Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Kata Pengantar............................................................................................................................ii
Daftar Isi.....................................................................................................................................3
Kegiatan Diskusi.........................................................................................................................4
I. Skenario...................................................................................................................................5
II Klarifikasi Isitlah.....................................................................................................................7
III. Identifikasi Masalah.............................................................................................................9
IV. Analisis Masalah..................................................................................................................11
V. Learning Issue.......................................................................................................................43
VI. Kerangka Konsep................................................................................................................60
VII. Kesimpulan........................................................................................................................61
Daftar Pustaka...........................................................................................................................62
Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her son
spontaneously 3 hours ago. She was helped by birth attendant in her village, about 1,5
hours away from referral hospital. He lived with her husband who is a becak driver
and her mother in law who is a birth attendant. She gave birth a male baby, weighed
4000 grams. The placenta was delivered by birth attendant, she claimed it was
delivered completely. Suddenly after placenta was delivered, massive blood was came
out from vagina. The birth attendant called midwife and according to midife, uterine
contraction was poor and uterine fundal could not be palpated at that time. She gave
the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU d reffered her to primary public
health service (Puskesmas) which already got PONED certification. Her antenatal
care history was 2 times with midwife in this public health and already diagnosed
with mild anemia due to Fe serum deficiency (her last month Hb count was 9 g/dl).
On arrival, as general practitioner public health service, you find the patient is
consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml of blood
clot in her pants.
Height 155cm, weight 50 kg. Blood pressure 60/40 mmHg, heart rate
140x/minute, respiratory rate 36/minute, temperature 35 C. The peripheral extremities
are cold. The abdomen is otherwise soft and non tender. The uterus fundal can not be
palpated, no uterine contraction. On vaginal inspection there is blood clot in vagina
and no portio laceration or vaginal/perineal laceration are identified.
You finally refer this patient after 1 hour treatment in your public health
service to RSMH. About 1 week later, you got referral reply from RSMH which is
describe the patient got laparotomy subtotal hysterectomy.
1. Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her son
spontaneously 3 hours ago. She was helped by birth attendant in her
village, about 1,5 hours away from referral hospital. She lived with her
husband who is a becak driver and her mother in law who is a birth
attendant.
2. She gave birth a male baby, weighed 400 grams. The placenta was
delivered by birth attendant, she clamed it was delivered completely.
Suddenly after placenta was delivered, massive blood was came out
from vagina. The birth attendant called midwife and according to midife,
uterine contraction was poor and uterine fundal could not be palpated at
that time. She gave the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU d
reffered her to primary public health service (Puskesmas) which already
got PONED certification. Her antenatal care history was 2 times with
midwife in this public health and already diagnosed with mild anemia due
to Fe serum deficiency (her last month Hb count was 9 g/dl). On arrival, as
general practitioner public health service, you find the patient is
consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml
of blood clot in her pants.
(Main problem = Suddenly after placenta was delivered, massive
blood was came out from vagina.)
Height 155cm, weight 50 kg. Blood pressure 60/40 mmHg, heart rate
140x/minute, respiratory rate 36/minute, temperature 35 C. The peripheral
extremities are cold. The abdomen is otherwise soft and non tender. The
uterus fundal can not be palpated, no uterine contraction. On vaginal
inspection there is blood clot in vagina and no portio laceration or
vaginal/perineal laceration are identified.
7. You finally refer this patient after 1 hour treatment in your public health
service to RSMH. About 1 week later, you got referral reply from RSMH
which is describe the patient got laparotomy subtotal hysterectomy.
1. Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her son
spontaneously 3 hours ago. She was helped by birth attendant in her village,
about 1,5 hours away from referral hospital. She lived with her husband who
is a becak driver and her mother in law who is a birth attendant.
a. Apa hubungan umur, status ekonomi, jumlah kelahiran, dan proses
persalinan yang dibantu oleh dukun beranak?
Usia
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau
lebih dari 35 tahun merupakan faktor resiko terjadinya perdarahan
pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini
dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi wanita
belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia diatas 35
tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan
dibandingkan fungsi reproduksi normalnya sehingga kemungkinan
untuk terjadinyaa komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan
akan lebih besar.
Status ekonomi
Status sosial-ekonomi Mrs. Anita yang kurang juga bisa menyebabkan
malnutrisi anemia faktor resiko terjadinya perdarahan pasca
melahirkan meningkat
Jumlah kelahiran
Multiparitas bisa menjadi faktor predisposisi terjadinya perdarahan
pasca persaalinan.
Proses persalinan yang dibantu dukun beranak
Tempat persalinan, fasilitas dan orang yang membantu
persalinan dalam hal ini dukun beranak yang tidak memiliki
kompetensi untuk melakukan proses persalinan juga bisa menjadi
faktor predisposisi yang bisa menimbulkan perdarahan pasca
persalinan.
Tabel 1. Persentase Ibu Mempunyai Bayi Menurut Penolong Persalinan dan Provinsi,
Riskesdas 2007
2. She gave birth a male baby, weighed 400 grams. The placenta was delivered
by birth attendant, she clamed it was delivered completely. Suddenly after
placenta was delivered, massive blood was came out from vagina. The
birth attendant called midwife and according to midife, uterine contraction
was poor and uterine fundal could not be palpated at that time. She gave the
mother intramuscular oxytocin injection 10 IU d reffered her to primary public
health service (Puskesmas) which already got PONED certification. Her
antenatal care history was 2 times with midwife in this public health and
already diagnosed with mild anemia due to Fe serum deficiency (her last
month Hb count was 9 g/dl). On arrival, as general practitioner public health
service, you find the patient is consciousness but drowsy and pale. You also
find approximately 1000 ml of blood clot in her pants.
Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang
terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas
keseluruhan.
c. Apa makna klinis dari kontraksi uterus yang lemah dan fundus uterus
tidak bisa dipalpasi?
Di tingkat sel, mekanisme kontraksi ada dua yaitu akut dan kronik.
Akut diakibatkan masuknya ion kalsium ke dalam sel yang di mulai
dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca2+ bebas
dalam sel memicu suatu satu reaksi berantai yang menyebabkan
pembentukan hubungan (cross-bridges) antara filamen aktin dan miosin
sehingga sel berkontraksi. Mekanisme yang kronik diakibatkan pengaruh
hormon yang memediasi transkripsi gen yang menekan atau meningkatkan
kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Assosiated Protein). Selain itu,
diperkirakan adanya sinyal biomulekular dari janin yang di terima otak ibu
akan memulai kaskade penurunan progesteron, estrogen, dan peningkatan
Indikasi:
1. Antepartum
Oxytocin dapat meningkatkan kontraksi uterus, agar proses persalinan dapat
berjalan lebih cepat untuk kepentingan ibu dan/atau fetus. Dapat digunakan
untuk:
- induksi persalinan.
- terapi tambahan pada abortus inkomplit ataupun abortus yang terjadi pada
trimester II.
Kontraindikasi:
Disproporsi sefalopelvik
Kelainan letak yang diperkirakan tidak dapat lahir spontan pervaginam,
misalnya letak lintang
Pada kasus-kasus gawat, dimana lebih baik melalukan tindakan operasi
sectio caesaria[
Gawat janin
Pemakaian terus menerus pada inersia uteri atau toksemia yang berat-
Kontraksi hipertonus
Hipersensitif
Induksi persalinan dimana persalinan secara spontan pervaginam merupakan
kontraindikasi, seperti ruptur tali pusat, plasenta previa totalis, vasa previa
1. Antepartum :
b. Terapi pada abortus inkomplit atau kehamilan yang sudah tidak dapat
dipertahankanInfus intravena per drip 10 unit oxytocin dalam 500 mL
saline atau D 5%, diberikan 20-40 tetes per menit.
Farmakokinetik :
Oksitosin (Pitocin, Syntocinon) diabsorbsi dengan baik oleh mukosa
hidung ketika diberikan secara intranasal untuk mengeluarkan ASI.
Kemampuan mengikat proteinnya rendah, dan waktu paruhnya 1-9 menit.
Di metabolisasi dengan cepat dan di sekresikan oleh hati.
Farmakodinamik :
Awitan kerja dari oksitosin yang diberikan secara intramuskular timbul 3-
5menit, waktu untuk mencapai puncak konsentrasi belum diketahui, dan
lama kerjanya adalah 2-3 jam. Awitan kerja dari oksitosin yang diberikan
secara intravena terjadi segera, waktu untuk mencapai puncak
konsentrasinya tidak diketahui, dan lama kerjanya adalah 20 menit.
Obat diberikan secara intravena untuk menginduksi kehamilan atau
mempercepat persalinan. Pitocin di cairkan dalam 1000 mL larutan ringer
laktat sampai konsentrasinya 10 mU/mL. cairan campuran ini diberikan
melalui jalur IV kedua dari cairan IV kontrol. Dosis awal adalah 0,5
mU/menit dititrasi dengan kecepatan 0,2-2,5 mU setiap 15-30 menit
samapi kontraksi kira-kira terjadi setiap 3 menit dengan kualitas yang
cukup. Untuk pencegahan dan pengendalian perdarahan karena atoni
uterus, 10 U oksitosin ditambahkan ke dalam 1 L larutan dekstrose atau
elktrolit (10 mU/mL) diinfuskan dengan kecepatan yang dapat
Laporan Skenario A Blok 24 2016 – Kelompok 5 15
mengendalikan atoni. Oksitosin diberikan secara intramuskular (10 U)
setelah plasenta lahir.
Interaksi Obat
Pemakaian bersama-sama vasopresor dapat menyebabkan hipertensi berat.
Hipotensi dapat terjadi bila dipakai bersama-sama anesthesia siklopropan.
Mekanisme abnormal :
Faktor predisposisi pada kasus : anak terlalu besar (overdistensi),
kehamilan grande-multipara, ibu menderita anemia defisiensi Fe,
b. Apa makna klinis pemberian oksigen dengan 2 venous line dan folley
catheter? Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi
keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit
anemis atau sampai syok berat hipovolemik. Pemberian oksigen
merupakan salah satu bagian dari resusitasi untuk tatalaksana pada pasien
yang mengalami syok. Pemberian oksigen dengan 2 venous line diberikan
pada pasien dengan hemorraghe postpartum yang memerlukan
penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ -
organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital
pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk
memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila
diperlukan resusitasi cairan cepat. Pemberian folley catheter adalah
tindakan untuk menghentikan perdarahan.
c. Apa makna klinis pemberian 2000ml crystalloid fluid, 300 cc packed red
cells dan 20 IU oksitosin dalam 500 ml crystalloid fluid?
PRC
Tujuannya untuk menggantikan darah yang hilang saat PPP.
7. You finally refer this patient after 1 hour treatment in your public health
service to RSMH. About 1 week later, you got referral reply from RSMH
which is describe the patient got laparotomy subtotal hysterectomy.
a. Apa indikasi dilakukannya laparotomy subtotal hysterectomy?
Secara garis besar, adapun indikasi dilakukannya tindakan
histerektomi adalah untuk mengobati keluhan seperti: nyeri, pendarahan,
dan ataupun keduanya. Berdasarkan perkiraan, leiomioma, prolapsus
uterus dan endometriosis adalah indikasi yang paling sering dilakukan,
sebanyak 70% dari semua tindakan histerektomi.
2. Hal yang perlu dicatat oleh pusat layanan kesehatan yang akan
menerima pasien adalah:
Nama pasien
Nama tenaga kesehatan yang merujuk
Indikasi rujukan
Kondisi ibu dan janin
Laporan Skenario A Blok 24 2016 – Kelompok 5 29
Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya
Nama dan profesi tenaga kesehatan yang mendampingi pasien
11. Catat dengan jelas semua hasil pemeriksaan berikut nama tenaga
kesehatan dan jam pemeriksaan terakhir
Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum
lahir. Biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Warna darah merah
segar.
Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia uteri.
Palpasi uterusFundus uteri tinggi diatas pusat, uterus lembek, kontraksi
uterus tidak baik merupakan tanda atonia uteri.
Memeriksa plasenta dan ketubanPlasenta dan ketuban apakah lengkap
atau tidak kotiledon atau selaput ketubannya.
Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :
Robekan rahim
Plasenta suksenturiata
Inspekulo :Untuk melihat robekan pada servix, vaginal dan varises yang
pecah
Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan meliputi Hb, HCT, COT, kadar
fibrinogen, tes hemoragik dan lain-lain.
b. Diagnosis Banding
c. Diagnosis kerja
P5 A0 post partum spontan dengan HPP dini et causa atonia uteri
dengan shock hipovolemik
d. Etiologi
e. Epidemiologi
Insiden
Angka kejadian perdarahan pasca persalinan setelah persalinan
pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan pasca persalinan adalah penyebab
paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir
semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan
darah yang hilang setelah persalinan.
Peningkatan angka kematian di Negara berkembang
Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari
kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan
yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan
operasi.
Umur
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau
lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan
pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini
dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang
wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia
diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga
kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama
perdarahan akan lebih besar.
g. Patofisiologi
Miometrium uterus terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah
merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk
menghentikan perdarahan pasca persalinan. Miometrum lapisan tengah
tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah.
Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum
spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya
plasenta terbuka. Susunan otot pada miometrium yang berkontraksi
akan menjepit pembuluh darah sehingga perdarahan berhenti.
Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi akan menyebabkan
terjadinya pendarahan pasca persalinan.
j. Prognosis
Kesimpulan: P5 A0 post partum spontan dengan HPP dini et causa atonia uteri
dengan shock hipovolemik
V. Learning issue
c. Sisa Plasenta
Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.
Perdarahan postpartum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-
potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus
menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus
dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan (Faisal, 2008).
Inversio Uteri
Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum
uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan (Manuaba, 1998).
Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus
uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali
ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Sebab
inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin kala III, yaitu
menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat pada plasenta yang belum
terlepas dari insersinya. Menurut perkembangannya inversio uteri dibagi dalam
beberapa tingkat (Wiknjosastro, 2005) :
1. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang
tersebut
2. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina
3. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar
vagina.
Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi,
apabila kelainan itu sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri
yang keras dan bisa menyebabkan syok.
Vagina mendapat darah dari (1) arteri uterine, yang melalui cabangnya ke
serviks dan vagina memberikan darah ke vagina bagian 1/3 atas; (2) arteri vesikalis
inferior, yang melalui cabangnya memberikan darah ke vagina bagian 1/3 tengah ; (3)
aarteri hemoroidalis dan arteri pudendus interna, yang memberikan darah dari vagina
1/3 bawah. DArah kembali melalui pleksus vena yang ada, antara lain pleksus
pampiniformis ke vena hipogastrika dan vena iliaka ke atas.
Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir. Ukuran sebesar telur
ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran
panjang uterus adalah 7-7,5 cm lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding
1,25 cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalahanteversiofleksio (serviks ke
depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan
membentuk sudut dengan srviks uteri.
Uterus terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri; dan (3)serviks uteri.
Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; di situ kedua tuba faloppii masuk ke
uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai dimana fundus uteri berada,
oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri,
korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini
mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di
korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas (1) pars
vaginalis servisis uteri yang dinamakn porsio; (2) pars supravaginalis servisis uteri
yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina.
Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam berbentuks sirkular dan di sebelah
luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik,
berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan oleh karena sesudah
plasenta lahir, otot lapisan ini berkontarksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh
darah yang terbuka di tempat itu sehingga pmbuluh darah berhenti.
Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik
oleh jarirngan ikat dan ligamentum yang menyokognya. Ligamentum yang memfiksi
uterus sebagai berikut.
1). Ligamentum cardinal(mackendrodt) kiri dan kanan penting mencegah uterus tidak
turun.
2). Ligamentum sakro-uterina kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus
supaya tidak bergerak
3). Ligamentum rotundum kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan uterus
dalam antefleksi. Berjalan dari fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri
dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu
berdiri cepat, karena uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum menjadi
kencang serta mengadakan tarikan pada daerah ingunal. Pada persalinan pun teraba
kencang dan terasa sakit bila dipegang.
4) liigamentum latum kiri dan kanan, yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan
dari uterus kea rah lateral. Tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenranya
ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum visceral yang meliputi uterus dan
kedua
Di samping ligamentum tersebut di temukan pada sudut kiri dan kanan belakang
fundus uteri ligamentum ovarii ropium kiri dan kanan yang menahan ovarium
ligamkentum ovarii propium ini embriologis berasal drigubernakulm.jadi,sebenarnya
Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri diliputi oleh
peritoneum viserale yng mudah sekali digesr dari dasarnya didaerah plika vesiko
uterina.ditempat yang longgar inilah dinding uterus dibuka jika melakukan seksio
sesarea transperitonealis profunda.dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh
perritoneum viserale yang di bagian bawah membentuk suatu kantong yang disebut
kavum douglasi.dalam klinik rongga ini mempunyai arti penting .kavum douglasi
akan menonjol jika terdapat cairan (darah dan asites) atau tumor disitu.
Uterus diberi darah oleh arteria uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus
asendens dan ramus desendens.pembuluh darah ini berasal dari arteria iliaka interna
yang melalui dasar ligamentum latum masuk dalam uterus di daerah srviks kira-kira
1,5 cm diatas forniks lateralis vagina.kadang-kadang dalam persalinan terjadi
pendarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral sampai mengenai cabang-
cabang arteria uterina.robekan ini disebabkan antara lain oleh pimpinan persalinan
yang salah,persalinan dengan alat misalnya ekstrasi dengan cunam yang dilakukan
kurang cermat dan sebagainya.dalam hal ini penjahitan robekan serviks harus
dilakukan dengan hati-hati.kadang-kadang disangka robekan sudah dijahit dengan
baik oleh karena tidak tanpa adanya pendarahan lagi,padahal perdarahan tetap
berlangsung terus ke dalam parametrium.timbullah hematoma di parametrium yang
sukar didiagnosis dan dpat mengkibatkan ibu yang baru bersalin jatuh dalam
syok.jika hematoma dalam parametriumtidak dipikirkan,perempuan itu mungkin
tidak tertolong lagi.dan jangan sampai ureter ikut terjahit,sehingga terjadi anuria
disusul ole uremia dan berakhir dengan kematian penderita.
Pembuluh darah lain yang memberi pula darah ke uterus adalah arteria
ovarika kiri dan kanan.arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis,melalui
ligametum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii,beranastomosis dengan
ramus asendens arteria uterina dsebelah lateral,kanan dan kiri uterus.bersama-sama
dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus
vena ke vena hipogastrika.
Saraf yang berasal dri torakal 1 dan 12 mengandung saraf sensorik dri uterus
dan meneruskan perasaan sakit dari uterus ke saraf pusat (sebrum).saraf sensorik dari
serviks bawah vagina melalui vervus pudendus dan nervusileoinguinalis.
Tuba falloppii
b. Passage
Yaitu : keadaan jalan lahir.
i.Jalan lahir lunak
ii. Jalan lahir keras
c. Passenger
Yaitu faktor yang ada pada janin dan plasenta.
P5 A0 post partum spontan dengan HPP dini et causa atonia uteri dengan shock
hipovolemik.
Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana
untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Saifuddin, AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Edisi Pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
------------------. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo