas y metodologías si desea florecer. En segundo lugar, el
término medicina no sólo ciñe su interés en la enfermedad, sino que es
inadecuado como descriptor de empresas científicas y clínicas que son
esencial mente psicosociales en su sentido (su filosofía) yen la técnica.
En suma, este nuevo campo ni es comportamental ni es medicina”
(Millon, 1982, pág.7).
Para Elliott (1983), con el término comportamental, aunque puede ser
fácilmente asociado con la terapia y la modificación de conducta, se
deseaba hacer referencia a “comportamental” en un sentido más amplio,
como el de las ciencias comportamentales (Masur, 1979). El uso del
término comportamental en un sentido genérico y el énfasis en la
naturaleza interdisciplinar del campo constituye la mayor fuerza de la
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medicina comportamental pero también su principal debilidad. La
fortaleza se plasma fácilmente en áreas como la psiconeuroinmunología,
que implica tal cantidad de sistemas interconectados y complejos que
difícilmente puede reducirse a una única disciplina. Pero también, como
Masur (1979,) afirmó:
“Cuando cualquier movimiento llega a ser demasiado inclusivo en su
ámbito, corre el riesgo de ampliarse hasta el punto de perder su
consistencia interna y eventualmente debilitarse por falta de claridad
teórica o aplicabilidad práctica” (pág.260).
Según Elliott (1983), revisando la literatura, se puede afirmar que
“finalmente se ha impuesto la definición amplia que insiste en la
interdisciplinariedad. Por otra parte, está claro que el análisis
experimental de la conducta y la terapia de conducta han sido las
fuentes dominantes de las técnicas clínicas en las áreas de la MC
relacionadas con la prevención, el tratamiento y la rehabilitación. Sin
embargo, el campo probablemente se beneficiará mucho más evitando
la adherencia dogmática a una única perspectiva teórica” (pág.823).
Otros autores, como Doleys, Meredith y Ciminero (1982) o Pinkerton,
Hugues y Wenrich (1982) insisten en que la naturaleza esencial de la
medicina comportamental todavía no se sabe, y que estará definida por
la actividad futura de los investigadores y clínicos que se identifiquen con
el término.
En este sentido, Buela-Casal y Carrobles (1996) plantean que si
olvidamos lo que se dijo que debería ser la medicina conductual y
analizamos lo que es en realidad, en qué trastornos trabaja, con qué
técnicas y con qué enfoque:
“en la actualidad podría definirse la Medicina Comportamental como la
aplicación de técnicas de modificación de conducta para la investigación,
evaluación, tratamiento y prevención de los trastornos físicos o
disfunciones fisiológicas. Así, se trata de una disciplina interdisciplinar
entre la psicología conductual y la medicina en la que se sigue el modelo
conductual y se trabaja predominantemente con sujetos individuales,
haciendo mayor énfasis en el tratamiento (nivel terciario)”. (Buela-Casal
y Carrobles, 1996, pág.5).
También existe controversia en torno a si la medicina comportamental
constituye un campo de actividad científica como defiende Weiss (1979)
o una disciplina como asegura Surwit (1982). También hay quien, como
Engel (1977) prefieren ignorar el término y utilizar mejor en su lugar el de
“biopsicosocial” para designar un acercamiento integrado a la medicina y
la investigación clínica que preste atención simultáneamente a los
factores biológicos, psicológicos y sociales respecto a la etiología,
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
patogénesis y tratamiento. Otros se adhieren a la denominación de
“medicina holista”. Ardeil (1977) la definió como:
“ver a una persona y su bienestar desde todas las perspectivas posibles,
toman do en consideración cualquier concepto y habilidad disponible
para el crecimiento de la persona hacia la armonía y el equilibrio.
Significa tratar a la persona, no a la enfermedad. Significa usar métodos
benignos, naturales siempre que sea posible. Para la persona significa
comprometerse en un estilo de vida más sano para disfrutar de un alto
nivel de bienestar. El acercamiento holista promueve la interrelación y
unidad del cuerpo, mente y espíritu. Potencia la actividad saludable, de
disfrute, en todos los niveles de la existencia” (pág.5).
La principal diferencia entre la medicina holista y la comportamental
probablemente radica, según Elliott (1983) en un mucho mayor énfasis
en los principios científicos establecidos dentro del campo de la medicina
comportamental.
Finalmente, para Blanchard (1977), Weiss (1979), Agras (1982), Gentry
(1984) y para el mismo autor de este libro, la medicina comportamental
constituye sobre todo “una idea cuyo tiempo ha llegado” (Gentry, 1984,
pág.4). Para Gentry (1984), independientemente de cómo desee uno
definir el campo de la medicina comportamental, reflejando su propia
perspectiva idiosincrática, es fácil darse cuenta de que el ingrediente
esencial de la medicina comportamental, la condición sine qua non, es la
integración de conocimiento empírico proveniente de los esfuerzos de
investigación interdisciplinar, y en segundo lugar, el reconocimiento de la
influencia recíproca en las relaciones entre la biología y la sociología y
psicología humanas.
Otras definiciones o frases que dan una idea del concepto de medicina
comportamental son las de Weiss y Schwartz (1982) para los que esta
es la ‘unión o puesta en común de talento y perspectivas diversas”;
Gentry (1982), para quien se trata de un tipo de solución de problemas
holista; Agras (1982), según el cual, estamos hablando de una “red
emergente de comunicación entre una variedad de disciplinas que
previamente no estaban bien conecta das”; o Schwartz (1980), que la ve
como un modelo sintético de teoría de sistemas para la comprensión de
las complejidades de la enfermedad humana.
Respecto a la última aportación de Schwartz (1980), hay que añadir que
Gentry (1984) coincide con Schwartz (1982) en que la medicina
comportamental precisa de un modelo conceptual alejado del
acercamiento tipo matriz propuesto por la Conferencia de Yale y más
cercano a la teoría de sistemas propuesta por Schwartz (1982). Según
estos autores, el acercamiento tipo “matriz” supone que cada disciplina
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realiza de modo independiente y paralelo (no integrado) sus propias
contribuciones que, más tarde, se integran en un mismo campo, con lo
cual se refuerza la idea de que cada disciplina tiene su propio
conocimiento y sus propias técnicas específicas que le pertenecen,
violando el propósito original de la Conferencia de Yale sobre la
naturaleza inclusiva, más que exclusiva de la medicina comportamental.
Por el contrario, el modelo de teoría de sistemas de Schwartz (1982)
capta mejor el espíritu de la medicina comportamental especificando
niveles variados de análisis dentro del sistema, así como las disciplinas
o subdisciplinas que pueden contribuir en cada nivel.
En resumen, parece existir un acuerdo unánime en la importancia del
fenómeno de la Medicina Comportamental, de la que Bayés (1981) ha
llegado a decir que se trataba de “una revolución copernicana en el
campo sanitario”. También en el carácter interdisciplinar de la Medicina
Comportamental del que no duda absolutamente ningún autor que
conozcamos. Y a partir de aquí algunas divergencias, respecto a la
importancia mayor o menor de la medicina (psicosomática) o la
psicología en sus orígenes. Y también, muchas divergencias en cuanto
al sentido en que se utilizaba el término “behavioral science “en su
propia definición, separándose los autores entre los que consideran que
el término hace referencia a un sentido muy amplio, de ciencias
comportamentales, por oposición a las biomédicas, y entre las cuales se
incluiría, además de la psicología, otras como la sociología, etc; los que
en tienden que con el término se identifica a toda la psicología; y los que
aseguran que el término hace referencia a una orientación concreta
dentro de la psicología, la conductual. Según Elliot (1983), parece
haberse impuesto la definición amplia de la Medicina Comportamental,
aunque tampoco todos están de acuerdo. Gentry y Miller (1985), con
gran acierto desde mi punto de vista, señalan que la Medicina
comportamental, tal como fue definida en la conferencia de Yale
continúa siendo más un ideal integrador que una realidad. Estos autores
hacen un repaso por la investigación realizada desde las dos tendencias
en Medicina Comportamental. La conductual es más numerosa, lo cual
es comprensible si se tiene en cuenta las pretensiones de los seguidores
de Yale. Sólo el 15% de las publicaciones en el Journal of Behaviorai
Medicine entre 1978-1983 concuerda con la definición de Yale, aunque s
número va en aumento. Por último, para Caddy y Byrne (1995),
independientemente de la posición que se tome, tanto si se parte de una
posición m conductual o más biopsicosocial, la esencia de la Medicina
Comportamental radica en su preocupación por el uso de las técnicas y
los conocimientos psicológicos, habitual pero no exclusivamente
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
derivados de la terapia de conducta, para el diagnóstico, prevención y
tratamiento de las enfermedades que se manifiestan físicamente.
Antes de finalizar el epígrafe correspondiente a la definición de la
Medicina Comportamental, hay que decir que, poco después de ser
definido este campo, Matarazzo (1980) preocupado porque, según él, la
definición no acentuaba lo suficiente el mantenimiento de la salud y la
prevención de la enfermedad, propuso una subárea, la Salud
Comportamental, que definió como:
“un campo interdisciplinar, dedicado a promocionar una filosofía de la
salud que acentúe la responsabilidad del individuo en la aplicación del
conocimiento y las técnicas de las ciencias comportamental y biomédica,
para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y la
disfunción, mediante una variedad de actividades auto-iniciadas,
individuales o compartidas” (pág.8 13)
Millon (1982), también atacó la denominación de este campo señalando
que:
“el énfasis de Matarazzo en la salud y su sugerencia de que la psicología
potencie métodos de responsabilidad personal son propósitos
excelentes. La etiqueta que sugiere, sin embargo, al igual que la idea de
que la salud comportamental debería considerarse como un subcampo
de la medicina comportamental, es confusa. Los nombres que utilizamos
para representar un tema, pronto o tarde, afectan a su carácter como
ciencia y como profesión. Términos tales como conductual reflejan un
sesgo doctrinal. Aunque es interpretado de modo más amplio por los
médicos que por los psicólogos no conductuales, es probable que las
denominaciones que Matarazzo propone para el nuevo campo sean tan
repugnantes como descriptores a los no conductuales como lo serían las
de medicina cognitiva o salud psicodinámica para los conductuales”.
(pág.8)
Además de la definición de la Medicina Comportamental, otra cuestión
fundamental es su origen y las características que la definen. Respecto
al origen de la Medicina Comportamental, como se ha dicho al hilo de su
definición, esta nueva área surge a finales de la década de los 70, en un
intento por ofrecer alternativas eficaces que respondieran a las
demandas del momento en el campo de la Medicina. La Medicina
Comportamental aparece con la aplicación del biofeedback al ámbito de
la Medicina, bajo la idea de que la Psicología clínica no tenía que limitar
su actuación a los problemas psico-patológicos, sino que ésta puede
ampliarse a la prevención y al trata miento de los trastornos “físicos”
(Matarazzo y cois, 1984; Delprato y McGlynn, 1986; Siegel y
Twentyman, 1986). Aunque en un primer momento se consideraba que
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
la Medicina Comportamental no era más que la utilización de las
técnicas operantes en el tratamiento de diferentes trastornos médicos
(como el asma, la enfermedad de Raynaud o la epilepsia),
progresivamente se amplió el campo de aplicación y aumentó el empleo
de técnicas de terapia de conducta a diversos cuadros físicos, de tal
manera que esta disciplina llegó a convertirse en la denominada “tercera
revolución” en Medicina (Basmajian, 1985).
Siguiendo a Miller (1981), Agras (1982), Elliott (1983) y Gentry (1984), se
puede decir que no existe un único factor responsable de la emergencia
de la medicina comportamental, sino que como indica Bayés (1981) hay
que hablar de la coincidencia de una serie de “coordenadas
sociológicas” que marcaron su efervescencia:
• El hecho de que los investigadores biomédicos y comportamentales
trabajando independientemente hayan sido incapaces de explicar
satisfactoria mente por qué unas personas enferman, mientras otras
permanecen sanas.
• El hecho de que la mayoría de los retos de la medicina moderna tienen
que ver más con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
crónicas que con las agudas, enfermedades crónicas muy influidas por
los comportamientos o los estilos de vida.
La madurez general de la investigación en las ciencias sociales y
conductuales, que han introducido la tecnología asociada al biofeedback
y el análisis y terapia de conducta, así como los avances en la
epidemiología comportamental, que ha permitido aislar los factores de
nesgo específicos asociados a diversas enfermedades, como por
ejemplo, la influencia del estrés en la salud.
El mayor interés en la prevención de la enfermedad, la salud pública o lo
que Matarazzo (1980) denominó “salud comportamental”, en gran parte
motivado por el incremento brusco en los gastos sanitarios.
• La reaparición y rápido crecimiento de la Psicología Médica (Gentry y
Matarazzo, 1981) que ha añadido una dimensión de ciencia clínica
aplicada que estaba ausente en la medicina psicosomática. El papel de
los psicólogos médicos o de los psicólogos de la salud ha catalizado
sobremanera el interés en la medicina comportamental debido, en primer
lugar, al énfasis en el aprendizaje aplicado a la etiología de la
enfermedad y la conducta de enfermedad; en segundo lugar, a la
capacidad de los psicólogos, comparados con otros comportamentales
sociales como los sociólogos y antropólogos para intervenir de modo
que se interrumpa la relación esperada entre estrés y enfermedad (a
través de técnicas de manejo del estrés) y se reduzca la morbilidad y
mortalidad después de que la enfermedad se ha diagnosticado (por
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
ejemplo, con la modificación del patrón de conducta tipo A, a un paciente
que ha sufrido un infarto de miocardio). En este sentido, ha sido
importan te el hecho de que las intervenciones comportamentales en las
condiciones médicas no sólo puedan ser más eficaces, sino también con
menos efectos o1aterales negativos que las estrategias médicas
estandarizadas.
Para Brannon y Feist (1992), la creciente preocupación por las enferme
des crónicas con importantes componentes conductuales, la existencia
de una tecnología para cambiar el comportamiento, y las posibilidades
ofrecidas por el biofeedback, todo ello contribuyó a la formación de la
Medicina Comportamental. Para estos autores, la Medicina
comportamental intenta integrar la medicina y las distintas ciencias
comportamentales, especialmente la psicología y sus metas son mejorar
la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. La
mayoría de las técnicas, investigación y modelos teóricos usados en la
Medicina Comportamental provienen de la psicología, y concretamente
de la psicología de la salud.
Sin embargo, dado el carácter integrador e interdisciplinar de la Medicina
Comportamental, ésta se ha apoyado para su creación y desarrollo en
otras áreas básicas para ella. En general, la Medicina comportamental
englobaría las aportaciones de (Donker, 1991):
Ciencias biomédicas: fisiología, bioquímica, inmunología,
bioestadística... Medicina: psiquiatría, cardiología, neurología, medicina
de familiar, medicina física, medicina profesional... Servicios
profesionales: enfermería, odontología, terapia física, dietética...
Ciencias conductuales: sociología, antropología, epidemiología...
Psicología de la salud: psicología fisiológica, neuropsicología, clínica, del
desarrollo, social, organizacional, experimental, básica
(percepción/sensación, aprendizaje, cognitiva...)...
Por lo que se refiere a sus objetivos, la Medicina Comportamental
establece como objetivos prioritarios los siguientes (Kaptein y Van
Rooijen, 1990);
1. Un énfasis especial en la investigación sobre la eficacia de la
intervención.
2. La atención se centra en la identificación de los factores
comportamentales que, tras su modificación, reducen el grado o la
frecuencia de la enfermedad o dolencia.
3. El abordaje de toda la gama de enfermedades físicas, sin distinción ni
preferencia por determinadas enfermedades.
4. El interés, más específico, en la “salud física” y no tanto en la salud
mental.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
5. El establecimiento de la distinción entre la prevención primaria
(prevención), secundaria (tratamiento) y terciaria (rehabilitación) en su
funcionamiento.
En definitiva y resumiendo el gran número de aportaciones de diferentes
autores a la conceptualización del campo de la Medicina
Comportamental, se podría decir que esta disciplina está determinada
por las siguientes características (Borda, 1996):
1) La interdisciplinariedad. La Medicina Comportamental es un gran
campo interdisciplinar que integra los avances de diversas áreas
(Fisiología, Inmunología, Sociología, Psicología, etc.) con el objetivo de
comprender, evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir la enfermedad. Todo
ello desde un enfoque conductual o, al menos, desde la psicología
denominada científica.
2) El enfoque aplicado. El objetivo en Medicina Comportamental no sólo
descriptivo respecto a las relaciones entre factores psicológicos y
enfermedades orgánicas, como suele ocurrir en la Medicina
Psicosomática, sino también aplicado, es decir se asume el objetivo de
ayudar al paciente a abordar y poner solución a su problema. Se
preocupa, por tanto, por la persona a nivel idiográfico. Las técnicas
“clínicas” que, sobre todo, en sus inicios, utilizaban los que trabajan en el
campo de la Medicina Comportamental casi siempre eran variantes del
biofeedback, la relajación o derivadas del condicionamiento operante
(Millon, 1982).
3) Importancia de la prevención, la intervención y la rehabilitación. Las
tareas del profesional de la medicina comportamental se orientan hacia
los distintos niveles de prevención, intervención y rehabilitación de
enfermos.
4) La investigación. Los profesionales no limitan la intervención a la
práctica, sino que se muestran interesados en determinar el alcance de
los procedimientos terapéuticos mediante la investigación clínica en el
ámbito de los trastornos físicos y las disfunciones fisiológicas,
comparando la eficacia de las técnicas comportamentales, otras
psicoterapias, tratamientos farmacológicos, intervenciones quirúrgicas y
diferentes procedimientos médicos. Finalmente, antes de finalizar este
epígrafe al autor le gustaría hacer algún comentario acerca de la
evolución que ha sufrido la Medicina Comportamental en los últimos
años, su situación actual y también, sus perspectivas de futuro.
Blanchard, en su trabajo de 1992, analiza esta evolución en el período
comprendido entre 1982 y 1992, indicando que se han dado importantes
cambios. Para este autor, fundamentalmente estos cambios consisten
en: 1) La mayor frecuencia de evaluaciones controladas; 2) el interés no
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
sólo por demostrar que la terapia psicológica tiene algún efecto en la
salud sino en intentar adecuar los tratamientos a características de
pacientes específicos y desarrollar nuevos acercamientos a pacientes
especialmente difíciles; 3) el mayor número de pacientes y duración de
los seguimientos, respecto a los estudios de los años 80 y; 4) un
importante desarrollo en la evaluación y en los instrumentos de medida.
Tampoco faltan las voces críticas al respecto de las tendencias actuales
en Medicina Comportamental. Para Epstein (1992) a pesar de que la
Medicina Comportamental es, en esencia, interdisciplinar, muchos
investigadores han tendido a enfatizar más la contribución de las
ciencias biomédicas que la de las ciencias comportamentales. La
Medicina Comportamental requiere ser experto tanto en las ciencias
comportamentales como en las biomédicas, aun que el grado de
conocimiento en las dos especialidades depende del nivel de análisis y
las características del problema. Los investigadores en Medicina
Comportamental tienen que tomar decisiones acerca de cómo
desarrollar este doble conocimiento. Algunos investigadores formados
en las ciencias comportamentales eligen ser más expertos en las
biomédicas a través de algún tipo de estudios; otros prefieren
especializarse en su área y aliarse con especialistas médicos para
estudiar algún problema típico de medicina comportamental. Según este
autor, como campo interdisciplinar la Medicina Comportamental muestra
actualmente la fortaleza y la debilidad de la Psicología y de la Medicina.
Una tendencia frecuente en nuestros días es centrarse más en los
aspectos biológicos que en los comportamentales, lo que se como
prende si se tiene en cuanta que la Medicina Comportamental ha sido
construida sobre la idea de que el estudio del comportamiento es
relevante para el estudio de la enfermedad y que los procesos
comportamentales pueden ejercer una influencia sobre ésta, pero no en
el sentido inverso. Kaplan (1990) argumenta que la importancia que se le
da al comportamiento está en función de que pueda influir en la
enfermedad, más que en considerar el comportamiento como un
problema en sí mismo. Este autor denuncia que esta perspectiva es
excesivamente limitada y que el mayor interés de la investigación en
Medicina Comportamental debería centrarse en los aspectos
comportamentales, más que en los biológicos. Esta idea está
fundamentalmente basada en la investigación sobre calidad de vida,
según la cual el interés de un paciente en su enfermedad y en mejorar
se debe a la influencia que la enfermedad tiene en la longitud y calidad
de su vida. Por otra parte, el énfasis en los mecanismos biológicos se ve
apoyado por la tendencia también existente en la Psicología de enfatizar
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
el reduccionismo a los mecanismos fisiológicos. El análisis crítico de
Epstein (1992) finaliza indicando que es difícil para los investigadores
con intereses clínicos mantenerse al día de los nuevos desarrollos en la
ciencia comportamental y, al mismo tiempo, con los aspectos biomédicos
para realizar trabajos que combinen lo mejor de ambas disciplinas. Sin
embargo, este problema no es único de las ciencias comportamentales
ya que establecer un puente entre la ciencia básica y aplicada también
es difícil en las ciencias biomédicas.
En cuanto al futuro de la Medicina Comportamental, según Kaptein y van
Roojen (1990), algunas de las cuestiones que debería tener presente
este campo de cara al futuro son las siguientes:
Guardarse del “furor terapéutico” y realizar investigación básica que
sustente el campo de trabajo.
No dejarse llevar por la investigación centrada exclusivamente en
pacientes con problemas más espectaculares o departamentos más
prestigiosos Centrarse no sólo en los pacientes, sino también en los
problemas de los profesionales sanitarios.
Según Agras (1992) sería necesario realizar tres tipos de cambios
organizacionales para facilitar el desarrollo de la Medicina
Comportamental en la próxima década. Por un lado, el énfasis en
establecer mecanismos que faciliten la integración del campo y la
comunicación entre distintos científicos. Este aspecto, aunque es
importante en muchas áreas, lo es particularmente en la Medicina
comportamental. Agras sugiere que uno de los cambios
organizacionales que ayudarían sobremanera en este sentido sería la
creación de un departamento de Medicina Comportamental en las
facultades de Medicina. Por otro lado, aunque las sociedades científicas
a través de sus publicaciones y reuniones pueden incrementar la
comunicación entre las ciencias básicas y aplicadas, parece claro que
este incremento es muy limitado y no lleva a una investigación
interactiva. Esta investigación puede ser llevada a cabo por aquellos
individuos raros que son capaces de trabajar tanto en los niveles básicos
como aplicados de la investigación o por grupos de individuos que
trabajan dentro de una institución particular. Agras sugiere la creación de
un mecanismo adicional, consistente en la creación de centros de
colaboración dirigidos a crear grupos de investigadores que trabajen
juntos durante una larga trayectoria para desarrollar programas
sistemáticos que incluyan proyectos individuales llevados a cabo por uno
o más centros colaboradores. Finalmente, Agras propone algunos
cambios en el papel y la organización de las saciedades científicas que
apoyan a la Medicina. Comportamental.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Para finalizar, parece muy interesante el análisis de Roales-Nieto y
Ayllon (1991), quienes afirman que “el hecho de que la Medicina
Comportemental sea un marco de acción, investigación-aplicación,
necesariamente interdisciplinario mantiene en pie el reto de su ubicación
formal en el futuro” (pág. 4). Estos autores se plantean, en este sentido,
si en el futuro, “la Medicina Comportamental dejará de estar de moda
como disciplina autónoma, quedando sólo sus posos incorporados al
quehacer cotidiano de una profesión médica revitalizada y refundada”.
“Por tanto, ante el desarrollo fulgurante de una disciplina efímera,
coyuntural, pasajera en último extremo, nacida de la intersección entre
medicina y psicología, pero a instancias de la segunda, y que nunca
llegará a consolidarse como un quehacer científico y tecnológico
independiente de las profesiones actuales que la vieron nacer, o al
menos circunscrita al ámbito de la profesión y disciplina que jugó el
principal papel en su aparición y desarrollo, esto es, la psicología
conductual?”...”Algo parece obvio, quienes no pueden tener los
repertorios de todas las profesiones son los analistas de conducta. Igual
debieran entonces dedicarse sólo a crear los repertorios de analista en
los demás. Así, ya no tendría que hablarse de Medicina Conductual,
Enfermería Conductual... por contraste con otras Medicina, Enfermería...
tradicionales. Médicos, personal de enfermería, pediatras, odontólogos y
demás especialidades simplemente trabajarían en una manera
conductual de forma institucionalizada en sus repertorios curriculares.
También podemos pensar que ese no es el camino correcto, y que la
lucha por una disciplina vinculada a la psicología (como una forma de
acción protagonizada por psicólogos) debe mantenerse” (pág.4)
En cuanto a la relación que guardan entre sí la Medicina
Comportamental y la Medicina Psicosomática, hay que decir que existe
una importante conexión entre ellas. De hecho, actualmente la Medicina
Psicosomática trata de incluir las intervenciones comportamentales en
sus planteamientos, aunque existen matices diferenciales entre ambas,
señalados por distintos autores.
3.3. Relación entre la Medicina Comportamental y la Medicina Psicosomática
En cuanto a la relación que guardan entre sí la Medicina
Comportamental y la Medicina Psicosomática, hay que decir que existe
una importante conexión entre ellas. De hecho, actualmente la Medicina
Psicosomática trata de incluir las intervenciones comportamentales en
sus planteamientos, aunque existen matices diferenciales entre ambas,
señalados por distintos autores.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Así, para Waiker y Shelton (1985):
“el campo de la Medicina comportamental se ha alejado de sus inicios en
la Medicina Psicosomática en poco más de una década. La Medicina
Psicosomática era psicodinámica en la teoría, orientada hacia el
diagnóstico más que hacia el tratamiento y preocupada de forma miope
con la búsqueda de rasgos y perfiles de personalidad relacionados con
la enfermedad...Sin embargo, la Medicina Comportamental es más el
niño de la psiquiatría y la psicología conductual; el énfasis se encuentra
en el análisis de conducta y la intervención.” (pág.78)
Según Surwit y cols (1981), mientras que la Medicina Psicosomática
ponía su énfasis en la influencia patogénica de los rasgos de
personalidad que llevaban, a través de conflictos neuróticos a
enfermedades físicas, la Medicina Comportamental está más interesada
en las respuestas fisiológicas que provienen inicialmente de
interacciones desadaptativas con el ambiente. La Medicina
Comportamental rechaza la teoría psicodinámica y enfatiza los principios
experimentales del aprendizaje.
Para Kaptein y van Roojen (1990), las diferencias entre la medicina
comportamental y la medicina psicosomática son:
“que la Medicina comportamental cubre todas las enfermedades
somáticas y no sólo unas cuantas consideradas “psicosomáticas”. Como
hemos dicho anteriormente, las enfermedades “psicosomáticas” por
excelencia estudiadas por Alexander eran el asma, la neurodermatitis, la
úlcera duodenal, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, hipertensión
esencial y diabetes.
“que en la Medicina comportamental los conflictos intrapsíquicos o las
características de personalidad no son tan importantes como en la
Medicina psicosomática, sino que se centra más en la conducta la
Medicina comportamental se apoya sobre estudios que demuestran la
eficacia de determinadas técnicas de intervención conductual para la
reducción o eliminación de quejas o enfermedades somáticas.
En resumen, las características diferenciales de la Medicina
Comportamental y la Medicina Psicosomática serían las siguientes
(Borda, 1996):
a) La Medicina Psicosomática tiene su origen en la Medicina, mientras
que la Medicina Comportamental constituye un campo interdisciplinar en
el que aportan sus conocimientos áreas relacionadas con la Medicina,
pero también y fundamentalmente, disciplinas pertenecientes a las
distintas ciencias sociales.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
b) La Medicina Psicosomática se nutre de los modelos psicodinámicos.
Mientras que la Medicina Comportamental utiliza las técnicas derivadas
del análisis del comportamiento para la intervención, entre otras.
c) La Medicina Psicosomática estudia, fundamentalmente, la
comprensión y la explicación del síntoma, y la Medicina Comportamental
integra ambos aspectos con la finalidad de aportar alternativas de
solución o intervención en el trastorno o patología.
d) La Medicina Psicosomática se centra en un grupo de patologías
concreto; en cambio, la Medicina Comportamental toma en
consideración el amplio abanico de trastornos físicos o disfunciones
fisiológicas.
e) Por último, la Medicina Psicosomática asume la influencia de los
factores psicológicos en el origen de los trastornos físicos, pero
considera “psicológicos” a los conflictos internos del sujeto. La Medicina
Comportamental también toma en consideración el papel de los factores
psicológicos e incorpora en “psicológicos”, conceptos tales como
“estrategias de afrontamiento”, “autoeficacia”, “vulnerabilidad al estrés”
entre otros.
3.4. Relación entre la Psicología de la Salud y la Medicina Comportamental
Aunque algunos autores pueden considerar que la Psicología de la
Salud y la Medicina Comportamental son sinónimos (Bayés, 1985), mi
posición al respecto es que existen importantes diferencias entre ellas, y
para apoyar esta idea, comenzaré comparando las aportaciones de
distintos autores relevantes en el campo, ordenadas cronológicamente.
Comenzando por el autor citado, para Bayés (1979), la Psicología de la
Salud supone la adopción de un término más específico y propio del
psicólogo que el de Medicina Comportamental, al hacer desaparecer el
vocablo “Medicina” y sustituirlo por “Psicología”, argumentando que en el
fondo es eso lo que realmente se hace: aplicar los procedimientos
psicológicos en relación con la salud.
Una posición muy diferente es la de Reig (1981), que enfatiza el carácter
determinante o interactivo de la Psicología de la Salud respecto a la
Medicina Comportamental:
“Una propuesta transdisciplinar que invita a unificar e integrar los
intereses y procedimientos de distintas disciplinas aisladas que
persiguen las mismas metas (promocionar la salud y explicar, controlar y
predecir los procesos de salud y enfermedad) a la luz de un paradigma
unificador, quizás el modelo comportamental. Este paradigma
comportamental se apoya en la teoría de los sistemas y en la
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
perspectiva biopsicosocial de los procesos de salud y de enfermedad,
analizando sus objetivos de interés a nivel explicativo del
comportamiento” (Reig, 1981).
Para Matarazzo (1980, 1982), el término de Psicología de la Salud sirve
para referirse al papel de la Psicología como ciencia y profesión en el
campo de la Salud. Según Matarazzo y Carmody (1983), la creciente
colaboración entre las ciencias sociales, comportamentales y biomédicas
ha llevado a la evolución de la Medicina Comportamental, un campo
interdisciplinar donde tienen cabida psicólogos, médicos, epidemiólogos,
bioquímicos, odontólogos, enfermeros..) La psicología de la salud se
refiere a la actividad de los psicólogos que trabajó el campo de la
Medicina Comportamental, entre la que cabe destacar la realizada por
psicólogos de las áreas clínica, social, personalidad y otros, más allá de
su inicial preocupación limitada a los problemas de salud mental.
Según Elliott (1983), la Medicina Comportamental es un campo
interdisciplinar. Sin embargo, la Psicología de la Salud ha sido y es, con
toda certeza, una gran fuerza, si no la dominante, dentro de este campo.
Bayés (1985) hace referencia a la dificultad para establecer una
diferenciación entre ambos descriptores, en base a las publicaciones
que emplean uno u otro término, dado que en la práctica, los contenidos
llegan a ser de idéntica naturaleza y extensión.
Según Taylor (1986), la autora de uno de los manuales de psicología de
la salud con más prestigio, en los últimos años la Medicina
Comportamental ha trascendido sus orígenes conductuales,
constituyéndose como un campo interdisciplinar. Esta autora indica que:
“la Medicina Comportamental y la Salud Comportamental pueden
distinguirse de la Psicología de la Salud por un factor principal: la
Medicina Comportamental y la Salud Comportamental son
interdisciplinares por naturaleza y la Psicología de la Salud es una de las
disciplinas psicológicas que hace contribuciones a la empresa mayor y
colectiva de la salud y la medicina comportamental” (pág.8).
Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk (1986), por su parte, afirman que las
actividades de áreas como la psicología del desarrollo, fisiológica,
cognitiva y organizacional deberían incluirse en el ámbito de la
psicología de la salud. También para estos autores, la Psicología de la
Salud representa la contribución específica de la disciplina de la
psicología a la base de conocimientos y técnicas denominado medicina
comportamental. La principal diferencia es que el acercamiento de la
primera se basa en una única disciplina, mientras que la segunda es por
naturaleza interdisciplinar, opinión en la que también concuerdan Botella,
Ibáñez y Martínez (1987).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Una opinión discordante con la de la mayoría de los autores es la que
defiende en nuestro país Santacreu (1988), para el que la Psicología de
la salud sería un modelo de migración de la psicología clínica que
recogería las aportaciones de la psicología conductual-comunitaria y de
la medicina comportamental, con la que tiene en común el aspecto
preventivo, la metodología y la importancia concedida al aprendizaje.
Como se puede apreciar pues, Santacreu invierte la relación más
defendida entre psicología de la salud y medicina comportamental, lo
que no debe sorprender cuando se parte de una definición estrictamente
conductual de la segunda.
Tampoco faltan autores que defienden como características definitorias
de psicología de la salud, el estar centrada más en la prevención y
adoptar una perspectiva más social. Así, para Ibáñez y Belloch (1989), la
Psicología de la Salud respecto a la Medicina Comportamental “está
más centrada en los aspectos preventivos que en los curativos y en lo
social que en lo mera mente individual” (pág. 6).
Según Kaptein y van Roojen (1990), la psicología de la salud se
diferencia de la medicina comportamental, fundamentalmente en dos
aspectos: en primer lugar, en el carácter interdisciplinar de la medicina
comportamental, mientras que la psicología de la salud constituye una
rama dentro de la psicología. En segundo lugar, en que la psicología de
la salud está más relacionada con la prevención, mientras que la
medicina comportamental lo está con el tratamiento y la rehabilitación.
Sin embargo, estos autores apuntan que en la vida real ambos términos
no son tan diferentes, ya que la mayoría de psicólogos que trabajan en
el área de la salud combinan elementos de ambas.
Donker (1991), por su parte, considera que quizás la distinción más
importante entre la Medicina Comportamental y la Psicología de la Salud
sea la aproximación interdisciplinar frente a la aproximación específica
de la disciplina en lo referente a la salud y la enfermedad.
Brannon y Feist (1992), autores de otro importante manual de psicología
de la salud, defienden que ésta se encuentra interesada tanto en la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como en el
diagnóstico el tratamiento de la enfermedad y la rehabilitación. Además
reconocen el solapamiento entre la Psicología de la Salud, la Medicina
Comportamental y la Salud Comportamental, aunque señalan que dado
que son todos ellos campos que todavía están evolucionando, sus
relaciones todavía no están del todo claras.
Para Kaplan, Sallis y Patterson (1993), también autores de un manual
“en contraste con la psicología de la salud que enfatiza el trabajo
realizado por psicólogos, la medicina comportamental enfatiza el trabajo
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
de colaboración entre científicos biomédicos y comportamentales”
(pág.11). Para estos autores, la Psicología de la Salud se solapa con
todas las otras áreas de psicología, la psicología social, comunitaria,
cognitiva, del aprendizaje, del desarrollo...
En una posición similar a la de Santacreu (1988), Carrobles (1993)
asegura que el nuevo énfasis en la prevención y la promoción de la
salud derivado entre otros factores de la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud celebrada en Alma-Ata en 1978, “trajo
consigo progresivamente transformación de la Medicina
Comportamental, centrada principalmente en la rehabilitación y en el
tratamiento, en la actual Psicología de la Salud, preocupada
fundamentalmente por la prevención... “(pág.] 7). De este modo,
Carrobles defiende una progresión o conversión de la Medicina
comportamental en la Psicología de la Salud. Este autor realiza una
reflexión sobre confusión conceptual que rodea a los términos que
pretendemos perfilar, ultimándola con una sensata propuesta de
definición de la Psicología de Salud, si no fuera porque, en mi opinión,
sigue manteniendo el dualismo mente-cuerpo, al decir que esta
disciplina debe centrar su interés en los problemas de salud física:
“...continúa observándose, sin embargo, una cierta confusión conceptual
respecto a la misma (Psicología de la Salud), con propuestas de
definición diversas, según las distintas posiciones adoptadas respecto a
cuestiones, por sólo citar algunas de las más importantes, como las
siguientes: el continuar o no incluyendo en su ámbito y con qué
extensión, las actividades de tratamiento y rehabilitación o, por el
contrario, el reducir la misma únicamente a las intervenciones o
actividades preventivas; la relación entre los psicólogos, los principales
promotores y practicantes de la Psicología de la Salud y los otros
profesionales de las disciplinas afines incluidas en su ámbito,
especialmente los profesionales médicos; la relación que cabe
establecer, igualmente, entre la Psicología de la Salud y la clásica
disciplina de la Psicología Clínica, con diferencias tan notables entre
ellas, además de su origen, como los distintos problemas que aborda
(mentales versus orgánicos) y, sobre todo, los distintos modelos o
teorías psicológicas en que suelen fundamentarse; o las diferentes
propuestas en cuanto a la relación entre las disciplinas más
específicamente sociales (como la Psicología Social y la Sociología) y la
propia Psicología de la Salud, con claros intentos desde estas disciplinas
de reducirla a una mera disciplina social, ignorando su origen y su
habitual práctica clínica” (pág. 17).
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
“La Psicología de la Salud es el campo de especialización de la
Psicología que centra su interés en el ámbito de los problemas de salud,
especialmente físicos u orgánicos, con la principal función de prevenir la
ocurrencia de los mismos o de tratar o rehabilitar éstos en caso de que
tengan lugar, utilizando para ello la metodología, los principios y los
conocimientos de la actual Psicología científica, sobre la base de que la
conducta constituye, junto con las causas biológicas y sociales, los
principales determinantes tanto de la salud como de la mayor parte de
las enfermedades y problemas humanos de salud existentes en la
actualidad” (pág.17).
De nuevo con la opinión de la mayoría de los autores, Simón (1993)
afirma que, en contraste de la Medicina Comportamental que constituye
un campo interdisciplinar “La Psicología de la Salud representa la
confluencia de las contribuciones específicas de las diversas parcelas
del saber científico (psicología clínica, psicología básica, psicología
social, psicobiología), tanto a la promoción y mantenimiento de la salud
como a la prevención y tratamiento de la enfermedad” (pág. 19).
Bishop (1994), de nuevo una autoridad en el tema que nos ocupa,
expone que:
“En términos generales, la Psicología de la Salud es la especialización
dentro de la psicología que trata con la salud física. Tenemos cuidado en
especificar salud física, en contra de simplemente salud, porque el
campo de la psicología tradicionalmente se ha asociado a aspectos
relacionados con la salud mental: el subcampo de la psicología que se
centra en cuestiones de salud mental es la psicología clínica. La
psicología de la salud se concentra en la salud física y considera la salud
mental cuando se relaciona con el bienestar físico de la persona” (pág.3)
“La Psicología de la Salud se nutre de toda la gama de especialidades
dentro de la psicología” (pág.6).
“Muchos investigadores y profesionales en medicina comportamental
son psicólogos, pero un número considerable provienen de otras
disciplinas, como la biomedicina, la salud pública, la sociología o la
antropología” (pág.9).
Por su parte, Sarafino (1994) destaca que:
“Las metas de los tres campos (Medicina Psicosomática, Medicina
Comportamental y Psicología de la Salud) son muy similares y el
solapamiento en el conocimiento que usan es notable. Quizás la
principal distinción entre ellas es el grado en que son interdisciplinares.
La Medicina Comportamental tiene la mayor diversidad de miembros,
utilizando el conocimiento directamente de una amplia de variedad de
disciplinas en su investigación. La Medicina Psicosomática continúa
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
estando muy cercana a las disciplinas médicas, especialmente la
psiquiatría. Y la Psicología de la Salud es un subcampo de la Psicología
(casi todos sus miembros son psicólogos) y se nutre directamente de las
otras muchas áreas dentro de la disciplina: clínica, de desarrollo,
experimental, fisiológica y psicología social” (pág.15)
Belar y Deardorff(1995), de acuerdo con la mayoría de los autores,
resumen la situación alegando que la Medicina Comportamental es un
campo interdisciplinar. Un psicólogo no puede practicar medicina
comportamental, los psicólogos sólo pueden ejercer la psicología. Estos
autores también destacan la necesidad de distinguir estas disciplinas de
la Psicología Médica que presenta al menos tres acepciones aceptadas:
a) la práctica de la psicología en las facultades de medicina (Gentry y
Matarazzo, 1981); b) el estudio de los factores psicológicos relacionados
con alguno o todos los aspectos de la salud y la enfermedad físicas y su
tratamiento en los niveles individual, grupal y de sistemas (Asken, 1979);
y c) como sinónimo de la tradicional psiquiatría en Gran Bretaña.
Finalmente, de acuerdo con la posición de Carrobles (1993), Buela-
Casal y Carrobles (1996), indican que la psicología de la salud es una
especialidad psicológica que, no obstante, incluye conocimientos
procedentes de las ciencias biomédicas, la psicología clínica, la
medicina comportamental, la psicología social comunitaria y la psicología
ambiental.
En resumen, se podría concluir que la gran mayoría de los autores
revisados, con las únicas excepciones de Santacreu (1988), Carrobles
(1993) y Buela Casal y Carrobles (1996), están en la actualidad de
acuerdo con que la principal diferencia entre la medicina comportamental
y la psicología de la salud es el carácter interdisciplinar de la primera,
mientras que la segunda recoge las aportaciones de las distintas áreas
dentro de una misma disciplina, la psicología. La medicina
comportamental constituye un campo, mientras que la psicología de la
salud es una disciplina o especialidad. Además, unos pocos autores
consideran que la Psicología de la Salud pone un mayor énfasis en la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, desde una
perspectiva más social, mientras que la medicina comportamental se
ocupa más del tratamiento y la rehabilitación desde una perspectiva más
individual. En mi opinión, tanto esta última opinión minoritaria, como la
idea de que la psicología de la salud pueda englobar a la medicina
comportamental sólo puede sostenerse de forma errónea a la luz de una
definición y concepción excesivamente estrecha y conductual de la
medicina comportamental.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
4. DELIMITACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
RESPECTO A OTRAS ÁREAS DE LA PSICOLOGÍA:
PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
Como ya se ha indicado con anterioridad, la Psicología de la Salud
recibe y aglutina las contribuciones de las distintas áreas de la
Psicología al campo de la salud. Esto resulta válido para prácticamente
cualquier área de la psicología en la que pudiéramos pensar, ya sea la
psicología básica a través de sus estudios sobre emoción, sensación,
percepción, aprendizaje..., la psicología evolutiva y de la educación, la
psicobiología, la psicología social, la psicología clínica, etc. Todas ellas
han realizado y siguen efectuando importantes contribuciones al campo
de la salud, o lo que es lo mismo, la Psicología de la salud se sirve de
conocimientos aportados por todas estas áreas. Sin embargo por lo que
respecta al establecimiento de la identidad de la psicología de la salud
en sus relaciones con las otras áreas de la psicología, parece que surge
un conflicto especialmente complejo e intrincado entre la psicología de la
salud y una de las restantes áreas de más tradición en nuestra
disciplina, a saber, la Psicología Clínica. Por ello, en aras de intentar
aclarar este conflicto, y no porque sea la única área relevante para la
psicología de la salud, el presente epígrafe se dirige a exponer muy
sucintamente algunos hechos que configuran el concepto, origen y
evolución de la Psicología Clínica para entrar en el análisis de su
relación con la Psicología de la Salud.
En general, se podría comenzar diciendo que la Psicología Clínica nació
con un objetivo muy concreto, ayudar a las personas con problemas que
les hacen sufrir. Para Gil-Roales y Luciano (1996), la Psicología Clínica
tiene que ver, fundamentalmente, con anormalidad, sufrimiento,
molestia, alteración de fenómenos, vivencias y otras sensaciones de
carácter “psicológico” de los cuales los seres hurtianos desean librarse
porque les hacen sufrir o hacen sufrir a otros. Desde este punto de vista,
a la psicología clínica le interesaría, por tanto, desde sus inicios, la
“anormalidad” del comportamiento (Borda, 1996). Sin embargo, en honor
a la verdad, a mi juicio habría que decir que la Psicología Clínica no sólo
se ha ocupado de lo patológico a lo largo de su historia, sino también de
otros aspectos como el crecimiento personal, siendo la obra de Rogers
(1951) el mejor exponente de este hecho.
Al hablar de la historia de la Psicología Clínica, resulta necesario hacer
mención a los estudios experimentales de laboratorio desarrollados en
Alemania por Wundt (1879) o en Rusia, dirigidos por Bechterev (1886)
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
(citados en Bernstein y Nietzel, 1980) (Blanco Picabia, Santín y Ocaña,
1993). Con la obra de estos autores, se puede decir que a finales del
siglo pasado quedaron constituidos los pilares básicos que posibilitarían
la aparición de la Psicología Clínica. Este momento coincidió con la
adopción por parte de la Psicología, de un carácter científico y su
identificación como una “ciencia experimental”. Los psicólogos
comenzaron a interesarse por estudiar e investigar las diferencias
individuales y, para ello, desarrollaron diferentes instrumentos o pruebas
de evaluación. Por otro lado, la concepción de la “anormalidad de la
conducta” evolucionó desde interpretaciones organicistas hasta
concepciones fundamentalmente psicológicas, que descansaban en un
enfoque psicodinámico de la personalidad, con la extensa obra de Freud
(1914) y sus discípulos (Blanco Picabia, Torrico y Rueda, 1993; Borda,
1996).
Por tanto, y como describen Bemstein y Nietzel (1980), los factores que
posibilitaron el surgimiento de la Psicología Clínica fueron los siguientes:
a) La consideración y el tratamiento de los trastornos de conducta
b) La evolución científica de la psicología.
c) El interés por las diferencias individuales y la forma de medirlas.
Como indica Borda (1996), en este contexto apareció el que ha sido
considerado como primer psicólogo clínico, L. Witmer (1896) (citado en
Watson, 1950), psicólogo americano que comenzó a ocuparse de los
niños en el ámbito escolar, concretamente se centró en el diagnóstico o
evaluación de los trastornos infantiles relacionados con el rendimiento
escolar.
Ya en 1904, en la Universidad de Pensilvania, bajo la influencia de la
clínica de Witmer, se impartieron cursos de Psicología Clínica, y tres
años más tarde se creó un centro para el tratamiento de niños con
retraso o dificultades escolares. Como consecuencia del trabajo
realizado en la clínica, apareció el primer número de la revista
“Psychological Clinic”. Sin embargo, Witmer, poco a poco, se fue
alejando de la trayectoria que la Psicología Clínica iba adoptando,
derivada de una serie de acontecimientos surgidos a comienzos del siglo
XX como son el interés por la evaluación en las personas adultas (frente
a los niños) y la adopción del enfoque psicodinámico (Borda, 1996).
La demanda respecto al psicólogo clínico consistía, en un principio y
sobre todo, en la evaluación de los trastornos de conducta presentes en
los pacientes psiquiátricos. La evolución y transformación de la
Psicología Clínica vino impulsada especialmente por las necesidades
sociales generadas por las guerras mundiales. En este sentido, el
impacto producido por la II Guerra Mundial fue de gran relevancia, ya
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
que trajo consigo, por un lado una implicación mayor de los psicólogos
en la clínica, con la incorporación de actividades terapéuticas orientadas
a ayudar a los afectados por la guerra; por otro lado, la expansión y el
crecimiento de la Psicología Clínica tras el reconocimiento legal de la
misma y su instauración generalizada en diferentes países, así como
con la incorporación en los programas de licenciatura de algunas
universidades de la especialización en Psicología Clínica (Borda, 1996).
Sin embargo, a pesar de todo, la Psicología Clínica, dominada en las
primeras décadas del presente siglo por el modelo psicodinámico, cayó
en una crisis, derivada de los resultados de algunas de sus actuaciones.
Las críticas más destacables hacia el modelo clínico psicodinámico,
entre los años 50 y 60 hacían referencia a los siguientes aspectos
(Borda, 1996):
1. Las insuficiencias de sus modelos explicativos para conceptualizar y
dar cuenta de las conductas anormales
2. La devaluación del diagnóstico y la evaluación psicológica,
consecuencia, en parte, de los resultados ineficaces obtenidos con la
utilización de de terminados tests.
3. Las deficiencias o la inadecuación del diagnóstico psiquiátrico al
adolecer de fiabilidad y validez los instrumentos utilizados.
4. La dificultad para verificar y replicar las hipótesis, y
5. La puesta en cuestión de la eficacia de las formas tradicionales de
psicoterapia.
El resultado de estas críticas fue un gran desencanto respecto a la
orientación psicodinámica en los psicólogos clínicos. Este hecho motivó
la búsqueda de nuevas alternativas de tratamiento, fruto de lo cual fue el
desarrollo de diferentes enfoques terapéuticos como son, entre otros, la
“terapia centrada en el cliente” (Rogers, 1951) y, a un nivel de análisis y
acción muy distinto, la Psicología Comunitaria (Bennett, Anderson,
Hassol, Klein y Rosenblum, 1966). La demanda de técnicas de
tratamiento rápidas y eficaces, catalizó el desarrollo de la terapia de
conducta (Wolpe, 1958; Eysenck, 1964) que trajo a la intervención
clínica los conceptos y los procedimientos de la Psicología del
Aprendizaje (Borda, 1996).
Por los años 70, la Psicología Clínica se estaba consolidando tras la
emancipación de la hegemonía psiquiátrica. Sin embargo, se produjo un
cambio importante en lo que se refiere a las demandas profesionales
sobre el psicólogo clínico. La concepción de que la enfermedad es el
resultado de la interacción entre las variables ambientales, biológicas y
comportamentales y el hecho de que médicos y psicólogos dispusieran
ya de recursos terapéuticos suficientes para enfrentarse con cierta
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
eficacia a la mayoría de las enfermedades (mentales y físicas) abrió las
puertas a un nuevo campo de actuación de la psicología clínica
ampliándolo a la prevención y el tratamiento de todos los trastornos
(Borda, 1996).
Las posibilidades de intervención desde la Psicología Clínica en el
campo de la Medicina Comportamental, venía de la mano de los
siguientes factores:
1. En primer lugar, por los cambios experimentados en la
mortalidad y la morbilidad, consecuencia del “estilo de vida” de
las personas (Bermúdez, 1989; Ibáñez, 1990). Y por otro lado,
por el reconocimiento de una etiología multifactorial de los
trastornos crónicos.
2. En segundo lugar, por el aumento en las inversiones a nivel
institucional en el área de la salud y el énfasis en la prevención
de las enfermedades y la promoción de estilos de vida sanos.
3. En tercer lugar, por el acercamiento clínico al campo sanitario
cada vez mayor con el desarrollo de las técnicas de biofeedback
y autocontrol, así como con las terapias cognitivas, todo ello
aplicado a trastornos crónicos como el dolor o la miopía (Gil-
Roales y Ayllón, 1991), la preparación de los pacientes para las
situaciones quirúrgicas (López-Roig, Pastor y Rodríguez, 1993 a,
1993b), para soportar los efectos aversivos de algunas
intervenciones médicas, como el cáncer (Durá, Ibáñez, Andreu y
Galdón, 1991), y para el mismo proceso de la muerte (Blanco
Picabia, 1992, 1993).
4. Por último, por el reconocimiento de la necesidad de una
intervención que supere las limitaciones de los modelos médicos
y de la colaboración interdisciplinar entre los profesionales.
Para Blanco-Picabia (1994), dentro de la Psicología Clínica, las
aportaciones teóricas y aplicadas más relevantes al campo de la
Medicina Comportamental han sido las siguientes (Borda, 1996):
1. La adopción de modelos teóricos y aplicaciones del aprendizaje y
la modificación de patrones de respuestas fisiológicas del
condicionamiento (clásico y operante) y el aprendizaje social en la
adquisición y control de respuestas viscerales y músculo-
esqueléticas.
2. La adquisición de conocimientos teóricos y prácticos sobre el
aprendizaje del repertorio de comportamientos relacionados con la
salud y la enfermedad.
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
3. La utilización de modelos explicativos acerca del seguimiento/no
seguimiento de las prescripciones terapéuticas.
4. El entrenamiento al personal sanitario en habilidades de
comunicación.
5. La evaluación y el manejo de comportamientos con incidencia
clara en la aparición de fenómenos fisiopatológicos.
6. La preparación de los pacientes para intervenciones quirúrgicas y
exploraciones clínicas.
7. El desarrollo de estudios acerca de los factores que determinan y
facilitan la donación de órganos, de sangre, etc., y
8. La evaluación, el manejo y la rehabilitación de la fisiología de
distintos sistemas orgánicos.
Lo específico de este modo de enfocar la enfermedad física es que
permite, mediante la utilización de conceptos provenientes de otras
áreas de la Psicología (como por ejemplo, “afrontamiento al estrés”,
“autoeficacia”, “calidad de vida”, “vulnerabilidad a la enfermedad”,
“variables de personalidad”, etc.) integrar desde una perspectiva
comportamental el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y la
rehabilitación en las enfermedades físicas o disfunciones fisiológicas
(Bermúdez, 1986; Belloch, 1996).
En conclusión, creo que son acertadas las palabras de la profesora
Botella (1996) cuando señala que:
“Reiteradamente se ha señalado la dificultad que existe para definir
la Psicología Clínica, ya que se trata de una disciplina que ha
crecido tanto, y en tantas direcciones, que cualquier intento por
describirla puede resultar demasiado vago o demasiado estrecho”
(pág. 28).
En su trabajo, la profesora Botella (1996) continúa recordando las
palabras de Hoch (1962, pág.5) citadas por Bernstein y Nietzel
(1980), según las cuales: “este campo no ha estado en reposo el
tiempo suficiente como para poder mirarlo con cierto detenimiento”.
Sin embargo, eso no significa que no podamos hablar de las
características que definen la Psicología Clínica, a saber (Nietzel,
Bernstein y Milich, 1991):
1. La Psicología Clínica es una especialidad dentro de la Psicología,
interesada en la conducta humana.
2. Los psicólogos clínicos investigan la conducta humana e intentan
aplicar en la práctica esos conocimientos.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
3. Los psicólogos clínicos evalúan o miden las capacidades y
características de los seres humanos (y no exclusivamente a los que
tienen problemas).
4. Los psicólogos clínicos ayudan (aplican un tratamiento) a las
personas que tienen problemas psicológicos.
5. Los psicólogos clínicos demuestran una actitud clínica; esto es,
combinan el conocimiento generado por la investigación clínica y de
otro tipo con los propios esfuerzos a la hora de evaluar a una
persona particular para poder entenderla y ayudarla, y
6. Los psicólogos clínicos trabajan fundamentalmente a nivel
idiográfico; es decir, les preocupa cómo se plasman los principios y
las leyes generales en la vida y en los problemas de una persona
concreta.
Una vez establecido el concepto, origen, evolución y características de la
Psicología Clínica, creo que es posible intentar la compleja tarea de
delimitar cuál es la relación entre esta disciplina y la psicología de la
salud. De entrada, hay que decir que esta relación no es demasiado
mencionada por los distintos autores que trabajan en el tema, si la
comparamos con los comentarios acerca de la relación entre la
psicología de la salud y la medicina comportamental. Sin embargo, es
posible recoger algunas posiciones al respecto.
Así, algunos autores como Sweet, Rozensky y Tovian (1991), prefieren
no dedicar demasiado tiempo a realizar distinciones semánticas entre los
distintos términos, hablando simplemente de las actividades de los
psicólogos clínicos en las instituciones médicas: en el prefacio a su libro
indican “el lector encontrará varias etiquetas genéricas para las
actividades que llevan a cabo los psicólogos clínicos en las instituciones
médicas. Estas incluyen psicología de la salud, psicología médica,
psicología clínica de la salud, neuropsicología, psicología de la
rehabilitación, medicina comportamental y psicología clínica” (pág. xiii).
Cuando se atreven a comentar las relaciones entre algunas de estas
denominaciones o campos señalan la primacía de la psicología clínica y
añaden, si cabe, más confusión en el tema: “Dentro de la Psicología
clínica ha habido una mayor especialización, desde los años 70 por
varios autores como psicología de la salud, psicología clínica de la salud,
psicología médica o medicina comportamental. La psicología de la
rehabilitación.., ha precedido a la psicología clínica en las instituciones
médicas” (pág.3)
Sin embargo, como afirma la profesora Belloch (1996), quizás los pocos
esfuerzos por delimitar el campo de la psicología de la salud y la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
psicología clínica se deben a que nadie sospecha siquiera que pueda
haber un conflicto entre ambas, pero, como la misma autora sugiere, la
cosa no está tan clara.
En nuestro país, algunos autores han comenzado a cuestionarse el
sentido de una disciplina, la Psicología de la Salud que, supuestamente,
se solaparía en su contenido e intereses con la Psicología Clínica. Es
obligado citar aquí la reciente e interesantísima monografía dirigida por
el profesor Pelechano (1996) con el título Psicología Clínica y/o de la
Salud en la que dan su opinión sobre el tema autores comprometidos
con la Psicología Clínica, la Psicología de la Salud o con ambas, y de la
talla y relevancia en nuestro país como Cristina Botella, Alfonso Blanco-
Picabia, Amparo Belloch, Enrique Echeburúa, Jesús Gil Roales, M
Carmen Luciano y el mismo Vicente Pelechano. Se trata de una
monografía de lectura realmente “sabrosa” en la que los distintos
autores, desde también perspectivas muy distintas, realizan un análisis
en profundidad en el que “casi” no se escapa ningún aspecto de interés
para el tema que aquí nos atañe, un análisis que pretende encontrar una
justificación para la existencia de una nueva disciplina, la psicología de
la salud. Básicamente, se encuentran dos grandes posturas en esta
monografía: la de quienes, como las profesoras Botella, Belloch,
Echeburúa y Blanco Picabia, no encuentran sentido a la proliferación de
especialidades no sustentadas por ninguna razón y consideran que la
psicología clínica ya ejerce todas las funciones para las que se supone
ha nacido la psicología de la salud; y la de quienes, como los profesores
Gil Roales, Luciano y Pelechano sí encuentran o dicen encontrar
algunas ventajas asociadas a la existencia de una psicología de la salud
desligada de la psicología clínica.
Haciendo un breve recorrido por la monografía, comienza el libro, de
forma combatiente, la profesora Botella (1996), que parte y llega a dos
ideas principales: 1) por lo hecho y dicho hasta ahora no existen
elementos suficientes que diferencien adecuadamente la psicología
clínica de la psicología, de la salud; 2) en cualquier caso, la psicología
clínica contiene (o debería contener) a la psicología de la salud. A lo
largo del capítulo, Botella compara la psicología de la salud con la
medicina comportamental en primer lugar, no encontrando importantes
diferencias en cuanto a los hechos que determina ron su aparición y
desarrollo, y concluyendo que la medicina comportamental constituye un
campo integrador que, entre otras aportaciones, recibe las de todas las
áreas de la psicología; y en segundo lugar, compara la psicología de la
salud con la psicología clínica a partir de sus características
definicionales y las supuestas tareas a realizar por los profesionales de
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
las dos áreas. En este punto, Botella no encuentra justificación alguna
para crear una distinta a la psicología clínica, ya que desde su punto de
vista, la prevención, único que le quedaría a la psicología de la salud,
también puede y debe hacerla el psicólogo clínico; y por otra parte,
parapetarse en el argumento de que la psicología de la salud se ocupa
de los problemas de salud física es promover el dualismo mente-cuerpo
que, se supone, la psicología de la salud se propone eliminar. Esta idea
iría en la misma línea que la defendida por Ogden (1997), según el cual,
las teorías psicosociales de la salud, a pesar de oponerse al dualismo
mente-cuerpo, en realidad, contribuyen y basan su argumentación y su
“retórica” en este dualismo.
El profesor Blanco-Picabia (1996), siguiendo la original argumentación
de que “los psicólogos no hacemos lo que decimos, no decimos lo que
hacemos, no decimos lo que decimos y hacemos lo que hacemos” llega
a la idea de que, a pesar de que la psicología clínica no pasa por uno de
sus mejores momentos, pues desde hace muchos años no se ha
producido ningún avance que podamos considerar revolucionario, sí es
cierto que el dualismo que le llevó a ocuparse durante sus inicios de los
problemas mentales, se ha ido poco a poco suavizando hasta el punto
de que se puede hablar de un proceso de transformación en el que los
psicólogos clínicos por un lado se pueden ocupar no sólo del
funcionamiento anormal, sino también del normal, y por otro se pueden
ocupar de la prevención, ya que estas ideas forman parte también de su
esencia. Por otra parte, según Blanco-Picabia, no encontramos que los
psicólogos de la salud hagan algo muy distinto a lo que los clínicos han
realizado durante años, por lo que concluye que el cambio de
denominación no parece ser más que un lavado de cara para que todo
siga igual, sin que se modifiquen sustancialmente las actitudes ni el
objeto de la actividad, es decir, sin que nadie preste atención a la salud.
La profesora Belloch, comienza su capítulo dudando de que la nueva
disciplina sea útil para la psicología. Tras realizar un exhaustivo repaso
por la historia y el surgimiento de la medicina comportamental y la
psicología de la salud, Belloch arremete básicamente contra el dualismo
mente-cuerpo que, según la autora, trasluce la idea de que la psicología
de la salud se ocupe de los trastornos orgánicos, mientras que la clínica
lo haga de los mentales, una idea que además coloca a la psicología
clínica en una posición de “sala de espera en vía de extinción”, ya que
con el tiempo vamos descubriendo algunos factores orgánicos asociados
a los distintos trastornos o enfermedades. Si algunos trastornos que
comenzaron siendo psicológicos, pasan a ser considerados
enfermedades físicas tan pronto como se les descubre una base
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
orgánica, y si la psicología de la salud se ocupa de los aspectos
psicológicos de la enfermedades somáticas, ¿qué espacio queda para la
psicología clínica? Finalmente, Belloch señala que el modelo
biopsicosocial también ha influido en la psicología clínica por lo que no
da la carta de identidad a ninguna disciplina en particular y denuncia la
contradicción entre que la psicología de la salud desee ser un campo de
integración de conocimientos, y al mismo tiempo, una especialidad
nueva. La autora de este interesante capítulo concluye su trabajo
afirmando que la psicología de la salud adolece de una correcta
fundamentación conceptual, que puede ser concebida actualmente como
un subcampo de aplicación de la psicología clínica y de un modo
mordaz, acusa a la psicología de la salud de lo que podríamos
denominar invención interesada sin fundamentos científicos.
El profesor Echeburúa (1996), por su parte, expone en su capítulo el
resultado de una revisión de diez de los principales manuales españoles
sobre psicología de la salud 1993), concluyendo que, al menos en
nuestro país, la psicología de la salud es hoy por hoy una psicología de
la enfermedad, en la que los aspectos relacionados con la prevención
brillan por su escasez, con lo que se está siguiendo un “camino errado”.
La psicología de la salud, para Echeburúa debe centrarse y ocuparse de
la salud y la educación para la salud, y eso, según el autor, aún está por
hacer. Finalmente, este autor considera insatisfactorios los intentos de
delimitación conceptual y profesional de la psicología de la salud
respecto a la psicología clínica llevados a cabo hasta el momento.
Con el capítulo de Gil Roales y Luciano (1996), el libro cambia de
orientación y comenzamos a ver los primeros alegatos en favor de la
psicología de la salud. Los autores después de realizar como en
capítulos anteriores un esfuerzo por delimitar conceptualmente
conceptos como el de Medicina Psicosomática, Psicología Médica y
Medicina Comportamental, pasan a tratar concretamente las relaciones
entre la psicología clínica y de la salud. Según Gil Roales y Luciano, en
realidad una aproximación biopsicosocial llevada a sus últimas
consecuencias exigiría una visión unitaria de la clínica y la salud, en
tanto que el mundo de lo fisico y lo psicológico no serían separables.
Esta visión holística estaría bien como marco supraconceptual, pero,
como indican los autores, a pie de obra parece difícil eludir la separación
de los llamados trastornos del comportamiento (psicología clínica) de los
llamados trastornos de la salud (psicología de la salud). Llevar a término
el planteamiento holístico, no sólo conceptual, sino también táctica y
estratégicamente, significaría un replanteamiento integral del mundo
académico y profesional, con la creación de un tronco común de por
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
ejemplo, ciencias de la salud. Por otra parte, los autores reconocen que
la psicología clínica ya estaba en el panorama cuando apareció la
psicología de la salud, cubriendo parte de los temas que trata ésta
última. Sin embargo, la inadecuada conceptualización de la salud y
enfermedad y el escaso desarrollo de las disciplinas - que contribuyen a
la salud motivaron que la psicología clínica se fuera olvidando
progresivamente de este campo de actuación, campo que la psicología
de la salud ha tenido que ocupar.
Por otra parte, en una crítica a la psicología clínica, Gil-Roales y Luciano
recuerdan que ésta, como su nombre indica es fundamentalmente
clínica, es decir, que se ocupa de la anormalidad, sufrimiento o
alteraciones. La base de su fundamentación se encuentra en la
psicopatología. Es lógico, por tanto, que cuando el concepto de
anormalidad entra en crisis, la psicología clínica se vea salpicada. Como
punto final de esta argumentación, Gil-Roales y Luciano sentencian:
“esta disciplina, clásicamente entendida, sólo se sostiene si las
dicotomías conducta normal-anormal, salud mental-salud física,
enfermedad mental-salud mental, se sostienen. Pero debe plantearse su
propia existencia si dichos conceptos dicotómicos cambian en favor de
otros unitarios, interactivos y de continuidad” (pág. 44).
Según estos autores, la cuestión cambia cuando se piensa en la
psicología clínica como una profesión, a la que hay que reconocer el
haber abierto importantes y nuevos campos para la psicología y haber
contribuido de forma intensa a su reconocimiento social. En resumen, en
opinión de los autores, sería un error plantear la separación de ambas
disciplinas como si se tratase de dos especialidades independientes
(manteniendo así la dicotomía mente-cuerpo), ya que, por un lado, la
psicología clínica se ocupa de algunos de los temas de los que se ocupa
la psicología de la salud, y por otro, la psicología de la salud precisa de
las aportaciones de la psicología clínica y sus tres pilares, el
psicodiagnóstico, la psicopatología y las técnicas de tratamiento. Aunque
en el capítulo no se dice abiertamente, en mi opinión, realmente, los
autores están planteando que la psicología clínica pase a formar parte
del cuerpo de conocimientos y actividades de la psicología de la salud,
esto es, defienden una posición diametralmente opuesta a la de los
anteriores autores del libro.
Finalmente, el profesor Pelechano (1996) en sus capítulos cierra el libro,
recordando que:
“resulta habitual que los profesionales ya situados (en sus respectivas
especialidades y puestos) tienden a diluir lo nuevo en lo que ellos hacen
y por otro lado, los nuevos apóstoles insisten en todas las ocasiones en
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
que la “novedad” es tal, y justa, cubre áreas nuevas, y entraña nuevos
elementos que la hacen distinta a lo ya conocido” (pág. 166).
Eso, afirma el profesor Pelechano, ya pasó en la creación de la
psicología y su diferenciación de la fisiología experimental, y también en
el surgimiento de la psicología clínica y su diferenciación de la
psiquiatría. Tras realizar un interesante repaso por el surgimiento de la
psicología, y analizar si se puede hablar de una única psicología o de
una psicología correlacional frente a la experimental, o una psicología
académica frente a una psicología aplicada, este autor indica que es
posible que pueda haber cierto oportunismo en los proponentes de la
psicología de la salud, como afirmaba la profesora Belloch, pero también
es cierto que la psicopatología y la psicología clínica dejan muy poco
lugar a cuestiones que parecen centrales a la psicología de la salud.
Aunque es cierto que, ninguna de las dos disciplinas realiza propuestas
alter nativas claras y concretas para combatir el dualismo mente-cuerpo,
la psicología de la salud se ocupa de una serie de temas (Pelechano
hace una revisión general) que “superan con mucho a la armamentaria
usual empleada por la psicología clínica y amplían los horizontes
conceptuales, metodológicos y procedimentales “(pág. 195). Finalmente,
Pelechano concluye con mucha claridad en la línea de Gil Roales y
Luciano, lo siguiente: “pensamos que la psicología de la salud no es
reducible en nuestros días a la psicología clínica, que ambas
especialidades pueden convivir y que una, la más reciente, puede
convertirse en la matriz conceptual básica de la que la menos reciente
ocupe una parte importante” (pág.200).
Desde mi punto de vista, claramente cercano al de Gil Roales y Luciano
(1996) y Pelechano (1996), existen importantes cuestiones aludibles al
posicionamiento de Botella (1996), Belloch (1996), Blanco-Picabia
(1996) y Echeburúa (1996).
Para comenzar, me atrevería a señalar lo que podría ser una importante
contradicción o error lógico en la argumentación que aparece en la
mayoría de estos trabajos. En ellos, se suele señalar que la
característica que con más claridad diferencia la Medicina
Comportamental de la Psicología de la Salud es el carácter
interdisciplinar de la primera respecto a la segunda que englobaría las
aportaciones de “las diversas áreas de la psicología (aprendizaje,
personalidad, evaluación, psicobiología, modo de conducta, psicología
social...) que puedan resultar relevantes para ese gran campo que es la
Medicina Comportamental “... Por lo tanto, “habría que hablar de la
disciplina de la Psicología de la Salud y del campo de la Medicina
Comportamental” (Botella, 1996, pág. 17). Se señala también, por
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
ejemplo, en el capítulo de Botella por seguir uno de estos trabajos, que
“Es la psicología toda la que debe aportar sus conocimientos a este
nuevo campo si se quieren lograr progresos significativos” (pág.2 1). Sin
embargo, más tarde, en estos capítulos, se pasa a intentar analizar si
existe alguna justificación posible para que la psicología de la salud se
convierta en una disciplina distinta a la psicología clínica. ¿Por qué esta
contraposición o comparación precisamente con la psicología clínica y
no con cualquier otra área de la psicología cuando desde el comienzo se
ha partido de la idea de que la psicología de la salud recoge las
aportaciones de las distintas áreas, incluida la clínica. Además, en la
argumentación de estos trabajos (es muy claro en el caso del capítulo de
Belloch) e incluso en el título de alguno de ellos (“En defensa de la
Psicología Clínica “es el título del capítulo de la profesora Botella), se
aprecia un tono defensivo como si los psicólogos de la salud
constituyeran una amenaza para la supervivencia de la psicología
clínica, una amenaza claramente expresada por la profesora Belloch.
Pienso que es un error de partida plantear que la psicología clínica
pueda incluir a la de la salud. Simplemente, hacer un ejercicio lógico de
modus ponens siguiendo la argumentación de estos trabajos nos lleva a
que:
1. “Si la Psicología de la Salud recoge las aportaciones de áreas tan
distintas como la psicología social, la psicobiología, la psicología del
desarrollo...”y
2. Si la psicología clínica incluye a la psicología de la salud
3. Entonces, necesariamente, la psicología clínica incluye todas las
demás áreas de la psicología
Como se puede apreciar claramente, esta posición nos llevaría a un
ejercicio de imperialismo nosológico que reduciría toda la psicología a la
psicología clínica y obviamente, ni las demás áreas estarían por la labor,
ni creo que éste sea el propósito de quienes defienden que la psicología
clínica engloba a la psicología de la salud. Algunas conversaciones con
la profesora Botella me han hecho entender que existe un error en el
silogismo planteado, a pesar de lo cual, he decidido mantenerlo. El error
radica en la diferencia de significado entre el verbo “recoger” y el verbo
“incluir”. De modo que es perfectamente posible, según la profesora
Botella, que la Psicología de la Salud recoja las aportaciones de las
distintas áreas de la psicología y al mismo tiempo que la Psicología
Clínica incluya a la Psicología de la Salud, sin que ello signifique que la
Psicología Clínica incluye a todas las demás áreas. La solución al
silogismo sería que la Psicología Clínica, al igual que la Psicología de la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
Salud recoge también las aportaciones de las demás áreas psicológicas.
Como ya he dicho, esta crítica me parece totalmente justificable. Sin
embargo, sigo viendo problemas en la argumentación.
El primero de ellos, en justicia, no hace referencia al trabajo de la
profesora Botella, sino a los de otros autores relevantes en el campo
como Donker (1991), Simón (1993)0 Sarafino (1994) quienes en su
definición de Psicología de la Salud mencionan como una de las áreas
de las que se recogen aportaciones para esta disciplina, a la Psicología
Clínica. Esta cuestión es importante, puesto que es imposible, desde el
punto de vista lógico, que una área de estudio (PS) mantenga
intersecciones con otras áreas de estudio y a su vez, esté totalmente
incluida en una de esas áreas (PC). Por lo tanto, para ser coherentes
habría que modificar esas definiciones de Psicología de la Salud,
eliminando entre las áreas que le suministran conocimientos a la
Psicología Clínica y sustituyéndola por otras como la modificación de
conducta, la psicología diferencial... que también contribuyen a la
disciplina de la Psicología Clínica, como muy bien hace la profesora.
Botella en su definición de Psicología de la Salud. Además, habría que
matizar la definición original de la disciplina establecida por Matarazzo
que habla de las contribuciones de todas las áreas de la psicología, sin
especificar cuál es el estatus de la psicología clínica entre éstas. O
quizás, lo que está por hacer es una adecuada y correcta delimitación
conceptual entre las distintas áreas psicológicas que preexisten a la
psicología de la salud; entre ellas, quizás hiciera falta una buena
delimitación de lo que es la psicología clínica.
El segundo problema que encuentro es el siguiente. Cuando se toma en
consideración el comentario de la profesora Botella, estamos ante dos
hechos: por una parte, la Psicología de la Salud recoge las aportaciones
de las demás áreas psicológicas; y por otra parte, esto también le ocurre
a la Psicología Clínica. De estas dos afirmaciones no se deriva
necesariamente que la Psicología Clínica, por tanto, incluya a la
Psicología de la Salud, a menos que se pueda demostrar que no existe
nada en la Psicología de la Salud que no se pueda diluir en la Psicología
Clínica. También podría ocurrir que ambas disciplinas fueran una y la
misma cosa, con lo que quizás habría que buscar un nombre nuevo que
recogiera todo lo que se quiere decir con esa disciplina. O que fueran
disciplinas aplicadas totalmente diferentes. O finalmente, la posibilidad
contraria a la defendida por Botella (1996), Belloch (1996), Blanco
Picabia (1996) y Echeburúa (1996), a saber, que la Psicología de la
Salud puede y debe incluir a la Psicología Clínica. Esta última opción es
la que atrevidamente me propongo defender en adelante.
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Siguiendo con el comentario crítico a algunas de las posiciones
defendidas en la monografía dirigida por Pelechano, creo que un error
que se arrastra a lo largo de toda ella, es que, en aras de comparar o
delimitar dos campos, el de la psicología de la salud y la psicología
clínica, se olvidan casi todos los autores en recordar que existen
importantes contribuciones de las otras áreas de la psicología, como la
social, la educativa, la básica o la psicobiología al campo de la salud. Y
además que la contribución de estas áreas existe desdé el mismo
surgimiento de la psicología de la salud. Por citar un ejemplo, la línea de
trabajo, de investigación y la formación de Stone, cuya relevancia en la
disciplina que nos ocupa creo que está fuera de toda duda, procede
sobre todo de la psicología social y la psicobiología. Desde este punto
de vista, simplemente plantear la posibilidad de que la psicología clínica
pueda incluir a la de la salud parece, cuanto menos, un olvido y falta de
reconocimiento a autores como el mismo Stone. Otra cuestión es que se
hubiera planteado en la monografía como tema de discusión cuál es el
área de intersección entre ambas subdisciplinas o áreas, pero
intersección o solapamiento no es sinónimo de identidad. Se trataría de
lo siguiente: si por definición, la psicología de la salud recoge las
aportaciones también de la psicología clínica, qué tipo de aportaciones
recoge, qué aspectos son aportados por otras áreas como la social o la
del desarrollo, o la pregunta antitética: ¿existe algo dentro de la
psicología clínica que no quepa en el esquema de la psicología de la
salud? En definitiva, se podría contraargumentar diciendo que en ningún
momento se duda de que otras áreas puedan aportar conocimientos a la
Psicología de la Salud. Pero, entonces, si un psicólogo social, educativo
o básico realiza una aportación a la Psicología de la Salud,
¿necesariamente se convierte en un psicólogo clínico como creo que se
desprendería de la posición de quien identifica la psicología clínica con
la de la salud o defiende que la segunda se incluya en la primera? En mi
opinión la respuesta es que no, que estaríamos hablando entonces de
una psicología social, educativa y básica de la salud. Más adelante,
tendremos ocasión de seguir con esta argumentación.
Cuando profundizamos a nivel de contenido, la profesora Botella
comienza el análisis de la justificación de la existencia de la Psicología
de la Salud siguiendo como criterios sus características definicionales, y
las de la psicología clínica, así como las tareas a desempeñar por
ambos tipos de psicólogos. En general, los distintos autores retoman la
idea de Echeburúa (1993) de que hoy por hoy la psicología de salud es
una psicología de la enfermedad a tenor del contenido de las
publicaciones en esta área, con títulos que además mantienen abierta la
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
dicotomía mente-cuerpo. En otras palabras, el supuesto énfasis que la
psicología de la salud debería tener en la salud y por extensión en la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, no aparece
según estos autores por ningún sitio, yen cualquier caso, el psicólogo
clínico “puede y debe hacer prevención” (Botella, 1996, pág.3 1) en sus
distintos niveles. Nosotros añadiríamos que la psicología clínica por
definición tiende a ser idiográfica y a centrarse en la ayuda al individuo,
mientras que la de la salud, une a esta perspectiva, la de la intervención
social. Seguramente, se podría contraargumentar que la Psicología
Comunitaria ya planteaba esto, pero habría que contestar que la
psicología comunitaria no es sólo psicología clínica, sino también social.
Por todo ello, a la psicología de la salud sólo le quedaría el rasgo
definitorio de ocuparse de la salud o enfermedad físicas, pero esto
contribuiría a promover más que combatir el dualismo que deseamos
negar, si es que, como destaca Belloch (1993) es posible o tiene sentido
hacerlo.
Desde mi punto de vista, en primer lugar, hay que aceptar que en sus
pocos años de trayectoria la psicología de la salud se ha dedicado más
al análisis y tratamiento de la enfermedad que a la salud y su promoción,
pero tendría que hacer varias puntualizaciones:
1) Aunque la atención prestada a la salud y su promoción es menor, no
es inexistente, pues existe una literatura dedicada dentro de la
psicología de la salud a la salud y su promoción, e incluso, un campo
también interdisciplinar denominado Salud Comportamental que
precisamente recoge todos estos trabajos y los aportados por otras
disciplinas.
2) Aunque siempre se señala a la clínica que Witmer creó en 1908 para
el tratamiento de niños como una evidencia de que la prevención ha
estado dentro del quehacer clínico, por un lado hay que remarcar que el
hecho de que se trate a niños, no significa que se esté haciendo
prevención, de no ser que se mantenga una perspectiva excesivamente
amplia de los que significa la prevención y además una perspectiva que,
si se me permite el neologismo, podríamos denominar “adultocéntrica”
que defienda que sólo es importante intervenir en niños en tanto en
cuanto así se previenen los problemas adultos. ¿Y el sufrimiento del
niño? Por otro lado, el tipo de tratamiento que aplicaba Witmer estaba
dirigido a niños con problemas ya existentes como el retraso o las
dificultades escolares y no con posibles problemas futuros.
3) Si el único reducto para explicar que la psicología clínica también ha
hecho prevención es apelar a la psicología comunitaria, hay que
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
recordar que, como se ha dicho antes, ésta no es sinónimo de psicología
clínica, pues otras áreas psicológicas como la social, tienen mucho que
ver con su desarrollo.
4) En tercer lugar, independientemente de Witmer y la psicología
comunitaria, los psicólogos clínicos tendremos que reconocer que si la
psicología de la salud ha prestado poca atención a la prevención, en la
psicología clínica está atención ha sido prácticamente nula (Sechrest,
1992) y por lo tanto, era necesaria otra disciplina que abanderase la
importancia de la prevención. Utilizando las mismas palabras de la
profesora Botella, el psicólogo clínico “puede y debe hacer prevención”,
pero (habría que seguir diciendo), no la suele hacer, y si, lo importante
en la identidad de un área no es lo que quiere ser, sino lo que está
siendo, como se suele argumentar en contra de la psicología de la salud,
este mismo argumento se vuelve en contra de la psicología clínica.
5) Tanto la prevención/intervención como la salud/enfermedad tienen en
común el constituir dos continuos y no categorías estancas con límites
bien establecidos. Especialmente, un psicólogo nunca sabe si al tratar
un problema está previniendo otro, o si al prevenir se está interviniendo
ya en las conductas de salud de la persona. Lo mismo ocurre con la
salud y la enfermedad, por lo que no creo que éste sea un argumento
potente para lanzar en contra de la psicología de la salud, más bien es
un argumento que nace de dicotomías poco claras.
6) El hecho de que la psicología de la salud prevé sus funciones la labor
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de un modo
mucho más la psicología clínica, no significa como creo que defienden
algunos autores (Echeburúa, 1996, pág. 122) que “la psicología de la
salud debe ocuparse de la salud, así como de la educación para la
salud” con exclusividad, por lo que no debe extrañarnos si gran parte de
la literatura en psicología de la salud se centra en la enfermedad.
7) Cuando uno se sumerge en un ejercicio de autocrítica, no resulta
demasiado difícil reconocer que, hoy por hoy, si se analiza la literatura,
además de las cuestiones relacionadas con la prevención y el enfoque
dirigido más a la salud y no tanto a la enfermedad, la psicología de la
salud se caracteriza por atender especialmente a enfermos
considerados como físicos, mientras que la clínica se ocupa más de las
llamadas enfermedades mentales. Incluso, las definiciones que algunos
autores (Carrobles, 1993; Bishop, 1994), hacen de la psicología de la
salud promueven el dualismo, al enfatizar que la psicología de la salud
debe ocuparse de las enfermedades físicas, desde mi punto de vista de
modo erróneo. Sin embargo, no me parece legítimo criticar a la
psicología de la salud el haber ocupado un campo de actuación que los
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
psicólogos clínicos han tenido olvidado durante mucho tiempo. Es cierto,
que de este modo, se está reforzando un dualismo mente-cuerpo, pero
no lo es que la psicología de la salud sea la responsable de ello. El
dualismo mente-cuerpo no ha sido inventado por los psicólogos de la
salud, ni tampoco, es verdad, por los psicólogos clínicos. Por tanto, no
sería justo lanzarse acusaciones mutuamente en este sentido. La
evolución de los hechos nos ha llevado a una situación en que los
psicólogos clínicos se han visto relegados a desempeñar un papel
dualista, en un sistema sanitario dualista, que refleja el pensamiento
dualista de, al menos, la cultura occidental. Pero, quizás la Psicología de
la Salud podría suponer un intento por superar las limitaciones que le
han sido impuestas a la Psicología Clínica en su ejercicio profesional e
investigador. Ante esta posibilidad, los psicólogos clínicos podrían
contraargumentar que el tratamiento psicológico de los enfermos
“físicos”, ya constituye también una de sus competencias. Y sin duda lo
es, lo hubiera debido ser desde hace mucho tiempo si la medicina le
hubiera dejado espacio a la psicología para crecer en este campo, pero
esta función tendrían que llevarla a cabo psicólogos clínicos con una
especial sensibilidad y conciencia respecto al modelo biopsicosocial que
guiase su actuación en todo momento, y una formación acorde con el
trabajo al lado de otros profesionales de la salud, esto es, lo que Millon
(1982) denominaría un psicólogo clínico de la salud. Pero hay que
recordar, entonces, que también existirían los psicólogos sociales de la
salud...
8) No nos debe extrañar el hecho de que nazca una disciplina para suplir
o enmendar los fallos o deficiencias de otra previa. A nadie le extraña
que la medicina psicosomática fuese desbancada, tras una serie de
errores, por la medicina comportamental. ¿Por qué extrañarse de que la
psicología de la salud venga a corregir algunos errores cometidos por la
psicología clínica? Obviamente cabe una posible solución alternativa (si
no existieran otras áreas de la psicología interesadas en la salud),
consistente en que la disciplina que existía con anterioridad, en este
caso, la psicología clínica, solucione sus defectos y entonces no sea
necesaria una psicología clínica de la salud, por que todos los
psicólogos clínicos habrán asumido los antiguos errores y los habrán
subsanado, dedicándose tanto a la prevención como al tratamiento, a la
salud y la enfermedad, a los enfermos mentales y físicos. Lo mismo
ocurriría con la Medicina Comportamental si todos los médicos, los
pediatras, los enfermeros, trabajasen incorporando a su quehacer los
conocimientos y técnicas comportamentales. El problema es que resulta
difícil saberlo todo y hacerlo todo. Inevitablemente, los psicólogos
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
clínicos tradicionales que trabajan con enfermos mentales deben estar al
tanto de las condiciones médicas que pueden afectar a sus pacientes, y
los psicólogos de la salud, o psicólogos clínicos de la salud, lo mismo
con sus enfermos con problemas físicos, se trata de adoptar una actitud
distinta que supere el dualismo. Lo demás, es cuestión de una formación
especializada y también una especialización profesional. Pero esa
especialización, a mi parecer, no debería basarse en el tratamiento de
los pacientes con problemas físicos versus psíquicos si no queremos
entrar en contradicción con el modelo propuesto desde la psicología de
la salud. Más bien, habría que hablar de especialistas en determinadas
patologías, incorporando los aspectos médicos y psicológicos, o por
ejemplo, especialistas en promoción de la salud... o cualquier otra esfera
de actuación. La cuestión es si esto es posible llevarlo a la práctica y
cuáles son los tremendos cambios que debemos realizar en nuestro
sistema sanitario yen la formación de los profesionales sanitarios para
que eso pueda convertirse en una realidad. Lo que, desde luego, no
tiene sentido es colocar una barrera de separación entre los psicólogos
que tratan los problemas psicológicos de los pacientes con trastornos
primordialmente físicos y los que tratan problemas psicológicos de los
pacientes con trastornos primordialmente psíquicos.
Por todo ello, considero, a diferencia de Echeburúa, que la psicología de
la salud, tiene hoy por hoy una probada y sobradamente justificada
entidad nosológica, que incluye a la psicología clínica, del mismo modo
que la salud incluye y va más allá de la mera ausencia de enfermedad.
Sin embargo, es cierto que resulta necesario reflexionar más acerca de
cómo hacer una realidad el modelo biopsicosocial y la negación del
dualismo mente-cuerpo que ambas disciplinas pretenden. Pienso que la
situación actual obliga a los psicólogos clínicos a reflexionar acerca de
su historia y la necesidad de adaptar- se a los nuevos “nichos
ecológicos” utilizando palabras de Belloch.
Por tanto, ¿cuál es la solución que se podría dar al problema de la
relación entre la psicología clínica y la psicología de la salud, desde mi
punto de vista? Mi posición incluye consideraciones de algunos de los
siguientes autores que me gustaría citar. Así, según Millon (1982):
“la etiqueta elegida para representar el campo no es de poca
importancia: dará forma a su centro de interés en la esfera de la
investigación y su viabilidad y características como profesión” (pág.9)
Para este autor, la denominación de Psicología de la Salud es de entre
todas las de psicología médica, medicina comportamental, salud
comportamental... la más adecuada, si no la ideal, ya que da una idea
clara de la identidad de una disciplina, y utiliza el término de salud en
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
lugar que el de enfermedad o medicina. Sin embargo, considera que
dentro de los profesionales que se dedican a la psicología de la salud es
posible encontrar gran diversidad en cuanto a su formación, sus
orientaciones y sus intereses. Algunos como Stone provienen de una
orientación más cercana a la psicología social y la teoría de sistemas;
otros como Weiner se aproximan más a la psicofisiología; o a la
psicología del aprendizaje como Melamed y Siegel. De entre todas las
relaciones de la psicología de la salud con otras áreas, a Millon le parece
que la más interesante es la que mantiene con la psicología clínica.
Según este autor, se puede argumentar que estas dos grandes áreas de
la psicología aplicada son una y la misma. La psicología clínica se
desvió en su evolución al seguir un modelo mente-cuerpo dualista y
limitarse a la personas con problemas “mentales”. La psicología de la
salud surgió como un antídoto contra las deficiencias y el desequilibrio
creado. Situado fuera del ámbito de la psicología clínica, los enfermos
físicos cayeron dentro de la esfera de interés de otras áreas como la
psicología social, psicofisiología o del aprendizaje. Millon no niega la
importancia de las aportaciones de todas estas áreas a la comprensión y
tratamiento de los problemas de los individuos. Sin embargo, considera
que cuando el conocimiento y las técnicas psicológicas de cualquier área
de la psicología son aplicadas profesionalmente a la evaluación y
tratamiento de los individuos con problemas podemos identificar estas
actividades como pertenecientes a la Psicología Clínica. Millon entiende
que la Psicología Clínica no es tanto un área de contenido de la
psicología como una actitud profesional que busca aplicar los principios
y métodos derivados de distintas áreas de la psicología. Según este
autor, la Psicología Clínica se diferencia de otras áreas aplicadas en que
su atención y sus habilidades están sobre todo orientadas a ayudar a
pacientes con problemas, la Psicología Clínica se centra en las
necesidades de individuos específicos cuyo sufrimiento está causado o
puede ser aliviado por influencias psicológicas.
Si se solapa el nuevo campo de contenidos de la Psicología de la Salud
con el interés tradicional y las actitudes profesionales de la Psicología
Clínica, se habrá construido una subespecialidad de la psicología que
es, por un lado, aplicada (clínica) y por otro lado conceptual (salud), lo
que Míllon de nomina la Psicología Clínica de la Salud que atendería
problemas tanto físicos como mentales y que define como:
“la aplicación del conocimiento y métodos de todos los campos de la
psicología a la promoción y mantenimiento de la salud mental y física del
individuo y la prevención, evaluación y tratamiento de todas las formas
de trastornos mentales y físicos en los que las influencias psicológicas o
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
contribuyen o pueden ser usadas para aliviar el malestar del individuo o
la disfunción” (pág.9).
En mi opinión, Millon (1982) realiza una interesante propuesta a la que
me sumaría, si no fuera porque desde mi punto de vista este autor
mantiene una visión de la psicología de la salud como disciplina
exclusivamente aplicada, cuando creo que la psicología de la salud
también incluye áreas de investigación básica acerca por ejemplo, de los
correlatos etiológicos de la salud y la enfermedad. Esta idea es recogida
en parte por Matarazzo y Carmody (1983).
Estos autores reconocen la veracidad de los argumentos de quienes
como Schofield (1979)0 Hartman (1981) destacan que los psicólogos
clínicos cuentan en su formación con muchos de los elementos
necesarios para llevar a cabo las actividades que hoy se consideran
propias de los psicólogos de la salud. Sin embargo, afirman que, a pesar
de que la psicología clínica sea una buena plataforma para incorporarse
al campo de la salud, es necesario reconocer que gran parte de lo que
es hoy la psicología de la salud fue construido gracias a las
contribuciones de psicólogos experimentales como Miller y Skinner,
psicofisiólogos como Lindsley y Lacey, psicólogos sociales como
Schachter, Rodin, Singer, Leventhal o Evans y representantes de otras
áreas de la psicología.
Por su parte, para Belar y Deardorff (1995), el término de psicología
clínica de la salud acuñado por Millon (1982) introduce el campo de
trabajo (la salud), y el énfasis en la práctica aplicada (clínica). La
orientación teórica de los psicólogos clínicos de la salud incluye, pero no
se limita, a la psicodinámica, conductual, sistémica, existencial y
aprendizaje social. Ningún psicólogo clínico de la salud es un experto en
todas las posibles áreas de aplicación.
Por último, Sherr (1996) en el editorial del primer número de la revista
Psychology, Health & Medicine intenta clarificar (con poca fortuna a mi
parecer, ya que con su propuesta fomenta, una vez más, el dualismo
mente- cuerpo) el contenido de la psicología de la salud a través de un
cuadro de doble entrada: por un lado, los problemas que pueden ser
fundamentalmente psicológicos o médicos, y por otro lado, la atención o
cuidado dado a esos problemas que pueden ser psicológicos o médicos.
De esta interacción sur gen cuatro campos: 1) el tratamiento psicológico
de problemas psicológicos tradicionalmente ocupado por la psicología
clínica; 2) el tratamiento médico de problemas médicos que constituye el
objeto de la medicina; 3) el trata miento médico de problemas
psicológicos, de lo que se ocupa la psiquiatría; y 4) el tratamiento
UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD
psicológico de problemas médicos que pasaría a ser ocupado y
constituiría el campo de la psicología de la salud.
Finalmente, me gustaría cerrar este capítulo recogiendo las ideas de
Rodin y Stone (1987), que incluyen una propuesta muy concreta, que
complementa a mi parecer, la de Millon (1982). Para estos autores, a
pesar de que a nivel teórico, no deja de enfatizarse la idea de no
distinguir entre la salud mental y la física, en la práctica, los psicólogos y
psiquiatras, han restringido sus prácticas desde sus comienzos hasta
ahora a los problemas psicopatológicos y trastornos graves de conducta,
mientras que la psicología de la salud, desde su nacimiento se centró
sobre todo en la salud y la enfermedad física, quizás para posicionarse y
distanciarse de la subdisciplina de la psicología clínica. Para Rodin y
Stone (1987), lo más lógico desde el punto de vista teórico, sería que la
psicología de la salud, como rama de la psicología relacionada o
preocupada por la salud, se dividiese a su vez en las ramas clínica y no
clínica (Rodin y Stone, 1987).
En definitiva, mi propuesta al problema de la relación entre la psicología
clínica y psicología de la salud es una especie de híbrido entre la de
Millon (1982) y Rodin y Stone (1987). Es decir, creo que, por todas las
razones aducidas anteriormente, debería hablarse de una psicología de
la salud que englobase a la psicología clínica. Tendríamos, por tanto,
una psicología clínica de la salud que se ocuparía de la vertiente
aplicada, tanto de la promoción de la salud como del tratamiento
psicológico de cualquier tipo de tras torno, sin distinciones que
favorezcan o mantengan la dicotomía mente-cuerpo. Y, por otro lado,
una psicología no clínica de la salud, que recogería toda la investigación
básica en los factores psicológicos asociados a la salud y la enfermedad
desde las distintas áreas de la psicología, como la psicobiología,
psicología básica, psicología evolutiva y educativa.... Sin embargo,
resulta difícil predecir cuál va a ser la evolución real tanto de la
psicología clínica como de la psicología de la salud en los próximos
años, sobre todo, teniendo en cuenta el ritmo en que ambas están
creciendo y desarrollándose. Es posible que dentro de unos años deje
de tener sentido hablar de la distinción entre Psicología de la Salud y
Psicología Clínica porque se considere que ambas están incluidas en
una única disciplina. Pero también podría ocurrir, y desde el punto de
vista del autor sería lamentable, que los problemas y contradicciones de
ambas disciplinas queden enquistados, tal vez por intereses académicos
o profesionales, y que la psicología de la salud quede relegada al
estudio e intervención en los trastornos considerados generalmente (y
de un modo dualista) como físicos, dando la espalda, al espíritu
MÓDULO 0503- PSICOLOGÍA TEÓRICA I EL CAMPO GENERAL TEÓRICO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

integrador y globalizador del individuo que la vio nacer. En cualquier

caso, esperamos que la solución que se dé a este problema sea la mejor
para lograr la tan deseada y necesitada atención integral a las personas
que buscan ayuda profesional para aliviar su sufrimiento.

UNIDAD I. DEFINICIÓN, CONCEPTOS, DESARROLLO HISTÓRICO Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOLOGÍA DE L A SALUD