UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

Prevalencia de enfermedades
cardiovasculares en pacientes
con síndrome metabólico

Por:
Leandro Fassi

Tutor metodológico:
Lic. Guillermo Domínguez.

Octubre 2010
 TEMA:
Prevalencia de enfermedades cardiovasculares en pacientes con
síndrome metabólico

PREGUNTA DIRECTRIZ:
¿Cuál es la incidencia de enfermedades cardiovasculares en pacientes con criterios
diagnósticos de síndrome metabólico?

HIPOTESIS:
Los pacientes que presentan criterios diagnósticos de síndrome metabólico tienen mayor
riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

JUSTIFICACION:
Este síndrome se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pública
del siglo XXI. Asociado a un incremento en la prevalencia de diabetes tipo 2 y en la de
enfermedad cardiovascular. La morbilidad y mortalidad prematuras debidas a la
enfermedad cardiovascular y la diabetes podrían desequilibrar completamente los
presupuestos sanitarios de muchos países desarrollados o en vías de desarrollo.

OBJETIVO:
Identificar la incidencia de enfermedades cardiovasculares en pacientes con criterios
diagnósticos de síndrome metabólico, atendidos en el servicio de endocrinología del
Hospital de Clínicas, entre los meses de enero y septiembre del 2010.

PROPOSITO:
Concientizar a los pacientes con criterios diagnósticos de síndrome metabólico sobre el
riesgo aumentado de padecer enfermedades cardiovasculares que estos conllevan.

Marco teórico:

El síndrome metabólico no es una enfermedad nueva; su descripción tuvo lugar hace al

menos 80 años (en la década de los años veinte) por parte de Kylin, un médico sueco
que definió la asociación entre hipertensión, hiperglucemia y gota. Marañón, el
fundador de la endocrinología moderna en España, señaló de manera explícita que «la
hipertensión arterial es un estado prediabético... este concepto también se aplica a la
obesidad... y debe haber alguna forma de predisposición de carácter general para la
asociación de la diabetes (del adulto) con la hipertensión arterial, la obesidad y quizá
también con la gota... de manera que la dieta es esencial para la prevención y el
tratamiento de todas estas alteraciones». En 1947, Vague publicó un artículo ya clásico
en el que se llamaba la atención sobre el hecho de que el fenotipo de obesidad con
acumulación excesiva de tejido adiposo en la parte superior del cuerpo (obesidad de tipo
androide o masculino) se asociaba con las alteraciones metabólicas que se observaban
en la diabetes tipo 2 y la ECV. Veinte años después, Avogaro et al documentaron la
aparición simultánea de obesidad, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e hipertensión.
La importancia clínica del síndrome metabólico fue destacada de nuevo 20 años después
por Reaven, que describió la presencia de un conjunto de alteraciones metabólicas cuyo
rasgo fisiopatológico central era la resistencia a la insulina. Reaven denominó a este
cuadro «síndrome X» pero, de manera sorprendente, no incluyó la obesidad en él; sin
embargo, la obesidad se ha recogido en el concepto de síndrome metabólico en todas las
definiciones posteriores.

Desde la primera definición oficial del síndrome metabólico realizada por el Grupo de
Trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999, se han propuesto
diversas definiciones alternativas. Las más aceptadas han sido las elaboradas por el
European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) y por el Adult Treatment
Panel III (ATP-III) del National Cholesterol Education Program (NCEP).

Considerando que la definición de la OMS podría ser demasiado compleja para su

aplicación en múltiples contextos, dado que se basaba principalmente en la resistencia
frente a la insulina, el EGIR desarrolló una versión modificada de esta definición para
que se pudiera utilizar con mayor facilidad. Esta nueva versión se basaba en las
concentraciones de insulina en ayunas en lugar de en la técnica del «pinzamiento»
euglucémico hiperinsulinémico para determinar la resistencia a la insulina. La
definición del EGIR todavía mantenía la resistencia frente a la insulina como un
componente esencial, dado que se consideraba que dicha resistencia constituía el
principal determinante etiológico del síndrome metabólico. No obstante, estos
investigadores limitaron el uso de la definición del síndrome metabólico a los casos en
que se pudiera cuantificar, de manera sencilla y fiable, la resistencia frente a la insulina.
Por tanto, los pacientes con diabetes fueron excluidos de esta definición, dado que la
disfunción de las células beta que caracteriza a la diabetes tipo 2 hace que las
estimaciones de la sensibilidad a la insulina carezcan de fiabilidad. La definición del
EGIR también introdujo el perímetro de la cintura (94 cm en los varones y 80 cm en las
mujeres) como medida de la adiposidad.

Dos años después, el NCEP introdujo la definición ATP-III. Propuesta para su

aplicación en la práctica clínica, esta definición no incluía una cuantificación específica
de la sensibilidad a la insulina y adoptó un abordaje menos «glucocéntrico»,
considerando por igual todos los componentes del síndrome metabólico. El parámetro
de cuantificación de la obesidad seguía siendo el perímetro de la cintura, aunque con
valores umbral superiores a los utilizados en la definición del EGIR (102 cm en los
varones y 88 cm en las mujeres). La definición ATP-III alcanzó una gran popularidad
debido a su sencillez. Sus componentes se pueden determinar fácilmente y de manera
sistemática en la mayor parte de los contextos clínicos y de investigación. No obstante,
a diferencia de lo que ocurría con la definición de la OMS, la definición ATP-III no
incorporaba variables proinflamatorias ni protrombóticas como parte de una definición
ampliada.

Para complicar todavía más la situación, la American Association of Clinical

Endocrinologists (AACE) efectuó una modificación de la definición ATP-III. Esta
nueva definición estaba basada en la consideración de que la resistencia frente a la
insulina constituía el problema básico. La AACE recogió cuatro factores como
«alteraciones identificativas» del síndrome metabólico: elevación de la concentración de
triglicéridos, disminución de la concentración de cHDL, incremento de la PA y aumento
de las concentraciones de glucosa, tanto en ayunas como después de la administración
de glucosa. Diversos factores como la obesidad, el diagnóstico de hipertensión, la
diabetes gestacional, la ECV, los antecedentes familiares de diabetes, la hipertensión, el
origen racial extraeuropeo, la edad superior a 40 años y el estilo de vida sedentario
fueron considerados elementos que incrementan la probabilidad del síndrome, más que
factores de riesgo identificativos básicos. La AACE excluyó la obesidad como
componente del síndrome metabólico debido a que consideró que la obesidad central
era un factor que contribuye a la aparición de resistencia a la insulina, más que una
consecuencia de ésta. Al excluir la obesidad como un componente básico del síndrome
metabólico, la definición de la AACE generó numerosas críticas, dada la gran cantidad
de datos que sugieren que la obesidad es un factor de riesgo importante para la diabetes
tipo 2 y la ECV.

La International Diabetes Federation (IDF) ha señalado la necesidad urgente de

racionalizar la gran variedad de definiciones desarrolladas sobre el síndrome
metabólico. Esta necesidad se ha objetivado tanto en la práctica clínica como en los
ámbitos de investigación.

Por todas estas razones, la IDF solicitó a su Grupo de Trabajo Epidemiológico la

creación de un grupo de expertos de las distintas regiones del mundo para establecer
una nueva definición mundial del síndrome metabólico. Así, se constituyó un grupo de
consenso formado por miembros de la IDF pertenecientes a todas las regiones
geográficas y por representantes de distintas organizaciones profesionales, incluidas las
que habían propuesto las definiciones previas del síndrome metabólico. El grupo de
consenso fue presidido por dos de los autores de este artículo (GA y PZ) y al final del
editorial se recoge la lista de los demás componentes del grupo. El objetivo fue
establecer un nuevo grupo de criterios que se pudiera utilizar tanto en el ámbito
epidemiológico como clínico en todo el mundo, para poder identificar a las personas
que presentan síndrome metabólico, definir mejor la naturaleza del síndrome e insistir
en las estrategias de modificación del estilo de vida y terapéuticas para reducir el riesgo
a largo plazo de ECV y diabetes tipo 2.

La IDF consideró que había la necesidad urgente de creación de una herramienta

diagnóstica sencilla y universalmente aceptada cuya aplicación en la práctica clínica
fuera suficientemente fácil y que no dependiera de parámetros que sólo se pueden
aplicar en los contextos de investigación. Este objetivo dio lugar a la propuesta de la
IDF respecto a la elaboración de una nueva definición, en la que la obesidad central
representa un requisito necesario (tabla 2) y en la que, por primera vez, se ofrecen
valores umbral para definir la obesidad que son diferentes en los distintos grupos
étnicos

La nueva definición de la IDF ha tenido en cuenta la gran cantidad de datos que indican
que la adiposidad central (abdominal) es común a todos los componentes del síndrome
metabólico. El aumento del perímetro de la cintura, que es un parámetro sustituto bien
aceptado de la adiposidad abdominal, se considera en la actualidad un requisito
necesario para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico. Esta consideración
tiene la ventaja añadida de que la simple determinación del perímetro de la cintura
representa una primera prueba de detección del síndrome que se puede realizar de
manera sencilla y muy barata en cualquier parte del mundo. En la definición se han
incorporado los valores umbral del perímetro de la cintura, referidos a los distintos
grupos étnicos, dado que en los estudios de investigación se ha demostrado que los
grados de obesidad para los cuales comienza a aumentar el riesgo de otras
complicaciones son distintos en los diferentes grupos de población. Por ejemplo, en lo
que se refiere a los asiáticos del sur y del sureste, los valores umbral para los varones y
las mujeres son 90 y 80 cm, respectivamente
La creciente epidemia de diabetes tipo 2 y ECV en todo el mundo (especialmente en los
países desarrollados) parece una razón suficiente para identificar y tratar a las personas
que presentan el síndrome metabólico.1

DESCRIPCIÓN DE CADA CRITERIO:

Resistencia a la insulina (RI). La RI es un fenómeno fisiopatológico donde se altera la

acción biológica de la insulina en los diferentes tejidos de la economía, y provoca una
hiperinsulinemia compensatoria. Cuando el organismo no puede mantener esta
respuesta de hiperinsulinemia, se desarrolla la DM2. Pero en el caso contrario, si la
hiperinsulinemia se sostiene, se desarrollan una serie de alteraciones, principalmente de
tipo metabólico, que aumentan el riesgo de sufrir ECV. Estos mecanismos se explicaran
con detalle más adelante8. La mayoría de personas con SM tienen evidencia de RI8,
pero como se vio su demostración en los diferentes criterios existentes no está
unificada, en algunos es directa, en otros indirecta y en otros no es obligatoria.
El método más usado para demostrar resistencia a la insulina, es la medición de insulina
en ayunas, que se correlaciona bien con la captación de glucosa corporal total («whole-
body glucose uptake»), pero puede alterarse por la variabilidad individual en la
secreción de insulina. Otras medidas son índices derivados de la insulina en ayunas y la
glucosa, como el Homeostasis Model Assessment (HOMA), el Quantitative Insulin
Sensitivity Check Index (QUICHI) y el Insulin Sensitivity Index (ISI). Estos métodos
no se usan mucho en la práctica clínica diaria, y por tanto podrían tener poca
reproductibilidad20. Se utilizan otros indicadores indirectos de RI como la glicemia
basal y la glicemia postcarga de glucosa.

Obesidad. La relación de la obesidad con la RI, dificulta la valoración del aporte de

cada uno de estos fenómenos con el SM. Desde el punto de vista epidemiológico, la
creciente epidemia de obesidad, se ha conectado con el aumento en las ECV y el SM.
La obesidad se puede definir como un aumento en el porcentaje de grasa corporal total,
por encima de un valor estándar, que refleja a nivel celular un aumento en el número y/o
tamaño de los adipocitos. Esta situación es por lo general producto de un desequilibrio
entre las calorías que se ingieren y las que se gastan. Claro que la obesidad comprende
toda una serie de mecanismos biológicos (genéticos, hormonales, inmunológicos, etc.),
psicológicos y sociales, que la hacen un fenómeno complejo. En los últimos años, se le
ha dado mucha importancia a la distribución del tejido adiposo, más que a su volumen
per se. Existe buena evidencia que asocia la obesidad central o superior al riesgo
cardiovascular y metabólico, por su alta relación con grasa perivisceral. La grasa intra-
abdominal o visceral es un factor de riesgo independiente de RI, intolerancia a la
glucosa, dislipidemia e hipertensión, todos criterios del SM. Varios estudios evidencian
que la grasa intra-abdominal medida por la circunferencia abdominal se asocia de
manera independiente con cada uno de los criterios del SM, y sugieren que puede tener
un papel central en la patogénesis del SM. Existen varios métodos indirectos para
descubrir la obesidad, que se evaluaron en el último consenso de la US Preventive
Services Task Force. El IMC es la medida más utilizada y con mayor evidencia sobre su
relación con eventos adversos en salud, tiene una correlación con grasa corporal alta
(r=0.7-0.8)23,24. Que se calcula al dividir el peso en kg sobre la talla en metros al
cuadrado (IMC=P/T2). La interpretación de los valores se da en el Cuadro 4. El
1
Zimmet P, Alberti K G, Ríos M S. Una nueva definición mundial del síndrome metabólico
propuesta por la Federación Internacional de Diabetes: fundamento y resultados. Revista
Española de Cardiología. 2005; (58):1371-6.
perímetro abdominal (PA) y la relación cintura/cadera evalúa la adiposidad central. Se
recomienda utilizar más el PA.
Como se mencionó en el Cuadro 3 los límites del PA, se deben interpretar de acuerdo
con el origen étnico y geográfico, y aunque no existen estudios directos en hispanos, se
ha considerado que deben tener los mismos valores de las personas originarias del
sudeste asiático, porque muestran un riesgo similar en los diversos estudios. Existe
controversia sobre el valor adicional del PA sobre el IMC. En la población del
NHANES se encontró un índice de correlación r=0.9 entre el IMC y el PA. Pero se
cuestiona la falta de estandarización de la medición del PA.
En este mismo artículo se describe el protocolo de medición en el estudio de NHANES:
el paciente está en bipedestación, el examinador se coloca a su derecha y dibuja una
marca justo encima del borde lateral superior de la cresta ilíaca derecha, justo en la línea
medioaxilar. La cinta métrica se pone en un plano horizontal alrededor del abdomen,
justo encima de esta marca, ajustándola cómodamente a la piel, pero sin comprimirla.
La medición se hace durante la inspiración normal mínima.
En el Cuadro 3, el punto de corte del PA para la población de Colombia, no se
documentó bien, pero hay dos estudios, uno en hombres colombianos y otro en hombres
ecuatorianos, que encuentran que el nivel de 88 a 90 cm es el más adecuado.

Dislipidemia. La dislipidemia del SM es otra importante característica, que se incluye

en todos los criterios planteados hasta el momento. Se considera que la dislipidemia
asociada con el SM es altamente aterogénica y se caracteriza por:

1. Hipertrigliceridemia: TG >150 mg/dl

2. Colesterol de baja densidad disminuido:
a. H: HDL <40 mg/dl
b. M: HDL <50 mg/dl
3. Lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas
4. Aumento de ácidos grasos libres en plasma
5. Aumento de apolipoproteína B

Las dos primeras alteraciones se evalúan de rutina en la práctica clínica, pero las otras
no, y no se incluyen en los criterios de las diferentes organizaciones; pero, diversos
estudios demuestran su relación con el SM y la ECV.
El HDL bajo y los triglicéridos elevados son predictores independientes de riesgo
cardiovascular en pacientes con SM. La combinación de HDL bajo y glicemia basal
elevada ha demostrado ser predictor de enfermedad coronaria.
En un estudio de McLaughlin et al. en adultos sanos con sobrepeso y obesidad, se
estudiaron marcadores prácticos de RI, y se encontró que los triglicéridos >130 mg/dl y
la relación TG/HDL >3 están altamente correlacionados con RI, y alcanzan una
sensibilidad y especificidad comparables con los criterios del ATP III para RI.

Presión arterial. Actualmente existe amplia evidencia de la asociación lineal del

aumento de PA, con el riesgo cardiovascular. Varios estudios relacionan la RI con el
aumento de la PA. Desde el ATP III, se tiene como criterio una PA >130/85 mm Hg.
Aunque este nivel puede parecer arbitrario, surge de creciente evidencia, que demuestra
riesgo cardiovascular desde niveles de PA menores que las requeridas para diagnosticar
hipertensión arterial (HTA). El riesgo de ECV comienza desde la PA de 115/75 mm Hg,
y con cada incremento de 20 mm Hg en la presión sistólica o 10 mm Hg en la presión
diastólica, se dobla el riesgo cardiovascular.
El nivel de 130/85 mm Hg, es el mismo planteado como límite para personas con
condiciones patológicas que impliquen alto riesgo como nefropatía, accidente cerebro-
vascular o coronario previo.
En el momento que se publicaron los criterios del ATP III (2001), estaba vigente el
sexto Comité Nacional Conjunto de HTA, que consideraba como cifras normales hasta
130/85 mm Hg, y los valores de PAS 130-139 mm Hg y de PAD 85-89 mm Hg como
normales altos. En 2003 se publicó el séptimo Comité Nacional Conjunto de HTA, que
creó la categoría de prehipertensión a partir de cifras de 120/80 mm Hg, aunque las
guías de manejo de la HTA de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiología
publicadas el mismo año, mantuvieron la clasificación previa. Las posiciones
publicadas posteriormente no han cambiado el criterio del ATP III, de una PA >130/85
mm Hg.
“Clasificación de la presión arterial en adultos de 18 años de edad, o más:”2
Normal <130 / <85
Hipertensión leve 140-159 / 90-99
Hipertensión moderada 160-179 / 100-109
Hipertensión grave ≥180 / ≥110

Glucemia. La presencia de DM 1 ó 2, aumenta el riesgo de la EVC ampliamente.

También existe evidencia que relaciona la intolerancia a los carbohidratos (IC) y la
alteración de la glucosa en ayunas (AGA) con un aumento en el riesgo cardiovascular;
aunque el último en menor proporción. En 2003 la American Diabetes Association
disminuyó el valor normal de glucosa a 100 mg/dl, y los criterios de SM posteriores
adoptaron esta cifra.
La glucemia basal es la variable con el mayor valor predictivo positivo, y su valor entre
110 y 126 mg/dl es altamente predictivo para RI/hiperinsulinemia. Pero este indicador
no es tan sensible, por lo que la mayoría de personas con RI/hiperinsulinemia tendrán
una glicemia basal <110 mg/dl.
Pero si se tiene en cuenta el criterio de la ADA de 2003, y se considera la glicemia >100
mg/dl como indicador de RI, se aumentará su sensibilidad, pero sin olvidar que se
disminuye su valor predictivo positivo (más individuos sin RI se calificarán como tal).
La medición sólo de glicemia basal, para identificar RI y RCV, es poco sensible, aunque
muy específica.
Parece ser más útil la medición de glicemia tras una carga de 75 g de glucosa, con
valores >140 mg/dl (>7.7 mmol/l).3

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

La aterosclerosis coronaria, enfermedad caracterizada por engrosamiento focal de la

porción interna de la pared de las arterias coronarias, es la principal causa de
enfermedad isquémica del corazón; numerosos factores de riesgo intervienen para su
silencioso desarrollo a través del tiempo. Los factores de riesgo para la enfermedad
cardiaca coronaria (ECC) han sido estudiados por numerosos grupos de investigadores;
muchos de ellos se encuentran asociados entre sí, sinergizando sus efectos.
El Tercer Reporte del Panel de Expertos sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de
Hipercolesterolemia en Adultos (ATP III) incluye como factores de riesgo mayores al
2
Fisher N D, Williams G H. Vasculopatía hipertensiva. En: Harrison, Principios de medicina interna. 16ª
Edición. McGraw-Hill; 2005. p. 1617-23
3
Pineda C A. Síndrome metabólico: definición, historia, criterios. Colombia Médica 2008; Vol. 39 (Nº
1): 96-106
colesterol total (> 200 mg/dL), tabaquismo, hipertensión arterial (≥ 140/90 mm Hg o
con medicación antihipertensiva), bajos niveles de colesterol HDL (Col-HDL) (< 40
mg/dL), historia familiar de primer grado de EEC prematura (en varones antes de los 55
años y en mujeres antes de los 65 años) y edad (hombres ≥ 45 años y mujeres ≥ 55
años). Es posible evaluar el riesgo global a 10 años para el desarrollo de ECC en base a
los principales FR (edad, colesterol total, presión sanguínea sistólica con o sin
tratamiento, tabaquismo y col-HDL). Esta estimación constituye un indicador para
instaurar medidas terapéuticas y especialmente preventivas.
El síndrome metabólico (SM), representa una constelación de factores de riesgo
lipídicos y no lipídicos de origen metabólico como obesidad abdominal, triglicéridos
elevados, col-HDL disminuido, presión sanguínea aumentada y glucemia en ayunas
alterada. Este síndrome está relacionado muy estrechamente con un desorden
metabólico generalizado llamado resistencia insulínica en el cual la insulina no es
eficiente en cumplir su acción.4

Factores de riesgo cerebrovascular:

Ciertos problemas médicos pueden aumentar el riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular. El conocimiento de los factores de riesgo puede ayudarnos a evitar un
accidente cerebrovascular, porque muchos de ellos pueden tratarse con cambios en el
estilo de vida, medicamentos o cirugía.
Presión arterial alta (hipertensión arterial). La presión arterial alta es el principal factor
de riesgo cerebrovascular.
Aterosclerosis. La aterosclerosis, a menudo denominada «endurecimiento de las
arterias», es una enfermedad que se caracteriza por la acumulación de materias grasas,
colesterol y calcio en las paredes internas de las arterias. Esta acumulación de grasa
puede obstruir los vasos sanguíneos.
Edad. El riesgo cerebrovascular aumenta con la edad. A partir de los 55 años de edad,
las probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular se más que duplican cada diez
años.
Sexo. La incidencia de accidentes cerebrovasculares es aproximadamente un 19 %
mayor en los hombres que en las mujeres. Como las mujeres en los Estados Unidos
viven más que los hombres, la mayoría de los sobrevivientes de un accidente
cerebrovascular mayores de 65 años de edad son mujeres.
Diabetes. Aunque la diabetes puede controlarse, las personas que padecen esta
enfermedad tienen mayores probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular. Esto
se debe principalmente a los problemas circulatorios ocasionados por la diabetes. Y si el
nivel de glucosa (azúcar) en sangre es elevado, el daño cerebral causado por el
accidente cerebrovascular puede ser más grave y extenso. La incidencia de accidentes
cerebrovasculares es mayor en las mujeres diabéticas que en los hombres diabéticos.5
ASPECTOS METODOLOGICOS:

Tipo de investigación: Se realizó un estudio exploratorio, descriptivo,

retrospectivo, cuantitativo, de corte transversal y observacional.

4
Castillo S, Bonneau G, Sanchez A, Ceballos B, Malarczuk C, Medina G, et al. Factores de riesgo
aterogénico y síndrome metabólico. Estudio en un grupo de empleados públicos hospitalarios de Posadas,
Misiones, Argentina. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana 2005; 39 (4): 445-52
5
Texas Heart Institute. Factores de riesgo cerebrovascular. Información cardiovascular [Revista online]
2010 julio; 1:(1):[10 pantallas]. Disponible desde: URL:
http://www.texasheart.org/hic/topics_esp/cond/strokrsp.cfm?&RenderForPrint=1
Universo: Todas las historias clínicas de los pacientes que concurrieron al Hospital de
Clínicas, servicio de endocrinología, a los cuales se les diagnostico Síndrome
metabólico.

Muestra: Cien historias clínicas.

Criterios de inclusión:
• Todos los pacientes con criterios diagnósticos de síndrome metabólico.

Criterios de exclusión:
• Pacientes con diagnostico de enfermedad cardiovascular congénita
• Pacientes sin ningún criterio de síndrome metabólico

Unidad de análisis: Cada una de las historias clínicas de pacientes con criterios
diagnósticos de síndrome metabólico.

Fuente: De tipo secundario. Historias Clínicas

Instrumento de recolección de datos: Planilla de lectura de historias clínicas.

Personal a cargo de la recolección de datos: La recolección de datos fue

llevada a cabo por el autor de la presente investigación. Se consultaron las historias
clínicas de los pacientes evaluados durante el periodo de dicho estudio, con la
supervisión y autorización del personal médico del servicio de endocrinología, a cargo
de la Dra. Graciela Mule, especialista en diabetes, del Hospital de Clínicas.