EXAMEN

 FÍSICO  SEGMENTARIO  I  

Cabeza  (importante):  

• Con  el  examen  de  cabeza.  Se  observa  la  postura  y  alineamiento  de  la  cabeza  respecto  a  la  
posición  en  la  que  se  encuentra  la  persona.  
• La   valoración   del   cráneo   se   realiza   con   movimientos   suaves,   usando   las   técnicas   de  
observación  y  palpación  superficial.  
• Siempre,  en  la  valoración  de  cara,  se  observa  la  simetría  comparando  ambos  lados.  Se  toma  
como   punto   para   comparar   el   tabique   de   la   nariz,   dividiendo   la   cara   en   lado   izquierdo   y  
derecho.  Las  técnicas  usadas  son  la  observación  y  la  palpación  superficial.  

Cráneo  (procedimiento)  

1. Palpar  con  movimientos  rotativos  los  diferentes  huesos,  evaluando  su  morfología.  
2. Desplazar  suavemente  el  cuero  cabelludo  sobre  el  cráneo.  
3. Inspeccionar  el  cuero  cabelludo  en  busca  de  lesiones,  descamación,  sensibilidad  y  presencia  
de  parásitos.  
4. Inspeccionar  el  cabello,  describiendo  color,  textura,  y  distribución.  

Cara:  (procedimiento)  

1. Observar  simetría,  color  y  presencia  de  lesiones,  manchas,  lunares.  

2. Inspeccionar  presencia  de  movimientos,  "tic"  y  temblores.  
3. Palpar  arterias  temporales,  en  busca  de  engrosamientos.  

Consideraciones:  

a) Cejas.  
b) Párpados:  membranas  que  cubren  el  polo  anterior  del  ojo.  Protegen,  lubrican  y  regulan  la  
cantidad  de  luz  que  entra  al  globo  ocular.    
c) Pestañas:  pelos  que  nacen  del  borde  de  los  párpados.  Ayudan  a  proteger  el  ojo,  
especialmente  de  la  entrada  de  cuerpos  extraños    

Ojos  (procedimiento):  

1. Inspecciona  párpados  observando  color,  ptosis,  edema,  orzuelo,  exoftalmio.  

2. Observa  movimientos  oculares;  posición  y  alineamiento.  
3. Inspecciona  conjuntivas  observando  color,  hidratación,  exudado  y  lesiones.  
4. Inspecciona  esclerótica  observando  color,  pigmentación,  vascularización.  
5. Inspecciona  pupilas  observando  tamaño,  simetría  y  reflejo  al  rayo  de  luz.  
 

Conjuntiva  

a. Esclera:  corresponde  al  blanco  del  ojo.  Entre  ella  y  la  conjuntiva  existe  una  red  de  vasos  
sanguíneos.    
b. Córnea:  es  la  continuación  de  la  esclera  en  el  segmento  anterior  del  ojo.  El  reflejo  corneal  
es  el  pestañeo  que  se  produce  al  tocar  la  córnea  (la  vía  aferente  va  por  el  nervio  trigémino  
y  la  respuesta  de  parpadeo,  por  el  nervio  facial).  
c. Ictericia  (vista  en  la  esclera):  se  ve  en  pacientes  con  niveles  elevados  de  bilirrubina  en  la  
sangre  (en  la  práctica  se  comienza  a  distinguir  con  bilirrubinemias  >  2  mg/mL).  Conviene  
examinar  al  paciente  con  luz  natural,  ya  que  las  ampolletas  frecuentemente  dan  un  tono  
amarillento  y  el  signo  puede  pasar  desapercibido.  
 encuentra  un  factor  predisponente  (podría  ser  más  frecuente  en  personas  que  trabajan  
expuestas  a  luz  solar).    
f. Xeroftalmia:  existe  menor  producción  de  lágrimas  y  los  ojos  se  irritan.  El  paciente  siente  
sus  ojos  más  secos.  Es  frecuente  que  esta  condición  se  presente  en  la  enfermedad  de  
Sjögren  (de  naturaleza  autoinmune).  

Pupilas.    

Se  debe  examinar:    

• el  tamaño  

• la  forma  

• los  reflejos  (fotomotor  y  de  acomodación).    

Según  el  tamaño  y  la  forma  de  las  pupilas,  se  define:    

• isocoria:  pupilas  de  igual  tamaño  (se  acepta  una  diferencia  máxima  de  0,5  mm)  

• anisocoria:  cuando  las  pupilas  son  de  diferente  tamaño  

• miosis:  cuando  las  pupilas  están  pequeñas  (contraídas)  

• midriasis:  cuando  las  pupilas  están  grandes  (dilatadas)  

• discoria:  cuando  la  forma  de  la  pupila  está  alterada,  irregular  (por  ej.:  después  de  algunas  
cirugías  oculares)    

 
Reflejos  oculares.    

Reflejo  fotomotor:  se  refiere  a  la  contracción  que  presentan  las  pupilas  cuando  se  iluminan.  Es  
conveniente  que  el  haz  de  luz  llegue  desde  el  lado  y  no  apuntando  directamente  al  ojo.  Este  reflejo  
tiene  una  vía  aferente  que  viaja  por  el  nervio  óptico  y  se  desvía  hacia  el  mesencéfalo,  y  una  vía  
eferente,  que  viaja  por  los  nervios  oculomotores,  hasta  los  músculos  constrictores  del  iris.  Se  
distingue  un  reflejo  fotomotor  directo,  que  se  percibe  en  el  ojo  que  recibe  el  estímulo  luminoso,  y  
un  reflejo  fotomotor  consensual  o  indirecto,  que  se  produce  simultáneamente  en  el  otro  ojo.    
NARIZ  y  BOCA  (importante)  

• Examen  de  la  nariz.    

• Al  efectuar  la  evaluación  de  la  nariz,  observa  el  contorno  del  tabique  nasal  y  la  simetría  de  
la  nariz.  
• Al  revisar  la  boca,  recuerda  preguntar  por  la  presencia  de  dolor  y  la  capacidad  para  
distinguir  el  gusto  de  los  alimentos,  dulces  salados  y  ácidos.  
• Si  la  persona  usa  prótesis  pregunta  si  está  ajustada  y  si  puede  morder  con  facilidad.  
• En  la  evaluación  de  la  garganta,  se  usa  bajalengua  con  el  fin  de  determinar  la  presencia  del  
reflejo  nauseoso.  Este  se  introduce  en  la  boca  hasta  la  zona  de  la  orofaringe,  evitando  
provocar  vómitos  
• La  técnica  a  usar  en  las  tres  evaluaciones  es  la  observación.  

Procedimiento:  

1. Inspeccionar  presencia  de  aleteo  nasal.  

2. Inspeccionar  permeabilidad  de  fosas  nasales.  
3. Inspeccionar  secreciones  (color,  cantidad  y  consistencia).  

Conceptos  de  anatomía  y  fisiología:    

La  nariz  cumple  varias  funciones:    

• permite  el  paso  del  aire  al  respirar  

• oler  

• condicionar  el  aire  que  se  respira  (humidificar,  filtrar,  calentar)  

• como  órgano  de  resonancia  de  los  sonidos  generados  por  la  laringe    

Aspectos  anatómicos:    

En   la   parte   anterior   están   los   orificios   nasales,   luego   hacia   atrás   se   encuentran   los   vestíbulos   y   en  
la  parte  más  posterior  están  las  coanas.  Detrás  de  ellas  se  ubica  la  nasofaringe.  En  el  medio  de  la  
nariz  está  el  tabique  o  septo  nasal.  En  el  techo,  se  encuentra  la  placa  cribiforme,  a  donde  llegan  
las   terminaciones   sensoriales   del   nervio   olfatorio.   En   la   pared   lateral,   a   cada   lado,   existen   3  
proyecciones  óseas  que  son  los  cornetes:  superior,  medio  e  inferior.  Por  debajo  de  cada  cornete  
se  ubica  su  respectivo  meato.    

Los   senos   paranasales   son   cavidades   tapizadas   por   mucosa   y   cilios   que   drenan   a   los   meatos  
medios,   a   cada   lado.   Se   distinguen   los   senos   maxilares   (en   el   hueso   maxilar,   a   los   lados   de   las  
cavidades   nasales),   los   frontales   (en   el   hueso   frontal,   por   encima   de   la   nariz),   los   etmoidales   y  
esfenoidales  (más  profundos).    

Se  debe  observar:    

• si  existen  deformaciones,  zonas  con  eritema,  equímosis,  etc.  

• cómo  está  la  permeabilidad  de  cada  fosa  nasal  

• cómo  es  el  aspecto  de  la  mucosa  

• si  existen  secreciones,  costras,  pólipos,  cuerpos  extraños,  etc.    

Para   examinar   el   interior   de   la   nariz   conviene   ayudarse   de   una   linterna.   Se   puede   obtener   una  
Examen  de  la  boca  y  la  faringe    

Procedimiento:  

1. Inspeccionar  olor,  capacidad  para  hablar,  tragar  morder.  

2. Inspeccionar   labios,   lengua   y   encías,   observando   color,   hidratación,   edema,   inflamación,  
lesiones  y  sangramiento.  
3. Inspeccionar   dentadura:   número   de   dientes,   caries,   estado   del   esmalte,   sensibilidad   al  
calor  y  frío,  prótesis  y  dolor.  

Labios    

Se  examina  su  aspecto  y  simetría.  Entre  las  posibles  alteraciones,  destacan:    

• aumento  de  volumen  por  edema  (ej.:  reacciones  alérgicas)  

• cambios  de  coloración  (ej.:  palidez  en  anemia;  cianosis  en  ambientes  fríos,  por  poliglobulia  
o  hipoxemia)  

• lesiones  costrosas  (ej.:  herpes  simple)  

• si  están  inflamados,  secos  y  agrietados  (queilitis)  

• si  existen  "boqueras"  (queilitis  angular  o  estomatitis  angular)  

• fisuras  (ej.:  labio  leporino)  

Mucosa  bucal    

Se  examina  la  humedad,  el  color  y  si  existen  lesiones:    

• xerostomía:  sequedad  bucal  por  poca  producción  de  saliva  

• candidiasis   bucal   o   muguet:   infección   por   el   hongo   Candidaalbicans(se   presentan  

múltiples  lesiones  blanquecinas)  

• aftas:   son   úlceras   superficiales,   habitualmente   ovaladas,   muy   dolorosas,   que   están  
rodeadas   por   eritema   y   evolucionan   frecuentemente   en   forma   recurrente   (aftas   orales  
recurrentes)  

• inflamación   de   la   desembocadura   del   conducto   de   Stenon   en   parotiditis   infecciosa  

(paperas).  En  estos  casos,  además,  la  glándula  duele  y  está  aumentada  de  tamaño  

• melanoplaquias:  son  unas  manchas  hiperpigmentadas  que  se  encuentran  en  insuficiencia  
suprarrenal  (enfermedad  de  Addison)  

• leucoplaquias:   son   lesiones   blanquecinas,   planas,   ligeramente   elevadas,   de   aspecto  

áspero,  que  pueden  ser  precancerosas.    

Dientes    

Conveniente   fijarse   si   están   todas   las   piezas   dentales,   si   existen   caries   o   prótesis   (de   la   arcada  
superior  o  la  inferior).  Un  paciente  está  desdentado  o  edentado  si  ha  perdido  sus  dientes.    

La   mordida   se   refiere   a   la   oclusión   de   los   dientes.   La   forma   cómo   la   persona   mastica   tiene   directa  
relación   con   las   fuerzas   que   se   ejercen   y   esto   repercute   en   las   articulaciones   témporo-­‐
mandibulares.    

Encías    
  

Lengua.    

Se  debe  observar  el  aspecto,  el  color,  si  existen  lesiones,  los  movimientos  y  cómo  protruye  fuera  
de   la   boca.   Normalmente   la   lengua   presenta   una   capa   blanquecina   en   su   superficie   (saburra),  la  
que  en  cuadros  febriles  o  por  falta  de  aseo,  es  más  abundante.    

Existen  dos  variaciones  del  aspecto  de  la  lengua  que  se  consideran  normales:    

• lengua  geográfica:  se  presentan  zonas  depapiladas  (libres  de  papilas)  en  la  superficie,  pero  
en  forma  irregular,  de  modo  que  al  mirarla  impresiona  como  un  “mapa”  (alternan  zonas  
lisas  con  otras  papiladas)  

• lengua   fisurada:   se   presentan   fisuras   profundas   que   son   parte   de   la   lengua   y   que   no  
molestan  ni  duelen.    

Paladar    

Entre  las  alteraciones  del  paladar  duro,  destacan:    

• hendidura  en  el  paladar  duro  como  parte  del  labio  fisurado.  

• torus  palatino:  es  una  prominencia  ósea  en  la  línea  media,  que  no  tiene  mayor  significado  
patológico.  

• otras  lesiones:  petequias,  úlceras,  signos  de  candidiasis,  tumores  (ej.:  tumor  de  Kaposi  en  
pacientes  con  SIDA).    

   

Faringe    

Se  le  pide  al  paciente  que  abra  la  boca  y  se  ilumina  la  cavidad  oral  con  una  linterna.  Con  frecuencia  
es  necesario  usar  un  bajalenguas  (conviene  apoyarlo  entre  el  tercio  medio  y  posterior  de  la  lengua,  
y  se  le  pide  al  paciente  que  relaje  la  lengua  y  no  la  saque  fuera  de  la  boca).  Algunas  personas  son  
muy  sensibles  a  estas  maniobras  y  reaccionan  con  arcadas.    

Al  mirar  la  faringe,  se  aprovecha  de  examinar  las  amígdalas.  Entre  las  alteraciones  que  se  
encuentran,  destacan:    

• amigdalitis  pultácea  o  purulenta:  se  debe  a  infección  y  se  aprecia  aumento  de  volumen  y  
exudados   blanquecinos.   El   paciente   presenta   dolor   al   tragar   (odinofagia),   fiebre,   mal  
aliento,  adenopatías  submandibulares  y  cefalea.  La  causa  más  frecuente  es  una  infección  
por   estreptococos,   pero   otros   agentes   también   la   pueden   producir   (ej.:   mononucleosis,  
difteria).    

• tonsilolito:   es   una   formación   blanquecina,   a   veces   con   concreciones   calcáreas   (cálculo   o  

concreción   en   la   amígdala).   Se   debe   a   la   acumulación   de   desechos   celulares   y   restos   de  
comida   en   criptas   de   las   amígdalas.   Habitualmente   no   producen   molestias   y   al  
desprenderse  dan  salida  a  un  material  de  mal  olor.    

Glándulas  salivales    

Se  distinguen  las  parótidas,  las  submandibulares  y  las  sublinguales.    

Entre  las  alteraciones,  infecciones:  se  produce  aumento  de  volumen  de  la  glándula  que  se  asocia  a  
dolor.  Puede  ser  parte  de  una  infección  sistémica  (ej.:  parotiditis  infecciosa,  que  corresponde  a  la  
  

Examen  del  oído,  Oído  externo    

Procedimiento:  

1. Inspecciona   forma,   color,   integridad   y   salida   de   secreción   (color,   cantidad,   consistencia,  

olor)  del  pabellón  auricular.  
2. Mediante   el   otoscopio,   según   disponibilidad   de   este,   inspecciona   oído   medio   e   interno  
observando  color,  inflamación,  secreción,  presencia  de  tapón  u  objetos.  
3. Consulta  al  usuario  por  presencia  de  vértigo.  

Se  examinan  los  pabellones  auriculares.  La  implantación  normal  de  las  orejas  se  verifica  trazando  
una   línea   imaginaria   desde   el   canto   externo   del   ojo   a   la   prominencia   del   occipucio:   el   borde  
superior   del   pabellón   auricular   debe   pasar   más   arriba   de   esta   línea   (en   algunos   trastornos  
cromosómicos,  la  implantación  de  los  pabellones  auriculares  es  más  baja).    

El  color  y  la  temperatura  de  las  orejas  dependen  de  distintos  factores:    

• están  frías  y  pálidas,  en  ambientes  fríos    

• rojas  o  hiperémicas,  en  caso  de  existir  una  inflamación    

• cianóticas,  cuando  existe  una  mala  oxigenación  (hipoxemia,  mala  perfusión)    

Cuello:  

Importante:  

• Para  evaluar  la  amplitud  del  movimiento  del  cuello,  se  pide  a  la  persona  que  rote,  ascienda  
y   baje   la   cabeza.   Debes   observar   si   la   persona   refiere   o   evidencia   presencia   de   dolor   o  
mayor  sensibilidad  frente  a  los  movimientos.  
• Al  evaluar  la  tráquea,  recordar  efectuar  la  palpación  con  movimientos  rotatorios  suaves.  
• La  mejor  forma  de  palpar  la  glándula  tiroides,  es  pidiéndole  a  la  persona  que  trague  saliva,  
de  esta  manera  subirá  y  bajará  el  cartílago  cricotiroideo.  
• Generalmente,   los   ganglios   linfáticos,   no   deben   ser   palpables.   Cuando   su   palpación   es  
positiva,  significa  que  están  aumentados  de  volumen,  lo  que  podría  implicar  la  existencia  
de  un  proceso  inflamatorio  o  tumoral.  
• En  la  evaluación  del  cuello  se  usan  las  técnicas  de  observación  y  palpación  superficial.  

Examen  del  cuello.    

Se  debe  examinar:    

•   Forma  y  movimientos.  

•   Ganglios  linfáticos.  

•   Glándula  tiroides.  

•   Pulsos  carotídeos.  

•   Pulso  venoso  yugular.  

Procedimiento:  

1. Observar   simetría   de   esternocleidomastoídeo   y   trapecios   en   posición   anatómica   e  

 5. Palpar  los  anillos  cartilaginosos  de  la  traquea,  en  su  porción  inferior.  
6. Inspeccionar   carótidas   y   yugulares,   observando   alineamiento   y  presencia   de   dilataciones   y  
durezas.  
7. Palpar   glándula   tiroides,   valorando   tamaño,   forma,   simetría,   sensibilidad,   presencia   de  
nódulos,  cicatrices.  
8. Palpar  pulsos  carotídeos,  valorando  frecuencia,  ritmo,  intensidad  y  presencia  de  soplos.  
9. Palpar   ganglios   linfáticos   (submentonianos,   submandibulares,   sublinguales   o   amigdalar,  
preauriculares,   retroauriculares,   yugulares   internos   y   externos,   cervicales   anteriores   y  
posteriores  y  supraclaviculares),  valorando  tamaño,  forma,  movilidad,  sensibilidad  y  dolor.  

Normalmente,  las  personas  deben  ser  capaces  de  mover  el  cuello  en  las  cuatro  direcciones  (arriba,  
abajo,   lados)   y   efectuar   movimientos   de   rotación.   En   presencia   de   una   discopatía   cervical   o   de  
lesiones  musculares,  es  frecuente  que  se  produzca  dolor  y  se  limite  el  rango  de  movimientos.    

Ganglios   linfáticos.   Respecto   a   los   ganglios,   se   debe   describir   su   forma,   tamaño,   número,  
consistencia,  ubicación,  si  son  sensibles,  si  comprometen  la  piel,  si  se  desplazan  sobre  los  planos  
profundos,   etc.   La   descripción   misma   de   ellos   puede   quedar   en   la   sección   del   examen   físico  
general.  

 
Glándula  tiroides.  Se  ubica  en  la  parte  anterior  y  baja  del  cuello,  por  debajo  del  cartílago  cricoides.  
Conviene  acordarse  de  que  a  nivel  de  la  línea  media  anterior,  desde  arriba  hacia  abajo,  se  palpa  
primero  el  cartílago  tiroides  (donde  se  ubica  la  llamada  “manzana  de  Adán”),  más  abajo  se  palpa  el  
cartílago  cricoides  y  un  poco  más  abajo  se  palpa  el  istmo  de  la  glándula  tiroides.  A  ambos  lados  de  
esta   estructura   se   palpan   los   lóbulos   laterales   de   la   glándula,   que   en   condiciones   normales,  
pueden  ser  del  tamaño  de  una  almendra  grande.  Si  se  le  pide  al  paciente  que  trague  saliva,  ambos  
lóbulos  laterales  ascienden,  y  esto  ayuda  para  reconocerlos.  Su  superficie  debe  lisa  o  ligeramente  
irregular,  y  de  consistencia  entre  blanda  y  relativamente  firme.    

Al  examinar  la  glándula  tiroides  se  debe  identificar  el  tamaño  de  los  lóbulos  laterales,  su  superficie,  
su   consistencia.   En   forma   muy   dirigida,   se   debe   buscar   si   se   palpan   nódulos.   La   presencia   de  
nódulos  preocupa  por  la  posibilidad  que  alguno  de  ellos  pueda  corresponder  a  un  cáncer.    

La  glándula  se  puede  examinar  de  distintas  formas,  que  incluso  se  complementan  entre  ellas:    
  

   
 
Arterias   carótidas.   Su   recorrido   se   logra   identificar   desde   la   región   del   extremo   interno   de   las  
clavículas   (por   abajo),   subiendo   en   dirección   oblicua   en   dirección   del   ángulo   de   la   mandíbula,  
quedando   inmediatamente   por   delante   o   por   debajo   del   borde   anterior   del   músculo  
esternocleidomastoídeo,  a  ambos  lados.    

A   la   inspección,   especialmente   en   personas   delgadas,   se   distingue   el   latido   de   las   arterias.   Otra  

forma  de  examinarlas  es  mediante  la  palpación.  En  personas  mayores  se  debe  efectuar  con  más  
delicadeza   para   evitar   lesionar   placas   de   ateroma   y   generar   pequeñas   embolías   de   colesterol   y  
plaquetas.   También   es   conveniente   auscultarlas   buscando   soplos.   Si   estos   se   ubican  
inmediatamente   por   arriba   de   las   clavículas,   pueden   corresponder   a   soplos   irradiados   desde   el  
corazón.  Si  se  ubican  en  la  parte  más  alta  del  cuello,  donde  la  arteria  carótida  común  se  bifurca,  
pueden  deberse  a  una  estrechez  por  placas  ateromatosas  que  generan  flujos  turbulentos.    

Pulso  venoso  yugular.  Las  venas  yugulares  se  notan  en  mayor  o  menor  grado  según  el  largo  del  
cuello,  el  grosor  del  panículo  adiposo  y  la  presión  venosa.  Normalmente,  en  una  persona  reclinada  
en  la  cama,  las  venas  se  ven  algo  ingurgitadas,  llegando  hasta  la  mitad  del  cuello.  En  la  inspiración,  
se   colapsan   (influido   por   la   presión   negativa   intratorácica   que   se   genera),   y   en   la   espiración,   al  
toser   o   pujar,   se   ingurgitan.   Las   venas   yugulares   externas   son   las   que   se   ven   con   más   facilidad;   las  
internas,   que   se   ubican   por   debajo   del   músculo   esternocleidomastoídeo,   en   la   práctica   no   se  
distinguen.    

Para  observar  el  pulso  venoso,  conviene  que  el  paciente  esté  semisentado,  en  un  ángulo  de  45º  
respecto  al  plano  horizontal  (totalmente  acostado,  se  ven  más  ingurgitadas  y  sentado  o  de  pie,  se  
notan  menos).  Es  frecuente  que  estas  ondas  sean  difíciles  de  notar  o  sencillamente,  no  se  vean.    

Mirando  la  ingurgitación  de  las  venas  yugulares  se  puede  estimar  la  presión  venosa  central,  o  sea,  
la  presión  de  la  sangre  a  nivel  de  la  aurícula  derecha.  Si  es  alta,  la  vena  se  ve  más  ingurgitada;  si  
existe  hipovolemia,  está  colapsada.    

Examen  del  tórax  y  pulmones.    

Importante:  

• Al   concluir   con   la   valoración   de   la   cabeza   se   procede   de   acuerdo   al   orden   céfalo-­‐caudal  

con  la  valoración  de  tórax.  
• En  esta  inspección  la  preocupación  es  por  las  características  generales:  tamaño,  simetría,  
deformaciones,  crépitos  subcutáneos.  
• Recordar  que  si  se  trata  de  una  mujer  debes  cuidar  mucho  más  la  privacidad.  
• Las  técnicas  usadas  en  este  tipo  de  evaluación  son  la  observación  y  palpación  superficial.  

Procedimiento:  
 3. Palpar   tórax   anterior   y   dorsal   a   la   altura   de   la   10ª   costilla,   evaluando   distensibilidad  
torácica  y  calidad  del  frémito  táctil.  

 
Examen  de  tórax.    

Forma   del   tórax:   normalmente   el   diámetro   anteroposterior   es   menor   que   el   transversal   y   la  

columna   vertebral   presenta   la   curvatura   normal,   sin   desviaciones   a   los   lados.   Algunas   alteraciones  
que  se  pueden  encontrar,  son:    

• tórax   en   tonel:   se   caracteriza   porque   el   diámetro   anteroposterior   ha   aumentado  

haciéndose   prácticamente   igual   que   el   transversal.   Se   observa   en   pacientes  
enfisematosos.  

• cifosis:   corresponde   a   una   acentuación   de   la   curvatura   normal   de   la   columna,   de   modo  

que  el  paciente  queda  encorvado.  

• escoliosis:  es  la  desviación  de  la  columna  vertebral  hacia  los  lados.  

Caja  torácica.  

Referencias   anatómicas.   Líneas:   (son   todas   paralelas   a   una   recta   que   pasa   por   la   columna  
vertebral)  

• por  atrás:  -­‐línea  vertebral:  pasa  por  las  apófisis  espinosas.  -­‐líneas  escapulares  (derecha  e  
izquierda):  pasa  por  la  punta  de  las  escápulas  

• por  los  lados:  -­‐línea  axilar  anterior:  pasa  por  delante  de  la  axila.  -­‐línea  axilar  media  pasa  
por  la  mitad  de  la  axila.  -­‐línea  axilar  posterior:  pasa  por  detrás  de  la  axila.  

• por  delante:  -­‐línea  medioesternal:  pasa  por  la  mitad  del  esternón.  -­‐línea  medioclavicular  
(derecha  e  izquierda):  pasa  por  la  mitad  de  las  clavículas.  

     
Inspección.    

Es  importante  fijarse  en  la  forma  cómo  el  paciente  respira:    

 • la  ritmicidad    

• la   relación   entre   la   inspiración   y   la   espiración   (ej:   pacientes   con   obstrucción   bronquial  

presentan  una  espiración  prolongada)  

• tiraje:  se  presenta  en  pacientes  con  una  obstrucción  de  la  vía  aérea  alta  (ej.:  estrechez  a  
nivel   de   las   cuerdas   vocales).   Por   la   dificultad   que   existe   para   que   el   aire   entre   al   tórax,   es  
necesario  hacer  más  fuerza  con  lo  que  se  genera  una  presión  intratorácica  negativa  mayor  
y   se   observa   una   retracción   a   nivel   de   los   espacios   supraesternales,   intercostales   y  
regiones  subcostales.  

• aleteo   nasal:   es   una   apertura   mayor   de   las   alas   de   la   nariz   con   cada   inspiración;   es   un  
signo  de  insuficiencia  respiratoria  que  se  observa  con  más  frecuencia  en  niños  pequeños.  

Palpación.    

Al  poner  la  mano  sobre  el  tórax  mientras  el  paciente  habla,  se  siente  un  discreto  cosquilleo  en  la  
mano.  Esto  se  debe  a  vibraciones  que  se  general  al  interior  del  tórax.  Para  hacer  más  nítida  esta  
sensación,  habitualmente  se  le  pide  al  paciente  que  diga  algunas  palabras,  como  treinta  y  tres.  

La   mano   se   aplica   especialmente   sobre   las   zonas   más   cercanas   a   los   pulmones   (espalda,   costados,  
cara   anterior)   y   se   apoya   abierta   en   toda   su   extensión   o   se   “ahueca”   (como   formando   una   concha  
acústica),   apoyando   el   borde   externo   o   cubital.   Es   de   mucha   utilidad   comparar   las   vibraciones  
vocales,  que  es  el  término  que  habitualmente  se  usa,  de  uno  y  otro  lado.    

La  facilidad  con  que  se  palpen  estas  vibraciones  vocales  va  a  depender  de  varios  aspectos:    

• el  tono  de  la  voz    

• la  fuerza  con  que  la  persona  habla    

• la  zona  que  se  palpa  (por  ejemplo,  cerca  de  la  tráquea  se  siente  más  nítido)    

• el  grosor  de  la  pared  torácica  (que  depende  fundamentalmente  de  la  grasa  subcutánea)    

Puntos  de  percusión    

La   percusión   de   los   pulmones   se   efectúa   principalmente   con   el   método   indirecto,   o   sea,   usando   el  
dedo   medio   de   una   mano   como   plexímetro   y   el   dedo   índice   o   medio   de   la   otra   mano   como  
percutor   (para   revisar   cómo   hacerlo   vea   el   capítulo   sobre   Técnicas   de   Exploración).   El   método  
directo,   o   sea,   percutiendo   con   los   dedos   directamente   sobre   el   tórax,   ocasionalmente   se   usa   (por  
ejemplo,  en  pacientes  con  tórax  hiperinsuflados).    

Se  recomienda  percutir  desde  las  zonas  de  mayor  sonoridad  hacia  aquellas  con  sonido  mate.  Por  
ejemplo,  si  desea  delimitar  las  bases  de  los  pulmones,  conviene  percutir  desde  las  áreas  ventiladas  
de  los  pulmones  en  dirección  al  abdomen.  Cuando  el  ruido  cambia  de  sonoro  a  mate,  se  estaría  
pasando  de  un  tejido  que  contiene  aire  a  otro  que  no  lo  contiene.  Normalmente,  la  base  derecha  
es  más  alta  que  la  izquierda  (por  la  ubicación  del  hígado).    

El   desplazamiento   del   diafragma   se   evalúa   percutiendo   las   bases   pulmonares   mientras   el   paciente  
respira   normal,   y   luego,   repitiendo   la   maniobra   después   de   haberle   solicitado   que   respire  
profundo.  Lo  habitual  es  un  desplazamiento  de  4  a  6  cm.  
  
 

Puntos  de  auscultación  

Consiste  en  escuchar  los  ruidos  que  se  generan  en  los  pulmones  bajo  las  siguientes  condiciones:    

• con  la  respiración    

• al  emitir  palabras    

Los  ruidos  pulmonares  se  originan  debido  al  paso  de  aire  por  las  vías  aéreas  en  la  medida  que  se  
generen  flujos  turbulentos,  como  ocurre  en  la  laringe  y  en  la  bifurcación  de  bronquios  grandes  y  
medianos.   A   medida   que   los   bronquios   se   dividen,   el   área   de   sección   va   aumentando,   y   como  
consecuencia,  la  velocidad  del  flujo  disminuye.  Cerca  de  los  alvéolos  el  flujo  es  laminar  y  no  genera  
ruidos.    

De  acuerdo  a  diferentes  estudios,  los  ruidos  que  se  auscultan  en  la  superficie  de  la  pared  torácica  
se   generan   en   los   bronquios   mayores,   principalmente   lobares   y   segmentarios.   Los   ruidos   que  
llegan  a  la  periferia  son  de  baja  frecuencia,  ya  que  el  pulmón  sirve  de  filtro  para  los  sonidos  de  alta  
frecuencia.    

Al  auscultar  los  pulmones  se  deben  cubrir  todos  los  sectores,  sin  olvidar  de  auscultar  debajo  de  las  
axilas.  Tal  como  debe  ocurrir  con  la  palpación  y  la  percusión,  con  la  auscultación  también  se  deben  
comparar  los  hallazgos  de  un  lado  con  los  del  otro  lado.    

Habitualmente   se   ausculta   con   la   membrana   del   estetoscopio   y   se   le   solicita   al   paciente   que  

respire  por  la  boca  y  más  profundo.  Esto  permite  escuchar  los  ruidos  en  forma  más  nítida.    

 
 • ruido   traqueobronquial:   es   parecido   al   ruido   traqueal,   pero   menos   intenso,   ya   que   se  
ausculta   a   nivel   de   los   grandes   bronquios:   primer   y   segundo   espacio   intercostal,   por  
delante  del  tórax,  y  en  la  región  interescapular,  en  la  espalda.    

• murmullo  pulmonar  (antiguamente  se  le  llamaba  murmullo  vesicular):  es  un  ruido  de  baja  
intensidad  y  corresponde  al  sonido  que  logra  llegar  a  la  pared  torácica  después  del  filtro  
que  ejerce  el  pulmón.  Es  suave  y  se  ausculta  durante  la  inspiración  en  el  área  que  ocupan  
los  pulmones,  tanto  por  delante,  por  los  costados  y  en  la  espalda  (se  excluyen  las  zonas  en  
las  que  se  auscultan  el  ruido  traqueal  y  el  traquiobronquial).  

Examen  cardiaco:    

El   examen   cardiaco,   debiera   ser,   en   realidad,   un   examen   cardiovascular   ya   que   además   de  

efectuar   el   examen   del   corazón,   también   es   importante   captar   lo   que   ocurre   en   los   pulsos  
arteriales   y   venosos,   y,   por   supuesto,   constatar   el   resultado   de   la   función   principal   del   corazón,  
cual  es,  bombear  sangre  y  permitir  una  adecuada  perfusión  de  los  tejidos.    

De  este  examen  será  posible  sacar  conclusiones  tales  como:    

• si  la  función  del  corazón  y  la  perfusión  de  los  tejidos  es  adecuada  

• si  existen  elementos  que  permitan  plantear  una  insuficiencia  cardiaca  

• si  existe  una  arritmia  

• si  se  puede  postular  que  el  paciente  tiene  una  falla  de  una  válvula.  

• Para  efectuar  el  examen  conviene  tener  un  método,  seguir  una  rutina,  y  de  esa  forma,  no  
se  escaparán  aspectos  importantes.    

Inspección:  Conviene  fijarse  en  lo  siguiente:    

• observe  la  forma  cómo  la  persona  respira  (si  es  una  respiración  tranquila  o  la  persona  está  
disneica),   cómo   tiene   sus   yugulares   (ingurgitadas   o   planas),   el   color   de   la   piel   y   las  
mucosas   (si   está   rosado,   cianótico   o   pálido),   el   estado   nutritivo   (cardiopatías   avanzadas  
pueden  comprometerlo)    

• mirando   el   tórax,   reconozca   la   presencia   de   latidos:   del   ventrículo   derecho   y   el   choque   de  

la  punta  del  corazón  (que  habitualmente  corresponde  al  ventrículo  izquierdo).  No  siempre  
se  distinguen  estos  latidos,  especialmente  en  personas  obesas.    

Palpación:    
Mediante  la  palpación  se  trata  de  identificar:    

• palpación  del  choque  de  la  punta  del  ventrículo  izquierdo.  Lo  normal  es  que  se  ubique  en  
el   quinto   espacio   intercostal   izquierdo   por   fuera   de   la   línea   medio   clavicular.   Cuando  
existe  una  cardiomegalia,  se  desplaza  hacia  abajo  y  hacia  lateral.  El  palpar  el  choque  de  la  
punta  muy  desplazado,  permite  plantear  que  existe  una  cardiomegalia.  

• Palpación   del   ventrículo   derecho.   Normalmente   es   un   latido   discreto.   Cuando   existe   una  
hipertrofia,   el   latido   es   más   prominente.   Se   pone   la   mano   sobre   el   esternón.   A   veces,   este  
latido  se  nota  mejor  en  la  parte  alta  del  epigastrio.    
Focos  de  auscultación:    

Se  distinguen  algunos  focos  específicos  que  son  los  siguientes:    

• foco   mitral:   en   el   ápex   del   corazón,   en   el   5°   espacio  

intercostal   izquierdo,   ligeramente   por   fuera   de   la   línea   medio  
clavicular.   Permite   formarse   una   idea   global   del  
funcionamiento  del  corazón.  Permite  reconocer  bien  el  primer  
y   segundo   ruido.   También   es   de   elección   para   reconocer   el  
funcionamiento   de   la   válvula   mitral.   Esta   auscultación   puede  
mejorar  si  se  gira  al  paciente  a  un  decúbito  lateral  izquierdo.    

• foco   tricuspídeo:   a   la   misma   altura   del   foco   mitral,  

pero   más   en   contacto   con   el   esternón,   ya   sea   por   el   lado   izquierdo   o   el   derecho.   Este   foco  
permite  identificar  mejor  ruidos  que  se  generan  en  relación  a  la  válvula  tricúspide.    

• foco   aórtico:   en   el   2° espacio   intercostal,   inmediatamente   a   la   derecha   del   esternón.  

Permite  identificar  las  características  de  los  ruidos  que  se  generan  en  relación  a  la  válvula  
aórtica.    

• foco  pulmonar:  en  el  2°  espacio  intercostal,  inmediatamente  a  la  izquierda  del  esternón.  
Permite  identificar  las  características  de  los  ruidos  que  se  generan  en  relación  a  la  válvula  
pulmonar.    

Al  efectuar  un  examen  completo,  debe  ser  posible  describir  cada  ruido  y  soplo  presente,  en  qué  
etapa   del   ciclo   cardiaco   se   ausculta,   qué   características   presentan   estos   ruidos   y   en   qué   foco   se  
escuchan  más  nítidamente.  En  forma  más  detallada,  efectúe  lo  siguiente:    

• parta  el  foco  mitral  

• identifique  el  primer  y  segundo  ruido  

• reconozca  y  diferencie  el  sístole  del  diástole  (si  es  necesario,  palpe  el  pulso  de  una  arteria)  

• concéntrese  en  reconocer  los  ruidos  y  soplos  que  se  puedan  existir  durante  el  sístole  

• concéntrece  en  reconocer  los  ruidos  y  soplos  que  se  puedan  existir  durante  el  diástole  

• repita   lo   anterior   en   cada   uno   de   los   focos   de   auscultación,   y   en   general,   cubra   toda   el  
área  precordial  

• integre   al   información   (por   ejemplo,   lo   que   es   propio   de   una   estenosis   mitral   o   de   una  
insuficiencia  aórtica)    
Los   ruidos   cardiacos   son   sonidos   cortos,   bien   definidos.   Entre   ellos,   destacan   especialmente   el  
primer  y  segundo  ruido:    

• primer  ruido  (R1):  corresponde  a  un  sonido  que  se  produce  al  cerrarse  las  válvulas  mitral  y  
tricúspide.   El   cierre   de   ambas   válvulas   tiende   a   ser   al   unísono,   pero   ocasionalmente   se  
puede   escuchar   este   ruido   desdoblado   (por   ejemplo,   en   un   bloqueo   completo   de   rama  
derecha).   El   primer   ruido   se   escucha   mejor   hacia   el   ápex,   aunque,   por   su   intensidad,  
normalmente   se   escucha   en   toda   el   área   precordial.   Cuando   existe   dificultad   para  
reconocer  el  primer  ruido,  conviene  tomar  el  pulso  de  una  arteria  ya  que  el  primer  ruido  
ocurre  al  comienzo  del  latido  (sístole).    

• Segundo   ruido   (R2):   corresponde   al   sonido   que   se   genera   cuando   se   cierran   las   válvulas  
aórtica  y  pulmonar.  Estos  ruidos  normalmente  se  desplazan  un  poco  con  la  respiración:  al  
final  de  la  espiración  tienden  a  escucharse  al  unísono,  pero  en  una  inspiración  profunda,  
en  relación  al  mayor  retorno  venoso  al  tórax,  el  cierre  de  la  válvula  pulmonar  de  retrasa  
(desdoblamiento   fisiológico   del   segundo   ruido).   El   segundo   ruido   se   ausculta   con   más  
claridad  en  la  base  del  corazón  (foco  pulmonar  y  aórtico).  La  intensidad  del  ruido  aumenta  
si  existe  hipertensión  arterial  o  pulmonar.  En  cambio  disminuye  cuando  no  cierran  bien  los  
velos  de  las  válvulas  (insuficiencia  valvular).  

EXAMEN  DE  LAS  MAMAS    

El   examen   de   las   mamas   es   muy   importante   en   las   mujeres,   especialmente   para   detectar  
precozmente   la   presencia   de   un   cáncer.   Se   efectúa   mediante   la   inspección   y   la   palpación.   El  
examen  debe  ser  prolijo,  respetando  siempre  el  pudor  de  la  paciente.    

Para  localizar  las  lesiones  en  las  mamas,  se  divide  virtualmente  en  cuatro  cuadrantes.  Casi  todo  el  
tejido  glandular  se  encuentra  en  el  cuadrante  superior  externo,  el  cual  se  prolonga  hacia  la  axila  
formando   una   cola.   El   drenaje   linfático   se   efectúa   principalmente   hacia   la   axila,   pero   también   a  
regiones  claviculares  y  estructuras  profundas  del  tórax.    

 
Inspección    

En   la   inspección   se   observan   ambas   mamas   tratando   de   descubrir   asimetrías,   abultamientos,  

deformaciones,  retracciones,  etc.  El  examen  se  efectúa  estando  la  paciente  acostada,  sentada  o  de  
pié   (hay   que   recordar   que   es   una   parte   más   del   examen   físico).   Para   distinguir   asimetrías   entre  
una  y  otra  mama  puede  ser  conveniente  pedir  a  la  persona  que  se  siente  y  que  ponga  sus  brazos  a  
los   lados   en   forma   de   jarra   y   empuje   con   sus   manos   contra   las   caderas.   Después,   se   examina  
solicitándole  que  levante  los  brazos  hacia  arriba.    
Algunas  mujeres  presentan  más  debajo  de  las  mamas,  siguiendo  la  dirección  de  una  supuesta  línea  
mamaria   embrionaria,   unas   formaciones   solevantadas   que   corresponden   a   pezones,   y  
eventualmente,  mamas  supernumerarias.  

Si   el   pezón   de   una   mama   está   aplanado   o   retraído   (umbilicado)   y   esto   ha   ocurrido   en   el   último  
tiempo,   conviene   tener   presente   la   posibilidad   de   una   lesión   cancerosa   que   haya   retraído   el  
pezón.  Si  esta  condición  es  antigua,  probablemente  no  indique  una  condición  de  cuidado  como  la  
anterior.    

Palpación    

La   palpación   se   efectúa   habitualmente   estando   la   paciente   acostada   de   espalda.   Se   le   pide   que  

levante   el   brazo   del   lado   que   se   va   a   examinar   y   coloque   la   mano   detrás   de   la   cabeza.   Toda   la  
glándula  debe  ser  examinada,  incluyendo  los  cuatro  cuadrantes,  el  tejido  bajo  del  pezón  y  la  cola  
de  las  mamas.  Además,  se  deben  examinar  las  axilas.    

El  examen  se  efectúa  presionando  con  los  dedos  contra  la  pared  torácica.  El  recorrido  puede  ser  
en  forma  radial  (desde  el  pezón  a  la  periferia  hasta  completar  todo  el  círculo)  o  por  cuadrantes.    

Si  se  tiene  la  sensación  de  palpar  un  nódulo,  es  necesario  precisar:    

• la  ubicación  

• el  tamaño  

• la  forma  y  si  se  logra  delimitar  con  facilidad  (bordes)  

• la  consistencia  

• si  es  sensible  

• si  es  posible  desplazar  o  está  adherido  a  los  tejidos  vecinos.  

• si  la  piel  está  comprometida  (ej:  enrojecida  o  con  aspecto  de  “piel  de  naranja”)    

Al  tener  la  sensación  de  palpar  un  nódulo  puede  ser  de  ayuda  palpar  a  continuación  con  las  dos  
manos,  para  precisar  mejor  las  características  de  la  lesión.    

Las  mamas  grandes  son  más  difíciles  de  examinar  y  existe  mayor  riesgo  que  no  sea  posible  palpar  
algunos  nódulos.    

En   mujeres   en   edad   fértil,   es   frecuente   que   en   el   período   justo   antes   de   su   menstruación   las  
mamas  aumenten  un  poco  de  volumen,  se  hagan  más  sensibles  y  se  palpen  numerosos  nodulitos  
del  tamaño  de  granos  de  arroz.    

Referencia  bibliográfica:  

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/Indice.html