SEGURANÇA DO PACIENTE

Profº Ms. Alexandre Ricardo Zagato

Mestre em Gestão, Pós Graduado em Enfermagem do Trabalho; Pós Graduado em
Saúde Coletiva; Pós Graduado em Pedagogia
• A área da saúde costumava ser mais
simples, menos eficaz e mais segura.

• Hoje a área da saúde é hoje mais complexa,

mais eficaz e menos segura.
Chantler, 1997.
 Segurança do Paciente
• É um problema de saúde antigo e de abrangência
mundial.
• É uma questão ética do cuidado de enfermagem.
• A enfermagem deve promover a segurança do paciente
contribuindo na prevenção de ocorrência de erros.
• O sistema de saúde deve ser transformado para
promover a segurança
• do paciente.
 Segurança do Paciente
Organização Mundial de Saúde

• Aliança Mundial para a Segurança do

Paciente

• 1 em cada 10 pacientes no mundo

é vítima de erros e eventos
adversos evitáveis durante a
prestação de assistência à saúde.
 Erro Humano

“Uso, não intencional, de um plano

incorreto para alcançar um objetivo (erro
de planejamento), ou a não execução a
contento de uma ação planejada (erro de
execução).”
Reason, J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
 Classificação Internacional para
Segurança do Paciente - ICPS

Termo Definição
Segurança do paciente A redução do risco de danos desnecessários
associados ao cuidado em saúde ao mínimo
aceitável.
Evento adverso Um incidente que resultou em dano para o
paciente.
Reação adversa Dano inesperado resultante de uma ação
justificada, no qual o processo correto foi seguido
para o contexto que o evento ocorreu.

http://www.who.int/about/copyright/en/
 Fatores humanos que contribuem
para os erros
Treinamento, reciclagem,
Conhecimentos/
procedimentos técnicos,
habilidades
formação, etc.

Estresse, tédio, frustração,

Psicológicos
ansiedade, desconhecimento, etc.

Fisiológicos Sono, fadiga, álcool, drogas, etc.

Gerenciamento, falhas
Institucionais de equipamentos,
manutenção, etc.
Barulho, agitação, calor,
Ambientais
estímulos visuais, etc.

Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S.
Executive Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.
 Situações que afetam a qualidade da prática
de enfermagem e a segurança do paciente
Satisfação com o trabalho

Quantidade de profissionais

Quantidade de profissionais segundo

tipo de categoria

Proporção enfermagem paciente

Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care.

International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.
 Situações que afetam a qualidade da prática
de enfermagem e a segurança do paciente
Trabalho em equipe

Excessiva jornada de trabalho

Lesões ocupacionais

Violência contra o profissional

Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care.

International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.
 Deficiências estruturais e nos processos de
trabalho também predispõem ao erro e causam
sobrecarga de trabalho à enfermagem.
Essas situações favorecem a ocorrência de
infrações legais, não apenas pela equipe de
enfermagem, mas também pelo responsável
técnico e pela instituição.
• Todos os humanos cometem erros.

• Muitas ações em saúde são complexas e

incertas.

• Muitos erros resultam do sistema –

falhas no processo, treinamento
inadequado, longa jornada de trabalho,
falhas administrativo-operacionais.
“Fragilidade é uma condição humana. Nós
podemos mudar esta condição humana.
Nóspodemos mudar as condições
nas quais os seres humanos trabalham.”
James Reason
Cultura de Segurança

Como implementar
 Comece do • Faça as pessoas acreditarem.
princípio • Segurança é prioridade de todos.

Segurança é • Demonstre que segurança existe.

possível • Comunique com clareza este
pressuposto.

Crie um ambiente • Documente erros

de aprendizado • Encoraje discussão.

• Examine todas as possibilidades.

Procure soluções • Faça esse exame em equipe e
horizontalmente.
 O que precisa ser assumido pelos
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM?

• REFLETIR

• ASSUMIR

• EVOLUIR
 Segurança do Paciente
Abordagem do erro
Indústria
Erro é passível de acontecer.
Profissional é treinado para
lidar com erros.
Cria mecanismos capazes de prevenir
ou detectar precocemente o erro.
A visão do erro é construtiva.
Produto isento de falhas
Hospital
O profissional da saúde não erra ou não
pode errar.
Formação profissional não discute a
questão do erro.
Ausência de mecanismos de prevenção.
A visão do erro é punitiva.
Prejuízo consumidor final Paciente
Segurança do Paciente
 Transformar o ambiente de atendimento,
e, consequentemente, a prática da enfermagem
 Aprender com os Erros

• Análise Retrospectiva de Erros como

Estratégia de Promoção de Segurança do
Paciente
Transferência de Conhecimento
A Enfermagem atua como “Advogada do Paciente”
em ações de defesa documentadas,
demonstrando compromisso, responsabilidade,
compromisso ético e legal
Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 5º - Exercer a profissão com justiça,

compromisso, equidade, resolutividade,
dignidade, competência, responsabilidade,
honestidade e lealdade.
Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 7º - Comunicar ao COREN e aos

órgãos competentes, fatos que infrinjam
dispositivos legais e que possam
prejudicar o exercício profissional.
Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
PROIBIÇÕES

Art. 9º - Praticar e/ou ser conivente com

crime, contravenção penal ou qualquer
outro ato, que infrinja postulados éticos e
legais.
Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
PROIBIÇÕES

Art. 33 - Prestar serviços que por sua

natureza competem a outro profissional,
exceto em caso de emergência.
Aspectos Legais: código de ética dos
profissionais de Enfermagem
DIREITOS

Art. 10 - Recusar-se a executar atividades

que não sejam de sua competência técnica,
científica, ética e legal ou que não ofereçam
segurança ao profissional, à pessoa, família
e coletividade.
 Poder Proteger

“Identificação de subsídios para iniciar

transformações no sistema de saúde a fim
de promover a segurança do paciente que,
por sua vez, necessita de cuidados de
enfermagem".
ÉTICA NA ENFERMAGEM
• As competências dispostas na lei implica que
o profissional tem responsabilidade legal
pelas atividades preconizadas e que a ele
foram atribuídas.

• Quando o profissional deixa de cumpri-las ou

as delega a outro integrante da equipe, está
infringindo a lei.
• Portanto, deixar de fazer aquilo que lhe cabe
ou realizar atividades que não são de sua
competência, significa não apenas infringir a
Lei do Exercício Profissional, mas também
ferir dois preceitos éticos importantes na
prática do cuidado:

• compromisso e responsabilidade, que

devem ser praticados por todos os que
integram a equipe de enfermagem.
• A Enfermagem é conhecida como a profissão
cuja “arte é o cuidar” e no exercício desse
cuidar, o profissional mantêm contato intimo e
frequente com o paciente e consequentemente
com seus familiares, ficando desta forma mais
vulnerável a conflitos éticos que se processam
nos micro espaços de poder. Indo da simples
decisão do horário do banho do paciente até à
prestação de informações essenciais, ao
mesmo.
• A Bioética, é universalmente conhecida como a
Ética da vida, ou das Ciências da Vida, da
Saúde, onde se insere a Enfermagem como
profissão.

• Bioética é reflexão e discussão de situações

pensadas e sentidas por pessoas diferentes, de
crenças e vivências distintas, nas quais,
existindo confronto de ideias (principalmente na
esfera afetiva) se tentará estabelecer algum
consenso a partir do mesmo - donde, mediante
esse parcial consenso, serão estabelecidas as
normas de convívio.
• Ética é o estudo sistemático de como devem ser a
conduta e os atos de uma pessoa, em relação a si
mesma, a outros seres humanos e ao ambiente;

• É a justificativa do que é certo ou adequado e o

estudo de como devem ser a vida e as relações de
uma pessoa;

• Para que sejam tomadas decisões éticas

apropriadas, o dirigente deve utilizar uma
abordagem profissional que elimine tentativas e
erros e focalize modelos comprovados de tomada de
decisão ou processos de solução de problemas.
• A moral e a ética é parte da rotina diária de todos
os dirigentes;

1. De que forma eles decidem entre o certo e o

errado?
2. O que eles fazem diante da inexistência de
resposta certa ou errada?
3. E se todas as soluções geradas parecerem
erradas?

• Os dilemas éticos podem ser definidos como

situações em que uma pessoa precisa escolher
entre duas ou mais alternativas desejáveis.
• O objetivo primordial da ética é a
aquisição de hábitos bons, que
contribuem para a formação de um
caráter nobre, levando o indivíduo a ser
e agir de maneira íntegra e honrada.
• As ocorrências éticas são episódios
prejudiciais causados pelos profissionais da
área de enfermagem e podem vir a
acontecer decorrente de uma atitude
desrespeitosa em relação ao paciente, ao
colega de trabalho, aos familiares ou ainda
em qualquer lugar de atuação onde estes
acontecimentos podem cooperar para
prejuízos ou danos ao paciente ou a outros
profissionais de saúde.
 A ocorrência ética
pode, também,
relacionar-se à
imprudência do
profissional, a qual
se caracteriza pela
atitude impetuosa
no momento da
ação, seja em
relação ao paciente
ou nas relações
interpessoais.
Sigilo Profissional na Enfermagem
• DIREITOS

• Art. 81 - Abster-se de revelar informações

confidenciais de que tenha conhecimento
em razão de seu exercício profissional a
pessoas ou entidades que não estejam
obrigadas ao sigilo.
Conta certa lenda, que estavam duas crianças patinando num lago congelado.

Era uma tarde nublada e fria e as crianças brincavam despreocupadas.

De repente, o gelo se quebrou e uma delas caiu, ficando presa na fenda que se formou.

A outra, vendo seu amiguinho preso e se congelando, tirou um dos patins e começou a
golpear o gelo com todas as suas forças, conseguindo por fim quebrá-lo e libertar o
amigo.

Quando os bombeiros chegaram e viram o que havia acontecido, perguntaram ao menino:

- Como você conseguiu fazer isso? É impossível que tenha conseguido quebrar o
gelo, sendo tão pequeno e com mãos tão frágeis!

Nesse instante, um ancião que passava pelo local, comentou:

- Eu sei como ele conseguiu. Todos perguntaram:

- Pode nos dizer como?

- É simples - respondeu o velho.

- Não havia ninguém ao seu redor, para lhe dizer que não seria capaz
FIM