FUE JUANA ARIAS DE JAHUIRA - RM - 305-2017-Vivienda

Colegio de Arquitectos del Perú
Regional Arequipa
RESOLUCIÓN MINISTERIAL
N.º 305-2017 – VIVIENDA
y Anexos.
30 NORMAS LEGALES Martes 22 de agosto de 2017 / El Peruano
Aprueban formatos y formularios ANEXO IX: Formulario - Anexo F: Subdivisión de

Lote Urbano.
relativos a los procedimientos de licencias ANEXO X: Formulario - Anexo G: Regularización
de habilitación urbana y licencias de de Habilitación Urbana Ejecutada.
edificación ANEXO XI: Formulario – Anexo H: Inicio de Obra.
ANEXO XII: Formulario - Acta de Verificación y
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Dictamen: Habilitación Urbana.
N° 305-2017-VIVIENDA ANEXO XIII: Formulario - Acta de Verificación y
Dictamen: Edificación.
Lima, 18 de agosto de 2017 ANEXO XIV: Formato - Plano de Ubicación:
Esquema de Localización.
CONSIDERANDO: ANEXO XV: Formato - Carta de Seguridad de
Obra.
Que, la Ley Nº 29090, Ley de Regulación de ANEXO XVI: Formato - Informe de Verificación
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones, cuyo Texto Administrativa: Habilitación Urbana.
Único Ordenado fue aprobado mediante el Decreto ANEXO XVII: Formato - Informe de Verificación
Supremo Nº 006-2017-VIVIENDA, en adelante la Ley, Administrativa: Edificación.
tiene el objeto de establecer la regulación jurídica de los ANEXO XVIII: Formato - Informe de Recepción de
procedimientos administrativos para la independización Obras - Habilitación Urbana.
de predios rústicos, subdivisión de lotes, obtención de ANEXO XIX: Formato - Informe de Conformidad de
las licencias de habilitación urbana y de edificación; Obra - Edificación.
fiscalización en la ejecución de los respectivos proyectos; ANEXO XX: Formulario Único de Edificación –
y la recepción de obras de habilitación urbana y la FUE: Conformidad de Obra y
conformidad de obra y declaratoria de edificación; Declaratoria de Edificación
garantizando la calidad de vida y la seguridad jurídica Anticipadas.
privada y pública; ANEXO XXI: Formulario Único de Edificación –
Que, con Decreto Supremo Nº 011-2017-VIVIENDA, FUE: Declaración Municipal de
se aprobó el Reglamento de Licencias de Habilitación Edificación Terminada.
Urbana y Licencias de Edificación, en adelante el
Reglamento, el cual tiene por objeto desarrollar los Artículo 2.- Publicación
procedimientos administrativos dispuestos en la Ley; Publícase la presente Resolución Ministerial y sus
Que, la Única Disposición Complementaria Final Anexos, en el Portal Institucional del Ministerio de
del Decreto Supremo Nº 011-2017-VIVIENDA, señala Vivienda, Construcción y Saneamiento (www.vivienda.
que mediante Resolución Ministerial, el Ministerio de gob.pe), el mismo día de la publicación de la norma en el
Vivienda, Construcción y Saneamiento aprobará los Diario Oficial El Peruano, de conformidad con lo dispuesto
formatos y formularios relativos a los procedimientos en el Decreto Supremo N° 001-2009-JUS.
de licencias de habilitación urbana y licencias de
edificación; Artículo 3.- Descarga de Formatos y Formularios
Que, de acuerdo a lo expuesto en los considerandos El Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento,
precedentes, es necesario aprobar los formatos y al día siguiente de efectuada la publicación a que se refiere
formularios correspondientes a los procedimientos de el artículo precedente, pondrá a disposición de los usuarios
licencias de habilitación urbana y licencias de edificación; los formatos y formularios que se aprueban por la presente a
De conformidad con lo dispuesto en la Ley N° través del portal institucional (www.vivienda.gob.pe).
30156, Ley de Organización y Funciones del Ministerio
de Vivienda, Construcción y Saneamiento; la Ley Nº Artículo 4.- Autorización
29090, Ley de Regulación de Habilitaciones Urbanas y de Autorízase a las Municipalidades, al Colegio de
Edificaciones; el Reglamento de Licencias de Habilitación Arquitectos del Perú y al Colegio de Ingenieros del Perú,
Urbana y Licencias de Edificación, aprobado por Decreto a reproducir los formatos y formularios a que se refiere
Supremo Nº 011-2017-VIVIENDA; el Reglamento de el artículo 1 de la presente Resolución Ministerial, para
Organización y Funciones del Ministerio de Vivienda, distribuirlos entre sus asociados y el público en general,
Construcción y Saneamiento, aprobado por Decreto así como para publicarlos en sus respectivos portales
Supremo N° 010-2014-VIVIENDA, modificado por Decreto institucionales, sin modificarlos ni alterarlos.
Supremo N° 006-2015-VIVIENDA;
DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA DEROGATORIA
SE RESUELVE:
Única.- Derogación
Artículo 1.- Aprobación de formatos y formularios Derógase la Resolución Ministerial Nº
Apruébase los formatos y formularios relativos a los 326-2015-VIVIENDA.
procedimientos de licencias de habilitación urbana y
licencias de edificación, que como Anexos forman parte Regístrese, comuníquese y publíquese.
de la presente Resolución Ministerial, de acuerdo al
siguiente detalle: Edmer Trujillo Mori
Ministro de Vivienda, Construcción y Saneamiento
ANEXO I: Formulario Único de Habilitación
Urbana – FUHU. 1556662-1
ANEXO II: Formulario Único de Edificación -
FUE. Designan órganos encargados que
ANEXO III: Formulario Único de Habilitación
Urbana - FUHU: Recepción de Obras. realizarán las funciones de Unidad
ANEXO IV: Formulario Único de Edificación - Formuladora y Unidad Ejecutora de
FUE: Conformidad de Obra y
Declaratoria de Edificación. Inversiones del Programa Nuestras
ANEXO V: Formulario - Anexo A - Datos de Ciudades y sus responsables
Condóminos: Personas Naturales.
ANEXO VI: Formulario - Anexo B - Datos de RESOLUCIÓN MINISTERIAL
Condóminos: Personas Jurídicas. N° 306-2017-VIVIENDA
ANEXO VII: Formulario - Anexo C: Predeclaratoria
de Edificación. Lima, 18 de agosto de 2017
ANEXO VIII: Formulario - Anexo E: Independización
de Terreno Rústico / Habilitación VISTOS, el Informe N° 216-2017/VIVIENDA/VMVU/
Urbana. PNC, el Informe N° 251-2017-VIVIENDA-VMVU-PNC,
ANEXO I
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de:

HABILITACIÓN URBANA - FUHU Nº de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda
1. SOLICITUD DE HABILITACIÓN URBANA:
1.1 TIPO DE TRÁMITE:
HABILITACIÓN URBANA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

Con Planeamiento Integral INDEPENDIZACIÓN O PARCELACION DE TERRENOS RÚSTICOS (*)
REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA X SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO
MODIFICACIÓN DE PROYECTO APROBADO DE X Sin Obras Con Obras

HABILITACION URBANA
REVALIDACIÓN DE LICENCIA (**)
OTROS:
(*) En caso se solicite la independización y la habilitación urbana en forma conjunta, deberá marcarse ambos trámites.
(**) Llenar SOLO ITEM 3, ITEM 4, ITEM 6 .
1.2 TIPO DE HABILITACIÓN URBANA: (Marcar solo para los tramites de Habilitaciones Urbanas)
POR ETAPAS: SI NO Nº de Etapas: Etapa:
USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL
TIPO CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL
CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA Convencional
Con venta garantizada de Lotes Con Construcción Simultánea (***)
Con venta de viviendas edificadas (***) USOS ESPECIALES
Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS
DE TIPO PROGRESIVO REURBANIZACION
OTROS:
(***) La Habilitación Urbana se aprobará simultámeamente al anteproyecto de edificación, correspondiendo gestionar la licencia de edificación respectiva.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: (Marcar sólo para trámites de Habilitación Urbana)
A - APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
B - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

POR PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:
A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES X F - SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO
B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS G - REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA
E - INDEPENDIZACIÓN TERRENO RÚSTICO / HABILITACIÓN URBANA

FUHU - (Pág. 2 de 9)
2. REQUISITOS
2. 1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

(Para Habilitaciones Urbanas y demas procedimientos marcar con X en el casillero que corresponda, ademas, para Regularizacion de Habilitaciones Urbanas ejecutadas,
Independizacion de terrenos rusticos y Subdivision de lote urbano consignar informacion especifica en el Anexo G, E y F según corresponda)
X Documento que acredite derecho a habilitar y de ser el caso a Estudio de Mecánica de Suelos con fines de pavimentacion.
edificar.
Certificado de Zonificación y Vías (1) Estudio de Impacto Vial (2)(3)
Certificado Factibilidad de Servicios Agua ( ) Alcantarillado ( ) Copia del recibo de pago efectuado ante los colegios
Energía Eléctrica ( ) profesionales
X Plano de Ubicación y Localización del Terreno con Informe Técnico favorable de Revisores Urbanos
coordenadas UTM (3)
Plano Perimétrico y Topográfico (3) Planeamiento Integral (4)
Plano de Trazado y Lotización (3) Plano de las redes primarias y locales
Plano de Ornamentación de Parques (3) Plano de usos de la totalidad de la parcela
X Memoria Descriptiva (3) Plano de la propuesta de integracion a la trama urbana
Certificación Ambiental Otros
Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos
1 Para regularización de habilitación urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada.

2 De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
3 Para el caso del otorgamiento de Licencia con Revisores Urbanos, adjuntar la documentacion tecnica con sello CONFORME.
4 Ha ser evaluado por la Comisión Técnica .
Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.
2.2 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
3. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI NO
3.1 PERSONA NATURAL (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A).
NINA CENTENO JOEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio
MOQUEGUA MCAL. NIETO MOQUEGUA

Departamento Provincia Distrito
A.H PAMPAS DE SAN ANTONIO SECTOR B N8 2 PASAJE 36
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N°
Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
3.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B).
Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio
Departamento Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
3.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Apellidos y Nombre(s)
Domicilio
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Nº Int.
4. TERRENO: (En el caso que el proyecto se ejecute en mas de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.)
4.1 UBICACIÓN:
Fundo/otro Parcela (s) Sub Lote (s)
4.2 ÁREA: (Expresar el área con dos decimales)
. .
Área Total (m²) Área Total (Ha.)
5. PROYECTO:
5.1. PROYECTISTAS: (Consignar para el trámite de regularización los datos del constatador de obra)
Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos
Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° de planos
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° de planos
5.2. CUADRO DE ÁREAS: N° DE MANZANAS : N° DE LOTES:
ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)
ÁREA BRUTA DEL TERRENO
ÁREA ÚTIL DE LOTES
ÁREA DE VÍAS
ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA
ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES
ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*)
OTROS
(*) De ser el caso.

5.3. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:
6. DECLARACIÓN Y FIRMA DÍA MES AÑO
a) El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
b) Asimismo, declara bajo juramento que las áreas que corresponden a los aportes reglamentarios serán entregadas
para los fines previstos en el Plano de Lotización y Vías, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir
en dinero.
c) El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario.
Firma del administrado

Municipalidad de: Expediente Nº :

Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento :
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA N°
ADMINISTRADO: Propietario: SI
NO
DENOMINACIÓN :
PLANO(S) APROBADO(S):
UBICACIÓN DEL PREDIO:
Fundo / Otros Parcela Sub Lote
CUADRO DE ÁREAS:
Área Porcentaje
ÁREA BRUTA DE TERRENO , m² %
ÁREA ÚTIL DE LOTES , m² %
ÁREA DE VÍAS , m² %
ÁREA DE APORTES DE RECREACIÓN PÚBLICA , m² %
ÁREA DE APORTES PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN , m² %
ÁREA DE APORTES PARA OTROS FINES , m² %
AREA DE APORTES PARA PARQUES ZONALES , m² %
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO , m² %
OTROS , m² %
Nº TOTAL DE LOTES: : N° TOTAL DE MANZANAS :
OBSERVACIONES:
En caso de redención de aportes, debe indicarse los datos de los documentos que acrediten su cancelación ante la Entidad Receptora a la Recepcion de obra.
1.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar Anexo H
2.- La obra a ejecutar debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad podra disponer
de la adopcion de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del Articulo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de Habilitaciones
Urbanas y de Edificaciones.
3.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
4.- Vencido el plazo de vigencia de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.
Fecha:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA
DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Domicilio
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la

presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de
interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR
JOEL NINA CENTENO 80283872

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Domicilio
MOQUEGUA MCAL. NIETO MOQUEGUA

A.H PAMPAS DE SAN ANTONIO
SECTOR B
N8 2 PASAJE 36
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje Nº Int.
Propiedad X Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos
Inscrito en el Registro de Predios de: P08010212
Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la

presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion
sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.
Fecha: 25/05/2018
FIRMA DEL ADMINISTRADO

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado en:
MOQUEGUA MARISCAL NIETO MOQUEGUA

A.H PAMPAS DE SAN FRANCISCO SECTOR B

Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la
presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.
ARQUITECTOS
JUAN MANUEL PALERO CHAMBI 7547
Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y Firma

URB. EL GALLITO C-15 MOQUEGUA
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
INGENIEROS
Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y Firma
Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y Firma

DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE FEUDATARIOS
Declaro bajo juramento, que en el lugar donde se va a ejecutar la Habilitación Urbana y/o
Independización, no existen feudatarios que se opongan al proyecto ni deudas con el
Estado referentes a la propiedad ubicada en:
MOQUEGUA MARISCAL NIETO MOQUEGUA
A.H. PAMPAS DE SAN ANTONIO SECTOR B MZ N8 LOTE 2

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en la presente son verdaderos
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad, para lo cual firmo el
presente documento.
Fecha: 25/05/2018
FIRMA DEL PROPIETARIO
NINA CENTENO JOEL

80283872 910580429

ANEXO II
(Sello y Firma)
Municipalidad de
FORMULARIO ÚNICO DE
Nº de Expediente
EDIFICACIÓN - FUE
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

X LICENCIA DE EDIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE PROYECTO
1.2 TIPO DE OBRA:
X EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO X Nº de Etapas: Etapa:

por Autorizar
AMPLIACIÓN CERCADO
REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)
(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
X B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

POR: PREVIA POR:
X MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
X A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI x NO
2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)
ARIAS DE JAHUIRA JUANA

04624772
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
MOQUEGUA MARISCAL NIETO SAMEGUA

PUEBLO JOVEN SAMEGUA K` 18 CALLE MANCO CAPAC
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
JAHUIRA CRUZ MARIO NATIVIDAD

04624259
FUE-Edificaciones (Pág. 2 de 12)
2.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
Razón Social o Denominación Nº RUC

Domicilio
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int

Domicilio:
3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:


Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote (s) Sub Lote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº (s) Int. (s)
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 Observaciones).
162.36 7.98 20.18 20.22 8.10

Área Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)
4. EDIFICACION:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)
Licencia de Construcción / de Obra / de :

Edificación Nº
Certificado de Conformidad de Obra / de :

Edificación / de Finalización de Obra N°
Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :
Inscrita en el Registro de Predios: (**) : REGISTROS PUBLICOS P08003767

MOQUEGUA
Código del Predio
O en: o en:
(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que

acreditan la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso(4)
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de independización
Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) del inmueble materia de solicitud(2) (4)
x Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)
x ( 1 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de

Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
( ) Plano de seguridad y evacuación Copia de la Licencia de obra o de Edificacion, de ser caso (4)
x ( 2 ) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios (2)
x ( 1 ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)
x ( 1 ) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)
( ) Plano de cerramiento, para demolicion total Copia del comprobante de pago de la multa por construir
en Modalidad C y D sin licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de
Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el trámite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones.
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ),
Otros (de corresponder)
X ( 4 ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/u ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando
fecha y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Estudio de Mecánica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de proyecto
Certificación Ambiental Archivo digital
Estudio de Impacto Vial (1)
Carta de Seguridad de Obra
Otros:
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la obra, incluye poliza de responsabiliad civil.
(4)Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.
5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)
Fecha: 20-09-2019
……………………………………………………………………………
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
6. PROYECTO:
6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):

PISOS Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)
1º 110.73 110.73
AZOTEA 5.72 5.72
Otros (****)
A. TECH. PARCIAL 116.45

ÁREA TECHADA TOTAL 116.45
ÁREA LIBRE 31.63 ( ) % 51.63 m²

(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.
7. VALOR DE OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)
a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 116.45 790.90 92,100.30

AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 92,100.30

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: ( Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
VALORIZACION
1.- ESTRUCTURA
TIPO P.UNITARIO
-Muros y Columnas B 327.00
-Techos C 166.04
II.-ACABADOS
-Pisos D 94.57
-Puertas y Ventanas F 52.76
-Revestimientos F 62.06
-Baños C 52.80
III.-INSTALACIONES
-Electricas y Sanitarias F 35.57
Total precio unitario por m2. de construccion S/. 790.90
COSTOS UNITARIOS VIGENTES AL 2019

9. PROYECTISTAS:
9.1 ARQUITECTURA
ROLANDO A. MORA ZUÑIGA 1886 2

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos
9.2 ESTRUCTURAS
CESAR A. CONDORI COLANA 96260 2

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos
9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

9.5 OTRAS : (*)
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos
(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.
10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA 1 MES 07 AÑO 19
1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).
Firma del Administrado

Municipalidad: Expediente Nº :
Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento :
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N° :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
LICENCIA DE:
USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml
Pisos
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
P ÁREA TECHADA TOTAL: m² TOTAL N° DE PISOS:
N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :
OBSERVACIONES (1):
1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)
2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.
3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede
disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

Municipalidad: Expediente Nº :
Fecha de emisión :
RESOLUCIÓN DE NUMERACION
N° :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Numeraciones
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la numeracion

Domicilio

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la

presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de
interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
documento.
Fecha:

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR
ARIAS DE JAHUIRA JUANA 04624772

Domicilio


Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje Nº Int.
Propiedad Propiedad X Nº de
En
Inscrito en el Registro de Predios de: REGISTROS PUBLICOS DE MOQUEGUA
P08003767
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la

presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion
sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.
Fecha: 20-09-2019

FUE -Edificaciones (Pág. 10 de 12)
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:


Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
lo cual sello y firmo el presente documento.
ROLANDO A. MORA ZUÑIGA 1886

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
CALLE ILO Nº 313 CERCADO MOQUEGUA

CESAR A. CONDORI COLANA 96260
MOQUEGUA

FUE -Edificaciones (Pág. 11 de 12)
MOQUEGUA MCAL. NIETO SAMEGUA

PUEBLON JOVEN SAMEGUA K` 18 CALLE MANCO CAPAC

CESAR A. CONDORI COLANA 96260
Urb. Enrique lopez Albujar Mz. M Lote 10 Primera C.P San Antonio

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
ADMINISTRADO PROPIETARIO x DERECHO A EDIFICAR
ARIAS DE JAHUIRA JUANA 04624772

Ubicación del inmueble

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av./ Jr./ Calle / Pasaje Nº Int.
Inscripcion en el Registro de Predios como:
Propiedad Propiedad X En Nº de
Inscrito en el Registro de Predios de: REGISTROS PUBLICOS DE MOQUEGUA
P08003767
X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.
Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.
Fecha: 20-09-2019
FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO

ANEXO III
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE HABILITACIÓN Municipalidad de:

URBANA - FUHU Nº de Expediente:
Recepción de Obras
1. SOLICITUD DE RECEPCIÓN DE OBRAS: TOTAL PARCIAL

(Solo para proyectos aprobados por etapas)
RECEPCIÓN DE OBRAS DE HABILITACIÓN URBANA

Sin Variaciones
Con Variaciones
OTRO:
1.2 LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA: REVISOR URBANO COMISIÓN TÉCNICA
N° RESOLUCIÓN DE LICENCIA:
DENOMINACIÓN :
PLANOS APROBADOS Nº:
1.3 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Documento que acredite que cuenta con derecho a habilitar y de ser el caso a edificar(*)
Conformidad de obras de entidades prestadoras de Servicios:
Agua ( ) Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( )
Otros ( )
Copia legalizada de las minutas que acrediten transferencia
de áreas de aportes a las entidades receptoras
Comprobante de pago de la redención de los aportes, de ser el caso.
Con variaciones:
Plano de replanteo de Trazado y Lotización

Plano de replanteo Ornamentación de parques, cuando se requiera.
Memoria Descriptiva de la habilitación urbana replanteada
(*) En el caso que el titular del derecho a habilitar sea distinta a la que inicio el procedimiento.
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente
Monto pagado
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUHU - Recepción de Obras (Pág. 2 de 6)
2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo A).

Domicilio
Estado Civil
Cónyuge
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo B).

Domicilio

Domicilio
3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:

3.2 ÁREA DEL TERRENO: (El área se expresa con dos decimales)
Área Total (m²)
3.3 LINDEROS DEL TERRENO: (Las medidas se expresan con dos decimales, si el perimetro es irrregular debe describirlo en el Item 5.)
Frente Fondo Derecha Izquierda
4. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Arquitecto Ingeniero Civil
Nº DNI / CE Nº Registro CAP/CIP
Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
5. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:
6 DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos son ciertas y verdaderas, respectivamente,
para lo cual se Sella y Firma, según corresponda, el presente documento.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).
Responsable de Obra / Constatador Administrado
Firma y Sello Firma

MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE Nº :
FECHA EMISIÓN :
RESOLUCIÓN DE RECEPCIÓN DE OBRAS DE HABILITACIÓN URBANA

Nº:
DENOMINACIÓN DE LA HABILITACIÓN URBANA:
PLANO(S) APROBADO(S):
UBICACIÓN DEL PREDIO:
ADMINISTRADO:
Apellido Paterno (o Razón Social) Apellido Materno Nombre(s)
RESPONSABLE DE OBRA/ CONSTATADOR:

Nº Registro CAP/CIP
CUADRO DE REPLANTEO DE ÁREAS:
ÁREA BRUTA DE TERRENO m²

ÁREA ÚTIL DE LOTES m²
ÁREA DE VÍAS m²
ÁREA DE RECREACIÓN PÚBLICA m²
ÁREA PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN m²
ÁREA PARA OTROS FINES m²
AREA PARA PARQUES ZONALES m²
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO m²
OTROS m²
Nº DE LOTES:
OBSERVACIONES:
LA OBRA RECEPCIONADA SE AJUSTA A LOS PLANOS APROBADOS.
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA RECEPCIÓN

FUHU -Recepcion de obras (Pág. 5 de 6)
DECLARACIÓN JURADA DE VIGENCIA DE PODER
N° DNI / CE Telefono Correo Electrónico
Domicilio

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente

Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la
autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente
denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha:

FUHU -Recepcion de obras (Pág. 6 de 6)
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del
proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado
Sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,

para lo cual sello y firmo el presente documento.
ARQUITECTO INGENIERO
Nombre(s) y Apellidos N° CAP / CIP Sello y Firma
Telefono Correo Electrónico Notificar por Correo electrónico

ANEXO IV
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE Municipalidad de:

Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación Nº de Expediente:
1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIÓN:
USO APROBADO: ALTURA:
1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Documento que acredite el derecho a edificar Documento que registre la fecha de ejecucion de la obra.
( ) Copia de los planos de ubicación y Copia de la seccion del Cuaderno de obra en la que se
localizacion, y de Arquitectura, de la Licencia. acredite las modificaciones efectuadas.
( ) Planos de replanteo de ubicación y localización, y de arquitectura.
( ) Planos de replanteo de seguridad, Modalidad C y D.
Copias de los comprobantes por pago de revision.
1.3 OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES
Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO

(*) Sólo en edificaciones de vivienda multifamiliar
1.4 INMUEBLE:
Inscrito en el Registro de Predios de N° Código de Predio
o en:
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación (Pág. 2 de 8)

Domicilio
Estado Civil
Cónyuge
Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio
Nº DNI / CE Teléfono Corr

Domicilio


Domicilio
4. CONFORMIDAD DE OBRA:
RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA Nº:
OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN O DE REPLANTEO PRESENTADOS
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad
5. DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN:
RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN PARCIAL,
DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE.
1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, ASÍ COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIP
EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m²)
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)
Superiores (****)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA LIBRE ( )% m²
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área demolida.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 6. Anotaciones Adicionales Para Uso Múltiple.
5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS:
PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR m²

MUROS Y
ESTRUCTURAS COLUMNAS
TECHOS
PISOS
PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS
BAÑOS
ELÉCTRICAS Y
INSTALACIONES
SANITARIAS
Valor por m² (S/.)
(*) Consignar la letra de la categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente.
5.4 VALOR DE OBRA:
TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m²
AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIÓN (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.

5.5 RÉGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN)
5.5.1 RÉGIMEN ELEGIDO:
a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD
c) COEXISTENCIA DE REGÍMENES DISTINTOS
5.5.2 REGLAMENTO INTERNO:
a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolución Viceministerial Nº 004-2000-MTC-15.04.
b. Reglamento Interno propio.
6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MÚLTIPLE:
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y
FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
7. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.
Declaro que la obra se ha ejecutado conforme a los planos aprobados de la licencia o de replanteo, así como el levantamiento de las
observaciones que pudiera contener el último informe de visita de inspección correspondiente a la verificación técnica.
Fecha de ejecución:
Firma y sello del Profesional Responsable Firma del Administrado
Fecha de expedición Firma y sello del Funcionario Municipal que autoriza

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Domicilio

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Declaracion

Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones
administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada
en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal.
Fecha:
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos
correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado en:
Sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,

para lo cual sello y firmo el presente documento.
ARQUITECTO INGENIERO
Nombre(s) y Apellidos N° CAP / CIP Sello y Firma
Telefono Correo Electrónico Notificar por Correo electrónico

ANEXO V
(Sello y Firma)
ANEXO A - DATOS DE CONDÓMINOS: Municipalidad de:

PERSONAS NATURALES Nº de Expediente:

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:
VEGA ZUMARAN RAQUEL CONSTANTINA

29597026
Nº DNI / CE Correo Electrónico
2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:
CASTRO VARGAS NURIA MHARITA

45613052
Domicilio
AREQUIPA AREQUIPA JACOBO HUNTER

PUEBLO JOVEN HUNTER 32 2 AVENIDA PARIS 502

Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
3. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

Domicilio

Registro de Mandatos de:

Anexo A (Pág. 2 de 2)
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:
ESPINAL MEDINA ADOLFO ERWIN EDMUNDO

44013361
Domicilio
AREQUIPA AREQUIPA JACOBO HUNTER

PUEBLO JOVE HUNTER AVENIDA PARIS 502
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
5. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

Domicilio

Registro de Mandatos de:
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 29 MES 08 AÑO 18
Los suscritos declaramo que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.
Firma del Administrado Firma del Administrado
CASTRO VARGAS NURIA MHARITA ESPINAL MEDINA ADOLFO ERWIN EDMUNDO

Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:
Nº DNI / CE: 45613052 Nº DNI / CE: 44013361

ANEXO VI
(Sello y Firma)
ANEXO B- DATOS DE CONDÓMINOS: Municipalidad de:

PERSONAS JURÍDICAS Nº de Expediente:

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUHU O FUE:
Representante o Apoderado de la Persona Jurídica
2. CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA:
Domicilio
3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO:
Domicilio

Registro de Mandatos de: Registro Mercantil Oficina Registral de:

Anexo B (Pág. 2 de 2)
4. CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA:
Domicilio
5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO:
Domicilio

Registro de Mandatos de: Registro Mercantil Oficina Registral de:
Firma del Administrado Firma del Administrado
Nombre(s) y Apellidos : Nombre(s) y Apellidos :
Nº DNI / CE: Nº DNI / CE:

ANEXO VII
(Sello y Firma)
ANEXO C - PREDECLARATORIA Municipalidad de:

DE EDIFICACIÓN
Nº de Expediente:
1. SOLICITUD
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN N°
USO Y ÁREA APROBADOS: ALTURA:
Documento que acredite el derecho a edificar ( ) Copia de planos de Arquitectura de la Licencia
( ) Copia de los planos de ubicación y localizacion de la Licencia.
1.3 INMUEBLE:
o en:

Domicilio
Estado Civil
Cónyuge

Anexo C (Pág. 2 de 7)

Domicilio

Domicilio


Domicilio
5 PREDECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO
PASADIZOS, ESCALERAS,CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO
DE DEMOLICIÓN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE.
1 - DE REQUERIR MAYOR ESPACIO, SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL PROFESIONAL
RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2 - EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, ASÍ COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA
DESCRIPTIVA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU ANOTACIÓN PREVENTIVA EN EL REGISTRO.
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)
Otros (****)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA LIBRE ( ) % m²
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área demolida.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 5. Anotaciones Adicionales para Uso Múltiple.
4.2 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS:
PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M²

MUROS Y
ESTRUCTURAS COLUMNAS
TECHOS
PISOS
PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS
BAÑOS
ELÉCTRICAS
INSTALACIONES
SANITARIAS
Valor por m² (S/.)
(*) Consignar la letra de la Categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente.
4.3 VALOR DE OBRA:
TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2
AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIÓN (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m2
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.

4.4 RÉGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMÚN)
4.4.1 RÉGIMEN ELEGIDO:
4.4.2 PRE REGLAMENTO INTERNO:
a. Reglamento Interno, modelo aprobado por Resolución Viceministerial Nº 004-2000-MTC-15.04
b. Reglamento Interno propio
PAGO DEL DERECHO DE TRAMITE: N° de recibo: Fecha de pago: Monto:

5. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MÚLTIPLE (continúa):
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentada son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).
Firma y Sello del Responsable de Obra / Constatador Firma del Administrado
7. PREDECLARATORIA DE EDIFICACIÓN
Fecha de expedición Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Anexo C (7 de 7)
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Domicilio


denuncia penal.
Fecha:

ANEXO VIII
(Sello y Firma)
ANEXO E - INDEPENDIZACIÓN Municipalidad de:

DE TERRENO RÚSTICO /
HABILITACIÓN URBANA Nº de Expediente:
1. SOLICITUD
INDEPENDIZACIÓN DE TERRENOS RÚSTICOS
INDEPENDIZACIÓN DE TERRENOS RÚSTICOS Y HABILITACIÓN URBANA
2 REQUISITOS
2.1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Plano de Ubicación y Localización del terreno matriz Plano de Independización

con coordenadas UTM
Plano con la propuesta de integracion a la trama urbana Memoria Descriptiva de independización
Plano del predio rustico matriz. Otros:
Monto pagado
Firma y Sello del Profesional Firma del Administrado
4 AUTORIZACIÓN DÍA MES AÑO
Resolución Nº :
Planos de Independización Nº:
Nº de parcelas que se autoriza:
Anotaciones:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que aprueba

ANEXO IX
(Sello y Firma)
Municipalidad de:
ANEXO F - SUBDIVISIÓN DE
LOTE URBANO
Nº de Expediente:

1. SOLICITUD DE SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO :
SUBDIVISION DE LOTE URBANO SIN OBRAS
SUBDIVISION DE LOTE URBANO CON OBRAS (*)
(*) Las obras a que se refiere son las señaladas en el Articulo 10 de la Norma GH 0.10 del RNE. Se podra solicitar la Subdivision de Lote con obras
de habilitación urbana inconclusas.
Plano de Ubicación y Localización del lote a subdividir Plano de la Subdivisión
Plano del lote a subdividir Otros:
Memoria Descriptiva de subdivisión
Firma y Sello del Profesional Firma del Administrado
3. AUTORIZACION: (Llenar solo por la Municipalidad)
Resolución Nº :
Nº de sublotes que se autorizan:
Nota: (Describir las obras ejecutadas producto de la Subdivision de lote Urbano, y/o las obras de habilitación urbana inconclusas,
de ser el caso)
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

ANEXO X
(Sello y Firma)
Municipalidad de:
ANEXO G - REGULARIZACIÓN DE
HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA
Nº de Expediente:
1. SOLICITUD DE REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA

REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA
REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA CON ESTUDIOS PRELIMINARES APROBADOS
Plano de ubicación con la localizacion del terreno.(*) Con Estudios Preliminares :

Planos de lotizacion de la Habilitación Urbana. (*) Resolución ( ) y planos (
Plano de lotes ocupados y alturas de edificación ) de los estudios preliminares aprobados
Minutas y/o copias de comprobantes de pago por redención
Planos de replanteo de la Habilitacion Urbana
de aportes, de ser el caso.
Otros:
Monto pagado
(*) No corresponde presentar en el caso que cuente con Estudios Preliminares.
3. DECLARACIÓN JURADA DE EJECUCION DE OBRAS DÍA MES AÑO
Los suscritos declaramos que se ha verificado que las obras se han ejecutado: Total Parcialmente
Nivel de ejecucion:
Descripcion de las obras ejecutadas:
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, para lo cual se firma y sella
respectivamente el presente documento.
Firma y sello del Constatador de obra Firma del Administrado

ANEXO XI
(Sello y Firma)
Municipalidad de:
ANEXO H - INICIO DE OBRA
Nº de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda
1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:
HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCIÓN DE

x EDIFICACIÓN LICENCIA
2. FECHA DE INICIO DE OBRA:
DÍA MES AÑO

09 FEBRERO 2015
3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil
Datos personales
N° DNI / CE N° Registro CAP/CIP
Teléfono fijo Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
4. PÓLIZA CAR (Todo Riesgo Contratista)

Incluye poliza de responsabilidad civil.
PRESENTA: SI NO CORRESPONDE
NO
5. PAGO DE VERIFICACIÓN TÉCNICA
N° DE VISITAS DE COSTO UNITARIO POR VISITA DE

TOTAL
INSPECCIÓN INSPECCIÓN
. DÍA MES AÑO

FECHA DE PAGO: :
Nº DE RECIBO :
MONTO (S/.) :
Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la
Verificación Técnica se efectúa en el CAP o CIP, según corresponda.
Anexo H (Pág. 2 de 4)
6. CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN (1):
N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES

N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR
MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO
DEL PRESENTE ANEXO.
7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN :
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA (*)

Nombre(s) y Apellidos :
N° Reg. CAP/CIP :
(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra
RESPONSABLE DE OBRA
Nombre(s) y Apellidos :
N° Reg. CAP/CIP :
Firma y Sello del Responsable de

Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra
Obra
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).
Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado

ANEXO XII
Municipalidad de:
Nº de Expediente:
ACTA DE VERIFICACIÓN Y Nº de Acta :
DICTAMEN: Fecha :
HABILITACIÓN URBANA

1. DELEGADOS ASISTENTES:
Nº Registro
Representantes Fecha Apellidos y Nombres Firma
CAP/CIP
PRESIDENTE DE LA COMISIÓN
TÉCNICA
DEL COLEGIO DE ARQUITECTOS DEL

PERÚ - CAP
DEL COLEGIO DE INGENIEROS DEL

PERÚ - CIP
DE LA CÁMARA PERUANA DE LA
CONSTRUCCIÓN - CAPECO
DE LA EMPRESA DE SERVICIO DE
AGUA Y ALCANTARILLADO
DE LA EMPRESA
DE ENERGÍA ELÉCTRICA
DELEGADO AD-HOC
MINISTERIO DE
CULTURA - MC (*)
DELEGADO AD-HOC
CENTRO NACIONAL DE ESTIMACIÓN,
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL
RIESGO DE DESASTRES -
CENEPRED (**)
DELEGADO AD-HOC
SERVICIO NACIONAL DE ÁREAS
NATURALES PROTEGIDAS POR EL
ESTADO - SERNANP (**)
(*) Debe emitir opinión favorable para su aprobación. (**) Solo emite opinión / O entidad que haga sus veces: ............................................
Nº DE REPRESENTANTES ASISTENTES A LA SESIÓN DE VERIFICACIÓN :
2. DICTAMEN : (Marcar con X lo que corresponda)
CONFORME CONFORME CON OBSERVACIONES
NO CONFORME
Acta de Verificación y Dictamen - Hab. Urb. (Pág. 2 de 2)
3. OBSERVACIONES, FUNDAMENTACIÓN Y/O JUSTIFICACIÓN DEL DICTAMEN:
4. CERTIFICACIÓN DE ACTA:
EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CERTIFICA QUE EL CONTENIDO DE ESTA ACTA REFLEJA LA REALIDAD DE LO OCURRIDO EN LA SESIÓN, REQUIRIENDO SE INCLUYA LA PRESENTE EN EL LIBRO DE ACTAS.
LOS DELEGADOS FIRMAN EL ACTA DEBIDAMENTE LLENADA, LUEGO DE SU LECTURA Y APROBACIÓN.
FECHA: Firma y sello del Presidente de la Comisión Técnica

ANEXO XIII
Municipalidad de :
Nº de Expediente:
Nº de Acta :
ACTA DE VERIFICACION Y DICTAMEN-
Fecha :
EDIFICACION

1. DELEGADOS ASISTENTES
Nº Registro
Representantes Fecha Apellidos y Nombres Firma
CAP/CIP
PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA
DELEGADO ARQUITECTO- CAP
DELEGADO ARQUITECTO- CAP
DELEGADO INGENIERO CIVIL- CIP
DELEGADO INGENIERO SANITARIO- CIP
DELEGADO INGENIERO ELECTRICO O

ELECTROMECANICO - CIP
DELEGADO AD-HOC DEL MINISTERIO DE

CULTURA - MC (*)
DELEGADO AD-HOC DEL CENTRO

NACIONAL DE ESTIMACION,
PREVENCION Y REDUCCION DEL
RIESGO DE DESASTRES - CENEPRED
(**)
DELEGADO AD-HOC DEL SERVICIO

GENERAL DE AREAS NATURALES
PROTEGIDAS POR EL ESTADO -
SERNANP (**)
(*) Debe emitir opinión favorable para su aprobación. (**) Sólo emite opinión / O entidad que haga sus veces: .......................................................................................................
Nº DE REPRESENTANTES ASISTENTES A LA SESIÓN DE VERIFICACIÓN :
2. RESUMEN DE DICTAMEN : (Marcar con X lo que corresponda)
DICTAMEN ARQUITECTURA ESTRUCTURAS INST. SANITARIAS INST. ELÉCTRICAS
CONFORME
NO CONFORME
CONFORME
CON OBSERVACIONES (1)
(1) APLICABLE PARA PROYECTOS EN MODALIDADES C Y D, EN EL CASO DE ANTEPROYECTO EN CONSULTA SOLO SE EMITE EL DICTAMEN EN LOS TERMINOS
CONFORME Y NO CONFORME.
Acta de Verificacion y Dictamen (pag. 2 de 2)
3. OBSERVACIONES, FUNDAMENTACIÓN Y/O JUSTIFICACIÓN DEL DICTAMEN:
4. CERTIFICACIÓN DE ACTA:
EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CERTIFICA QUE EL CONTENIDO DE ESTA ACTA REFLEJA LA REALIDAD DE LO OCURRIDO EN LA SESIÓN, REQUIRIENDO SE INCLUYA
LA PRESENTE EN EL LIBRO DE ACTAS.
LOS DELEGADOS FIRMAN EL ACTA DEBIDAMENTE LLENADA, LUEGO DE SU LECTURA Y APROBACION.
Fecha Firma y sello del Presidente de la Comisión Técnica

ANEXO XIV
ESQUEMA DE LOCALIZACIÓN
PLANO DE UBICACIÓN / ESQUEMA DE

LOCALIZACIÓN
ZONIFICACIÓN :
ÁREA DE ESTRUCTURACIÓN URBANA :
DEPARTAMENTO :
PROVINCIA :
DISTRITO :
URBANIZACIÓN :
NOMBRE DE LA VÍA :
Nº DEL INMUEBLE :
MANZANA :
PLANO DE UBICACIÓN LOTE :
ESCALA 1/500 SUBLOTE :
FIRMA ADMINISTRADO:
CUADRO NORMATIVO CUADRO DE ÁREAS (m²)
PISOS/
PARÁMETROS NORMATIVO PROYECTO
NIVELES Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL:
USOS
DENSIDAD NETA
COEF. DE EDIFICACIÓN
PROYECTO:
% ÁREA LIBRE
ALTURA MÁXIMA
Frontal
PLANO: LÁMINA:
RETIRO MÍNIMO Lateral
Posterior (****)
ALINEAMIENTO FACHADA ÁREA PARCIAL
ÁREA DE LOTE NORMATIVO
FRENTE MÍNIMO NORMATIVO

ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA DEL TERRENO

ESCALA: FECHA:
U-
Nº ESTACIONAMIENTO ÁREA LIBRE ( ) %
(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna. (***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler. (****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones del FUE.
ANEXO XV
CARTA DE SEGURIDAD DE OBRA
Yo …………………………………………………………………………., identificado
con DNI N° …………………………………, de profesión Ingeniero Civil, con
registro C.I.P. Nº ………………….., declaro haber inspeccionado el inmueble
ubicado en …………………………………………………………………., distrito de
……………………………, provincia de ………...………………………….,
departamento de …………………………….; habiendo evaluado dicho inmueble
se constata que:
El estado de las estructuras y la situación de la infraestructura en general

de la edificación son seguras y permiten habitar el inmueble y, de ser el
caso, ejecutar la obra solicitada.
Las obras de demolición solicitadas mediante el presente trámite, se

realizan de acuerdo a los procedimientos establecidos en las normas de
la materia.
..……………,……. de……………….de………..
…………………………………………………
Firma del Ingeniero
Nombre(s) y apellidos : …………………………………………………

D.N.I. / C.E. Nº : …………………………………………………
Registro CIP Nº : ………………………………………………...
ANEXO XVI
Municipalidad de: Nº de Expediente:

Fecha Informe:
INFORME DE VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA - HABILITACIÓN URBANA
1.- DATOS GENERALES:
Administrado :
Apellidos y Nombre(s) o Razón Social
Responsable de Obra (*) :

Apellidos y Nombre(s) Registro CAP/CIP
Ubicación del proyecto :

Av. / Jr. / Calle / Pasaje Mz. Lote(s) Sub Lote(s) Nº(s) Int.(s)
Urbanización / A.H. / Otro Provincia Departamento
(*) El responsable de la obra debe ser designado previo a la suscripción del cronograma de visitas de inspección.
2.- TIPO DE TRÁMITE:

HABILITACIÓN URBANA NUEVA MODIFICACIÓN DE PROYECTO APROBADO
3.- TIPO DE HABILITACION:
POR ETAPAS: SI NO Nº de Etapas:
USO DE VIVIENDA O URBANIZACION EN RIBERAS Y LADERAS USOS ESPECIALES

TIPO CONVENCIONAL
CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA OTROS:
Con venta garantizada de Lotes
Con venta de viviendas edificadas
Destinadas a vivienda temporal o vacacional
DE TIPO PROGRESIVO
4.- VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA: SI NO (**) OBSERVACIONES

CUMPLE CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN
LA LEY Nº 29090 Y SUS REGLAMENTOS
CUMPLE CON ÁREA, LINDEROS Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS
SEGÚN COPIA LITERAL DE DOMINIO
CUMPLE CON DISEÑO URBANO
CUMPLE CON PLAN Y REGLAMENTO DE ZONIFICACIÓN
CUMPLE CON PLAN O ESQUEMA VIAL PRIMARIO

Y SECUNDARIO
CUMPLE CON OTROS DOCUMENTOS TÉCNICOS Y/O
NORMATIVOS VIGENTES
DECLARACIÓN JURADA DE RESERVAS DE ÁREAS PARA
APORTES
ENERGÍA ELÉCTRICA
PRESENTA FACTIBILIDAD DE SERVICIOS AGUA
DESAGÜE
PARÁMETROS INDICADOS EN EL CERTIFICADO DE ZONIFICACIÓN Y VÍAS Nº:
Parámetro Uso Residencial Otros Normativo Proyecto (**) Observaciones

1 2 3 4 5
ZONIFICACIÓN
AFECTACIÓN VIAL (m²)
USOS DE SUELO
COEFICIENTES MAX. Y MINIMOS
AREA DE LOTE NORMATIVO
APORTES
a- Recreación Pública
b- Parques Zonales
c- Educación
d- Otros Fines
e- Equipamiento Urbano
CALIFICACION DE BIEN CULTURAL
OTRO:
REGLAMENTO NACIONAL DE EDIFICACIONES Y NORMATIVA APLICABLE
(**)De requerir mayor espacio deberá indicarlo en el rubro 6. Observaciones.

Informe de Verificación Administrativa-Modalidad A- Habilitación Urbana (Pág. 2 de 2)
5.- CUADRO DE ÁREAS: Nº DE LOTES:
ÁREA PROYECTO ÁREA VERIFICADA OBSERVACIONES (**)

ÁREA DE CESIÓN PARA VÍAS METROPOLITANAS

(Deducir al Área Bruta del Terreno)
ÁREA AFECTA A APORTES
ÁREA ÚTIL (Lotes)
ÁREA DE APORTES
ÁREA DE VÍAS
TOTAL
ÁREA DE COMPENSACIÓN
(**)De requerir mayor espacio deberá indicarlo en el rubro 6. Observaciones.

6. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:
7. VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA: DÍA MES AÑO
Con observaciones Sin observaciones
Firma y Sello del Funcionario Municipal

ANEXO XVII
Fecha Informe:
INFORME DE VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA - EDIFICACIÓN
Administrado :
Apellidos y Nombres o Razón Social
Responsable de Obra (*) :


Av. / Jr. / Calle / Pasaje Mz. Lote(s) Sub Lote(s) Nº(s) Int. (s)
Urbanización / A.H. / Otro Provincia Departamento
(*) El responsable de la obra debe ser designado previo a la suscripción del cronograma de visitas de inspección.
2.- TIPO DE TRÁMITE:

LICENCIA DE EDIFICACIÓN MODIFICACIÓN DE PROYECTO
2.1.- TIPO DE OBRA:

EDIFICACIÓN NUEVA REMODELACIÓN DEMOLICIÓN
AMPLIACIÓN CERCADO OBRA MENOR
4.- VERIFICACIÓN ADMINISTRATIVA:

SI NO (*) OBSERVACIONES
LA LEY Nº 29090 Y SUS REGLAMENTOS
CUMPLE CON ÁREA, LINDEROS Y MEDIDAS
PERIMÉTRICAS SEGÚN COPIA LITERAL DE DOMINIO
CUMPLE CON ÁREAS DECLARADAS EN EL PROYECTO
CUMPLE CON NORMAS DE DISEÑO DEL R.N.E.

CUMPLE CON NORMAS URBANÍSTICAS Y/O
EDIFICATORIAS VIGENTES
CON CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANÍSTICOS Y EDIFICATORIOS: SI NO

N° DE CERTIFICADO:
PARÁMETROS NORMATIVO PROYECTO (*) OBSERVACIONES

ZONIFICACION
ALINEAMIENTO DE FACHADA
USOS PERMITIDOS
USOS COMPATIBLES
COEFICIENTE MAX Y MIN DE EDIFICACIÓN
% ÁREA LIBRE MÍNIMO
ALTURA MÁXIMA (mts)
Frontal
RETIROS MÍNIMOS Lateral
Otros
AREA DE LOTE NORMATIVO
DENSIDAD NETA HAB/HA
Nº DE ESTACIONAMIENTOS
CALIFICACION DE BIEN CULTURAL
(*) De requerir mayor espacio, se debe continuar en el rubro 6 Observaciones.
Informe Verificación Administrativa-Modalidad A- Edificación (Pág. 2 de 2)
5. VERIFICACIÓN DEL CUADRO DE ÁREAS:
RESUMEN DE LAS ÁREAS DECLARADAS EN EL PROYECTO: (Sumar y restar áreas por pisos y según tipo de obra)
PISOS / NIVELES NUEVA EXISTENTE DEMOLICIÓN AMPLIACIÓN REMODELACIÓN PARCIAL OBSERV. (*)
Otros (**)
ÁREA TOTAL
RESUMEN DE LAS ÁREAS VERIFICADAS: (Sumar y restar áreas por pisos y según tipo de obra)
PISOS / NIVELES NUEVA EXISTENTE DEMOLICIÓN AMPLIACIÓN REMODELACIÓN PARCIAL OBSERV. (*)
Otros (**)
ÁREA TOTAL
(*) De requerir mayor espacio, se debe continuar en el rubro 6, Observaciones.

(**) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 6. Observaciones.
6. OBSERVACIONES:
Firma y Sello del Funcionario Municipal

ANEXO XVIII
Fecha Informe:
INFORME
RECEPCIÓN DE OBRAS - HABILITACIÓN URBANA

Administrado :
Responsable de Obra/ Constatador :

Av. / Jr. / Calle / Pasaje Mz. Lote Sub Lote Nº Int.
Urbanización /A.H. / Otro Provincia Departamento
2.- LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA:

LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA Nº:
DENOMINACIÓN DE LA HABILITACIÓN URBANA:
PLANOS APROBADOS Nº:
3.- TIPO DE TRAMITE
RECEPCIÓN DE OBRAS DE HABILITACIÓN URBANA RECEPCIÓN DE OBRAS CON SUBDIVISION DE LOTES.
Con Variaciones Sin Variaciones
4.- MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES
B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN POR:
MUNICIPALIDAD REVISORES URBANOS
C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA REVISORES URBANOS
D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN PREVIA POR:
5.- VERIFICACIÓN DE DOCUMENTACION TECNICA: SI NO (*) OBSERVACIONES

EN LA LEY Nº 29090 Y SUS REGLAMENTOS
CUMPLE CON PLANOS APROBADOS, ÁREA,
LINDEROS Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS
EFECTUÓ PAGO POR DÉFICIT DE APORTES
PRESENTA MINUTA DE TRANSFERENCIA DE LAS

ÁREAS DE APORTES REGLAMENTARIOS
PRESENTA DOCUMENTOS DE ENERGÍA ELÉCTRICA
RECEPCIÓN DE OBRAS DE EMPRESAS AGUA
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE: DESAGÜE
PRESENTA PLANOS DE REPLANTEO (1)
PLANOS DE REPLANTEO CUMPLEN CON LO

ESTABLECIDO EN PLAN URBANO DISTRITAL
PLANOS DE REPLANTEO CUMPLEN CON PLAN DE
DESARROLLO URBANO Y CERT. DE ZONIFICACIÓN Y VÍAS
PLANOS DE REPLANTEO CUMPLEN CON PLAN
O ESQUEMA VIAL PRIMARIO Y SECUNDARIO
PLANOS DE REPLANTEO CUMPLEN CON OTROS
DOCUMENTOS TÉCNICOS Y NORMATIVOS VIGENTES
Parámetro Uso Residencial Otros Normativo Proyecto (*) Observaciones
1 2 3 4 5
ZONIFICACIÓN
AFECTACIÓN VIAL (m²)
APORTES
a- Recreación Pública
b- Parques Zonales
c- Educación
d- Otros Fines
e- Equipamiento Urbano
OTRO:
(1) Diferenciado del plano original (*) De requerir mayor espacio se debe inidicar en el rubro 6 Observaciones.
Informe Recepción de Obras - Hab. Urb. (Pág. 2 de 2)
6.- CUADRO DE ÁREAS: Nº DE LOTES:
Áreas Declaradas Áreas Verificadas

ÁREA DE CESIÓN PARA VÍAS METROPOLITANAS

(Deducir al Área Bruta del Terreno)
ÁREA AFECTA A APORTES
ÁREA ÚTIL (Lotes)
ÁREA DE APORTES
ÁREA DE VÍAS
TOTAL
ÁREA DE COMPENSACIÓN
7. OBSERVACIONES:
7. VERIFICACIÓN DE DOCUMENTACION TECNICA: DÍA MES AÑO
Firma y Sello del Técnico que verifica Firma y Sello del Funcionario Municipal
ANEXO XIX
Fecha Informe:
INFORME CONFORMIDAD DE OBRA - EDIFICACIÓN
1. DATOS GENERALES:
Administrado :
Responsable de Obra / :
Constatador Apellidos y Nombre(s) Registro CAP/CIP

Av. / Jr. / Calle / Pasaje Mz. Lote Sub Lote Nº Int.
Urbanización / A.H. / Otro Provincia Región
2. TIPO DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
EDIFICACIÓN NUEVA REFACCIÓN (*) CERCADO
AMPLIACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*) DEMOLICIÓN
REMODELACIÓN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)
(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
ZONIFICACIÓN: USO:
3. TIPO DE TRAMITE:
Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacion : Sin variaciones Con variaciones
3. MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A Aprobación Automática con firma de profesionales C Aprobación de Proyecto con Evaluación Previa por:
B Aprobación de Proyecto con Evaluación por: D Aprobación de Proyecto con Evaluación Previa por:
MUNICIPALIDAD REVISORES URBANOS COMISIÓN TÉCNICA REVISORES URBANOS
4.- VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS TECNICOS:

SI NO (*) OBSERVACIONES
LA LEY Nº 29090 Y SUS REGLAMENTOS.
CUMPLE CON PLANOS APROBADOS.
PRESENTA PLANOS DE REPLANTEO (1)
PLANOS DE REPLANTEO CUMPLE CON NORMAS

DE DISEÑO DEL R.N.E.
PLANOS DE REPLANTEO CUMPLE CON NORMAS
URBANÍSTICAS Y/O EDIFICATORIAS VIGENTES.
PARÁMETROS NORMATIVO PROYECTO (*) OBSERVACIONES
USOS PERMITIDOS
USOS COMPATIBLES
DENSIDAD NETA
COEFICIENTE DE EDIFICACIÓN
% ÁREA LIBRE MÍNIMO
ALTURA MÁXIMA
Frontal
RETIROS MÍNIMOS Lateral
Posterior
ALINEAMIENTO DE FACHADA
Nº DE ESTACIONAMIENTOS
(1) Diferenciado del plano original. (*) De requerir mayor espacio, se debe continuar en el rubro 6 Observaciones.
Informe : Conformidad de Obra - Edificación (Pág. 2 de 2)
5. VERIFICACIÓN DEL CUADRO DE ÁREAS:
RESUMEN DE LAS ÁREAS DECLARADAS EN EL PROYECTO: (Sumar y restar áreas por pisos y según tipo de obra)
PISOS/NIVELES NUEVA EXISTENTE DEMOLICIÓN AMPLIACIÓN REMODELACIÓN PARCIAL OBSERV.(*)
ÁREA TOTAL
RESUMEN DE LAS ÁREAS RESULTANTES: (Sumar y restar áreas por pisos y según tipo de obra)
PISOS/NIVELES NUEVA EXISTENTE DEMOLICIÓN AMPLIACIÓN REMODELACIÓN PARCIAL OBSERV.(*)
ÁREA TOTAL
(*) De requerir mayor espacio, se debe continuar en el rubro 6 Observaciones.
6. OBSERVACIONES
Firma y Sello del Técnico que verifica Firma y Sello del Funcionario Municipal
ANEXO XX
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE Municipalidad de:

Conformidad de Obra y Declaratoria de
Edificación Anticipadas Nº de Expediente:

1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN ANTICIPADAS.
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
Documento que acredite el derecho a edificar Memoria Descriptiva de las obras ejecutadas con registro
( ) Planos de replanteo, ubicación y de fotografico, y de las obras pendientes de ejecución.
arquitectura, y de seguridad. Copias de los comprobantes por derecho de revision.

( ) Planos de replanteo de Estructuras.
( ) Planos de replanteo deInst. Sanitarias.

( ) Planos de replanteo deInst. Electricas.
Monto pagado
1.3 OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES
1.4 INMUEBLE:
o en:

Domicilio
Estado Civil
Cónyuge

FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación anticipada (Pág. 2 de 7)

Domicilio

Domicilio


Domicilio
4. DECLARACION JURADA DE EJECUCIÓN DE OBRA A NIVEL DE CASCO NO HABITABLE
Declaro que la Edificacion a nivel de casco NO HABITABLE se ha realizado conforme a los planos aprobados de la
Licencia.
Firma del Responsable de obra / Constatador.
5 CONFORMIDAD DE OBRA:
OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS DE LA LICENCIA
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación anticipada (Pág. 3 de 7)
6 DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:
PISOS AREA
(m²)
Superiores (*)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL
ÁREA LIBRE ( ) % m²
(*) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8. Anotaciones Adicionales Para Uso Múltiple.
6.2 MEMORIA DESCRIPTIVA:

RELACIÓN DE LAS OBRAS EJECUTADAS A NIVEL DE CASCO NO HABITABLE Y DE LAS OBRAS PENDIENTES DE EJECUCIÓN.
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación Anticipada (Pág. 4 de 7)
1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, ASÍ COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIP
EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
7. RÉGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN)
7.1 RÉGIMEN ELEGIDO:
7.2 REGLAMENTO INTERNO:
a. Reglamento Interno Modelo aprobado.
b. Reglamento Interno propio.
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y
FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
Firma y Sello del Responsable de Obra / Constatador Firma del Administrado
Fecha de expedición Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Domicilio


denuncia penal.
Fecha:

FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificación Anticipada - (Pag. 7 de 7)
elaboracion de planos correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado en:

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la
presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.
ARQUITECTOS
Teléfono Correo Electrónico Notificar por correo electronico
INGENIEROS

ANEXO XXI
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO Municipalidad de:

Declaracion Municipal de Edificacion
Nº de Expediente:
Terminada

1. SOLICITUD DE DECLARACION MUNICIPAL DE EDIFICACION TERMINADA:
1.1 : CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACION ANTICIPADA

1.3 INMUEBLE:

Domicilio
Estado Civil
Cónyuge

Domicilio
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Domicilio
FUE - Declaracion municipal de edificacion terminada (Pág. 2 de 5)


Domicilio
4 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Documento que acredite el derecho a edificar Documento que acredite la representacion del titular en caso
de ser diferente al propietario o el titular del derecho a edificar.
5. DECLARACION JURADA DE ESTADO DE LA EDIFICACION:
Declaro que ls obras pendientes de ejecucion se han realizado conforme a los planos de la Licencia o de replanteo
aprobados en el procedimiento de Conformidad de Obra y Declaratoria de Fabrica Anticipadas.
Sello y Firma del Responsable de Obra
6 DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO
Responsable de Obra / Constatador Administrado
Firma y Sello Firma
7 : DECLARACION DE EDIFICACION TERMINADA
RESOLUCIÓN MUNICIPAL DE EDIFICACION TERMINADA Nº:
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Declaracion

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL : PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Domicilio


denuncia penal.
Fecha:

FUE - Declaracion municipal de edificacion terminada(Pág. 4 de 5)
DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL
ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL : PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Domicilio
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av./ Jr./ Calle / Pasaje Nº Int.
Propiedad Propiedad En Nº de
Inscrito en el Registro de Predios de:
Otros:
Declaro que la edificacion resultado de la Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacion Anticipada

se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada,
Fecha:


FUE JUANA ARIAS DE JAHUIRA - RM - 305-2017-Vivienda

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Colegio de Arquitectos del Perú

Aprueban formatos y formularios ANEXO IX: Formulario - Anexo F: Subdivisión de

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de:

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIÓN URBANA:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

HABILITACIÓN URBANA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

MODIFICACIÓN DE PROYECTO APROBADO DE X Sin Obras Con Obras

POR ETAPAS: SI NO Nº de Etapas: Etapa:

USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL

TIPO CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA Convencional

Con venta garantizada de Lotes Con Construcción Simultánea (***)

Con venta de viviendas edificadas (***) USOS ESPECIALES

Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

DE TIPO PROGRESIVO REURBANIZACION

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: (Marcar sólo para trámites de Habilitación Urbana)

A - APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

B - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES X F - SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS G - REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA

E - INDEPENDIZACIÓN TERRENO RÚSTICO / HABILITACIÓN URBANA

2. 1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1 Para regularización de habilitación urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada.

Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

3. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI NO

NINA CENTENO JOEL

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

MOQUEGUA MCAL. NIETO MOQUEGUA

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Razón Social o Denominación N° RUC

3.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Nº Int.

Departamento Provincia Distrito

Fundo/otro Parcela (s) Sub Lote (s)

4.2 ÁREA: (Expresar el área con dos decimales)

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° de planos

5.2. CUADRO DE ÁREAS: N° DE MANZANAS : N° DE LOTES:

ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)

ÁREA BRUTA DEL TERRENO

ÁREA ÚTIL DE LOTES

ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA

ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES

ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES

ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*)

(*) De ser el caso.

5.3. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:

6. DECLARACIÓN Y FIRMA DÍA MES AÑO

Firma del administrado

Municipalidad de: Expediente Nº :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA N°

UBICACIÓN DEL PREDIO: