La incapacidad para orinar después de la operación es común, sobre todo después de operaciones

pélvicas y perineales o realizadas bajo anestesia medular. Los factores responsables de la

retención urinaria son la interferencia con mecanismos neurales responsables del vaciamiento
normal y la distensión excesiva de la vejiga urinaria. Cuando se excede su capacidad normal de casi
500 ml se inhibe la contracción. Siempre que sea probable que la operación dure tres o más horas,
o cuando se anticipan volúmenes grandes de líquidos intravenosos se debe realizar una
cateterización profiláctica de la vejiga. El catéter se retira al final de la operación, si se espera que
el paciente pueda ambular en un par de horas. Cuando no se realiza la cateterización de la vejiga,
se debe motivar al paciente a orinar inmediatamente antes de ir a la sala de operaciones o en
cuanto salga de la operación. Durante la resección abdominoperineal, el traumatismo operatorio
al plexo sacro altera la función de la vejiga lo suficiente como para que la sonda vesical se
mantenga por cuatro a cinco días. Los pacientes con hernia inguinal que tienen dificultad para
orinar como una manifestación de hipertrofia prostática deben recibir tratamiento para la
próstata antes de la hernia. El tratamiento de la retención urinaria aguda es la cateterización de la
vejiga. En ausencia de factores que sugieren la necesidad de una descompresión prolongada, com

La del tracto urinario inferior es la infección que se adquiere con más frecuencia en el hospital. La
contaminación preexistente del tracto urinario, la retención urinaria y la instrumentación son los
principales factores contribuyentes. Se presenta bacteriuria en casi 5% de los pacientes que se
someten a cateterización a corto plazo (< 48 horas) de la vejiga, aunque los signos clínicos de
infección del tracto urinario ocurren sólo en 1%. La cistitis se manifiesta por disuria y fiebre ligera y
pielonefritis por fiebre alta, sensibilidad en el flanco y, en ocasiones, íleo. El diagnóstico se realiza
por medio del examen de la orina y se confirma por medio de cultivos. La prevención incluye el
tratamiento de la contaminación del tracto urinario antes de la cirugía, la prevención o el
tratamiento apropiado de la retención urinaria y la instrumentación cuidadosa, cuando sea
necesaria. El tratamiento incluye la hidratación adecuada, el drenado apropiado de la vejiga y
antibióticos específicos.

CompliCaCiones del sistema nervioso Central

accidentes cerebrovasculares posoperatorios

Los accidentes cerebrovasculares posoperatorios casi siempre son resultado de daño neural
isquémico debido a mala perfusión. Con frecuencia ocurren en pacientes ancianos con
ateroesclerosis grave que presentan hipotensión durante o después de la cirugía (por septicemia,
hemorragia, paro cardiaco, etc.). Los mecanismos de regulación normales de la vasculatura
cerebral mantienen el flujo de sangre en un rango amplio de presiones sanguíneas, hasta una
presión media de casi 55 mmHg. Sin embargo, la hipotensión abrupta se tolera menos bien que un
cambio más gradual en la presión. Después de 4 minutos de isquemia total ocurre daño cerebral
irreversible. En 1 a 3% de los pacientes se presenta infarto después de la endarterectomía
carotídea y otras operaciones reconstructivas de la porción extracraneal del sistema carotídeo. La
embolización por placas ateroescleróticas, isquemia durante el pinzamiento en la carótida y la
trombosis posoperatoria en el sitio de la arterectomía o del colgajo de la íntima suelen ser
responsables. El ácido acetilsalicílico, que inhibe la agregación de plaquetas, puede prevenir la
trombosis posoperatoria inmediata. En ocasiones también hay infarto después de una cirugía a
corazón abierto utilizando la circulación extracorpórea o el enfriamiento profundo. Se piensa que
la patogénesis de los infartos se relaciona con la hipoxemia, los émbolos o una mala perfusión. La
presencia de un soplo carotídeo antes de la operación aumenta el riesgo de un infarto
posoperatorio después de una derivación coronaria por un factor de 4. Un infarto previo o ataques
isquémicos transitorios y la fibrilación auricular posoperatoria también aumentan el riesgo. En el
caso de pacientes que se someten a cirugía no cardiaca y no caro tídea, el riesgo de infarto es de
casi 0.2%. Los predictores de riesgo en estos pacientes son la presencia de una enfermedad
cerebrovascular, cardiaca o vascular periférica y la hipertensión arterial.

Convulsiones

La epilepsia, las alteraciones metabólicas y los medicamentos pueden generar convulsiones en el

periodo posoperatorio. Por razones desconocidas, los pacientes con colitis ulcerativa y
enfermedad de Crohn son peculiarmente susceptibles a las convulsiones con pérdida de la
conciencia después de la cirugía. Las convulsiones deben tratarse lo antes posible para minimizar
sus efectos dañinos.

CompliCaCiones psiquiátricas

La ansiedad y el miedo son normales en pacientes que se someten a una cirugía. El grado en que
se experimentan estas emociones depende de diversas variables culturales y psicológicas. La
depresión o los antecedentes de dolor crónico pueden servir para exagerar la respuesta del
paciente a la cirugía. El límite entre las manifestaciones normales de estrés y la psicosis
posoperatoria es difícil de establecer, porque la última no es en realidad una entidad clínicamente
distintiva. La psicosis posoperatoria (así denominada) se desarrolla en casi 0.5% de los pacientes
con operaciones abdominales. Es más común después de la cirugía torácica, en los ancianos y en
quienes padecen una enfermedad crónica. Casi la mitad de estos pacientes sufre alteraciones en el
estado de ánimo (por lo general, depresión grave). El 20% tiene delirios. Los fármacos
administrados en el periodo posoperatorio pueden tener una función en el desarrollo de la
psicosis; la meperidina, la cimetidina y los corticosteroides son los que intervienen con más
frecuencia. Los pacientes que desarrollan psicosis posoperatoria tienen niveles plasmáticos más
altos de β-endorfina y cortisol. Los síndromes psiquiátricos específicos pueden presentarse
después de procedimientos específicos como alucinaciones visuales y el “síndrome de parche
negro” después de la cirugía oftálmica. Los trastornos psiquiátricos que no son evidentes antes de
la operación, en ocasiones contribuyen a la motivación para la cirugía (p. ej., circuncisión u
operaciones cosméticas en esquizofrénicos). Las manifestaciones clínicas son raras en el primer
día posoperatorio. Durante este periodo los pacientes no muestran emociones ni preocupaciones
sobre los cambios en el ambiente o en sí mismos. Después del tercer día posoperatorio se
observan alteraciones psiquiátricas más generales. Los síntomas son variables, pero con mayor
frecuencia incluyen confusión, miedo y desorientación en cuanto al tiempo y el espacio. El delirio
se presenta como conciencia alterada con dificultades cognitivas. Tal vez estos síntomas no sean
tan evidentes para el cirujano, porque este problema suele ocurrir en pacientes enfermos cuyos
otros problemas pueden enmascarar las manifestaciones de la psicosis. Se debe obtener una
consulta psiquiátrica temprana cuando se sospecha psicosis, de forma tal que se pueda realizar
una valoración adecuada y apropiada de la conciencia y la función cognitiva y se pueda dar
tratamiento. Cuanto más temprano se reconozca la psicosis, más fácil será corregirla. Las
alteraciones metabólicas o la septicemia temprana (sobre todo en pacientes de quemaduras)
deben descartarse como causa. Las alteraciones emocionales posoperatorias graves pueden
evitarse por medio de una orientación apropiada antes de la operación hacia el paciente por parte
del cirujano. Esto incluye un análisis minucioso de la operación y el resultado esperado,
familiarizando al paciente con la unidad de cuidados intensivos, etc. Después de la operación, el
cirujano debe atender las necesidades emocionales del paciente, ofreciendo aliento con
frecuencia, explicando el curso posoperatorio y analizando el pronóstico y el resultado de la
operación.

a. el síndrome de la iCu La vigilancia interna continua que surge por el dolor y el miedo y la
privación de sueño por las luces brillantes, el monitoreo del equipo y el ruido continuo producen
una desorganización psicológica conocida como psicosis de la ICU. El paciente cuyo nivel de
conciencia ha disminuido por la enfermedad y los fármacos es más susceptible que el individuo
normal, y el resultado es una disminución en la capacidad de pensamiento, percepción y memoria.
Cuando los procesos cognitivos están muy desorganizados, ocurre el delirio. Las manifestaciones
incluyen percepción visual, auditiva y táctil distorsionada; confusión y agitación; e incapacidad
para diferenciar la realidad de la fantasía. La prevención incluye el aislamiento del ambiente, la
disminución de los niveles de ruido, el sueño adecuado y el retiro de la unidad de cuidados
intensivos lo antes posible.

B. Delirio posesternotomía Entre los cambios mentales que suelen presentarse después de una
cirugía a corazón abierto se incluyen la alteración de la memoria, la atención, la cognición y la
percepción y en ocasiones histeria, reacción depresiva y crisis de ansiedad. Los síntomas suelen
aparecer después del tercer día posoperatorio. El tipo de operación, la presencia de una
enfermedad cerebral orgánica, una enfermedad médica prolongada y la prolongación del tiempo
bajo circulación extracorpórea se relacionan con el desarrollo de psicosis después de la
esternotomía. La sedación ligera y las medidas para prevenir el síndrome de la ICU pueden
prevenir esta complicación. En casos más graves, tal vez se requiera la administración oral,
intramuscular o intravenosa de haloperidol en dosis de 1 a 5 mg. Se prefiere el haloperidol por
sobre la fenotiazina en estos pacientes, porque se relaciona con menor incidencia de efectos
secundarios cardiovasculares.

C. Delirium tremens El delirium tremens ocurre en alcohólicos que dejan de tomar de forma
repentina. La hiperventilación y la alcalosis metabólica contribuyen al desarrollo del síndrome de
abstinencia total. La hipomagnesemia y la hipopotasemia secundarias a la alcalosis o los déficit
nutricionales pueden precipitar convulsiones. La readaptación al metabolismo libre de etanol
requiere casi dos semanas, y es durante este periodo que los alcohólicos están en mayor riesgo de
desarrollar delirium tremens. El pródromo incluye cambios de personalidad, ansiedad y temblor. El
síndrome completo se caracteriza por agitación, alucinaciones, inquietud, confusión, actividad
excesiva y, en ocasiones, convulsiones e hipertermia. El síndrome también produce un estado
hiperdinámico cardiorrespiratorio y metabólico. Por ejemplo, se duplica el índice cardiaco, el
suministro de oxígeno y el consumo de oxígeno durante el delirium tremens y regresa a la
normalidad 24 a 48 horas después de la resolución. El comportamiento descontrolado puede
precipitar dehiscencia de una incisión de laparotomía fresca. La diaforesis y la deshidratación son
comunes, y el cansancio puede favorecer la muerte. Los síntomas de abstinencia se pueden
prevenir administrando pequeñas cantidades de alcohol, pero las benzodiazepinas son el
tratamiento de elección. También se puede administrar vitamina B1 (tiamina) y sulfato de
magnesio. El objetivo del tratamiento es reducir la agitación y la ansiedad lo antes posible y
prevenir el desarrollo de otras complicaciones (p. ej., convulsiones, neumonía por aspiración). Las
medidas generales deben incluir la valoración frecuente de los signos vitales, la restauración de la
nutrición, la administración de vitamina B, la corrección del desequilibrio electrolítico y otras
alteraciones metabólicas, y la hidratación adecuada. La restricción física, aunque necesaria para el
comportamiento violento grave, debe limitarse en la medida de lo posible. Con una atención
apropiada, la mayoría de los pacientes mejoran en 72 horas.

CompliCaCiones del tratamiento intravenoso y monitoreo hemodinámiCo

embolia gaseosa
La embolia gaseosa puede ocurrir durante o después de la inserción de un catéter venoso o como
resultado de la introducción accidental de aire en el catéter. El aire intravenoso se aloja en la
aurícula derecha, evitando un llenado adecuado del lado derecho del corazón. Se manifiesta por
hipotensión, distensión de la vena yugular y taquicardia. Esta complicación se evita colocando al
paciente en posición de Trendelenburg, cuando se inserta el catéter venoso central. El tratamiento
de urgencia consiste en la aspiración de aire con una jeringa. Si no tiene éxito se debe colocar al
paciente con el lado derecho hacia arriba y la cabeza hacia abajo, lo que ayuda a desalojar el aire
de la aurícula derecha y a regresar la dinámica circulatoria a la normalidad.

flebitisXX Una aguja o un catéter que se inserta en una vena y se deja colocado con el tiempo
produce inflamación en el sitio de entrada. Cuando este proceso afecta a la vena se le denomina
flebitis. Los factores que determinan el grado de inflamación son la naturaleza de la cánula, la
solución infundida, la infección bacteriana y la trombosis venosa. La flebitis es una de las causas
más comunes de fiebre después del tercer día posoperatorio. La tríada sintomática de induración,
edema y sensibilidad es característica. Los signos visibles pueden ser mínimos. La prevención de la
flebitis se logra mejor por medio de técnicas asépticas durante la inserción de catéteres venosos,
el cambio frecuente de tubos (es decir, cada 48 a 72 horas) y la rotación de los sitios de inserción
(es decir, cada cuatro días). Los catéteres silásticos, que son los menos reactivos, deben utilizarse
cuando se deja el catéter por un periodo largo. Las soluciones hipertónicas sólo deben infundirse
en las venas con flujo sustancial, como la subclavia, la yugular o la vena cava. Los catéteres
venosos deben retirarse al primer signo de enrojecimiento, induración o edema. Debido a que la
flebitis es más frecuente con la canulación de las venas en las extremidades inferiores, esta ruta
sólo debe utilizarse cuando no hay venas disponibles en las extremidades superiores. El
tratamiento adecuado es el retiro del catéter. La flebitis supurante puede generarse por la
presencia de un trombo infectado alrededor del catéter interno. Los estafilococos son los
microorganismos causantes más comunes. Hay signos locales les de inflamación y el pus se puede
obtener de un sitio de venipunción. La fiebre alta y los cultivos de sangre positivos son comunes. El
tratamiento consiste en la escisión de la vena afectada, extendiendo la incisión en sentido
proximal hacia la primera abertura colateral y dejando la herida abierta.

XX La perforación de la aurícula derecha con taponamiento cardiaco se ha relacionado con el uso

de catéteres venosos centrales. Esta complicación se evita revisando la posición de la punta del
catéter, que debe estar en la vena cava superior, no en la aurícula derecha. Entre las
complicaciones relacionadas con el uso de catéter de flujo dirigido con punta de globo, se incluyen
la perforación cardiaca (usualmente de la aurícula derecha), la fijación del catéter y arritmias
cardiacas. Se puede generar una hemorragia pulmonar a partir de la disrupción de una
ramificación de la arteria pulmonar durante el inflamiento del globo y puede ser fatal en pacientes
con hipertensión pulmonar. Los pasos para la prevención son la colocación cuidadosa, el
desplazamiento bajo monitoreo continuo de la presión y la revisión de la posición de la punta
antes de inflar el globo.

necrosis isquémica del dedoXX El monitoreo continuo de la presión sanguínea arterial durante la
operación y en la unidad de cuidados intensivos requiere la inserción de un catéter arterial radial o
femoral. La mano recibe su suministro de sangre de las arterias radial y cubital, y debido a la
anatomía de los arcos palmares, la permeabilidad de uno de estos vasos suele ser suficiente para
proporcionar un flujo adecuado de sangre a través de la mano. En ocasiones, se genera una
necrosis isquémica del dedo después del uso de un catéter interno en la arteria radial. Esta
complicación grave puede evitarse evaluando la permeabilidad de la arteria cubital (prueba de
Allen) antes de establecer el catéter radial y cambiando los sitios del catéter arterial cada 3 a 4
días. Después de que se retira un catéter inicial se debe aplicar un apósito de presión para evitar la
formación de un seudoaneurisma arterial.

fiebre posoperatoria

La fiebre ocurre en casi 40% de los pacientes, después de una cirugía mayor. En la mayoría de los
pacientes la elevación de la temperatura se resuelve sin un tratamiento específico. Sin embargo, la
fiebre posoperatoria puede indicar una infección grave y, por tanto, es importante evaluar
clínicamente al paciente. Las características que suelen relacionarse con un origen infeccioso de la
fiebre incluyen traumatismo preoperatorio, clasificación de la ASA por arriba de 2, fiebre que
aparece después del segundo día posoperatorio, elevación inicial de la temperatura por arriba de
38.6°C, conteo posoperatorio de glóbulos blancos mayor a 10 000/μl y nitrógeno de urea
sanguíneo posoperatorio de 15 mg/dl o mayor. Si tres o más de los signos anteriores están
presentes, la probabilidad de una infección bacteriana relacionada es de casi 100%. La fiebre
durante las 48 horas posteriores a la cirugía suele ser provocada por atelectasia. La reexpansión
del pulmón hace que la temperatura corporal regrese a la normalidad. Puesto que las
investigaciones de laboratorio y radiológicas no suelen revelar nada, casi nunca es apropiada una
evaluación extensa de la fiebre posoperatoria temprana si la convalecencia del paciente carece
por demás de complicaciones. Cuando la fiebre aparece después del segundo día posoperatorio, la
atelectasia es la explicación menos probable. El diagnóstico diferencial de la fiebre en este
momento incluye la flebitis relacionada con el catéter, la neumonía y la infección del tracto
urinario. La toma de antecedentes y el examen físico dirigidos, complementados con estudios
enfocados de laboratorio y radiológicos, suelen determinar la causa. Los pacientes sin infección
rara vez presentan fiebre después del quinto día posoperatorio. La fiebre tan tardía sugiere una
infección de la herida o, con menos frecuencia, una rotura anastomótica y un absceso
intraabdominal. Se indican análisis diagnósticos dirigidos a la detección de septicemia
intraabdominal en pacientes con temperaturas altas (> 39°C) y heridas sin evidencia de infección
cinco o más días después de la operación. La CT del abdomen y la pelvis es la prueba a elegir y
debe realizarse de forma temprana, antes de que ocurra una falla orgánica general. La fiebre es
poco común después de la primera semana en pacientes que han tenido una convalecencia
normal. Se debe considerar la alergia a fármacos, la fiebre relacionada con la transfusión, la
trombosis séptica de la vena pélvica y los abscesos intraabdominales