INFORME N°: 1

MAT: INFORME DIAGNÓSTICO PIE

INFORME DE PROFUNDIZACIÓN DIAGNÓSTICA NNA

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE NIÑO/A O ADOLESCENTE

SEXO
IDENTIDAD DE GÉNERO
CÉDULA NACIONAL DE IDENTIDAD
OTRO DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD AÑOS MESES
PERTENENCIA A ETNIA Y/O PUEBLO
ORIGINARIO
ESCOLARIDAD
ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL

DISCAPACIDAD
NECESIDADES ESPECIALES

DOMICILIO

COMUNA
NOMBRE DEL PADRE
CÉDULA NACIONAL DE INDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO

NOMBRE DE LA MADRE
CÉDULA NACIONAL DE IDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO

FONO CONTACTO CUIDADOR(ES)

II.-. SOLICITANTE.

a) Identificación Solicitante:

TRIBUNAL
RIT N°
MATERIA Vulneración de Derechos.
FECHA DE RESOLUCIÓN/SOLICITUD
FECHA INGRESO
FECHA EMISIÓN INFORME

b) Detalle Solicitud:

III.- DISEÑO METODOLÓGICO

Área Psicológica:




Área Social:



Área Comunitaria:




Evaluación Psicológica NNA

a) N°
Acciones
Objetivo

b) N°
Acciones
Objetivo

c) N°
Acciones
Objetivo

d) N°
Acciones
Objetivo
 Evaluación Social
a) N°
Acciones
Objetivo

b) N°
Acciones
Objetivo

c) N°
Acciones
Objetivo

d) N°
Acciones
Objetivo

Análisis Documental y Coordinación con Redes

a) N°
Acciones
Objetivo

b) N°
Acciones
Objetivo

c) N°
Acciones
Objetivo

d) N°
Acciones
Objetivo

IV.- ACCIONES PLANIFICADAS QUE NO SE PUDIERON REALIZAR:

V.- GRUPO FAMILIAR

a) Composición del Grupo Familiar

NOMBRES/APELLIDOS
Parentesco/Relación Cédula de identidad
Fecha de Nacimiento Edad
Estado Civil Nacionalidad
Escolaridad Ocupación
Etnia / Pueblo Originario Discapacidad
Necesidades Especiales Teléfono/celular
Domicilio

NOMBRES/APELLIDOS
Parentesco/Relación Cédula de identidad
Fecha de Nacimiento Edad
Estado Civil Nacionalidad
Escolaridad Ocupación
Etnia / Pueblo Originario Discapacidad
Necesidades Especiales Teléfono/celular
Domicilio
NOMBRES/APELLIDOS
Parentesco/Relación Cédula de identidad
Fecha de Nacimiento Edad
Estado Civil Nacionalidad
Escolaridad Ocupación
Etnia / Pueblo Originario Discapacidad
Necesidades Especiales Teléfono/celular
Domicilio

b) Situación económica y habitacional Grupo Familiar:

VI.- ANTECEDENTES RELEVANTES:

VI.- RESULTADOS OBTENIDOS

a. Evaluación Funcionamiento familiar:

a.1 Organización y Dinámica familiar:

a.2 Impacto familiar de los hechos de vulneración:

b. Evaluación NNA
 Nivel Cognitivo:
 Nivel Emocional/Afectivo:
 Nivel Conductual:

b.1 Área indicadores sintomáticos de Vulneración de Derechos:

VII.- CONCLUSIONES
 Ámbito Individual:
 Ámbito Familiar:
 Ámbito Socio-Comunitario: