Fisiopato viernes 18-octubre

Quedamos en ulceras.

Hablamos de mecanismos, dijimos que, una cosa era la colonización por virus, ¿qué era lo más
importante para colonizar? ¿Que tenía la bacteria para poder colonizar la mucosa?, la enzima
Ureasa, porque esa enzima es la que envía cierto los iones amoniaco, con eso va a neutralizar el
ambiente y sobrevivir, eso es la colonización, como invade la bacteria el tejido, y otra cosa es como
hace daño y ahí dijimos que estaban todos estos pasos:

1. La bacteria secretaba toxinas que producen daño en nuestras células, ¿y cómo responde
nuestro cuerpo?: con secreción de citoquinas pro inflamatorias, llegada de células del
sistema inmune, que dijimos que también hacen daño, porque empezaban a matar esto,
pero también nuestras células.
2. La mucosa que está debilitada queda expuesta al ácido.

Eso es a nivel celular.

Pero, ¿Qué pasa a nivel del organismo cuando tenemos una ulcera péptica?

Síntomas y características clínicas:

- Dolor: Porque dijimos que la ulcera es una herida erosiva, que va degradando las distintas
capas, entonces, obviamente nos va producir dolor, que va desde: ardor epigástrico,
vómitos, hasta hemorragias, anemia.
- Perforación: Esto es más grave, porque
produce un daño tan profundo que perfora
la pared del estómago, si pasa esto y sale el
contenido gástrico para afuera hacia los
otros órganos, ese cuadro se llama Sepsis. El
dolor que causa esto, es mayor en la noche.
- Hemorragia: Que puede ser:
 Hemorragia aguda: Sangramiento agudo, repentino, eso se llama Hematemesis (vomito
con presencia de sangre).
 Hemorragia oculta: Se da de a poquito en el tiempo, un sangramiento oculto, que no se
manifiesta en vómito, pero entonces, esa sangre se va a manifestar en las deposiciones.

Los lugares más típicos donde está la úlcera: Antro gástrico (estómago) y en la primera porción del
duodeno aparecen las ulceras.

¿Por qué son más comunes las ulceras en el duodeno?:

De partida esta mucosa (del estómago) está más protegida que esta (del duodeno), la mucosa del
estómago cuando recibe todo el contenido después de comer, si viene más ácido o tiene este bicho
ahí, al parecer va a estar más protegida que esta, esto es una teoría, no se sabe muy bien porqué.

Quizás acá el daño es más fácil, porque no tiene el mucus y la protección que estas otras células
tienen.

Acá el cambio es drástico igual, recuerden que el ph se neutraliza.

Esta hemorragia aguda, se acompaña de síntomas comunes:

- Sed
- Piel húmeda y fría
- Desgano, todo eso tiene que ver con la pérdida de sangre, la anemia.

En la hemorragia oculta, pasa algo particular: Las deposiciones se vuelven oscuras, como alquitrán
y eso se llama Melena.

¿Cómo se diagnostica eso?, a través de un Test de Weber, que te permite ver si es que hay sangre
en las heces en un laboratorio clínico.

¿Porque si la sangre es roja, aparece negra?, Como la sangre estuvo expuesta a los jugos gástricos
ácidos, literalmente se oxida o se degrada, digiere. Entonces, la hemoglobina (que le da el color rojo
a la sangre), tiene un grupo hemo, y este es el que se oxida al estar en contacto con los jugos.

Les comento esto, porque es importante para el diagnóstico, porque si la sangre aparece negra
significa que estuvo expuesta a los ácidos gástricos, entonces, si estuvo expuesta a eso, es porque
los jugos tienen que provenir del estómago, o quizás del esófago, o a lo más en la primera porción
del duodeno, que es donde llega el contenido ácido.

Si la sangre sale roja en las heces fecales, quiere decir que no estuvo expuesta a los ácidos, y sólo
puede provenir desde el duodeno hacia abajo. Esa pequeña diferencia es útil.

Si la sangre es negra, quiere decir que proviene de la parte superior del tracto digestivo, si es roja,
proviene de toda esa porción del intestino que no estuvo expuesta a los ácidos.

Normalmente cuando la sangre aparece roja, es por algún problema del colon, del recto, o del
intestino delgado.

La perforación es complicada, porque las ulceras erosionan por las capas de la pared gástrica o el
duodeno y puede perforar literalmente y liberar el contenido. Obviamente, el síntoma más claro y
fuerte es el dolor, el que irradia hacia la espalda y otras zonas. La única forma de solucionarlo, es
por medio de cirugía, porque hay que cerrar esa perforación.

Esto que está aquí, es un ulcera, esta blanquita porque probablemente ha erosionado en la primera
capa mucosa, submucosa.

Tratamiento:

- Inhibidores de la bomba de protones, omeprazol, sus derivados, ranitidina, o sea, el

objetivo de este tratamiento es disminuir el ácido, si disminuimos el elemento nocivo
natural que tenemos, el ácido, tratamos de bajar estos problemas, y con eso se tratan las
gastritis, las propias ulceras.
- Erradicación de H. pylori: La principal causa de las ulceras era el Helicobacter pylori, por lo
tanto, si hay detección de pylori, además del omeprazol y cualquiera de estos
medicamentos, también hay que darle antibióticos porque hay que eliminar la bacteria. Hay
una combinación de bastantes antibióticos que se ocupan para poder eliminar la bacteria.

Entonces, podríamos decir que el tratamiento es:

 1. Inhibir la secreción de ácido
2. Si hay H. pylori, antibióticos para eliminar la bacteria
3. En el caso de estuviera muy profunda la herida, cirugía.

Pregunta: ¿La ulcera se podría producir desde el esófago hacia abajo?

Respuesta: En teoría, una ulcera se podría producir en cualquier parte, cuando hablamos de úlcera
sin ningún apellido. Esta es la úlcera péptica, porque esta expuesta a toxinas, y es gástrica o
duodenal.

Una úlcera sin apellido, por ejemplo, en el pie diabético se produce una ulcera.

Intestino delgado y grueso:

La mayoría de infecciones que son por patógenos, bacterias, virus, parásitos.

La estructura en el esófago era plano, sin pliegues ni nada,

después en el estómago teníamos pliegue e
invaginaciones, criptas. Ahora en el intestino encontramos
también esas criptas, y las vellosidades que permiten el
aumento de la superficie para la absorción. Y además de la
cantidad de metros de intestino, tenemos esta superficie
de absorción.

Una cosa son las vellosidades intestinales, y otra son las

microvellosidades, la diferencia es que en cada celulita hay
microvellosidades.

Aquí en el intestino lo principal es la absorción y la digestión, principalmente en el intestino delgado.

En el grueso lo principal es la absorción de agua y electrolitos.

Todos siempre hablan de la absorción que se produce en el intestino, pero, otra cosa importante es
la secreción de agua e iones, ¿para qué? ¿Por qué necesitaríamos secretar cosas hacia el lumen?

Es por una cosa mecánica, piensen que, el quimoácido que viene desde el estómago, el molido de
la comida pasa al intestino, pero nosotros tenemos metros y metros de intestino y cada porción
absorbe distintas cosas. ¿Cómo hacemos llegar ese concentrado a todo el intestino?, diluyéndolo.

Si tu secretas agua, diluyes, y si diluyes es más fácil absorber, porque si tienes una cosa concentrada
es mucho más difícil absorber. Entonces, eso se reparte y empieza a avanzar por el intestino diluido,
para que sea más fácil absorber los nutrientes, entonces, también hay función secretora.

Esto es importante, porque en patología, cuando vamos a tener manifestaciones como la típica
diarrea, cuando el equilibrio entre absorción y secreción se daña. ¿Qué es lo que ocurre
normalmente en el intestino?, se empieza a perder la absorción, entonces se favorece la secreción,
vamos a tener mayor de esta, mayor líquido, mayor volumen y eso se llama diarrea, y es la
manifestación más típica.
Malabsorción:

Algo característico de muchas enfermedades intestinales, es esto, la malabsorción de nutrientes,

¿Cuándo vamos a tener una malabsorción de nutrientes?:

- Cuando hay daño en el epitelio de las células absortivas

- Cuando falte algo, como una enzima
- Cando hay una reacción autoinmune contra la mucosa, que este destruyendo las células y
no permita la absorción
- Cuando haya un patógeno, un virus, una bacteria.

Entonces, la mayoría de los problemas intestinales se manifiesta con cierto grado de malabsorción,
puede ser poco o grave, pero eso ocurre.

Normalmente, se presenta como una diarrea crónica, cuando es durante harto tiempo, y se
caracteriza por absorción defectuosa de grasas, vitaminas liposolubles e hidrosolubles, proteínas,
hidrato de carbono, electrolitos, minerales y agua, o sea en teoría, en el intestino vamos a terminar
absorbiendo todo, por lo que podríamos afectar cualquiera de estos, o muchos.

La malabsorción crónica se suele acompañar de una pérdida de peso y desgaste muscular, porque
no absorbemos nutrientes, no nos estamos alimentando bien, por dolor abdominal, problemas
inflamatorios y esto de acá:

Esteatorrea: Heces fecales con presencia de grasa, esto ocurre porque no se absorben, es una
manifestación típica de la mala absorción.

Puede estar relacionado a distintas patologías: insuficiencia pancreática, enfermedad celiaca,

enfermedad de crohn.

¿Por qué la insuficiencia pancreática, podría producir mala absorción?

Porque desde el páncreas llegan los jugos pancreáticos, los cuales tienen enzimas como las lipasas
pancreáticas que degradan lípidos y que ayudan en la digestión. Cuando el páncreas no está
funcionando bien, tenemos menos jugos pancreáticos, menos enzimas digestivas y menos absorción
de nutrientes.

Podríamos decir lo mismo del hígado, a través de la bilis llega ácidos biliares, entonces podríamos
decir, que, si hay un daño o insuficiencia hepática, llega menos bilis al intestino, menos ácidos
biliares y generar problemas de absorción.

Enfermedad de Crohn:

Se relaciona con las enfermedades autoinmunes, hay una respuesta autoinmune contra las
bacterias de la microbiota intestinal, esa es la respuesta inicial, después como toda enfermedad
autoinmune, hay producción de anticuerpos, inflamación, daño y destrucción de las células del
intestino, y eso después genera mala absorción, dolor, inflamación, sangrado, etc. O sea, es una
respuesta inflamatoria exacerbada contra las bacterias de la microbiota.

Un manifiesto típico de las malabsorciones es la diarrea.

Diarrea:

Por definición: “El incremento de la masa, frecuencia y fluidez de las heces”, normalmente más de
200 gramos al día. Y en casos graves, hablamos de volúmenes, superar 15 litros al día; si no se
reponen los líquidos se produce la muerte, o sea, existen diarreas súper abundantes y que, si no se
vuelve a hidratar, se puede llegar a morir deshidratado.

Esto provoca muchas muertes en el mundo, principalmente en niños, en lugares donde existe
contaminación con algunas bacterias. ¿Cuál es la bacteria que produce graves deshidrataciones y
diarreas?, algunos tipos de echericia coli, pero lo principal, es el Cólera, genera unas heces, agua
finalmente, súper abundante, eso produce muchas muertes en la actualidad, principalmente en los
niños. (en chile ya no)

Hay un tipo de diarrea en particular que se llama disentería, que es dolorosa, sanguinolenta y con
volumen pequeño.

Aquí en esta tabla, pueden ver cosas interesantes, por ejemplo: Vitamina A se absorbe en el yeyuno
superior, que necesita para absorber: la presencia de sales biliares.

[Entender de la tabla: Que cosas se absorben dónde y que pasa si no se absorben]

Enfermedades intestinales:

 Enfermedad celiaca:

Contra que respondemos, contra el gluten, el gluten es un grupo de proteínas que está presente en
el trigo, cereales.

Esta enfermedad es una enteropatía (enterocitos; intestino) del mecanismo inmunitario

desencadenada por la ingestión de cereales con gluten, en individuos genéticamente susceptibles,
porque no todos respondemos frente al gluten, solamente individuos que son susceptibles.

Y, por lo tanto, generan una respuesta inmune exacerbada contra algo que no debería ser, un
individuo sano no responde contra el gluten, pero otras personas sí, por qué, no se sabe.

En esta enfermedad se sabe lo que ocurre, pero no se sabe por qué.

Contra que se response exactamente, contra un péptido de la proteína que es la: Alfa gliadina, que
es el principal péptido del gluten.

¿Qué ocurre normalmente con el gluten?:

Nosotros comemos gluten y esta proteína, como todas las proteínas que son nutritivas, se empiezan
a digerir, se absorben aminoácidos y se obtiene energía.

Existe esta gliadina, que tiene 33 aminoácidos y que es resistente a la degradación por proteasas, o
sea, llega hasta ahí nomás, no se puede digerir más, y ¿qué pasa?, sigue su camino, ya se absorbió
bastante el gluten y no pasa nada, en individuos sanos.

Pero, en individuos susceptibles, responden contra la alfa gliadina, el sistema inmune la reconoce
como algo extraño y lo reconoce como un antígeno, y por lo tanto se produce una respuesta
inflamatoria. Ahora, en base a esto, ¿Es autoinmune o no?, la enfermedad autoinmune es responder
a algo propio, y el gluten lo ingerimos, no es algo propio, pero el problema es que después de que
se genera la respuesta contra el gluten, si se generan anticuerpos contra algo propio, por eso se
clasifica así: La respuesta inicial es contra el gluten que no es propio, pero después se detectan
anticuerpos contra lo propio.

En algunos libros se clasifica como autoinmune, en otros no, ahora se dice autoinflamatoria, o
enfermedad de respuesta inflamatoria exacerbada, no importa (no va a preguntar si es autoinmune
o no, lo que importa es saber cómo ocurre).

Entonces, nuestro cuerpo reconoce esta alfa gliadina que es parte del gluten, como un antígeno,
entonces se genera toda una respuesta autoinmune como si fuera un antígeno; se forma el complejo
antígeno-anticuerpo, resulta en una respuesta inflamatoria intensa, que lleva a la destrucción del
epitelio. Por lo tanto, si se nos destruyen las
vellosidades que absorben, tenemos:
malabsorción, diarrea, y lo que les mostre.

O sea, el epitelio queda totalmente achatado, con

mucha infiltración de las células inmunes, la
respuesta inflamatoria intensa, dolor, malestar.
Eso es lo que ocurre en la enfermedad celiaca, partimos con la respuesta contra algo que comimos
en la dieta y se nos produce toda una respuesta inmune exacerbada.

Síntomas:

- Diarrea crónica
- Anemia: No se absorben las vitaminas necesarias.
- Cansancio
En niños:
- Irritabilidad y pérdida de peso
- Fracaso en el crecimiento, porque hay malabsorción, estamos destruyendo las células
absortivas, por lo tanto, no estamos absorbiendo lo que comemos, sobre todo en niños va
a ser más grave.

Esto es lo que ocurre exactamente:

Lo que ven ahí es el gluten, una proteína larga que se degrada y nos queda esta gliadina.

Lo que pasaría
normalmente con
esta gliadina, es que
después de que ya se
absorbieron los
nutrientes, esta
gliadina avanza y no
pasa nada.

Con las personas

celiacas, esta gliadina
al entrar en contacto
con las células
produce una
respuesta
inflamatoria, hay
secreción de citoquinas, llegan los linfocitos T, responden, infiltran y por defendernos de esta
gliadina, porque la está considerando como un antígeno, lo que pasa es que destruyen las células
con las que está en contacto la gliadina.

Ahora, cuando la mucosa se vuelve más permeable, la gliadina entra hacia el interior de la célula y
se modifica por acción de la enzima Transglutaminasa, la desamina. Y ahora, esta gliadina
modificada, es la que es presentada por la las CPA (células presentadoras de antígeno) a los
linfocitos T, para que se produzca la típica respuesta inflamatoria inmunitaria, llegan citoquinas,
estimula al linfocito B y este produce anticuerpos contra la gliadina.

Aquí entra en discusión lo de la autoinmunidad, si es que es o no es, porque aquí se detectan pro
anticuerpos contra estructuras propias, uno que es anti-endomisio, anti-gliadina, anti-
transglutaminasa, entonces aquí algunos dicen, ya po se generaron auto anticuerpos, y otros dicen,
si, pero a partir de algo que no es propio… no importa, da lo mismo.
Las vellosidades se pierden, se achatan porque se empiezan a destruir, aumentan los linfocitos T
intraepiteliales, los reactivos, la mucosa tiene cambios, y todo lo que se tenía que absorber, ya no
se absorbe.

Ahora, esto tiene que depender de que zona se afecte. Normalmente se afecta la última porción del
duodeno y la primera porción del yeyuno.

¿Cómo detectamos esta enfermedad?:

Detectando estos anticuerpos, o sea a través de un examen serológico de sangre, detectando

anticuerpos anti-gliadiana, anti-transglutaminasa, anti-endomisio, además, una biopsia ayudaría a
ver todo esto, la infiltración, el tejido, las vellosidades achatadas, etc.

Tratamiento: Para esta intolerancia al gluten, es no comerlo, la solución más fácil y simple es dejar
de consumirlo.

Pregunta: ¿Una persona celiaca puede ser intolerante a la lactosa?

Respuesta: Sí (buscar el porque)

En esta enfermedad y en otras enfermedades autoinmunes, lo que está fallando es el sistema

inmune, algo está pasando, haciendo que reaccionemos a algo que no debería ser. Entonces, lo que
se está haciendo en la actualidad, es hacer estudios grandes, genómicos, comparando individuos
sanos y con alteraciones, y se ha llegado a la conclusión de que hay genes que regulan la inmunidad,
son los que están fallando.

Por ejemplo, lo que se ha visto en esta enfermedad, es que en estas proteínas (CPA), probablemente
son las que están mal reguladas.

 Intolerancia a la lactosa:

Lo que ocurre es una deficiencia de la enzima

Lactasa, que es una proteína que está en la
membrana apical de la célula, o sea, es una proteína
de membrana con actividad enzimática.

La lactosa, no se absorbe como lactosa, sino que

como monosacárido: Glucosa y Galactosa, y luego
son absorbidos.

¿Qué pasa en la intolerancia a la lactosa?:

Esta enzima Lactasa no está o está en muy bajas cantidades, por lo tanto, la persona no puede hacer
este proceso de digerir la lactosa y absorberla. Si no podemos absorberla, la lactosa se acumula en
el lumen intestinal y eso produce un desequilibrio entre absorción y secreción, y una típica diarrea
que se llama osmótica, ¿por qué?, porque tenemos un compuesto, que es la lactosa, que es
osmóticamente activo, es decir, que permite arrastrar agua de un lado al otro: si se acumula el
soluto (lactosa), el agua pasa hacia allá, o sea, tenemos un desbalance entre absorción y secreción,
tenemos una acumulación de un soluto que no se puede absorber y por lo tanto, hay secreción de
agua hacia el lumen, y eso es una diarrea.
Esa diarrea osmótica, es producto de la acumulación de solutos no absorbidos en el lumen
intestinal, eso es una cosa. Pero hay otros malestares, como: la plenitud abdominal o hinchazón, el
dolor, los gases, se deben a la fermentación por las bacterias del colon, de esta lactosa, de estos
azucares no absorbidos.

O sea, tenemos dos efectos: La diarrea y la acumulación de gases por las bacterias de la microbiota
intestinal.

En teoría, no es extraño que mucha gente presente intolerancia a la lactosa, ya que, prácticamente
no hay ningún mamífero que tome leche de adulto y más encima, leche de otro animal. La mayoría
de los mamíferos, maman leche en la etapa de crecimiento y después, la enzima Lactasa empieza a
bajar.

El humano, ha ido incorporando la leche en la adultez, y probablemente hemos hecho

evolutivamente que la enzima Lactasa se exprese en el adulto.