INSTITUTO TECNOLÓGICO DE SONORA

Centro de Atención e Investigación del

Comportamiento Humano

CONTRATO TERAPÉUTICO PACIENTE

Fecha____/____/____

Nombre del paciente: ___________________________________ Tel: ________________

Nombre del tutor: ______________________________________ Tel: ________________
Nombre del terapeuta: __________________________________ Tel: ________________
Asesor: ________________________________________________

Entiendo que CAICH es un Centro de carácter universitario y en ese sentido ACEPTO QUE:

1. El servicio es exclusivamente durante los semestres académicos Enero – Mayo y Agosto – Diciembre.
2. Por las razones anteriores si el proceso de atención psicológica no concluyera en el semestre, y si el
terapeuta actual por algún motivo no le sea posible dar seguimiento, acepto que el caso pase
automáticamente a lista de espera nuevamente.
3. No puedo hacer uso de la información con fines legales de ninguna índole.
4. En caso de requerir un informe por escrito lo deberé solicitar a Coordinación, y deberé entregar una
solicitud firmada por el profesional que me lo solicita, mismo en el que se especificará el uso que se dará a
la información.

ME COMPROMETO A:

1. Seguir las indicaciones y tareas sugeridas por el terapeuta poniendo todo mi esfuerzo aun cuando en
ocasiones sea física o emocionalmente desagradable o cansado.
2. Tener una actitud de respeto hacia el Centro y el Terapeuta.
3. Asistir con toda puntualidad a las sesiones que me sean pactadas.
4. Que en caso de tener un motivo realmente fuerte para no asistir deberé avisar a CAICH y al terapeuta con
mínimo de 12 horas de anticipación.
5. Que si falto a mis citas en dos ocasiones (sea cual fuere el orden) injustificadamente, el terapeuta me dará
de baja automáticamente.
6. Pagar en recepción la cuota de recuperación por cada sesión y entregar el comprobante al terapeuta para que
lo anexe al expediente.
7. No comprar ni vender ningún tipo de producto comercial dentro del Centro; no pagar en efectivo cantidades
extras de dinero por concepto de consulta, ni pagar al terapeuta por concepto de uso de instrumentos.
8. Aceptar que el incumplimiento de cualquiera de los puntos anteriores, llevará automáticamente a la
suspensión del tratamiento.

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Paciente o tutor Asesor
(Nombre y Firma)

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Terapeuta Mtra. Ana Dolores Tánori Bernal
Coordinadora de CAICH

La información contenida en el presente documento es de carácter privado, confidencial y es propiedad de CAICH. Se encuentra estrictamente prohibida
retomarla y compartirla con terceros sin el consentimiento expreso de COORDINACIÓN DE CAICH