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Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege

Reinhard Larsen

Anästhesie und
Intensivmedizin
für die Fachpflege
9., vollständig überarbeitete Auflage

Unter Mitarbeit
von Tobias Fink und Tilmann Müller-Wolff

Mit 274 Abbildungen


Reinhard Larsen
Homburg
Saarland
Deutschland

Die Darstellung von manchen Formeln und Strukturelementen war in einigen elektronischen Ausgaben
nicht korrekt, dies ist nun korrigiert. Wir bitten damit verbundene Unannehmlichkeiten zu entschuldigen
und danken den Lesern für Hinweise.
ISBN 978-3-662-50443-7     ISBN 978-3-662-50444-4 (ebook)
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4

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Fotos: Jürgen Drexler, Zweibrücken


Zeichnungen: Dr. Michael und Christiane von Solodkoff, Neckargemünd; Peter Lübcke,
Wachenheim; Annette Gack, Neuendettelsau
Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Fotonachweis Umschlag: © bvmed.de

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

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Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH Berlin Heidelberg
V

Vorwort zur 9. Auflage

Für die Neuauflage wurden alle Kapitel des Buches


gründlich überarbeitet und gestrafft. Entbehrlicher
und überholter Lernstoff wurde ­gestrichen und
durch neue Ergebnisse der nachweis- bzw. evidenz-
gestützten Medizin und Pflegewissenschaft ersetzt.
Bereits vorhandene Empfehlungen und Leitlinien zu
verschiedenen Krankheitsbilder und Behandlungs-
maßnahmen wurden aktualisiert, in der Zwischen-
zeit neu erstellte Handlungsempfehlungen und Leitli-
nien in das Buch aufgenommen. Hierzu gehören u. a.:
55 Atemwegsmanagement, Airwaymanagement,
55 Kardiopulmonale Reanimation (2015),
55 Analgesie und Delirmanagement in der
Intensivmedizin,
55 Asthma, COPD, NIV, Sepsis und ARDS,
55 Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur
Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen
Funktionsstörungen,
55 Vermeidung von perioperative Hypothermie
sowie
55 Adipositas-Chirurgie.

Das vorliegende Buch ist seit mehr als 30 Jahren


das Standardwerk für die Fachweiterbildung An-
ästhesie und Intensivmedizin. Es liegt daher nahe,
die bereits in der Vorauflage durch die Beteiligung
pflegerischer Autoren begonnene Verjüngung und
Erneuerung durch Hinzuziehung eines kompeten-
ten ärztlichen Autors fortzusetzen. Ich freue mich,
in Herrn Privatdozent Dr. Tobias Fink einen en-
gagierten Mitarbeiter gefunden zu haben, der mit
unverstelltem und frischem Blick nicht nur an die
Tradition des Lehrbuches anknüpft, sondern auch
neue Wege der Wissensvermittlung beschreitet.

Mein Dank gilt zahlreichen Lesern für ihre kriti-


schen Hinweise, Fehlermeldungen und Verbesse-
rungsvorschläge, weiterhin Frau Ulrike Hartmann
vom Springer Verlag für ihre niemals nachlassende
fachliche Beratung und Unterstützung sowie Frau
Sirka Nitschmann für das stets kompetente Lektorat
und die hervorragende Zusammenarbeit.

Prof. Dr. med. R. Larsen


Homburg, April 2016
Über die Autoren

z z Der Autor

z Prof. Dr. Reinhard Larsen


Ehemaliger Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerz-
therapie am Universitätsklinikum des Saarlandes sowie Autor zahlreicher Bücher
im Bereich der Anästhesie und Intensivmedizin

z z Unter Mitarbeit von

z Priv. Doz. Dr. Tobias Fink


Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
sowie stellvertretende ärztliche Leitung der Fachweiterbildung Intensivpflege und
Anästhesie am Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg

z Tilmann Müller-Wolff, M.A.


Akademieleitung der Regionalen Kliniken Holding, Ludwigsburg;
Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie, Pflege- und
Gesundheitswissenschaftler
VII

Inhaltsverzeichnis

Anästhesie

I Grundlagen und Verfahren in der Anästhesie und Anästhesiepflege

1 Einführung in die Anästhesie und Aufgaben der Fachpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2 Nervensystem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 Präoperative Einschätzung und Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4 Vorgehen bei Begleiterkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

5 Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64


Unter Mitarbeit von C. Hermes, T. Müller-Wolff

6 Narkosegeräte, Narkosesysteme, Narkosebeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

7 Überwachung des Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

8 Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

9 Inhalationsanästhesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

10 Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

11 Muskelrelaxanzien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

12 Lokalanästhetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

13 Spinalanästhesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

14 Periduralanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

15 Regionale Nervenblockaden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

16 Intraoperative Flüssigkeitstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

17 Transfusionsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

18 Blutgerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

II Spezielle Anästhesie

19 Kinderanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

20 Geburtshilfe und Erstversorgung des Neugeborenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319


VIII Inhaltsverzeichnis

21 Herzchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

22 Thoraxchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

23 Gefäßchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

24 Neurochirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

25 Augenoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

26 HNO-Operationen und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

27 Abdominalchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

28 Orthopädie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428

29 Urologische Eingriffe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

30 Ambulante Narkosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443

31 Notfallbehandlung von Schwerverletzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

32 Komplikationen und Zwischenfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

III Postoperative Versorgung

33 Aufwachraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Unter Mitarbeit von M. Klein, T. Müller-Wolff

34 Postoperative Schmerztherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

Intensivmedizin

IV Grundlagen der Intensivmedizin und Intensivpflege

35 Einführung in die Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

36 Ethik und Recht in der Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

37 Psychosoziale Situation von Patienten, Angehörigen und Behandlungsteam. . . . . . . . . . . . 515

38 Intensivpflege: Ziele und Strategien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528


Unter Mitarbeit von T. Müller-Wolff, S. Pfeffer

39 Körperpflege und Dienstübergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533


Unter Mitarbeit von A. Schäfer, T. Müller-Wolff, M. Grenner
IX
Inhaltsverzeichnis

40 Mobilisation, Präntion und Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556


Unter Mitarbeit von O. Rothaug, S. Müller

41 Hygiene, Infektionen und Antibiotikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

42 Überwachung des Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578


Unter Mitarbeit von C. Hermes, T. Müller-Wolff

43 Ernährung und Infusionstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600

44 Analgesie, Sedierung, Muskelrelaxierung und Delirbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608

45 Kardiovaskuläre Medikamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618

46 Kardiopulmonale Reanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627

V Herz-Kreislauf-Funktion und ihre Störungen

47 Physiologie des Herzens und des Kreislaufs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646

48 Herzrhythmusstörungen: Akutbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664

49 Herzinsuffizienz und kardiogener Schock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675

50 Akutes Koronarsyndrom (ACS) und akuter Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680

51 Lungenembolie und akutes Cor pulmonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691

VI Lunge, Atmung und Beatmung

52 Physiologie der Atmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696

53 Respiratorische Insuffizienz: Pathophysiologie und Zeichen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709

54 Atemtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
N. Schwabbauer

55 Intubation, Tracheotomie und Pflege des beatmeten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729


Unter Mitarbeit von R. Dubb, A. Kaltwasser, T. Müller-Wolff

56 Maschinelle Beatmung und NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745


Unter Mitarbeit von R. Dubb, A. Kaltwasser, T. Müller-Wolff

57 Akute Störungen der Atmung: spezielle Krankheitsbilder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796


X Inhaltsverzeichnis

VII Niere, Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen- Haushalt

58 Störungen des Säure-Basen-Haushalts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822

59 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832

60 Akute Nierenschädigung und Nierenersatzverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840

VIII Spezielle Intensivmedizin

61 Neurointensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848

62 Herzchirurgische Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890

63 Abdominalchirurgische Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902

64 Pädiatrische Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920

65 Intensivbehandlung von Schwerverletzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950

IX Intensivpflichtige Krankheitsbilder

66 Sepsis und septischer Schock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958

67 Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964

68 Präeklampsie-Eklampsie und HELLP-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971

69 Akute Vergiftungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978

70 Verbrennungskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987

71 Hypothermie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994

72 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Glossar und Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004
Maßeinheiten und klinische Normalwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010
XI

Mitarbeiterverzeichnis

Dubb, Rolf, B.Sc. Rothaug, Oliver


Bereich Weiterbildungen Geschäftseinheit Pflegedienst
Akademie der Kreiskliniken Reutlingen Gmbh Universitätsmedizin Göttingen
Steinenbergstr. 31, 72764 Reutlingen Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
Filipovic (geb. Müller), Silke, B.Sc.
Physiotherapie, Standort Marburg Schäfer, Andreas, B.Sc. ICP
Universitätsklinikum Gießen und Marburg Funktionsleitung interdisziplinäre Intensivstation
Baldingerstraße 1, 35033 Marburg ASKLEPIOS-Klinik Schwalmstadt
Krankenhausstr. 27, 34613 Schwalmstadt
Grenner, Martina
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schwabbauer, Norbert
Schmerztherapie Atmungstherapie, Pulmonologie
Universitätsklinikum des Saarlandes Universitätsklinikum Tübingen
Gebäude 57, 66421 Homburg Otfried-Müller-Straße 10, 72076 Tübingen

Hermes, Carsten
Klinik für Anästhesiologie u. operative Intensivmedizin,
Pflegedienst Intensivstation
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn

Kaltwasser, Arnold
Weiterbildungsstätte für Intensivpflege und Anästhesie
Akademie der Kreiskliniken Reutlingen GmbH
Steinenbergstraße 31, 72764 Reutlingen

Klein, Manuela
Klinikum am Steinenberg - Anästhesiepflege
Kreiskliniken Reutlingen GmbH
Steinenbergstraße 31, 72764 Reutlingen

Müller-Wolff, Tilmann, M.A.


Akademieleitung, Leitung der Fachweiterbildungen
Regionale Kliniken Holding RKH GmbH
Posilipostraße 4, 71640 Ludwigsburg

Pfeffer, Sabine
Sana Herzchirurgie Stuttgart GmbH,
Intensivstation
Herdweg 2, 70174 Stuttgart
1

Anästhesie
3 I

Grundlagen und
Verfahren in der
Anästhesie und
Anästhesiepflege
Kapitel 1 Einführung in die Anästhesie und Aufgaben der
Fachpflege – 5

Kapitel 2 Nervensystem – 13

Kapitel 3 Präoperative Einschätzung und Prämedikation – 26

Kapitel 4 Vorgehen bei Begleiterkrankungen – 36

Kapitel 5 Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur


Ausleitung – 64
Unter Mitarbeit von C. Hermes, T. Müller-Wolff

Kapitel 6 Narkosegeräte, Narkosesysteme, Narkosebeatmung – 85

Kapitel 7 Überwachung des Patienten – 93

Kapitel 8 Endotracheale Intubation, Larynxmaske und


Larynxtubus – 103

Kapitel 9 Inhalationsanästhesie – 139

Kapitel 10 Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA – 152

Kapitel 11 Muskelrelaxanzien – 170

Kapitel 12 Lokalanästhetika – 186


Kapitel 13 Spinalanästhesie – 197

Kapitel 14 Periduralanästhesie – 218

Kapitel 15 Regionale Nervenblockaden – 232

Kapitel 16 Intraoperative Flüssigkeitstherapie – 251

Kapitel 17 Transfusionsmedizin – 258

Kapitel 18 Blutgerinnung – 276


5 1

Einführung in die Anästhesie


und Aufgaben der Fachpflege
1.1 Anästhetika – 6

1.2 Komponenten der Anästhesie – 6

1.3 Phasen der Allgemeinanästhesie – 6

1.4 Regionalanästhesie – 6

1.5 Wer führt die Anästhesien durch? – 7


1.5.1 Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung – 7
1.5.2 Tätigkeiten des Fachpflegepersonals – 9
1.5.3 Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal – 9

1.6 Haftung für Behandlungsfehler – 10


1.6.1 Definition des Behandlungsfehlers – 11
1.6.2 Arten medizinischer Fahrlässigkeit – 11

1.7 Verhaltensempfehlungen nach einem Narkosezwischenfall – 11

Nachschlagen und Weiterlesen – 12

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_1
6 Kapitel 1 · Einführung in die Anästhesie und Aufgaben der Fachpflege

Anästhesiologie ist die Lehre von der Narkose. Eine Nar- somatischer, viszerosomatischer und autonomer
1 kose ist ein Zustand der Bewusstlosigkeit und Schmerz- Reaktionen auf schädigende Reize,
losigkeit, in dem chirurgische, diagnostische und the- b. B. ergänzt durch Parasympathikolytika,
rapeutische Eingriffe ohne Schmerzempfindungen und β-Blocker, Vasodilatatoren,
Abwehrreaktionen durchführbar sind. Alle Allgemeinan- 55 stark wirkende Opioide für die Analgesie
ästhesien und alle rückenmarknahen Anästhesieverfahren (Schmerzlosigkeit),
werden von Anästhesisten durchgeführt, assistiert von 55 Muskelrelaxanzien für die Lähmung der
Anästhesie-Fachpflegepersonal. Skelettmuskulatur.

Die Anästhesie (altgriechisch: ohne Empfindung, Wahrneh- Durch die Kombination verschiedener Substanzen, auch als
mung) ist gekennzeichnet durch Bewusstlosigkeit, Schmerz- Kombinationsnarkose bezeichnet, kann die chirurgische
losigkeit und fehlende motorische Abwehrbewegungen auf Anästhesie mit geringeren Dosen der einzelnen ­Sub­stanzen
chirurgische Stimulation oder andere starke Reize. Bewusst- erreicht und dadurch die Sicherheit für den Patienten erhöht
losigkeit allein reicht für chirurgische Eingriffe nicht aus, werden.
da die Schmerzimpulse dennoch zum Gehirn weitergeleitet
werden und körperliche Reaktionen wie Abwehrbewegun-
gen oder Anstieg von Blutdruck- und Herzfrequenz aus- 1.3 Phasen der Allgemeinanästhesie
lösen können.
Bei der Allgemeinanästhesie werden 3 Phasen unterschieden:
55 Einleitung,
1.1 Anästhetika 55 Aufrechterhaltung,
55 Ausleitung.
Der Zustand der Anästhesie wird durch Substanzen
erreicht, die zu einer reversiblen absteigenden Dämpfung Die Narkose wird in der Regel mit i.v.-Anästhetika ein-
des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) geleitet, bei Kindern manchmal auch per Inhalation. Die
führen. Diese Substanzen heißen Anästhetika oder Narko- i.v.-Anästhetika, mit Ausnahme von Ketamin, haben keine
tika; sie werden dem Körper auf unterschiedlichen Wegen analgetischen Eigenschaften, sodass mit ihnen allein keine
zugeführt: Operationen möglich sind. Für die Aufrechterhaltung der
55 über die Lungen: Inhalationsanästhetika: Isofluran, Narkose werden daher Opioide und/oder Inhalationsanäs-
Desfluran, Sevofluran, Lachgas, thetika eingesetzt, b. B. ergänzt durch Muskelrelaxanzien.
55 durch intravenöse Injektion (i.v.-Injektion): i.v.-An- Am Ende der Operation wird die Zufuhr der Anästhetika
ästhetika: Propofol, Thiopental, Etomidat, Ketamin. unterbrochen und die Narkose ausgeleitet. Der Patient sollte
wenige Minuten später erwachen und erweckbar bleiben. In
Die Anästhetika wirken nicht nur auf Regionen des Gehirns jeder Phase der Narkose ist eine kontinuierliche Überwa-
und des Rückenmarks, sondern auch auf andere Organfunk- chung der Vitalparameter erforderlich. Besonders kritische
tionen, v. a. auf Atmung, Herz und Kreislauf. Zeitpunkte sind dabei die Narkoseeinleitung und die Nar-
koseausleitung. Im Anschluss an die Allgemeinanästhesie
muss der Patient noch im Aufwachraum überwacht werden,
1.2 Komponenten der Anästhesie bis seine Verlegungsfähigkeit erreicht worden ist.

Eine Allgemeinnarkose besteht klinisch aus folgenden


Komponenten: 1.4 Regionalanästhesie
55 Bewusstlosigkeit (Hypnose) und Amnesie (Verlust der
Erinnerung), Neben der Allgemeinanästhesie wird auch die Regional-
55 Schmerzlosigkeit (Analgesie), oder Lokalanästhesie angewandt. Bei dieser Anästhesie
55 Reflexdämpfung, werden Lokalanästhetika in die Nähe von Nerven oder
55 Muskelerschlaffung (Relaxierung). Nervenwurzeln injiziert. Die Lokalanästhetika dringen vor-
übergehend in die Nervensubstanz ein und unterbrechen
Um den Zustand der Anästhesie zu erreichen, werden spe- an dieser Stelle die Nervenleitung, sodass Schmerzimpulse
zifische Medikamente miteinander kombiniert: nicht mehr zum zentralen Nervensystem gelangen können.
55 i.v.-Anästhetika oder Inhalationsanästhetika für Im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie ist bei der Regional-
Bewusstlosigkeit und Amnesie, in höheren Konzen- anästhesie das Bewusstsein erhalten. Beispiele für Regional-
trationen zur Ausschaltung oder Abschwächung anästhesieverfahren sind:
1.5 · Wer führt die Anästhesien durch?
7 1
55 Spinal- und Periduralanästhesie, und auch nicht übernehmen. Möglich ist die
55 Plexusanästhesie des Armes oder des Beines, Mitarbeit bei der Narkose unter unmittelbarer
55 periphere Nervenblockaden. Anleitung und Überwachung des Anästhesisten.

1.5.1 Zusammenarbeit bei der operativen


1.5 Wer führt die Anästhesien durch? Patientenversorgung

Alle Allgemeinanästhesien und alle rückenmarknahen Lei- Für die Zusammenarbeit zwischen Anästhesist und Ope-
tungsanästhesien (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie) rateur gilt das Prinzip der Einzel- und Eigenverantwort-
werden von einem Anästhesisten durchgeführt. Dagegen lichkeit, d. h. der strikten horizontalen Arbeitsteilung. Der
können regionale Anästhesieverfahren, bei denen die Vital- Anästhesist trägt die volle ärztliche und rechtliche Ver-
funktionen nicht beeinträchtigt werden, z. B. Infiltrations- antwortung für die Aufgaben seines Fachgebiets; hierbei
anästhesien und Oberflächenanästhesien durch den Ope- besteht kein Weisungsrecht des Operateurs. Der Operateur
rateur vorgenommen werden. entscheidet aber über die Indikation und den Zeitpunkt des
Eingriffs. Die Verantwortung für die Lagerung des Patienten
z z Einsatz von Fachärzten auf dem OP-Tisch tragen beide. Postoperativ ist der Anäs-
Chefarzt und Oberarzt dürfen einem Facharzt, dessen medi- thesist für den Aufwachraum zuständig.
zinische und persönliche Zuverlässigkeit sie kennen, alle
zum Fachgebiet gehörenden Aufgaben zur selbstständigen > Anästhesist und Operateur erledigen ihre
Erledigung anvertrauen. Eine Kontrolle im Einzelnen ist Aufgaben nach dem Grundsatz der
hierbei nicht erforderlich. horizontalen Arbeitsteilung und nach dem
Vertrauensgrundsatz. Weisungsrechte und
z z Einsatz unerfahrener Assistenzärzte wechselseitige Überwachungspflichten zwischen
Assistenzärzten bzw. Nichtfachärzten dürfen nur solche Operateur und Anästhesist gibt es nicht!
Tätigkeiten eigenverantwortlich übertragen werden, denen
sie nach ihrem Kenntnis- und Erfahrungsstand gewachsen Der Vertrauensgrundsatz besagt, „dass im Interesse eines
sind. geordneten Ablaufs der Operation sich die dabei beteiligten
Wird bei Parallelnarkosen (7 unten) ein Arzt eingesetzt, Fachärzte grundsätzlich auf die fehlerfreie Mitwirkung des
der noch keine ausreichende anästhesiologische Erfahrung Kollegen aus der anderen Fachrichtung verlassen können“.
besitzt, muss der erfahrene Anästhesist am anderen Tisch Die strikte Arbeitsteilung und der Vertrauensgrundsatz
auf Zuruf erreichbar sein, um sofort eingreifen zu können. gelten auch dann, wenn an der Zusammenarbeit nachge-
Um selbstständig eine Narkose durchführen zu können, ordnete Ärzte beteiligt sind, d. h. Ärzte, die noch nicht die
ist keine Facharztanerkennung erforderlich. Vielmehr wird Facharztanerkennung für Anästhesiologie und Chirurgie
der Arzt in Weiterbildung schrittweise an die fachspezifi- besitzen.
schen Leistungen herangeführt und übernimmt stufenweise
die Eigenverantwortung.
Abgrenzung der ärztlichen Aufgaben
z z Einsatz von PJ-Studenten Nach dem Prinzip der strikten Arbeitsteilung ist der Ope-
Der Student im Praktischen Jahr ist noch kein Arzt, daher rateur für die Planung und die Durchführung des operati-
darf er eine Narkose nur zu Lernzwecken unter Anleitung, ven Eingriffs zuständig und verantwortlich, der Anästhesist
Aufsicht und Verantwortung eines Facharztes durchführen. für die Planung und Durchführung des Betäubungsverfah-
Ein Chefarzt, der einem PJ-Studenten die eigenverantwort- rens und für die Überwachung und Aufrechterhaltung der
liche und selbstständige Durchführung einer Narkose über- vitalen Funktionen.
trägt, begeht ein Delegationsverschulden.
z z Präoperative Phase
z z Einsatz von Pflegepersonal Der Anästhesist ist zuständig und verantwortlich für die
Das Anästhesie-Fachpflegepersonal assistiert dem Anäs- fachspezifischen Voruntersuchungen, die der Beurteilung
thesisten bei der Anästhesie. Dabei ist folgender Grund- der Narkosefähigkeit dienen, weiterhin für die Vorbehand-
satz zu beachten: lung zur Reduzierung des Anästhesierisikos. Das Untersu-
chungsprogramm sollte, wenn nötig, mit dem Operateur
> Fachpflegepersonal darf keine Narkosen abgestimmt werden, da sich Operations- und Anästhesie-
selbständig und eigenverantwortlich durchführen risiko häufig überschneiden.
8 Kapitel 1 · Einführung in die Anästhesie und Aufgaben der Fachpflege

z z Aufklärung des Patienten > Der Operateur muss die Anweisungen für die
1 Anästhesist und Operateur klären den Patienten jeweils nur Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch
über den Teil des Operationsvorgangs auf, der ihr eigenes erteilen und die Lagerung vor Beginn der
Fachgebiet betrifft. Der Anästhesist sollte mit dem Patienten Operation kontrollieren. Erkennt der Anästhesist
konkrete Gefahren besprechen, die sich für die Narkose und oder das Anästhesiepflegepersonal Fehler bei der
die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen aus den Vor- und Lagerung, muss er den Operateur darauf hinweisen.
Begleiterkrankungen, einem reduzierten Allgemeinzustand
und/oder hohem Lebensalter ergeben. Weiterhin muss der Anästhesist spezielle Sicherheitsvorkeh-
rungen treffen, die sich aus der Operationslagerung für die
z z Indikation und Zeitpunkt des Eingriffs Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen
Die Indikation für den Eingriff stellt der Operateur. Er ergeben. Nach Beendigung der Operation trägt der Anäs-
entscheidet auch über den Zeitpunkt des Eingriffs und die thesist die Verantwortung für die Lagerung bis zum Ende
Art des operativen Vorgehens. Hat der Anästhesist aus der der postanästhesiologischen Überwachung.
Sicht seines Fachgebiets Bedenken gegen die Operation
oder den vorgesehenen Eingriff, z. B. wegen eines schlech- z z Intraoperative Zuständigkeit
ten Allgemeinzustands oder wegen erhöhter Aspirations- Intraoperativ ist der Anästhesist nach dem Grundsatz der
gefahr bei fehlender Nüchternheit des Patienten, muss er strikten Arbeitsteilung für das Anästhesieverfahren und
den Operateur darauf hinweisen. Entscheidet der Opera- die Überwachung und Aufrechterhaltung der Vitalfunk-
teur sich gegen die Bedenken des Anästhesisten für den tionen zuständig, ebenso für die Wiederherstellung gestör-
Eingriff, so trägt er dafür die volle ärztliche und rechtli- ter Vitalfunktionen.
che Verantwortung. Der Anästhesist kann sich nach dem
Vertrauensgrundsatz darauf verlassen, dass der Opera- z z Postoperative Zuständigkeit
teur die Entscheidung mit der gebotenen Sorgfalt getrof- Postoperativ ist der Anästhesist für die Behandlung von Stö-
fen hat und darf seine Mitwirkung bei der Operation nicht rungen zuständig, die durch das Narkoseverfahren bedingt
verweigern. sind, der Operateur hingegen für chirurgische Komplikatio-
nen. Beide Ärzte müssen bei Komplikationen unverzüglich
> Ein Anästhesist darf seine Mitwirkung bei der den jeweils fachlich zuständigen Facharzt zur Mitbehand-
Operation nur dann verweigern, wenn das lung hinzuziehen.
Narkoserisiko offensichtlich höher als das Der Patient bleibt postoperativ unter der unmittelba-
Operationsrisiko einzuschätzen ist oder aber ren Überwachung des Anästhesisten, bis die Wirkungen des
der Operateur erkennbar seinen Aufgaben nicht Narkoseverfahrens abgeklungen und das Bewusstsein und
gewachsen ist. die Schutzreflexe zurückgekehrt sind und außerdem keine
unmittelbare Bedrohung der Vitalfunktionen mehr gegeben
z z Wahl des Anästhesieverfahrens ist. Die Berufsverbände sprechen nachdrücklich folgende
Die ärztliche und rechtliche Verantwortung für das Anäs- Empfehlung aus:
thesieverfahren trägt der Anästhesist, nicht der Operateur.
Der Anästhesist entscheidet damit auch über die Wahl > Die postoperative Überwachung des Patienten
des jeweiligen Anästhesieverfahrens und die Narkosemit- sollte bis zum Ende der Aufwachphase in speziellen
tel. Sind mehrere Anästhesieverfahren möglich, kann der Aufwachräumen erfolgen, die unter der Leitung des
Anästhesist aufgrund der Methodenfreiheit sein individu- Anästhesisten stehen. Sind keine Aufwachräume
ell bevorzugtes Verfahren anwenden, jedoch muss sich das vorhanden, muss die kontinuierliche Überwachung
gewählte Verfahren voll für den Eingriff und das vom Ope- des Patienten auf andere Weise gewährleistet sein.
rateur geplante Vorgehen eignen. Die Rückverlegung auf die Allgemeinstation in der
Aufwachphase und dortige Überwachung kann aber
z z Lagerung auf dem Operationstisch nur eine Notlösung sein!
Die Lagerung des Patienten ist eine gemeinsame Aufgabe
von Operateur, Anästhesist und Pflegepersonal. Sie richtet Mit der Rückverlegung des Patienten auf die chirurgische
sich primär nach den Erfordernissen des geplanten ope- Krankenstation geht die gesamte ärztliche und rechtliche
rativen Vorgehens; hierbei ist aber das Anästhesierisiko Verantwortung für die Überwachung bzw. weitere Patien-
zu berücksichtigen. Für die Lagerung zur Einleitung der tenversorgung auf den Operateur über. Dies gilt auch für
Narkose bis zum Zeitpunkt der Operationslagerung ist der die vom Anästhesisten eingeführten Venen- und Arterien-
Anästhesist verantwortlich, für die Lagerung zur Operation kanülen und zentralen Venenkatheter.
prinzipiell der Operateur (7 Kap. 5)
1.5 · Wer führt die Anästhesien durch?
9 1
1.5.2 Tätigkeiten des Fachpflegepersonals Hat sich somit ein nichtärztlicher Mitarbeiter in der langjäh-
rigen Mitarbeit als fachlich qualifiziert und zuverlässig erwie-
Zu den grundlegenden Tätigkeiten der Fachpflege gehören sen, so genügt eine regelmäßige stichprobenartige Überwa-
die Vor- und Nachbereitung des Anästhesiearbeitsplatzes, chung durch den Arzt. Allerdings gilt der Vertrauensgrund-
die Assistenz bei der Einleitung, Aufrechterhaltung und satz hierbei nicht unbegrenzt: beginnt der Mitarbeiter seine
Ausleitung der Anästhesie sowie die Überwachung des Arbeit zu vernachlässigen oder ist das Vertrauen in ihn aus
Patienten im Aufwachraum. anderen Gründen erschüttert, muss die Überwachung ver-
Hierbei gelten das Prinzip der vertikalen Arbeitstei- stärkt und der Mitarbeiter angewiesen werden, die Mängel
lung („von oben nach unten“) und der Vertrauensgrund- zu beseitigen, z. B. durch Fortbildungskurse.
satz. Der Chefarzt bzw. der Arzt ist gegenüber seinen nicht-
ärztlichen Mitarbeitern fachlich weisungsberechtigt und
weisungspflichtig. 1.5.3 Delegation ärztlicher Leistungen
Jedoch sind die nachgeordneten Mitarbeiter nicht ledig- an nichtärztliches Personal
lich erfüllungshalber beauftragt, sie müssen vielmehr die
ihnen übertragenen Aufgaben nach dem Delegationsprin- Der Anästhesist darf Teile seiner für eine Anästhesie not-
zip als eigene durchführen. Auch hier gilt der Vertrauens- wendigen Tätigkeiten an nichtärztliches Personal delegie-
grundsatz: jeder Beteiligte kann davon ausgehen, dass der ren. Hierdurch darf jedoch nicht das Risiko für den Patienten
Mitarbeiter die ihm übertragenen Aufgaben mit der nötigen ansteigen.
Sorgfalt erfüllt.

> Das nachgeordnete Pflegepersonal haftet in seinem In der Anästhesie delegierbare ärztliche
Arbeitsbereich für die ihm übertragene Arbeit Leistungen (DAGI/BDA)
primär selbst, allerdings sind die Grenzen erheblich 1. Anästhesievorbereitung: Beschaffen
enger gesetzt als bei der horizontalen bzw. interdis- erforderlicher Formulare und Befunde,
ziplinären Arbeitsteilung. Datenerfassung, venöse Blutentnahmen
für Laboruntersuchungen, technische
Untersuchungen wie EKG, Lungenfunktion
Der Einsatz von nichtärztlichen Pulsoxymetrie
Mitarbeitern 2. Anästhesieeinleitung (Fachpflegestandard):
Auch hier gelten der Vertrauensgrundsatz und das Prinzip Die Narkoseeinleitung ist nicht delegierbar.
der vertikalen Arbeitsteilung. Delegierbar sind aber:
–– Vorbereitung und Überprüfung von
> Der Chefarzt ist gegenüber seinen nichtärztlichen Medikamenten und der erforderlichen
Mitarbeitern, d. h. Pflegepersonal und Assistenz- Medizingeräte
personal fachlich weisungsberechtigt und –– Gerätecheck nach den Empfehlungen der DGAI
weisungspflichtig. –– Anlage peripher Venenkanülen
–– Injektionen und Infusionen, jedoch nur unter
Der Arzt darf sich nach dem Vertrauensgrundsatz auf die direkter Aufsicht des Anästhesisten
eigene unmittelbare Primärverantwortlichkeit des Pflege- 3. Anästhesieführung (Fachpflegestandard): Nur
personals verlassen, besonders wenn es seine Kenntnisse reine Überwachungsmaßnahmen (siehe hierzu
und Erfahrungen durch Prüfungszeugnisse, wie der Fach- „Parallelnarkose“)
weiterbildung, nachgewiesen hat. 4. Anästhesieausleitung (Fachpflegestandard):
Der Arzt haftet für die Prüfung der fachlichen und per- Erfordert die Anwesenheit des Anästhesisten und
sönlichen Qualifikation des nichtärztlichen Mitarbeiters ist nicht delegierbar. Delegierbar sind:
und die Erteilung der fachlichen Weisungen, außerdem für –– Einzelne Maßnahmen wie Injektion/Infusion
die ordnungsgemäße Überwachung. von Medikamenten unter direkter ärztlicher
Aufsicht
> Ist das Pflegepersonal „geschult, erprobt, erfahren 5. Aufwachraum (Fachpflegestandard): Delegierbar
und zuverlässig“, haftet der Arzt nicht für dessen ist die Überwachung im Aufwachraum. Hierbei
Versagen, wenn der „von ihm begangene Fehler müssen die Empfehlungen der Fachgesell-
außerhalb des Rahmens gewöhnlicher Erfahrung schaften zur Organisation und Einrichtung von
und der besonderen Wissensmöglichkeit Aufwacheinheiten in Krankenhäusern beachtet
des Arztes liegt“. werden
10 Kapitel 1 · Einführung in die Anästhesie und Aufgaben der Fachpflege

z z Injektionen, Infusionen und Blutentnahme durch weiterhin, dass der narkoseführende Arzt am anderen Tisch
1 Pflegepersonal auf Zuruf erreichbar ist, um sofort eingreifen zu können,
Beauftragt der Arzt Pflegepersonal mit der Durchführung wenn Unregelmäßigkeiten erkennbar sind. Eine Delegation
von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen, trägt er der Überwachungsaufgaben ist aber nur bei unkomplizier-
für die Anordnung, d. h. Art, Dosis und Konzentration ten Fällen möglich. Risikopatienten sind hingegen grund-
des Medikaments sowie Zeitpunkt und Art der Zufuhr die sätzlich von Parallelnarkosen auszuschließen!
rechtliche Verantwortung. Zu beachten ist weiterhin, dass eine generelle Anord-
Die Verantwortung für die Durchführung liegt primär nung paralleler Narkosen nicht zulässig ist, sondern nur
bei der Pflegeperson, der diese Aufgabe übertragen wurde. unmittelbar in der aktuellen Einzelsituation. Entsprechend
Sie haftet strafrechtlich und zivilrechtlich für schuldhafte darf auch das tägliche Operationsprogramm nicht von vorn-
Fehler, die zu Schädigungen des Patienten führen. herein so gestaltet werden, dass wegen der unzureichenden
Nach einer weit verbreiteten Ansicht darf das Pflege- Personalsituation von Parallelnarkosen ausgegangen wird.
personal diese Aufgabe nicht verweigern, wenn es über In diesem Zusammenhang sei auch auf eine Entschei-
eine entsprechende Fachausbildung verfügt. Das Einfüh- dung des Bundesgerichtshofs zum Delegationsverbot
ren von zentralen Venenkathetern ist aber immer eine ärzt- hingewiesen:
liche Aufgabe, die nicht an Pflegepersonen delegiert werden
kann. Zulässig ist aber das spätere Ziehen des Katheters > Werden einer nach ihrem Ausbildungs- und
durch ausreichend erfahrenes Pflegepersonal. Erfahrungsstand zur Vornahme bestimmter Eingriffe
in die körperliche Integrität eines Patienten
z z Anästhesievorbereitung nicht befugten Person solche Eingriffe dennoch
Die medizinische Einschätzung des Patienten einschließlich übertragen und von ihr ausgeführt, liegt ein
Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung sind Behandlungsfehler vor.
nicht an nichtärztliches Personal delegierbar. Nicht delegier-
bar sind weiterhin die Aufklärung des Patienten über die z z Überprüfung von Geräten durch den Arzt
Narkose und die damit verbundenen Maßnahmen. Der Arzt ist nach Auffassung des Bundesgerichtshofs nicht
verpflichtet, komplizierte technische Geräte vor jedem
z z Narkose durch Pflegepersonal Eingriff persönlich zu überprüfen und ihre Anwendung
Die Narkose ist eine ärztliche Tätigkeit, die juristisch einen laufend zu überwachen, selbst wenn sich schwerwiegende
schwerwiegenden Eingriff in die Integrität des Körpers Gefahren aus deren unsachgemäßer Handhabung ergeben
darstellt. Originär (= grundlegend) ärztliche Leistungen können. Der Anästhesist muss aber Funktionsstörungen
dürfen aber nicht an Pflegepersonal oder Assistenzperso- des Narkosegerätes (z. B. Unterbrechung der Atemgaszu-
nen delegiert werden, selbst wenn es sich dabei um gründ- fuhr durch abgeknickte Schläuche usw.) rechtzeitig erken-
lich ausgebildete und langjährig in der Anästhesie tätige nen, d. h. bevor eine irreversible hypoxische Schädigung des
Pflegepersonen mit großer Erfahrung handelt. Darum gilt: ­Patienten eingetreten ist.

> Der Arzt darf dem Pflegepersonal eine Narkose > Deuten die Überwachungsinstrumente oder
nicht zur selbstständigen und eigenverantwortlichen klinische Zeichen auf eine O2-Unterversorgung hin
Durchführung übertragen! Entsprechend dürfen und ist keine Funktionsstörung des Narkosegerätes
Pflegekräfte solche Tätigkeiten auch nicht erkennbar, muss nach bekannt gewordenen
übernehmen. Gerichtsentscheidungen vorrangig an eine
Tubusobstruktion gedacht werden, erst in zweiter
Möglich ist lediglich eine Mitarbeit bei der Narkose unter Linie an unwahrscheinlichere Ursachen wie
unmittelbarer Anleitung und Überwachung durch den lei- Bronchospasmus oder anaphylaktischer Schock.
tenden Anästhesisten oder seine ärztlichen Mitarbeiter.
In Notfällen wird die sog. Parallelnarkose allgemein für
vertretbar gehalten, bei der ein Anästhesist mit Hilfe von 1.6 Haftung für Behandlungsfehler
2 ausgebildeten, in der Narkoseüberwachung erfahrenen
Pflegefachkräften in einem Operationssaal an benachbar- Das juristische Risiko in der Anästhesie ist groß: Anästhe-
ten Operationstischen oder in unmittelbar verbundenen sisten sind neben Chirurgen und Gynäkologen am häufigs-
Räumen gleichzeitig (maximal) 2 Narkosen übernimmt ten in Schadenersatz- und Kunstfehlerprozesse verwickelt.
und dabei die schwierigen Verrichtungen (z. B. Intubation, Der Schadenumfang ist ebenfalls beträchtlich, denn oft hat
Extubation) an beiden Tischen selbstständig durchführt der vor Gerichten verhandelte Narkosezwischenfall zu irre-
und außerdem die Tätigkeit der nichtärztlichen Mitarbei- versiblen Gehirnschäden mit ständiger Pflegebedürftigkeit
ter in kurzen Abständen überprüft. Voraussetzung ist aber oder gar zum Tod des Patienten geführt.
1.7 · Verhaltensempfehlungen nach einem Narkosezwischenfall
11 1
sich jedoch nicht auf die Behandlung allein, sondern umfasst
Häufigste Behandlungsfehler auch Mängel in Diagnose, Prophylaxe und Nachsorge. Maß-
44 Mangelhafte oder fehlende Aufklärung geblich sind hierbei die Leistungsstandards des Fachgebiets und
44 Unzulängliche oder fehlende Erhebung der die innerhalb dieses Gebiets oder von der Ärzteschaft allgemein
Vorgeschichte anerkannten Sorgfalts- bzw. Kunstregeln.
44 Falsche Prämedikation Ein Behandlungsfehler darf nicht mit Fahrlässigkeit
44 Verwendung eines falschen Tubus gleichgesetzt werden. Fahrlässigkeit liegt dann vor, wenn der
44 Fehlintubation bzw. fehlerhafte Beatmung Arzt „durch sein pflichtwidriges Tun oder Unterlassen“ den
44 Verletzungen bei der Intubation Tod bzw. die Körperverletzung des Patienten verursacht hat.
44 Mangelhafte Überwachung der Narkose und der
Vitalfunktionen
44 Falscher Gebrauch der Anästhetika und Relaxanzien 1.6.2 Arten medizinischer Fahrlässigkeit
44 Medikamentenirrtümer
44 Fehler bei der Patientenlagerung Übernahmeverschulden
44 Fehlerhafte Reanimation
44 Postoperative Überwachungsmängel außerhalb der ! Wer eine Tätigkeit übernimmt, deren ordnungsgemäße
Intensivstation, v. a. nach dem Einsatz von Opioiden Ausführung er nicht garantieren kann, handelt
44 Organisationsfehler, wie ungenügende fahrlässig und haftet für daraus entstehende Schäden,
Anweisungen, fehlerhafte Übertragung von sobald das weitere Verhalten fehlerhaft war.
Aufgaben sowie unzulängliche Kontrolle des
Personals, der Patientendokumentation und der Somit haftet auch der Anfänger in ärztlicher oder pflegeri-
Patientenaufklärung scher Fachweiterbildung aus Übernahmeverschulden, wenn
er seinem Einsatz bei Tätigkeiten, denen er nicht gewachsen
ist, nicht widerspricht.
z z Narkoseprotokoll
Für Haftungsfälle ist das Narkoseprotokoll oft von herausra-
gender Bedeutung, weil sich hieraus, bei korrektem Ausfül- Organisationsverschulden
len, genaue Daten über die Narkoseführung und die Vital- Zwar haftet jeder Mitarbeiter für die Durchführung der
funktionen ergeben. Tritt ein Zwischenfall ein, kann natur- ihm übertragenen Aufgaben nach den Regeln der ärztli-
gemäß kein Protokoll geführt werden, da der Anästhesist chen Kunst, jedoch kann der leitende Arzt für Fehler seiner
und seine Mitarbeiter sich vollständig auf die Lebenserhal- Mitarbeiter zur Verantwortung gezogen werden, wenn er
tung des Patienten konzentrieren müssen. Daher wird fol- diese Fehler durch Organisationsverschulden ermöglicht
gendes Vorgehen empfohlen: oder erleichtert hat.

> Unmittelbar nach dem Zwischenfall sollte > Krankenhausträger, die ohne die erforderliche
aus frischer Erinnerung, möglichst noch im personelle und apparative Ausstattung
Operationssaal und unter Mitwirkung aller ein Krankenhaus betreiben, begehen ein
Beteiligten, das Narkoseprotokoll nachgetragen ­Organisationsverschulden, für das sie haftbar
und vervollständigt werden. sind, wenn hierdurch folgenschwere Zwischenfälle
verursacht werden.
Ergänzungen sollten nicht erst vorgenommen werden,
nachdem die Komplikationen offenkundig sind und Krankenhausträger und Ärzte sichern sich gegen zivilrecht-
womöglich ein Strafverfahren eingeleitet worden ist oder ein liche Schadenersatzansprüche durch eine Haftpflichtver-
Zivilprozess droht, zumal bei langem zeitlichen Abstand der sicherung ab.
Verlauf des Geschehens meist ungenau und widersprüch-
lich dargestellt wird.
1.7 Verhaltensempfehlungen nach einem
Narkosezwischenfall
1.6.1 Definition des Behandlungsfehlers
Nach einem Narkosezwischenfall sollten der Anästhe-
Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten nach den Regeln der sist und evtl. auch das Pflegepersonal mit der Möglich-
medizinischen Wissenschaft, den sog. Kunstregeln, zu behan- keit einer zivil- und/oder strafrechtlichen Auseinanderset-
deln. Die Abweichung von diesen Regeln wird als „Kunstfehler“ zung rechnen und ihr weiteres Vorgehen darauf abstellen,
oder Behandlungsfehler bezeichnet. Dieser Begriff beschränkt zumal die entsprechenden, sich oft viele Jahre hinziehenden
12 Kapitel 1 · Einführung in die Anästhesie und Aufgaben der Fachpflege

Prozesse einen die berufliche Existenz gefährdenden Verlauf Betreffenden wahrheitsgemäß aussagen. Sie können
1 nehmen können, selbst wenn sich am Schluss der Schuld- aber die Antwort auf Fragen verweigern, deren
vorwurf nicht aufrechterhalten lässt. Beantwortung sie der Verfolgung wegen einer Straftat
Der Jurist Ulsenheimer hat folgende Grundsätze für aussetzen würde.
das Verhalten nach einem Narkosezwischenfall aufgestellt. 55 Im Frühstadium der Ermittlungen sollten die mögli-
cherweise wegen eines Behandlungsfehlers beschul-
z z Praktische Hinweise digten Anästhesisten oder Pflegekräfte das Recht auf
55 Kein Schuldeingeständnis und keine Offenlegung Verweigerung der Aussage großzügig auslegen und
eines Fehlers im Interesse des Patienten. evtl. die Aussage gänzlich verweigern.
55 Beschränkte, d. h. nicht selbstbelastende Mitwirkung 55 Können Arzt oder Pflegekraft hingegen durch ihre
bei der Suche nach der Ursache des Misserfolgs. Aussage sofort und eindeutig ihre Unschuld beweisen,
55 Unverzügliche Benachrichtigung des Vorgesetzten, sollten sie sich zur Sache äußern.
der Krankenhausverwaltung und der Haftpflicht- evtl. 55 Werden Anästhesist und/oder Pflegekraft formell
auch Rechtsschutzversicherung, unabhängig davon, beschuldigt, sollten sie vor der Polizei oder Staats-
ob die Möglichkeit eines zivilrechtlichen Verfahrens anwaltschaft keine mündlichen Erklärungen zur
oder eines Strafverfahrens besteht. Sache abgeben.
55 Kann bei einer tödlich verlaufenen Operation nicht 55 Sie sollten vielmehr nur schriftlich, nach vorheriger
von vornherein ein strafbares Verhalten als Todes- rechtlicher Prüfung, eine Stellungnahme abgeben.
ursache sicher ausgeschlossen werden, sollte die Spätestens in diesem Stadium sollten Arzt und/
Todesursache als „ungeklärt“ bezeichnet und die oder Pflegekraft entscheiden, ob sie einen Anwalt
endgültige Feststellung dem Obduzenten überlassen hinzuziehen.
werden.
55 Äußerste Zurückhaltung desjenigen, gegen den
möglicherweise ermittelt wird, im Gespräch mit Nachschlagen und Weiterlesen
Kollegen und bei Zwischenfallkonferenzen sowie bei
[1] DGAI und BDA (2011) Entschließungen, Empfehlungen, Verein-
der Unterzeichnung von Gemeinschaftsprotokollen. barungen, Leitlinien. Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der
55 Keine Beeinflussung von Zeugen durch den potenziell Anästhesiologie. 5. Aufl. Aktiv Druck, Ebelsbach
Beschuldigten, keine Einwirkung auf die Zeugen zur [2] DGAI und BDA (2007) Ärztliche Kernkompetenz und Delegation
eigenen Entlastung, keine nachträglichen Änderungen in der Anästhesie. Anästh Intensivmed 48: 712–714, online unter
der Krankenunterlagen, keine Vernichtung oder www.bda.de/docman
[3] Dettmeyer R (2006) Medizin & Recht. Rechtliche Sicherheit für den
Unterdrückung von Beweismitteln. Arzt. Grundlagen, Fallbeispiel und Lösungen, medizinrechtliche
55 Anfertigung von persönlichen Aufzeichnungen Antworten. 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
durch den Betroffenen über Ablauf, wesentliche [4] Deutsch E, Spickhoff A (2014) Medizinrecht, Arztrecht, Arznei-
Zeitpunkte, Länge bestimmter Zeitphasen, die mittelrecht, Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht. 5. Aufl.
beteiligten Personen, Besonderheiten des Patienten, Springer, Berlin; auch als E-Book
[5] Ulsenheimer K, Biermann E (2007) Zur Problematik der
Auffälligkeiten im Umfeld usw. Die Aufzeichnungen Parallelnarkose. Anaesthesist 56: 313–321, online unter
können von den Strafverfolgungsbehörden beschlag- www.springerlink.com/content
nahmt werden und sind daher vor dem Zugriff sicher
aufzubewahren. Internet
55 Sofortiges Anfertigen von Fotokopien der Kranken- [6] Arge Medizinrecht im DAV. www.arge-medizinrecht-dav.de
unterlagen und Duplikaten der Röntgenaufnahmen, [7] Medizinrecht im Internet. www.docslaw.de
[8] MedizinRecht. Unabhängige Urteilsdatenbank.
da der Beschuldigte beim staatsanwaltschaftlichen www.medizinrecht.de
Ermittlungsverfahren keine Akteneinsicht erhält, [9] Medknowledge. Suchkatalog für Medizin.
sondern nur über seinen Verteidiger Zugang hat. www.medknowledge.de
55 Bei grundlosen Vorwürfen von Angehörigen nach
einem tödlichen Zwischenfall sollte die Obduktion des
Patienten beantragt werden.
55 Bei informatorischen Befragungen durch Polizei oder
Staatsanwaltschaft nach einem Zwischenfall sind der
in den Vorfall verwickelte Arzt oder die Pflegeperson
zunächst Zeuge, solange nicht feststeht, ob eine
strafbare Handlung vorliegt bzw. gegen wen sich der
Tatverdacht richten könnte. In diesem Fall müssen die
13 2

Nervensystem

2.1 Neurophysiologische Grundlagen – 14


2.1.1 Allgemeiner Aufbau – 14
2.1.2 Das Neuron – 14
2.1.3 Die Synapse – 15
2.1.4 Transmitter – 15
2.1.5 Rückenmark – 17
2.1.6 Physiologie des Neurons – 17
2.1.7 Rezeptoren – 17

2.2 Aufbau und Funktion des autonomen Nervensystems – 17


2.2.1 Aufbau des peripheren autonomen Nervensystems – 18

2.3 Pharmakologie des autonomen Nervensystems – 19


2.3.1 Pharmakologie des parasympathischen Nervensystems – 20
2.3.2 Physiologie des sympathoadrenergen Systems – 21
2.3.3 Pharmakologie des sympathischen Nervensystems – 22

Nachschlagen und Weiterlesen – 25

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_2
14 Kapitel 2 · Nervensystem

2.1 Neurophysiologische Grundlagen

Das Nervensystem steht im Mittelpunkt jeder Narkose. Alle


2 Anästhetika, aber auch viele andere bei einer Narkose ein-
gesetzte Pharmaka, wirken primär auf das Nervensystem
bzw. Gehirn und Rückenmark ein. Um die Wirkungsweise Zell- Soma (Zellkörper)
membran
und die klinische Anwendung dieser Substanzen zu ver-
stehen, sind bestimmte Grundkenntnisse über den allge-
meinen Aufbau und die Physiologie des Nervensystems
Zellflüssigkeit
erforderlich, die nachfolgend dargestellt werden. Dendrit

Zellkern Axon (Neurit)


2.1.1 Allgemeiner Aufbau (Nucleus)

Die Grundbausteine des Nervensystems sind die Nerven-


zellen mit ihren Nervenfasern sowie das Stütz- und Ernäh-
rungsgewebe. Zum besseren Verständnis wird das Nerven-
system in 2 Komponenten unterteilt, die jedoch anatomisch
und funktionell untrennbar miteinander verbunden sind:
55 zentrales Nervensystem (ZNS) und
55 peripheres Nervensystem.

Das zentrale Nervensystem umfasst die innerhalb des Schä-


dels und der Wirbelsäule eingeschlossenen Anteile, also das
Gehirn und das Rückenmark. Das periphere Nervensystem
besteht aus Nervenzellen und Nervenfaserbündeln, die das . Abb. 2.1  Nervenzelle mit Fortsätzen (Neuron)
zentrale Nervensystem mit den Sinnesorganen (wie Auge,
Ohr usw.) und den Erfolgsorganen (wie Muskeln, Sinnesre-
zeptoren usw.) verbinden. Diese peripheren Anteile sind die
Gehirnnerven und die Spinalnerven. Die Spinalnerven sind Aufbau und Funktion
mit dem Rückenmark über eine vordere und hintere Wurzel Die Nervenzellen unterscheiden sich von den übrigen Zellen
verbunden; die Hirnnerven haben hingegen wechselnde Ver- des Körpers nicht nur durch ihren komplizierten Aufbau,
bindungen. Die Nerven sind Faserbündel, wobei jede Faser sondern auch noch durch zwei besondere Eigenschaften:
mit dem Körper einer einzelnen Nervenzelle verbunden ist. 55 Erregbarkeit und
Weiterhin wird noch ein autonomes Nervensystem 55 Erregungsleitungsvermögen.
unterschieden, das ebenfalls einen zentralen und einen
peripheren Anteil besitzt. Es besteht aus einer Ansammlung Diese beiden Eigenschaften, Erregbarkeit und Erregungs-
von Nerven und Ganglien (Ansammlung von Nervenzellen) leitungsvermögen, besitzen neben den Neuronen auch noch
durch die das Herz, die Blutgefäße, Eingeweide, Drüsen usw. die Muskeln und die Sinnesorgane.
mit Nerven versorgt werden (Innervation). Diese Organe Erregungen sind gewisse Zustandsänderungen des
funktionieren autonom, d. h. unabhängig vom Willen des Neurons, die für den Körper die Bedeutung von Nachrich-
Menschen und sind doppelt mit Nerven versorgt: durch das ten besitzen. Zur Verarbeitung von Erregungen sind die
sympathische Nervensystem und durch das parasympathi- Nervenzellen mit zwei Arten von Fortsätzen versehen:
sche Nervensystem. 55 Dendriten und
55 Neuriten (. Abb. 2.1).

2.1.2 Das Neuron Dendriten sind kleine, meist stark verästelte Fortsätze, die
Erregungen empfangen. Nervenzellen besitzen zahlreiche
Als Neuron bezeichnet man eine Nervenzelle mit all ihren Dendriten.
Fortsätzen. Es ist die anatomische und funktionelle Grund- Neuriten, auch Axone genannt, übermitteln Erregun-
struktur des Nervensystems. Die Leistungsfähigkeit des gen. Die Erregungen werden entweder an eine andere Ner-
Nervensystems wird von der Zahl der Neurone bestimmt. venzelle oder an ein bestimmtes Erfolgsorgan, z. B. Muskel,
Das menschliche Nervensystem enthält etwa 10–15 Mrd. Drüse usw. übermittelt. Jedes Neuron besitzt nur einen
Neurone. Neuriten.
2.1 · Neurophysiologische Grundlagen
15 2

Zellkörper

Ranvier-Schnürringe

Kern Axon Markscheide


Endknöpfe
(Synapsen)
Dendrit

. Abb. 2.2  Neurit mit Markscheide, Ranvier-Schnürringen und Endknöpfen (Synapsen)

Arten von Neuronen Die Synapse ist somit die Schaltstelle im Nervensystem,
Folgende Neurone werden unterschieden: während die Neuriten die Leitungsdrähte darstellen. In der
55 sensorische Neurone, Synapse werden Erregungen nicht nur übertragen, sondern
55 motorische Neurone, auch integriert. Ein Signal kann an der Synapse verstärkt
55 sympathische Neurone, oder abgeschwächt oder von hier auf einen anderen Weg
55 parasympathische Neurone. umgeschaltet werden.

Die Fortsätze der Neurone, die Neuriten und Dendriten,


sind – wie die Zelle selbst – von einer Membran umgeben. 2.1.4 Transmitter
Viele Neuriten besitzen sogar einen besonderen Mantel, der
sie umhüllt. Dieser Mantel wird als Markscheide bezeichnet Eine Erregung wird gewöhnlich nur in einer Richtung über-
(. Abb. 2.2). Die Markscheide umhüllt den Neuriten nicht tragen: vom präsynaptischen zum postsynaptischen Element,
durchgängig, sondern wird von sog. Schnürringen (Ranvier- nur ausnahmsweise in beide Richtungen, nämlich in sog. rezi-
Schnürringe, . Abb. 2.2) unterbrochen. Die Schnürringe proken Synapsen. Im präsynaptischen Element (und nur dort)
treten etwa im Abstand von jeweils 1 mm auf und dienen befindet sich eine Anzahl gleichartiger Bläschen (Vesikel).
der schnellen Weiterleitung von elektrischen Signalen. Diese Diese Bläschen (. Abb. 2.3) enthalten einen bestimmten Stoff,
Aktionspotenziale wandern entlang der Zellmembran an das der als Überträgersubstanz oder Transmitter bezeichnet wird.
Axonende, wo sie die Endknöpfchen (Synapse) erreichen. Dieser Botenstoff vermittelt die Übertragung einer Erregung
zwischen den einzelnen Nervenzellen. Bläschen mit Trans-
mittersubstanz finden sich auch an den Kontaktstellen zwi-
2.1.3 Die Synapse schen Nerv und Muskel, den motorischen Endplatten. Hier ist
der Transmitter in die Übertragung einer Erregung vom Nerv
Die Synapse (. Abb. 2.3) ist eine Schaltstelle im Nerven- auf den Muskel ­eingebunden. Die Wirkung eines Transmitters
system: hier wird die Erregung von einem Neuron auf ein kann durch folgende 3 Mechanismen rasch beendet werden:
anderes übertragen. Der Neurit hat im peripheren und 55 Der Transmitter diffundiert in das umgebende
zentralen Nervensystem nur die Funktion, Erregungen zu Gewebe und wird dadurch so verdünnt, dass er nicht
leiten. Die über den Neuriten geleitete Erregung kann nur mehr wirken kann.
von einem spezialisierten Teil der Nervenzelle aufgenom- 55 Der Transmitter wird im synaptischen Spalt enzyma-
men werden, nämlich der Synapse. An der Verbindungs- tisch abgebaut, z. B. Acetylcholin.
stelle berühren sich die beiden Neuronen nicht; sie sind viel- 55 Der Transmitter wird mit spezifischen Transportern
mehr durch einen Spalt, den synaptischen Spalt, voneinan- in Zellen aufgenommen (sog. Wiederaufnahmeträger)
der getrennt. Hierbei wird der die Erregung heranführende und gespeichert. Von dort kann er wieder freigesetzt
Teil als präsynaptisches (vor der Synapse liegendes) Element werden und erneut an einer Erregungsübertragung
bezeichnet, der die Erregung empfangende Teil hingegen als teilnehmen (Recycling). Beispiele: Katecholamine,
postsynaptisches Element (hinter der Synapse befindliches). Serotonin, Aminosäuren).
16 Kapitel 2 · Nervensystem

55 alle postganglionären parasympathischen Neurone,


Axon 55 motorische Endplatten.

2 Präsynaptische
Endigung Katecholamine
Synaptischer
Synaptische Spalt Die Katecholamine spielen eine besondere Rolle im sym-
Bläschen pathischen Nervensystem und bei der (extrapyramidalen)
Motorik.

z z Adrenalin
Als Neurotransmitter beeinflusst Adrenalin den Blut-
Postsynaptische
Membran druck und die Atmung (Freisetzung in den Vaguskernen
des Gehirns), außerdem die Sekretion von Oxytocin und
Vasopressin (Freisetzung im Hypothalamus). Weiterhin ist
Muskel AChE Adrenalin an der zentralen Regulation der Nahrungsauf-
nahme beteiligt.

. Abb. 2.3  Chemische Synapse zwischen Nerv und Muskel


z z Noradrenalin
(motorische Endplatte). In den synaptischen Bläschen befindet
sich der Überträgerstoff (Transmitter), mit dem die Erregung Dieser Transmitter befindet sich in postganglionär-sym-
vom Nerven auf den Muskel übertragen wird. Die über das Axon pathischen, aber auch in zentralen Neuronen. Das zentrale
eintreffenden Erregungen setzen den Transmitter (hier: Acetylcholin) noradrenerge System ist an der Kontrolle der Herz-Kreislauf-
aus den Bläschen frei. Der Transmitter diffundiert durch den Funktion und an der Steuerung der Atmung beteiligt. Außer-
synaptischen Spalt zur postsynaptischen Membran und löst dort eine
dem werden die neuroendokrinen Funktionen des Hypotha-
Erregung aus, die zur Kontraktion des Muskels führt (7 Kap. 12);
AChE = Acetylcholinesterase lamus-Hypophysen-Systems beeinflusst und das Aufmerk-
samkeitsniveau gesteigert („Weckreaktion“). Das noradre-
nerge System kann durch sensorische Reize aktiviert werden.

Zu den wichtigsten Neurotransmittern gehören z z Dopamin


folgende Substanzen: Dopamin ist die Vorstufe von Noradrenalin. Dopami-
44 Acetylcholin nerge Nervenzellkörper befinden sich v. a. im Mittel- und
44 Katecholamine: Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin im Zwischenhirn, weiterhin in einigen peripheren post-
44 Serotonin und Histamin ganglionär-sympathischen Neuronen (z. B. in der Niere).
44 Aminosäuren wie GABA (γ-Aminobuttersäure), Die Substanz spielt eine wichtige Rolle bei der Willkür-
Aspartat, Glutamat, Glycin motorik; ein Mangel an Dopamin führt zu Bewegungsar-
44 Adenosintriphosphat (ATP) mut (Akinesie), Starre der Muskulatur (Rigor) und Tremor
44 Neurokinine (Tachykinine) A und B, Substanz P (Parkinson-­Erkrankung). Dopaminerge Neurone vermit-
44 Oxytocin, Somatostatin, Vasopressin, teln die Empfindung von Lust und Freude (mesolimbische,
Neuropeptid S dopaminerge Belohnungsbahn).
44 Endorphine, Enkephaline, Dynorphin

Serotonin
Serotonin ist an der Regulation von Blutdruck, Körpertem-
Acetylcholin peratur und endokriner Aktivität beteiligt und beeinflusst
Acetylcholin ist einer der wichtigsten Transmitter und an außerdem das Ess- und Sexualverhalten sowie Motorik,
einer Vielzahl von Funktionen beteiligt, so z. B. an Mus- Schmerzempfindung, Erbrechen und den Schlaf. Bei endo-
kelbewegungen (Motorik) und vegetativen Regulationen, gener Depression ist die Konzentration von Serotonin im
aber auch an Lernen und Gedächtnis. Vorkommen: Gehirn erniedrigt.
55 verschiedene Hirnareale, motorische
Hirnnervenkerne,
55 α- und γ-Motoneurone im Vorderhorn des Glutamat und GABA
Rückenmarks, Glutamat ist der wichtigste erregende (exzitatorische)
55 alle präganglionären sympathischen und parasympa- Transmitter des Zentralnervensystems, GABA hingegen
thischen Neurone, der wichtigste hemmende (inhibitorische).
2.2 · Aufbau und Funktion des autonomen Nervensystems
17 2
2.1.5 Rückenmark Synaptische Potenziale bewirken mit Hilfe von Trans-
mittern eine chemische Erregungsübertragung zwischen
Das Rückenmark befindet sich im Wirbelkanal. Jedem Nervenzelle und Sinneszelle, Nervenzelle und Nervenzelle,
Wirbel entspricht ein Abschnitt des Rückenmarks, der als Nervenzelle und Muskelfaser, Nervenzelle und Drüse usw.
Rückenmarksegment bezeichnet wird. Beim Erwachsenen
endet das Rückenmark im Bereich der oberen Lenden-
wirbelsäule. Betrachtet man das Rückenmark im Quer- 2.1.7 Rezeptoren
schnitt, so ist bereits mit bloßem Auge eine graue, schmet-
terlingsförmige Struktur, die graue Substanz zu erkennen. Rezeptoren sind Sinneszellen, die auf verschiedene Reize
Hier befinden sich die Zellkörper von Neuronen. Die graue ansprechen, z. B. für das Sinnesorgan Auge ist das Licht
Substanz wird von weißer Substanz umgeben; sie besteht aus der zugehörige Reiz. Alle Sinneszellen sind normalerweise
Nervenfasern, die zum Gehirn aufsteigen oder vom Gehirn für eine bestimmte Energieform besonders empfind-
in die Peripherie ziehen. lich, für andere Energieformen nur in geringerem Maße
oder gar nicht. So ist z. B. der Schlag auf das Auge kein
adäquater Sinnesreiz, um einen Sehvorgang („Sterne“)
Vorder- und Hinterwurzeln auszulösen.
In jedem Rückenmarksegment treten hinten (dorsal) Ner- Die von außen auf eine Sinneszelle eintreffende Energie
venfasern in das Rückenmark ein und vorne (ventral) aus (z. B. das ins Auge fallende Licht) muss vor der Weiterleitung
dem Rückenmark heraus. Alle afferenten (die Erregung zum in das Gehirn, wo der eigentliche Sehvorgang stattfindet, in
Gehirn leitenden) Nervenfasern verlaufen über die Hinter- Erregung umgewandelt werden. Diese Erregung wird von
wurzeln in das Rückenmark, während alle efferenten (die den sensiblen Nervenzellen dem zentralen Nervensystem
Erregung vom Gehirn zur Peripherie leitenden) bzw. moto- als elektrisches Signal zugeleitet.
rischen und vegetativen Fasern das Rückenmark über die
Vorderwurzeln verlassen und zu ihren Erfolgsorganen in der Beispiel
Peripherie ziehen. Die Zellkörper der efferenten Nervenfa- Das auf die Netzhaut des Auges einfallende Licht wird nicht
sern liegen alle in der grauen Substanz. Hingegen befinden als Lichtstrahl zur Sehrinde geleitet, sondern vorher in eine
sich die Zellkörper der afferenten Nervenfasern alle außer- Erregung umgewandelt, die dann als elektrisches Signal
halb des Rückenmarks und zwar nahe den Durchtrittsstellen zum Sehzentrum gelangt.
der Wurzeln aus dem Wirbelkanal. Diese lokale Anhäufung
von vielen Nervenzellen außerhalb des zentralen Nerven-
systems wird als Ganglion bezeichnet (hier genauer als Spi- 2.2 Aufbau und Funktion des autonomen
nalganglion). Im Übrigen bilden auf jeder Seite die Vorder- Nervensystems
und Hinterwurzeln einen gemeinsamen Nerv, den Spinal-
nerv, der durch eine Lücke zwischen zwei Wirbelbögen Das autonome oder vegetative Nervensystem innerviert das
(Zwischenwirbelloch) aus dem Wirbelkanal austritt. Die Herz und die Gefäße sowie die Drüsen und die glatte Mus-
aus dem Rückenmark austretenden Nerven versorgen den kulatur aller Organe, nicht jedoch die quergestreifte Mus-
ganzen Körper – mit Ausnahme des Kopfes, der von 12 paa- kulatur. Es besteht aus einem afferenten, den Reiz zum ZNS
rigen Kopfnerven innerviert wird. hintragenden Anteil und einem efferenten (motorischen)
Teil, der die Impulse vom ZNS zu den Organen leitet. Der
efferente Teil des sympathischen und parasympathischen
2.1.6 Physiologie des Neurons Leitungsbogens besteht aus 2 Neuronen, den prä- und den
postganglionären Neuronen. Die Zellkörper des afferenten
z z Wie leitet die Nervenzelle Informationen weiter? (viszerosensiblen) Neurons befinden sich in den Spinalgan-
Dies geschieht mit Hilfe von elektrischen und chemischen glien und in den sensiblen Ganglien. Die übergeordneten
Signalen, die in 2 Gruppen eingeteilt werden: Integrationszentren liegen im verlängerten Rückenmark
55 Aktionspotenziale und (Medulla oblongata) und im Hypothalamus. Diese Zentren
55 synaptische Potenziale. regeln Atmung und Herz-Kreislauf-Funktion, Stoffwech-
sel, Temperatur, Schlaf, Drüsensekretion, Gefühle (Emo-
Aktionspotenziale leiten die elektrische Erregung am Neu- tionen) usw. Da diese Funktionen nicht direkt dem Willen
riten entlang, vergleichbar der Stromleitung im Haushalt. des Menschen unterworfen sind und auch nicht bewusst
Hierbei fließt der Strom immer einem Spannungsgefälle erlebt werden, wird das vegetative Nervensystem auch als
entlang, d. h. vom Ort hoher Spannung zum Ort mit nied- unwillkürliches (autonomes, selbstregulierendes) Nerven-
rigerer Spannung. system bezeichnet. Für die Anästhesie spielt das autonome
18 Kapitel 2 · Nervensystem

Nervensystem eine wichtige Rolle, weil seine Funktionen Diese Substanzen gelangen in den Kreislauf und wirken
durch die meisten Anästhetika und viele andere bei einer v.  a. auf den Stoffwechsel, sodass vermehrt Brenn-
Narkose zugeführte Substanzen beeinflusst werden. stoffe wie Glukose und freie Fettsäuren für „Stressreak-
2 tionen“ („Kampf- oder Fluchtreaktion“) bereitgestellt
werden. Hierbei überwiegt Adrenalin mit einem Anteil
2.2.1 Aufbau des peripheren autonomen von 80%.
Nervensystems

Das periphere autonome Nervensystem (. Abb. 2.4) besteht Parasympathisches Nervensystem


aus zwei Komponenten, die überwiegend einander entgegen Die Zellkörper der präganglionären Neurone des parasym-
gerichtete Wirkungen besitzen: pathischen Nervensystems liegen im Hirnstamm und im
55 Sympathikus und sakralen Teil des Rückenmarks (S2–S4, . Abb. 2.4). Wich-
55 Parasympathikus. tigster parasympathischer Nerv ist der X. Hirnnerv, der
N. vagus; daneben verlaufen präganglionäre Axone auch
in den Hirnnerven III, VII und IX.
Sympathisches Nervensystem Die Ganglien des parasympathischen Nervensys-
Die Zellkörper der präganglionären sympathischen tems liegen dicht bei den versorgten Organen, also nicht,
Neurone liegen in den Seitenhörnern des Rückenmarks, wie die des Sympathikus, neben der Wirbelsäule. Der
und zwar im gesamten Brust- und im oberen Lendenmark- periphere Anteil besteht immer aus 2 Nervenzellen, die
bereich (C8‒L2 oder L3), also thorakolumbal (. Abb. 2.4). miteinander über Synapsen in den Ganglien verbun-
Ihre Neuriten verlassen das Rückenmark durch die Vorder- den sind. Das erste Neuron läuft zum Ganglion hin; der
wurzeln und ziehen von dort zu den sympathischen Gan- entsprechende Neurit ist eine präganglionäre Ner-
glien. Hier verbinden sie sich über Synapsen mit den dort venfaser. Das zweite Neuron liegt im Ganglion; der
befindlichen Neuronen. Von den Ganglien aus verlaufen die zugehörige Neurit wird als postganglionäre Nervenfaser
postganglionären (nachganglionären) Nervenfasern zu den bezeichnet.
verschiedenen Organen, Blutgefäßen, Drüsen usw. Die Gan- Die präganglionären Nervenfasern sind lang, die post-
glien sind rechts und links der Wirbelsäule von oben nach ganglionären Fasern hingegen kurz. Die meisten Organe
unten durch Nervenstränge miteinander verbunden; diese des Körpers sind parasympathisch und sympathisch
Ganglienkette bildet den rechten und linken Grenzstrang innerviert.
(. Abb. 2.4). Sympathische Ganglien gibt es außerdem noch Der Überträgerstoff im parasympathischen Ner-
im Bauch und im Becken. Das sympathische Nervensystem vensystem ist prä- und postganglionär das Acetylcholin
wirkt u. a. erregend auf das Herz und die Gefäßmuskulatur (. Abb. 2.5).
sowie die Pupillen, hingegen hemmend auf die Darm- und Wegen ihres Überträgerstoffs werden die parasympathi-
Bronchialmuskulatur. schen Neurone auch als cholinerg bezeichnet. Statt parasym-
Der Überträgerstoff von den postganglionären Neuro- pathischer Innervation wird auch der Begriff vagale Inner-
nen auf die Effektoren, z. B. das Herz oder die Gefäßmus- vation verwendet, wenn Vagusfasern das entsprechende
keln, ist das Noradrenalin (. Abb. 2.5). Organ versorgen.
Darum werden die postganglionären Neurone auch als
adrenerg bezeichnet.
Unterschied zwischen Sympathikus
> Im sympathischen Nervensystem gibt es keine und Parasympathikus
afferenten Fasern! Der wesentliche Unterschied zwischen beiden Systemen
besteht in ihrer Wirkung auf die Organe und in den jewei-
Zum sympathischen Nervensystem gehört auch das Neben- ligen Überträgerstoffen. Der Sympathikus wirkt meist
nierenmark. Dieses Organ ist ein sympathisches Gang- erregend auf die Organfunktion, der Parasympathikus
lion, das aus postganglionären Neuronen besteht. Diese hemmend.
postganglionären Neurone werden durch präganglionäre Der Sympathikus wird auch als Notfallsystem betrach-
Neuriten aktiviert. Werden die präganglionären Neurone tet, das unter „Stress“ maximal aktiviert werden kann. Der
erregt, so setzt das Nebennierenmark Hormone frei, die Parasympathikus hingegen ist der Nerv des Schutzes und
Katecholamine: Ausgleichs. Er dient der Erhaltung und Neugewinnung
55 Adrenalin und von Energien und dominiert im Stadium der Ruhe und
55 Noradrenalin. Entspannung.
2.3 · Pharmakologie des autonomen Nervensystems
19 2

Projektion des Projektion des


Sympathikus sympathischen parasympathischen Parasympathikus
Teiles Teiles
Mesencephalon
Auge Ganglion cilliare III
Ganglion pterygopalatinum
und submandibulare VII
Pons
Medulla
oblongata
Ganglion Tränen-, und Speicheldrüsen IX
cervicale
superius Bronchien
Ganglion zervikal
Lunge X
cervicale medium
Ganglion Speiseröhre
cervicale und Lunge
inferius

Herz
Haarfollikel- Ganglion
muskulatur thoracal
coeliacum
Arterie
Leber
Magen
Pankreas

Schweiß- Ganglion
mesentericum Dünndarm
drüsen Nebennieren-
superius
mark
lumbal
Dickdarm
Rektum
Ganglion Niere
mesentericum
inferius Harnblase
sakral

Grenzstrang N. splanchnicus
pelvici, zieht zu
Fortpflaczungsorgane den Beckenganglien

. Abb. 2.4  Aufbau des autonomen Nervensystems. Der Sympathikus entspringt im thorakolumbalen Bereich des Rückenmarks, der
Parasympathikus hingegen im Hirnstamm und im sakralen Teil des Rückenmarks. (Nach Kandell: Neurowissenschaften, Spektrum 1996; mit
freundl. Genehmigung von McGraw-Hill Companies, Inc.)

2.3 Pharmakologie des autonomen Daneben gibt es Substanzen, die den Überträgerstoff bzw.
Nervensystems seine Wirkung blockieren; sie werden als Lytika bezeichnet.
Je nach Wirkmechanismus können diese Substan-
Bei einer Narkose, aber auch bei Patienten auf der Intensivsta- zen direkt oder indirekt auf das autonome Nervensystem
tion, werden häufig Medikamente eingesetzt, die auf das auto- einwirken:
nome Nervensystem einwirken. Hierbei können Substanzen 55 Direkt wirkende Medikamente reagieren mit dem
unterschieden werden, die wie ein Überträgerstoff (Trans- Rezeptor des autonomen Nervensystems. Entweder
mitter) des autonomen Nervensystems wirken; sie werden erregen sie ihn, dann sind sie Agonisten, oder sie
wegen der imitierenden Wirkung als Mimetika bezeichnet. besetzen und blockieren ihn, dann sind sie Antagonisten.
20 Kapitel 2 · Nervensystem

55 indirekte Parasympathikomimetika, z. B. Cholin-


Sympathikus Parasympathikus esterasehemmer wie Physostigmin, Neostigmin,
Pyridostigmin.
2 Zentralnervensystem
Acetylcholin
Acetylcholin wird wegen seiner diffusen Wirkung und
präganglionäre raschen Spaltung in unwirksame Metabolite nicht als Medi-
Neurone kament eingesetzt. Körpereigenes Acetylcholin hat folgende
Wirkungen:
Azetylcholin 55 Herz-Kreislauf: Erweiterung der Blutgefäße (Vasodi-
latation) mit Blutdrucksenkung, Abnahme der
symp. Ganglion Herzfrequenz (negativ chronotrop), Verminderung
der Kontraktionskraft der Vorhöfe (negativ inotrop),
55 Auge: Pupillenverengung (Miose),
Azetylcholin
55 Magen-Darm-Trakt: Tonuserhöhung, Zunahme von
Kontraktion und Peristaltik, Steigerung der Drüsen-
sekretion, Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe,
postganglionäre 55 Harnblase: Kontraktion des parasympathischen
Neurone Blasenmuskels, Abnahme der Blasenkapazität,
Azetylcholin Noradrenalin Entleerung der Blase.

Effektoren Cholinesterasehemmer
Diese Substanzen sind Anticholinesterasen, d. h. indi-
rekte Parasympathikomimetika (die aber auch noch an der
. Abb. 2.5  Überträgerstoffe im autonomen Nervensystem
motorischen Endplatte wirken). Sie hemmen die Cholin-
esterasen, das sind Enzyme, die das Acetylcholin abbauen
(7 Kap. 11). Hierdurch wird Acetylcholin verzögert abge-
55 Indirekt wirkende Medikamente greifen in den Stoff- baut; die Acetylcholinkonzentration am Rezeptor steigt an,
wechsel der Überträgerstoffe ein. Auch sie können der Tonus des Parasympathikus nimmt zu.
erregend oder hemmend wirken. Acetylcholin spielt Cholinesterasehemmer, wie Neostigmin (Prostigmin)
als Überträgerstoff eine zentrale Rolle im autonomen und Pyridostigmin (Mestinon), erregen den Darm und die
Nervensystem. Die Substanz befindet sich motorische Endplatte, kontrahieren die Bronchien und ver-
44in allen präganglionären Fasern des Parasympa- langsamen die Herzfrequenz. Lokal am Auge angewandt,
thikus und Sympathikus, wirken sie pupillenverengend.
44in allen postganglionären parasympathischen Fasern, Die Substanzen werden z. B. angewandt bei:
44in einigen postsynaptischen Sympathikusfasern 55 Darm- oder Blasenatonie,
(z. B. Schweißdrüsen). 55 Antagonisierung von nichtdepolarisierenden
Muskelrelaxanzien,
Außerhalb des autonomen Nervensystems vermittelt Ace- 55 Myasthenia gravis,
tylcholin die Erregungsübertragung an allen motorischen 55 Glaukom.
Endplatten der Skelettmuskulatur.

Parasympathikolytika
2.3.1 Pharmakologie des Diese Substanzen hemmen die Wirkung von Acetylcholin in
parasympathischen Nervensystems Organen, die durch postganglionäre cholinerge Fasern inner-
viert werden. In der Anästhesie werden sie eingesetzt zur
Parasympathikomimetika 55 Hemmung der Drüsensekretion und
Diese Substanzen wirken wie eine Acetylcholinfreisetzung 55 Blockierung vagaler Herz-Kreislauf-Reaktionen.
im postganglionären Parasympathikus; sie erregen also den
Parasympathikus. Zwei Gruppen von Parasympathikomi- Atropin
metika können unterschieden werden: Atropin ist der Prototyp eines Parasympathikolytikums.
55 direkte Parasympathikomimetika, z. B. Acetylcholin, Die Substanz gehört zu den Belladonna-Alkaloiden, die
Pilocarpin, Muskarin, Arecholin, und in früheren Zeiten gern von schönen Frauen (bella donna)
2.3 · Pharmakologie des autonomen Nervensystems
21 2
gehobener Gesellschaftsschichten angewandt wurden, um Atropin wird auch eingesetzt, um vagal bedingte Brady-
wundersam große Pupillen zu erhalten. Andere ­Belladon­­­­­­­­na- kardien oder Asystolien zu beseitigen. Die Wirkungen auf
Alkaloide sind Scopolamin und Homatropin. den Blutdruck sind gering.

z Wirkmechanismus z Magen-Darm-Trakt
Atropin und die anderen Substanzen dieser Gruppe üben Atropin hemmt im gesamten Magen-Darm-Trakt die
eine kompetitive (verdrängende) Wirkung auf Acetylcholin Peristaltik.
und andere muskarinartige Stoffe aus. Antagonisten dieser
Substanz sind die Cholinesterasehemmer. z Schweißdrüsen
Die Schweißdrüsen werden in ihrer Aktivität gehemmt.
z Wirkort
Exokrine Drüsen, glatte Muskelzellen und das Herz: Hier z Körpertemperatur
wird der Parasympathikus geblockt. Nach der Gabe von höheren Dosen kann bei Erwachsenen
die Körpertemperatur ansteigen. Hingegen genügen bei
Pharmakologische Eigenschaften Neugeborenen und Kleinkindern oft bereits niedrige Dosen,
z ZNS um ein „Atropin-Fieber“ hervorzurufen. Die Hemmung der
Atropin stimuliert in klinischen Dosen (0,5–1 mg) Schweißdrüsensekretion scheint hierbei der wesentliche
die Medulla oblongata und höhere zerebrale Zentren. Faktor zu sein.
In toxischen Dosen ist die erregende Wirkung ausge-
prägter: Unruhe, Erregbarkeit, Desorientiertheit, Hal- z Zufuhr
luzinationen, Delir (z. B. Tollkirschenvergiftung). Bei Atropin kann s.c., i.m. oder i.v. gegeben werden. Per os wird
sehr hohen Dosen tritt der Tod durch zentrale Atem- die Substanz nur zu 25% resorbiert. Atropin verschwindet
lähmung ein. rasch aus dem Blut und verteilt sich im restlichen Körper.
Scopolamin erzeugt in klinischen Dosen (0,3–0,5 mg)
Müdigkeit und Amnesie. Anästhesie und Anticholinergika
Die routinemäßige Zufuhr von Atropin bzw. Parasympathi-
z Auge kolytika für Narkosen ist überholt! Die Substanzen werden
Der M. sphincter pupillae und der M. ciliaris werden bei nur bei speziellen Indikationen eingesetzt:
lokaler Anwendung gelähmt; hierdurch kommt es zur Pupil- 55 Behandlung einer vagalen Stimulation des
lenerweiterung (Mydriasis) und Akkomodationslähmung Herzens,
mit Sehstörungen. Intramuskulär verabreichtes Atropin 55 Prophylaxe starker Speichel- und Bronchialsekretion,
beeinflusst das Auge nicht (7 Kap. 25) Die lokalen Wirkun- z. B. bei Bronchoskopien,
gen am Auge können mit Pilocarpin oder Cholinesterase- 55 gleichzeitige Gabe mit Cholinesterasehemmern bei
hemmern aufgehoben werden. der Antagonisierung von Muskelrelaxanzien.

z Respirationstrakt Für eine komplette Vagusblockade sind beim Erwachse-


Atropin hemmt die Sekretion der Drüsen in Nase, Mund, nen etwa 3 mg Atropin erforderlich. Bei einer i.v.-Injektion
Rachen und Bronchien. Hierdurch trocknen die Schleim- beginnt die Wirkung innerhalb von 1 min und hält etwa
häute aus. Dieser Effekt ist in der Anästhesie erwünscht, 30 min an.
wenn sekretionssteigernde Anästhetika (z. B. Ketamin) Nicht zugeführt wird Atropin bei:
eingesetzt oder sekretionsfördernde Manipulationen (z. B. 55 Fieber,
Bronchoskopie) durchgeführt werden. 55 bestimmten Herzerkrankungen,
Atropin relaxiert in gewissem Maße die glatten Muskeln 55 Hyperthyreose.
der Bronchien und kann so eine durch Parasympathikomi-
metika bzw. cholinerge Substanzen hervorgerufene Bron-
chokonstriktion antagonisieren. 2.3.2 Physiologie des sympathoadrenergen
Systems
z Herz
Nach i.v. Injektion von Atropin steigt die Herzfrequenz an, Adrenerger Rezeptor
weil die vagalen Einflüsse auf den Sinusknoten blockiert Alle Nervenfasern, die Noradrenalin freisetzen, werden als
werden. Die Wirkung ist am deutlichsten bei jungen Men- adrenerg bezeichnet. Hierzu gehören die postganglionären
schen mit hohem Vagotonus, während sie bei Kindern und sympathischen Nervenfasern von Herz, Drüsen und glatten
sehr alten Menschen ganz ausbleiben kann. Muskelzellen.
22 Kapitel 2 · Nervensystem

Im peripheren Nervensystem gibt es 2 Arten von adre- befinden sich diese Rezeptoren in der Hypophyse und in
nergen Rezeptoren: α-Rezeptoren und β-Rezeptoren. Eine den Karotiskörperchen.
Stimulation der α-Rezeptoren bewirkt eine erregende In . Tab. 2.1 sind die Wirkungen der verschie-
2 ­Reaktion, eine Stimulation der β-Rezeptoren zumeist eine denen Rezeptoren im autonomen Ner vensystem
hemmende Reaktion. zusammengestellt.

α-Rezeptoren
Bei diesen Rezeptoren können α1- und α2-Rezeptoren 2.3.3 Pharmakologie des sympathischen
unterschieden werden: Nervensystems
55 α1-Rezeptoren finden sich postsynaptisch; sie steigern
die Erregbarkeit und vermitteln die typischen Im sympathischen Nervensystem gibt es verschie-
α-adrenergen Reaktionen, wie z. B. die Kontraktion dene Rezeptoren und Überträgerstoffe. Die Rezeptoren
der glatten Muskelzellen. werden, wie oben beschrieben, als α1-, α2-, β1-, β2- und
55 α2-Rezeptoren befinden sich v. a. präsynaptisch; ihre β3-Rezeptoren sowie als Dopaminrezeptoren bezeichnet;
Stimulation hemmt die Freisetzung des Überträger- ihre Erregung oder Blockade führt jeweils zu unterschied-
stoffs Noradrenalin aus den Nervenendigungen, lichen Reaktionen an den Erfolgsorganen. Die wichtigsten
d. h. die Erregbarkeit nimmt ab. Hingegen wirkt die postganglionären Überträgerstoffe sind die Katecholamine:
Blockade des α2-Rezeptors durch sog. α-Blocker wie 55 Adrenalin,
eine vermehrte Noradrenalinfreisetzung. 55 Noradrenalin,
55 Dopamin.
β-Rezeptoren
Bei den β-Rezeptoren können 3 Gruppen unterschieden Präganglionär ist hingegen auch im sympathischen Nerven-
werden: β1-, β2- und β3-Rezeptoren. Die β1- und β2-Rezep- system Acetylcholin der Überträgerstoff.
tortypen steigern die Erregbarkeit. Die Wirkungen der Transmitter beruhen auf einer
55 β1-Rezeptoren befinden sich v. a. im Herzen. Hier dosisabhängigen Stimulation dopaminerger und β- sowie
wirken Noradrenalin und Adrenalin etwa gleich α-adrenerger Rezeptoren.
stark.
55 β2-Rezeptoren finden sich in Blutgefäßen und
Bronchien, im Magen-Darm-Trakt und im Uterus. Sympathikomimetika
Hier wirkt Adrenalin wesentlich stärker als Diese Substanzen sind adrenerge Agonisten, d. h. sie wirken
Noradrenalin. wie die Freisetzung eines natürlichen Überträgerstoffes im
55 β3-Rezeptoren befinden sich im Fettgewebe. Ihre sympathischen Nervensystem; sie imitieren dessen Wirkun-
Stimulation steigert den Abbau von Fett (Lipolyse). gen. Entsprechend den unterschiedlichen sympathischen
Rezeptoren gibt es auch verschiedene Sympathikomime-
tika (. Tab. 2.2).
Dopaminerge Rezeptoren
Folgende Typen von Dopaminrezeptoren werden Adrenalin
unterschieden: DA 1 -, DA 2 -, DA 3 -, DA 4 - und DA 5 - Adrenalin (z. B. Suprarenin, Epinephrin) wird hauptsäch-
Rezeptoren. lich im Nebennierenmark gebildet. Allgemein ähneln die
Die DA 1-Rezeptoren befinden sich in den glatten Wirkungen einer Adrenalinzufuhr von außen denen einer
Muskeln der Blutgefäße von Niere, Herz, Splanchnikusge- Stimulation adrenerger Nerven. Die Wirkungen sind jedoch
biet und Gehirn, außerdem in den proximalen Tubuluszel- nicht identisch, da Unterschiede zwischen Adrenalin und
len der Niere. Ihre Aktivierung führt zur Vasodilatation, in Noradrenalin, dem eigentlichen Überträgerstoff des post-
den Tubuluszellen der Niere zur Hemmung der Na+-Rück- ganglionären Sympathikus, bestehen. Dieser Unterschied
resorption aus der Tubulusflüssigkeit. ergibt sich im Wesentlichen aus der Wirkung auf die α- und
Die DA2-Rezeptoren befinden sich in autonomen Gan- β-Rezeptoren.
glien und sympathischen Nervenendigungen. Ihre Stimu-
lation bewirkt eine Hemmung der Noradrenalinfreiset- z Blutdruck
zung in den sympathischen Nervenendigungen und in den Adrenalin (Suprarenin) steigert in klinischen Dosen den
Ganglien; die Sympathikusaktivität nimmt ab. Die Aktivie- systolischen Blutdruck, während der diastolische Druck
rung der DA2-Rezeptoren im Nebennierenmark hemmt meist unverändert bleibt bzw. sogar etwas abfallen kann.
die Synthese und Freisetzung von Aldosteron. Außerdem Die Gefäße der Haut (Blässe!), Schleimhäute und Nieren
2.3 · Pharmakologie des autonomen Nervensystems
23 2

. Tab. 2.1  Rezeptorwirkung bei autonomer Stimulation

Organ Rezeptoren Adrenerge Cholinerge

Herz
SA-Knoten β1 Tachykardie Bradykardie
Vorhöfe β1 Erhöhte Automatie Verminderte Inotropie
AV-Knoten und Leitungsgewebe β1 Gesteigerte Leitungsgeschwindigkeit Verminderte Leitungsgeschwindigkeit
Ventrikel β1 Positiv inotrop und chronotrop Geringe Abnahme der Kontraktilität
Blutgefäße
Haut und Schleimhäute α Kontraktion Dilatation
Skelettmuskel α, β2 Kontraktion, Dilatation Dilatation
Koronarien α, β2 Kontraktion, Dilatation Dilatation
Magen-Darm-Trakt
Tonus und Motilität α 2, β 2 Abnahme Zunahme
Sphinkter α Kontraktion Relaxation
Harnblase
M. detrusor β Relaxation Kontraktion
Sphinkter α Kontraktion Relaxation
Thrombozyten α2 Aggregation
Auge
Sphincter pupillae α Kontraktion Keine Wirkung
M. ciliaris β Relaxation Kontraktion
Haut
Pilomotoren α Kontraktion Keine Wirkung
Schweißdrüsen α Lokale Sekretion Generalisierte Sekretion

verengen sich, die der Skelettmuskulatur werden erweitert. z Magen-Darm-Trakt


Die Hirndurchblutung bleibt unbeeinflusst. Pulmonalarte- Die glatten Muskeln des Magen-Darm-Traktes werden
riendruck und Pulmonalvenendruck steigen an; die Koro- relaxiert.
nardurchblutung nimmt zu.
z Uterus
z Herz Adrenalin stimuliert die β-Rezeptoren des schwangeren
Adrenalin stimuliert das Herz. Es wirkt direkt auf die β-Re- Uterus: Tonus des Uterus und Wehenstärke nehmen ab
zeptoren des Herzens (β1-Rezeptoren). Diese Rezeptoren („Wehenhemmung“).
befinden sich in Leitungs- und Schrittmachergewebe sowie
im Myokard: z Atemwege
55 Tachykardie (positiv chronotrope Wirkung), Die Bronchien werden durch Stimulierung der β2-Rezepto-
55 beschleunigte Erregungsleitung (positiv dromotrope ren erweitert (Bronchodilatation oder -lyse).
Wirkung),
55 Zunahme der Kontraktionskraft (positiv inotrope z ZNS
Wirkung), Während der Infusion von Adrenalin können Unruhe,
55 Senkung der Reizschwelle des Myokards (positiv Angst, Kopfschmerzen und Tremor auftreten.
bathmotrope Wirkung),
55 Zunahme von Arbeit und Sauerstoffverbrauch z Stoffwechsel
(O2-Verbrauch) des Herzens, Der Blutzucker wird gesteigert, Kalium kann vorüberge-
55 Gefahr von Arrhythmien. hend ansteigen.
24 Kapitel 2 · Nervensystem

z Herz
. Tab. 2.2  Sympathikomimetika und ihre Rezeptoren
Die Wirkung ist positiv inotrop, jedoch geringer als bei
Substanz Rezeptoren Dosierung Adrenalin. Der Sinusknoten wird stimuliert; die Herzfre-
2 Adrenalin α, β 0,01–1 µg/kgKG/min
quenz kann jedoch abnehmen, weil durch den ausgelös-
ten Blutdruckanstieg die Karotis- und Aortenkörperchen
Noradrenalin α, β 0,01–1 µg/kgKG/min erregt werden (Reflexbradykardie). Die Koronardurchblu-
Dopamin Dopaminerge 2–20 μg/kgKG/min tung nimmt zu.
(D1, D2), β, α
Dobutamin β 1–10 μg/kgKG/min z Kreislauf
Systolischer und diastolischer Blutdruck steigen durch die
Stimulation der α-Rezeptoren an. Die begleitende Bradykar-
die kann durch Atropin beseitigt werden. Das zirkulierende
z Zufuhr Blutvolumen nimmt ab, weil eiweißfreie Flüssigkeit in den
Adrenalin kann s.c., i.m., i.v. oder per Infusion zugeführt Extrazellulärraum verlagert wird.
werden. Die orale Anwendung ist unwirksam. Im Körper
wird Adrenalin sehr rasch, d. h. innerhalb von Sekunden z Bronchien
inaktiviert. Noradrenalin führt zu einer geringen Erweiterung der
Bei der i.v. Injektion sollte die Substanz wegen der aus- Bronchien.
geprägten Nebenwirkungen verdünnt werden. Als Einzel-
dosis reichen meist 0,25 mg oder weniger. Dosierung bei z Stoffwechsel
Dauerinfusion: . Tab. 2.2. Der Blutzucker steigt nur nach höheren Dosen an.
Bei s.c. Injektionen können lokale Reizungen des sub-
kutanen Gewebes auftreten. Handelspräparationen von z Nebenwirkungen
Adrenalin sind: Die Nebenwirkungen sind ähnlich wie bei Adrenalin. Von
55 Injektionslösung 1:1.000, z. B. Suprarenin, besonderer Bedeutung ist die starke Abnahme der Nie-
55 Nasentropfen zur Schleimhautabschwellung, rendurchblutung und des Blutflusses im Magen-Darm-
55 Aerosol für Asthmatiker beim Asthmaanfall, Trakt.
55 wässrige Lösung,
55 Zusatz in Lokalanästhetikalösungen. z Zufuhr
Noradrenalin (Arterenol) sollte nur per Infusion zuge-
z Therapeutische Anwendung führt, nicht als i.v. Bolus (Wirkung nicht steuerbar) und
Adrenalin wird bei folgenden Krankheitsbildern eingesetzt: auch nicht per os (unwirksam).
55 Bronchospasmus,
55 allergischer Schock, ! Wegen der Nekrosegefahr darf Noradrenalin
55 Herzstillstand, (Arterenol) niemals paravasal infundiert
55 lokale Blutstillung, werden!
55 Zusatz für Lokalanästhetika als Vasokonstriktor
(Verlängerung der Wirkdauer). z Therapeutische Anwendung
Als generalisierter Gefäßkonstriktor bei Blutdruckabfällen
z Nebenwirkungen unterschiedlicher Ursache (vorher Volumen ausgleichen!).
Folgende Nebenwirkungen können bei der Gabe von Dosierung und Richtlinien: 7 Kap. 45.
Adrenalin auftreten:
55 Furcht, Angst, Spannung, Kopfschmerzen, Zittern, Dopamin
Benommenheit, Blässe, Atemnot, Herzklopfen, Dopamin ist die direkte Vorstufe von Noradrenalin. Die
55 Hypertonie mit Hirnblutungen, Substanz befindet sich in hoher Konzentration in sympa-
55 Herzrhythmusstörungen und Tachykardie, thischen Nerven und im Nebennierenmark, weiterhin ist
55 Abnahme der Nierendurchblutung. Dopamin ein zentraler Neurotransmitter. Dopamin stei-
gert die Erregbarkeit von D 1-Rezeptoren, während die
Noradrenalin Erregbarkeit der D2-Rezeptoren vermindert wird.
Noradrenalin (z. B. Arterenol) ist der natürliche Transmit-
ter an postganglionären adrenergen Nerven. Die Substanz z Herz
wirkt vorwiegend auf die α-Rezeptoren und nur wenig auf die 55 Steigerung der Herzfrequenz,
β-Rezeptoren – mit Ausnahme der β-Rezeptoren des Herzens. 55 Zunahme der Kontraktionskraft.
Nachschlagen und Weiterlesen
25 2
z Kreislauf Orciprenalin
Die Wirkungen sind dosisabhängig. Arterieller Blutdruck Orciprenalin (z. B. Alupent) wirkt fast ausschließlich auf
und Herzfrequenz nehmen erst in höheren Dosen zu, Nie- β-Rezeptoren. Die Wirkungen entsprechen im Wesent-
rendurchblutung und Herzzeitvolumen hingegen bereits lichen den β-adrenergen Wirkungen von Adrenalin
mit geringeren Dosen. Außerdem wird die Urinausschei- (s. dort). Die Substanz wird parenteral oder als Aerosol
dung gesteigert. zugeführt. Die Wirkdauer beträgt nur wenige Minuten,
die Nebenwirkungen entsprechen weitgehend denen von
z Nebenwirkungen Adrenalin.
Bei der Gabe von Dopamin können folgende Nebenwir- Therapeutisch angewendet wird Orciprenalin z. B.
kungen auftreten: bei:
55 ventrikuläre Arrhythmien, Tachykardien, 55 Bradykardien (atropinresistent, adrenalinresistent),
55 in niedriger Dosis Blutdruckabfall, 55 absoluter Bradyarrhythmie,
55 Übelkeit und Erbrechen. 55 Adam-Stokes-Anfall.

z Zufuhr Beim Herzstillstand darf Orciprenalin wegen der vasodila-


Dopamin wird immer per Infusion zugeführt, bevorzugt tierenden Wirkung nicht eingesetzt werden.
über einen zentralen Venenkatheter.

> Dopamin darf nicht zusammen mit alkalischen Sympathikolytika


Lösungen (z. B. Natriumbikarbonat) infundiert werden. Diese Substanzen hemmen die Wirkung der sympathischen
Überträgerstoffe an den Erfolgsorganen. Sie können auf die
z Therapeutische Anwendung α-Rezeptoren oder auf die β-Rezeptoren wirken:
Anstelle von Dopamin wird in der Regel Dobutamin als kar- 55 α-Blocker: z. B. Phenoxybenzamin (Dibenzyline),
diovaskuläres Medikament eingesetzt. 55 β-Blocker: z. B. Propranolol (Dociton), Pindolol
(Visken).
Dobutamin
Dobutamin (z. B. Dobutrex) ist ein synthetisches Sympathi- α-Blocker werden zur Hypertoniebehandlung eingesetzt,
komimetikum mit geringeren Wirkungen auf die Herzfre- β-Blocker ebenfalls bei Hypertonie, v. a. aber bei koronarer
quenz und den peripheren Gefäßwiderstand als die anderen Herzkrankheit (Einzelheiten: 7 Kap. 50).
Katecholamine. Primär werden β-Rezeptoren stimuliert, die
dopaminergen Rezeptoren der Nierengefäße werden jedoch
nicht beeinflusst. Nachschlagen und Weiterlesen

[1] Amthor F (2013) Das menschliche Gehirn für Dummies. Wiley


z Wirkung
VCH, Weinheim
Die wichtigsten Wirkungen von Dobutamin sind: [2] Baer MF, Connors W, Paradiso MA, Engel A (2008) Neurowissen-
55 Zunahme der Kontraktionskraft des Herzens, der schaften. Spektrum, Heidelberg
Herzfrequenz und des Herzzeitvolumens, [3] Carter R (2014) Das Gehirn. Anatomie, Sinneswahrnehmung,
Gedächtnis, Bewusstsein, Störungen. Dorling Kindersley,
55 periphere Gefäßerweiterung mit Abnahme des
München
peripheren Gefäßwiderstandes. [4] Haensch CA, Jost W (2009) Das autonome Nervensystem.
Kohlhammer, Stuttgart
z Therapeutische Anwendung [5] Freissmuth M, Böhm M, Offermanns S (2012) Pharmakologie und
Herzinsuffizienz, v. a. bei hohem peripherem Widerstand Toxikologie. Springer, Berlin Heidelberg
[6] Schmidt RF, Schaible HG (2006) Neuro- und Sinnesphysiologie.
mit normalem Blutdruck. Bei niedrigem Blutdruck sollte
5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg, auch als E-Book
die Substanz nicht eingesetzt bzw. mit Noradrenalin kom- [7] Thews G, Vaupel P (2005) Vegetative Physiologie. Springer, Berlin
biniert werden. Eine Kombination mit anderen inotropen Heidelberg, auch als E-Book
Substanzen oder mit Vasodilatatoren ist ebenfalls möglich; [8] Thompson R (2012) Das Gehirn. 3. Aufl. Spektrum, Heidelberg
zur Dosierung: . Tab. 2.2. [9] Trepel M (2015) Neuroanatomie. Struktur und Funktion.
Mit StudentConsult. Urban & Fischer, München, auch als
E-Book
z Nebenwirkungen
Unter Dobutamin können folgende Nebenwirkungen
auftreten:
55 Tachykardie und Herzrhythmusstörungen,
55 Blutdruckabfall durch periphere Gefäßdilatation.
3 26

Präoperative Einschätzung
und Prämedikation

3.1 Einschätzung des klinischen Zustands – 27


3.1.1 Krankengeschichte – 27
3.1.2 Laboruntersuchungen – 27
3.1.3 Präoperatives 12-Kanal-EKG – 28
3.1.4 Echokardiographie des Herzens – 28
3.1.5 Sonographie der Halsgefäße – 28
3.1.6 Röntgenbild des Thorax – 28
3.1.7 Lungenfunktion – 28
3.1.8 Befragung des Patienten und körperliche Untersuchung bei der
Narkosevisite – 28
3.1.9 Einstufung des Narkoserisikos – 29

3.2 Auswahl des Narkoseverfahrens – 29

3.3 Aufklärung des Patienten – 30

3.4 Verminderung von Ängsten – 30

3.5 Prämedikation – 31
3.5.1 Benzodiazepine – 31
3.5.2 Anticholinergika – 31
3.5.3 Aspirationsprophylaxe: Nahrungskarenz und Medikamente – 31
3.5.4 Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) – 33

Nachschlagen und Weiterlesen – 35

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_3
3.1 · Einschätzung des klinischen Zustands
27 3
Jeder Patient wird präoperativ von einem Anästhesisten
. Tab. 3.1  Minimalprogramm für Laboruntersuchungen
untersucht und eingeschätzt, um das perioperative Risiko bei Verdacht oder Hinweisen auf Organerkrankungen
zu minimieren und den Patienten medizinisch und psy- (Empfehlungen von DGAI, DGC und DGIM 2010)
chologisch auf die Narkose vorzubereiten. Die Prämedika-
tionsvisite muss rechtzeitig erfolgen, damit – neben der Laborparameter Herz/Lunge Leber Niere Blut
Basisvorbereitung – evtl. noch weitere für die Anästhesie
Hämoglobin ja ja ja ja
erforderliche diagnostische und therapeutische Maßnah-
Leukozyten – – – ja
men durchgeführt werden können.
Thrombozyten – ja – ja
Ziele der präoperativen Visite: Natrium, Kalium ja ja ja ja
55 Erhebung der Vorgeschichte, ASAT, Bilirubin, – ja – –
55 Einschätzung des körperlichen und seelischen aPTT und INR
Zustands,
55 Erfassung von relevanten Begleiterkrankungen, - = nicht erforderlich; ASAT = Aspartataminotransferase,
55 Einstufung des Narkoserisikos, aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit,
55 Auswahl des Narkoseverfahrens, INR= International Normalized Ratio
55 Aufklärung und Einwilligung des Patienten,
55 Verminderung von Angst und Aufregung,
55 Verordnung der Prämedikation und anderer
Maßnahmen. Laboruntersuchungen, also kein ungerichtetes Screening,
durchgeführt werden, auch wenn es sich um schwere Ein-
griffe oder sehr alte Patienten handelt.
3.1 Einschätzung des klinischen Besteht dagegen der Verdacht auf Organerkrankun-
Zustands gen oder liegen Hinweise darauf vor, sollten als Minimal-
standard die in . Tab. 3.1 aufgeführten Laborparameter
3.1.1 Krankengeschichte bestimmt werden. Für Untersuchungen von Blutzucker und
Gerinnungsparametern gilt:
Zunächst informiert sich der Anästhesist über die bishe- 55 Blutzucker: Nicht routinemäßig aber bei
rige Krankengeschichte. Hierbei sind folgende Einzelhei- Diabetikern, Hochrisikoeingriffen, Vorliegen weiterer
ten wichtig: kardialer Risikofaktoren (7 Übersicht) sowie bei
55 frühere Krankheiten und Operationen, Verträg- Adipositas per magna bzw. BMI >30 kgKG/m2
lichkeit von Narkosen, bestimmen.
55 Allergien, 55 Untersuchungen des Gerinnungssystems: Nur bei
55 Blutungsanamnese (z. B. mit Checkliste der klinischem Verdacht auf eine Gerinnungsstörung
ÖGARI), und bei entsprechender Medikamentenanamnese
55 Einnahme von Medikamenten, (z. B. Einnahme oraler Antikoagulanzien); jedoch
55 Bestehende Schwangerschaft (evtl. regelmäßige Kontrollen der Thrombozytenwerte bei
Schwangerschaftstest), Thromboseprophylaxe mit Heparin (Ausschluss von
55 körperliche Untersuchungsergebnisse, HIT II).
55 körperliche Belastbarkeit,
55 jetzige Diagnosen und geplante Eingriffe,
55 Ergebnisse von Konsiliaruntersuchungen,
55 Laborbefunde.
Kardiale Risikofaktoren aus Anamnese
Bei der anschließenden Narkosevisite wird der Patient, nar- und/oder klinischen Befunden (DGAI, DGC
kosebezogen, körperlich untersucht (7 Abschn. 3.1.8). und DGIM 2010)
44 Herzinsuffizienz
44 Koronare Herzkrankheit (KHK)
3.1.2 Laboruntersuchungen 44 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
44 Zerebrovaskuläre Insuffizienz
Nach den Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaf- 44 Diabetes mellitus
ten für Anästhesie (DGAI), Chirurgie (DGC) und innere 44 Niereninsuffizienz
Medizin (DGIM) sollten präoperativ keine routinemäßigen
28 Kapitel 3 · Präoperative Einschätzung und Prämedikation

Bei stabiler Herzinsuffizienz und bei vermuteter oder nach-


. Tab. 3.2  Kardiales Risiko verschiedener Operationen
gewiesener KHK ist keine präoperative Echokardiographie
Hohes Risiko Aortenchirurgie erforderlich.
Große periphere arterielle Eingriffe
Erweiterte kardiale Diagnostik: 7 Kap. 4.
Mittleres Intrathorakale und intraabdominelle
3 Risiko Eingriffe (auch laparoskopisch/
thorakoskopisch)
3.1.5 Sonographie der Halsgefäße
Karotischirurgie
Bei Patienten mit Apoplex oder einer TIA (7 Kap. 23) inner-
Prostatachirurgie
halb der letzten 3 Monate sollte eine präoperative Sonogra-
Orthopädische Eingriffe phie der Halsgefäße erfolgen, weiterhin bei Patienten vor
Operationen im Kopf-Hals-Bereich einem Eingriff an den Arterien des Halses.
Niedriges Oberflächliche Eingriffe
Risiko
Endoskopische Eingriffe
3.1.6 Röntgenbild des Thorax
Mammachirurgie
Kataraktoperationen Ein routinemäßiges Röntgenbild des Thorax ist nicht erfor-
derlich. Indiziert ist eine Aufnahme nur bei klinischem Ver-
dacht auf Erkrankungen, die für das perioperative Vorge-
hen von Bedeutung sind, z. B. Pneumonie, Pleuraerguss,
3.1.3 Präoperatives 12-Kanal-EKG Atelektasen; weiterhin bei einer Struma mit Verdacht auf
eine Trachealverlagerung.
Hiermit sollen kardiale Erkrankungen erkannt werden, die
für das Vorgehen des Anästhesisten von Bedeutung sind.
Ergeben sich aus der Anamnese keine Hinweise auf eine 3.1.7 Lungenfunktion
Herzerkrankung und liegen keine kardialen Symptome vor,
so ist ein präoperatives EKG nicht erforderlich – unabhän- Eine präoperative Routineuntersuchung der Lungen-
gig vom Alter. funktion ist nicht erforderlich. Indiziert ist sie bei Pati-
Als Indikationen gelten (nach DGAI, DGC u. DGIM): enten mit Verdacht auf eine akute symptomatische
55 Kardial asymptomatische Patienten vor Eingriffen mit Lungenerkrankung, um den Schweregrad einzuschät-
hohem kardialen Risiko oder mit mittlerem Risiko zen oder die Wirksamkeit von Therapiemaßnahmen zu
(. Tab. 3.2) bei Patienten mit mehr als 1 kardialen kontrollieren.
Risikofaktor aus der vorhergehenden Übersicht
(7 Abschn. 3.1.2).
55 Bei klinischen Symptomen einer KHK, 3.1.8 Befragung des Patienten und
Herzrhythmusstörungen, Herzklappenerkran- körperliche Untersuchung bei der
kungen/Herzvitien, Herzinsuffizienz, Trägern Narkosevisite
eines ICD (nicht bei Trägern eines „normalen“
Herzschrittmachers). Die Befragung und Untersuchung konzentrieren sich v. a.
auf Organsysteme, deren Funktion durch die perioperativen
Medikamente und Maßnahmen beeinflusst werden kann
3.1.4 Echokardiographie des Herzens oder die selbst die Wirkung von Anästhetika beeinflussen
können. Hierzu gehören: Herz-Kreislauf-System, zentrales
Eine präoperative Echokardiographie des Herzens ist nur Nervensystem, Lunge, Leber und Niere.
indiziert bei:
55 neu aufgetretener Luftnot unklarer Ursache,
55 Symptomverschlechterung bei bekannter Befragung
Herzinsuffizienz, Die Befragung des Patienten umfasst im Wesentlichen fol-
55 nicht abgeklärten Herzgeräuschen (häufigste gende Punkte:
Ursachen: Aortenstenose und Mitralinsuffizienz) bei 55 kardiale Vorgeschichte: insbesondere Infarkte, Angina
Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko kardio- pectoris, Herzmedikamente,
vaskulärer Komplikationen (. Tab. 3.2). 55 Hypertonie: Dauer, Schwere, Behandlung,
3.2 · Auswahl des Narkoseverfahrens
29 3
55 pulmonale Vorgeschichte: Zigarettenkonsum, Husten,
Asthma, Emphysem, akuter Infekt der Luftwege sowie ASA-Narkoserisikogruppen:
die Behandlung, 1. normaler, sonst gesunder Patient
55 Nierenerkrankungen, 2. leichte Allgemeinerkrankung ohne
55 Lebererkrankungen, Alkoholkonsum, Leistungseinschränkung
55 Blutungsneigung, 3. schwere Allgemeinerkrankung mit
55 Allergie gegen Medikamente, Latex und Pflaster, Leistungseinschränkung
55 Medikamenteneinnahme und -missbrauch, 4. schwere Allgemeinerkrankung, die mit
55 frühere Narkosen und deren Verträglichkeit, oder ohne Operation das Leben des Patienten
55 Narkosekomplikationen bei Familienmitgliedern, bedroht
55 Schwangerschaft, 5. moribund; Tod innerhalb von 24 h mit oder ohne
55 Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe (Immun- Operation zu erwarten
schwäche bzw. HIV/Aids).
Für Notfalloperationen kann das Schema in folgender
Weise erweitert werden:
Körperliche Untersuchung 6. akute Patienten der Gruppen 1 und 2
Nach der Befragung wird eine begrenzte körperliche Unter- 7. akute Patienten der Gruppen 3–5
suchung durchgeführt. Sie umfasst bei allen Patienten die
Auskultation von Herz und Lungen. Besondere Aufmerk-
samkeit gilt außerdem den oberen Luftwegen des Patien-
ten (7 Kap. 8). Die Haut wird im Bereich geplanter Punk- Bestimmte Erkrankungen sollten vor einem geplanten
tionsstellen untersucht. Außerdem müssen Blutdruck und Eingriff behandelt werden, um das perioperative Risiko zu
Herzfrequenz gemessen werden. vermindern (7 Kap. 4). Hierzu gehören v. a.
55 symptomatische Herzinsuffizienz,
55 nicht eingestellte Angina pectoris,
Dauermedikation 55 Hypertonie,
Viele Patienten stehen unter einer medikamentösen Dau- 55 funktionell wirksame Herzrhythmusstörungen,
ertherapie. Die eingenommenen Medikamente können sich 55 Diabetes mellitus,
auf die Narkose und die Operation auswirken. Daher muss 55 akute Infekte der Atemwege,
entschieden werden, ob sie vor der Operation abgesetzt 55 Unterernährung, Fettsucht,
werden oder besser weitergegeben werden sollten. Hierbei 55 Hyperthyreose, Hypothyreose und andere endokrine
muss individuell vorgegangen werden. Meist sollten fol- Störungen.
gende Medikamente vor einer Narkose/Operation nicht
abgesetzt werden:
55 kardiovaskuläre Medikamente wie β-Blocker, Nitrate, 3.2 Auswahl des Narkoseverfahrens
Antihypertensiva, Kalziumantagonisten,
55 ACE-Hemmer: individuell entscheiden, evtl. am Aufgrund der Analyse aller wichtigen Daten wird, unter
OP-Tag nicht verabreichen, Berücksichtigung der Wünsche des Patienten, das Narko-
55 Statine, severfahren ausgewählt. Bei Kindern betrifft dies auch die
55 Insulin (orale Antidiabetika 7 Kap. 4), Art der Narkoseeinleitung. Grundsätzlich wird das Narkose-
55 Glukokortikoide, verfahren bevorzugt, das für den Patienten ein Höchstmaß
55 Antiparkinsonsubstanzen (7 Kap. 4), an Sicherheit bietet.
55 Psychopharmaka, Antipsychotika (jedoch: Für die Auswahl des Narkoseverfahrens gelten folgende
Wechselwirkungen beachten); Lithium 72 h vor OP Grundsätze:
absetzen; ältere MAO-Hemmer vor OP absetzen. 55 Bei Kindern ist die Allgemeinnarkose das Verfahren
der Wahl.
55 Bei Erwachsenen sollten kurze und periphere
3.1.9 Einstufung des Narkoserisikos Eingriffe in Lokal- oder Regionalanästhesie durch-
geführt werden.
Aufgrund der erhobenen Befunde wird der Patient in eine 55 Langdauernde Operationen und Eingriffe in
der ASA-Risikogruppen eingeteilt (ASA = American Society Seiten- und Bauchlage erfolgen am besten in
of Anesthesiologists). Intubationsnarkose.
30 Kapitel 3 · Präoperative Einschätzung und Prämedikation

55 Bei Patienten unter Antikoagulanzientherapie z z Besonderheiten


darf keine Spinal- oder Periduralanästhesie 55 Kann der Patient vor dringlichen Operationen nicht
durchgeführt werden; (Einzelheiten: 7 Kap. 13 und in den Eingriff einwilligen (z. B. bei Bewusstlosigkeit,
7 Kap. 14). Geisteskrankheit, Unmündigkeit), muss die Einwil-
55 Unkooperative oder verwirrte Patienten erhalten ligung des gesetzlichen Vertreters eingeholt werden.
keine Regionalanästhesien. Ist jedoch der gesetzliche Vertreter nicht umgehend
3 55 Bei Patienten mit schweren Lungen- oder Herzer- zu erreichen, wird nach dem mutmaßlichen Willen des
krankungen kann eine Regionalanästhesie unter Patienten entschieden.
bestimmten Bedingungen günstiger sein als eine 55 Bei Kindern unter 14 Jahren müssen beide Eltern in
Allgemeinnarkose. den Eingriff einwilligen, bei dringlichen Eingriffen ein
55 Bei stark übergewichtigen Patienten mit kurzem Elternteil.
Hals sollte keine Maskennarkose durchgeführt 55 Verweigern die Eltern einen lebensrettenden
werden. Eingriff bei ihrem Kind (z. B. Zeugen Jehovas),
55 Nimmt der Patient Medikamente ein, müssen wird eine richterliche Sofortgenehmigung für
mögliche Interaktionen mit den Anästhetika berück- den Noteingriff, unter Umgehung des elterlichen
sichtigt werden. Dies gilt z. B. für: Willens, eingeholt. Kinder zwischen 14 und
44Antihypertensiva, 18 Jahren können in einen Eingriff einwilligen,
44β-Blocker, wenn sie fähig sind, dessen Bedeutung und
44ACE-Hemmer, Folgen zu erkennen und hiernach ihren Willen
44Psychopharmaka, auszurichten.
44L-Dopa (Antiparkinsonmittel), 55 Auch eine dringliche Operation darf nicht
44MAO-Hemmer (Parnate, Jatrosom), gegen den erklärten Willen des Patienten durchge-
44trizyklische Antidepressiva. führt werden. Ist der Patient verwirrt,
muss eine richterliche Sofortgenehmigung eingeholt
werden.
3.3 Aufklärung des Patienten

Jeder Patient muss vor der Narkose durch einen Arzt (nicht 3.4 Verminderung von Ängsten
durch das Pflegepersonal) über die geplanten Maßnahmen
und deren Risiken aufgeklärt werden und hierin einwilligen Die meisten Patienten haben Angst vor der Narkose (und
(7 Kap. 1). Die Aufklärung soll den Patienten nicht zusätz- Operation). Typische Ängste sind:
lich beunruhigen und ängstigen. Folgende Einzelheiten sind 55 nicht wieder zu erwachen,
für die meisten Patienten wichtig: 55 zu ersticken,
55 Auswahl des Narkoseverfahrens, 55 verstümmelt zu werden (besonders Kinder!),
55 Beginn der Nahrungskarenz: feste Nahrung 55 Geheimnisse auszuplaudern,
mindestens 6 h vor dem Wahleingriff (Säuglinge: 55 bereits vor dem richtigen Einschlafen operiert zu
7 Kap. 19), klare Flüssigkeit 2 h vor der Narkoseein- werden,
leitung; orale Medikamente 1–2 h vor der Einleitung 55 während der Operation zu erwachen,
mit maximal 150 ml Wasser, 55 an unheilbarem Krebs erkrankt zu sein.
55 Rauchverbot vor der Operation,
55 Zeitpunkt der Operation, Starke Ängste können zu vegetativen Reaktionen führen
55 Prämedikation: wozu, wann, Art der Zufuhr, und sich ungünstig auf Narkoseeinleitung, Narkosefüh-
Wirkung, rung und postoperativen Verlauf auswirken.
55 Maßnahmen im Einleitungsraum: Blutdruckman- Bei einigen Patienten treten außerdem Verhaltensstö-
schette, Venenkanüle, EKG, O2-Maske usw., rungen auf, die mitunter schwer zu bewältigen sind. Die
55 bei postoperativer Intensivbehandlung: Tubus wichtigsten sind:
(Nichtsprechenkönnen), Beatmung, Monitore, 55 Abwehrreaktionen: sie entstehen durch Misstrauen
Drainagen usw. und äußern sich als Widerstand, Rückzug und
mangelnde Kooperation,
Aufklärung und Einwilligung werden protokolliert und von 55 Konversionsreaktionen: sie äußern sich als ungewöhn-
Arzt und Patient unterschrieben. liches motorisches Verhalten und vegetative
Bei Notoperationen, die nicht verschoben werden Symptome,
können, reicht eine begrenzte Aufklärung aus. 55 Schlafstörungen,
3.5 · Prämedikation
31 3
55 Störungen des Erlebens: sie äußern sich als i Prämedikationsdosierung von Benzodiazepinen
fixe Idee, Müdigkeit, Gefühle von Schuld und 44 Midazolam (z. B. Dormicum): 1 Tabl. à 7,5 mg
Minderwertigkeit, p.o. (Erwachsene); 30–60 min präoperativ oder
55 Störungen der Realitätswahrnehmung: z. B. Panik 0,05–0,12 mg/kgKG i.m.
(Weglaufen aus dem Operationssaal). 44 Diazepam (z. B. Valium): ca. 0,15 mg/kgKG p.o.
44 Flunitrazepam (z. B. Rohypnol): 1–2 mg p.o. (Vorsicht
bei alten Patienten!) 1–2 h präoperativ
Wie können Ängste vermindert werden? 44 Lorazepam 1,0–2,5 mg p.o. 2 h vor der Operation (nicht
1. Den Patienten als Menschen behandeln bei kurzen Eingriffen anwenden, da Wirkdauer 4–6 h)
2. Freundlich sein, Pläne und Maßnahmen erklären 44 Lormetazepam 1–2 mg (nicht bei kurzen Eingriffen
3. Aufmerksam, sympathisch und verständnisvoll sein anwenden, da sehr lange Wirkdauer)
4. Geduld üben
5. Den Patienten für sich gewinnen Beachtet werden muss die relativ lange Wirkdauer von Dia-
6. Auf Ängste mitfühlend eingehen zepam, Lorazepam, Lormetazepam und Flunitrazepam.
7. Den Patienten beruhigen und ablenken Am Vorabend der Operation kann ein mittellang wirken-
des Benzodiazepin zur Angstlösung und Sedierung ver-
ordnet werden, z. B. Diazepam 5–15 mg oder Temazepam
3.5 Prämedikation (Remestan).

Ein einfühlsames Vorgespräch mit dem Anästhesisten wirkt


angstmindernd und beruhigend, muss aber bei vielen Patien- 3.5.2 Anticholinergika
ten durch die Verordnung von Beruhigungsmitteln kurz vor
der Operation ergänzt werden. Durch diese Prämedikation soll Diese Substanzen hemmen die muskarinartigen Wirkun-
der Patient entspannt und angstfrei, sediert aber erweckbar und gen von Acetylcholin (7 Kap. 2). Sie wurden früher einge-
kooperativ in den Narkoseeinleitungsraum gebracht werden. setzt, um die Drüsensekretion zu vermindern und vagale
Die orale Prämedikation ist die Methode der Wahl. Nur Reflexe zu dämpfen. Die Routinegabe mit der Prämedika-
wenn erforderlich, wird die Prämedikation durch Analgetika tion ist überholt.
und sekretionshemmende Pharmaka ergänzt. Eine gute Prä-
medikation vermindert nicht nur die Ängste des Patienten, i Prämedikationsdosierung von Anticholinergika
sondern erleichtert auch die Narkoseeinleitung und reduziert 44 Atropin: Erwachsene 0,01 mg/kgKG i.m., Kleinkinder
den Verbrauch an Narkosemitteln. Am häufigsten werden 0,02 mg/kgKG i.m.
Benzodiazepine für die Prämedikation eingesetzt, bei starken 44 Scopolamin: 0,3–0,5 mg i.m.
präoperativen Schmerzen auch Opioide, jedoch nicht kombi-
niert. Barbiturate und Neuroleptika sollten wegen ihrer uner- z Wirkungen
wünschten Nebenwirkungen vermieden werden. Zu den Wirkungen von Anticholinergika gehören: Hemmung
der Speicheldrüsen und der Drüsen im Respirationstrakt,
in höheren Dosen auch des Magen-Darm-Traktes und des
3.5.1 Benzodiazepine Herzvagus, bei Scopolamin: Sedierung und Amnesie.

Benzodiazepine sind die Standardsubstanzen für die Präme- z Nebenwirkungen


dikation am Operationstag und die Sedierung für die Nacht Folgende Nebenwirkungen können auftreten:
vor der Operation. Zahlreiche Präparate sind in klinischem 55 trockener Mund,
Gebrauch. Sie unterscheiden sich im Wesentlichen nur in 55 Atropinfieber (Kinder),
der Wirkstärke und -dauer. 55 Eintrocknung der Bronchialsekrete,
55 Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters.
z Wirkungen
Benzodiazepine wirken sedierend, angstlösend, amnestisch
und antikonvulsiv (auch bei Lokalanästhetikaüberdosierung). 3.5.3 Aspirationsprophylaxe:
Nahrungskarenz und Medikamente
z Nachteile
Unsichere Resorption nach i.m.- und rektaler Zufuhr von Ist der Magen nicht leer, so besteht bei jeder Allgemein-
Diazepam (Valium); die i.m.- und i.v.-Injektion ist oft narkose das Risiko der pulmonalen Aspiration von Magen-
schmerzhaft und hat eine lange Wirkdauer. inhalt, ausgelöst durch Erbrechen oder Regurgitation.
32 Kapitel 3 · Präoperative Einschätzung und Prämedikation

Die pulmonale Aspiration von Magensaft kann, abhängig der Narkoseeinleitung geraucht hat. Dies gilt auch
von der Menge und dem Säuregrad, zur schweren, gelegent- für Kaugummikauen oder Saugen eines Schnullers.
lich auch tödlichen Zerstörung von Lungengewebe führen, 55 Wann der Patient nach der Operation wieder essen
die Aspiration fester Nahrungsbestandteile hingegen zum und trinken darf, hängt von der Narkose und von der
Ersticken oder zur Verlegung der Bronchien und Atelekta- Art des Eingriffs ab und muss individuell entschieden
sen (7 Kap. 32). werden.
3 Als begünstigende Faktoren einer Aspiration bei Nar-
kosen gelten:
55 hoher Ileus, Medikamentöse Aspirationsprophylaxe
55 abdominale Tumoren, Zusätzlich zum Nüchternheitsgebot kann eine medikamen-
55 Hiatushernie, Refluxkrankheit, töse Aspirationsprophylaxe durchgeführt werden. Der kli-
55 Aszites, nische Nutzen ist aber nicht gesichert. Eingesetzt werden
55 liegende Magensonde, folgende Substanzen:
55 Angst und Aufgeregtheit, 55 H2-Rezeptorantagonisten,
55 Adipositas per magna (nicht gesichert), 55 Natriumzitrat,
55 Schwangerschaft, 55 Metoclopramid.
55 akutes Trauma,
55 erhöhter intrakranieller Druck, H2-Rezeptorantagonisten
55 Alkohol- oder Drogenintoxikation, H 2-Rezeptorantagonisten hemmen kompetitiv, selek-
55 abdominale Notfalleingriffe, tiv und reversibel die durch Histamin vermittelte Säure-
55 Herzstillstand. und Pepsinproduktion des Magens am sog. H2-Rezeptor.
Die durch Histamin, Acetylcholin oder Gastrin aus-
gelöste Sekretion von Magensaft wird somit gehemmt
Nahrungskarenz (Nüchternheit) und die Konzentration der H +-Ionen vermindert. Der
Angesichts der Gefährlichkeit der pulmonalen Aspiration pH-Wert des Magensafts steigt an (Verminderung der
muss Folgendes beachtet werden: Azidität bzw. des Säuregrads), das Magensaftvolumen
nimmt ab.
> Ein leerer Magen ist die beste Aspirations- Zu den H2-Rezeptorantagonisten gehören:
prophylaxe. Darum dürfen Erwachsene 55 Cimetidin (Tagamet),
6 Stunden vor der Narkoseeinleitung für 55 Ranitidin (Sostril, Zantic),
Wahleingriffe keine feste Nahrung mehr zu 55 Famotidin (Pepdul),
sich nehmen. 55 Nizaditin (Gastrax, Nizax).

Die DGAI und die European Society of Anesthesiology i H2-Blocker zur Aspirationsprophylaxe
empfehlen folgendes Vorgehen: 44 Ranitidin: 150 mg p.o., 2 h vor Narkoseeinleitung,
55 Keine feste Nahrung 6 h vor der Narkoseeinleitung. Wirkdauer bis zu 9 h
Bis dahin ist Folgendes erlaubt: Nahrung in Form 44 Cimetidin: 200 mg p.o., 1–1,5 h vor
einer kleinen Mahlzeit, z. B. eine Scheibe Weißbrot Narkoseeinleitung; bei Adipositas Dosis erhöhen;
mit Marmelade, ein Glas Milch. Wirkeintritt: nach 60–90 min, Wirkdauer: 3–4 h
55 Klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte ohne Fruchtfleisch,
Mineralwasser, Limonade oder Tee oder Kaffee Protonenpumpenhemmer (PPH)
(jeweils ohne Milch) in kleinen Mengen bis zu 2 h vor Diese Substanzen hemmen das Enzym ATPase in den Beleg-
der Narkoseeinleitung. zellen des Magens; hierdurch nimmt die Säuresekretion um
55 Orale Medikamente mit einem Schluck Wasser bis ca. 90% ab. Die Substanzen sind deutlich stärker wirksam
kurz vor dem Eingriff. als die H2-Rezeptorantagonisten, bei denen die Säurepro-
55 Neugeborene und Säuglinge: Stillen oder Flaschen- duktion nur um ca. 60% vermindert wird.
nahrung bis 4 h vor der Narkoseeinleitung.
55 Diese Empfehlungen gelten auch für Patienten mit
Adipositas, gastroösophagealem Reflux, Diabetes Praxistipp
und für Schwangere, die sich nicht unter der Geburt
befinden. Für eine effektive Prophylaxe sollten PPH am Abend
55 Rauchen erhöht nicht das Aspirationsrisiko. vor der Operation und am Morgen des Operationstags
Darum sollte die Operation nicht abgesetzt oder verabreicht werden.
verschoben werden, wenn ein Patient bis kurz vor
3.5 · Prämedikation
33 3
Bei Patienten unter Dauermedikation sollte die Zufuhr Medikamente keinen Einfluss auf die Aspiration fester Nah-
der PPH fortgesetzt werden. Die gleichzeitige Zufuhr von rungsbestandteile. Sie gewähren außerdem keinen absolu-
H2-Blockern ist nicht sinnvoll, weil hierdurch die Wirkung ten Schutz vor einer schweren Pneumonitis nach Aspiration
nicht verstärkt wird. von saurem Magensaft. Daher sollte Folgendes beachtet
Gebräuchliche PPH-Blocker sind: werden:
55 Omeprazol (z. B. Antra MUPS, Generika),
55 Esomeprazol (z. B. Nexium MUPS), > Auch wenn Medikamente als Aspirationsprophylaxe
55 Lansoprazol (z. B. Lanzor, Agopton), zugeführt werden, müssen die geltenden Regeln
55 Pantoprazol (z. B. Rifun), und Vorsichtsmaßnahmen zum Schutz vor
55 Rabeprazol (z. B. Pariet). Aspiration strikt eingehalten werden.

Natriumzitrat Angesichts der sehr seltenen Aspiration bei Narkosen


Dieses lösliche Antazidum erhöht bei nahezu allen Patienten den und der Effizienz der üblichen Vorsichtsmaßnahmen
pH-Wert des Magensafts auf über 2,5; allerdings kann auch das ist eine Routinezufuhr von Medikamenten zur Aspira-
Magensaftvolumen zunehmen. Natriumzitrat verhindert nicht tionsprophylaxe nicht zwingend erforderlich. Bestehen
die Aspiration von Magensaft, mildert jedoch die Auswirkungen, besondere Risiken, so können diese Medikamente zuge-
da der pH-Wert des Magensafts weniger sauer ist. Wird Magen- führt werden.
saft aspiriert, der Natriumzitrat enthält, so führt das Zitrat nicht
zu einer zusätzlichen Schädigung der Lunge – im Gegensatz zu
den kolloidalen Antazida, die trotz Anhebung des Magensaft- 3.5.4 Prophylaxe von postoperativer
pH-Werts zu bleibenden Lungenschäden führen können. Übelkeit und Erbrechen (PONV)
Ein Vorteil von Natriumzitrat ist der sofortige
Wirkungseintritt. Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV =
postoperative nausea and vomiting) gehört zu den häu-
i Natriumzitrat zur Aspirationsprophylaxe figsten Anästhesiekomplikationen: Betroffen sind bis zu
44 Dosierung 20–30 ml 0,3 molar p.o. ca. 10–30 min vor 30% der operativen Patienten, d. h. etwa 2,4 Millionen
Narkoseeinleitung Patienten pro Jahr in Deutschland. PONV beeinträch-
44 Wirkungseintritt: sofort tigt das Wohlbefinden des Patienten, begünstigt seine
Unzufriedenheit und verlängert oft die Verweildauer im
Metoclopramid Aufwachraum. Wie PONV entsteht, ist weitgehend unbe-
Dieser Dopaminantagonist stimuliert die Motilität des kannt; es gibt aber starke und weniger starke Risikofak-
oberen Gastrointestinaltraktesund beschleunigt die Magen- toren (7 Übersicht)
entleerung. Hierdurch nimmt das Magenentleerung ab;
außerdem wird der Tonus des unteren Ösophagussphink-
ters erhöht. Folgendes ist aber zu beachten: Risikofaktoren
In der Übersicht sind die wichtigsten Risikofaktoren
> Metoclopramid beeinflusst weder die zusammengestellt.
Säureproduktion noch den pH-Wert des Magensafts.

Die Substanz kann p.o., i.v. oder i.m. zugeführt werden.


Präparate sind z. B. Paspertin, Gastrosil und MCP. Gesicherte Risikofaktoren für das Auftreten
von PONV (Rüsch et al.)
i Metoclopramid zur Aspirationsprophylaxe 44 Weibliches Geschlecht
44 p.o.: 10 mg ca. 1 h vor Narkoseeinleitung, Wirkungs- 44 Nichtraucherstatus
eintritt nach 30–60 min 44 PONV in der Vorgeschichte
44 i.v.: 5–20 mg über 3–5 min, Verabreichung 15–30 min 44 Reisekrankheit in der Vorgeschichte
vor Narkoseeinleitung 44 Allgemeinanästhesie verglichen mit
Regionalanästhesie
Notwendigkeit einer medikamentösen 44 volatile Inhalationsanästhetika wie Sevofluran,
Aspirationsprophylaxe Desfluran und Isofluran
Durch Substanzen, die das Magensaftvolumen vermin- 44 Lachgas
dern und den pH-Wert anheben, können die pulmonalen 44 Lange Narkosedauer
Schäden einer Aspiration von Magensaft bei vielen Patienten 44 Intra- und postoperative Opioide
verhindert oder abgeschwächt werden. Jedoch haben diese
34 Kapitel 3 · Präoperative Einschätzung und Prämedikation

. Tab. 3.3  Dosierung von Antiemetika

Übliche Substanzen Prophylaxe Erwachsene Therapie Erwachsene Prophylaxe Kinder

Ondansetron 4 mg 4 mg 0,1 mg/kgKG


Tropisetron 5 mg 0,5 mg 0,1 mg/kgKGa
3 Granisetron 1 mg 0,1 mg 0,02 mg/kgKG
Dexamethason 4–5 mg frühzeitig Nicht empfohlen 0,15 mg/kgKG
Dimenhydrinat 62 mg 16–32 mga 0,5 mg/kgKG
Droperidol 0,625–1,25 mg 0,625 mga 0,05-0,075 mg/kgKG
Metoclopramid Nicht empfohlen Nicht empfohlen Nicht empfohlen
Scopolamin Transdermales Pflaster Nicht empfohlen Nicht empfohlen
Aprepitant 40 mg p.o. zur Prämedikation – –

a Dosierungsempfehlung bei unzureichender Datenlage. Dosierungen für Kinder sollten die Gesamtdosis für Erwachsene nicht

überschreiten

Adipositas, Menstruationszyklus sowie Angst und Persön- 55 Dexamethason (meist in Kombination mit
lichkeitsfaktoren haben keinen Einfluss auf die PONV-Häu- Serotoninantagonisten),
figkeit. Die Rolle der Operation ist ungeklärt. 55 Droperidol,
55 Dimenhydrinat,
55 Scopolaminpflaster (mögliche Nebenwirkungen:
Risikoklassifizierung Sedierung, Verschwommensehen, zentrales anticholi-
Das PONV-Risiko kann bei Erwachsenen mit einem einfa- nerges Syndrom, Verwirrtheit)
chen Score (nach C. Apfel) eingeschätzt werden. Der Score 55 Aprepitant: Ein Neurokininantagonist: Bei hohem
umfasst 4 Faktoren, die jeweils mit einem Punkt gewertet PONV-Risiko zu erwägen; nur p.o. verfügbar.
werden. Das Risiko wird dann nach der erreichten Punkt- Mögliche Nebenwirkungen: Kopfschmerzen,
zahl klassifiziert. Obstipation
55 Metoclopramid wirkt dagegen nicht ausreichend
antiemetisch.
PONV-Risikoscore nach Apfel
44 weibliches Geschlecht 1 Serotoninrezeptorantagonisten
44 Nichtraucher: 1 Serotoninantagonisten wie Ondansetron, Granisetron
44 PONV-, Reisekrankheit-Anamnese: 1 und Tropisetron wirken deutlich stärker gegen Erbrechen
44 postoperative Opioide: 1 (antiemetisch) als gegen Übelkeit (Nausea). Zur PONV-­
4 Punkte Prophylaxe werden die Substanzen unmittelbar vor der
­Narkoseausleitung i.v. injiziert (Dosierung . Tab. 3.3).
Die Serotoninantagonisten können auch zur Behand-
Je höher die Punktzahl, desto größer das PONV-Risiko. Bei lung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt werden.
4 Punkten beträgt das Risiko für PONV 80%.
z Nebenwirkungen
Die wichtigsten Nebenwirkungen der Serotoninant-
Antiemetika agonisten sind Kopfschmerzen, Wärmegefühl, Flush,
Die Häufigkeit von PONV kann durch prophylaktische Anstieg der Transaminasen, Obstipation, vereinzelt
Zufuhr von Antiemetika ( . Tab. 3.3) gesenkt werden. Bewegungsstörungen und Krampfanfälle sowie Über-
Hierfür werden folgende Medikamente eingesetzt: empfindlichkeitsreaktionen vom Soforttyp. Selten treten
55 Serotoninrezeptorantagonisten (5-HT3-­ Angina pectoris, Blutdruckabfall, Bradykardie und Herz-
Antagonisten): Ondansetron, Dolasetron, rhythmusstörungen auf. Rasche i.v. Injektion kann zu
Tropisetron, Granisetron, Sehstörungen führen.
Nachschlagen und Weiterlesen
35 3
z Kontraindikationen
Gegenanzeige ist eine gastrointestinale Obstruktion, z. B. 3. Prophylaktische Maßnahmen nur bei Hochrisiko-
Ileus, Darmtumor. patienten (multimodales Vorgehen):
–– Minderung des Basisrisikos (7 1.)
Dexamethason –– (1–)2 Risikofaktoren nach Apfel: 4 mg
Dieses Kortikosteroid wirkt antiemetisch, besonders in der Kom- Dexamethason i.v. bei Narkosebeginn
bination mit Serotoninantagonisten. Spezielle Nebenwirkungen –– 3–4 Risikofaktoren nach Apfel: TIVA + 1
sind bei der üblichen Dosierung (4‒10 mg i.v.) nicht zu erwarten. (Dexamethason) oder 2 Antiemetika. Alternativ:
Die Substanz wird bei der Narkoseeinleitung zugeführt. 2–3 Antiemetika: Dexamethason + Serotonin-
antagonist + Dimenhydrinat. Als letzte Wahl
Droperidol Droperidol
Die Wirkung von Droperidol gegen Übelkeit ist stärker als die
gegen Erbrechen. Der Effekt hält allerdings nur kurz an; daher
werden wiederholte niedrige Dosen anstelle einer einmali-
gen höheren Dosis empfohlen. Zu beachten sind die – meist Nachschlagen und Weiterlesen
unangenehmen – psychischen Nebenwirkungen und die –
[1] Thiel H, Roewer N (2014) Anästhesiologische Pharmakotherapie.
ebenfalls unangenehmen – extrapyramidalen Störungen. Thieme, Stuttgart
[2] Rüsch D, Eberhart L, Wallenborn J, Kranke P (2010) Übelkeit und
z Kontraindikationen Erbrechen nach Operationen in Allgemeinanästhesie: Eine evi-
Parkinson-Krankheit, QT-Verlängerung im EKG denzbasierte Übersicht über Risikoeinschätzung, Prophylaxe und
Therapie. Deutsches Ärzteblatt, Heft 107: 733–734; im Internet
unter www.aerzteblatt.de
Dimenhydrinat
Dieser unspezifische, preiswerte Histaminantagonist weist Internet
eine den anderen Antiemetika vergleichbare antiemetische [3] www.dgai.de: DGAI und BDA (2008) Präoperatives Nüchternheits-
Wirkung auf. Wegen der unsicheren Resorption von Sup- gebot bei operativen Eingriffen. und als Buch: Entschließungen,
positorien sollte die Substanz i.v. injiziert werden (Präparat Empfehlungen, Vereinbarungen (2011). 5. Aufl. Aktiv Druck
Vomex-A-Injektionslösung i.v.). Ebelsbach
[4] www.dgai.de: DGAI, DGC und DGIM (2010) Vereinbarungen mit
der DGC und der DGIM 2010. Präoperative Evaluation erwachse-
z Nebenwirkung ner Patienten vor elektiven, nicht kardiochirurgischen Eingriffen.
Sedierung und als Buch: Entschließungen, Empfehlungen, Vereinbarungen
(2011) 5. Aufl. Aktiv Druck Ebelsbach

Sollen Antiemetika routinemäßig


präoperativ zugeführt werden?
Nein, da zum einen bei der Mehrzahl der Patienten nach
Operationen kein PONV auftritt und zum andern die pro-
phylaktische Wirksamkeit von Dexamethason, Droperidol
und Ondansetron das PONV-Risiko nur um etwa 26% redu-
ziert. Ebenso effektiv ist bereits eine TIVA, d. h. der Verzicht
auf Inhalationsanästhetika einschließlich Lachgas.

Gesicherte Maßnahmen zur Verminderung


des PONV-Risikos
1. Das Basisrisiko senken:
–– TIVA statt Inhalationsanästhetika
2. Abwarten und beobachten – wenn nötig
behandeln:
–– tritt PONV auf: sofortige Injektion von 4 mg
Ondansetron, evtl. kombiniert mit 4 mg
Dexamethason
4 36

Vorgehen bei
Begleiterkrankungen

4.1 Kardiovaskuläre Erkrankungen – 38


4.1.1 Hypertonie – 38
4.1.2 Koronare Herzkrankheit (KHK) – 39
4.1.3 Herzinsuffizienz – 42
4.1.4 Herzrhythmusstörungen – 43
4.1.5 Herzklappenerkrankungen – 44
4.1.6 Angeborene Herzfehler – 45

4.2 Respiratorische Erkrankungen – 45


4.2.1 Chronische Bronchitis, COPD und Lungenemphysem – 45
4.2.2 Asthma bronchiale – 47
4.2.3 Interstitielle Lungenerkrankungen – 49
4.2.4 Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) – 49

4.3 Stoffwechsel- und Nebennierenerkrankungen – 50


4.3.1 Diabetes mellitus – 50
4.3.2 Hypoglykämie – 51
4.3.3 Cushing-Syndrom – 51
4.3.4 Conn-Syndrom – 52
4.3.5 Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Syndrom) – 52
4.3.6 Phäochromozytom – 52

4.4 Schilddrüsenerkrankungen – 53
4.4.1 Hyperthyreose – 53
4.4.2 Hypothyreose – 53
4.4.3 Besonderheiten bei Schilddrüsenoperationen – 54

4.5 Ernährungsstörungen – 54
4.5.1 Adipositas und Adipositas per magna – 54
4.5.2 Anorexie und Kachexie – 55

4.6 Porphyrien – 55

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_4
37 4
4.7 Lebererkrankungen – 55
4.7.1 Hepatitiden – 55
4.7.2 Leberzirrhose – 56

4.8 Nierenerkrankungen – 56
4.8.1 Terminale Niereninsuffizienz – 57

4.9 Neurologische Erkrankungen – 57


4.9.1 Epilepsie – 57
4.9.2 Parkinson-Syndrome – 58
4.9.3 Multiple Sklerose – 59
4.9.4 Periphere Neuropathien – 59
4.9.5 Myasthenia gravis – 59
4.9.6 Muskeldystrophien – 60
4.9.7 Myotonien – 60

4.10 Suchterkrankungen – 60
4.10.1 Akute Alkoholvergiftung – 60
4.10.2 Chronischer Alkoholismus – 61
4.10.3 Opiatsucht – 61

4.11 HIV-Infektion und Aids – 61

4.12 Besonderheiten bei alten Patienten – 62

Nachschlagen und Weiterlesen – 63


38 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

Bestimmte Begleiterkrankungen erhöhen das Operations- z z Definition


und Narkoserisiko und erfordern, oft unabhängig von der Blutdruckwerte von 120–130/80–84 mmHg (systolisch/
Art des geplanten Eingriffs, ein spezielles präoperatives und diastolisch) gelten als normal, bis zu 139/89 mmHg als hoch-
intraoperatives Vorgehen. Hierzu gehören v. a. Erkrankun- normal, ab 140/90 als Hypertonie. Hierbei unterscheidet die
gen des Herz-Kreislauf- oder Bronchopulmonalsystems, der Deutsche Hochdruckliga folgende 3 Schweregrade (I–III):
Leber oder der Niere, Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und 55 Grad I: 140–159/90–99 mmHg,
Säure-Basen-Haushalts, der Blutgerinnung oder des endo- 55 Grad II: 160–179/100–109 mmHg,
krinen Systems bzw. der Ernährung sowie neurologische 55 Grad III: ≥180/≥110 mmHg.
4 und psychiatrische Erkrankungen.
z z Risiken der Hypertonie
Die unbehandelte Hypertonie führt, bei entsprechender
4.1 Kardiovaskuläre Erkrankungen Dauer, zu Gefäßveränderungen (Arteriosklerose), v. a. in
Herz, Nieren und Gehirn. Je höher die systolischen und
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems erhöhen, je nach diastolischen Blutdruckwerte sind, desto größer ist das
Schweregrad, das Narkose- und Operationsrisiko. Hierbei kardiovaskuläre Risiko. Die typischen Komplikationen der
können v. a. folgende schwerwiegende perioperative Kom- Hypertonie sind:
plikationen auftreten: 55 Herzinsuffizienz (durch die erhöhte Druckarbeit des
55 Myokardinfarkt, Herzens),
55 Herzinsuffizienz bzw. kardiales Lungenödem, 55 koronare Herzkrankheit,
55 kardiogener Schock, 55 Myokardinfarkt,
55 Lungenembolie, 55 Schlaganfälle,
55 akuter Herztod. 55 Nephrosklerose mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Daneben treten häufig noch folgende kardiovaskuläre Kom- z z Therapie


plikationen auf: Die Hypertonie wird v. a. mit Medikamenten behan-
55 Hypertension, delt, ents cheidend ist ab er eine Änder ung des
55 Hypotension, Lebensstils: Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Ein-
55 Herzrhythmusstörungen. schränkung des Alkoholkonsums (<30 g/Tag) und des
Kochsalzverbrauchs.
Um die Risiken für den Herzkranken zu vermindern, ist
eine besonders sorgfältige präoperative Einschätzung
erforderlich. Ergibt sich hierbei, dass der Zustand des Pati- Anzustrebende Blutdruckwerte
enten durch präoperative Maßnahmen wesentlich verbes- (Leitlinie Deutsche Hochdruckliga 2013)
sert werden kann, wird der Eingriff zunächst verschoben. 44 Bei fast allen Patienten: <140 mmHg systolisch,
Grundsätzlich gilt Folgendes: unter <90 mmHg diastolisch
44 Bei Diabetikern: diastolische Werte von
> Patienten mit schweren kardiovaskulären 80–85 mmHg
Erkrankungen sollten sich für einen Wahleingriff im 44 Bei Patienten mit Nephropathie und Proteinurie
bestmöglichen Zustand befinden. (≥300 mg/Tag: systolischen Blutdruck von
<130 mmHg erwägen)
44 Ältere Hochdruckpatienten (>80 Jahre): Senkung
4.1.1 Hypertonie auf Werte von 150–140 mmHg

Die Hypertonie ist eine häufige Erkrankung; besonders


bei älteren Patienten. Bei mehr als 90% der Betroffe- Für die Behandlung der essenziellen Hypertonie werden fol-
nen liegt eine primäre oder essenzielle Hypertonie vor, gende Substanzen – einzeln oder kombiniert – eingesetzt:
deren Ursache nicht bekannt ist. Die sekundären Hyper- 55 Diuretika,
tonien sind dagegen Folge einer anderen Erkrankung. 55 β-Blocker,
Nierenerkrankungen spielen hierbei eine dominierende 55 Kalziumantagonisten,
Rolle. Die Hypertonie geht zunächst ohne Beschwer- 55 ACE-Hemmer,
den einher, entwickelt sich aber im weiteren Verlauf zum 55 AT1-Antagonisten,
Hauptrisikofaktor für koronare, zerebrale und renale 55 spezielle Indikationen: α1-Blocker, α-Methyldopa,
Gefäßerkrankungen. Dihydralazin.
4.1 · Kardiovaskuläre Erkrankungen
39 4
z z Hypertensiver Notfall weniger „schaukelnd“. Darum sollte eine Dauerbehand-
Bei einem hypertensiven Notfall handelt es sich um einen lung mit Antihypertensiva auch perioperativ fortgesetzt
lebensbedrohlichen krisenhaften Blutdruckanstieg mit werden.
Organschäden und Organfunktionsstörungen, der umge-
hend behandelt werden muss. > Systolische Blutdruckwerte von >180 mmHg und/
Die wichtigsten Manifestationen eines hypertensiven oder diastolische Werte von >110 mmHg sollten
Notfalls sind: vor elektiven Eingriffen medikamentös eingestellt
55 plötzlicher ausgeprägter Blutdruckanstieg, oft auf über werden, sind aber kein zwingender Grund, elektive
210/120 mmHg, Operationen zu verschieben.
55 Koronarinsuffizienz, Herzinsuffizienz,
55 hypertensive Enzephalopathie: Kopfschmerzen, z z Intraoperative Besonderheiten
Verwirrtheit, Somnolenz, Stupor, Sehstörungen, Antihypertensiva sollten bis zum Operationstag zugeführt
fokale neurologische Ausfälle, Krämpfe, Koma, werden, denn abruptes Absetzen dieser Substanzen kann
55 Niere: Oligurie mit Anstieg der harnpflichtigen zur hypertensiven Entgleisung führen. Allerdings muss
Substanzen, intraoperativ die Wechselwirkung mit Anästhetika und
55 Netzhaut: Papillenödem, Blutungen, Exsudate, anderen während der Narkose verabreichten Medikamen-
55 Magen-Darm-Trakt: Übelkeit und Erbrechen. ten beachtet werden. Nimmt der Patient β-Blocker, treten
häufiger Bradykardien und Blutdruckabfälle auf.
Das klinische Bild des hypertensiven Notfalls verläuft Intraoperativ ist eine Behandlung nur erforderlich,
meist dramatisch, manchmal jedoch relativ symptomarm wenn eine schwere Hypertonie besteht oder erhebliche Blut-
trotz ausgeprägtem Blutdruckanstieg und ausgedehnten druckanstiege auftreten. Intraoperative Blutdruckanstiege
Organschädigungen. können mit folgenden Substanzen behandelt werden:
55 Volatile Anästhetika oder Opioide bei zu flacher Narkose,
z Therapie 55 rasch wirkende Vasodilatatoren:
Erforderlich ist die medikamentöse Senkung des mittleren 44Nitroglycerin,
arteriellen Drucks unter intensivmedizinischer Überwa- 44Urapidil (Ebrantil),
chung, in den ersten 2 Stunden um etwa 25%, in den fol- 44Clonidin (Catapresan).
genden 2–6 Stunden langsam auf 160/100 mmHg. Abrupte
Blutdrucksenkung muss vermieden werden, da hierdurch Hat der Patient präoperativ Diuretika erhalten, muss mit
eine Mangeldurchblutung von Herz, Hirn und Niere aus- Hypovolämie, (Blutdruckabfall durch Anästhetika!) und
gelöst werden kann. Die Wahl der Antihypertensiva richtet Hypokaliämie (Gefahr von Herzrhythmusstörungen!)
sich nach den Symptomen bzw. Organschäden. gerechnet werden.

z z Hypertensive Dringlichkeit z z Postoperative Phase


Der Blutdruck ist stark erhöht, jedoch ohne Hinweise auf In der frühen postoperativen Phase können teils starke Blut-
akute Organschäden oder Funktionsstörungen und ohne druckanstiege auftreten. Wichtige Auslöser sind Schmerzen
unmittelbare Lebensbedrohung. Ursache ist eine massive oder sonstiger „Stress“, evtl. auch eine zu starke Flüssigkeits-
Vasokonstriktion, hervorgerufen durch eine gesteigerte zufuhr (Hypervolämie).
Sympathikusaktivität (z. B. psychische Krise, Panikatta-
cke) oder eine gesteigerte Aktivität des Renin-Angioten- 4.1.2 Koronare Herzkrankheit (KHK)
sin-Aldosteron-Systems (renale Hypertonie). Eine rasche
Blutdrucksenkung ist nicht indiziert, da sie einen unkont- Das Narkoserisiko ist bei Patienten mit schwerer KHK eben-
rollierten Blutdruckabfall auslösen kann. Die Behandlung falls erhöht, sodass ein spezielles Vorgehen in der periope-
erfolgt mit Vasodilatatoren, bevorzugt oral. rativen Phase erforderlich ist, das an den pathophysiolo-
gischen Besonderheiten der Erkrankung ausgerichtet sein
muss (7 Kap. 21, 7 Kap. 50).
Perioperative antihypertensive Behandlung
Das perioperative Blutdruckverhalten des Hypertonikers Definitionen und Manifestationen
ist meist labil und durch abrupte Anstiege oder Abfälle Die koronare Herzkrankheit beruht auf einer Sklerose der
gekennzeichnet. Entsprechend schwierig ist häufig die Koronararterien. Sie manifestiert sich klinisch in folgen-
Narkose zu steuern. Wird der Hypertoniker jedoch bis der Weise:
zur Operation konsequent antihypertensiv behandelt, 55 Angina pectoris (stabil, instabil, akutes
so verhält sich der Blutdruck intraoperativ insgesamt Koronarsyndrom),
40 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

55 stumme Myokardischämien, Kritische Zeitpunkte für Myokardischämien sind:


55 Myokardinfarkt (akut, subakut), 55 Laryngoskopie und endotracheale Intubation,
55 Herzrhythmusstörungen, 55 starke chirurgische Stimulation,
55 Herzinsuffizienz, 55 Ausleitung der Narkose.
55 plötzlicher Herztod.

Klinisch macht sich die Erkrankung erst dann bemerk- Perioperativer Herzinfarkt
bar, wenn die Koronararterien kritisch eingeengt sind Der perioperative Herzinfarkt tritt während der Opera-
4 und der Herzmuskel nicht ausreichend mit Sauerstoff tion oder innerhalb der ersten Woche nach der Operation
versorgt wird. Bei subkritischen Stenosen verläuft die auf, sehr wahrscheinlich durch einen Plättchenthrombus
KHK meist stumm. im Bereich einer kritischen Koronararterienstenose. Er ist
eine typische Komplikation bei Patienten, die bereits früher
einen Infarkt erlitten hatten. Von größter praktischer Bedeu-
Prophylaktische Dauertherapie tung für das Risiko eines Reinfarktes ist hierbei allerdings
Sie umfasst im Wesentlichen folgende Medikamente: das Intervall zwischen früherem Infarkt und dem Zeitpunkt
55 Acetylsalicylsäure, der Operation. Je kürzer das Intervall, desto stärker ist die
55 β-Blocker, angestrebte Herzfrequenz <70/min, Infarktgefährdung! Grundsätzlich gilt daher Folgendes für
55 Kalziumantagonisten, IF-Ionenkanalblocker die Infarktprophylaxe:
(Ivabradin) oder Piperazinderivate (Ranolazien)wenn
β-Blocker kontraindiziert sind,
55 ACE-Hemmer, bei eingeschränkter linksventrikulärer (Re)infarktprophylaxe
Pumpfunktion, Keine elektiven Eingriffe:
55 Lipidsenker (Statine), Behandlungsziel: LDL-Choles- 44 In den ersten 6 Wochen nach Infarkt
terin <100 mg/dl, 44 In den ersten 6 Wochen (optimal >3 Monate) nach
55 Nitrate sollten nur zur symptomatischen Behandlung koronarer Metallstentimplantation
der Angina pectoris eingesetzt werden. 44 In den ersten 12 Monaten nach Koronarin-
tervention mit Implantation von Drug-elu-
ting-Stents (medikamentenabgebende Stents:
Bedeutung der KHK für die Anästhesie Sirolimus und Paclitaxel; wirken der Neubildung
Narkose und Operation gehen beim Koronarkranken ver- von Zellen entgegen)
mehrt mit Myokardischämien einher, auch ist das Risiko 44 In den ersten 14 Tagen nach PTCA
eines erneuten Infarktes bei Patienten, die erst kurz vorher 44 Möglichst nicht in den ersten 6 Monaten nach
einen Infarkt erlitten haben, erhöht. Bestimmte Risikofak- Koronarbypassoperation
toren begünstigen das Auftreten von Ischämien in der peri-
operativen Phase. Hierauf muss der Anästhesist besonders
achten! Im Gegensatz zu einer weit verbreiteten Ansicht hat das Nar-
koseverfahren, ob Regionalanästhesie oder Allgemeinnar-
kose, keinen gesicherten Einfluss auf die Häufigkeit des peri-
Perioperative Myokardischämien operativen Herzinfarkts.
Perioperative Myokardischämien beruhen auf einem
Ungleichgewicht zwischen O2-Bedarf des Herzens und
dem O2-Angebot. Auslösende Mechanismen können sein: Anästhesiologisches Vorgehen bei
55 Steigerung des O2-Bedarfs durch Tachykardie und Koronarkranken
Blutdruckanstieg; Zunahme der Kontraktilität oder Von herausragender Bedeutung ist eine sorgfältige Erhebung
des enddiastolischen Drucks bzw. Volumens, der speziellen Vorgeschichte einschließlich der medikamen-
55 Abnahme der Koronardurchblutung durch einen Abfall tösen Behandlung. Weiterführende Untersuchungen sind
des koronaren Perfusionsdrucks bzw. mittleren diasto- besonderen Fragestellungen vorbehalten. Im Zweifelsfall sollte
lischen Aortendrucks; ungenügendes O2-Angebot bei ein Kardiologe hinzugezogen werden. Die Wahl des Anästhe-
schwerer Anämie, sieverfahrens richtet sich in erster Linie nach der Art der Ope-
55 Zunahme des koronaren Gefäßwiderstands durch ration und dem Ausmaß der zu erwartenden sympathoadre-
Tonussteigerung oder Spasmen im Bereich einer nergen Reaktionen auf Stimuli. Ein dogmatisches Festhalten
Koronarstenose unter dem Einfluss sympathoadre- an einem bestimmten Verfahren („nur Regionalanästhesie!“
nerger Impulse oder vasoaktiver Substanzen. oder „nur Vollnarkose!“) ist nicht gerechtfertigt.
4.1 · Kardiovaskuläre Erkrankungen
41 4
z z Präoperative Medikamente z z Intraoperative Überwachung
Die spezifische Behandlung des Koronarkranken mit β- Sie richtet sich nach dem Ausmaß des operativen Eingriffs
Blockern, Nitraten, Kalziumantagonisten und Statinen sollte und dem Schweregrad der Erkrankung. Im Mittelpunkt
bis zum Operationstag fortgesetzt werden, um einen gewis- steht das EKG. Die Indikation für invasive Überwachungs-
sen Schutz vor hämodynamischen Reaktionen mit nachfol- verfahren (arterielle Kanülierung mit Druckmessung) kann
gender Myokardischämie zu gewährleisten. Denn es gilt: großzügiger als sonst üblich gestellt werden.

! Abruptes Absetzen von β-Blockern kann ein z z Grundsätze für die Narkose
lebensbedrohliches Entzugssyndrom hervorrufen! Oberstes Prinzip für die Narkoseführung ist die Erhaltung
Die Unterbrechung der antihypertensiven Therapie des Gleichgewichts zwischen O2-Bedarf des Herzens und
prädisponiert zu labilem perioperativem Blutdruckverhalten. O2-Angebot. Darum muss eine Steigerung des O2-Bedarfs
oder eine Beeinträchtigung der Koronardurchblutung unbe-
Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel) dingt vermieden werden!
können bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko weiter
gegeben werden. Bei hohem Blutungsrisiko müssen diese
Substanzen 5 Tage vor dem Eingriffe abgesetzt werden. Beim Koronarkranken müssen folgende Faktoren
vermieden werden
z z Prämedikation 44 Blutdruckanstieg
Angst und Aufregung können beim Koronarkranken Koro- 44 Tachykardie
narspasmen mit Angina pectoris auslösen. Darum ist zumin- 44 Blutdruckabfall
dest eine stärkere Sedierung erforderlich. Am häufigsten 44 Schwere Anämie
werden die Angst lösenden Benzodiazepine (Midazolam, Flu- 44 Koronarspasmen
nitrazepam, Diazepam usw.) zur Prämedikation eingesetzt. 44 Steigerung von Vorlast, Nachlast und Kontraktilität
des Herzens
z z Regionalanästhesie 44 Umverteilung der Koronardurchblutung
Beim Koronarkranken sind grundsätzlich alle gebräuchlichen
Verfahren der Regionalanästhesie möglich (Nervenblockaden,
Plexusblockaden, Spinal- und Periduralanästhesie). Ausgedehnte 55 Narkoseeinleitung: Bei guter Ventrikelfunktion sind
Sympathikusblockaden sollten jedoch vermieden werden. alle gebräuchlichen i.v. Anästhetika geeignet. Bei
Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion sollten
z z Inhalationsanästhesie Etomidat oder Midazolam verwendet werden.
Isofluran, Desfluran und Sevofluran vermindern dosisabhän- Propofol und Thiopental müssen sehr vorsichtig
gig die Kontraktionskraft des Herzens und senken den Blut- dosiert werden.
druck, wirken aber auch myokardprotektiv. Bei Patienten mit 55 Laryngoskopie und Intubation: Hierfür ist eine
ansonsten guter Ventrikelfunktion kann die kontrollierte Dämp- ausreichende Narkosetiefe erforderlich, um Blutdruck-
fung der Herz-Kreislauf-Funktion als günstig angesehen werden. anstieg und/oder Tachykardie zu vermeiden. Bei
Allerdings muss ein zu starker Abfall des diastolischen Aorten- vielen Patienten müssen hierfür die i.v. Anästhetika
drucks (bzw. koronaren Perfusionsdrucks) vermieden werden. mit einem Opioid, z. B. Fentanyl, kombiniert werden.
Weiterhin sollen die volatilen Anästhetika myokardprotektive Eine Hypertonie während der Intubation kann durch
Eigenschaften besitzen. Vorteilhaft ist außerdem die gute Blo- Nitroglycerin beseitigt werden, Tachykardien durch
ckade sympathoadrenerger Reaktionen auf starke Stimulation. i.v. Injektion eines β-Blockers (z. B. Esmolol).
Bei schweren Störungen der Ventrikelfunktion mit nied- 55 Muskelrelaxierung: Alle gebräuchlichen Relaxanzien
riger Auswurffraktion sollten die Inhalationsanästhetika können verwendet werden.
nur mit größter Vorsicht angewendet werden.

z z Kombination von Opioiden mit Hämodynamische Ziele beim Koronarkranken


Inhalationsanästhetika 44 Herzfrequenz zwischen 50–60 min
Durch Kombination individuell angepasster Opioiddosen, 44 Systolischer Blutdruck nicht höher als 15% vom
besonders von Remifentanil (Ultiva), mit Inhalationsanästhe- Normal- bzw. Ausgangswert
tika in entsprechend niedrigerer Konzentration, kann bei Patien- 44 Diastolischer Blutdruck >60 mmHg
ten mit guter Ventrikelfunktion meist eine kardiovaskuläre Sta- 44 Wedge-Druck <12 mmHg
bilität erreicht werden. Die Wahl des jeweiligen Inhalationsan- 44 Keine extreme Hämodilution bzw. Anämie
ästhetikums scheint hierbei keine wesentliche Rolle zu spielen.
42 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

55 Bei Tachykardie: Narkose vertiefen, wenn zu flach, Patienten mit manifester Herzinsuffizienz müssen vor der
ansonsten β-Blocker, z. B. Esmolol (Brevibloc). Narkose in das Stadium der Rekompensation gebracht
55 Bei Hypertonie: Narkose vertiefen, wenn zu flach, werden. Die wichtigsten Maßnahmen sind:
ansonsten Nitroglycerin oder Urapidil (Ebrantil) i.v. 55 Beseitigung der auslösenden Ursache,
55 Bei Blutdruckabfall: Lachgas ausschalten! Volumen- 55 Verbesserung der Myokardkontraktilität,
zufuhr, wenn Venendruck niedrig. Bei niedrigem 55 Einschränkung des myokardialen O2-Bedarfs,
Blutdruck mit Bradykardie: Atropin oder Adrenalin. 55 Verminderung der pathologischen Natrium- und
Bei peripherer Vasodilatation: Vasopressor, z. B. Wasserretention,
4 Ephedrin oder Akrinor i.v. oder Noradrenalin 55 Flüssigkeitsrestriktion (<2 l/Tag; bei schwerer
(Arterenol) per Infusion, titrierend. Insuffizienz max. 1–1,5 l/Tag).

> Bei Patienten mit vorangegangener Koronarbypass­ Die medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuf-
operation kann ein schwerer, länger anhaltender fizienz umfasst folgende Substanzen:
Blutdruckabfall zum Verschluss des Bypasses 55 ACE-Hemmer,
führen. Vorsicht: Myokardinfarkt, 55 β-Rezeptorblocker,
Kammerflimmern! 55 AT1-Rezeptorblocker,
55 Diuretika,
55 Bei Linksherzinsuffizienz: positiv inotrope Substanzen 55 Aldosteronantagonisten,
wie Dobutamin (Dobutrex). 55 Digitalis.
55 Bei Verdacht auf Koronarspasmus: Nifedipin oder
Nitroglycerin.
55 Postoperativ keine abrupte Antagonisierung von Anästhesiologisches Vorgehen
Opioiden, da hierdurch die Gefahr schwerer sympa- Bestimmte Faktoren können eine akute Dekompensation
thoadrenergen Reaktionen mit Blutdruckanstieg und des Herzens hervorrufen. Hierzu gehören u. a.:
Tachykardie (Infarkt!) entsteht. 55 massive Blutdruckanstiege, v. a. bei ungenügender
55 Postoperatives Kältezittern steigert den O2- antihypertensiver Behandlung,
Verbrauch des Herzens und muss vermieden werden: 55 übermäßige Infusionstherapie (Hypervolämie),
Wärmeschutz, evtl. Gabe von Clonidin oder Pethidin 55 schwere Anämie durch massive Blutverluste,
(Dolantin) i.v. 55 akute Myokardischämie,
55 Postoperative Intensivüberwachung: Bei kardial 55 Herzrhythmusstörungen, v. a. Kammertachykardien,
gefährdeten Patienten sollte die Indikation großzügig 55 Lungenembolie,
gestellt werden, v. a. für die ersten 3 Tage (größte 55 starker Anstieg des Hämatokrits.
Infarktgefährdung).
Anästhesie bei Herzinsuffizienz
z Prämedikation
4.1.3 Herzinsuffizienz Bei manifester Herzinsuffizienz: Dosisreduktion der Seda-
tiva in Abhängigkeit vom Schweregrad. Bei schlechtem Allge-
Die Herzinsuffizienz ist eine häufige Erkrankung, beson- meinzustand sollte auf eine Prämedikation verzichtet werden.
ders bei alten Menschen. Wichtigste Ursachen sind die
Hypertonie und die koronare Herzkrankheit (Einzelheiten: z Regionalanästhesie
7 Kap. 50). Bei kompensierter Herzinsuffizienz können alle Formen der
Regionalanästhesie eingesetzt werden. Eine ausgedehnte
Sympathikusblockade sollte jedoch vermieden werden, v.
Präoperative Behandlung a. bei manifester Herzinsuffizienz (Abnahme des venösen
Eine symptomatische Herzinsuffizienz oder eine Pump- Rückstroms mit Abfallen des Herzzeitvolumens).
funktionsstörung mit einer Ejektionsfraktion (EF) von
<40% ohne Beschwerden erhöht das Narkose- und Opera- z Allgemeinanästhesie
tionsrisiko beträchtlich. Insbesondere droht ein Herzversa- Bei kompensierter Herzinsuffizienz werden die meisten Anäs-
gen mit sekundären Organfunktionsstörungen. Darum gilt: thetika, behutsame Dosierung vorausgesetzt, gut vertragen.
Demgegenüber reagieren Patienten mit manifester Herzinsuf-
> Keine Wahleingriffe bei Patienten mit klinisch fizienz zumeist sehr empfindlich auf negativ inotrop wirkende
manifester Herzinsuffizienz, sondern zuerst Anästhetika. Volatile Anästhetika wie Isofluran, Desfluran
kardiologische Behandlung! oder Sevofluran sollten daher vorsichtig eingesetzt werden.
4.1 · Kardiovaskuläre Erkrankungen
43 4
z Narkoseeinleitung 55 vorsichtige Diuretikatherapie,
Bei manifester Herzinsuffizienz eignen sich hierfür am 55 bei rezidivierenden Lungenembolien:
besten Etomidat oder Benzodiazepine, wie z. B. Midazo- Antikoagulation.
lam, alternativ auch Ketamin.
Die Gabe von Digitalis ist beim Cor pulmonale ohne
z Muskelrelaxanzien Nutzen, wenn nicht gleichzeitig eine Linksherzinsuffizienz
Alle gebräuchlichen depolarisierenden und nichtdepolari- vorliegt. Im Gegenteil: Die Gefahr der Digitalisintoxikation
sierenden Relaxanzien können eingesetzt werden. ist bei diesen Patienten besonders groß, weil nicht selten
perioperativ eine Hypoxie, respiratorische Azidose und diu-
z Flüssigkeitszufuhr retikabedingte Hypokaliämie bestehen.
Vorsicht: übereifrige Flüssigkeitszufuhr kann zu akuter kar- Für die Narkose gelten die gleichen Grundsätze wie
dialer Dekompensation führen! Bei Hypovolämie durch eine zuvor für die Linksherzinsuffizienz beschrieben (7 Abschn.
Diuretikatherapie ist jedoch vorsichtige Volumensubstitution 4.1.3). Außerdem muss noch die zugrunde liegende Lungen­
erforderlich. Kaliumverluste durch Diuretika müssen eben- erkrankung berücksichtigt werden.
falls ausgeglichen werden (v. a. bei digitalisierten Patienten),
um intraoperativ Herzrhythmusstörungen zu vermeiden.
4.1.4 Herzrhythmusstörungen
z Intraoperative Überwachung
Bei manifester Herzinsuffizienz sollte die Indikation für Vorbestehende Herzrhythmusstörungen sind bei chirurgi-
invasive Überwachungsverfahren (arterielle Kanüle, ZVK schen Patienten häufig, besonders bei alten Menschen. All-
usw.) großzügig gestellt werden. gemein wird ihre Bedeutung für das Narkose- und Opera-
tionsrisiko überschätzt. Nur selten ist die Verschiebung der
z Postoperative Überwachung Operation und Einleitung einer präoperativen medikamen-
Im Aufwachraum ist erhöhte Aufmerksamkeit geboten, weil tösen Therapie gerechtfertigt.
die Gefahr der akuten Dekompensation (z. B. durch Blut- Patienten mit folgenden Herzrhythmusstörungen
druckanstieg) besteht. Patienten mit manifester Herzinsuf- sollten vor elektiven Eingriffen kardiologisch untersucht
fizienz sollten möglichst auf einer Intensivstation überwacht und behandelt werden:
und behandelt werden. 55 hochgradiger AV-Block, Mobitz-Typ II, AV-Block III.
Grades,
55 symptomatische ventrikuläre Arrhythmie,
Cor pulmonale 55 supraventrikuläre Arrhythmie einschließlich Vorhoff-
Das Cor pulmonale ist eine Erkrankung des rechten Ven- limmern mit unkontrollierter Ventrikelfrequenz
trikels, hervorgerufen durch eine Hypertonie im arteriel- (Ruheherzfrequenz >100/min),
len Lungenkreislauf. Die pulmonale Hypertonie wiederum 55 symptomatische Bradykardie,
beruht auf einer chronischen Lungenerkrankung, wobei fol- 55 neu entdeckte ventrikuläre Tachykardie.
gende Krankheiten zu den häufigsten Ursachen gehören:
55 Lungenemphysem, Der Anästhesist sollte sich bei seiner Entscheidung von der
55 chronische Bronchitis, Art der Rhythmusstörung, den zugrunde liegenden Ursa-
55 Lungenfibrose, chen und den funktionellen Auswirkungen leiten lassen.
55 chronische Pneumonie. Sofern möglich, sollten die auslösenden Faktoren beseitigt
werden. Hierzu gehören:
Das klinische Bild des Cor pulmonale wird in erster Linie 55 Elektrolytstörungen, v. a. die Hypokaliämie,
von der zugrunde liegenden Lungenerkrankung bestimmt 55 Überdosierung von Digitalispräparaten,
(Einzelheiten: 7 Kap. 51 und 7 Kap. 57). 55 Hypoxie,
55 Herzinsuffizienz,
z z Anästhesiologische Besonderheiten 55 koronare Herzkrankheit.
Bei Cor pulmonale mit manifester Rechtsherzinsuffizienz
müssen Wahleingriffe wegen des hohen Risikos so lange
verschoben werden, bis sich der Patient im bestmöglichen Bradyarrhythmien
Zustand befindet. Die wichtigsten präoperativen Maßnah- Alle Bradyarrhythmien, die mit hämodynamischen Störun-
men neben der respiratorischen Therapie sind: gen bzw. Symptomen, wie Benommenheit oder Synkopen,
55 Bettruhe, Leistungsminderung, Angina pectoris oder Herzinsuffi-
55 O2-Zufuhr, zienz, einhergehen, sollten mit einem Herzschrittmacher
44 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

behandelt werden, wenn Medikamente als Ursache ausge- Ventrikuläre Extrasystolen (>5/min) werden nur dann
schlossen worden sind. behandelt, wenn die Kreislauffunktion hierdurch wesent-
lich beeinträchtigt wird.
Bei den Extrasystolen sollten immer Elektrolyt- und
Bifaszikulärer Schenkelblock Säure-Basen-Störungen sowie Hypoxie und Hypokaliämie
Der komplette Rechtsschenkelblock mit linksanteriorem oder als Auslöser ausgeschlossen werden.
-posteriorem Hemiblock ist keine Indikation für eine tem-
poräre Schrittmachersonde. Nur wenn zusätzlich ein AV-Block
4 I. Grades, Benommenheit oder Synkopen vorliegen, sollte Supraventrikuläre Tachyarrhythmien
präoperativ eine passagere Schrittmachersonde gelegt werden. Geht die supraventrikuläre Tachykardie mit Symptomen
Dies gilt auch für den bifaszikulären Block mit Synkopen oder einher, sollte der elektive Eingriff verschoben und zunächst
Angina pectoris sowie bei kürzlich erlittenem Herzinfarkt. eine Behandlung eingeleitet werden. Die medikamentöse
Therapie umfasst folgende Substanzen:
55 bei Vorhoftachykardie: Verapamil, β-Blocker,
Vorhofflimmern 55 bei AV-Knoten-Tachykardie: Verapamil, β-Blocker,
Vorhofflimmern ist eine häufige Ursache von Schlaganfäl- 55 bei Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndrom: Ajmalin,
len und Embolien. Bei Risikopatienten wird daher die Prä- Propafenon (Rytmonorm).
vention mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) emp-
fohlen. Das Vorhofflimmern wird medikamentös oder mit Die Operation sollte erst bei längerfristig erfolgreicher The-
elektrischer Kardioversion behandelt. rapie durchgeführt werden.
55 Für die medikamentöse Kardioversion von kürzlich
aufgetretenem Vorhofflimmern werden Propafenon,
Flecainid, Ibutilid und Vernakalant i.v. eingesetzt, Ventrikuläre Tachykardien
bei schwerwiegendem Vorhofflimmern Amiodaron; Eine präoperative Therapie wird nur eingeleitet, wenn Sym-
β-Blocker nur für die Frequenzkontrolle. ptome vorhanden sind, denn die Antiarrhythmika können
55 Die elektrische Kardioversion wird angewandt, um den die Störung noch verschlimmern. Das Mittel der Wahl ist
Sinusrhythmus wiederherzustellen. Hierfür ist eine Amiodaron. Bei wesentlicher Beeinträchtigung der Hämo-
Antikoagulation erforderlich. Die Antikoagulation sollte dynamik ist eine Kardioversion durchzuführen; wenn Kreis-
möglichst 3 Wochen vor der Kardioversion begonnen lauf stabil: Ajmalin (alternativ Propafenon oder Flecainid)
und danach für mindestens 4 Wochen fortgesetzt werden. oder Amiodaron. Weiterhin ist eine ausreichende Kalium-
55 Für die Kontrolle der Herzfrequenz werden β-Blocker substitution erforderlich.
oder Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyri-
din-Typ eingesetzt.
4.1.5 Herzklappenerkrankungen
z z Perioperatives Vofhoflimmern
Wird das Vorhofflimmern erstmals bei der präoperativen Klinisch wesentliche Herzklappenfehler begünstigen das Auf-
Visite festgestellt, sollte der Patient zunächst kardiologisch treten einer perioperativen Herzinsuffizienz. Das Risiko wird
untersucht werden. v. a. vom Schweregrad des jeweiligen Herzfehlers bestimmt.
Tritt das Vorhofflimmern während der Operation Wahleingriffe sind bei Herzklappenfehlern nicht kon-
auf, sollte – sofern der Patienten hämodynamisch stabil traindiziert, jedoch sollte sich der Patient im Stadium der
ist – zunächst abgewartet werden, da die Störung häufig Kompensation befinden. Ist der Herzfehler nicht ausrei-
wieder von selbst verschwindet. Zur akuten Frequenzkon- chend abgeklärt, sollte die Operation zunächst verscho-
trolle können β-Blocker oder Kalziumantagonisten einge- ben und eine kardiologische Untersuchung durchgeführt
setzt werden. Angestrebte Herzfrequenz: 80–100/min. Bei werden. Einzelheiten zur Pathophysiologie der Herzfehler
hämodynamischer Instabilität: elektrische Kardioversion und zum anästhesiologischen Vorgehen: 7 Kap. 21.
mit 200 J, außerdem Antikoagulation. Folgende Besonderheiten müssen noch berücksichtigt
werden.

Supraventrikuläre und ventrikuläre z Antibiotikaprophylaxe


Extrasystolen Alle Patienten mit Herzklappenfehlern sollten perioperativ
Supraventrikuläre Extrasystolen erhöhen nicht das Narkose- Antibiotika zur Endokarditisprophylaxe erhalten. Mit der
und Operationsrisiko, sodass meist auch keine präoperative Zufuhr sollte ca. 30–60 min vor der endotrachealen Intu-
Behandlung erforderlich ist. bation begonnen werden.
4.2 · Respiratorische Erkrankungen
45 4
z Antiarrhythmika Bei Rauchern ist das Risiko postoperativer pulmonaler
Sie sollten bei diesen Patienten nicht abgesetzt werden, um Komplikationen nach größeren Eingriffen um das 6-fache
eine Verschlechterung der Hämodynamik zu vermeiden. höher als bei Nichtrauchern.
Um das Risiko zu vermindern, sollten sich alle Patienten
z Antikoagulanzien mit schweren pulmonalen Erkrankungen für einen elektiven
Patienten mit mechanischem Klappenersatz stehen wegen Eingriff im bestmöglichen Zustand befinden. Nicht selten
des hohen Risikos thromboembolischer Komplikationen muss der Eingriff für eine optimale Vorbehandlung des Lun-
unter Dauertherapie mit Antikoagulanzien. Angestrebt wird genkranken zunächst mehrere Tage, manchmal auch einige
hierbei – je nach begleitenden Risikofaktoren – eine INR von Wochen verschoben werden.
2–4, bei Bioprothesen mit begleitenden Risikofaktoren von Auch für akute Lungenerkrankungen muss folgendes
2,5–3,5. Bei solch niedrigen Quickwerten ist das intra- und beachtet werden:
postoperative Blutungsrisiko beträchtlich erhöht, sodass ein
entsprechend angepasstes Vorgehen erforderlich ist. > Keine Wahleingriffe bei akuten Infektions-
krankheiten des Respirationstrakts! Dies gilt in
der Regel auch für Erkältungskrankheiten des
Antikoagulanzientherapie oberen Respirationstraktes, weil häufig die kleinen
44 Für die meisten kleinen Operationen Atemwege mitbeteiligt sind.
einschließlich Zahnextraktionen sowie für
Operationen, bei denen Blutungen leicht zu
beherrschen sind, sollte die Antikoagulation nicht 4.2.1 Chronische Bronchitis, COPD
unterbrochen werden und Lungenemphysem
44 Bei größeren Operationen muss die INR <1,5
liegen. Bei Patienten mit mechanischen Die COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) ist
Klappenprothesen sollte die orale Antikoagulation gekennzeichnet durch eine Kombination aus chronischem
unterbrochen und mit Heparin i.v. überbrückt Husten, gesteigerter Sputumproduktion, Atemnot, Atemweg-
werden. Hierbei sollte die Anti-Xa-Aktivität obstruktion und vermindertem pulmonalen Gasaustausch.
kontrolliert werden (Zielwert 0,5–1,0 U/ml). Nach Sie entsteht durch chronische Bronchitis und/oder Lungen-
der Operation sollte die Antikoagulation so früh emphysem. Wichtigster Auslöser ist das Zigarettenrauchen.
wie möglich wieder aufgenommen werden Eine chronische Bronchitis liegt nach WHO-Definition
vor, wenn Husten und Auswurf für mindestens 3 Monate
an mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren bestehen.
Das Lungenemphysem ist eine irreversible Erweiterung
4.1.6 Angeborene Herzfehler und Zerstörung der Lufträume unterhalb der terminalen
Bronchiolen.
Einzelheiten hierzu: 7 Kap. 21. Die Diagnose ergibt sich aus der Vorgeschichte, ergän-
Kinder mit schweren angeborenen Herzfehlern sollten zende Untersuchungen sind:
nur von auf diesem Gebiet besonders erfahrenen Anästhe- 55 Thoraxröntgenbild,
sisten und Pflegefachkräften betreut werden, auch wenn es 55 EKG,
sich nur um kleine Eingriffe handelt. Im Zweifelsfall sollte 55 Lungenfunktion (bei Obstruktion),
das Kind in ein entsprechendes Zentrum verlegt werden. 55 Sputumkultur (bei infektiösem Sputum).

4.2 Respiratorische Erkrankungen Anästhesiologische Besonderheiten


Bei akuter Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis
Erkrankungen der Atmungsorgane erhöhen das Risiko pulmo- oder bei eitrigem Sputum müssen Wahleingriffe verschoben
naler Komplikationen, besonders in der postoperativen Phase. und eine respiratorische Therapie mit Antibiotika, Bron-
Typische und häufige postoperative Komplikationen sind: chodilatatoren und Physiotherapie des Thorax eingeleitet
55 Atelektasen, werden, ergänzt durch Einstellen des Rauchens.
55 Pneumonien, Im kompensierten Stadium der Bronchitis ohne Obstruk-
55 akute respiratorische Insuffizienz. tion oder kardiale Beteiligung spielt die Wahl des Anästhesie-
verfahrens keine wesentliche Rolle. Regionalanästhesie kann
Diese Störungen treten v. a. nach Oberbaucheingriffen und für den Operateur von Nachteil sein, wenn die Operation
Thoraxoperationen auf. durch häufiges Husten behindert oder unterbrochen wird.
46 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

Präoperative Vorbereitung Blockade, v. a. der Bauchmuskulatur, muss jedoch vermie-


Bei Patienten mit schwerer chronisch-obstruktiver Lungen­ den werden (aktive Exspiration muss erhalten bleiben). Oft
erkrankung besteht postoperativ die Gefahr einer lebensbe- ist intraoperativ eine Oberkörperhochlagerung erforder-
drohlichen respiratorischen Dekompensation. Darum ist lich, damit der Patient ausreichend spontan atmen kann.
eine sorgfältige Vorbereitung auf die Operation erforder- Keinesfalls sollten jedoch dem Patienten regionale Anästhe-
lich, zumal durch präoperative prophylaktische Maßnah- sieverfahren aufgezwungen werden, denn auf die Häufigkeit
men das Operationsrisiko wesentlich gesenkt werden kann. der postoperativen pulmonalen Komplikationen hat die Art
Je nach Dringlichkeit des Eingriffs müssen bei der prä­ der Narkose keinen wesentlichen Einfluss.
4 operativen Vorbereitung akute Infekte beseitigt und die
chronische Lungenerkrankung medizinisch optimal behan- z z Allgemeinnarkose
delt werden. Für die Narkoseeinleitung können die üblichen Substan-
zen eingesetzt werden. Bei Thiopental ist allerdings Vor-
sicht geboten, da die Substanz Histamin freisetzen und
bronchokonstriktorisch wirken kann. Die Aufrechterhal-
Wichtigste präoperative Maßnahmen bei COPD tung der Narkose erfolgt am besten mit Inhalationsanästhe-
44 Rauchen einstellen tika, meist kombiniert mit Opioiden. Volatile Anästhetika
44 Gezielte Antibiotikatherapie bei akuten weisen gegenüber der TIVA folgende Vorteile auf:
respiratorischen Infekten 55 mehr oder weniger bronchodilatierende Wirkung,
44 Behandlung des Bronchospasmus mit 55 bessere Steuerbarkeit,
Bronchodilatatoren 55 frühzeitigere Extubation,
44 Sekretolyse 55 geringere Gefahr der postoperativen Atemdepression.
44 Antitussiva
44 Atemübungen Bei schwerem Cor pulmonale sollte auf den Einsatz von
44 Physikalische Atemtherapie Inhalationsanästhetika verzichtet werden. Grundsätzlich
44 O2-Therapie gilt Folgendes:
44 Behandlung des Cor pulmonale
> Die Allgemeinnarkose bei Patienten mit schwerer
COPD erfolgt als Intubationsnarkose/Larynxmas-
kennarkose mit kontrollierter Beatmung. Denn bei
Prämedikation Maskennarkosen ist die Gefahr der Hypoventilation
Die Prämedikation richtet sich v. a. nach dem Schweregrad mit weiterer Verschlechterung der Blutgase
der Erkrankung und der Art des Eingriffs. besonders groß.

Praktisches Vorgehen z Muskelrelaxanzien


55 Bei guter Lungenfunktion: Prämedikation in üblicher Zwar können alle gebräuchlichen Muskelrelaxanzien ein-
Weise. gesetzt werden, jedoch sollten sie niedrig dosiert werden,
55 Bei Hyperkapnie und/oder Hypoxie: keine atemde- wenn die frühzeitige Extubation geplant ist. Auch muss
pressiv wirkenden Prämedikationssubstanzen, auch beachtet werden, dass viele Patienten auf ihre Bauchmuskeln
keine Benzodiazepine! Verzicht auf medikamentöse und andere Atemhilfsmuskeln angewiesen sind. Darum die
Sedierung. Spontanatmung und Extubation erst dann einleiten, wenn
55 Kein Atropin wegen der Gefahr der Sekreteindickung. eine gute Funktion der Atemhilfsmuskulatur zurückgekehrt
ist! Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien sollten wegen
der vagal stimulierenden Wirkungen der Cholinesterase-
Wahl des Narkoseverfahrens hemmer (Sekretproduktion, Bronchospasmus) nicht routi-
Die Auswahl des Narkoseverfahrens und der Einsatz von nemäßig antagonisiert werden. Rocuronium kann dagegen
Hilfssubstanzen für die Narkose müssen sehr sorgfältig und ohne Probleme mit Sugammadex antagonisiert werden.
jeweils individuell erfolgen.
z Narkosebeatmung
z z Regionalanästhesie Bei der Einstellung des Beatmungsgerätes müssen die
Bei kleinen Eingriffen kommen Nervenblockaden oder Ple- Besonderheiten der chronisch-obstruktiven Lungenerkran-
xusanästhesien in Betracht, bei Eingriffen an den unteren kung berücksichtigt werden, insbesondere der Kollaps der
Extremitäten oder transurethralen Resektionen eine Spinal- kleinen Atemwege bei der Exspiration mit Verzögerung bzw.
oder Periduralanästhesie. Eine ausgedehnte motorische Unterbrechung des Atemstroms.
4.2 · Respiratorische Erkrankungen
47 4
Infekten sollte die Operation verschoben werden. Gerin-
Grundeinstellung des Respirators bei COPD ges Giemen ist keine Kontraindikation für eine Narkose.
44 Atemzugvolumina: ca. 8–10 ml/kgKG Grundsätzlich gilt:
44 Atemfrequenz: ca.12–18/min
44 Niedrige Beatmungsdrücke (Pneumotho- ! Bei akutem Asthmaanfall darf keine Narkose
raxgefahr!), Druckbegrenzung ca. 30 mbar eingeleitet werden!
44 Evtl. externer PEEP, unterhalb des intrinsischen, d.
h. ca. 5–8 mbar Wichtigste präoperative Maßnahmen bei akuten Beschwer-
44 Inspiratorische O2-Konzentration so niedrig wie den sind:
möglich, bzw. arterielle sO2 > 90% 55 broncholytische Therapie,
44 Atemminutenvolumen nur so hoch, dass pCO2 55 Sekretolyse,
ca. 45–50 mmHg, bei Dekompensation mit stark 55 gezielte antibiotische Behandlung von
erhöhtem paCO2: abrupte Senkung vermeiden Atemwegsinfekten,
44 I : E = 1 : 2, bei Obstruktion 1 : 3 55 gezielte Physiotherapie (Thorax-, Atemtherapie).

Erhaltungsdosen von Asthmamitteln sollten perioperativ


weiter zugeführt werden.
Postoperative Überwachung
In der frühen postoperativen Phase ist die Gefahr einer
lebensbedrohlichen Atemdepression besonders groß, da oft Prämedikation
die Restwirkungen der Anästhetika, Muskelrelaxanzien und Angst und Aufregung können einen akuten Asthmaanfall
Sedativa noch nicht abgeklungen sind. Besonders sorgfältig auslösen. Darum ist bei vielen Asthmatikern eine stärkere
müssen Patienten mit chronischer Hyperkapnie überwacht Sedierung erforderlich. Geeignet sind hierfür v. a. Benzo-
werden, da bei ihnen eine erhöhte Empfindlichkeit gegen- diazepine. Opioide sollten wegen der möglichen broncho-
über diesen Substanzen besteht. konstriktorischen Wirkung vermieden werden. Auf den
Die Indikation zur Überwachung auf einer Intensivstation Einsatz von Atropin (Sekreteindickung!) sollte verzichtet
sollte großzügig gestellt werden. werden.

4.2.2 Asthma bronchiale Wahl des Narkoseverfahrens


Die Hauptgefahr bei der Narkose von Asthmatikern ist der
Asthma ist eine Erkrankung der Atemwege, gekennzeichnet akute Bronchospasmus, der unter besonders ungünstigen
durch eine Hyperreaktivität des Tracheobronchialbaums auf Umständen in einen lebensbedrohlichen Status asthmati-
verschiedenartige Reize. Die Krankheit manifestiert sich kli- cus (7 Kap. 32) übergehen kann. Wichtigste Auslöser eines
nisch mit anfallartiger Dyspnoe, Husten und Giemen. Die Bronchospasmus sind:
Anfälle dauern typischerweise einige Minuten bis mehrere 55 Irritation der überempfindlich reagierenden
Stunden; danach ist der Patient klinisch zumeist unauffäl- Atemwege auf die Laryngoskopie
lig. Weitere Einzelheiten: 7 Kap. 57. und endotracheale Intubation (meist bei zu
flacher Narkose),
55 schmerzhafte Reize bei nicht ausreichender
Präoperative Vorbereitung Narkosetiefe,
Die spezielle Einschätzung umfasst die Vorgeschichte, bis- 55 erneute Irritation der Atemwege durch den Tubus in
herige Medikamente und deren Wirksamkeit, Röntgenbild der Ausleitungsphase der Narkose,
des Thorax, EKG und großes Blutbild (Eosinophilie?). Eine 55 Medikamente, z. B. ASS, Metamizol, Opioide,
präoperative Lungenfunktionsprüfung kann bei großen β-Blocker, Cholinesterasehemmer (z. B. Prostigmin),
Eingriffen nützlich sein, ist jedoch im anfallfreien Inter- Cimetidin.
vall von geringem Wert. Dies gilt auch für die arterielle
Blutgasanalyse: Sie sollte nur durchgeführt werden, wenn z z Regionalanästhesie
Hinweise auf Störungen des pulmonalen Gasaustausches Die Regionalanästhesie ist bei entsprechender Indika-
vorliegen. Wahleingriffe sollten beim Asthmatiker nur nach tion von Vorteil, da hiermit ein Risikofaktor für den Bron-
sorgfältiger respiratorischer Vorbereitung und weitgehen- chospasmus, der endotracheale Tubus, wegfällt. Angst und
der Beschwerdefreiheit durchgeführt werden (kein Giemen Aufregung sollten durch entsprechende Sedierung verhin-
bei ruhiger Atmung, keine Eosinophilie). Bei akuten dert werden.
48 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

z z Allgemeinnarkose möglichst extubiert werden kann. Ist eine stärkere


Für die Narkoseeinleitung werden Propofol, Etomidat, Muskelrelaxierung erforderlich, sollte die Narkose
Ketamin oder Midazolam bevorzugt verwendet. Barbiturate mit einem Inhalationsanästhetikum vertieft werden.
gelten eher als ungünstig, weil hiermit die Atemwegsreflexe Zu beachten ist, dass Succinylcholin, Mivacurium
oft nicht ausreichend unterdrückt werden und außerdem und Atracurium Histamin freisetzen können
Histamin freigesetzt werden kann. (Bronchospasmus).
Volatile Anästhetika (Isofluran, Desfluran oder Sevoflu- 55 Cholinesterasehemmer wie Prostigmin, Mestinon
ran) sind die Mittel der Wahl für die Aufrechterhaltung der oder Tensilon dürfen wegen ihrer broncho-
4 Narkose. Sie bewirken bei erhöhtem Bronchomotorento- konstriktorischen Wirkung nicht oder nur nach
nus eine gewisse Bronchodilatation, v. a. gewährleisten sie Vorinjektion einer ausreichend hohen Atropindosis
aber eine ausreichende Narkosetiefe bei den verschiedenen zur Antagonisierung von nichtdepolarisierenden
operativen Stimuli. Muskelrelaxanzien eingesetzt werden. Rocuronium
Opioide wie Fentanyl, Remifentanil und Sufentanil kann dagegen gefahrlos mit Sugammdex antagonisiert
können bei anästhesierten Patienten einen Asthmaanfall werden.
auslösen, jedoch scheint das Risiko sehr gering zu sein. Bei 55 Bei der kontrollierten Beatmung sollte eine lange
den meisten Patienten können die Inhalationsanästhetika Exspirationszeit gewählt werden, um eine möglichst
mit Opioiden kombiniert werden. Hierbei sollte jedoch Fol- vollständige Ausatmung zu erreichen. PEEP ist in der
gendes beachtet werden: Regel nicht indiziert!
55 Die Extubation sollte nach Rückkehr der Schutz-
> Während eines Bronchospasmus oder reflexe oder in tiefer Narkose erfolgen, um einen
Asthmaanfalls sollten möglichst keine Opioide Bronchospasmus durch den noch liegenden Tubus zu
zugeführt werden. vermeiden.

Praktische Grundsätze beim Asthmatiker


55 Grundsätzlich auf einen akuten Asthmaanfall Behandlung des perioperativen
vorbereitet sein! Bronchospasmus
55 Kurze Eingriffe sollten möglichst in Maskennarkose Der akute schwere Bronchospasmus ist die am meisten
durchgeführt werden. gefürchtete Komplikation bei der Narkose von
55 Narkoseeinleitung bevorzugt mit Propofol, Etomidat Asthmatikern.
oder Ketamin, bei ausgewählten Patienten auch mit
Midazolam oder Flunitrazepam. z z Klinisches Bild
55 Für die endotracheale Intubation ist eine ausrei- Das klinische Bild beim narkotisierten Patienten ist in fol-
chende Narkosetiefe erforderlich. Sie wird durch gender Weise gekennzeichnet:
entsprechend lange Zufuhr eines Inhalationsanäs- 55 angestrengte Atmung bei Maskennarkose,
thetikums (ca. 1,5 MAC Isofluran, Desfluran oder 55 Anstieg des Beatmungsdrucks unter maschineller
Sevofluran) nach Injektion des Einleitungsmittels Beatmung,
erreicht. 55 Tachykardie, Schwitzen, Blutdruckanstieg,
55 Eine Oberflächenanästhesie von Kehlkopf und 55 Zyanose,
Trachea sollte wegen der Gefahr des Bronchospasmus 55 bei Auskultation: pfeifendes bzw. giemendes
nicht durchgeführt werden! Stattdessen können ca. Atemgeräusch.
2 mg/kgKG Lidocain ohne Adrenalin i.v. injiziert
werden. > Der schwere Bronchospasmus führt zum O2-Mangel
55 Isofluran, Desfluran und Sevofluran wirken broncho- mit Abfall der O2-Sättigung (Pulsoxymeter) und zum
dilatierend und sind für die Aufrechterhaltung der Anstieg des pCO2.
Narkose besonders geeignet.
55 Ketamin wirkt ebenfalls bronchodilatierend und kann Beim Anstieg des Beatmungsdrucks müssen aber auch
alternativ eingesetzt werden, wenn Inhalationsanäs- andere Auslöser bedacht werden:
thetika kontraindiziert sind: 55 Ballonhernie oder Abknicken des Tubus oder der
44Einleitungsdosis 1–2 mg/kgKG i.v., Beatmungsschläuche,
44Nachinjektionen von ca. 0,5–1 mg/kgKG alle 55 Verlegung der großen Atemwege,
15–30 min. 55 nachlassende Muskelrelaxierung mit Gegenatmen des
55 Muskelrelaxanzien sollten sparsam eingesetzt Patienten,
werden, damit der Patient am Ende der Operation 55 Pneumothorax.
4.2 · Respiratorische Erkrankungen
49 4
Außerdem kann ein Bronchospasmus durch die Aspira- sollten Inhalationsanästhetika oder eine TIVA mit
tion von Mageninhalt oder Fremdkörpern hervorgerufen Propofol und Remifentanil bevorzugt werden, da
werden. andere Opioide zu verlängerter Atemdepression
führen können. Außerdem sparsamer Einsatz von
Praktisches Vorgehen Muskelrelaxanzien.
55 Narkose mit einem Inhalationsanästhetikum vertiefen, 55 Bei Allgemeinnarkose kontrollierte Beatmung. Oft
55 Operation unterbrechen, sind hohe Drücke erforderlich, um die steife Lunge zu
55 100% Sauerstoff zuführen, dehnen. Die inspiratorische O2-Konzentration wird so
55 β2-Sympathikomimetika: gewählt, dass sich ein normaler arterieller pO2 ergibt.
44inhalativ: Salbutamol oder Fenoterol als Aerosol 55 In der unmittelbaren postoperativen Phase droht eine
oder mit Verneblersystem über den Tubus, akute respiratorische Insuffizienz. Darum Extubation
44intravenös: Reproterol, 0,09 mg langsam i.v. oder erst, wenn eine ausreichende Spontanatmung aufrecht-
Salbutamol 0,25–0,5 mg i.v. erhalten werden kann! Verlängerte Nachbeatmung sollte
44subkutan: Terbutalin 0,25–0,5 mg, jedoch vermieden werden. Sind die Lungenvolumina
44Aminophyllin oder Theophyllin sind ohne zusätz- durch die Erkrankung erheblich vermindert, muss mit
lichen Nutzen, wenn β2-Sympathikomimetika beeinträchtigter Hustenfunktion gerechnet werden.
eingesetzt werden.
55 Kortikoide sind nur bei sehr schweren Formen
indiziert, die nicht auf obige Maßnahmen ansprechen, 4.2.4 Obstruktives Schlafapnoesyndrom
z. B. 50–100 mg Prednisolon i.v. alle 4 h, (OSAS)
55 bei Anaphylaxie: Adrenalin verdünnt i.v., nach
Wirkung dosiert, z.B. 0,05–1 µg/kg/min Schlafapnoen sind definiert als intermittierender Stillstand des
55 vorsichtiges endobronchiales Absaugen der Sekrete, Atemstroms in Mund und Nase für mindestens 10 s mit einer
evtl. unter Spülung mit angewärmter 0,9%iger Häufigkeit von mehr als 10 pro Stunde und einem Abfall der
NaCl-Lösung. Keine Mukolytika anwenden, da sie arteriellen O2-Sättigung um mehr als 3–4%. Häufigste Form
einen Bronchospasmus verstärken können. der Erkrankung ist die obstruktive Schlafapnoe (OSA). Sie
beginnt mit einer Verlegung der Atemwege im Oropharynx.
Hierdurch kommt es zu einer zunehmenden Erstickung und
4.2.3 Interstitielle Lungenerkrankungen schließlich zum Erwachen: Die Atemwege werden wieder frei,
der Patient schläft erneut ein und der Ablauf beginnt von vorn,
Hierbei handelt es sich um chronische, nichtmaligne, nich- manchmal bis zu 400-mal pro Nacht. Die Diagnose wird im
tinfektiöse Erkrankungen des unteren Respirationstrakts, Schlaflabor mit Polysomnographie gesichert.
gekennzeichnet durch Entzündungen und Veränderungen Ein OSAS geht häufiger mit folgenden Erkrankungen
der Alveolarwände und den Verlust von alveolokapillären und Besonderheiten einher:
Einheiten. Hierdurch wird die Diffusion von Sauerstoff 55 Hypertonie,
eingeschränkt, während der Austausch von Kohlendioxid 55 Adipositas,
ungestört verläuft. Klinisch manifestieren sich die Erkran- 55 KHK, Myokardfunktionsstörungen,
kungen durch Dyspnoe und eingeschränkte Belastbarkeit. Herzrhythmusstörungen,
Wegen der Narbenbildung werden die Erkrankungen auch 55 pulmonalarterielle Hypertonie,
als Lungenfibrosen bezeichnet. Hierzu gehören u. a. Sar- 55 Refluxkrankheit,
koidosen, idiopathische Fibrosen, Goodpasture-Syndrom, 55 schwierige Intubation.
­idiopathische Lungenhämosiderose.
Derzeit ist nicht bekannt, ob die Art des Anästhesiever-
Praktisches Vorgehen fahrens das perioperative Risiko des Patienten beeinflusst.
55 Je nach Schweregrad des Krankheitsbilds: Lungen- Grundsätzlich muss aber die hohe Komorbidität berück-
funktionsprüfung, arterielle Blutgase, Beseitigung sichtigt werden.
akuter respiratorischer Infekte, Sekretolyse, Thorax-
physiotherapie, Atemübungen usw. Praktisches Vorgehen
55 Keine Prämedikation mit atemdepressiv wirkenden 55 Vorsicht mit sedierend und atemdepressiv wirkenden
Substanzen. Bevorzugt Benzodiazepine verwenden. Substanzen zur Prämedikation und postoperativen
55 Wahl des Anästhesieverfahrens je nach Schweregrad Schmerztherapie.
der Erkrankung. Nicht zu ausgedehnte Regional- 55 Bei Refluxkrankheit und schwieriger Intubation bietet
anästhesien sind möglich. Bei Allgemeinnarkosen ein Regionalanästhesieverfahren Vorteile.
50 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

55 Extubation erst nach vollständiger Rückkehr der der Blutzuckerspiegel hingegen stark, d. h. müssen mehr
Schutzreflexe. als 2–4 Insulininjektionen erfolgen, besteht erhöhte
55 Frühzeitiger Beginn einer CPAP-Therapie (ggf. Ketosegefahr.
Heim-CPAP-Gerät mit in die Klinik bringen lassen).
> Angestrebt werden präoperative Blutzuckerwerte
Eine routinemäßige postoperative Intensivüberwachung von 120–180 mg/dl.
wegen möglicher Schwierigkeiten mit den Atemwegen ist
bei OSAS-Patienten nicht indiziert.
4 Besonderheiten von Narkose und Operation
Für die perioperative Phase ergeben sich beim Diabetiker
4.3 Stoffwechsel- und einige Besonderheiten, die bei der Therapie beachtet werden
Nebennierenerkrankungen sollten:
55 Kardiovaskuläre Risiken: Hypertonie, KHK, Herzin-
4.3.1 Diabetes mellitus suffizienz, diabetische autonome Neuropathie.
55 Präoperativ sollten der Blutzucker optimal eingestellt
Zwei Formen des Diabetes mellitus werden unterschie- und die Stoffwechselsituation normalisiert werden,
den: insulinabhängiger Diabetes (Diabetes mellitus Typ I) besonders bei großen Eingriffen.
und nichtinsulinabhängiger Diabetes (Diabetes mellitus 55 Narkose und Operation bewirken als Stressoren einen
Typ II). Bei Typ I besteht ein Mangel an Insulin, bedingt Anstieg der freien Fettsäuren und eine vermehrte
durch eine autoimmune Zerstörung der B-Zellen des Pan- Ausschüttung von Hormonen mit insulinantago-
kreas; die periphere Insulinempfindlichkeit ist erhalten. Die nistischer Wirkung. Hierdurch steigt der Blutzucker
Therapie besteht in der exogenen (von außen) Zufuhr von stärker an und damit auch der Mehrbedarf an Insulin.
Insulin. Beim Typ II besteht eine verminderte Empfindlich- 55 Wegen der verminderten Muskelarbeit ist der
keit auf Insulin bei erhöhtem Mehrbedarf. Die B-Zellen Insulinbedarf ebenfalls erhöht.
sind erhalten, können jedoch ihre Sekretionsleistung nicht 55 Die Resorption von s.c. injiziertem Insulin ist während
entsprechend dem exzessiv gesteigerten Bedarf erhöhen. der Narkose unvorhersehbar, daher nur i.v. zuführen.
Die Therapie erfolgt in erster Linie mit Diät und oralen 55 In der frühen postoperativen Phase fehlen beim noch
Antidiabetika. schlafenden oder sedierten Patienten die Warnzeichen
der Hypoglykämie. Daher sind entsprechende
Kontrollen der Blutzuckerwerte erforderlich.
Ziele der perioperativen Diabetestherapie 55 Bei diabetischer autonomer Neuropathie muss
In der perioperativen Phase müssen bei Diabetikern v. a. mit kardiovaskulären Funktionsstörungen, wie
folgende Gefahren vermieden werden: intraoperativem Blutdruckabfall, orthostatische
55 stressbedingte Hyperglykämien, Hypotension (bei der Lagerung), Ruhetachykardie
55 Ketoazidose und hyperosmolares Koma beim und ­Frequenzstarre oder Herzstillstand (selten),
insulinabhängigen Diabetiker, gerechnet werden.
55 Hypoglykämie bei Vorbehandlung mit Insulin oder 55 Postoperativ besteht die Gefahr der Atemdepression
Sulfonylharnstoffen. (verminderter Atemantrieb auf Hypoxie).

Um diese Ziele zu erreichen, müssen folgende Parameter


überwacht werden: Diabetesbehandlung am Tag vor der
55 Blutglukose (mindestens 3-mal/Tag), Operation
55 Bilanzierung der Energiezufuhr und der Bei Eingriffen ohne Nahrungskarenz kann in folgender
Energieverluste, Weise verfahren werden:
55 Körpergewicht, 55 normale (isokalorische) Diät,
55 nach Bedarf: Blutgase, Säure-Basen-Parameter, 55 Insulin in unveränderter Dosis.
Osmolalität, Kreatinin, Harnstoff, Transferrin.
Bei 6-stündiger Nahrungskarenz kann die normale Diät
Der Umfang der Überwachung richtet sich v. a. nach der abends zugeführt werden. Weiteres Vorgehen:
Dauer der perioperativen Behandlung und der Labilität des 55 Typ-I-Diabetes: Abenddosis Insulin auf ½ reduzieren,
Diabetes. Ist der Blutzucker stabil mit 1–2 Insulininjektio- 55 Typ-II-Diabetes: abends keine Sulfonylharnstoffe,
nen einzustellen, so besteht keine Ketosegefahr. Schwankt Nahrungskarenz.
4.3 · Stoffwechsel- und Nebennierenerkrankungen
51 4
Praktisches Vorgehen bei insulinabhängigem Diabetes 55 Am Operationstag wegen ihrer langen Wirkdauer
55 Geplante Eingriffe sollten morgens beginnen, um die keine oralen Antidiabetika zuführen. Metformin
Nüchternzeit kurz zu halten. (Halbwertszeit 1,5–4,5 h) vor elektiven Eingriffen
55 Blutzuckerkontrolle 2-stündlich bis zur OP (z. B. absetzen, wenn Gefahr einer Gewebehypoxie besteht. Bei
Zielbereiche 80–180 mg/dl). kleinen Eingriffen ohne eingeschränkte Nahrungsauf-
55 Bolustechnik: Bei Blutzuckerwerten <120 mg/dl nahme kann das Medikament weitergegeben werden.
wird mit einer i.v.-Infusion von 5–10%iger Glukose- 55 Bei Umstellung auf Insulin: Dosierung nach
lösung begonnen. Bei Blutzuckerwerten >180 mg/dl Blutzuckerwerten.
Gabe von Altinsulin. Das bisherige Insulin wird auf 55 Blutzuckerbestimmungen in den oben angegebenen
Altinsulin umgestellt. Abständen durchführen.
55 Infusionstechnik: Morgens, gegen 6 Uhr, wird mit der 55 Je nach Höhe des Blutzuckers wird entschieden, ob Altin-
i.v. Infusion von 5–10%iger Glukoselösung begonnen. sulin oder 5–10%ige Glukose zugeführt werden muss.
Zugeführt werden innerhalb der nächsten 24 h 120 ml
G5%/h oder 60 ml G10%/h. Gleichmäßige Zufuhr
über eine Infusionspumpe. 4.3.2 Hypoglykämie
55 Sofort nach Anlegen der Glukoseinfusion wird über
Perfusor (50 IE auf 50 ml NaCl 0,9%) das Altinsulin Ein Abfall des Blutzuckers kann durch Insulinome, Hypo-
zugeführt: physenunterfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Fruktose-
44Blutzucker <120 mg/dl: kein Insulin, intoleranz, Galaktosämie sowie nach Magenoperationen
44Blutzucker 120–200 mg/dl: 1 IE/h, ausgelöst werden. Eine Hypoglykämie nach den Mahlzei-
44Blutzucker 200–250 mg/dl: 1,5 IE/h, ten (postprandiale Hypoglykämie) wird bei Galaktosämie,
44Blutzucker 250–300 mg/dl: 2 IE/h. Fruktoseintoleranz oder nach Magenoperationen beobach-
tet. Diese Patienten bleiben morgens nüchtern und erhalten
> Wegen der schlechten Steuerbarkeit der eine Glukoseinfusion. Hierdurch wird die reaktive Hypo-
Blutzuckerwerte sollten Insulin und Glukose nicht glykämie verhindert.
als Mischinfusion zugeführt werden. Bei den anderen Störungen können die Zeichen der
Hypoglykämie durch die Narkose maskiert werden. Darum
55 Bei intraoperativen Blutzuckerwerten von >180 mg/ empfiehlt sich die intraoperative Überwachung des Blutzu-
dl: 4–8 IE Altinsulin i.v. verabreichen. ckers und – wenn erforderlich – die Infusion von Glukose.
55 Intraoperative Blutzucker- und Serumkaliumkon­trolle Intraoperative Hypoglykämie. Häufigste Ursache ist die
jede Stunde, ebenso in der frühen postoperativen Zufuhr von Insulin ohne gleichzeitige Infusion von Glukose.
Phase. Begünstigend wirken das zu späte Absetzen oraler Antidia-
55 Bei kataboler Stoffwechsellage und Kaliumverlusten: betika und eine Niereninsuffizienz. Prophylaxe: nicht zu
Kalium substituieren. scharfe intraoperative Einstellung des Blutzuckers sowie
55 Bei kontinuierlicher i.v. Infusion muss die Tendenz Glukoseinfusion.
der Blutzuckerwerte beachtet werden: Dosisreduktion
bei fallendem Blutzucker, Dosiserhöhung bei i Dosierung von Glukose bei Hypoglykämie
ansteigenden Werten. 44 5 g Glukose als Bolus i.v.
55 Sobald der Patient wieder ausreichend Kohlenhydrate 44 Dann 1–2 mg/kgKG/min per Infusion
oral zu sich nehmen kann, wird auf das ursprüngliche
Retardinsulin umgestellt.
55 Bei kleinen Operationen, nach denen der Patient bereits 4.3.3 Cushing-Syndrom
am Abend wieder essen kann, reichen häufig eine
s.c. Injektion von Altinsulin und eine Glukoseinfusion Das Cushing-Syndrom ist durch eine exzessive Sekretion
aus. Am Abend kann Depotinsulin in reduzierter Dosis von Glukokortikoiden in der Nebenniere gekennzeichnet.
zusammen mit Nahrung verabreicht werden. Hauptursachen sind eine beidseitige Nebennierenhyper-
plasie und primäre Nebennierentumoren sowie eine Kor-
Praktisches Vorgehen bei diätetisch bzw. mit oralen tikoidtherapie. Die für die Narkose wichtigsten Störungen
­Antidiabetika eingestelltem Diabetes der Erkrankung sind:
55 Bei großen, lange dauernden Eingriffen und/oder 55 Hypertonie,
mehrtägiger Nahrungskarenz: Umstellung auf Insulin 55 Hypokaliämie, Hypernatriämie,
(engmaschige BZ-Kontrolle). 55 Flüssigkeitsretention,
52 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

55 Eiweißmangel, ACTH-Sekretion, Zerstörung der Nebennierenrinde durch


55 oft Hyperglykämie bzw. Diabetes mellitus, Tumoren, Tuberkulose oder Autoimmunerkrankungen.
55 Polyurie, Die wichtigsten Zeichen sind:
55 hämorrhagische Diathese, 55 Hypotonie,
55 Schlafapnoe, 55 Hyponatriämie,
55 proximale Myopathie, 55 Hyperkaliämie,
55 Osteoporose. 55 Hypovolämie,
55 metabolische Azidose,
4 z z Präoperatives Vorgehen 55 Gewichtsverlust,
Die wichtigsten Maßnahmen umfassen: 55 Muskelschwäche.
55 Behandlung des Hypertonus,
55 Einstellung des Blutzuckers, > Durch Stress (Narkose, Operation) kann bei
55 Normalisierung des Blutvolumens und des Patienten mit einer Nebennierenrindeninsuffizienz
Elektrolythaushalts, eine lebensbedrohliche Addison-Krise ausgelöst
55 Thromboseprophylaxe (da Thromboserisiko erhöht). werden.

Bei von außen bzw. iatrogen ausgelöstem Cushing-­Syndrom z z Präoperatives Vorgehen


besteht eine sekundäre Atrophie der Nebennierenrinde. Zu den wichtigsten Maßnahmen vor der Operation gehören:
Daher können die Patienten nicht ausreichend auf den Ope- 55 Beseitigung der Hypovolämie, Hyponatriämie und
rationsstress reagieren. Um eine akute Dekompensation zu Hyperkaliämie mit isotoner NaCl-Lösung.
verhindern, müssen perioperativ Glukokortikoide zugeführt 55 Substitutionstherapie mit Kortikoiden: Am Operationstag
werden, z. B. 300 mg Hydrokortison am Operationstag. sollten ca. 300 mg Hydrokortison i.v. zugeführt werden.

4.3.4 Conn-Syndrom 4.3.6 Phäochromozytom

Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine exzes- Phäochromozytome sind Tumoren, die Katecholamine pro-
sive Sekretion von Mineralokortikoiden in der Nebenniere duzieren. Sie befinden sich meist im Nebennierenmark,
(Hyperaldosteronismus). jedoch auch in anderen Körpergeweben. Die klinischen
Die wichtigsten Störungen sind: Zeichen entstehen durch die Ausschüttung von Adrenalin
55 Hypertonie, und Noradrenalin:
55 Kaliummangel mit Hypokaliämie und hypokaliämi- 55 Hypertonus, oft anfallweise mit exzessiven
scher Alkalose, Blutdruckspitzen,
55 Diabetes insipidus renalis, 55 Tachykardie,
55 Hypovolämie, 55 Kopfschmerzen,
55 Muskelschwäche (durch Hypokaliämie). 55 ausgeprägtes Schwitzen.

z z Präoperatives Vorgehen > Chirurgische Eingriffe bei Patienten mit


Am wichtigsten ist die Normalisierung des Blutvolumens unbehandeltem Phäochromozytom können zu
und des Elektrolytgleichgewichts sowie der Nierenfunk- lebensbedrohlichen Komplikationen führen.
tion. Medikamentös wird der Aldosteronantagonist Spiro- Darum muss vor einem Wahleingriff immer eine
nolacton (Aldactone) zugeführt. Die Wirkungen dieser Sub- medikamentöse Behandlung eingeleitet werden!
stanz sind jedoch erst nach 1–2 Wochen voll ausgeprägt.
Der Ausgleich des Kaliummangels erfordert in der Regel z z Präoperatives Vorgehen
mindestens 24 h. Phäochromozytome werden chirurgisch entfernt. Der Ope-
ration geht eine medikamentöse Behandlung voran, zumeist
mit α1-Rezeptorenblockern, wie Dibenzyran (Phenoxyben-
4.3.5 Nebennierenrindeninsuffizienz zamin) oder Prazosin, um perioperative hypertensive Ent-
(Addison-Syndrom) gleisungen/Notfälle zu verhindern. Bei anhaltender Tachy-
kardie oder Herzrhythmusstörungen durch die Katechola-
Bei diesem Syndrom besteht ein relativer oder absoluter mine werden auch β-Blocker eingesetzt. Insgesamt muss mit
Mangel an Kortikoiden. Ursachen sind: abruptes Abset- einer präoperativen Vorbereitungszeit von ca. 1–2 Wochen
zen einer längeren Kortikoidtherapie, ungenügende gerechnet werden.
4.4 · Schilddrüsenerkrankungen
53 4
z z Anästhesie und intraoperative Behandlung 55 gleichzeitig bestehende essenzielle Hypertonie,
z Prämedikation 55 Schmerzen,
Meist ist eine stärkere Sedierung erforderlich, um sympa- 55 versehentliche Unterbindung der Nierenarterie.
thoadrenerge Reaktionen durch Angst und Aufregung zu
verhindern. Gut geeignet sind hierfür die Benzodiazepine,
z. B. Flunitrazepam (Rohypnol), auch in Kombination mit 4.4 Schilddrüsenerkrankungen
anderen Substanzen. Dehydrobenzperidol kann bei diesen
Patienten einen bedrohlichen Blutdruckanstieg und eine 4.4.1 Hyperthyreose
Tachykardie auslösen; daher sollte diese Substanz nicht ein-
gesetzt werden. Die Hyperthyreose entsteht durch eine Überproduktion von
Thyroxin (T4) und/oder Trijodthyronin (T3). Jede Hyperthy-
z Narkoseeinleitung reose sollte vor elektiven Eingriffen so lange medikamentös
Vorher arterielle Kanülierung und Druckmessung anschlie- behandelt werden, bis eine normale Funktion (euthyreoter
ßen. Die Einleitung erfolgt unter kontinuierlicher arterieller Zustand) erreicht worden ist. Eine ungenügende Behandlung
Druckmessung. Für die endotracheale Intubation ist eine soll intraoperativ eine thyreotoxische Krise auslösen können.
ausreichende Narkosetiefe erforderlich, um Blutdruckspit- Für eine optimale präoperative Einstellung der Hyperthy-
zen zu vermeiden. reose mit Medikamenten sind ca. 1–2 Wochen erforder-
lich. Bei Verdacht auf eine Einengung der Trachea durch die
z Narkoseverfahren Struma sollten Tracheazielaufnahmen angefertigt werden.
Grundsätzlich kann eine balancierte Anästhesie mit Opioi-
den und Muskelrelaxanzien oder eine TIVA durchgeführt z z Anästhesie
werden. Auf Ketamin sollte wegen der möglichen blut- Die Wahl des Narkoseverfahrens ist von untergeordneter
drucksteigernden Wirkung verzichtet werden. Bedeutung. Jedoch sollte auf Medikamente mit sympatho-
mimetischer Wirkung, z. B. Ketamin, verzichtet werden.
z Kontrolle des Blutdrucks Treten intraoperativ die Zeichen der thyreotoxischen
Oft sind Vasodilatatoren erforderlich, um den Blutdruck Krise auf (Temperaturanstieg, ausgeprägte Sinustachykar-
unter Kontrolle zu bringen, z. B. Phenoxybenzamin, Ura- die oder Vorhofflimmern), können Uracil und Natriumjo-
pidil oder Nitroglycerin. Nach Entfernen des Tumors kann did injiziert werden, außerdem β-Blocker (z. B. Esmolol).
der Blutdruck schlagartig abfallen. Ergänzende Maßnahmen sind: Zufuhr von Flüssigkeit,
Elektrolyten und Glukose.
z Intraoperativer Volumenersatz Patienten mit einer manifesten Hyperthyreose müssen
Bei nicht ausreichend vorbehandeltem Phäochromozytom ausreichend lange im Aufwachraum überwacht werden.
besteht zumeist ein ausgeprägter intravasaler Volumen-
mangel, der intraoperativ einen erheblichen Blutdruckab-
fall auslösen kann. Bei diesen Patienten ist daher zunächst 4.4.2 Hypothyreose
eine Volumensubstitution erforderlich. Vasopressoren und
positiv inotrope Substanzen sind selten notwendig. Die Hypothyreose entsteht durch eine ungenügende Sekre-
tion von Schilddrüsenhormonen. Bei dieser Erkrankung
z Postoperative Komplikationen muss vor Wahleingriffen zunächst der euthyreote Zustand
Hypertonie oder anhaltend niedriger Blutdruck sind die wiederhergestellt werden. Bei Notoperationen muss evtl.
typischen Komplikationen nach Entfernung des Tumors. mit Thyroxin oder Trijodthyronin substituiert werden.
Die wichtigsten Ursachen für einen anhaltend niedrigen
Blutdruck sind: z Prämedikation
55 ungenügender Volumenersatz, Vorsicht bei der Sedierung, da eine gesteigerte Empfindlich-
55 Nachblutung, keit auf Sedativa, Opioide und Anästhetika besteht: Gefahr
55 Herzinsuffizienz. der Atemdepression und Bewusstlosigkeit! Bei wesentlicher
Hypothyreose daher keine Prämedikationssubstanzen geben!
Wichtige Ursachen für eine anhaltende Hypertonie können
hingegen sein: z Narkose
55 Hypervolämie, Vorsichtige Dosierung aller Substanzen, da zumeist eine
55 Resttumor, gesteigerte Empfindlichkeit besteht. Kontrollierte Beat-
55 anhaltende Katecholaminfreisetzung aus sympathi- mung wegen der Gefahr der Hypoventilation, ausreichen-
schen Nervenendigungen, der W
­ ärmeschutz, Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr.
54 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

4.4.3 Besonderheiten bei 55 Hypoventilationssyndrom (Pickwick-Syndrom),


Schilddrüsenoperationen 55 Cholezystolithiasis, Steatohepatitis,
55 Refluxkrankeit,
Wegen der Lagerung wird mit einem Spiraltubus intubiert. 55 Osteorarthritis, Malignome.
Während der Operation muss eine übermäßige Streckung
des Kopfes vermieden werden, besonders bei alten Patien- z z Anästhesierisiken
ten. Keinesfalls darf der Kopf frei schweben (Schädigung Bei der Narkose von Patienten mit Adipositas per magna
der Halsnerven, Durchblutungsstörungen). sind folgende Risiken zu beachten:
4 Die versehentliche Durchtrennung eines Rekurrens- 55 erschwerte Maskenbeatmung, evtl. auch Intubations-
nerven führt direkt nach der Extubation zu Stridor, die schwierigkeiten, wenn die Beweglichkeit des Halses
Durch­trennung beider Nerven evtl. zu nahezu komplettem durch Nackenfett (kurzer Hals) eingeschränkt ist,
Stimmbandverschluss (häufig Tracheotomie erforderlich). 55 erhöhte Aspirationsgefahr bei Refluxkrankheit,
55 Hypertonus, evtl. mit Linksherzinsuffizienz,
z Komplikationen 55 eingeschränkte kardiale Reserve,
Als Komplikationen können auftreten: 55 Hypertension, Hypotension, Tachykardie, Volumen-
55 Nachblutungen mit Kompression der Trachea; überladung während der Narkose,
dadurch Atemnot und Erstickungsgefahr (Wunde 55 Verlegung der Atemwege bei Maskennarkose,
sofort entlasten, d. h. öffnen!), 55 erhöhte Beatmungsdrücke mit Pneumothoraxgefahr,
55 Rekurrensparese, 55 verminderte Belüftung der Lunge mit Bildung von
55 Larynxödem, Atelektasen,
55 Pneumothorax durch Drainage, 55 verminderte funktionelle Residualkapazität mit
55 Hypokalzämie bei Entfernung der Epithelkörperchen. größerer Gefährdung durch Hypoxie und postope-
rative respiratorische Störungen,
Weiterhin ist in der Frühphase nach Schilddrüsenoperati- 55 Schlafapnoesyndrom, Hypoventilationssyndrom
onen gehäuft mit Erbrechen zu rechnen. (Pickwick-Syndrom).

z z Anästhesie
4.5 Ernährungsstörungen Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich nach den
Begleiterkrankungen und der Art des Eingriffs. Regional-
4.5.1 Adipositas und Adipositas per magna anästhesien, einschließlich Spinal- und Periduralanästhe-
sie, sind bei begrenzten Eingriffen möglich, jedoch sollte
Die Adipositas wird nach dem Body Mass Index (BMI: eine stärkere Sedierung wegen der Gefahr der Hypoventi-
Körpergewicht geteilt durch Körpergröße in m 2 ) lation strikt vermieden werden; außerdem sollte intraope-
klassifiziert. Ein BMI von 25–29,9 kgKG/m 2 gilt als rativ Sauerstoff zugeführt werden.
Übergewicht bzw. Präadipositas ein BMI von ≥30 kgKG/m2 Bei Allgemeinnarkosen wird der Patient in der Regel
als Adipositas. endotracheal intubiert und kontrolliert beatmet. Larynx-
maskennarkose sind jedoch ebenfalls beschrieben worden.
Maskennarkosen sollten bei Adipositas per magna wegen
Schweregrade der Adipositas der großen Gefahr der Hypoventilation und der pulmonalen
44 Grad I (erhöht): BMI 30–34,9 kgKG/m2, Grad II Aspiration aber unbedingt vermieden werden.
(hoch): BMI 35–39,9 kgKG/m2 Für die Präoxygenierung (ausreichend lange!) sollte der
44 Grad III (sehr hoch): BMI >40 kgKG/m2 Oberkörper des Patienten erhöht gelagert werden, um die
44 Ein BMI von ≥40 oder ein BMI von ≥35 mit Zwerchfellbeweglichkeit zu verbessern.
wesentlichen Begleiterkrankungen wird auch als
Adipositas per magna oder Fettsucht bezeichnet > Eine vollständige Präoxygenierung gelingt bei
Adipositas per magna allerdings nur selten,
sodass für die Intubation nur wenig Zeit zur
Die wichtigsten Risiken und Begleiterkrankungen der Verfügung steht.
krankhaften Adipositas sind:
55 Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffi- Die Extubation erfolgt am wachen, in halbsitzender Posi-
zienz, Schlaganfall, tion gelagerten Patienten. In den ersten 1–2 Tagen kann, je
55 Typ-2-Diabetes, nach Eingriff, eine Intensivüberwachung erforderlich sein.
55 obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS), Adipositas-Chirurgie 7 Kap. 27.
4.7 · Lebererkrankungen
55 4
4.5.2 Anorexie und Kachexie Folgende Substanzen sind sicher:
55 Propofol,
Bei Anorexia nervosa beträgt der Gewichtsverlust oft bis zu 55 Fentanyl, Remifentanil, Morphin, Naloxon,
40% des ursprünglichen Körpergewichts. Daneben bestehen 55 Succinylcholin, Neostigmin,
häufig folgende Störungen: 55 Lachgas,
55 metabolische Azidose, 55 β-Blocker, Nitroglycerin, Adrenalin, Dopamin,
55 Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Glukokortikoide,
55 Hypothermie, 55 Oxytocin,
55 endokrine Störungen (Amenorrhö), 55 Thyroxin,
55 EKG-Veränderungen, 55 Heparin,
55 Kardiomyopathie. 55 Promethazin,
55 ASS, Paracetamol.
Elektive Eingriffe sollten so lange verschoben werden, bis
die schwerwiegenden begleitenden Störungen ausreichend Wahrscheinlich sicher sind folgende Substanzen: vola-
behandelt worden sind. Weiterhin ist eine vorsichtige Flüs- tile Inhalationsanästhetika, Alfentanil, Sufentanil, Pethi-
sigkeitstherapie erforderlich, um das intravasale Volumen din, alle ND-Muskelrelaxanzien (bis auf Pancuronium),
zu normalisieren. Midazolam, Bupivacain, Prilocain, Ropivacain, Cime-
tidin, Antihistaminika, Atropin, Insulin, die meisten
Antibiotika.
4.6 Porphyrien Regionalanästhesien sind bei akuter intermittierender
Porphyrie ebenfalls möglich.
Die Porphyrien sind Erkrankungen, die auf einer ange- Bei Porphyria variegata besteht zusätzlich noch eine
borenen oder erworbenen Störung der Häm-Biosynthese Photosensibilität der Haut. Grundsätzlich sind die gleichen
beruhen. Für die Anästhesie sind die hepatischen Porphy- Vorsichtsmaßnahmen wie bei intermittierender Porphyrie
rien von Bedeutung, v. a. die akute intermittierende Por- erforderlich. Dies gilt auch für die Koproporphyrie.
phyrie. Diese Erkrankung ist durch wiederholte Attacken Die Porphyria cutanea tarda manifestiert sich als Pho-
schwerer neurologischer und psychiatrischer Funktions- tosensibilität der Haut und Rotfärbung des Urins. Narkosen
störungen gekennzeichnet. Die Erkrankung ist latent und können gefahrlos durchgeführt werden. Stärkerer Druck
kann durch bestimmte Faktoren ausgelöst werden. Hierzu auf die Haut ist zu vermeiden, ebenso die Verwendung von
gehören Medikamente, Infektionen, Hungern, Dehydrata- UV-Licht.
tion und Geschlechtshormone.
Für das anästhesiologische Vorgehen sind folgende
Medikamente wichtig: 4.7 Lebererkrankungen

Erkrankungen der Leber, die mit Einschränkungen der


Funktion einhergehen, erhöhen das Narkose- und Opera-
Pharmaka, die bei Porphyrie einen tionsrisiko, besonders, wenn das Lebergewebe selbst betrof-
Anfall auslösen können oder als unsicher fen ist.
bewertet werden
44 Barbiturate, Etomidat, Flunitrazepam,
Clonazepam 4.7.1 Hepatitiden
44 Diclofenac
44 Pentazocin Akute Virushepatitis
44 Pancuronium Narkose und Operation verschlimmern sehr häufig das
44 Lidocain Krankheitsbild der akuten Hepatitis, entsprechend hoch ist
44 Nifedipin auch die perioperative Sterblichkeit, und zwar unabhängig
44 Theophyllin vom eingesetzten Narkoseverfahren. Eine wichtige Rolle
44 Sulfonamide, Erythromycin, Griseofulvin soll die anästhesie- und operationsbedingte Abnahme der
44 Östrogene Leberdurchblutung spielen. Darum gilt:
44 Danazol
44 Äthanol ! Keine Wahleingriffe bei akuter Virushepatitis, auch
44 Phenytoin wenn nur ein begründeter Verdacht besteht, die
Diagnose aber noch nicht gesichert ist.
56 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

Besteht eine akute Virushepatitis, sollten Wahleingriffe bis Für Notoperationen gelten die gleichen Überlegungen wie
mindestens einen Monat nach Normalisierung der Leber- bei akuter Virushepatitis (7 Abschn. 4.7.1).
funktion verschoben werden.
Praktische Leitsätze bei Alkoholhepatitis
Praktisches Vorgehen bei Noteingriffen 55 Ausgleich von Störungen des Elektrolyt- und
55 Schutz des Personals vor Infektion! Wasserhaushalts.
55 Grundsätzlich so wenige Pharmaka wie möglich 55 Behandlung von Störungen der Blutgerinnung.
zuführen und auf alle potenziell lebertoxischen 55 Bei akuter Alkoholintoxikation: lückenlose Blutzu-
4 Medikamente verzichten. ckerkontrollen und Glukoseinfusion wegen der
55 Regionale Anästhesieverfahren sind möglich, wenn Hypoglykämiegefahr.
die Blutgerinnung normal ist. 55 Größte Zurückhaltung bei der Auswahl und
55 Überdruckbeatmung und Hyperventilation können Dosierung der Medikamente, insbesondere wenn eine
die Leberdurchblutung vermindern und sollten daher Enzephalopathie vorliegt.
vermieden werden. 55 Postoperativ Intensivüberwachung bzw. -behandlung;
55 Die Wirkung von i.v.-Anästhetika, die in der Leber an die Möglichkeit eines akuten Alkoholdelirs denken.
verstoffwechselt werden, ist bei vielen Patienten
verlängert. Daher sollten Inhalationsanästhetika
bevorzugt werden. 4.7.2 Leberzirrhose
55 Die Reaktion auf Muskelrelaxanzien ist variabel,
jedoch besser vorhersehbar für Atracurium Bei Typ B und C der Leberzirrhose (leichte bis fortgeschrit-
(Tracrium) und Cisatracurium (Nimbex). Grund- tene Enzephalopathie, Hypalbuminämie, Bilirubinerhö-
sätzlich sollten auch diese Substanzen so niedrig wie hung) ist das perioperative Risiko stark erhöht, sodass die
möglich dosiert werden. Indikation für Wahleingriffe sehr streng gestellt werden
muss. Hingegen können Patienten des Typs A (keine
Enzephalopathie, sehr guter Ernährungszustand) meist
Chronisch-persistierende Hepatitis ohne größere Gefährdung anästhesiert und operiert werden.
Diese Erkrankung kann im Anschluss an eine akute Virus- Für Typ B und C gelten die gleichen Grundsätze wie bei
hepatitis auftreten. Die Leberfunktion ist im Wesentlichen akuter Virushepatitis beschrieben (7 Abschn. 4.7.1). Wichtig
ungestört, daher bestehen keine Kontraindikationen für ist eine ausreichende Korrektur vorbestehender Störungen
Wahleingriffe. Das Narkose- und Operationsrisiko scheint durch die eingeschränkte Leberfunktion.
nicht erhöht zu sein. Bei der fortgeschrittenen Leberzirrhose kommt neben
der Einschränkung der Leberfunktion noch zu weiteren
anästhesierelevanten Veränderungen:
Chronisch-aggressive Hepatitis 55 Enzephalopathie,
Hierbei handelt es sich um eine schwere Erkrankung, die oft 55 Gerinnungsstörungen,
in ein Leberversagen oder eine Leberzirrhose übergeht. Bei 55 erniedrigter peripher Gefäßwiderstand mit erhöhtem
diesen Patienten verschlechtert sich nicht selten die Leber- Herzzeitvolumen,
funktion nach Narkosen und Operationen. Darum muss die 55 hepatorenales Syndrom,
Indikation für den Eingriff streng gestellt werden. 55 hepatopulmonales Syndrom,
Im Übrigen gelten die gleichen Grundsätze wie für die 55 portale Hypertonie,
akute Virushepatitis (7 Abschn. 4.7.1). Für Blut und Blut- 55 Ösophagusvarizen,
produkte gilt eine besonders strenge Indikationsstellung. 55 Mangelernährung.

> Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose haben


Alkoholhepatitis eine Gastropathie und sind daher als nicht nüchtern
Während die alkoholbedingte Fettleber das Narkose- und anzusehen!
Operationsrisiko nicht erhöht, geht die akute Alkoholhepa-
titis mit einer extrem hohen Rate lebensbedrohlicher Kom-
plikationen einher. Darum gilt: 4.8 Nierenerkrankungen

> Keine Wahleingriffe bei akuter Alkoholhepatitis! Bei den Nierenerkrankungen sind nur die funktionellen
Wahleingriffe sollten mindestens bis drei Monate nach Auswirkungen bzw. das Ausmaß der Funktionseinschrän-
Abklingen der akuten Erkrankung verschoben werden. kung für die Narkose von Bedeutung.
4.9 · Neurologische Erkrankungen
57 4
4.8.1 Terminale Niereninsuffizienz bei Störungen der Blutgerinnung keine Peridural- oder Spi-
nalanästhesien durchgeführt werden.
Hierbei ist insgesamt das Narkoserisiko nicht wesentlich Die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxan-
erhöht, wenn bei der präoperativen Vorbereitung und zien wie Pancuronium und Vecuronium kann bei Nierenin-
Narkose einige Besonderheiten beachtet werden. suffizienz verlängert sein. Atracurium oder Cisatracurium
ist wahrscheinlich die sicherste Substanz, weil die renale
z z Anästhesiologische Besonderheiten Ausscheidung keine wesentliche Rolle spielt. Succinylcholin
z Präoperative Dialysebehandlung wird ebenfalls nicht renal ausgeschieden und kann daher im
Sie ist erforderlich, damit der Wasser- und Elektrolythaushalt Notfall eingesetzt werden. Allerdings kann die Substanz eine
vor der Narkose ausgeglichen sind. Hierdurch wird intraopera- lebensbedrohliche Hyperkaliämie auslösen (7 Kap. 11) und ist
tiv eine größere Stabilität der Herz-Kreislauf-Funktion erreicht. u. a. bei Hyperkaliämie kontraindiziert. Rocuronium ist leicht
Die Dialyse sollte am Vortag oder am Morgen der Operation mit Sugammadex zu antagonisieren und daher gut geeignet.
erfolgen. Serumkaliumwerte von 5,5–6 mmol/l sollten als Der Volumenersatz erfolgt mit 0,9%iger Kochsalzlö-
oberste Grenzwerte für eine Narkose angesehen werden. sung oder plasmaisotoner Elektrolytlösung. Eine übereif-
rige perioperative Volumenzufuhr muss unbedingt vermie-
z Blutdruckabfälle den werden. Bei größeren Eingriffen sind die Messung des
Sie sind für urämische Patienten in der perioperativen Phase zentralen Venendrucks und die regelmäßige Kontrolle der
typisch und treten oft bereits bei geringen Volumenverlusten Serumelektrolyte indiziert.
auf. Die Empfindlichkeit gegenüber vasodilatierend wirken-
den Anästhetika ist gesteigert. Bei 10–15% der chronisch-ur-
ämischen Patienten besteht ein Hypertonus (Risikofaktor der 4.9 Neurologische Erkrankungen
koronaren Herzkrankheit und der Herzinsuffizienz).
4.9.1 Epilepsie
z Chronische Anämie
Eine Anämie mit Hämatokritwerten von 25–30% ist eben- Für die Narkose sind v. a. die Grand-mal-Formen von
falls typisch für Dialysepatienten. Ein präoperativer Aus- Bedeutung, weil die tonisch-klonischen Krampfanfälle mit
gleich durch die Zufuhr von Erythrozytenkonzentraten ist perioperativen Komplikationen einhergehen können. Die
in der Regel nicht erforderlich. wichtigsten Gefahren sind:
55 pulmonale Aspiration,
z Blutgerinnung 55 Dislokation versorgter Frakturen und Prothesen,
Störungen der Blutgerinnung sind bei chronischer Urämie 55 Zerreißen von Wundnähten.
keine Seltenheit. Primäre Ursache sind Thrombozytenfunk-
tionsstörungen. Die Blutungszeit ist verlängert. Die Störung Wichtigstes Ziel ist daher die Verhinderung perioperativer
führt häufig zu stärkeren chirurgischen Blutungen und Krampfanfälle.
erhöhtem Bedarf an Bluttransfusionen.
Praktisches Vorgehen bei der Narkose
z Arteriovenöse Shunts 55 Bei schlecht eingestellter Medikation mit häufigen
Shunts sind für Dialysepatienten lebenswichtig und müssen Krampfanfällen sollten Wahleingriffe zunächst
daher besonders überwacht und gepflegt werden: verschoben werden.
55 keine Kanülierung von Venen und Arterien am 55 Die letzte orale Dosis der Antiepileptika wird am
Shuntarm, Operationsmorgen zugeführt.
55 Messung des Blutdrucks am Nicht-Shuntarm, 55 Lange Fastenzeiten sollten vermieden werden.
55 für die zentrale Venenkatheterisierung: V. jugularis 55 Für die Prämedikation eignen sich v. a. sedierend
interna und externa oder V. subclavia bevorzugen. wirkende Antikonvulsiva (Benzodiazepine).
55 Regionalanästhesie ist von Vorteil, weil das
z Infektionsgefahr Bewusstsein erhalten bleibt und außerdem ein
Auf Asepsis muss strikt geachtet werden, da bei Dialysepa- abrupter Entzug der Anästhetika am Ende der
tienten die Infektionsgefahr wesentlich erhöht ist. Operation vermieden wird.
55 Thiopental wirkt antikonvulsiv und ist daher für die
z z Vorgehen bei der Narkose Narkoseeinleitung gut geeignet. Propofol soll dagegen
Bei der Prämedikation sollten die Dosen reduziert werden. weniger günstig sein.
Ein spezielles Narkoseverfahren für Dialysepatienten gibt 55 Etomidat, Ketanest und Neuroleptika sollten
es nicht. Regionalanästhesien sind möglich, jedoch sollten vermieden werden.
58 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

55 Atracurium und Cisatracurium sollten für die Pramipexol, Ropinirol, Apomorphin, Rotigotin), COMT-­
Relaxierung bevorzugt werden, da andere nichtde- Inhibitoren (Entacabon, Tolcapon), MAO-B-Hemmer
polarisierende Relaxanzien aufgrund von Enzym- (Rasagilin, Selegilin), Amantadin und Budipin. Anticholiner-
induktion rascher abgebaut werden. gika werden nur noch selten eingesetzt. Bewegungsstörun-
55 Hyperventilation senkt die Krampfschwelle und sollte gen können mit tiefer Hirnstimulation über stereotaktisch
daher ebenfalls vermieden werden. implantierte Elektroden behandelt werden.
55 In der unmittelbaren postoperativen Phase können
durch die rasche Elimination der Inhalations- z z Anästhesiologische Besonderheiten
4 anästhetika aus dem Gehirn Krämpfe auftreten. Beachtet werden müssen v. a. die respiratorischen und
Prophylaxe: Diazepam in niedriger Dosierung i.v. kardiovaskulären Manifestationen der Erkrankung wie
sowie die rechtzeitige Wiederaufnahme der antikon- Schluckstörungen (Aspirationsgefahr!), Atemstörungen
vulsiven Therapie. durch Thoraxrigidität und Hypokinesie sowie der orthost-
55 Dimenhydrinat, DHBP und Metoclopramid sollten atische Blutdruckabfall; weiterhin die perioperativ zuge-
nicht als Antiemetika zugeführt werden, da hierdurch führten Antiparkinsonmittel, deren teilweise erheblichen
häufig dystone Reaktionen ausgelöst werden. Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen
Ondansetron ist dagegen gut geeignet. Substanzen und schließlich die spezifischen Gefahren der
postoperativen Phase:
55 Die Antiparkinson-Dauermedikation sollte periope-
4.9.2 Parkinson-Syndrome rativ nicht abgesetzt, sondern bis zum Operations-
morgen fortgeführt werden, um eine Verschlim-
Die Parkinson-Syndrome (PS) beruhen auf einem Mangel merung des Krankheitsbilds zu verhindern. Abruptes
an Dopamin in den Basalganglien des Gehirns. Vier Absetzen von L-Dopa kann zur Thoraxrigidität und
Gruppen werden unterschieden: idopathisches PS, gene- muskulär bedingten Atemstörungen führen.
tisches PS, PS bei neurodegenerativen Erkrankungen und 55 Nebenwirkungen von L-Dopa- und Dopaminago-
symptomatische (sekundäre) PS, z. B. durch Medikamente, nisten können u. a. sein: gesteigerte Tagesmüdigkeit,
Tumoren, Entzündungen. Im Mittelpunkt der Erkrankung Übelkeit, Erbrechen, orthostischer Blutdruckabfall,
stehen die Akinese (hochgradige Bewegungsarmut) und vermehrtes Schwitzen, Tachykardie, Unruhe,
eines der folgenden Kardinalsymptome: Verwirrtheit, Fibrosen, Impulskontrollstörungen,
55 Rigor (Muskelsteife), Psychosen. Budipin kann die QT-Zeit verlängern und
55 Ruhetremor, zu bedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen.
55 posturale Instabilität (= instabile aufrechte 55 Prämedikation: DHBP, Haloperidol und Atosil dürfen
Körperhaltung). nicht verwendet werden. Hingegen können Benzo-
diazepine und Atropin zugeführt werden, allerdings in
Weitere Kardinalsymptome sind: Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung.
55 mimische Starre, 55 Wahl des Anästhesieverfahrens: Ein spezielles
55 Bewegungsarmut, Verlangsamung der Bewegungen, Anästhesieverfahren gibt es für Parkinson-Kranke
55 gebeugte Haltung, trippelnder Gang, nicht. Opioide können die Thoraxrigidität verstärken
und postoperativ zu Atemstörungen führen.
Weitere mögliche Zeichen bzw. fakultative Begleitsymp- 55 Muskelrelaxanzien sollten sparsam dosiert werden,
tome sind: damit postoperativ keine die Atmung gefährdende
55 Sprachstörungen, Restwirkung mehr vorhanden ist.
55 gestörter Hustenmechanismus,
55 Salbengesicht, Speichelfluss, Schwitzanfälle, z z Postoperative Besonderheiten
55 Darmatonie mit Verstopfung, In der unmittelbaren postoperativen Phase muss v. a. die
55 atonische Harnblase, Atemfunktion sorgfältig überwacht werden. Die Zufuhr der
55 orthostatische Blutdruckabfälle, Antiparkinsonmittel sollte innerhalb weniger Stunden nach
55 Stimmungslabilität, Depressionen, Überempfind- der Operation wieder aufgenommen werden.
lichkeit, Schlafstörungen, Im weiteren postoperativen Verlauf können noch fol-
55 kognitive Symptome, Demenz (in fortgeschrittenen gende Störungen auftreten:
Stadien). 55 Harnretention,
55 leichter bis mäßiger paralytischer Ileus,
Die medikamentöse Therapie erfolgt in erster Linie mit 55 pulmonale Komplikationen durch ungenügendes
L-Dopa, Non-Ergot-Dopaminagonisten (z. B. Piribedil, Abhusten.
4.9 · Neurologische Erkrankungen
59 4
4.9.3 Multiple Sklerose Narkose. Von Bedeutung sind aber Neuropathien, die auch
mit Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems
Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch Veränderun- einhergehen, wie z. B. die diabetische Neuropathie. Bei
gen und Untergang von Markscheiden im Bereich des zen- diesen Patienten können Störungen der Blutdruckregulation
tralen Nervensystems. Wie in 7 Kap. 2 dargelegt, spielen und Herzfrequenz sowie der Blasen- und Darmfunktion
die Markscheiden eine wichtige Rolle bei der Reizleitung auftreten. Intraoperativ ist v. a. mit einem Blutdruckabfall
in den Nerven (bzw. Axonen). Durch den Untergang von zu rechnen. Bei Spinal- und Periduralanästhesien ist große
Markscheiden (Demyelinisierung) wird die Erregungslei- Vorsicht geboten.
tung gestört. Die Erregungsleitungsstörungen manifestie-
ren sich klinisch als neurologische Ausfallerscheinungen,
wie Lähmungen und Sensibilitätsstörungen. Die wichtigs- 4.9.5 Myasthenia gravis
ten klinischen Zeichen der Erkrankung sind:
55 Gleichgewichtsstörungen, Diese Gruppe von Autoimmunerkrankungen ist gekenn-
55 Gehschwäche, zeichnet durch eine fluktuierende Schwäche bestimmter
55 Sehstörungen, Doppelbilder, quergestreifter Muskelgruppen, bedingt durch Antikörper
55 Taubheitsgefühle. gegen die Acetylcholinrezeptoren der motorischen End-
platte. Besonders betroffen sind Gesicht-, Augen-, Kau- und
z z Anästhesiologische Besonderheiten Schluckmuskulatur sowie die Zunge. Typischerweise bessert
Ein spezielles Vorgehen ist bei der Narkose nicht erforder- sich die Muskelkraft eindrücklich nach Injektion eines Cho-
lich, denn nach derzeitigem Kenntnisstand wird die multi- linesterasehemmers. Diese Substanzen gehören auch zur
ple Sklerose durch keines der gebräuchlichen Anästhetika in Standardtherapie der Myasthenie.
ungünstiger Weise beeinflusst. Allgemeinnarkosen werden Die wichtigsten Krankheitszeichen sind:
in der Regel bevorzugt, Regionalanästhesien hingegen 55 Ptosis (herabhängendes Augenlid),
zurückhaltend eingesetzt – meist aus forensischen Gründen. 55 Doppelbilder,
Periduralanästhesien und periphere Nervenblockaden gelten 55 Muskelschwäche, schnelle Ermüdung.
als sichere Verfahren, während nach Spinalanästhesien akute
Verschlechterungen des Zustands berichtet worden sind. z z Anästhesiologische Besonderheiten
Die Hauptgefahren von Narkose und Operation sind eine
Praktische Hinweise bei multipler Sklerose Verschlimmerung des Krankheitsbildes mit respiratori-
55 Patienten, die unter Dauertherapie mit ACTH oder scher Insuffizienz und die seltene cholinerge bzw. myast-
Kortikosteroiden stehen, müssen diese Substanzen hene Krise (hervorgerufen durch Cholinesterasehem-
auch intraoperativ erhalten. mer, wie z. B. Mestinon). Außerdem müssen bei der Ver-
55 Succinylcholin kann bei einigen Patienten zu wendung von Muskelrelaxanzien einige Besonderheiten
verstärkter Kaliumfreisetzung führen, daher Vorsicht beachtet werden.
mit dieser Substanz. 55 Präoperative Maßnahmen: Anzustreben ist eine
55 Bei Patienten mit myasthenieartiger Muskelschwäche optimale medikamentöse Einstellung vor Wahlein-
oder verminderter Muskelmasse kann die Wirkung griffen. Die Therapie mit Cholinesterasehemmern
von Muskelrelaxanzien verlängert sein. und Kortikosteroiden sollte perioperativ nicht
55 Bei einigen Patienten ist eine abgeschwächte Wirkung unterbrochen werden, um eine Verschlimmerung des
nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien beobachtet Krankheitsbildes zu vermeiden.
worden. 55 Prämedikation: Große Vorsicht ist beim Einsatz und
55 Anstiege der Körpertemperatur (>1°C) können die der Dosierung von Sedativa geboten. Benzodiazepine
Schäden an den Markscheiden der Nerven verstärken sollten wegen ihrer zentral muskelrelaxierenden
und hierdurch das Krankheitsbild verschlimmern. Darum Wirkung nicht verwendet werden.
muss eine Hyperthermie in der perioperativen Phase 55 Wahl der Anästhetika: Geeignet sind alle Formen der
unbedingt vermieden bzw. sofort behandelt werden. Allgemeinnarkose, jedoch sollten die volatilen Inhala-
tionsanästhetika bevorzugt werden, weil hierdurch
oft vollständig auf Muskelrelaxanzien verzichtet
4.9.4 Periphere Neuropathien werden kann. Opioide sollten nur in niedriger Dosis
angewendet werden.
Erkrankungen peripherer Nerven entstehen durch meta- 55 Muskelrelaxanzien sollten nur mit allergrößter
bolische, degenerative, toxische und entzündliche Noxen. Zurückhaltung eingesetzt werden, um eine langan-
Meist ergeben sich hieraus keine Besonderheiten für die haltende Lähmung der Muskulatur zu vermeiden.
60 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

Nichtdepolarisierende Relaxanzien (z. B. Vecuronium, 4.9.7 Myotonien


Pancuronium, Atracurium) sollten möglichst nicht
verwendet werden bzw., wenn dringend erforderlich, Bei diesen Erkrankungen besteht eine verzögerte Erschlaf-
nur in erheblich reduzierter Dosis. Rocuronium kann fung des Skelettmuskels nach einer willkürlichen Kontrak-
auch bei Myastheniepatienten durch Sugammedex tion. Die anhaltende Kontraktion kann weder durch eine
antagonisiert werden und gilt als sicher. Succinylcholin Regionalanästhesie noch durch eine tiefe Allgemeinanäs-
kann (für die Notfallintubation) eingesetzt werden, thesie oder Muskelrelaxanzien aufgehoben werden. Für die
jedoch ebenfalls in drastisch reduzierter Dosis, da Narkose ist v. a. eine Beteiligung der Herzmuskulatur und
4 durch die Wechselwirkung mit den Cholinesterase- der Atemmuskulatur von Bedeutung, weiterhin die Reak-
hemmern ein länger anhaltender neuromuskulärer tion auf Anästhetika und Adjuvanzien.
Block auftreten kann.
z Nebenwirkungen
> Wenn immer möglich, sollte bei Myasthenie auf Succinylcholin kann eine lang anhaltende Kontraktion der
den Einsatz von Muskelrelaxanzien verzichtet Muskulatur auslösen und dadurch die Beatmung und endo-
werden. tracheale Intubation erschweren. Daher ist die Substanz bei
Ist eine Muskelrelaxierung zwingend erforderlich, Myotonien kontraindiziert.
sollte hierfür Rocuronium verwendet werden. Ist bei der Erkrankung auch die Muskulatur des Magen-
Darm-Traktes beteiligt, muss von einer verzögerten Mage-
55 Extubation: Erst wenn die Muskelkraft ausreichend nentleerung und einem möglicherweise erhöhten Aspira-
zurückgekehrt ist. tionsrisiko ausgegangen werden.
55 Die postoperative Überwachung der Atmung muss Regionale Anästhesieverfahren können angewandt
besonders sorgfältig erfolgen, da selbst eine anfänglich werden, jedoch verschwindet hierunter die Kontraktur der
normale Atemfunktion sich wenige Stunden nach Muskulatur nicht.
der Operation verschlechtern und zu respiratorischer
Insuffizienz führen kann. Empfehlung: den Patienten z Postoperative Überwachung
24 h auf einer Intermediate Care- oder Intensivstation Es muss gezielt auf muskulär bedingte Störungen der Atem-
überwachen! funktion geachtet werden.

4.9.6 Muskeldystrophien 4.10 Suchterkrankungen

Bei diesen Erkrankungen kommt es zu einem fortschreiten- 4.10.1 Akute Alkoholvergiftung


den Verlust der Skelettmuskelfunktion. Bei einigen seltenen
Formen ist neben der quergestreiften auch die glatte Mus- Hauptgefahr der akuten Alkoholvergiftung ist die Atemde-
kulatur befallen. Bei Beteiligung der glatten Muskulatur ist pression. Alkoholspiegel von 5–7 ‰ gelten in der Regel als
die muskuläre Aktivität des Magen-Darm-Traktes vermin- tödlich; Ausnahmen sind aber möglich.
dert. Hierdurch wird die Magenentleerung verzögert und
das Aspirationsrisiko möglicherweise erhöht. Praktisches Vorgehen bei der Narkose
Bei Muskeldystrophien müssen v. a. die Reaktionen des 55 Wichtigste Sofortmaßnahme ist die Sicherung der
Herzens und der Muskulatur auf die zugeführten Anästhe- Atemfunktion durch endotracheale Intubation und
tika und Adjuvanzien beachtet werden: Beatmung.
55 Oft besteht eine besondere Empfindlichkeit des 55 Korrektur der Hypovolämie und von Störungen
Herzmuskels gegenüber der negativ inotropen der Körpertemperatur sowie des Elektrolyt- und
Wirkung von Inhalationsanästhetika: Hierdurch Säure-Basen-Haushalts.
kann es bei der Narkoseeinleitung zum Herzstillstand 55 Bei Verdacht auf Hypoglykämie: Glukoseinfusion.
kommen. 55 Schockbehandlung mit Volumenexpansion,
55 Succinylcholin kann eine Zerstörung von Muskel- Dobutamin und evtl. Vasopressoren.
fasern (Rhabdomyolyse) auslösen und dadurch einen 55 Magenspülung bei Verdacht auf gleichzeitige Medika-
hyperkaliämischen Herzstillstand führen. Daher darf menteneinnahme oder bei Aufnahme großer Mengen
die Substanz nicht eingesetzt werden. Alkohols in den letzten beiden Stunden vor der
Klinikeinweisung.
In der postoperativen Phase muss v. a. die Atemfunk- 55 Bei Blutkonzentrationen von >6 ‰ evtl. Hämo- oder
tion überwacht und bei Bedarf maschinell unterstützt Peritonealdialyse.
werden. 55 Außerdem: keine elektiven Eingriffe bei akuter Trunkenheit.
4.11 · HIV-Infektion und Aids
61 4
55 Gänsehaut,
Besonderheiten bei Notfalleingriffen 55 Tremor,
44 Erhöhte Aspirationsgefahr 55 Hitzewallungen und Frieren,
44 Verminderter Anästhetikabedarf 55 Knochenschmerzen,
44 Gesteigerte Empfindlichkeit auf Blutverluste 55 Schwindel.
44 Häufig Auskühlung des Patienten
44 Verminderte Hypoxietoleranz des Gehirns Das Syndrom beginnt – je nach verwendeter Substanz – ca.
44 Evtl. alkoholbedingte Störungen der Thrombozy- 3–12 h nach der letzten Einnahme und dauert 4–10 Tage
tenfunktion mit Blutungsneigung an, mit einem Höhepunkt am 3.–6. Tag bzw. für Dolantin
44 Postoperativ Gefahr der Atemdepression nach ca. 12 h.

z z Anästhesiologische Besonderheiten
55 Bei Wahleingriffen möglichst vorher
4.10.2 Chronischer Alkoholismus Entzugsbehandlung.
55 Ist Entzug nicht möglich, Opioidzufuhr perioperativ
Die chronische Einnahme von Alkohol führt zu beschleu- fortsetzen, Entzugstherapie erst nach der Operation in
nigtem Abbau, Toleranzentwicklung und Abhängigkeit, einer hierauf spezialisierten Institution.
weiterhin zu sekundären Erkrankungen, Ernährungsstö- 55 Meist ist eine stärkere Prämedikation erforderlich mit
rungen, Lebererkrankungen, neurologischen Erkrankun- Einbeziehung der Opioiddosis.
gen und Kardiomyopathien. 55 Regionalanästhesien sind grundsätzlich möglich, jedoch
Entzugserscheinungen treten meist 12–72 h nach voll- sind die wachen Patienten oft nicht leicht zu führen.
ständiger Unterbrechung der Alkoholzufuhr auf, nicht 55 Bei Allgemeinnarkosen sollten volatile Anästhetika
selten jedoch bereits nach einem relativen Abfall der Blutal- bevorzugt werden, evtl. in Kombination mit Opioiden
koholkonzentrationen auf 1–3 ‰. wie Remifentanil.
55 Auf Ketamin sollte verzichtet werden, da die Substanz
z z Anästhesiologische Besonderheiten bei Süchtigen einen „bad trip“ hervorrufen kann.
55 Wahleingriffe sollten möglichst nur bei trockenen Alkoho- 55 Vorsicht bei Naloxon: Gefahr eines abrupten,
likern erfolgen, um ein Entzugssyndrom zu vermeiden. bedrohlichen Entzugssyndroms.
55 Anästhetika und Sedativa müssen meist höher dosiert 55 Bei ehemals Opioidabhängigen sollten keine Opioide
werden, da eine geringere Empfindlichkeit besteht für Narkosen eingesetzt werden. Bewährt haben sich
und außerdem der Stoffwechsel durch Enzymindu- volatile Inhalationsanästhetika. Die postoperative
ktion in der Leber gesteigert ist. Schmerzbehandlung kann mit rückenmarknahen oder
55 Die Narkoseeinleitung verläuft verzögert und ist gekenn- peripheren Regionalanästhesieverfahren erfolgen.
zeichnet durch Exzitation und erhöhten Dosisbedarf.
55 Zur Aufrechterhaltung der Narkose können Inhalati-
onsanästhetika eingesetzt werden. 4.11 HIV-Infektion und Aids
55 Bei nichttrockenen Alkoholikern besteht postoperativ
die Gefahr eines Entzugsdelirs. Darum postoperative z z Definitionen
Intensivüberwachung! z Aids
Das erworbene Immundefektsyndrom Aids („acquired
immune deficiency syndrome“) ist durch schwere Funk-
4.10.3 Opiatsucht tionsstörungen des Immunsystems mit nachfolgenden
opportunistischen Infektionen und bestimmten Tumor-
Die wichtigste perioperative Gefahr bei Süchtigen ist das oft erkrankungen gekennzeichnet. Ursache ist eine Infektion
verkannte Entzugssyndrom, das in folgender Weise gekenn- mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV), das einen
zeichnet ist: Defekt des zellulären Immunsystems bewirkt.
55 Ängstlichkeit, Erregbarkeit, Unruhe,
55 Hypertonus, Hypotonie, Tachykardie, z HIV-Infektion
55 Veränderungen der Körpertemperatur und der Atmung, Die Infektion mit dem Erreger führt nicht sofort, sondern
55 bittendes oder forderndes Verhalten, teilweise erst nach mehreren Jahren zum Ausbruch von
55 Gähnen, Aids. Können bei einem Patienten HIV-Antikörper im
55 exzessives Schwitzen, Erbrechen, Durchfall, Serum nachgewiesen werden, liegt eine Infektion vor.
55 Tränenfluss, Der Infizierte ist infektiös und kann das Virus auf andere
55 Mydriasis, Menschen übertragen.
62 Kapitel 4 · Vorgehen bei Begleiterkrankungen

z z Häufigkeit und Risikogruppen der endotrachealen Intubation Handschuhe und


Die Inkubationszeit zwischen HIV-Infektion und dem Mundschutz getragen werden, evtl. gesonderte
Ausbruch von Aids ist lang, daher liegen auch keine zuver- Schutzkittel und Schutzbrillen.
lässigen Zahlen über die Häufigkeit der HIV-Infektion in 55 Bei Narkosen sollte möglichst Einmalmaterial
Deutschland vor. Das RKI schätzt die Zahl der HIV-Infizier- verwendet werden. Materialien und Geräte patienten-
ten oder an Aids erkrankten Personen auf >83.400, darunter bezogen einsetzen. Kanülen wegen der Verletzungs-
ca. 450 durch Blutprodukte infizierte. gefahr nicht in Schutzhülle zurückstecken. Wieder-
Zu den Risikogruppen gehören: verwendbare Instrumente sorgfältig desinfizieren.
4 55 promiskuitive homosexuelle Männer (große Verletzungs- 55 Desinfektion von Flächen und Instrumenten mit
und Infektionsgefahr bei einigen sexuellen Praktiken), Mitteln auf Alkoholbasis oder mit Natriumhypoch-
55 Drogenabhängige (bei i.v.-Drogenzufuhr mit lorit unter sorgfältiger Beachtung von Konzentration
Verwendung derselben Kanüle durch mehrere und Einwirkzeit.
Personen), 55 Bei Verletzungen mit Kontaminationsmöglichkeit
55 Bluter bzw. Hämophile (Zufuhr von Gerinnungsfak- sofortige Desinfektion, Ausblutung der Verletzung
toren, v. a. Faktor VIII). und erneute Wundreinigung. Meldung beim
Betriebsarzt zur Einleitung eines D-Arzt-Verfahrens
z z Übertragung (Anerkennung als Berufskrankheit) und der serologi-
HIV wird v. a. durch sexuelle Kontakte übertragen, schen Ausgangsdiagnostik; evtl. auch prophylaktische
wobei häufiger Partnerwechsel wesentlich zur raschen AZT-Medikation. Bei Infektion ist nach 6–8 Wochen
Verbreitung beiträgt. Das Infektionsrisiko eines einma- mit einem positiven Antikörpertest zu rechnen.
ligen „normalen“ Sexualkontaktesmit einem infizierten 55 Sorgfältige Asepsis bei allen invasiven Maßnahmen
Partner soll ca. 1% betragen, das Risiko bei einmaliger (Gefäßkanülierung, endotracheale Intubation,
perkutaner Verletzung durch eine mit HIV-Blut konta- Blasenkatheter usw.), um das Einschwemmen von
minierte Kanüle 0,5%. Bakterien zu vermeiden.
Das Virus findet sich v. a. in lymphozytenhaltigen Flüs- 55 Pflegepersonen, die den Patienten im Aufwachraum
sigkeiten wie Blut, Sperma und Vaginalsekret. betreuen, sollten während dieser Zeit keine anderen
Patienten versorgen. Auch hier gilt: Handschuhe,
z z Diagnostik Schutzkittel und Schutzbrille tragen!
Die Diagnose wird durch den Nachweis von HIV-Antikör- 55 Bei kardiopulmonaler Wiederbelebung sollte keine
pern im Serum gesichert. Mund-zu-Mund-Beatmung durchgeführt werden,
sondern der Patient sofort endotracheal intubiert und
z z Therapie mit Atembeutel/Tubus beatmet werden.
Aids wird mit der sog. HAART-Therapie behandelt. Wich-
tige Nebenwirkungen dieser Behandlung sind:
55 Anämie, 4.12 Besonderheiten bei alten Patienten
55 Leukozytenabfall (Leukopenie),
55 Polyneuropathie, Der alte Patient ist gekennzeichnet durch eingeschränkte
55 Durchfälle, Anstieg der Leberenzyme, schwere Reserven der Organfunktionen, verminderte körperliche
Hypoglykämien, Belastbarkeit, Multimorbidität und Einnahme einer Viel-
55 Anstieg der Triglyzeride, Arteriosklerose, KHK. zahl von Medikamenten. Altersgrenzen für Narkose gibt
es jedoch nicht; spezielle Risiken ergeben sich v. a. aus den
Neben der HAART-Therapie sind prophylaktische Maß- zahlreichen Begleiterkrankungen.
nahmen gegen opportunistische Infektionen erforderlich.
z z Wer ist ein geriatrischer Patient? – Definitionen
z z Anästhesiologisches Vorgehen (DGG, DGGG und BAG)
Grundsätzlich sollte jeder Patient als potenziell infektiös
angesehen werden und Pflegepersonal sowie Ärzte zu ent- Geriatrischer Patient
sprechenden Schutzmaßnahmen veranlassen. Alte Patienten sind definiert durch:
44 geriatrietypische Multimorbidität (bedeutsamer
Praktische Schutzmaßnahmen als das Alter),
55 Zum Schutz vor Kontamination mit infektiösem 44 höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre
Material wie Blut, Urin, Speichel, Sputum usw., oder älter)
müssen bei allen invasiven Maßnahmen einschließlich 44 oder durch:Alter ≥80 Jahre.
der Kanülierung von Venen und Arterien wie auch
Nachschlagen und Weiterlesen
63 4
Der alte Patient ist häufig durch folgende 4 „I“ oder 55 Abgeschwächte Schutzreflexe der oberen Atemwege
„4 Giganten“ gekennzeichnet: mit erhöhter Aspirationsgefahr.
55 Immobilität, 55 Schlagartiger Abfall des Blutdrucks bei Injektion der
55 Instabilität, Einleitungsanästhetika durch eingeschränkte kardi-
55 Inkontinenz, ovaskuläre Kompensationsreaktionen und Wirkung
55 intellektueller Abbau. eingenommener Herz-Kreislauf-Medikamente.
55 Starke Blutdruckanstiege bei ungenügender Narkose-
Weitere im Alter häufiger auftretende Komplikationen und tiefe und starken Stimuli.
Probleme sind: 55 Starke Blutdruckschwankungen nach oben und unten
55 Dehydratation mit Hypernatriämie und Verwirrtheit/ während der Narkose, v. a. bei Hypertonikern.
Apathie durch ungenügende Flüssigkeitsaufnahme, 55 Bei der intraoperativen Flüssigkeitszufuhr müssen
55 Depressionen, Alkoholmissbrauch, Suizidalität, die eingeschränkten Regulationsmechanismen des
55 Mangelernährung, Wasser- und Elektrolythaushalts berücksichtigt
55 Verletzungen, v. a. durch Stürze, werden.
55 postoperatives Delir, postoperatives kognitives Defizit. 55 Im Aufwachraum muss mit verlängerter Schläfrigkeit/
Bewusstlosigkeit und Atemdepression gerechnet
z z Anästhesiologische Besonderheiten werden; außerdem ist die Gefahr einer postoperativen
Altern ist zwar keine Krankheit, schränkt aber die funktio- pulmonalen Aspiration aufgrund von Veränderungen
nelle Reserve der Organe zunehmend ein und damit auch der Pharynxfunktion, des abgeschwächten Hustenre-
die Anpassungsfähigkeit an Stressfaktoren wie Operation flexes und der Nachwirkungen von Anästhetika und
und Narkose. Muskelrelaxanzien erhöht.
55 Im weiteren Verlauf häufiger postoperatives kognitives
Präoperative Einschätzung Defizit (POCD) oder Delir.
Viele alte Patienten sind multimorbide und nehmen
eine Vielzahl von Medikamenten ein (Polypharmazie).
Von besonderer Bedeutung sind die häufigen kardio- Nachschlagen und Weiterlesen
vaskulären (KHK, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herz-
[1] Biro P, Vagts P, Emmig, U, Pasch T (2011) Anästhesie bei seltenen
rhythmusstörungen) und respiratorischen Erkran- Erkrankungen. 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
kungen (Lungenemphysem, chronische Bronchitis), [2] Larsen R (2013) Anästhesie. 10. Aufl. Urban & Fischer, München
der Diabetes mellitus, die Niereninsuffizienz und die [3] Thiel H, Roewer N (2014) Anästhesiologische Pharmakotherapie.
Medikamentenvorgeschichte. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart
[4] Wappler F, Tonner PH, Bürkle H (2011) Anästhesie und Begleit-
erkrankungen. Thieme, Stuttgart
Prämedikation
Grundsätzlich müssen alle Prämedikationssubstanzen nied- Internet
riger dosiert werden als bei Jüngeren. Dies gilt besonders für [5] Bundesärztekammer, KBV, AWMF (2013, aktualisiert 2014 u. 15)
die Benzodiazepine, die zu starker Sedierung, Desorientiert- Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes. www.awmf.org
heit und Verlegung der oberen Atemwege führen können. [6] Bundesärztekammer (2012) Nationale Versorgungsleitlinie
COPD. www.awmf.de
[7] Bundesärztekammer (2013) Nationale Versorgungsleitlinie Typ-
Wahl des Anästhesieverfahrens 2-Diabet‑es. www.awmf.org/leitlinien
Alle gebräuchlichen Verfahren können auch beim alten [8] Bundesärztekammer (2014) Nationale Versorgungsleitlinie chro-
Patienten angewandt werden. Es empfiehlt sich, individu- nische KHK. www.versorgungsleitlinien.de
ell vorzugehen. Ausgedehnte Sympathikusblockaden durch [9] Deutsche Diabetes-Gesellschaft (2012). Leitlinien Therapie des
Diabetes mellitus Typ 1. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.
hohe Spinal- oder Periduralanästhesie sollten wegen der
de/leitllinien
eingeschränkten Kompensationsreaktionen vermieden [10] DGAI (2008). Empfehlung zur Durchführung von Anästhesien
werden. bei Porphyrien. www.dgai.de
[11] Deutsche Hochdruckliga, DHL (2013) Leitlinien für das Manage-
Was sonst noch zu beachten ist: ment der arteriellen Hypertonie. www.hochdruckliga.de
[12] DGK (2012) Leitlinie für die Diagnose und Behandlung der aku-
55 Oft unvollständiges und schadhaftes Gebiss mit
ten und chronischen Herzinsuffizienz. www.dgk.org
lockeren Zähnen, die bei der Intubation leicht [13] DGK (2012) Pocket-Leitlinie: Leitlinien für das Management von
herausbrechen können. Vorhofflimmern, Fokus Update 2012. www.dkg.org
55 Erschwerte Maskenbeatmung bei Patienten mit [14] DGK (2012) ESC Pocket Guidelines Herzklappenerkrankungen.
herausgenommenen Zahnvollprothesen. www.dkg.org
[15] DGN (2012) Parkinson-Syndrome – Diagnostik und Therapie.
55 Eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei
www.awmf.org
Arthritis.
5 64

Arbeitsplatz und Patient:


von der Vorbereitung bis
zur Ausleitung
Unter Mitarbeit von C. Hermes, T. Müller-Wolff

5.1 Grundsätze für den Umgang mit Medizingeräten – 66

5.2 Vorbereitung des Arbeitsplatzes – 66


5.2.1 Gasversorgung – 66
5.2.2 Entsorgung der Gase – 67
5.2.3 Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes – 67
5.2.4 Überprüfung des Narkosegerätes – 68
5.2.5 Bereitstellung des Standardzubehörs – 71

5.3 Vorbereitung des Patienten im Einleitungsraum – 71


5.3.1 Venöser Zugang – 72
5.3.2 Perioperative Antibiotikaprophylaxe – 74
5.3.3 Vorgehen bei bekannter Latexallergie – 74
5.3.4 Hypothermie und Wärmeschutz – 75

5.4 Lagerung des Patienten – 76


5.4.1 Rückenlage – 77
5.4.2 Bauchlage – 77
5.4.3 Seitenlage – 77

5.5 Präoxygenierung des Patienten (O2-Voratmung) – 78

5.6 Vorgehen bei der Standardintubationsnarkose – 80


5.6.1 Maßnahmen zur Pneumonieprävention – 80
5.6.2 Einleitung der Narkose – 80
5.6.3 Aufrechterhaltung der Narkose – 81
5.6.4 Intraoperativer Flüssigkeitsersatz – 81
5.6.5 Ausleitung und Erwachen – 81

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_5
65 5
5.7 Anästhesie bei Patienten mit vollem Magen – 82
5.7.1 Narkoseeinleitung bei vollem Magen („Ileuseinleitung oder
Rapid Sequence Induction, RSI)“) – 82

5.8 Kombination von Allgemeinanästhesie und


Periduralanalgesie – 83

5.9 Fast-track-Anästhesie – 83

5.10 Transport – 83
5.10.1 Transport in den Aufwachraum – 83
5.10.2 Transport von Intensivpatienten – 83

Nachschlagen und Weiterlesen – 84


66 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

Die sorgfältige und vollständige Vorbereitung des Anäs- 44Überwachung des Geräteselbsttests vor der
thesiezubehörs, der Narkosegeräte, der Monitore sowie der Inbetriebnahme,
Medikamente und Infusionslösungen gehört zu den 44Funktionsfähigkeit, ordnungsgemäßer Zustand
grundlegenden Tätigkeiten der Fachpflege. Hierbei ste- einschließlich Hygiene,
hen die Sicherheit und das Wohlergehen des Patienten im 44Fristen für wiederkehrende Prüfungen
Vordergrund. (Instandhaltungsfristen dürfen nicht abgelaufen
sein!),
44Messgeräte müssen glaubwürdige Werte liefern,
5.1 Grundsätze für den Umgang mit d. h. die Fehlergrenzen vermutlich einhalten.
Medizingeräten 7. Für alle aktiven nicht implantierbaren medizinischen
5 Geräte muss ein Bestandsverzeichnis geführt werden;
Die meisten vermeidbaren Narkosezwischenfälle entste- Computerdateien sind hierfür zulässig.
hen durch menschliche Fehler oder Falscheinschätzungen, 8. Für alle in Anlage 1 und 2 der MPVBetreibV aufge-
bedingt durch mangelnde Vertrautheit mit dem Instrumen- führten Geräte muss ein Medizinproduktebuch
tarium, ungenügende Erfahrung, Unachtsamkeit, Hast und angelegt werden. Das Buch muss dem Anwender
Nachlässigkeit. Etwa 15% dieser Komplikationen sind durch während der Arbeitszeit zugänglich sein.
fehlerhafte Ausrüstung bedingt. Sie können in der Regel 9. Gebrauchsanweisungen und zusätzliche Hinweise des
durch vorherige sorgfältige Überprüfung des Instrumen- Herstellers müssen jederzeit zugänglich sein.
tariums durch das Fachpflegepersonal erkannt und dadurch 10. Die Instandhaltung (Wartung) von Medizin-
weitestgehend vermieden werden. Entsprechende Sorgfalts- produkten darf nur von entsprechend geschulten
pflichten gelten auch für das ärztliche Personal: auch die Personen vorgenommen werden. Die sicherheits-
Ärzte müssen in die Medizingeräte eingewiesen sein und technischen Kontrollen müssen bei allen Geräten
mögliche Fehlerquellen kennen und beheben können. durchgeführt werden, für die der Hersteller sie
Aus der Medizinprodukte-Betreiberverodnung (MPBe- vorgesehen hat. Die Fristen richten sich nach den
treibV nach Medizinproduktegesetz § 3) ergeben sich fol- Herstellerangaben.
gende Regeln für den täglichen Umgang mit Medizingerä- 11. Jeder Zwischenfall und Beinahe-Zwischenfall mit
ten, die immer zu beachten sind: einem Medizinprodukt muss gemeldet werden,
1. Medizinprodukte dürfen nur entsprechend ihrer wenn er zum Tod oder einer schwerwiegenden
vom Hersteller vorgegebenen Zweckbestimmung Verschlechterung des Patientenzustands, eines
betrieben und angewendet werden. Beschäftigten oder eines Dritten geführt hat oder
2. Defekte Geräte dürfen nicht eingesetzt werden! hätte führen können. Zu melden ist der Zwischenfall
3. Wer Medizingeräte bedient, muss ausreichende an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-
Erfahrung im Umgang mit diesen Geräten besitzen, produkte; zusätzlich sollte das örtlich zuständige
mit der Handhabung und den Einstellmöglichkeiten staatliche Gewebeaufsichtsamt benachrichtigt
vertraut sein und die Wechselwirkungen zwischen werden. Dabei ist das klinikinterne Meldesystem zu
Medizingerät und Patient kennen. Mit der Inbetrieb- beachten.
nahme, Wartung, Reparatur, technischen Kontrollen
und Anwendung dürfen nur Personen beauftragt
werden, die eine entsprechende Ausbildung oder 5.2 Vorbereitung des Arbeitsplatzes
Kenntnisse und Erfahrungen besitzen. Es besteht
eine Einweisungspflicht für Geräte der Anlage 1 nach Vor Eintreffen des Patienten sollte der Arbeitsplatz voll-
MPBetreibV. ständig gerichtet sein. Nur so können die weiteren
4. Es dürfen nur Geräte und Zubehör miteinander ­Vorbereitungen und Überprüfungen mit der nötigen Auf-
verbunden werden, die dafür ausdrücklich geeignet merksamkeit und Sorgfalt durchgeführt werden. Der für
sind; dies gilt besonders bei softwaregesteuerten diese grundlegenden anästhesiepflegerischen Tätigkeiten
Geräten. erforderliche Zeitrahmen muss vom OP-Management bei
5. Geräte der Anlage 1 nach MPBetreibV dürfen nur jedem elektiv geplanten Narkosebeginn verbindlich berück-
betrieben werden, wenn vom Hersteller oder einer von sichtigt werden.
ihm befugten Person am Betriebsort eine Funktions-
prüfung und Einweisung erfolgt ist. Funktionsprüfung 5.2.1 Gasversorgung
und Einweisung sind nachzuweisen.
6. Vor Anwendung des Gerätes müssen die Sicherheits- Die Gasversorgung im OP und an anderen Anästhesie-
hinweise des Herstellers beachtet und folgende Punkte arbeitsplätzen erfolgt in der Regel zentral, sodass eine stän-
überprüft werden: dige Verfügbarkeit gewährleistet ist. Lachgas und Sauerstoff
5.2 · Vorbereitung des Arbeitsplatzes
67 5

. Tab. 5.1  Farbkennzeichnung der Gasleitungen nach der


DIN EN ISO 80601-2-13:2013-03 Hinweise zum Umgang mit Druckgasflaschen
44 Sorgfältiger Umgang mit den Ventilen:
Gas Farbkode die schlagartige Druckfreisetzung durch
beschädigte Ventile kann zu Verletzungen und
Sauerstoff Weiß
Beschädigungen der Umgebung führen
Lachgas Blau 44 Flaschen niemals werfen oder rollen
Druckluft Schwarzweiß 44 Ventile nicht mit Öl oder Fett verschmutzen
Vakuum Gelb und nicht mit eingecremten Händen
anfassen
Gasabsaugung Magenta
44 Keine Zündquellen in der Nähe von O2-Flaschen
aufstellen
werden als medizinische Gase von entsprechenden Firmen 44 Gasvorräte nur in gut belüfteten Räumen
geliefert und meist in großen Tanks außerhalb der Gebäude lagern
gelagert. Druckluft wird dagegen im Krankenhaus mit Kom- 44 Hitzeeinwirkung wegen der Gefahr des
pressoren selbst erzeugt, ebenso der Sog für den Vakuum- Druckanstiegs vermeiden
anschluss (mit Vakuumpumpen). Der Druck in den Gas- 44 Flaschen nicht vollständig entleeren, nicht mit
leitungen beträgt konstant 5 bar. Die Gase werden den Ent- offenen Ventilen lagern
nahmestellen über eine Ringleitung zugeführt. Fällt eine 44 Druckminderer nicht mit Werkzeug festziehen
Leitung aus, werden die Gase über eine zweite, übergeord- oder lösen
nete Leitung geliefert. 44 Nach Gebrauch Schutzkappe anbringen
Die Gase werden über Steckkontakte aus der Wand ent-
nommen. Um Verwechslungen zu vermeiden, passen die
Kupplungsstücke der jeweiligen Gasleitungen nur in die Wand-
anschlüsse für das entsprechende Gas. Zusätzlich sind die Gas-
leitungen farblich wie in . Tab. 5.1 kodiert. Alternativ müssen 5.2.2 Entsorgung der Gase
bei Altgeräten farbneutrale schwarze Schläuche mit entspre-
chender Beschriftung verwendet werden. Die Steckkontakte Alle Inhalationsanästhetika müssen über eine zentrale,
(Wandauslässe) sind ebenfalls farbneutral zu gestalten. druckluftbetriebene Ejektoranlage aus dem Narkosege-
rät abgesaugt und in die Umgebungsluft außerhalb des
z z Gaszylinder Gebäudes geleitet werden, um eine Gesundheitsgefähr-
Für Transportbeatmungsgeräte werden tragbare Gasfla- dung des Personals zu vermeiden. Die Ableitungsschläu-
schen eingesetzt. Vor, während und nach jedem Gebrauch che enthalten Löcher, über die zusätzlich Raumluft aus
muss der Druck in den Gaszylindern am Manometer über- dem OP angesaugt und mit den abgeleiteten Narkosega-
prüft werden. Bei O2-Flaschen ist der Druck im Zylinder sen vermischt wird. Wichtig ist es, die Absaugung vor Nar-
proportional zum Inhalt: je höher der Gasdruck, desto mehr kosebeginn auf korrekte Arretierung zu überprüfen und
Sauerstoff ist enthalten. sie am Ende des Arbeitstages wieder zu entkoppeln. Durch
Eine volle O 2-Flasche mit 10 l Rauminhalt enthält den kontinuierlichen Luftstrom kann sonst der Atemkalk
bei einem Druck von 38 bar demnach 380 l O2 (Druck × austrocknen.
Volumen = konstant, also 38 × 10 = 380).
Bei den Lachgasflaschen kann dagegen aus der Höhe
des Drucks nicht auf den Inhalt des Zylinders geschlossen 5.2.3 Ausstattung des
werden, weil Lachgas im Zylinder nicht als Gas, sondern als Anästhesiearbeitsplatzes
Flüssigkeit vorliegt. Der Gasdruck ändert sich daher erst,
wenn die Flüssigkeit aufgebraucht ist. Beim Abfallen des Die Fachgesellschaften DGAI und BDA haben in ihren Emp-
Drucks auf deutlich unter 50 bar enthält der Zylinder nur fehlungen eine essenzielle (unverzichtbare) Ausstattung des
noch eine geringe Lachgasmenge. Anästhesiearbeitsplatzes mit dem Ziel zusammengestellt,
Eine volle Lachgasflasche von 10 kg Gewicht enthält ca. die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung zu ver-
1.600 l Lachgas. bessern. Hierbei wird zwischen einem Standardarbeitsplatz
und einem erweiterten Arbeitsplatz für spezielle große Ein-
> Die benötigte Lachgasmenge hängt von der jeweils griffe unterschieden (z. B. Kardio-, Thorax- und Neurochi-
erforderlichen Einsatzzeit sowie vom „Verbrauch“ des rurgie, . Tab. 5.2 ). In den Tabellen nicht aufgeführt ist die
Patienten und des Narkoserespirators ab. Es sollte immer zwingend erforderliche Basisausstattung wie Intubations-
ein Sicherheitspuffer von 30–45 min eingeplant werden. zubehör, Stethoskop usw.
68 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

. Tab. 5.2  Ausstattung eines „Standardanästhesiearbeitsplatzes (BDA/DGAI)

Arbeitsplatz verfügbar

Essenziell Anästhesie-Atemsystem samt Überwachung­sgeräten, Alarmsystemen, Schutzvor­ ✓


richtungena
Patientennahe Atemgasmessung: Sauerstoff, CO2 u. Inhalationsanästhetika ✓
Pulsoxymeter mit Digitalanzeige von SpO2, Herzfrequenz u. akustischen ✓
Alarmsignalen
EKG-Monitor mit akustischen Alarmgrenzen ✓

5 Blutdruckmessung, nichtinvasiv ✓
Defibrillator mit manueller Auslösbarkeit ✓
Körpertemperaturmessung ✓
Relaxometer, wenn Muskelrelaxanzien eingesetzt werden ✓
Empfohlen Anästhesiebeatmungsgerät ✓
Oszillometrische Blutdruckmessung ✓

a dazu gehören immer: Druckbegrenzung, Kapnometrie, Sauerstoffüberwachungsgerät, Überwachung des Exspirationsvolumens,

Diskonnektions- und Apnoe-Alarm

Außerdem empfehlen DGAI und BDA folgende weitere Checkliste A


Ausstattung: Prüfung des Gerätes vor Beginn eines jeden geplanten
55 zuverlässige Sauerstoffquelle, Betriebs (werktäglich und während des Bereitschaftsdiens-
55 zusätzlich Reservesauerstoff für 1 h Beatmung mit tes sowie bei Geräten in selten genutzten Bereichen). Prüfer
100% O2, ist der Anwender; die Prüfung nach Checkliste A kann aber
55 zuverlässige Kommunikationsmöglichkeit zwischen an ausgebildetes und am jeweiligen Gerät eingewiesenes
Anästhesist und Anästhesieassistenz, wenn die nichtärztliches Fachpersonal delegiert werden. Empfohlene
assistierende Person nicht im Raum ist, Zeitintervalle für die Überprüfungen sind:
55 zuverlässige Kommunikationsmöglichkeit zu 55 nach jeder täglichen Aufbereitung am Ende des
medizinischen Einrichtungen außerhalb des Arbeitstages,
Anästhesiearbeitsplatzes, 55 nach Desinfektionsroutinen und technischer
55 Sekretabsaugung (OP-Standard), Wartung,
55 separater Handbeatmungsbeutel, über den 55 zu Beginn eines jeden geplanten Betriebs,
mindestens 80% O2 zugeführt werden können, 55 in nicht tägliche genutzten Funktionsbereichen
55 Arbeits- und Ablagefläche, mindestens 2-mal pro Woche.
55 Notfallausrüstung und -medikamente unmittelbar
verfügbar. Dokumentationspflicht: ja, mit Checkliste.

Besonderheiten in der Kinderanästhesie: 7 Kap. 19.

Funktionsprüfung des Narkosegerätes am


5.2.4 Überprüfung des Narkosegerätes Anästhesiearbeitsplatz nach Checkliste
(Gerätecheck A) – Empfehlungen der DGAI
Die Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) Vorbereitung zum Gerätecheck:
schreibt verbindlich vor, dass jedes Narkosegerät vor seiner 44 Sichtprüfung auf ordnungsgemäßen Zustand
Anwendung auf Funktionsfähigkeit und ordnungsgemä- des Gerätes: korrekter und vollständiger Aufbau,
ßen Zustand überprüft werden muss. Die Kommission für hygienische Sauberkeit
Normung und technische Sicherheit der DGAI hat hierfür 44 keine erkennbaren äußeren Schäden,
entsprechende Gerätechecklisten (A, W und N) entwickelt, Verwendung von geeignetem Zubehör, Prüfsiegel
nach denen vorgegangen werden soll, um die Patientensi- regelmäßiger technischer Kontrollen
cherheit zu erhöhen.
5.2 · Vorbereitung des Arbeitsplatzes
69 5

44 Überprüfung auf Vorhandensein und Außerdem Dokumentation von:


Funktionsprüfung eines separaten 44 Datum
Handbeatmungsbeutels 44 Gerät
44 Anschluss an die Stromversorgung 44 Saal
44 Überprüfung der Notstrom-/Batterieversorgung 44 Unterschrift
44 Anschluss an die Gasversorgung
44 Anschluss an die Anästhesiegasfortleitung
44 ggf. Überprüfung der Reservedruckgasbehälter
44 Überprüfung des korrekten Anschlusses der Checkliste W
Probengasleitung Bei Patientenwechsel im laufenden Betrieb kann nach
44 Einschalten von Narkosegerät (ggf. aller den Empfehlungen der DGAI aufgrund des morgendli-
Einzelmodule) und Monitorsystemen chen Checks nach Liste A und der ungestörten Funktion
44 Überprüfung der Funktion des O2-Flushs während der vorangegangenen Narkose von einer kon-
44 Überprüfung des/der Verdampfer(s) (Füllzustand, tinuierlich geprüften, korrekten Funktion des Gerätes
korrekter Sitz, Nullstellung, ggf. elektrischer ­ausgegangen werden. Nach jeder Narkose sollte das Nar-
Anschluss) kosegerät in den Zustand versetzt werden, der zu Anfang
44 Überprüfung des CO2-Absorbers (Befülldatum, der v­ orausgegangenen Narkose bestanden hat. Die Prüfung
Farbveränderungen) erfolgt durch den Anwender, kann aber – wie bei Liste A –
delegiert werden (s. oben).
Durchführung des automatischen Gerätechecks mit Zeitintervall: nach jeder Narkose im Ablauf des
korrekter Befolgung der geforderten manuellen Programms.
Prüfschritte: Dokumentationspflicht: keine.
44 Start der Selbsttests von Narkose- und Beachte: Werden aus hygienischen oder sonstigen
Überwachungsgeräten; nach deren Abschluss: Gründen Zubehör- und/oder Anbauteile am Narkosegerät
Überprüfung der Testergebnisse verändert oder ausgetauscht, muss eine vollständige Über-
prüfung (Gerätecheck A, 7 oben) erfolgen.
Oder Durchführung des manuellen Gerätechecks
entsprechend den Detailangaben der jeweiligen > Die Sichtprüfung auf ordnungsgemäßen Zustand
gerätespezifischen Gebrauchsanweisung: des Gerätes vor Beginn der nächsten im Programm
44 Überprüfung der Gasdosiereinrichtung (Gasflüsse folgenden Narkose ist dagegen eine nicht
nach völligem Öffnen der Dosierventile) delegierbare Aufgabe des Anästhesisten, ebenso
44 ggf. Überprüfung der O2-Verhältnisregelung die folgenden Prüfschritte zu Beginn jeder Narkose:
44 Überprüfung des korrekten Anschlusses 44 Dichtigkeit des Atemsystems,
der Schläuche des Atemsystems und der 44 korrekte Funktion von Ein- und Ausatemventil und
Handbeatmung der Handbeatmung,
44 Überprüfung der Dichtigkeit des Atemsystems 44 Funktion der Gasdosiereinrichtungen,
(Leck ≤150 ml bei 3 kPa [30 mbar]) 44 Funktion des APL-Ventils,
44 Überprüfung der Funktion von Ein- und 44 Funktion des Respiratormoduls,
Ausatemventil und der Handbeatmung mit einer 44 Einstellungen des Respiratormoduls.
Testlunge
44 Überprüfung der Funktion des Druckbegren-
zungs-(APL-)Ventils und seiner POP-OFF- Funktionsprüfung des Narkosegerätes am Anäs-
Funktion thesiearbeitsplatz vor/bei Patientenwechsel im
44 Funktionsprüfung des Ventilatormoduls laufenden Betrieb (Gerätecheck W) – Empfehlun-
(Dichtigkeit und Maximaldruck) gen der DGAI
44 Überprüfung der Einstellung des Ventilatormoduls Der Gerätecheck W ist zwischen aufeinander
(abteilungsinterne Standardwerte) folgenden Narkosen durchzuführen, eine
44 ggf. Kalibrierung des Gasmonitorings (O2, CO2, Dokumentation ist nicht erforderlich:
Inhalationsanästhetika) 44 Sichtprüfung auf ordnungsgemäßen Zustand
44 Überprüfung der Alarmgrenzwerteinstellung des Gerätes
44 Überprüfung der Sekretabsaugung (Zustand, 44 Sichtprüfung des/der Verdampfer(s)
Funktion) 44 Sichtprüfung des CO2-Absorbers
70 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

44 ggf. Wasserkondensat aus Atemschläuchen und 44 APL-Ventil zur Drucküberprüfung auf 40–50 mbar
Wasserfallen entleeren einstellen
44 Überprüfung, ggf. Leerung und Säuberung der 44 Orientierende Dichtigkeitsprüfung: Verschluss
Sekretabsaugung (Zustand, Funktion) des Y-Stücks und Kompression des Handbeat-
mungsbeutels: Druckaufbau gelingt
Teil der Funktionsprüfung, die bei/vor Anschluss 44 Y-Stück öffnen: Gas muss abströmen
eines jeden Patienten an ein Narkosegerät genuine 44 Anschluss des Patienten an das Atemsystem,
(= echte) Aufgabe des Anästhesisten ist: manuelle Beatmung muss erkennbar möglich
44 Überprüfung der Gasdosiereinrichtung sein: Thoraxbewegungen, Auskultation der
5 44 Überprüfung des korrekten Anschlusses Lungen
der Schläuche des Atemsystems und der 44 Wann immer die Beatmung nicht sicher möglich
Handbeatmung ist: separaten Handbeatmungsbeutel einsetzen
44 Überprüfung der Dichtigkeit des Atemsystems 44 Frühestmöglicher Anschluss des Patienten an das
44 Überprüfung der Funktion von Ein- und Monitoring
Ausatemventil und der Handbeatmung 44 Umschalten auf maschinelle Beatmung erst dann,
44 Überprüfung der Funktion des Druckbegren- wenn O2-, CO2- und Atemwegsdruckmessung
zungs-(APL-)Ventils verfügbar sind
44 Funktionsprüfung des Ventilatormoduls 44 Diskonnektions- und Stenosealarm einstellen
44 Überprüfung der Einstellung des Ventilatormoduls 44 Wenn die maschinelle Beatmung nicht sicher
möglich ist: sofortige Rückkehr zum manuellen
Beatmungsmodus

Checkliste N Erst bei gesichertem Betrieb:


Wurde das Narkosegerät nach Checkliste A geprüft, 44 Anschluss des Gerätes an die
kann von einer ordnungsgemäßen Funktion ausgegan- Narkosegasfortleitung
gen werden. Dennoch sollte bei notfallmäßiger Anwen-
dung eines Narkosegerätes immer überprüft werden, ob
die O2-Zufuhr gesichert ist und ob der Patient über einen
Handbeatmungsbeutel beatmet werden kann. Empfoh-
len wird ein kurzer Dichtigkeitstest, besonders wenn Einsatz von Bakterienfiltern
Low-flow- und Minimal-flow-Narkosen durchgeführt Keime werden nur selten vom Narkosesystem auf den
werden. Patienten übertragen. Es wird jedoch die Verwendung von
Dokumentationspflicht: keine. Bakterienfiltern empfohlen, da sie die Übertragung von
Bakterien aus dem Beatmungssystem auf den Patienten
sicher verhindern. Werden Filter verwendet, ist ein Wechsel
Funktionsprüfung des Narkosegerätes am Anäs- der Beatmungsschläuche zwischen den einzelnen Narko-
thesiearbeitsplatz im Notfall (Gerätecheck N) – sen nicht erforderlich. Bislang ist nicht erwiesen, dass durch
Empfehlungen der DGAI Beatmungsfilter die Häufigkeit der postoperativen Pneu-
Der Gerätecheck N stellt im Notfall sicher, dass monie vermindert wird (III). Folgendes Vorgehen wird
ein Patient mit Sauerstoff versorgt und zumindest empfohlen:
manuell beatmet werden kann; die Verantwortung 55 Bei Verwendung von Bakterienfiltern wird das
für die Durchführung des Gerätechecks N ist nicht Narkoseschlauchsystem 1-mal pro Tag gewechselt.
delegierbar: 55 Die Bakterienfilter werden zwischen dem Tracheal-
44 Anschluss an Gas- und Stromversorgung tubus und dem Y-Stück angebracht.
44 Einschalten des Narkose- und der 55 Werden keine Bakterienfilter eingesetzt, muss das
Überwachungsgeräte, ggf. Selbsttests Narkoseschlauchsystem zwischen dem Einsatz bei
abbrechen verschiedenen Patienten desinfiziert werden.
44 Narkosegerät im Funktionsmodus „manuell/ 55 Die routinemäßige Desinfektion oder Sterilisation des
spontan“? Geräteinneren ist nicht erforderlich.
44 Öffnen nur des O2-Ventils, O2-Flow mindestens 55 Die Reinigung und Desinfektion von Ventilen und
4 l/min CO2-Absorbern muss nicht häufiger als 1-mal pro
Woche erfolgen.
5.3 · Vorbereitung des Patienten im Einleitungsraum
71 5
5.2.5 Bereitstellung des Standardzubehörs
44 Intubationsbesteck mit Spateln verschiedener
Für jede Narkose ist ein bestimmtes Standardzubehör erfor- Größen (auch bei Maskennarkosen!); Leuchtkraft
derlich (. Tab. 5.2) Es wird vor der Ankunft des Patienten überprüfen!
vollständig bereitgestellt und überprüft, sodass ohne Ver- 44 Zahnschutz
zögerung eine standardisierte und sichere Narkoseeinlei- 44 Endotrachealtuben: Männer 7,5–8,5 mm ID; Frauen
tung erfolgen kann. Dieses Zubehör wird auch bereitgestellt, 7–7,5 mm ID; Cuff auf Dichtigkeit überprüfen!
wenn eine Regionalanästhesie geplant ist: denn manch- 44 Führungsstab ausreichender Länge
mal muss eine Regionalanästhesie wegen ungenügender 44 Elastische oder biegbare Bougie für schwierige
Wirkung oder wegen einer Komplikation in eine Allgemein- Intubationen
narkose umgewandelt werden. 44 Gleitmittel, Blockerspritze und zugelassene
Tubusfixierung
> Alle aufgezogenen Spritzen müssen eindeutig 44 Cuffdruckmesser
beschriftet oder mit bedrucktem Etikett (nach 44 Magill-Zange
DIVI-Farbcodierung) versehen werden, um 44 Oropharyngeale Tuben verschiedener Größen
Verwechslungen zu vermeiden. 44 Larynxmasken in verschiedenen Größen: gerichtet
oder griffbereit
Über Zubehör für Regionalanästhesien siehe 7 Kap. 13 bis 44 Augensalbe, Augenschutz, hautfreundliches
7 Kap. 15. Pflaster zum Zukleben der Augen
44 Medikamente:
–– i.v.-Anästhetikum, z. B. Propofol, Thiopental,
Etomidat, Ketamin
Standardzubehör für die Narkose –– Succinylcholin
44 Unsterile Einmalhandschuhe –– Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien, z.
44 Hautdesinfektionsmittel B. Atracurium, Cisatracurium, Rocuronium,
44 Sterile Tupfer/Kompressen Mivacurium
44 Venenkanülen verschiedener Größen, –– Antagonisten für Muskelrelaxanzien, z. B.
Venenkatheter griffbereit Neostigmin, Sugammadex
44 Arterielle Kanülen griffbereit –– Opioide für Narkosen, z. B. Remifentanil,
44 Kanülenpflaster Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil
44 Stauschlauch –– Opioidantagonist: Naloxon
44 Spritze mit Lokalanästhetikum für Infiltration –– Benzodiazepine, z. B. Midazolam
44 Sterile Spritzen verschiedener Größen, –– Atropin
Aufziehkanülen, ggf. s.c.-Kanülen –– Vasopressor (aufgezogen), z. B. Akrinor, Ephedrin
44 Infusionssysteme, Transfusionsbestecke, –– Nitroglycerin: Spray und i.v.
Dreiwegehähne, Zuleitungen/Verlängerungen –– Clonidin, Dexmedetomidin
44 Plasmaisotone Elektrolytlösung, kolloidale –– Urapidil
Volumenersatzlösungen (z. B. HES oder –– Notfallmedikamente (griffbereit), z. B. Adrenalin
Gelatinelösung) (Suprarenin), Noradrenalin (Arterenol),
44 NaCl-Lösung 0,9% Dobutamin, β-Blocker, Amiodaron, Kalzium,
44 Spritzenpumpe, Infusionspumpe und passende Kortikoide, Antihistaminika, Salbutamol
Zuleitungen
44 Multifunktionsmonitor mit EKG, NIBP,
Pulsoxymeter, Kapnometer, Temperatur 5.3 Vorbereitung des Patienten im
44 Blutdruckmanschette für manuelle Messung Einleitungsraum
44 Stethoskop, Thermometer
44 Narkosegerät einschließlich -system Alle Vorbereitungen am Patienten sollen in freundlicher
44 Atembeutel und Atemmasken Art, mit professionellem Auftreten und in ruhiger Umge-
44 Absauggerät und großlumiger Absaugkatheter bung erfolgen. Hierdurch werden Patientenängste abgebaut,
(angeschlossen), bei Ileuseinleitung ggf. das Vertrauen in das Anästhesiepersonal gestärkt und die
OP-Sauger Wirkungen der Prämedikation erhalten.
44 Magensonden verschiedener Größen Bei elektiven Eingriffen liegt von jedem Patienten
ein P
­ rämedikationsprotokoll vor. Hierin sind die für
72 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

Vorbereitungen durch das Anästhesiepersonal wichtigsten Gesichtspunkte wie Eingriffsdauer, zu erwartender


Patientendaten und die geplanten Anästhesiemaßnahmen Blutverlust,
zusammengestellt. 55 Nachbereitung der Operation: abschließende
Nach der Begrüßung des Patienten und Vorstellung der Gesichtspunkte wie Vollständigkeit der verwendeten
Pflegekraft mit Namen sind folgende Aspekte zu überprüfen OP-Tücher und postoperative Anordnungen.
oder im weiteren Gespräch zu erfragen:
55 Vollständiger Name des Patienten, Durchzuführende Maßnahmen
55 Vorliegen des Narkoseprotokolls einschließlich des 55 Den Patienten möglichst bequem lagern,
Prämedikationsteils, 55 Blutdruckmanschette anlegen,
55 Wachheitsgrad und Orientiertheit des Patienten, 55 EKG-Monitor und Pulsoxymeter anschließen,
5 55 geplanter Eingriff und Vorliegen der entsprechenden 55 Herzfrequenz, Blutdruck und O2-Sättigung (Pulsoxy-
Einwilligung sowie der Krankenakten (richtiger meter) messen, Werte interpretieren und im Narkose-
Patient, richtiger Eingriff, richtige Stelle? Operations- protokoll notieren.
seite markiert?), 55 Peripheren Venenzugang legen, Infusionslösung nach
55 Zeitpunkt der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsauf- Klinikstandard anschließen.
nahme, ggf. letzter Zigarettenkonsum, 55 Präoxygenieren bzw. Stickstoff auswaschen
55 Prämedikation und Einschätzung ihrer Wirkung (mindestens ca. 3–5 min mit 100% O2).
(wenn angewandt),
55 Vorliegen notwendiger Laborwerte und Untersu-
chungsergebnisse einschließlich der bei der Prämedi- 5.3.1 Venöser Zugang
kationsvisite zusätzlich angeforderten,
55 Vorliegen von Blutanforderungsschein/ Für die Narkoseeinleitung wird eine Kunststoffkanüle in
Blutgruppendokumentation. eine periphere Vene eingeführt. Venenkatheter und weitere
55 Sind Zahnprothesen vollständig entnommen? Kunststoffkanülen werden, wenn erforderlich, zumeist erst
55 Sind Nagellack, Schminke und ggf. Schmuck entfernt? nach der Narkoseeinleitung gelegt.
55 Ist das OP-Gebiet von den Stationsmitarbeitern
vorbereitet worden?
55 Ist die Lagerungsfähigkeit (auch des Kopfes) aus Punktionsstellen
anatomischen Gründen eingeschränkt? Die wichtigsten Punktionsstellen sind in . Abb. 5.1 darge-
55 Weite der Mundöffnung (erneut) überprüfen. stellt. Die Venen des Handrückens sollten bevorzugt punk-
55 Liegen bereits Gefäßzugänge und Drainagen/ tiert werden: Sie sind oft groß, gut sichtbar und verlaufen
Ableitungssysteme? annähernd gerade; außerdem ist die Gefahr einer arteriel-
55 Ist der Patient ausreichend vor Stürzen vom Behand- len Punktion hierbei außerordentlich gering. Allerdings ist
lungs-/OP-Tisch geschützt? in der postoperativen Phase die kanülierte Hand nicht gut
ruhig zu stellen.
Alle Informationen und erhobenen Besonderheiten sind
mit den Angaben im Narkoseprotokoll abzugleichen, wenn Praxistipp
erforderlich zu ergänzen und mit dem jeweiligen Anästhe-
sieteam (meist Anästhesist und Fachpflegekraft) vor Nar- In Verlängerung des Daumens nach proximal ist die V.
kosebeginn auszutauschen. mediana oberhalb des Handgelenks meist sehr gut zu
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt den punktieren und durch die Ulna gut geschient.
Einsatz einer standardisierten „Surgical Safety Checklist“
im Operationssaal, um die Patientensicherheit zu erhöhen.
Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) rät, eine Für eine länger dauernde Infusionstherapie sind die Venen
solche Checkliste an die örtlichen Gegenseiten anzupassen in Unterarmmitte besser geeignet.
und in der klinischen Routine zu nutzen. Die dreiteilige
Liste umfasst folgende Aspekte: > Bei Venen im Ellbogenbereich besteht die Gefahr
55 vor Narkoseeinleitung (durch den Anästhesisten und einer Punktion der A. brachialis oder einer
die Anästhesiepflegekraft vorzunehmen): Patienten- Verletzung des N. medianus.
identität, Eingriff, Seite des Eingriffs, anästhesierele-
vante Gesichtspunkte, Venen im Fußbereich sollten wegen der Thrombose-
55 vor Hautschnitt: Patientenidentität, Name und gefahr möglichst nicht punktiert werden (Ausnahme:
Funktion aller Teammitglieder, chirurgierelevante Kinder). Die V. jugularis externa ist hingegen gut für die
5.3 · Vorbereitung des Patienten im Einleitungsraum
73 5

. Abb. 5.1  Technik der Venenkanülierung. a Punktionsstellen an Hand und Unterarm. b Fixierung der Vene durch Zug an der Haut. c
Punktion der Vene. d Vorschieben der Kunststoffkanüle in der Vene. e Zurückziehen der Stahlkanüle

Punktion geeignet. Diese Vene ist meist auch im Notfall Praxistipp


gut zu punktieren und für eine rasche Volumenzufuhr
geeignet. Die ­V.-externa-Kanüle ist aber wegen der Praktisch empfiehlt sich als Reihenfolge des
Gefahr von Blutungen oder paravasaler Infusion vor der Vorgehens: Handrücken, Unterarm, Kopfhaut
Verlegung auf die Normalstation aus Sicherheitsgrün- (Neugeborene), V. jugularis externa, Ellenbeuge,
den zu entfernen. Knöchel oder Fuß.
74 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

Schlecht gefüllte Venen können durch Stauen, Tieflagerung, 5.3.2 Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Anwendung von feuchter Wärme und Beklopfen der Vene
besser dargestellt werden. Gelegentlich ist es bei Kindern Bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko wird eine, meist
erst nach Einleitung per Inhalation möglich, eine Vene zu einmalige, perioperative Antibiotikaprophylaxe empfoh-
punktieren. len. Das Infektionsrisiko ist u. a. erhöht bei Immunschwä-
che, Alter >70 Jahre, Diabetes, Dialysepflichtigkeit, offenen
Frakturen, Endokarditis, Implantaten, hohem systemischen
Zubehör Keimeintrag während der Operation, langer OP-Dauer,
Standard ist die Punktion von Venen mit Sicherheitskanü- Hypothermie und ausgedehnten Blutungen. Gefäßka-
len. Die Kanülen werden über eine innen geführte Metall- theter und Blasenkatheter wie auch das Ziehen der Drai-
5 kanüle in die Vene vorgeschoben. nagen sind dagegen kein Grund für eine perioperative
Für den raschen Volumenersatz bei blutreichen Eingrif- Antibiotikazufuhr.
fen sind möglichst großlumige Kanülen zu verwenden, z. B.
12, 14, 16 oder 18 G. Praktisches Vorgehen
55 Das Antibiotikum wird vor der Einleitung i.v.
zugeführt (nur ausnahmsweise während der
Zubehör für Venenpunktion Operation), um einen ausreichenden Wirkspiegel zu
44 Kunststoffkanüle 12–24 G erzielen. Vor der Zufuhr nach Allergien fragen!
44 Lokalanästhetikum, mittellang wirkend, 0,5–1% 55 Das prophylaktische Zeitfenster reicht vom
ohne Adrenalin, z. B. Mepivacain Hautschnitt bis zum Operationsende.
44 Quaddelkanüle und 2-ml-Spritze 55 Das Antibiotikum wird nur 1-mal verabreicht und
44 Desinfektionsmittel zwar bei der Narkoseeinleitung; weitere Gaben
44 Tupfer verbessern nicht die Wirksamkeit. Nur wenn ein
44 Kanülenpflaster Antibiotikum mit kurzer Halbwertzeit verwendet
44 Stauschlauch wurde, ist nach 2–3 h Operationszeit eine 2. Gabe
44 10-ml-Kochsalzspritze zum Durchspülen erforderlich.
44 Infusionslösung 55 In speziellen Fällen muss die Antibiotikazufuhr über
44 Untersuchungshandschuhe einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden, z. B. bei
44 Kanülen- und Spritzenabwurf in geeigneter Größe offenen Frakturen, die älter als 12 h sind, bei Darmre-
sektion wegen Ischämie oder strangulationsbedingter
Nekrose, Appendektomie wegen gangränöser
Technik der Venenpunktion (. Abb. 5.1) Appendizitis, Cholezystektomie wegen gangränöser
55 Unsterile Untersuchungshandschuhe anziehen, Cholezystitis, traumatischer Darmläsion, gastroduo-
Staubinde anlegen oder Blutdruckmanschette denaler Perforation, Liquor-Shunt-Operationen.
aufpumpen (ca. 40 mmHg). 55 Standardantibiotikum ist ein Cephalosporin der 2.
55 Haut desinfizieren, Desinfektionsmittel einwirken Generation. Alternativ: Aminopenicilline (in Kombi-
lassen, abwischen. nation mit β-Laktamasehemmern); bei Operationen
55 Bei großen Kanülen vorher neben der Vene mit anaerober Mischbesiedelung Kombination
Hautquaddel mit 0,5%igem Lokalanästhetikum setzen. mit einem Anaerobier-Chemotherapeutikum, z. B.
55 Vene durch Zug der Haut mit dem Daumen der Metronidazol.
nichtpunktierenden Hand fixieren; dann die Haut 55 Keine Reserveantibiotika verwenden; Vancomycin
neben der Vene punktieren, schließlich schräg seitlich evtl. bei MRSA.
die Vene selbst. 55 Bei Penicillinallergie: keine Cephalosporine oder
55 Sobald Blut in die Kanüle einfließt, Metallkanüle Imipinem einsetzen; neue Cephalosporinpräparate
zurückziehen und Kunststoffkanüle vorschieben. können vermutlich gefahrlos zugeführt werden.
Metallkanüle nicht wieder vorschieben, da sonst die
Kanüle perforiert wird.
55 Metallkanüle entfernen und Infusion an Kunststoff- 5.3.3 Vorgehen bei bekannter Latexallergie
kanüle anschließen.
55 Sterilen Wundverband auf Punktionsstelle bringen Latex, ein Naturkautschuk, ist Bestandteil zahlreicher medi-
und Kanüle mit Pflaster sicher fixieren. zinischer Produkte. Bei der Latexallergie besteht eine Über-
empfindlichkeit gegen Naturlatex, die zu lebensbedrohli-
Zentraler Venenkatheter: 7 Kap. 42. chen Reaktionen führen kann. Besondere Vorsicht ist bei
5.3 · Vorbereitung des Patienten im Einleitungsraum
75 5
Allergien auf Kiwi und Bananen geboten, da in 40% der 5.3.4 Hypothermie und Wärmeschutz
Fälle eine Kreuzallergie mit Latexprodukten vorhanden ist.
Es werden zwei Allergietypen unterschieden: Während der Operation kann eine akzidentelle (unbe-
55 Typ-I-Allergie oder Soforttyp („klassische“ Allergie): absichtigte) Hypothermie auftreten, d. h. ein Abfall der
Auslöser sind häufig inhalierte Latexpartikel aus Körperkerntemperatur auf <36°C. Ursache der Hypo-
Handschuhen oder der direkte Schleimhautkontakt thermie ist die Veränderung der thermoregulatorischen
mit solchen Partikeln. Unmittelbar nach Latexkontakt Schwellen durch die Anästhetika, außerdem die vaso-
(5–30 min) entwickeln sich Zeichen und Symptome: dilatierende Wirkung einiger Substanzen. In den ersten
lokalisierte oder generalisierte Kontakturtikaria, 1–1,5 h der Narkose fällt die Körperkerntemperatur rasch
Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale allergica, ab, bedingt durch Gefäßdilatation und Wärmeumvertei-
orolaryngeale und gastrointestinale Symptome und lung; in den nächsten 2–2,5 h setzt sich der Abfall etwa
Zeichen, im schlimmsten Fall ein anaphylaktischer linear fort, da die Wärmeproduktion nicht ausreicht.
Schock. Wird eine Temperatur von 33–34°C erreicht, setzt die
55 Typ-IV-Allergie oder Spättyp: 6–48 h nach Latex- Wärmeregulation bei diesem erniedrigten Niveau wieder
kontakt treten klinische Zeichen und Symptome auf: ein. Ähnlich verläuft die Temperatur bei einer rücken-
Rötung, Knötchen, Bläschen, Nässen und Juckreiz. marknahen Regionalanästhesie, es fehlt jedoch das
Kältezittern.
! Bei Patienten mit Latexallergie muss jeder Haut- Die Hypothermie kann zu folgenden Störungen und
und Schleimhautkontakt mit Latex strikt vermieden Komplikationen führen:
werden. Narkose und Operation müssen daher 55 verzögertes Erwachen,
unter latexfreien Bedingungen erfolgen. 55 Störungen der Blutgerinnung mit vermehrten
Blutungen,
Praktisches Vorgehen 55 kardiale Komplikationen bei Herzkranken,
55 Am Vortag Anästhesie- und OP-Personal über den 55 postoperatives Kältezittern bzw. Shivering (sehr
Patienten informieren. unangenehm),
55 Den Patienten möglichst für den ersten OP-Pro- 55 Verlängerung der postoperativen
grammpunkt vorsehen, um eine latexfreie Umgebung Überwachungsphase,
zu gewährleisten. 55 Wundheilungsstörungen.
55 OP-Saal im Vorfeld (ggf. am Vorabend) gründlich
reinigen, alle latexhaltigen Artikel daraus entfernen. Starke Wärmeverluste treten v. a. bei Eröffnung großer
55 Patienten auf dem OP-Plan mit dem Begriff „Latex- Körperhöhlen und niedriger OP-Temperatur auf. Begüns-
allergie“ kennzeichnen. tigende Faktoren sind:
55 Latexallergieset und latexfreies Narkosegerät 55 Abwaschen großer Hautflächen mit
bereitstellen. Desinfektionsmittel,
55 Operationssaal an allen zugänglichen Türen als 55 Zufuhr kalter Infusionslösungen und
„latexfrei“ kennzeichnen. Blutprodukte,
55 OP-Türen geschlossen halten, damit kein latexhaltiger 55 Einatmen kalter Atemgasgemische,
Handschuhpuder aus anderen Sälen eindringen kann. 55 Ausschaltung der Gegenregulationsmechanismen
55 Narkose mit latexfreien Produkten und Instru- durch Anästhetika und Muskelrelaxanzien,
mentarien einleiten und fortführen. Besonders zu 55 hohe Sympathikusblockade bei rückenmarknaher
beachten sind Handschuhe, Tuben, Larynxmasken, Anästhesie,
Schlauchstethoskop, Blutdruckmanschetten, Blasen- 55 lange Anästhesiedauer,
katheter, Atembeutel, Gesichtsmasken, Kunststoff- 55 großer chirurgischer Eingriff,
kanülen, Spritzen, Infusionssysteme, Nullstopfen. 55 chirurgische Spülungen,
55 Medikamente für die Behandlung der Anaphylaxie 55 niedrige Temperatur im OP,
aufgezogen bereitlegen. Die prophylaktische Zufuhr 55 Verbrennungskrankheit,
von Antihistaminika und Kortikosteroiden ist 55 starke Blutverluste,
umstritten. 55 Alter >60 Jahre,
55 Während der Narkose sorgfältig auf Zeichen einer 55 ASA II und höher,
allergischen Reaktion achten. 55 Kachexie,
55 Postoperativ: Überwachung in latexfreier Umgebung, 55 Diabetes mellitus mit diabetischer
auch hier nur gesichert latexfreie Produkte Neuropathie,
anwenden. 55 präoperative Kerntemperatur < 36°C.
76 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

. Abb. 5.2  Schutz des Nervus ulnaris vor Druckschäden. Richtige Lagerung des Armes: Der Arm liegt dem Körper an; das Tuch reicht bis
über den Ellbogen

kontinuierlich warmluftbefüllte Einmaldecken (kein


Empfohlene Temperaturmessorte Körperkontakt erforderlich), alternativ mit konduk-
44 Sublingual, alternativ naso-/oropharyngeal tiven Heizmatten, die direkt auf den Körpergelegt
44 Je nach OP-Gebiet: ösophageal, in der Harnblase werden. Beachte: Nicht durchblutete Körperregionen
oder im Gehörgang sollten grundsätzlich nicht aktiv gewärmt werden.
44 Bei Kinder <2 Jahre: rektal 55 Ergänzende Maßnahmen: Anwärmung von Infusions-
44 Die Infrarotmessung im Ohr und die axilläre lösungen und Blutprodukten sowie Spüllösungen,
Messung werden nicht empfohlen größtmögliche Isolierung nicht aktiv gewärmter
Körperregionen.
55 Behandlung des postoperativen Kältezitterns 7 Kap. 33.

Prophylaxe
Prophylaktische Maßnahmen gegen Wärmeverluste und die 5.4 Lagerung des Patienten
lückenlose Überwachung der Körpertemperatur bei Ope-
rationen gelten heute als Standard. Denn eine einmal abge- Die Lagerung des Patienten ist eine gemeinsame Aufgabe
sunkene Körpertemperatur lässt sich während der Opera- von Operateur und Anästhesist sowie dem OP- und Anäs-
tion nur schwer wieder normalisieren. thesiefachpflegepersonal. Die Verantwortung für die Ope-
rationslagerung des Patienten trägt der Operateur, für den
z z Empfohlene Maßnahmen (S3-Leitlinie) „Infusionsarm“ und den Kopf der Anästhesist (Einzelhei-
55 Aktive Erwärmung vor der Narkoseeinleitung ten zur rechtlichen Situation: 7 Kap. 36). Wegen möglicher
(„prewarming“) und vor Einleitung einer rücken- Lagerungsschäden ist bei aufwendigen Lagerungen – das
marknahen Analgesie, z. B. mit konvektiven Wärme- sind alle Lagerungen mit Ausnahme der Rückenlagen – die
decken oder Ganzkörperdecken aus Karbonfasern. Anwesenheit des Operateurs oder des ersten Assistenten
55 OP-Temperatur bei Erwachsenen mindestens 21°C, erforderlich. Bei Positionsänderungen haben die Sicherheit
bei Kindern mindestens 24°C. des Patienten und die Fixierung invasiver Zugänge (Tubus,
55 Aktive Wärmung während der Narkose bei einer Gefäßzugänge, Drainagen) oberste Priorität. Das Anästhe-
Anästhesiedauer von >30 min. Bei vorgewärmten sieteam koordiniert und überwacht die Lagerungsmaßnah-
Patienten kann hierauf bei einer Anästhesiedauer men. Jede Positionsänderung erfolgt auf ein einheitliches
von <60 min verzichtet werden. Besonders wirksam Zeichen hin, z. B. Zählen durch die am Kopf des Patienten
sind konvektive Patientenwärmesysteme, z. B. befindliche und den Tubus sichernde Fachkraft.
5.4 · Lagerung des Patienten
77 5

. Abb. 5.3  Schutz des Plexus brachialis. a Richtige Lagerung: Der Arm ist nicht mehr als 90° ausgelagert und liegt auf Schulterhöhe. b
Falsche Lagerung: Der Arm ist überstreckt; der Plexus brachialis wird gezerrt

Die weitere Sicherung und Lagerung venöser und Die Bauchlagerung kann zu vielfältigen Druckschädigun-
arterieller Zugänge und des sog. „Infusionsarms“ erfolgt gen führen:
dagegen – in Absprache – durch das Anästhesiefachpflege- 55 Auge: Durch Abtasten der gesamten knöchernen
personal und/oder den Anästhesisten. Orbita muss überprüft werden, dass kein Druck
auf den Bulbus des Auges ausgeübt wird. Als
Lagerungshilfe können Gelringe oder Lagerungs-
5.4.1 Rückenlage schalen (z. B. ProneView-System) eingesetzt
werden.
Auch in Rückenlage drohen Druckschäden von Nerven. 55 Plexus brachialis: Schäden entstehen durch Druck
Besonders betroffen ist der Plexus brachialis und hiervon am oder Zug; der N. ulnaris ist wiederum besonders
häufigsten der N. ulnaris im Bereich der Ellenbeuge. Diese betroffen (. Abb. 5.4).
Komplikation kann durch richtige Lagerung des Armes ver- 55 Fußrücken: Nerven und Sehnen des Fußrückens
hindert werden (. Abb. 5.2). können durch Druck gegen den OP-Tisch geschädigt
Wird der Arm nicht an-, sondern ausgelagert, so besteht werden. Sie müssen daher entsprechend geschützt
die Gefahr einer Schädigung des Plexus brachialis. Zug am werden (. Abb. 5.4).
Plexus muss unbedingt vermieden werden. Darum darf der 55 Oberschenkel: N. femoris lateralis des
Arm nicht über 90° gestreckt werden (. Abb. 5.3). Oberschenkels.

5.4.2 Bauchlage 5.4.3 Seitenlage

Die Bauchlage wird v. a. bei Operationen im Bereich der Die Seitenlage (. Abb. 5.5) wird v. a. bei thoraxchirurgi-
Wirbelsäule durchgeführt und hat folgende Auswirkungen schen, urologischen, orthopädischen und bei Eingriffen
auf das Herz-Kreislauf-System und die Lungenfunktion: in der hinteren Schädelgrube durchgeführt. In dieser Lage
55 Die Beweglichkeit des Zwerchfells wird durch die müssen Lagerungshilfsmittel unter den Kopf sowie zwi-
Relaxierung und fehlende Spontanatmung einge- schen Knie und Ellenbogen gelegt werden.
schränkt und das Atemzugvolumen vermindert. Es 55 Kopf: Wird der Kopf nicht unterstützt, kann die unten
besteht Hypoxiegefahr! Standardvorgehen ist daher liegende Extremität durch Kompression geschädigt
die Intubationsnarkose. Larynxmaskennarkosen sind werden.
v. a. im ambulanten Bereich üblich; ihre Sicherheit ist 55 Knie: Ein Kissen oder andere Lagerungshilfsmittel
allerdings nicht belegt. zwischen den Knien mindert den Druck auf die unten
55 Bauchlagerung erhöht den Druck im Abdomen, v. liegende Extremität.
a. bei abdomineller Adipositas; hierdurch können 55 Ellenbogen: Kissen oder andere Lagerungshilfsmittel
venöser Rückstrom und Herzzeitvolumen abnehmen zwischen den Ellenbogen verringern ebenfalls den
(. Abb. 5.4). Druck auf die unten liegende Extremität.
78 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

. Abb. 5.4  Bauchlage. Richtige Lagerung: Thorax, Becken und Unterschenkel werden durch geeignete Lagerungshilfsmittel und
-materialien unterstützt, der Bauch bleibt frei, um die Beweglichkeit des Zwerchfells nicht einzuschränken sowie Druck auf die Bauchorgane
und insbesondere die Blutgefäße zu verhindern. Die Arme werden nach vorn geführt, sofern die Beweglichkeit im Schultergelenk nicht
eingeschränkt ist. Sie können jedoch auch an den Körper gelegt und in dieser Position fixiert werden, um den Plexus brachialis zu schützen

55 Plexus brachialis: Der Plexus kann geschädigt werden, 55 Danach Patienten zu Dreiviertel in Bauchrichtung
wenn der Körper auf die unten liegende Achsel drehen, unteren Arm vorsichtig herausziehen und
drückt. Der Druck kann vermieden werden, wenn ein seitlich auf den Tisch lagern, ohne das Schultergelenk
zusammengerolltes Tuch unter die obere Thoraxhälfte zu zerren.
gelegt wird. 55 Nun Hüfte und Schulter wieder bis zur Tischkante
zurückziehen und dann den Patienten auf den Bauch
z z Umlagerung von der Rücken- in die Seitenlage drehen.
Die Umlagerung eines anästhesierten und relaxierten 55 Danach Lagerungskissen unter Hüften und Thorax
Patienten bedarf großer Sorgfalt, um einen Blutdruckab- legen, damit die Bauchwand völlig frei beweglich
fall und Schädigungen der Gelenke zu vermeiden. Störun- bleibt und kein Druck auf die V. cava inferior ausgeübt
gen der Herz-Kreislauf-Funktion entstehen hierbei v. a., wird.
weil durch die Anästhetika die normale Reflexreaktion des 55 Zum Abschluss den Kopf richtig und stabil lagern,
Kreislaufs auf Lageänderungen beeinträchtigt ist. Schäden um Druck auf Knochenvorsprünge, Karotissinus
an den Gelenken werden durch den Verlust des Muskelto- (Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen) und
nus begünstigt. venöse Abflüsse zu vermeiden.

Praktische Anleitung Die Lithotomielagerung ist in 7 Kap. 29 beschrieben, weitere


55 Für die Umlagerung des anästhesierten Patienten sind spezielle Lagerungen in den entsprechenden Kapiteln.
mindestens 3 Helfer erforderlich.
55 Narkose zunächst in Rückenlage einleiten, für die
Umlagerung jedoch möglichst flach halten, um die 5.5 Präoxygenierung des Patienten
Kreislaufreflexe und den Muskeltonus nicht zu sehr zu (O2-Voratmung)
beeinträchtigen.
55 Danach 5°- bis 10°-Tieflagerung, um den venösen Der Atemstillstand während der Narkoseeinleitung führt bei
Rückstrom zu fördern. Intubationsschwierigkeiten oder Misslingen der Intubation
55 Beim Umlagern Endotrachealtubus durch einen innerhalb von ca. 3 Minuten zu einem lebensbedrohlichen
Helfer am Kopfende sichern. O2-Mangel (Hypoxie), wenn der Patient nicht überbrückend
55 Infusionsleitungen abstöpseln, alle Kabel und mit Atembeutel/Atemmaske beatmet werden kann.
Zuleitungen sichern oder kurzfristig lösen. Die O2-Vorräte in der Lunge können aber durch 3- bis
55 Den auf dem Rücken liegenden Patienten an den Rand 5-minütige Voratmung von 100%igem Sauerstoff über eine
des OP-Tisches ziehen und anschließend durch 2 dicht sitzende Gesichtsmaske von normal 400 ml auf ca.
Helfer auf die Seite drehen; hierbei liegt der Patient auf 2.650 ml erhöht werden (Auswaschen des Stickstoffs in der
seinem unteren Arm, während der obere Arm dem Lunge). Hierdurch stehen im günstigen Fall ca. 10 min für
Körper angelegt wird. die endotracheale Intubation zur Verfügung.
5.5 · Präoxygenierung des Patienten (O2-Voratmung)
79 5

. Abb. 5.5  Seitenlagerung. a von vorn, b von hinten, c Abstützen des Rückens

Praxistipp z z Praktische Hinweise


55 Kreissystem vor der Präoxygenierung 2 min mit
Eine optimale Präoxygenierung ist nur zu erreichen, hohem O2-Fluss spülen.
wenn die Maske dicht aufgesetzt, zwischendurch 55 Adipöse Patienten für die Präoxygenierung mit
nicht wieder abgenommen und der Sauerstoff für erhöhtem Oberkörper lagern.
3–5 min zugeführt wird. Alternative: 8 sehr tiefe 55 Der O2-Fluss über die dicht sitzende Gesichtsmaske
Atemzüge über die dicht sitzende Gesichtsmaske mit sollte mindestens 6 l/min betragen.
einem Gasfluss von 12 l/min.
80 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

55 Die Maske muss dicht sitzen und darf zwischendurch perioperativen Spülung des Oropharynx mit Schleimhaut-
nicht abgenommen werden, damit nicht erneut antiseptika ist nicht gesichert.
Stickstoff in die Lunge gelangt und den vorhandenen
Sauerstoff verdünnt.
5.6.2 Einleitung der Narkose
Unter der Präoxygenierung sollte die O2-Sättigung deutlich
ansteigen, möglichst auf 100%. Aus Sicherheitsgründen sollte der Anästhesist die Narkose
immer mit einer Assistenzperson einleiten; der Patient sollte
> Bei stark Adipösen sowie bei Hochschwangeren, sich dabei in Rückenlage befinden. In der Regel wird i.v. ein-
bei kleinen Kindern und Patienten mit schweren geleitet. Inhalationseinleitungen sollten beim Erwachse-
5 Störungen der Lungenfunktion gelingt es nen wegen möglicher respiratorischer Komplikationen in
meist nicht, die O2-Vorräte der Lunge maximal der Exzitationsphase nur in Ausnahmefällen durchgeführt
aufzufüllen. Entsprechend steht bei ihnen weniger werden. Gelingt es bei kleinen Kindern nicht auf Anhieb
Zeit für die Intubation zur Verfügung. eine Venenkanüle zu legen, kann per Inhalation mit Sevo­
fluran eingeleitet werden (7 Kap. 19).

5.6 Vorgehen bei der > Hauptgefahren bei der Narkoseeinleitung sind:
Standardintubationsnarkose 44 Blutdruckabfall und Bradykardie,
44 Hypoxie durch Misslingen der Intubation und/oder
Nach den Empfehlungen der Anästhesie-Fachgesellschaften unmöglicher Maskenbeatmung, nicht rechtzeitig
(DGAI u. BDA) ist für die Ein- und Ausleitung einer All- bemerkte Intubation des Ösophagus,
gemeinanästhesie eine qualifizierte Assistenz erforderlich. 44 pulmonale Aspiration von Magensaft (bei
Während dieser Zeit darf das Assistenzpersonal nicht mit nüchternen Patienten sehr selten).
anderen Aufgaben betraut sein. Das Assistenzpersonal muss
zudem mit der Ausrüstung und den örtlichen Gegebenhei-
ten vertraut und auch in allen übrigen Phasen der Anäs- Intravenöse Narkoseeinleitung
thesie für besondere Situationen jederzeit verfügbar sein. Die intravenöse Narkoseeinleitung ist Standard bei allen
Erwachsenen. Die Wahl des i.v.-Anästhetikums ist bei
sonst gesunden Patienten nicht von wesentlicher Bedeu-
5.6.1 Maßnahmen zur Pneumonieprävention tung, wenn die Kontraindikationen beachtet und die Subs-
tanzen nach Wirkung dosiert werden (7 Kap. 10).
Perioperativ sollten nach Empfehlungen des RKI folgende
risikomindernden Maßnahmen durchgeführt werden: z z Praktische Hinweise
55 Prämedikationssubstanzen so dosieren, dass das 55 Für das Einführen einer Larynxmaske scheint Propofol
Bewusstsein erhalten bleibt und eine Aspiration günstiger zu sein als Thiopental, da seltener respirato-
vermieden wird, rische Effekte (Husten, Schluckauf usw.) auftreten.
55 Vermeidung der Aspiration bei Narkoseeinleitung, 55 Soll der Patient rasch erwachen, ist Propofol oder
55 hygienische Händedesinfektion vor und nach der Etomidat vorteilhafter als Thiopental, besonders wenn
endotrachealen Intubation, diese Substanz mehrfach nachinjiziert wird.
55 Tragen keimarmer Handschuhe bei der Intubation, 55 Bei hämodynamisch gefährdeten oder instabilen
55 Anreichen des Trachealtubus unter aseptischen Patienten weist Etomidat die geringsten kardiovasku-
Bedingungen, lären Nebenwirkungen auf (Aber: keine Repetitions-
55 Händedesinfektion vor und nach dem endotrachealen dosen anwenden); Propofol und Thiopental müssen
Absaugen; beim Absaugen Tragen keimarmer wegen ihrer blutdrucksenkenden Wirkung vorsichtig
Handschuhe; Verwendung steriler Absaugkatheter; dosiert werden.
Vermeidung einer Kontamination des Katheters; b. B. 55 Bei Patienten im Schock kann anstelle von Etomidat
steriles Wasser zur Spülung verwenden, auch Ketamin verwendet werden.
55 vor Narkoseausleitung: Sekrete im Oropharynx
absaugen, um eine Aspiration zu verhindern, dabei Vorgehen bei der i.v.-Narkoseeinleitung (1 Arzt und 1
keimarme Handschuhe tragen, danach hygienische Fachpflegekraft)
Händedesinfektion. 55 Multifunktionsmonitor anschließen, Ausgangswerte
messen und im Narkoseprotokoll eintragen.
Eine Antibiotikaprophylaxe zur Verhinderung der postope- 55 Kopf des Patienten auf einem Intubationskissen
rativen Pneumonie wird nicht empfohlen Der Nutzen einer lagern.
5.6 · Vorgehen bei der Standardintubationsnarkose
81 5
55 Opioid vorinjizieren, z. B. 1–2 μg/kgKG Fentanyl, Der Narkosemittelbedarf richtet sich v. a. nach der
um die Intubationsreaktion (Blutdruckanstieg, Intensität der jeweiligen chirurgischen Stimulation, wech-
Tachykardie) abzuschwächen; Wirkungsmaximum selt also im Verlaufe einer Operation und nimmt zum Ende
nach ca. 4–5 min; während dieser Zeit kann weiter hin meist deutlich ab.
präoxygeniert werden. In der Zeit zwischen Intubation (starker Stimulus) und
55 Ist eine deutliche Opioidwirkung (Müdigkeit oder OP-Beginn ist der Narkosemittelbedarf in der Regel gering.
Schlaf) nachweisbar: Injektion des i.v.-Anästhetikums Beim Hautschnitt steigt er dagegen abrupt an, so dass eine
(7 Kap. 10), Dosis nach Wirkung, bei alten Patienten sorgfältige Anpassung der Anästhetika erforderlich ist, um
Dosisreduktion. starke Blutdruckanstiege oder gar ein Erwachen des Patien-
55 Wenn Patient nicht mehr ansprechbar und ten zu verhindern.
Lidreflex erloschen: Patient mit Atembeutel über
Gesichtsmaske beatmen; dabei Esmarch-Handgriff z Muskelrelaxierung
anwenden. Viele Eingriffe erfordern nach der Intubationsdosis keine
55 ND-Muskelrelaxans für die Intubation injizieren weitere Zufuhr von Muskelrelaxanzien. Sind Relaxanzien
(7 Kap. 11), möglichst erst nach vollständiger Muskel- erforderlich, sollten sie so dosiert werden, dass dem Ope-
erschlaffung intubieren, um Husten und Pressen rateur das chirurgische Vorgehen erleichtert wird. Um eine
zu vermeiden. Überdosierung zu vermeiden, sollten Relaxometer einge-
55 Sofort Tubuslage mit Kapnometer kontrollieren: setzt werden (7 Kap. 11).
wird CO2 in entsprechender Menge und mit jedem
Atemzug gleichbleibend ausgeatmet? Auskultation
des Thorax: sind die Atemgeräusche vorhanden und 5.6.4 Intraoperativer Flüssigkeitsersatz
seitengleich? (Einzelheiten 7 Kap. 8).
55 Bei korrekter Lage: nach Bedarf Beißschutz (z. B. Die Flüssigkeitszufuhr während der Operation sollte sich
Guedel-Tubus o. Ä.) einführen, Endotrachealtubus nach dem Bedarf richten. Übermäßige Volumenzufuhr
mit Pflaster im Mundwinkel fixieren. muss vermieden werden (restriktives Flüssigkeitskon-
55 Augenschutz durch Augenpflaster und/oder klares zept); sie kann zu Lungenödem, Hirnödem, Darmwand-
Augengel. Beachte: Die Augenlider sollten bei Pflaster- ödem, Anastomoseninsuffizienz, Gerinnungsstörungen
nutzung sicher geschlossen sein. und Wundheilungsstörungen führen.
55 Larynxmaskennarkose: 7 Kap. 8.
Empfohlenes Vorgehen
55 Keine prophylaktischen Schnellinfusionen vor der
5.6.3 Aufrechterhaltung der Narkose Narkoseeinleitung, auch nicht vor Spinal- oder
Periduralanästhesien, wenn kein Volumenmangel
Da die schmerzhafte Stimulation im Verlauf einer Narkose vorliegt.
wechselt, schwankt auch der jeweilige Anästhetikabedarf. 55 Durch Anästhetika ausgelöste Blutdruckabfälle
Entsprechend muss die Dosierung der Anästhetika dem mit i.v.-Vasopressoren behandeln, nicht mit
Operationsverlauf angepasst werden, um eine zu flache Volumenzufuhr.
oder zu tiefe Narkose zu vermeiden. Eine zu flache Narkose 55 Erhaltungsbedarf mit isotonen Elektrolytlösungen
führt häufig zu Blutdruckanstieg und Tachykardie, auch (nicht mit Glukoselösungen) decken: 0,5–1
kann der Patient in sehr seltenen Fällen erwachen. Eine ml/kgKG/h + ausgeschiedene Urinmenge
zu tiefe Narkose beeinträchtigt die Herz-Kreislauf-Funk- 55 Anpassung des Erhaltungsbedarfs an die Größe der
tion: Der Blutdruck fällt ab, häufig auch die Herzfrequenz. Operation:
Hierdurch kann die Durchblutung lebenswichtiger Organe 444 ml/kgKG bei geringem Operationstrauma,
wie Herz und Gehirn bedrohlich vermindert werden. Im 446 ml/kgKG bei moderatem Operationstrauma,
Extremfall können Herzinfarkt, Herztod und/oder Hirn- 448 ml/kgKG bei großem Operationstrauma.
schädigungen die Folge sein. 55 Bei positiver Flüssigkeitsbilanz: Diuretikum zuführen.
Der Operationsverlauf muss vom Anästhesieteam fort- 55 Ersatz von Blutverlusten 7 Kap. 16 und 7 Kap. 17.
laufend beobachtet werden, um den Anästhetika- und evtl.
Volumenbedarf einschätzen zu können. Dies gilt auch für
die Beobachtung der von den Überwachungs- und vom 5.6.5 Ausleitung und Erwachen
Narkosegerät angezeigten Parameter. Dagegen ist die direkte
Beurteilung des Patienten (Pupillengröße, Schwitzen, Haut- Gegen Ende der Operation nimmt der Anästhetikabe-
farbe) bei vielen Eingriffen wegen der erforderlichen OP- darf meist ab, sodass deren Dosierung vermindert werden
Abdeckung und Lagerung nicht möglich. kann. Wurden überwiegend Inhalationsanästhetika wie
82 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

Isofluran eingesetzt, muss die Zufuhr rechtzeitig unterbro- Aspirationsgefahr besteht v. a. während der Einleitung der
chen werden, um ein rasches Erwachen des Patienten zu Narkose und bei der Extubation. Darum sind entsprechende
ermöglichen. Sevofluran und Desfluran können dagegen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich.
wegen ihrer sehr raschen Ausatmung bis unmittelbar vor
OP-Ende zugeführt werden. Durch Steigerung der Ventila-
tion kann die Elimination der volatilen Anästhetika zusätz- 5.7.1 Narkoseeinleitung bei vollem Magen
lich beschleunigt werden. Auch Opioide sollten kurz vor („Ileuseinleitung oder Rapid
Operationsende nicht mehr zugeführt werden (Ausnahme: Sequence Induction, RSI)“)
Remifentanil und für die postoperative Schmerzprävention
zugeführte Opioide wie z. B. Piritramid), da sonst mit ope-
5 rativer Atemdepression gerechnet werden muss. Zu beachtende Grundsätze bei nichtnüchternen
Inhalationsanästhesie: 7 Kap. 9. Patienten
TIVA: 7 Kap. 10. 44 Absauggerät mit kurzen dicken und langen
dünnen Kathetern bereitstellen
z Antagonisierung von Muskelrelaxanzien 44 Oberkörper des Patienten für die
Wurden die Muskelrelaxanzien strikt nach Bedarf dosiert Narkoseeinleitung erhöht lagern, ausreichend
und die Wirkung mit einem Relaxometer kontrolliert, lange präoxygenieren
ist in der Regel keine Antagonisierung erforderlich, 44 Patient evtl. wach (fiberoptisch), unter
­vorausgesetzt, es wurde kurz vor OP-Ende nicht mehr leichter Sedierung und Lokalanästhesie
nachrelaxiert. ND-Relaxanzien werden mit Anticholin- intubieren
esterasen antagonisiert, Rocuronium auch mit Sugam- 44 Aktives Erbrechen verhindern
madex (7 Kap. 11). 44 Exzitationsphase vermeiden
44 Rasch wirkende i.v. Anästhetika verwenden
z Extubation 44 Relaxans der Wahl für die Intubation ist
Grundsätzlich sollte erst extubiert werden, wenn die Succinylcholin oder Rocuronium
Schutzreflexe vollständig zurückgekehrt sind, der Patient 44 Intraabdominelle Drucksteigerungen verhindern
ausreichend atmet, schluckt und ansprechbar ist. Vor der 44 Rasche Intubation der Trachea, jedoch erst wenn
Extubation sollte der Patient für einige Minuten 100%igen die Wirkung des Relaxans eingetreten ist
Sauerstoff erhalten; Sekrete im oberen Respirationstrakt 44 Nach OP-Ende den Patienten erst extubieren,
sollten noch in Narkose abgesaugt werden, um Abwehr- wenn die Schutzreflexe zurückgekehrt sind
reaktionen zu vermeiden. Routinemäßiges endobronchia-
les Absaugen ist dagegen nicht indiziert. Bei der Extubation
sollten Husten, Pressen und Stimmbandverschluss gegen
den Tubus möglichst vermieden werden, auch um das Ope- Vor der Narkoseeinleitung ist eine ausreichend lange
rationsergebnis nicht zu beeinträchtigen. und technisch korrekt durchgeführte Präoxygenierung
Vor dem Transport in den Aufwachraum sollte nach der erforderlich, damit bei evtl. Intubationsschwierigkeiten
Extubation noch für einige Minuten Sauerstoff über eine entsprechend Zeit zur Verfügung steht (Einzelheiten:
Gesichtsmaske zugeführt werden. Erst wenn der Patient 7 Kap. 8).
ausreichend spontan atmet, wird er in den Aufwachraum Eingeleitet wird immer i.v., niemals per Inhalation.
gefahren.
> Zu keinem Zeitpunkt der Narkoseeinleitung
(außer im äußersten Notfall) darf der Patient
5.7 Anästhesie bei Patienten mit vollem über die Maske beatmet werden, weil hierdurch
Magen eine Aufblähung des Magens mit Regurgitation
hervorgerufen werden kann.
Kleinere Eingriffe sollten beim nicht nüchternen Patienten,
wenn immer möglich, in Lokalanästhesie erfolgen. Ist eine z z Sellick-Handgriff
Allgemeinnarkose erforderlich, sollte immer endotracheal Bei diesem Handgriff wird der Kehlkopf durch Druck mit
intubiert werden. den Fingern einer Assistenzperson nach hinten verscho-
ben und dadurch der Ösophagus verschlossen. Diese Maß-
> Keine Maskennarkosen (einschließlich LMA) nahme darf nur bei Regurgitationsgefahr durchgeführt
und keine Beatmung über die Maske beim werden, nicht hingegen bei Erbrechen (Gefahr der Öso-
nichtnüchternen Patienten! phagusruptur!). Der Nutzen steht aber in Frage.
5.10 · Transport
83 5
Maßnahmen bei Regurgitation eingesetzt, aber auch die kombinierte Allgemeinanästhesie/
oder Erbrechen Periduralanalgesie oder reine Regionalanästhesien. Zu den
Tritt trotz prophylaktischer Maßnahmen eine Regurgita- unterstützenden Maßnahmen gehören:
tion oder Erbrechen auf, muss der Mageninhalt so rasch 55 Aufrechterhaltung der normalen Körpertemperatur
wie möglich abgesaugt werden, um eine Aspiration zu ver- durch aktiven Wärmeschutz,
hindern. Hierzu leistungsstarkes Absauggerät mit dickem 55 eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr, z. B. 2–3,5 l bei
Absaugkatheter einsetzen. Weitere Maßnahmen 7 Kap. 32; Kolonoperationen, jedoch Erhalt des normalen
Behandlung der Aspirationspneumonie 7 Kap. 57 Blutvolumens,
55 PONV-Prophylaxe bei gefährdeten Patienten,
55 Entfernung der Magensonde bei der Extubation,
5.8 Kombination von 55 wenn möglich: Verzicht auf Drainagen.
Allgemeinanästhesie und
Periduralanalgesie
5.10 Transport
Bei großen Bauch- oder Thoraxeingriffen kann die Allge-
meinnarkose mit einer Katheterperiduralanalgesie kombi- 5.10.1 Transport in den Aufwachraum
niert werden. Durch dieses Verfahren können die opera-
tionsbedingte Stressreaktion abgeschwächt und vielleicht Sind die Vitalfunktionen stabil, kann der Patient in Beglei-
auch der postoperative Verlauf günstig beeinflusst werden. tung des Anästhesisten oder einer Fachpflegekraft in den
Aufwachraum transportiert werden. Atembeutel und Atem-
Folgendes sollte beachtet werden maske sollten griffbereit sein. Nach größeren Eingriffen
55 Der Periduralkatheter wird am Vortag oder am kann es nützlich sein, auf dem Transport Sauerstoff über
Morgen der Operation vor der Narkoseeinleitung eine Gesichtsmaske zuzuführen. Bei Umlagerungsmanö-
angelegt. Der Zeitaufwand beträgt für den geübten vern, aber auch beim Transport muss beachtet werden, dass
Anästhesisten ca. 10–15 min. die orthostatischen Regulationsmechanismen noch beein-
55 Die Punktionshöhe richtet sich nach dem Operations- trächtigt sein können (Gefahr des Blutdruckabfalls oder
gebiet. Oberbauch- und Thoraxeingriffe erfordern Kreislaufkollapses). Auch können bereits auf dem Trans-
eine thorakale Punktion, da der Katheter nicht von port teils heftige Schmerzen auftreten, die umgehend behan-
lumbal in den thorakalen Bereich vorgeschoben delt werden müssen. Orientierungsstörungen des Patien-
werden kann. Bei Unterbaucheingriffen kann der ten sind keine Seltenheit und sollten durch geduldiges und
Katheter lumbal platziert werden. beruhigendes Zureden und Erklären der Situation („sie sind
55 Bei der Narkoseführung ist zu beachten, dass die im Krankenhaus und gerade operiert worden“) gemildert
peridurale Analgesie den Anästhetikabedarf teils werden. Nicht zuletzt muss auch mit erneuter Abnahme des
drastisch vermindert; allerdings besteht bei zu flacher Wachheitsgrades (Vigilanz) bis hin zur Nichterweckbar-
Narkose die Gefahr der intraoperativen Wachheit. keit gerechnet werden, ebenso mit einer postnarkotischen
55 Vor allem die thorakale PDA bewirkt eine ausge- Atemdepression durch Wegfall intensiver Stimulation bei
prägte Sympathikolyse mit der Gefahr starker noch anhaltender Restwirkung von Anästhetika.
Blutdruckabfälle. Wegen der Blockade der das Herz
beschleunigenden Nerven (Nn. accelerantes) ist die
reflektorische Steigerung der Herzfrequenz aufge- 5.10.2 Transport von Intensivpatienten
hoben (Bradykardie/Asystoliegefahr).
Wie immer, steht auch hierbei die Patientensicherheit im
Vordergrund. Eine Schwachstelle im Informationsaustausch
5.9 Fast-track-Anästhesie ist die mündliche Übergabe des Patienten. Kurz oder mit-
tellang dauernde Transporte und die nachfolgende Über-
Die Anästhesie des „schnellen Pfades“ (fast track) ist Teil des gabe sollten daher durch die betreuende Pflegeperson und
Konzepts der sog. Fast-track-Chirurgie, die bei definierten den betreuenden Arzt erfolgen. Die Überwachungs- und
Krankheitsbildern und entsprechend geeigneten Patienten Behandlungsstandards müssen auch auf dem Transport
nach Standards vorgeht. Ziel dieses Konzepts ist die mög- fortgesetzt werden. Hierfür ist ein geeignetes Monitorsystem
lichst rasche Erholung und Entlassung des Patienten aus erforderlich. Grundlage sind das EKG und die Pulsoxyme-
der Klinik, auch um Kosten zu sparen. Für die Fast-track- trie, bei beatmeten Patienten möglichst auch die Kapnome-
Anästhesie werden gut steuerbare, kurz wirkende Anästhe- trie. Bei schwer kranken Patienten sollte eine invasive Blut-
tika wie Remifentanil, Propofol, Desfluran und Sevofluran druckmessung auch auf dem Transport fortgesetzt werden.
84 Kapitel 5 · Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

Nachschlagen und Weiterlesen

[1] DGAI und BDA (2010) Entschließungen, Empfehlungen, Verein-


barungen, Leitlinien. Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der
Anästhesiologie. 5. Aufl. Aktiv Druck, Ebelsbach und im Internet
unter www.dgai.de
[2] Welk I, Bauer M (2011) OP-Management: Praktisch und effizient.
Springer, Berlin Heidelberg (Beschreibt den alltäglichen Kampf
im OP und zeigt Wege auf, wie die Abläufe und die Zusammen-
arbeit verbessert werden können. Eine Art Liebeslehre für Anäs-
thesisten, Operateure und die Fachpflege)

5 Internet
[3] AWM (2013) S3-Leitlinie: Vermeidung von perioperativer
Hypothermie. www.awmf.org
[4] AWM (2012) Leitlinie Perioperative Antibiotikaprophylaxe. www.
awmf.org
[5] BDA. Umsetzung der Gefahrstoffverordnung. Empfehlungen der
BDA-Kommission „Gesundheitsschutz am anästhesiologischen
Arbeitsplatz“. www.dgai.de
[6] Bundesministerium der Justiz. Verordnung über das Errichten,
Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten. www.
gesetze-im-internet.de/mpbetreibv/index.html
[7] DGAI und BDA (2013). Mindestanforderung an den anästhesio-
logischen Arbeitsplatz. Empfehlungen. www.bda.de/docman/
[8] DGAI und BDA (2007) Ärztliche Kernkompetenz und Delegation
in der Anästhesie. www.bda.de/docman
[9] DGAI (2010). Empfehlung der DGAI zur Medizinprodukte-­
Betreiberverordnung. www.dgai.de
[10] DGAI (2009). Atemkalk: Hinweise zu korrektem Umgang und
­fachgerechter Nutzung. www.dgai.de
[11] Latexallergie-Informationsvereinigung LAIV. Die Latexallergie.
www.laiv.de
85 6

Narkosegeräte,
Narkosesysteme,
Narkosebeatmung

6.1 Verdampfer – 86

6.2 Funktionelle Einteilung der Narkosesysteme – 86


6.2.1 Offene Narkosesysteme – 86
6.2.2 Halboffenes Narkosesystem – 87
6.2.3 Rückatemsysteme – 87

6.3 Low-flow- und Minimal-flow-Anästhesie – 89


6.3.1 Durchführung der Niedrigflussnarkose – 90

6.4 Narkosebeatmung – 91
6.4.1 Atemfunktion in Narkose – 91
6.4.2 Kontrollierte Beatmung – 91

Nachschlagen und Weiterlesen – 92

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_6
86 Kapitel 6 · Narkosegeräte, Narkosesysteme, Narkosebeatmung

Narkosegeräte dienen der Zufuhr von Atemgasen und


Inhalationsanästhetika. Aus dem Narkosegerät gelangt 3
das Atemgasgemisch über spezielle Atemsysteme zum 2
Patienten. Zwei große Gruppen von Atemsystemen kön- 1
nen unterschieden werden: Nichtrückatmungssysteme 10
und Rückatmungssysteme. Atmet der Patient das gesam-
te Gasgemisch aus, liegt ein Narkosesystem ohne Rück-
atmung vor. Wird aber ein Teil der ausgeatmeten Gase – 4 7
nach Bindung von CO 2 – wieder rückgeatmet, handelt 9
es sich um ein Narkosesystem mit Rückatmung. Über 6
­b eide Systeme kann der Patient spontan atmen oder
­maschinell beatmet werden. Soll eine Inhalationsanäs-
8
thesie durchgeführt werden, muss ein Narkosemittel-
6 verdampfer (Vapor) in das Narkosesystem geschaltet
5
werden.

> Hinweise zum Einsatz von Narkosegeräten:


44 Bedienung nur durch eingewiesenes
Fachpersonal (MPBetreibV),
44 Funktionsprüfung vor jedem Einsatz
(7 Kap. 5),
1 Frischgaseingang
44 kein Einsatz defekter oder funktionsgestörter 2 Ein-Aus-Schalter, wird
Geräte. mit dem Handrad betäigt
3 Handrad
4 Druckkompensation
5 Verdunsterkammer
6.1 Verdampfer
6 Steuerkonus
7 Verdunsterkammer-Bypass-Konus
Die volatilen Inhalationsanästhetika liegen bei Raum- 8 Ausdehnungskörper zur
Temperaturkompensation
temperatur und Atmosphärendruck (Druck im Raum) als 9 Mischkammer
Flüssigkeiten vor. Damit sie eingeatmet werden können, 10 Frischgasauslass
müssen sie in den dampfförmigen Zustand umgewan-
delt werden (7  Kap. 9). Die Umwandlung von flüssigen . Abb. 6.1  Dräger-Narkosemittelverdampfer. Schema des
Anästhetika in ihre Dampfphase wird durch Verdam­pfer Vapor 19; der Apparat ist flow-, druck- und temperaturkompensiert
erreicht ( .  Abb. 6.1). Diese Apparate liefern eine kon­
trollierbare Konzentration des Inhalationsanästhetikums,
das zusammen mit den Frischgasen (Luft, Sauerstoff) in 6.2 Funktionelle Einteilung der
die Lungen des Patienten gelangt. Für die Verdampfung Narkosesysteme
von flüssigen Anästhetika gelten folgende physikalischen
Beziehungen: Unter funktionellen (nicht unter technischen) Gesichtspunk-
55 Die Verdampfung ist temperaturabhängig. Mit ten können vier Narkosesysteme unterschieden werden:
steigender Temperatur verdampft mehr Anästhetikum 55 offene Narkosesysteme,
und umgekehrt. 55 halboffene Narkosesysteme,
55 Verdampfung ist ein Energie verbrauchender 55 halbgeschlossene Narkosesysteme,
Vorgang. Die Verdampfungsenergie wird dem 55 geschlossene Narkosesysteme.
flüssigen Anästhetikum als Wärme entzogen.
Darum kühlt sich das Anästhetikum bei der Einfacher und eindeutiger ist jedoch die Unterscheidung
Verdampfung ab. zwischen Nichtrückatem- und Rückatemsystemen.
55 Die einzelnen Inhalationsanästhetika haben bei
Raumtemperatur unterschiedliche Dampfdrücke bzw.
Sättigungskonzentrationen. 6.2.1 Offene Narkosesysteme

Wegen der unterschiedlichen Dampfdrücke muss für Bei diesen Systemen ohne Reservoirbeutel (Schimmel-
jedes Anästhetikum ein eigener Verdampfer eingesetzt busch-Maske, Insufflationsspatel) sind die Narkosegase
werden. nicht von der umgebenden Atmosphäre (der Raumluft)
6.2 · Funktionelle Einteilung der Narkosesysteme
87 6

. Tab. 6.1  Unterschiede zwischen Nichtrückatemsystemen und Rückatemsystemen. (Mod. nach Baum, 1998)

Eigenschaften Nichtrückatemsysteme Rückatemsysteme

Aufbau Einfach Komplex


Änderungen der Sofortige Änderung der Verzögerte Änderung der
Frischgaszusammensetzung Gaszusammensetzung im System Gaszusammensetzung im System
Narkosegaszusammensetzung Entspricht der Je größer die Rückatmung, desto größer die
Frischgaszusammensetzung Differenz der Frischgaszusammensetzung
Anfeuchtung und Erwärmung der Keine bis geringe Je nach Frischgasflow ausreichend bis gut
Narkosegase
Narkosegasverbrauch Hoch bis sehr hoch Niedrig bei entsprechender Rückatmung
Narkosegasemission Steigt mit der Höhe des Frischgasflows Nimmt mit erniedrigtem Frischgasflow ab
Nutzungsmöglichkeiten Meist halboffen, nur in geringem Maße Je nach Frischgasflow: halboffen,
halbgeschlossen halbgeschlossen, geschlossen
Kosten für Narkosegase Je höher der Frischgasflow, desto teurer Je niedriger der Frischgasflow, desto billiger

getrennt. Eine genaue Dosierung der Narkosegase ist nicht Die häufigsten Gründe für ein Aufhören der Beutelbewe-
möglich; die ausgeatmete Luft kann nicht rückgeatmet gungen sind:
werden; Atemwiderstand und CO2-Ausatmung werden 55 Verlegung der Atemwege, v. a. durch falsches Halten
nicht beeinflusst. Offene Systeme sind nur noch von der Atemmaske,
­historischem Interesse. 55 undichter Sitz der Atemmaske,
55 Atemstillstand,
55 falscher Zusammenbau der Atemschläuche.
6.2.2 Halboffenes Narkosesystem
Nichtrückatmungsventile
Im halboffenen System wird das Narkosemittel durch Frisch- Die Rückatmung von ausgeatmeten Narkosegasen und CO2
gas transportiert und verdünnt. Frischgas und Exspirations- wird in den gebräuchlichen halboffenen Systemen durch
luft sind streng voneinander getrennt. Eine Rückatmung findet Nichtrückatmungsventile verhindert.
nicht statt (. Tab. 6.1). Die gesamte Exspirationsluft strömt über Im Narkosebetrieb werden nur kombinierte Ventile (für
ein Nichtrückatmungsventil, das nahe der Maske oder dem Spontan- und maschinelle Beatmung) eingesetzt. Hierzu
Tubus angebracht werden muss, ins Freie bzw. in die Narkoti- gehören das Ruben-Ventil und das Ambu-Ventil.
kaabsaugvorrichtung. CO2-Absorber sind nicht erforderlich.
z z Frischgasfluss
Bei ventilgesteuerten Nichtrückatemsystemen muss der
Reservoirbeutel Frisch­gasfluss mindestens so hoch eingestellt werden wie
Zum halboffenen System gehört ein Reservoirbeutel für das Atemminutenvolumen des Patienten. Bei ventillosen
­Frischgas (. Abb. 6.2). Der Vorratsbeutel soll v. a. den wech- (flowgesteuerten) Systemen, wie dem früher in der Kinder-
selnden Gasbedarf des Patienten kompensieren. Benötigt anästhesie üblichen Kuhn-System, muss der Frischgasfluss
der Patient mehr Gas als an den Rotametern eingestellt dagegen um ein Vielfaches höher sein. Entsprechend hoch
ist, kann er bei erhaltener Spontanatmung den zusätzli- sind der Narkosemittelverbrauch und die Kosten.
chen Bedarf aus dem Atembeutel entnehmen. Während Für die Einstellung der Frischgase gilt Folgendes:
der Exspiration fließen die Narkosegase in den Beutel und 55 inspiratorische O2-Konzentration während der
werden dort gespeichert. Überschüssiges Gas kann durch Narkose mindestens 30%,
ein Überdruckventil entweichen. 55 eine inspiratorische Lachgaskonzentration von 60–65%
Durch manuelles Ausdrücken des Atembeutels kann der reicht aus, um das Stadium der Analgesie zu erreichen.
Patient beatmet werden.
Bei erhaltener Spontanatmung kann durch Beobachtung
der Beutelbewegungen die Atmung des Patienten klinisch 6.2.3 Rückatemsysteme
eingeschätzt werden. Hierbei gilt:
Rückatemsysteme sind in Deutschland die Standardsysteme.
! Fehlende Beutelbewegungen = höchste Alarmstufe! Zu den Rückatemsystemen gehören das halbgeschlossene
→ Sofort Ursache klären und beseitigen! und das geschlossene Narkosesysteme. Im Rückatemsystem
88 Kapitel 6 · Narkosegeräte, Narkosesysteme, Narkosebeatmung

Exspiration

Überdruckventil

Frischgas

Inspiration

Atemmaske

6 Patient

Reservoirbeutel

. Abb. 6.2  Halboffenes System mit Atembeutel und Nichtrückatmungsventil. Die Narkosegase werden während der Exspiration im
Atembeutel gespeichert und können bei Bedarf entnommen werden. Überschüssiges Gas entweicht durch ein regulierbares Überdruckventil

wird ein Teil der ausgeatmeten Gase, nach Absorption von Lungen ausgeschiedene CO2 vorher aus dem Gasgemisch
CO2, wieder zurückgeatmet. Alle Nichtrückatemsysteme entfernt worden ist. Hierbei hat die partielle Rückat-
enthalten daher einen sog. CO2-Absorber mit Atemkalk, in mung gegenüber Nichtrückatmungssystemen folgende
dem das ausgeatmete CO2 gebunden wird und somit nicht Vorteile:
wieder eingeatmet werden kann. 55 kostengünstig, weil die Frischgaszufuhr geringer ist
als bei halboffenen Systemen,
55 bessere Erwärmung und Anfeuchtung der rückgeat-
Kreissysteme meten Gase.
In Deutschland gebräuchliche Nichtrückatemsysteme sind
kreisförmig aufgebaut: Das Narkosegas fließt, gerichtet CO2 wird aus dem ausgeatmeten Gasgemisch auf chemi-
durch Ein- und Ausatemventile, in einem Kreislauf vom schem Weg entfernt. Hierzu wird das ausgeatmete Gasge-
Exspirations- zum Inspirationsschenkel des Patienten- misch durch einen Behälter geleitet, in dem sich Atemkalk
schlauchsystems. Beide Schenkel vereinigen sich patien- befindet.
tennah in einem Y-Stück. Da die Gase nur in eine Rich-
tung fließen, sind Aus- und Einatemluft strikt voneinan- Atemkalk
der getrennt. Ein Teil des ausgeatmeten Gasgemisches wird Atemkalk besteht aus 3–6 mm großen, weißen Granula
nach CO2-Absorption rückgeatmet. Zusätzlich wird Frisch- mit rauer und ungleichmäßiger Oberfläche, um eine maxi-
gas zugeführt; die Frischgasmenge ist aber kleiner als das male Oberfläche für die Absorption von CO2 zu erreichen.
Atemminutenvolumen des Patienten. Hauptbestandteile des Atemkalks sind Kalziumhydroxyd,
Natrium- oder Bariumhydroxyd und Wasser. Außerdem ist
Bindung von CO2 ein Farbindikator zugesetzt. Atemkalk ist ein Medizinpro-
In Rückatmungssystemen, d. h. im halbgeschlosse- dukt der Klasse IIa.
nen und geschlossenen Narkosesystem, ist die Rückat- Der Absorptionsprozess verläuft in mehreren Stufen.
mung von ausgeatmeten Narkosegasen praktisch nur Als Endprodukte entstehen Kalziumkarbonat und Natrium-
möglich, wenn das im Stoffwechsel gebildete und über die oder Bariumkarbonat.
6.3 · Low-flow- und Minimal-flow-Anästhesie
89 6

. Tab. 6.2  Unterschiede zwischen Low-flow-Anästhesie, Minimal-flow-Anästhesie und Narkosen im geschlossenen System

Parameter Low-flow-Anästhesie Minimal-flow-Anästhesie Geschlossenes Narkosesystem

Frischgasfluss 1 l/min (konstant) 0,5 l/min (konstant) Kontinuierliche Anpassung an


Aufnahme
Frischgaszusammensetzung 0,5 I O2 und 0,5 I N2O 0,3 I O2 und 0,2 I N2O Kontinuierliche Anpassung an
oder Druckluft oder Druckluft Verbrauch
Rückatmung Mindestens 50% Nahezu vollständig Vollständig nach CO2-Elimination
Narkosegaszusammensetzung Verändert sich im Verändert sich im Konstant im Narkoseverlauf
Narkoseverlauf Narkoseverlauf
Narkosesystem Halbgeschlossen Halbgeschlossen Geschlossen

z z Erschöpfung des Atemkalks Geschlossenes System


Atemkalk kann nur eine bestimmte Menge CO2 binden: er Bei diesem System werden die ausgeatmeten Gase – nach
erschöpft sich mit zunehmender Absorption. Dem Atem- Elimination von CO2 – vollständig zurückgeatmet. Das
kalk ist ein Farbindikator zugesetzt, mit dem die Erschöp- erforderliche Frischgasvolumen ist genau so groß wie das
fung des Kalks erkannt wird. Mit zunehmender Erschöp- vom Patienten aufgenommene Volumen, d. h. es ist kein
fung des Atemkalks färbt sich der Indikator langsam violett. überschüssiges Gas mehr vorhanden. Im Gleichgewichts-
Allerdings verschwindet die Verfärbung einige Stunden nach zustand sind nur etwa 250–300 ml/min als Frischgas erfor-
Nichtgebrauch des Gerätes wieder. Der Indikatorzusatz hat derlich. Das System funktioniert nur, wenn es vollkommen
keinen Einfluss auf den Absorptionsprozess. Während der dicht ist. Mit herkömmlichen Geräten kann keine Narkose
Absorption von CO2 erwärmt sich der Atemkalk. Erschöpf- im geschlossenen System durchgeführt werden, vielmehr
ter Atemkalk wird hart und trocken und kann sich nicht sind spezielle, elektronisch gesteuerte Apparate erforder-
mehr erwärmen, aber mit Inhalationsanästhetika reagieren. lich, bei denen das flüssige Inhalationsanästhetikum in das
System eingespritzt und der exspiratorische Sollwert sehr
rasch erreicht und konstant gehalten wird. Hierzu gehören
Zeichen für die Erschöpfung des Atemkalks das ZEUS-Narkosegerät und der Physioflex der Fa. Dräger.
44 Anstieg der inspiratorischen CO2-Konzentration Vorteile des geschlossenen Systems sind:
auf 1% (7 mmHg) 55 extrem niedriger Frischgasverbrauch,
44 Farbumschlag von weiß nach violett (unsicheres 55 maximale Wärme- und Feuchtigkeitszufuhr mit dem
Zeichen) Atemgas,
44 Der Kalk wird trocken und hart 55 keine Umweltbelastung durch Narkosegase.
44 Der Kalk erwärmt sich nicht mehr

6.3 Low-flow- und Minimal-flow-Anästhesie


> Bei Zeichen der Erschöpfung muss der Atemkalk
sofort ausgetauscht werden, um eine Rückatmung Im halbgeschlossenen System können die Narkosen auch
von CO2 zu verhindern! mit sehr niedrigem Frischgasfluss durchgeführt werden.
Hierbei muss der Rückatemanteil mindestens 50% betra-
Die Gebrauchsdauer eines Absorbers mit 1 l Atemkalk gen. Je nach Höhe des Frischgasflusses werden folgende
beträgt, in Abhängigkeit vom Frischgasfluss, etwa 5 h. Arten von Niedrigflussnarkosen unterschieden (. Tab. 6.2).
55 Low-flow-Anästhesie: Frischgasfluss 1 l/min
(z. B. 0,5 l/min O2 + 0,5 l/min N2O),
Halbgeschlossenes System 55 Minimal-flow-Anästhesie: Frischgasfluss 0,5 l/min
In diesem System wird die Exspirationsluft teilweise rück- (z. B. 0,3 l/min O2 + 0,2 l/min N2O).
geatmet (partielle Rückatmung); überschüssiges Gas ent-
weicht aus dem System und wird – umweltschonend – z Vorteile
abgesaugt. Das Frischgasvolumen ist größer als die vom Während bei der Low-flow-Anästhesie der Frischgasflow
Patienten aufgenommene Gasmenge, aber kleiner als sein noch deutlich über der Gesamtaufnahme in den Orga-
Atemminutenvolumen. nismus liegt und bei „minimal flow“ der überschüssige
90 Kapitel 6 · Narkosegeräte, Narkosesysteme, Narkosebeatmung

Anteil sich diesem Wert schon weitestgehend annähert, der Anteil O2-armer (Exspirations)luft. Daher muss die O2-
wird bei der Narkose im vollständig geschlossenen System Konzentration im Frischgas auf mindestens 40%, besser
kein überschüssiges Frischgas zugeführt. Der Rückateman- 50% erhöht werden, um eine inspiratorische O 2-Kon-
teil beträgt entsprechend 100%. Insgesamt werden durch zentration von 30% zu gewährleisten.
­Niedrigflussnarkosen erhebliche Kosten gespart.
Wechsel zur Minimal-flow-Anästhesie
z z Luft-Sauerstoff-Gemisch Bei Minimal-flow-Anästhesie ist eine längere Initialphase
Anstelle von Lachgas kann das Frischgas bei Niedrigfluss- erforderlich als bei der Low-flow-Anästhesie, um ein aus-
narkosen auch aus einem Luft-Sauerstoff-Gemisch beste- reichendes Frischgasvolumen für die Aufnahme durch
hen. Da der Luftanteil bei Niedrigflussnarkosen bei den den Patienten und die Kompensation von Leckagen auf-
meisten Geräten nicht hinreichend präzise eingestellt rechtzuerhalten. Daher sollte der Frischgasfluss frühestens
werden kann, sollte der O2-Anteil während der Niedrig- nach 15 min, bei sehr kräftigen Patienten erst nach 20 min
flussphase höher gewählt werden als bei Verwendung von auf 0,5 l/min reduziert werden. Da auch der Rückatem-
6 Lachgas. anteil noch höher liegt als bei der Low-flow-Anästhesie,
muss die O2-Konzentration im Frischgas auf mindestens
Praxistipp 50%, besser 60% gesteigert werden. Die Konzentration des
volatilen Anästhetikums muss ebenfalls erhöht werden,
Bei Verwendung eines Luft-Sauerstoff-Gemisches da aufgrund des reduzierten Flows die zugeführte Menge
sollte die O2-Konzentration im Frischgas während abnimmt, z. B. 2,5 Vol.-% Isofluran.
der Niedrigflussphase bei Low-flow-Anästhesie
mindestens 50%, bei Minimal-flow-Anästhesie Zeitlicher Verlauf der
mindestens 60% betragen. Narkosegaszusammensetzung
Die Zusammensetzung der Narkosegase hängt bei der Nied-
rigflussnarkose von zwei Faktoren ab:
55 der Zusammensetzung der rückgeatmeten
6.3.1 Durchführung der Exspirationsluft,
Niedrigflussnarkose 55 der Aufnahme von Sauerstoff, Lachgas und volatilem
Anästhetikum durch den Patienten.
Bei der Low-flow- und Minimal-flow-Anästhesie sind ver-
schiedene Phasen zu unterscheiden, die ein angepasstes Vor- Zu Beginn der Narkose wird ein hoher Anteil der Narko-
gehen erfordern: segase vom Patienten aufgenommen, im weiteren Verlauf
55 Initialphase, nimmt dieser Anteil mehr und mehr ab.
55 Low- oder Minimal-flow-Phase,
55 Ausleitungsphase. Steuerung der Konzentration des volatilen
Anästhetikums
Initialphase Typischerweise führen bei Niedrigflussnarkosen Verände-
Der Frischgasflow darf nicht sofort mit Narkosebeginn rungen der Konzentration des volatilen Anästhetikums im
reduziert werden, sondern erst nach Ablauf einer Initial- Frischgas nur mit großer zeitlicher Verzögerung zu einer
phase von einigen Minuten mit hohem Flow. Nur so wird entsprechenden Änderung der Narkosegaskonzentration
rasch eine ausreichende Narkosetiefe erzielt und der Stick- im Atemsystem. Daher sind bei Niedrigflussnarkosen stär-
stoff aus dem Körper eliminiert. In der Initialphase beträgt kere Konzentrationsänderungen am Verdampfer erforder-
der Frischgasfluss 4–6 l/min, z. B. 2 l/min O2 und 4 l/min lich als bei Normalflussnarkosen.
N2O. Hiermit ist der Stickstoff nach ca. 6–8 min aus dem Bei diesem Vorgehen verändert sich die Konzentration
Körper ausgewaschen (Denitrogenisierung); wird kein des volatilen Anästhetikums gewöhnlich innerhalb von
Lachgas eingesetzt, muss nicht denitrogenisiert werden. 5 min um 0,5 Vol.-%. Danach kann der Flow wieder redu-
ziert und die Konzentration des volatilen Anästhetikums
Wechsel zur Low-flow-Anästhesie dem jeweiligen Bedarf angepasst werden.
Der Patient nimmt ca. 10 min nach Narkosebeginn noch
ca. 600 ml des Frischgases auf. Wird jetzt der Frischgas- z z Gasvolumenmangel
flow auf 1 l/min reduziert, steht ausreichend Gas zur Ver- Wird weniger Frischgas zugeführt als der Patient auf-
fügung, um den Bedarf des Patienten zu decken und außer- nimmt und durch mögliche Leckagen verloren geht, ent-
dem mögliche Gasverluste über Leckagen im System aus- wickelt sich ein Gasvolumenmangel. Diese Gefahr besteht
zugleichen. Durch die Verminderung des Frischgasflows v. a. beim Übergang von der Initialphase mit hohem Flow
nimmt der Rückatmungsanteil erheblich zu und damit auch auf die Low- oder Minimal-flow-Anästhesie, da zu diesem
6.4 · Narkosebeatmung
91 6
Zeitpunkt noch verhältnismäßig viel Gas aufgenommen ändern. Die funktionelle Residualkapazität ist um ca.
und der Überschuss entsprechend geringer ist als zu einem 15–30% erniedrigt; der Atemwegwiderstand ist erhöht.
späteren Zeitpunkt. Klinisch können sich Störungen der Lungenfunktion
als Hypoxie, Hyperkapnie oder Hypokapnie bemerkbar
Ausleitungsphase machen.
Wegen der beschriebenen Verzögerungen von Konzent-
rationsänderungen im Exspirationsgas kann bei der Low- Inspiratorische Sauerstoffkonzentration
flow- und Minimal-flow-Anästhesie die Zufuhr der volati- Hohe inspiratorische O2-Konzentrationen während der
len Anästhetika, je nach Narkosedauer, bereits 15–30 min Narkose können zu Resorptionsatelektasen und intra-
vor Operationsende unterbrochen werden („Vapor zu“). pulmonalem Rechts-links-Shunt führen. Der kritische
Bei diesem Vorgehen fällt die Konzentration des volatilen Bereich liegt bei einer inspiratorischen O2-Konzentration
Anästhetikums im Narkosesystem nur langsam ab, sodass von 50%. Daher sollten O 2 -Konzentrationen >50%
nicht mit einem plötzlichen Erwachen des Patienten gerech- während der Narkose vermieden und nur bei ent-
net werden muss. 5–10 min vor der geplanten Extubation sprechender Indikation eingesetzt werden, z. B. bei
werden dann die Narkosegase mit einem hohen O2-Flow Ein-Lungen-Ventilation.
(100%) aus dem System ausgespült.
Hyperkapnie und Hypokapnie
z z Hyperkapnie
6.4 Narkosebeatmung Häufigste Ursache für einen Anstieg des paCO2 oder der
exspiratorischen CO2-Konzentration ist die falsche Ein-
Um eine Hyperkapnie zu vermeiden, sollte der Patient bei stellung des Narkosegerätes. Weitere Ursachen können
länger dauernden Inhalationsanästhesien (ab ca. 30 min) sein:
kontrolliert beatmet werden. 55 zentrale Atemdepression durch Opioide und Allge-
Eine kontrollierte Beatmung ist zudem zwingend erfor- meinanästhetika bei Spontanatmungsnarkosen,
derlich, wenn der Patient relaxiert ist oder als analgetische 55 Anstieg der CO2-Produktion, z. B. durch Fieber oder
Komponente stark wirkende Opioide in entsprechend hoher maligne Hyperthermie,
Dosierung erhält (Atemdepression bzw. Atemstillstand). 55 Lungenembolie,
Die Beatmung erfolgt mit Narkoserespiratoren oder 55 verbrauchter CO2-Absorber.
-geräten, in die Narkosesysteme integriert sind. Über diese
Systeme wird dem Patienten das Narkosegasgemisch zuge- z z Hypokapnie
führt. Zusammensetzung, Volumen und Konzentration des Oft wird absichtlich leicht hyperventiliert, um den Ateman-
Gasgemisches können variabel eingestellt werden. trieb auszuschalten. Übermäßige Hyperventilation beruht
fast immer auf einer falschen Einstellung des Beatmungs-
z z Atemsystemfilter zur Infektionsprophylaxe gerätes. Andere Ursachen einer Hypokapnie, d. h. eines
Bei der Narkosebeatmung besteht das Risiko der Kreuzkon- Abfalls der exspiratorischen CO2-Konzentration können
tamination und Infektion. Als Alternative zum infektionsprä- sein:
ventiven Wechsel der Schlauchsysteme – jeweils nach Ver- 55 Abnahme der CO2-Produktion durch Auskühlung des
wendung an nur einem Patienten – kann ein Atemsystemfil- Patienten,
ter eingesetzt werden. Der Atemsystemfilter wird nach jedem 55 spontane Hyperventilation bei erhaltener Spontan-
Patienten gewechselt, während das Narkoseschlauchsystem atmung in zu flacher Narkose,
bis zu 7 Tagen verwendet werden kann. Allerdings müssen 55 Kreislaufschock,
Schlauchsystem und Handbeatmungsbeutel nach einer 55 Diskonnektion vom Narkosegerät (schlagartig kein
Narkose sofort gewechselt werden, wenn eine meldepflich- exspiratorisches CO2 mehr messbar!).
tige Infektionskrankheit mit Übertragungsmöglichkeit (z. B.
Tuberkulose, akute Virushepatitis, Masern, Virusgrippe) vor-
liegt oder ein entsprechender Verdacht besteht, ebenso bei 6.4.2 Kontrollierte Beatmung
sichtbarer Verschmutzung (Blut) oder bei einem Defekt.
Meist wird der Patient während der Narkose kontrolliert
beatmet, d. h. die Eigenatmung des Patienten ist ausgeschal-
6.4.1 Atemfunktion in Narkose tet und alle Atemphasen werden vom Respirator automa-
tisch, ohne Mithilfe des Patienten, übernommen. Assistierte
Die Atemfunktion wird während der Narkose durch zahl- Beatmung oder SIMV ( 7 Kap. 56) ist jedoch ebenfalls
reiche Faktoren beeinflusst. Hierdurch können sich der möglich, sofern ein ausreichender Atemantrieb aufrecht-
Ventilationsbedarf und der pulmonale Gasaustausch erhalten wird.
92 Kapitel 6 · Narkosegeräte, Narkosesysteme, Narkosebeatmung

Einstellung des Beatmungsgerätes [6] BDA(2000) Umsetzung der Gefahrstoffverordnung. Empfehlung


der BDA-Kommission „Gesundheitsschutz am anästhesiolo-
Für die Routinebeatmung (volumen- oder druckkontrol-
gischen Arbeitsplatz“. Beschluss des Präsidiums des BDA vom
liert) während der Narkose wird der Respirator (das Beat- 17.02.2000. Empfehlungen, Vereinbarungen, Leitlinien.
mungsgerät) so eingestellt, dass sich beim Lungengesunden www.bda.de
folgende Werte ergeben:
55 saO2 (Pulsoxymeter) ≥96% (paO2 70–100 mmHg),
55 paCO2 34-38 mm Hg, endtidaler pCO2 32–34 mmHg.

Grundeinstellung beim Erwachsenen


44 Atemzugvolumen: (6)–8–10 ml/kgKG
44 Atemfrequenz: 8–12/min
44 Verhältnis von Inspiration zu Exspiration: 1 : 1,5 bis 1 : 2
6 44 PEEP ca. 5 mbar (fakultativ)
44 FiO2 so hoch wie für einen paO2 von
70–100 mmHg erforderlich
44 pinsp(Plateau) <35 mbar

Bei dieser Einstellung des Gerätes wird ein Teil der Patien-
ten hyperventiliert. Die Hyperventilation kann bei norma-
ler Lungenfunktion mit Hilfe des Kapnometers festgestellt
und korrigiert werden.

z z Routinemäßiger PEEP?
Die Anwendung eines PEEP bei jeder Narkosebeatmung
ist nicht erforderlich. Meist kann durch Erhöhung der
inspiratorischen O2-Konzentration ein erniedrigter paO2
(bzw. ein Abfall der pulsoxymetrisch bestimmten O2-Sätti-
gung) rascher beseitigt werden als durch Anwendung eines
PEEP. Demgegenüber kann bei lange dauernden Narko-
sen sowie klinisch wesentlichen Störungen des O2-Austau-
sches in der Lunge auch während der Narkose ein PEEP
angewandt werden.

Nachschlagen und Weiterlesen

Internet
[1] Bundesministerium der Justiz. Verordnung über das Errichten,
Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten.
www.gesetze-im-internet.de/mpbetreibv/index.html
[2] DGAI (2013) Mindestanforderungen an den anästhesiologischen
Arbeitsplatz. www.bda.de/docman/
[3] DGAI (2010) Infektionsprävention bei der Narkosebeatmung
durch Einsatz von Atemsystemfilter. www.bda.de/docman
[4] DGAI (2009) Atemkalk: Hinweise zu korrektem Umgang und
fachgerechter Nutzung. Stellungnahme der Kommission für
Normung und technische Sicherheit der DGAI. Entschließungen,
Empfehlungen, Vereinbarungen. www.dgai.de
[5] DGAI (2006) Funktionsprüfung des Narkosegerätes bei geplan-
tem Betriebsbeginn, bei Patientenwechsel im laufenden Betrieb
und im Notfall. Empfehlung der Kommission für Normung und
technische Sicherheit der DGAI. Entschließungen, Empfehlungen,
Vereinbarungen. www.dgai.de
93 7

Überwachung des Patienten

7.1 Stufen der Überwachung Narkoseüberwachung – 94


7.1.1 Routineüberwachung – 94
7.1.2 Spezielle Überwachung – 94
7.1.3 Umfassende Überwachung – 94
7.1.4 Überwachung der Narkosetiefe – 94

7.2 Überwachung einzelner Funktionen – 96


7.2.1 Atmung – 96
7.2.2 Herz-Kreislauf-System – 99
7.2.3 Körpertemperatur – 101
7.2.4 Urinausscheidung – 101
7.2.5 Blutverluste – 101
7.2.6 Muskelrelaxierung – 101
7.2.7 Blutuntersuchungen – 102

7.3 Narkoseprotokoll – 102

7.4 Praktische Grundsätze für die Überwachung – 102

Nachschlagen und Weiterlesen – 102

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_7
94 Kapitel 7 · Überwachung des Patienten

» Glaube nur. Die Routineüberwachung reicht aus für einfache Wahl­


Glaube nur an das, was deine Augen sehen eingriffe außerhalb der Körperhöhlen, die mit geringem
und deine Ohren hören! Trauma und minimalem Blutverlust (<500 ml) einherge-
Glaube auch nicht an das, was deine Augen sehen hen, sofern keine zusätzlichen Risikofaktoren bestehen.
und deine Ohren hören! Risikofaktoren , die bei der Narkoseüberwachung
Wisse auch, dass etwas nicht glauben, besonders berücksichtigt werden müssen, sind:
doch etwas glauben heißt. 55 Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
(Bertolt Brecht) 55 Lungenerkrankungen,
55 Nierenerkrankungen,
Narkose (und bestimmte Operationen) gehören zu den ge- 55 Übergewicht (>40% des Normgewichtes),
fährlichsten medizinischen Maßnahmen. Darum müssen 55 Diabetes mellitus,
alle Patienten kontinuierlich während der Narkose über- 55 extreme Altersgruppen.
wacht werden. Hierdurch sollen frühzeitig Störungen des
physiologischen Gleichgewichts erkannt und beseitigt. Im
Mittelpunkt der Überwachung stehen die Atem- und die 7.1.2 Spezielle Überwachung
7 Herz-Kreislauf-Funktion. Abhängig von Art und Ausmaß
des chirurgischen Eingriffs sowie vom klinischen Zustand Die spezielle Überwachung (2. Stufe) ist bei den meisten
des Patienten wird die Überwachung auch auf andere größeren Wahleingriffen erforderlich, die mit mäßigem
Organfunktionen ausgedehnt. Die Überwachung erfolgt Trauma und stärkeren Blutverlusten (die jedoch leicht
klinisch durch Sehen, Hören und Fühlen, v.  a. aber durch ersetzt werden können) einhergehen. Nicht immer sind
spezielle Überwachungsgeräte, sog. Monitore. hierbei zusätzliche Geräte notwendig; manchmal genügt
es auch, die Routineüberwachungsmaßnahmen in kürze-
ren Abständen durchzuführen. Meist werden jedoch die
7.1 Stufen der Überwachung Basisüberwachungsmaßnahmen durch invasive Metho-
Narkoseüberwachung den ergänzt; hierzu gehören:
55 zentraler Venenkatheter bzw. zentrale
Überwachung (Monitoring) dient der Sicherheit des Pati- Venendruckmessung,
enten. Darum müssen alle Überwachungsmaßnahmen 55 arterielle Kanüle bzw. invasive Blutdruckmessung,
sinnvoll sein und auf den jeweiligen Bedarf abgestimmt 55 wiederholte arterielle Blutgasuntersuchungen.
werden. Welche Maßnahmen erforderlich sind, hängt v. a.
von Patientenrisikofaktoren ab. Entsprechend ist ein abge-
stuftes Vorgehen sinnvoll, das von der Routineüberwachung 7.1.3 Umfassende Überwachung
über spezielle Überwachung bis zur umfassenden Überwa-
chung aller größeren Organsysteme reicht. Umfassende und invasive Überwachungsmaßnahmen
(3. Stufe) sind bei speziellen Operationen (z. B. Herzchir-
urgie, Kraniotomie) und bei großen Eingriffen bzw. schwe-
7.1.1 Routineüberwachung rem Trauma mit massiven Blutverlusten erforderlich. Zu
den speziellen Maßnahmen gehören z. B.:
Die Basis- oder Routineüberwachung (1. Stufe) wird prak- 55 PiCCO-Monitoring, Pulmonalarterienkatheter,
tisch bei jeder Narkose durchgeführt. Sie umfasst die 55 intrakranielle Druckmessung,
Herz-Kreislauf-Funktion, Atmung und Körpertemperatur. 55 umfangreiche Laboruntersuchungen.

Unabhängig vom jeweiligen operativen Eingriff gibt es


Standardzubehör der Narkoseüberwachung zusätzliche Risikofaktoren, die bei der Einstufung in das
44 Stethoskop Überwachungssystem sorgfältig berücksichtigt werden
44 Blutdruckmessgerät, NIBP (nichtinvasive müssen (7 Kap. 5).
Blutdruckmessung)
44 EKG-Monitor
44 Pulsoxymeter (arterielle O2-Sättigung) 7.1.4 Überwachung der Narkosetiefe
44 Kapnometer (ausgeatmete CO2-Konzentration)
44 Narkosegasmessung (gesetzlich vorgeschrieben) Die klinische Beurteilung der Narkosetiefe und damit
44 Elektrisches Thermometer die Dosierung der Anästhetika erfordert einige Erfah-
rung. Erschwerend kommt hinzu, dass die Intensität der
7.1 · Stufen der Überwachung Narkoseüberwachung
95 7
schmerzhaften Operationsreize je nach Eingriff und Ope- Blutdruckabfall ist das Zeichen zunehmender Narko-
rationsgebiet unterschiedlich stark ist und selbst unter der setiefe bei Isofluran, Desfluran und Sevofluran. In seltenen
gleichen Operation schwanken kann und die Dosierung der Fällen kann unter Isofluran der Blutdruck in der Einlei-
Anästhetika dem wechselnden Bedarf angepasst werden tungsphase bereits frühzeitig abfallen, ohne dass eine aus-
muss. Im Allgemeinen gilt: Je stärker der chirurgische Reiz, reichende Narkosetiefe, z. B. für die endotracheale Intuba-
desto größer der Narkosemittelbedarf tion vorhanden wäre. Die Intubation kann dann zu einem
erheblichen Blutdruckanstieg führen.
z z Intensität verschiedener Reize Wie die Atmung so wird auch der arterielle Blutdruck
55 Starke Stimuli: endotracheale Intubation, Hautschnitt, durch die Intensität anästhesiologischer und chirurgischer
Sternotomie und Präparation der thorakalen Reize beeinflusst. Starke Stimuli bei zu flacher Narkose
Gefäße, Zug am Peritoneum, Dilatation der Zervix können zu einem starken Blutdruckanstieg führen. Hört
oder des Anus, Knochenoperationen, Zug an den der Stimulus auf, so kann kurze Zeit später der Blutdruck
Augenmuskeln, Manipulationen an der Hornhaut, erneut abfallen, sodass die Steuerbarkeit der Narkose
Überdehnung der Harnblase. erschwert wird.
55 Schwache Reize: Nekrosenabtragung, Operationen
ohne Zug an Muskeln und Faszien, Abrasio, mäßige z z Herzfrequenz und Herzrhythmus
Dehnung der Harnblase. Die Herzfrequenz ist ein relativ unsicherer Parameter zur
55 Keine wesentliche Reizwirkung entsteht bei Opera- Beurteilung der Narkosetiefe. Sie kann trotz ausreichen-
tionen an Gehirn, Lunge, Därmen und Bindegewebe. der Narkosetiefe zunehmen (z. B. bei Desfluran), aber auch
Die Freipräparierung dieser Organe kann jedoch mit abnehmen (Remifentanil, β-Blocker-Vorbehandlung). Bei
Reizen erheblicher Intensität einhergehen. zu flacher Narkose steigt die Herzfrequenz an. Es müssen
jedoch immer auch andere Ursachen für den Frequenzan-
stieg bedacht werden.
Klinische Zeichen der Narkosetiefe Herzrhythmusstörungen können durch eine zu flache
Die Narkosetiefe wird im Wesentlichen anhand klinischer Narkose ausgelöst werden. Grundsätzlich müssen aber
Zeichen eingeschätzt; eine apparative Überwachung mit immer andere Ursachen ausgeschlossen werden.
speziellen EEG-Geräten ist ebenfalls möglich
z z Augenreaktionen
z z Atmung Bei Inhalationsanästhesien mit Isofluran, Sevofluran und
Alle Anästhetika beeinflussen die Atemfunktion; diese Effekte Desfluran sagt die Pupillenweite wenig über die Narko-
sind jedoch nur erkennbar, wenn der Patient spontan atmet! setiefe aus, meist sind die Pupillen eng, gelegentlich auch
55 Inhalationsanästhetika vermindern konzentrations- mittelweit. Erweiterte Pupillen können auf zu flache Inha-
abhängig das Atemzugvolumen, während gleichzeitig lationsnarkose hinweisen. Opioide führen in klinischen
die Atemfrequenz zunimmt. Mit zunehmender Dosen zu stecknadelkopfgroßen Pupillen, sodass dieses
Narkosetiefe nimmt das Atemminutenvolumen ab. Zeichen für die Einschätzung der Narkosetiefe nicht
55 Die Opioide vermindern die Atemfrequenz und das ­verwertbar ist.
Atemminutenvolumen, während das Atemzugvo- Augenbewegungen werden in der Einleitungsphase
lumen nicht abnimmt. der Inhalationsnarkose beobachtet; im Stadium der chir-
urgischen Anästhesie sind die Augen meist in Mittelstel-
Durch anästhesiologische und chirurgische Stimuli wird lung fixiert.
jedoch die anästhetikabedingte Atemdepression vermin- Lidschluss- und Blinzelreflex sind bei ausreichender
dert. Lässt allerdings die Stimulation nach, so kehrt die Narkosetiefe unter Inhalationsanästhetika wie auch balan-
Atemdepression zurück – ein Effekt, der z. B. nach Entfer- cierter Anästhesie aufgehoben.
nen des stark reizenden Endotrachealtubus bedrohliche Tränenfluss und/oder Blinzeln unter balancierter Anäs-
Folgen haben kann. thesie ist das Zeichen einer ungenügenden Narkosetiefe.
Ist die Narkose zu flach für einen Reiz bestimmter Inten-
sität, treten ebenfalls respiratorische Effekte auf, z. B.: Atem- z z Muskulatur
anhalten, Husten und Laryngospasmus. Dann muss die Inhalationsanästhetika bewirken meist eine konzentrations-
Narkose vertieft, keinesfalls abgeflacht werden. abhängige Erschlaffung der Muskulatur. Dagegen können
Opioide, besonders in hohen Dosen, den Tonus der Mus-
z z Arterieller Blutdruck kulatur bis hin zur (Thorax)Rigidität steigern, sodass die
Der arterielle Blutdruck ist v. a. bei Inhalationsanästhesien Beatmung erschwert wird, wenn keine Muskelrelaxanzien
ein wichtiger Parameter für die Tiefe einer Narkose. eingesetzt werden.
96 Kapitel 7 · Überwachung des Patienten

a b

7 . Abb. 7.1  BIS-Monitor XP. a Platzierung der Elektroden auf der Stirn und im Bereich der Augenbraue. Die Elektrode im Bereich der
Augenbrauen nimmt die EMG-Aktivität (elektrische Muskelaktivität) auf. b BIS-Monitor im klinischen Einsatz. Der BIS-Wert ist oben links
dargestellt, der Trendverlauf darunter. Weiterhin werden der Signalqualitätsindex (SQI), die EMG-Aktivität, das Roh-EEG und die „suppression
ratio“ (SR) angezeigt

Bewegungen des Patienten während der Operation unterschiedlicher Subparameter der EEG-Aktivität. Der BIS
weisen auf zu flache Narkose hin, bei opioidbasierter Anäs- ist eine dimensionslose Zahl auf einer Skala zwischen 0 und
thesie zusätzlich auf ungenügende Muskelrelaxierung. 100, bei der 100 das Wach-EEG repräsentiert, 0 hingegen
die vollständige elektrische Stille des Hirns (sog. burst sup-
z z Schwitzen pression). Der Narcotrend dagegen klassifiziert die Subpa-
Schwitzen ist nicht selten das Zeichen ungenügender Nar- rameter der EEG-Aktivität in 6 verschiedene Stadien von A
kosetiefe bei opioidbasierter Anästhesie. Andere Ursachen (=wach) bis F (=zu tiefe Hypnose; . Tab. 7.1).
sind u. a. Hyperkapnie, Hypoxie, Fieber.
> Ein BIS- Wert von 40–65 gilt als Zeichen der
ausreichenden Narkosetiefe!
Bewertung klinischer Zeichen
Mit Hilfe der zuvor beschriebenen Zeichen können drei Die EEG-Monitore eignen sich nicht für die Überwachung
„Narkosestadien“ unterschieden werden: einer Ketaminanästhesie. Lachgas in Konzentrationen von
1. prächirurgische Anästhesie, 50–70% verändert das EEG ebenfalls nicht. Hypothermie
2. chirurgische Anästhesie, bewirkt eine Abnahme der EEG-Signale.
3. Überdosierung. Als Vorteile des EEG-Monitorings gelten:
55 bessere individuelle Dosierung der Anästhetika,
Das Stadium der chirurgischen Anästhesie kann zusätzlich 55 besseres Erkennen intraoperativer Wachheit,
in folgender Weise charakterisiert werden: zu flach, ausrei- 55 besser vorhersehbares Erwachen aus der Narkose.
chend oder zu tief für die jeweiligen Operationsreize.
Eine Überdosierung ist nur bei den Inhalationsanäs- > Mit dem EEG-Monitor lässt sich intraoperative
thetika zu erwarten: sie führt zum Zusammenbruch der Wachheit („awareness“) nicht verhindern!
Herz-Kreislauf-Funktion. Hingegen ist eine Überdosie-
rung bei Opioidnarkosen kaum möglich, wenn der Patient
kontrolliert beatmet wird. Erst extrem hohe Opioiddosen 7.2 Überwachung einzelner Funktionen
können zu zerebralen Krampfanfällen führen.
7.2.1 Atmung

Überwachung der Narkosetiefe mit Die Überwachung der Atmung ist von lebenswichtiger
EEG-Monitoring Bedeutung. Störungen der Atmung führen zu Hypoxämie
Gebräuchliche Geräte zur Routineüberwachung des Narko- und/oder Hyperkapnie, unbehandelt evtl. auch zum Tod
se-EEGs und damit der Narkosetiefe sind der BIS-Monitor durch Asphyxie (Ersticken).
und der Narcotrend-Monitor. Der BIS-Monitor (. Abb. 7.1) Die wichtigsten Ursachen für Atemstörungen beim nar-
errechnet den sog. bispektralen Index (BIS), eine Mischung kotisierten Patienten sind:
7.2 · Überwachung einzelner Funktionen
97 7
55 Bewegungen von Thorax, Abdomen, Atembeutel,
. Tab. 7.1  Beziehung zwischen BIS-Werten, Narcotrend-
Werten und klinischem Zustand Manometerzeiger des Narkosegerätes, paradoxe
Atembewegungen bei Verlegung der Atemwege.
BIS Narcotrend Klinischer Zustand
> Durch Sehen allein kann nicht festgestellt werden,
100–95 A Wachheit
ob der pulmonale Gasaustausch ausreicht.
94–80 B Müdigkeit und Sedierung
79–65 C Sedierung und oberflächliche z z Hören
Anästhesie 55 Durch Auskultation der Lungen mit dem Stethoskop
64–37 D Allgemeinanästhesie kann festgestellt werden, ob
(empfohlener Zielbereich) 55 die Lungen überhaupt belüftet sind,
36–13 E Tiefe Allgemeinanästhesie 55 die Belüftung gleichseitig ist,
12–0 F Burst-Suppression 55 ein Bronchospasmus oder Rasselgeräusche vorliegen.

Der Monitor gibt ein Alarmsignal, wenn der Druck in den


Atemwegen oder im Beatmungsgerät einen bestimmten,
55 Hypoventilation: Wirkung von Anästhetika, Sedativa, vorher eingestellten Wert unterschreitet. Der Druckalarm
Muskelrelaxanzien oder Verlegung der Atemwege, dient dem Erkennen von Diskonnektionen (Unterbrechung
55 Funktionsstörungen des Narkosegerätes: Einzelheiten der Gaszufuhrleitungen) oder Lecks und muss in jedem
7 Kap. 5, Beatmungsgerät vorhanden und während der Narkose ein-
55 Störungen des Belüftungs-/Durchblutungsverhält- geschaltet sein.
nisses der Lungen.
z z Atemvolumina
Vergleiche hierzu auch 7 Kap. 53 „Respiratorische Das Atemzugvolumen wird mit einem Spirometer oder
Insuffizienz“. Flowmeter gemessen; die Atemfrequenz wird ausgezählt
Methoden der Atemüberwachung sind: oder ebenfalls vom Beatmungsgerät oder Atemmonitor
55 Beobachtung des Patienten, gemessen. Das Atemminutenvolumen ist das Produkt aus
55 Stethoskop, Atemfrequenz und Atemzugvolumen. Es wird errechnet
55 Spirometer, oder elektronisch gemessen.
55 elektronische Flowmeter,
55 Manometer, z z Beatmungsdruck
55 Pulsoxymeter Ein plötzlicher starker Druckanstieg bei kontrollierter Beat-
55 CO2-Messgerät (Kapnometer), mung weist auf eine akute Verlegung der Atemwege oder
55 Blutgasanalysator. abgeknickte Atemschläuche hin.

z z Inspiratorische O2-Konzentration
Wichtigste Parameter zur Überwachung Sie muss nach der Medizingeräteverordnung bei allen
der Atemfunktion ­Narkosegeräten kontinuierlich gemessen werden.
44 Farbe von Haut, Schleimhäuten, Blut
44 Atemfrequenz und -rhythmus, Atemgeräusch
44 Atemzugvolumen, Atemminutenvolumen CO2-Analysator (Kapnometer)
44 Beatmungsdruck Das Kapnometer bestimmt den prozentualen Anteil (%)
44 Endexspiratorische CO2-Konzentration oder den Partialdruck des CO2 (mmHg) im ausgeatmeten
44 Arterielle O2-Sättigung Gasgemisch. An der aufgezeichneten Kurve (. Abb. 7.2)
44 Arterielle Blutgase, arterieller O2-Gehalt des ausgeatmeten CO2 können drei Phasen unterschieden
werden:
55 Gas aus dem Totraum der vorangegangenen
Inspiration,
z z Sehen 55 Mischung aus Totraumgas und Alveolarluft,
Die Beobachtung folgender Zeichen liefert wichtige Infor- 55 Alveolarluft.
mationen über die Atemfunktion:
55 Farbe von Haut, Schleimhäuten und Blut. Zyanose Die endexspiratorische CO2-Konzentration ist die höchste
tritt auf, wenn mehr als 5 g Hb/100 ml nicht mit Konzentration, die während des Atemzyklus gemessen
Sauerstoff gesättigt sind. wird.
98 Kapitel 7 · Überwachung des Patienten

55 Lungenembolie,
1 Atemzyklus
55 Herzrhythmusstörungen mit erniedrigtem HZV,
pCO2 Inspiration Exspiration und Pause Inspiration 55 Hypovolämie,
%
[mmHg] 55 Abfall des Herzzeitvolumens bzw. Schock mit
Abnahme der Lungendurchblutung.
40 5,3

30 Praktisch ist Folgendes wichtig:


3,9

20 2,6 ! Ein schlagartiger Abfall der endexspiratorischen


CO2-Konzentration auf null ist ein kritisches
10 1,3 Alarmzeichen, vorausgesetzt das Gerät funktioniert
a 0 0 einwandfrei.
sec
pCO2
Die wichtigsten Ursachen sind:
[mmHg]
55 vollständige Diskonnektion des Atemsystems,
7 100 55 Ausfall des Beatmungsgerätes,
55 komplette Verlegung des Tubus,
75 Inspiration Exspiration
55 Intubation des Ösophagus anstelle der Trachea.

50 spontane spontane Ein schlagartiger Abfall der endexspiratorischen CO2-


Atemzüge Atemzüge Konzentration auf niedrige Werte, jedoch nicht auf null,
25 zeigt an, dass die Exspirationsluft des Patienten nicht mehr
vollständig gemessen wird.
0
Wichtigste Ursachen hierfür sind:
b 0 2 4 6 8 10 12 14 55 teilweise Undichtigkeiten im Atemsystem
einschließlich der Tubusblockmanschette,
55 teilweise Verlegung des Tubus (Anstieg des
. Abb. 7.2  Kapnometrie. a Verlauf der normalen CO2-Kurve im
Atemzyklus, b Überlagerung der CO2-Kurve durch spontane Atemzüge Beatmungsdrucks!).
während maschineller Beatmung („Dazwischenatmen“ des Patienten)
Ein kontinuierlicher Abfall der CO 2 -Konzentration
innerhalb kurzer Zeit ist zumeist durch eine schwere kar-
55 Normalwert: 5%, entsprechend einem arteriellen diopulmonale Störung bedingt, die umgehend erkannt
pCO2 von 35–40 mmHg und behandelt werden muss. Wichtigste Ursachen hierfür
sind:
Die Konzentration des endexspiratorischen CO2 hängt von 55 plötzlicher Blutdruckabfall, z. B. durch akute massive
folgenden Faktoren ab: Blutverluste,
55 dem Ausmaß der CO2-Produktion des Körpers (z. B. 55 Lungenembolie (Luft, Fett oder Thromben),
gesteigert bei Fieber, vermindert in Hypothermie oder 55 Herzstillstand.
tiefer Narkose),
55 der Höhe des am Respirator eingestellten bzw. Pulsoxymeter
verabreichten Atemminutenvolumens. Die Pulsoxymetrie ist ein nichtinvasives Verfahren zur
kontinuierlichen Messung der arteriellen O2-Sättigung.
Mit Hilfe des CO2-Analysators kann das Beatmungsgerät Das Verfahren beruht auf der Eigenschaft des Hämoglo-
genauer eingestellt werden, solange der pulmonale Gasaus- bins, seine Farbe in Abhängigkeit von der O2-Sättigung zu
tausch ungestört verläuft: ändern: mit Sauerstoff beladenes (oxygeniertes) Hämoglo-
bin absorbiert weniger Licht im roten Bereich als desoxyge-
> Eine niedrige endexspiratorische CO2-Konzentration niertes (sauerstofffreies) Hämoglobin und ist damit trans-
weist auf ein zu hoch eingestelltes Atemminu- parenter für Licht dieser Wellenlänge.
tenvolumen hin, eine zu hohe Konzentration Die Pulsoxymetrie sollte, zusammen mit der endex-
hingegen auf ein zu niedrig eingestelltes spiratorischen CO2-Messung, bei jeder Narkose eingesetzt
Volumen. werden. Mit der Kombination beider Verfahren kann bei den
meisten Patienten auf einfache Weise der pulmonale Aus-
Ein Abfall der endexspiratorischen CO2-Konzentration tausch für Sauerstoff und Kohlendioxid beurteilt bzw. die kor-
kann jedoch auch aus anderen Gründen auftreten, z. B. bei: rekte Einstellung des Beatmungsgerätes kontrolliert werden.
7.2 · Überwachung einzelner Funktionen
99 7
z z Grenzen der Methode Pulmonaler Gasaustausch
Das Pulsoxymeter kann nur zwischen reduziertem (desoxy- Genaue Aussagen über den pulmonalen Gasaustausch
geniertem, nicht mit Sauerstoff beladenem) und dem rest- bzw. die O 2- und CO 2-Partialdrücke sind nur anhand
lichen Hämoglobin unterscheiden. Dieses restliche Hämo- der arteriellen Blutgase möglich. Die venöse Blutga-
globin besteht aus: sanalyse ist hierfür nicht geeignet. Um den arteriellen
55 Oxyhämoglobin, O2–Gehalt zu berechnen, müssen zusätzlich die Hämo-
55 Carboxyhämoglobin (CO-Hb), globinkonzentration und die O 2 -Sättigung bestimmt
55 Methämoglobin. werden (7 Kap. 52).
Für eine umfassende Analyse der gestörten Atemfunk-
Liegen also deutlich erhöhte CO-Hb- oder Methämoglo- tion müssen häufig noch andere Parameter hinzugezogen
binwerte vor, wird eine falsch hohe arterielle O2-Sättigung werden:
gemessen. Dies muss v. a. bei starken Rauchern bedacht 55 Funktionszustand von Herz- und Kreislauf,
werden. Bei ihnen kann der Anteil des CO-Hb auf bis zu 55 Grad der Muskelrelaxierung,
ca. 18% (!) ansteigen, im Gegensatz dazu beträgt der Anteil 55 Körpertemperatur usw.
bei Nichtrauchern ca. 1–2%.
Weiterhin muss beachtet werden, dass bei Zufuhr von
100% Sauerstoff der arterielle pO2 um nahezu 500 mmHg 7.2.2 Herz-Kreislauf-System
abfallen kann, ohne dass sich die arterielle O2-Sättigung
wesentlich ändert. Die kontinuierliche Überwachung der Herz- und Kreis-
lauf-Funktion ist ebenfalls lebensnotwendiger Bestandteil
! Eine einseitige Intubation oder die versehentliche jeder Narkose. Im Mittelpunkt stehen hierbei:
Intubation des Ösophagus kann mit dem 55 Herzfrequenz,
Pulsoxymeter (insbesondere nach O2-Voratmung) 55 Herzrhythmus,
nicht rechtzeitig erkannt werden! 55 arterieller Blutdruck.

Auch sind einige Geräte anfällig gegenüber Bewegungsar- Die wichtigsten Ursachen für Störungen der Herz-­Kreislauf-
tefakten. Faktoren, die zu einer Abnahme der Fingerpul- Funktion während der Narkose sind:
samplitude führen, können ebenfalls die Messgenauigkeit 55 Wirkungen von Anästhetika und anderen
beeinträchtigen. Hierzu gehören: Medikamenten,
55 kalte Extremitäten, 55 Störungen der Atmung und Beatmung,
55 Blutdruckabfall, 55 Blut- und Flüssigkeitsverluste,
55 Infusion von Vasokonstriktoren. 55 Elektrolytstörungen,
55 vorbestehende Herzerkrankungen,
Störend wirkt sich auch die Bestrahlung des Patienten mit 55 Narkose- und Operationsstimuli.
Infrarotlampen aus.

Umgang mit dem Pulsoxymeter Parameter zur Überwachung der


55 Der Sensor wird über einer oberflächlichen Arterie von Herz-Kreislauf-Funktion
Fingerspitze, Ohrläppchen oder Nasenseptum angebracht 44 Herzfrequenz
(Anweisungen des Herstellers genau beachten!). 44 Herzrhythmus
55 Bei schlechter peripherer Durchblutung sollte der 44 Peripherer Puls
Sensor am Ohrläppchen befestigt werden. Einreiben 44 Herztöne
des Ohrs mit Alkohol fördert die Durchblutung. 44 Arterieller Blutdruck
55 Oft ist es nützlich, den Sensor am Finger festzukleben, 44 Zentraler Venendruck
besonders, wenn die Hand später aus Lagerungs- 44 Pulmonalarteriendrücke
gründen nicht mehr zugänglich ist. 44 Herzzeitvolumen
55 Klebeelektroden (Kinderanästhesie) sollten nur am
Hand- oder Fußrücken platziert werden, da ihre
Kalibrierung oft über knöcherne Strukturen erfolgt.
55 Geringe Pulsamplitude (Blutverluste, Gefäßkon- z z Sehen
striktion), Bewegungen, externe Strahler, erhöhtes Die Beobachtung der Hautfarbe und der Kapillardurchblu-
Serumbilirubin, ausgeprägte venöse Pulsationen tung (Nagelbett) liefert nur sehr grobe Anhaltspunkte für
sowie Farbstoffe im Blut können die Messergebnisse die Herz-Kreislauf-Funktion und kann daher höchstens die
des Pulsoxymeters verfälschen. anderen Überwachungsmaßnahmen ergänzen.
100 Kapitel 7 · Überwachung des Patienten

z z Fühlen oder Oberschenkels bedecken (7 Kap. 19). Ist die Man-


Durch Pulsfühlen an einer leicht zugänglichen Arterie (z. B. schette zu schmal, werden falsch hohe Werte gemessen und
A. radialis, A. carotis, A. temporalis) können auf einfache umgekehrt.
Weise Herzfrequenz, Herzrhythmus und Stärke der Pul-
samplitude festgestellt werden. Als kontinuierliche Über-
wachungsmethode ist Pulsfühlen zu umständlich. Faktoren, die die Genauigkeit der indirekten
Blutdruckmessung beeinträchtigen
z z Hören 44 Nicht geeichtes Manometer
Durch Auskultation des Herzens mit einem präkordialen 44 Falsche Größe und falsche Platzierung der
oder Ösophagusstethoskop werden Herzfrequenz, Herz- Manschette
rhythmus und Lautstärke der Herztöne festgestellt. Diese 44 Blutdruckabfall, Vasokonstriktion, Schock
Methode ist besonders geeignet bei Kindern, denn bei ihnen 44 Hypertonie
besteht eine eindeutige Beziehung zwischen der Lautstärke 44 Übergewicht
der Herztöne und der Höhe des Blutdrucks. 44 Hypothermie
44 Arrhythmien
7
EKG-Monitor
Ein EKG-Monitor gehört zum Standardüberwachungsgerät
für jede Narkose. Im Operationssaal wird meist die II. Extre- z z Invasive Blutdruckmessung
mitätenableitung bevorzugt, bei bestimmten Fragestellungen Bei großen Eingriffen, speziellen Operationen oder schwer
auch eine modifizierte Brustwandableitung. Die physiologi- kranken Patienten sollte der arterielle Blutdruck direkt in
schen Grundlagen des EKG sowie technische Einzelheiten einer peripheren Arterie gemessen werden. Die Vorteile
sind in 7 Kap. 47 dargestellt. sind:
55 kontinuierliche, zuverlässige Messung des systoli-
z Vorteile schen, diastolischen und mittleren Blutdrucks,
Der EKG-Monitor ermöglicht auf einfache Weise die konti- 55 Möglichkeit für die wiederholte Bestimmung der
nuierliche Überwachung von Herzfrequenz und Herzrhyth- arteriellen Blutgase und Säure-Basen-Parameter.
mus sowie die sofortige Diagnose von Störungen der elekt-
rischen Herzfunktion. Beim Herzstillstand kann festgestellt Das Zubehör besteht aus:
werden, ob eine Asystolie, ein Kammerflimmern oder eine 55 arterieller Kanüle oder Katheter,
pulslose elektrische Aktivität (PEA) vorliegt. 55 Druckaufnehmer,
55 Druckmessgerät mit Digital- oder Analoganzeige und
z Grenzen Bildschirm.
Die intraoperativen Ableitungsmöglichkeiten sind aus tech-
nischen Gründen begrenzt. Detaillierte EKG-Analysen, Die Kanüle (18 oder 20 G beim Erwachsenen, 20 oder 22 G
wie für kardiologische Fragestellungen erforderlich, sind bei Kindern) wird perkutan in die A. radialis oder eine andere
hiermit nicht möglich. Nicht selten treten im Operationssaal periphere Arterie eingeführt. Der Katheter kann ebenfalls per-
Artefakte auf, die eine richtige Deutung des EKGs erschwe- kutan (Seldinger-Technik) oder (sehr selten erforderlich) über
ren oder sogar verhindern. eine Freilegung eingeführt werden. Anschließend wird das mit
physiologischer ­Kochsalzlösung gefüllte System an das Druck-
messgerät angeschlossen. Technische Einzelheiten und der
Arterielle Blutdruckmessung praktische Umgang mit der arteriellen Druckmessung sind in
Durch die Messung des arteriellen Blutdrucks kann der 7 Kap. 42 beschrieben.
Funktionszustand des Herz-Kreislauf-Systems innerhalb
gewisser Grenzen eingeschätzt werden.
Zentraler Venendruck
z z Indirekte Blutdruckmessung Durch die Messung des zentralen Venendrucks können die
Mit der nichtinvasiven indirekten Methode (NIBP) können Funktion des rechten Herzens und der Füllungszustand des
der systolische und der diastolische Blutdruck gemessen venösen Systems grob eingeschätzt werden. Die Messung
und der mittlere arterielle Druck errechnet werden. In der des zentralen Venendrucks ist indiziert bei:
Regel wird ein automatisches Blutdruckmessgerät einge- 55 chirurgischen Eingriffen, die mit größeren Flüssig-
setzt. Für die Messung muss die richtige Manschettenbreite keitsverschiebungen und/oder Blutverlusten
ausgewählt werden: die Manschette soll ⅔ des Oberarmes einhergehen,
7.2 · Überwachung einzelner Funktionen
101 7
55 hypovolämischen Patienten (z. B. Ileus, Aszites, Die Temperatur sollte perioperativ sublingual oder naso-/
massive Diuretikabehandlung), oropharyngeal gemessen werden, je nach OP auch ösopha-
55 Patienten im Schock. geal, in der Harnblase oder direkt tympanal; bei Kindern
unter 2 Jahren dagegen rektal.
Der Druck wird über einen Venenkatheter gemessen, Wärmeschutz: 7 Kap. 5.
dessen Spitze in der oberen Hohlvene (nicht im rechten
Vorhof!) liegt (zentraler Venenkatheter: 7 Kap. 42). Zur
Druckmessung wird entweder ein Steigrohr oder, wie bei
der direkten arteriellen Druckmessung, ein elektronisches 7.2.4 Urinausscheidung
Druckmessgerät eingesetzt. Die elektronische Druckmes-
sung ist genauer. Anhand der Urinausscheidung kann die Nieren- und Herz-
Kreislauf-Funktion eingeschätzt werden.
Bei allen größeren und länger dauernden Eingriffen
Pulmonalarteriendruck sollte ein Blasenkatheter gelegt und die Urinausscheidung
Die Messung der Pulmonalarteriendrücke und des Lun- gemessen werden.
genkapillarenverschlussdrucks (Wedge-Druck) ermöglicht Eine normale Urinausscheidung (>1 ml/kgKG/h) weist
Aussagen über die Hämodynamik. Hierzu wird ein Pulmo- auf ausreichenden Flüssigkeits- und Blutersatz sowie auf ein
naliskatheter (Swan-Ganz-Katheter) mit Seldinger-Technik ausreichendes Herzzeitvolumen hin.
in eine Pulmonalarterie vorgeschoben und an ein elektro-
nisches Druckmessgerät angeschlossen oder ein weniger
invasives PiCCO-System (kontinuierliche Pulskonturana-
lyse) benutzt. (Einzelheiten: 7 Kap. 42). Ursachen von Oligurie und Anurie
44 Blasenkatheter verstopft
44 Blutdruck zu niedrig
Herzzeitvolumen 44 Volumenmangel
Durch Messung des Herzzeitvolumens kann der Funk- 44 Wirkungen von Anästhetika
tionszustand von Herz und Kreislaufsystem insgesamt 44 Abdrücken der unteren Hohlvene durch
­e ingeschätzt werden. Die Messung erfolgt über einen chirurgische Manipulationen
Pulmonaliskatheter nach der Kälteverdünnungsme-
thode und ist speziellen Fragestellungen vorbehalten. Das
Zubehör besteht aus Pulmonaliskatheter und Herzzeitvolu-
mencomputer. Die Berechnung des Herzzeitvolumens kann
weniger invasiv auch mit Hilfe des PiCCO-Systems erfol- 7.2.5 Blutverluste
gen (7 Kap. 42).
Der Blutverlust muss vom Anästhesisten kontinuierlich
eingeschätzt werden. Sorgfältigste Überwachung ist bei
7.2.3 Körpertemperatur kleinen Kindern erforderlich. Die Irrtümer sind groß, die
Angaben des Chirurgen meist unzuverlässig. Hilfreich sind
Die Körpertemperatur fällt in Narkose meist ab, wenn keine die Messung der Blutmenge in den Absaugflaschen und die
wärmeschützenden Maßnahmen getroffen werden (7 Kap. 5). Gewichtsbestimmung der blutgetränkten Tupfer, Platten
Sie kann aber auch ansteigen! Besonders gefährdet sind Neu- und Tücher. Ergänzend werden bestimmt: arterieller Blut-
geborene und Kleinkinder. Während ein leichter Anstieg oder druck, Herzfrequenz, zentraler Venendruck, Urinausschei-
Abfall der Körpertemperatur im Allgemeinen ohne schwer- dung und Hautfarbe.
wiegende Reaktionen toleriert wird, muss bei Abkühlung
unter 34°C oder Anstieg um 2–3°C über den Normalwert
mit größeren Störungen gerechnet werden. Lebensbedroh- 7.2.6 Muskelrelaxierung
lich ist v. a. die maligne Hyperthermie (7 Kap. 32). Hieraus
folgt für die Praxis: Der Grad der Muskelrelaxierung wird von vielen Anästhe-
sisten (oft unter freundlicher Mithilfe des Chirurgen) kli-
nisch eingeschätzt: Fühlen des Muskeltonus, Beatmungs-
> Bei jeder längeren Narkose sollte die druck, Beobachtung des Operationsgebietes. Besser ist die
Körpertemperatur kontinuierlich mit elektronischen Bestimmung des Relaxierungsgrads mit einem Nervensti-
Messgeräten überwacht werden. mulator (7 Kap. 11).
102 Kapitel 7 · Überwachung des Patienten

7.2.7 Blutuntersuchungen 55 Bei der Überwachung darf der Anästhesist nicht


blind auf die Überwachungsgeräte vertrauen. Auch
Die Bestimmung von Laborparametern wie Gerinnungssta- Monitore müssen überwacht werden!
tus, Elektrolyte, kleines Blutbild, Blutzucker usw. gehört zur
Stufe 2 und 3 der Überwachungsmaßnahmen. Vergleiche
hierzu die Kapitel über spezielle Anästhesie. Nachschlagen und Weiterlesen

[1] Hoeft A, Metzler H, Pasch T (2008) Monitoring in Anästhesie und


7.3 Narkoseprotokoll Intensivmedizin. 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
[2] Ulsenheimer K (2003) Narkoseüberwachung durch Pflegeper-
sonal. Anästhesist 52: 264 (Im Internet unter: www.springerlink.
Alle erhobenen Daten werden (für jeden lesbar) in das Nar- com/content/774rtwr2hprhuc6l/fulltext.pdf )
koseprotokoll eingetragen. Die Protokollierung erhöht die [3] Wilhelm W, Bruhn J, Kreuer S (2006) Überwachung der Narkose-
Sicherheit für den Patienten, weil sie den Anästhesisten zu tiefe. 2. Aufl. Deutscher Ärzteverlag, Köln
einer lückenlosen intraoperativen Überwachung zwingt.
Das Narkoseprotokoll dient jedoch nicht nur der Narkose-
7 überwachung und dem Leistungsnachweis, vielmehr werden
hier alle mit der Narkose in Zusammenhang stehenden wich-
tigen Daten festgehalten. Dadurch wird das Narkoseprotokoll
auch zu einem juristischen Dokument, mit dem der Anäs-
thesist bei gerichtlichen Auseinandersetzungen Rechenschaft
über die von ihm durchgeführten Maßnahmen ablegen kann.
Die Protokollierung beginnt bei der präoperativen Visite,
umfasst die gesamte Narkose und postoperative Aufwachzeit
und endet meist mit der Verlegung des Patienten aus dem Auf-
wachraum. Das Narkoseprotokoll sollte in doppelter Ausferti-
gung geführt werden; das Original gehört in die Krankenakte
des Patienten. Empfehlenswert sind spezielle Vordrucke, die
nach Art einer Checkliste aufgebaut sind.

7.4 Praktische Grundsätze für


die Überwachung

Wichtig zu beachten
55 Überwachung ist nur möglich, wenn der Anästhesist
oder die Anästhesiefachkraft im Operationssaal
anwesend ist. Lückenlose Überwachung erfordert
ständige Anwesenheit: Niemals darf ein narkotisierter
Patient auch nur für kurze Zeit allein gelassen werden!
55 „Wer aber wachet, darf nicht schlummern“, heißt es in
der Bibel. Dieser Satz gilt auch für den Anästhesisten;
er lässt sich erweitern: wer wachet, darf auch nicht
lesen oder sein Smartphone bedienen.
55 Atmung und Herz-Kreislauf-Funktion sind lebens-
wichtig; sie müssen darum kontinuierlich überwacht
werden. Die ermittelten Werte für Herzfrequenz und
arteriellen Blutdruck werden mindestens alle 5 min
in das Narkoseprotokoll eingetragen saO2 und pCO2
in größeren Abständen. Die kontinuierlich erfassten
Überwachungsparameter sollten für jeden Patienten,
reproduzierbar, abgespeichert werden.
103 8

Endotracheale Intubation,
Larynxmaske und Larynxtubus

8.1 Anatomische Grundlagen – 105

8.2 Indikationen für die Intubation – 105

8.3 Methoden der endotrachealen Intubation – 105


8.3.1 Orale Intubation – 105
8.3.2 Nasale Intubation – 106
8.3.3 Auswahl des Intubationswegs – 106

8.4 Ausrüstung für die endotracheale Intubation – 106


8.4.1 Laryngoskop – 106
8.4.2 Endotrachealtuben – 107
8.4.3 Führungsstäbe – 109
8.4.4 Intubationszangen – 109

8.5 Praxis der endotrachealen Intubation – 110


8.5.1 Einschätzung des Intubationsweges – der schwierige Atemweg – 110
8.5.2 Orotracheale Intubation – 111
8.5.3 Nasale Intubation – 115
8.5.4 Intubation von Kindern – 116
8.5.5 Fiberendoskopische Intubation – 116

8.6 Die schwierige Intubation – 121


8.6.1 Definition – 121
8.6.2 Häufigkeit der schwierigen Intubation – 122
8.6.3 Der schwierige Atemweg – 122
8.6.4 Algorithmus für die schwierige Intubation – 123
8.6.5 Vorgehen bei erwartet schwieriger Intubation – 124
8.6.6 Vorgehen bei unerwarteter schwieriger Intubation (. Abb. 8.19) – 124
8.6.7 Extubation nach schwieriger Intubation oder bei schwierigem
Atemweg – 132

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_8
8.7 Komplikationen der endotrachealen Intubation – 132
8.7.1 Frühkomplikationen – 133
8.7.2 Spätkomplikationen – 134

8.8 Larynxmaske – 134


8.8.1 Korrekte Position – 135
8.8.2 Indikationen und Kontraindikationen – 136
8.8.3 Komplikationen und Nebenwirkungen – 136
8.8.4 Klinische Anwendung – 136

8.9 Larynxtubus – 138


8.9.1 Klinische Anwendung – 138

Nachschlagen und Weiterlesen – 138


8.3 · Methoden der endotrachealen Intubation
105 8
Unter endotrachealer Intubation versteht man das Einfüh- 8.2 Indikationen für die Intubation
ren eines Tubus über den Mund (oral) oder die Nase (nasal)
und den Kehlkopf in die Luftröhre. Der Tubus schafft freie Die endotracheale Intubation ist bei allen Narkosen erfor-
Atemwege, schützt vor Aspiration und ermöglicht den An- derlich, bei denen der Patient relaxiert und beatmet werden
schluss eines Narkose- oder Beatmungsgerätes. Die Larynx- muss. Abgesehen von den Masken- oder Larynxmaskennar-
maske und der Larynxtubus sind alternative Atemwege. Sie kosen werden die meisten Allgemeinanästhesien als Intu-
werden aber nicht durch den Kehlkopf vorgeschoben, son- bationsnarkosen durchgeführt.
dern nur bis vor den Kehlkopfeingang. Indikationen für die endotracheale Intubation sind:
55 Maschinelle Beatmung:
8.1 Anatomische Grundlagen 44Thorakotomie,
44Oberbaucheingriffe,
Die Passage des Kehlkopfes (. Abb. 8.1) ist der schwierigste 44Kraniotomien,
Teil bei der endotrachealen Intubation, weil der Kehlkopf 44Muskelrelaxierung,
dabei ohne spezielle Instrumente – Laryngoskope – nicht 44Langzeitbeatmung,
sichtbar gemacht werden kann. Der Kehlkopf ist die engste 44Maskennarkose nicht durchführbar.
Stelle bei der Intubation. Er liegt gegenüber dem 4., 5. und 55 Ungünstige Operationslagerungen:
6. Halswirbelkörper. Sein Skelett wird durch verschiedene 44sitzende Position,
Knorpel gebildet, die z. T. vorne am Hals getastet werden 44Bauchlage,
können. Der Schildknorpel bildet den „Adamsapfel“. Er ist 44Seitenlage,
oben am Zungenbein befestigt. Unten ist der Kehlkopf über 44extreme Nephrektomielagerung.
den Ringknorpel mit der Trachea verbunden. Der Kehlde- 55 Operationen an Hals oder Luftwegen:
ckelknorpel bildet die Vorderwand für den Kehlkopfein- 44Schutz vor Aspiration,
gang; er ist am Zungenbein und am Schildknorpel befestigt. 44Absaugen des Tracheobronchialsystems.
Im Kehlkopf befinden sich die Stimmbänder. Sie bestehen
aus Muskeln, Bändern und weicher Submukosa sowie einem
Schleimhautüberzug. Der Raum zwischen den Stimm-
bändern heißt Stimmritze, während dieser Raum und die 8.3 Methoden der endotrachealen
­zugehörigen Stimmbänder als Glottis bezeichnet werden Intubation
(. Abb. 8.2 und . Abb. 8.11).
Für die endotracheale Intubation stehen zwei Wege zur
z z Besonderheiten bei Kindern Verfügung:
Der Kehldeckel von Kindern ist schmaler und länger als 55 oral: durch den Mund,
die Epiglottis des Erwachsenen. Dadurch wird der gesamte 55 nasal: durch die Nase.
Kehlkopfeingang enger und kann bei bestimmten Erkran-
kungen sehr leicht – und sehr rasch! – zuschwellen. Außer- Hierbei werden die natürlich vorgegebenen Wege benutzt.
dem steht der Kehlkopf von Kindern im Hals höher als Außerdem kann die Trachea noch laryngeal (durch den
beim Erwachsenen. Die Knorpel sind weicher. Verletzun- Kehlkopf) und tracheal (durch die Luftröhre) intubiert
gen durch die Intubation und Infektionen können die locke- werden. Hierzu sind laryngeale und tracheale Punktionen
ren Schleimhäute in kurzer Zeit lebensbedrohlich anschwel- bzw. Inzisionen erforderlich.
len lassen.
Beim Erwachsenen ist die Glottis die engste Stelle bei
der Tubuspassage. Nach ihr richtet sich die Auswahl der 8.3.1 Orale Intubation
Tubusgröße (Durchmesser). Anders beim Kind: hier befin-
det sich die engste Stelle etwa 1 cm unterhalb der Stimmbän- Diese Methode wird in der Anästhesie am häufigsten ange-
der im subglottischen Raum. Dies ist der Bereich des Ring- wandt und muss vom Anfänger zuerst erlernt werden.
knorpels. Auch wenn ein Tubus die Glottis passiert, kann er Hierbei wird die Glottis mit einem Laryngoskop sichtbar
beim Kind im subglottischen Raum stecken bleiben. Darum gemacht (laryngoskopiert). Anschließend wird der Tubus
muss sich bei Kindern die Auswahl der Tubusgröße nach der unter direkter Sicht durch die Stimmritze in die Trachea
Weite des subglottischen Raums richten. vorgeschoben.
106 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

Nasenseptum

Rachenmandeln

Pharynx

8
Epiglottis

Zungenbein

Stimmbäder

Ösophagus

Trachea

. Abb. 8.1  Anatomische Beziehungen des oberen Respirationstraktes

8.3.2 Nasale Intubation 8.4 Ausrüstung für die endotracheale


Intubation
Hierbei wird der Tubus durch ein Nasenloch über den
unteren Nasengang in den Oropharynx vorgeschoben. 8.4.1 Laryngoskop
Von hier aus ist der weitere Weg derselbe wie bei der oralen
Intubation. Der Tubus kann mit einer Intubationszange Laryngoskope sind Instrumente, mit denen der Kehl-
(z. B. Magill-Zange) in die Trachea vorgeschoben werden. Bei kopf eingestellt, d. h. sichtbar gemacht werden kann
Intubationsschwierigkeiten kann auch ein Glasfiberlaryngo- (Laryngoskopie).
skop oder Bronchoskop verwendet werden. Sie bestehen aus zwei Hauptteilen:
Die nasale Intubation ist schwieriger als die orale. 55 Spatel mit Lichtquelle,
55 Griff mit Batterien.

8.3.3 Auswahl des Intubationswegs Mit dem Spatel werden die weichen Gebilde des Mundbo-
dens komprimiert, der Unterkiefer heruntergedrückt und
Für die Intubationsnarkose wird standardmäßig der die Zunge zur linken Seite verschoben. Hierdurch wird ein
orale Weg gewählt. Nur im Spezialfall, z. B. bei bestimm- direkter Einblick in den Kehlkopf ermöglicht.
ten Operationen im Mund oder Oropharynx, wird nasal Nach der Spatelform werden zwei Laryngoskoptypen
intubiert. unterschieden (. Abb. 8.3):
8.4 · Ausrüstung für die endotracheale Intubation
107 8

Epiglottis

Stimmbänder Aryknorpel

. Abb. 8.2  Laryngoskopisches Bild der Glottis

55 Laryngoskope mit geradem Spatel (Miller, Foregger), . Abb. 8.3  Laryngoskop mit geradem (Foregger) und gebogenem
Spatel (Macintosh)
55 Laryngoskope mit gebogenem Spatel (Macintosh).

eine Schienung, um die Zunge beim Intubieren insgesamt


Laryngoskope mit geradem Spatel nach links verschieben zu können.
Bei diesen Laryngoskopen wird der Kehldeckel (Epiglottis)
mit dem Spatel aufgeladen (. Abb. 8.10). Hierdurch werden
die Sichtverhältnisse verbessert. Der gerade Spatel ist beson- Größen des Macintosh-Spatel
ders nützlich bei Neugeborenen und Kleinkindern, weil bei 1:  Neugeborene und Kleinkinder, Spatellänge 9 cm
ihnen die Epiglottis meist relativ lang und verformbar ist 2:  Kinder, Spatellänge 10,8 cm
und daher mit einem gebogenen Spatel oft nicht gut aufge- 3:  Erwachsene, mittlere Größe, Spatellänge 13 cm
richtet werden kann. Beim Erwachsenen muss der gerade 4:  Erwachsene, Überlänge, Spatellänge 15,5 cm
Spatel mit großer Vorsicht verwendet werden, weil beim
Einführen leicht die oberen Schneidezähne herausgebro-
chen werden können – besonders, wenn der unerfahrene
Intubateur mit dem Griff „hebelt“. Zahnbeschädigungen sind mit dem gebogenen Laryngos-
kop weniger leicht möglich, dennoch muss hiermit bei fal-
schem Gebrauch gerechnet werden.
Größen des Miller-Spatels Beide Laryngoskoptypen sollten vorrätig sein. Vor jeder
0:  Frühgeborene, Spatellänge 7,5 cm Intubation muss das Laryngoskop auf Funktionstüchtigkeit
1:  Kleinkinder, Spatellänge 10,2 cm und ausreichende Leuchtkraft überprüft werden.
2:  Kinder, Spatellänge 15,5 cm
3:  Erwachsene, mittlere Größe, Spatellänge 19,5 cm
4:  Erwachsene, Überlänge, 20,5 cm 8.4.2 Endotrachealtuben

Endotrachealtuben werden in verschiedenen Größen, aus


unterschiedlichen Materialien und mit besonderen Block-
Laryngoskope mit gebogenem Spatel manschetten (Cuff) hergestellt.
Diese Laryngoskope passen sich der Zunge besser an und
folgen leichter der Rachenform. Der Spatel wird nicht auf,
sondern vor die Epiglottis geführt, die sich dann beim Zug Magill-Tubus
in Griffrichtung des Laryngoskops aufrichtet (. Abb. 8.10) Dieser Tubus (. Abb. 8.4) wird am häufigsten für die endo-
und die Sicht auf die Stimmritze freigibt. Der Macintosh- tracheale Intubation eingesetzt. Er besteht aus dünnwandi-
Spatel wird am häufigsten für die endotracheale Intubation gem Kunststoff oder Weichgummi, ist leicht gekrümmt und
verwendet. Er ist leicht gebogen und besitzt links seitlich wird mit oder ohne Blockmanschette gefertigt. Er kann oral
108 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

Nasale Tuben
Nasale Tuben sind aus besonders gewebefreundlichem
Material. Wegen ihrer Länge können sie leicht ver-
sehentlich in einen Hauptbronchus (einseitige Intuba-
tion) geschoben werden. Ein typischer Nasaltubus ist in
. Abb. 8.4 dargestellt.

Tubuswiderstand
Beim intubierten Patienten setzt der Tubus der Atmung bzw.
Beatmung den größten Widerstand entgegen. Der innere
Durchmesser des Tubus ist hauptsächlich für den Wider-
. Abb. 8.4  Tuben für die endotracheale Intubation. Oben:
stand verantwortlich, während die Länge des Tubus weniger
Spiraltubus nach Woodbridge, innerer Durchmesser (ID) 8,5 mm bedeutsam ist. Adapter und Konnektoren erhöhen, je nach
mit Niedrigdruckcuff. Unten: Magilltubus für die orale und nasale Konstruktion, den Widerstand. Am günstigsten sind Kunst-
endotracheale Intubation stoffkonnektoren und -adapter.

8 oder nasal eingeführt werden. Die Spitze des oralen Tubus Tubuslänge
hat eine 45°-Anschrägung, während die nasalen Tuben an Bei den meisten Tuben besteht wegen ihrer Länge die Gefahr
der Spitze flötenschnabelartig aussehen. der einseitigen Intubation. Sie kann durch Tubusmarkie-
Magill-Tuben können an ihrem unteren Ende eine kreis- rungen, die den Abstand vom distalen Ende in cm angeben,
förmige Öffnung aufweisen, das sog. Murphy-Auge. Diese vermindert werden.
Öffnung soll die Ausbildung einer Ventilstenose (z.B. bei In . Tab. 8.1 sind Richtwerte für den Abstand zwischen
Cuffhernie) verhindern. Lippe und Tracheamitte angegeben (korrekte Tubuslage).
Sie beträgt bei Erwachsenen 20–24 cm. Bei tieferer Lage
besteht ein dringender Verdacht auf einseitige (endobron-
Oxford-Non-Kinking-Tubus chiale) Intubation!
Dieser Tubus für die orotracheale Intubation wird nur
noch selten im Routinenarkosebetrieb eingesetzt. Der
auch einfach Oxford-Tubus genannte Tubus ist rechtwink- Tubustotraum
lig gebogen und kann normalerweise nicht abknicken Tuben, Adapter und Konnektoren gehören zum Totraum.
(„non-kinking“). Durch die Intubation wird der Totraum insgesamt kleiner.
Ein beschichteter Führungsstab erleichtert die Intuba-
tion mit dem Oxford-Tubus. Bei Kindern kann auf den Füh- > Bei Kindern können lange Tuben, Adapter und
rungsstab verzichtet werden. Konnektoren den Totraum erhöhen!

Kuhn-Tubus Tubusgrößen
Dieser Tubus dient zur orotrachealen Intubation. Er hat eine In der Regel werden die Tubusgrößen als innerer Durch-
Krümmung, die sich den anatomischen Verhältnissen des messer (ID) in mm angegeben. Der innere Durchmesser
Rachens anpasst und einen sicheren Sitz verspricht. bestimmt den Widerstand gegen die Atmung und Beat-
mung. Um den Widerstand so gering wie möglich zu
halten, sollte der größtmögliche Tubus gewählt werden,
Woodbridge-oder Spiraltutubus der leicht bzw. ohne Gewalt in die Trachea vorgeschoben
Woodbridge-Einmaltuben bestehen aus PVC, in das eine werden kann. Zu große Tuben schädigen Kehlkopf und
Metallspirale eingebettet ist (. Abb. 8.4). Wegen der Metall- Trachea, zu kleine erhöhen den Widerstand gegen die
spirale ist ein Abknicken oder eine Kompression dieses fle- Luftströmung.
xiblen Tubus unmöglich. Er wird daher hauptsächlich bei
Eingriffen im Kopfbereich (HNO, Neurochirurgie, Kiefer-
chirurgie, Strumaoperationen) und anderen Operationen, Richtgrößen
die besondere Lagerungen erfordern, eingesetzt. Spiraltu- 44 Frauen: 7,0 ID
ben aus gewebefreundlichem Material können auch für die 44 Männer: 8,0 ID
nasotracheale Intubation verwendet werden.
8.4 · Ausrüstung für die endotracheale Intubation
109 8

. Tab. 8.1  Richtwerte für den Abstand von der Lippe bis zur . Tab. 8.2  Richtwerte für die Wahl der Tubusgröße bei
Tracheamitte zur Abschätzung der korrekten Tubuslage orotrachealer Intubation

Alter Entfernung Lippe – Tracheamitte [cm] Alter Innerer Durch- Äußerer Durch-
messer, ID (mm) messer Charrièrea
Frühgeborene 10
Kinder
Reife Neugeborene 11
Frühgeborene 2,5 10–12
1–6 Monate 11
Neugeborene 3 12–14
6–12 Monate 12
1–6 Monate 3,5 16
2 Jahre 13
6–12 Monate 4,0 18
4 Jahre 14
1–2 Jahre 3,5–4,5 16–20
6 Jahre 15–16
2–3 Jahre 4–5 18–22
8 Jahre 16–17
3–4 Jahre 4,5–5,5 20–24
10 Jahre 17–18
4–5 Jahre 5–6 22–26
12 Jahre 18–20
5–6 Jahre 5,5–6,5 24–28
14 Jahre und mehr 20–24
6–7 Jahre 6–6,5 26–28
7–9 Jahre 6,5 28
Die äußeren Tubusdurchmesser hängen von der jeweiligen
10–11 Jahre 6,5–7 28–30
Dicke des Tubusmaterials ab.
Einige Tuben, wie z. B. der Woodbridge-Tubus, tragen 12 Jahre 7,5 32
die Bezeichnung Charrière (Charr): sie gibt den Außen- 14–18 Jahre 8 34
durchmesser des Tubus an. Erwachsene
In . Tab. 8.2 sind Richtwerte für die Auswahl von Tubus- Frauen 7–7,5 28–30
größen zusammengestellt.
Männer 8–8,5 32–34

Blockmanschetten a 1 Charr = 1 French (Fr) = 1/3 mm

Tubusmanschetten bestehen aus Kontrollballon, Zuleitung


zur Manschette und Manschette (. Abb. 8.4). Durchblutung der Trachealschleimhaut im Cuffgebiet meist
Die Manschette (Cuff) wird über einen Zuleitungs- noch ausreichend.
schlauch mit Luft gefüllt. Am freien Ende der Zuleitung Kinder: 7 Kap. 19.
befindet sich ein Kontrollballon, an dem erkannt wird, ob
der Tubus geblockt ist oder nicht. Am Füllungszustand des
Ballons („Prallheit“) kann der Manschettendruck ungefähr 8.4.3 Führungsstäbe
abgeschätzt werden. Besser (genauer) ist die direkte Cuff-
druckmessung. Der Kontrollballon wird mit einem Stopfen Diese Stäbe werden in den Tubus eingeführt, um die Intubation
oder einer Metallklemme fest verschlossen, damit die Luft zu erleichtern. Sie schienen den Tubus und ermöglichen außer-
nicht aus der Manschette entweichen kann. Es wird gerade dem, den Tubus intubationsgerecht zu biegen. Beschichtete
soweit geblockt, dass keine Nebenluft im Manschettenbereich Führungsstäbe sollten bevorzugt werden: Die Verletzungsge-
entweichen kann. Hierzu hält man sein Ohr an den Mund des fahr ist geringer. Unbeschichtete Metallführungsstäbe können
Patienten und horcht bei der Beatmung auf Nebengeräusche. dagegen leicht Verletzungen hervorrufen. Metallstäbe dürfen
bei der Intubation nicht aus der Tubusspitze herausragen.
> Die Manschette bildet einen luftdichten Abschluss
zwischen Tracheawand und Tubus und verhindert
die Aspiration von Magensaft, Schleim, Blut usw. 8.4.4 Intubationszangen

Es sollten Niederdruckmanschetten bevorzugt werden, Mit Hilfe dieser Zangen kann ein durch die Nase in den
um Schädigungen der Trachealwand zu verhindern. Der Rachen eingeführter Tubus von dort direkt durch den Kehl-
Cuffdruck sollte nur so hoch sein, dass die Aspiration ver- kopf in die Trachea vorgeschoben werden. Intubationszan-
hindert und der Anschluss an ein Beatmungsgerät ohne gen gehören zu jeder nasalen Intubationsausrüstung!
Leckage ermöglicht wird (Kontrolle mit Cuffdruckmes- Die Magill-Zange (. Abb. 8.5) ist die am häufigsten ver-
ser). Bei Cuffdrücken zwischen 17 und 23 mmHg ist die wendete Intubationszange.
110 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

I II

. Abb. 8.5  Magill-Intubationszangen


8
III IV
8.5 Praxis der endotrachealen Intubation

8.5.1 Einschätzung des Intubationsweges – . Abb. 8.6  Vorhersage bzw. Einschätzung der schwierigen
der schwierige Atemweg Intubation. Mallampati-Klassifikation nach dem Intubationsbefund
am wachen Patienten (7 Text)

Vor jeder geplanten Intubation sollte der Intubationsweg 55 Schwangerschaft,


untersucht werden, denn Intubationsschwierigkeiten und 55 Mallampati Grad III und IV,
die nicht erkannte Fehlintubation gehören zu den häufigs- 55 kurzer dicker Hals bei vollständigem Gebiss.
ten Ursachen schwerwiegender respiratorischer Komplika-
tionen bis hin zu schwerster Hypoxie, Herzstillstand oder Oft sind Intubationsschwierigkeiten nicht durch einen ein-
Tod. Diese Komplikationen sind zumeist vermeidbar, wenn zelnen Faktor zu erkennen, sondern nur durch Beurteilung
der Patient vor elektiven Eingriffen auf zu erwartende Intu- verschiedener Zeichen.
bationsschwierigkeiten hin untersucht wird.
Faktoren, die zu Intubationsschwierigkeiten führen
können sind: Klassifikation nach Mallampati
55 Schwierige Intubation in der Anamnese, Die Klassifikation nach Mallampati beruht auf dem Verhält-
55 Tumoren und Abszesse im Kopf-, Hals- oder nis zwischen Größe der Zunge und Größe des Pharynxbe-
Mediastinalbereich, reichs (. Abb. 8.6). Für die Untersuchung sollte der Patient
55 angeborene Missbildungen im Bereich des aufrecht sitzen und der Kopf sich in Neutralposition befin-
Intubationsweges, den. Der Mund wird so weit wie möglich geöffnet und die
55 Z. n. Bestrahlung oder Operationen im Zunge maximal herausgestreckt. Die Untersuchung kann
Kopf-Hals-Bereich, auch am liegenden Patienten erfolgen. Je nach Inspektions-
55 vorstehende Schneidezähne („Hasenzähne“) mit befund wird der Atemweg in folgender Weise klassifiziert.
überstehendem Oberkiefer,
55 raumfordernde Struma,
55 große Zunge, Mallampati-Klassifikation des Intubationswegs
55 eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule, z. I:  weicher Gaumen, Uvula (Zäpfchen), Schlund
B. Bechterew-Erkrankung, sowie vorderes und hinteres Tonsillenbett sichtbar
55 eingeschränkte Beweglichkeit im Kiefergelenk, II:  weicher Gaumen und Uvula sichtbar
eingeschränkte Mundöffnung, III:  weicher Gaumen und Basis der Uvula sichtbar
55 verringerter Abstand zwischen Kinnspitze und IV:  weicher Gaumen nicht sichtbar
„Adamsapfel“, Die Klassen III und IV weisen auf eine schwierige
55 Stridor, Trachealstenosen und Trachealverlagerungen, Intubation hin
55 Schlaf-Apnoe-Syndrom,
8.5 · Praxis der endotrachealen Intubation
111 8
Bei der Bewertung der Befunde sollte Folgendes beachtet oberhalb der Stimmritze hin, ein exspiratorischer oder ein
werden: biphasischer Stridor auf eine subglottische Verlegung.
55 Bei Mallampati I lässt sich zumeist der gesamte
Larynxeingang laryngoskopisch einstellen, falsch-­
negative Befunde sind sehr selten. Kritischer Punkt
55 Bei Mallampati II und III finden sich dagegen Selbst wenn die Vorgeschichte und die Untersuchungsbe-
sämtliche Möglichkeiten laryngoskopischer funde unauffällig sind, ist ein kleiner Anteil von Patienten
Ansichten. Daher ist der Test für diese Gruppen dennoch (unerwartet) schwierig zu intubieren. Negative
unzuverlässig. Befunde dürfen also nicht zu einem falschen Gefühl der
55 Bei Mallampati IV lässt sich der Kehlkopfeingang nur Sicherheit verleiten. Für den Fall der unerwartet schwieri-
beschränkt oder gar nicht einstellen und die Stimm- gen Intubation wird auf 7 Abschn. 8.6 verwiesen.
bänder sind praktisch nie sichtbar. Die Intubation ist
häufig erschwert.
8.5.2 Orotracheale Intubation

Abstand zwischen Larynx und Die orotracheale Intubation wird am häufigsten in Allge-
Unterkieferrand (Test nach Patil) meinnarkose durchgeführt, in der Regel unter direkter Sicht
Beim Test nach Patil wird bei maximaler Streckung des auf den Kehlkopfeingang, mit dem Laryngoskop. Hierbei
Kopfes der Abstand zwischen der Prominentia laryngica gelten die folgenden Grundsätze.
des Schildknorpels („Adamsapfel“) und Kinnspitze gemes-
sen. Die Strecke beträgt normalerweise mehr als 6,5 cm. Im
Allgemeinen gelten folgende Beziehungen: Allgemeinnarkose für die Intubation
55 Abstand 6–6,5 cm: direkte Laryngoskopie schwierig, Die meisten Patienten erhalten für die endotracheale Intu-
besonders wenn zusätzlich vorstehende Zähne oder bation ein Kurznarkotikum und ein Muskelrelaxans i.v. . Ist
eine eingeschränkte Beweglichkeit im Kiefergelenk die Unterkiefermuskulatur erschlafft und sind die pharyn-
und/oder der Halswirbelsäule vorliegen. gealen und laryngealen Schutzreflexe aufgehoben, kann die
55 Abstand <6 cm: direkte Laryngoskopie in der Regel Glottis gut eingestellt werden.
nicht möglich. Vor der Intubation wird präoxygeniert ( 7 Kap. 5 ,
7 Abschn. 5.5), damit für den Intubationsvorgang mehr Zeit
zur Verfügung steht. Weiterhin muss Folgendes beachtet
Beweglichkeit der Halswirbelsäule werden:
Die ausreichende Beweglichkeit der Halswirbelsäule ist Vor- Liegen keine Hinweise (sog. Prädiktoren) auf einen
aussetzung für die direkte Laryngoskopie. Durch Beugung des schwierigen Atemweg vor, kann der ausreichend anästhe-
Halses und Streckung des Kopfes wird der Kehlkopfeingang sierte Patient ein Muskelrelaxans für die Intubation erhal-
nach hinten verlagert und so die direkte Laryngoskopie ganz ten, ohne dass vorher zu überprüfen ist, ob er mit Maske/
wesentlich erleichtert. Der normale Streck-Beuge-Bereich Atembeutel beatmet werden kann (S1-Leitlinie der DGAI).
beträgt 160–90°, der Abstand zwischen Kinnspitze und Wer aber sicher gehen will, injiziert das Muskelrelaxanz erst,
Sternum bei Reklination des Kopfes mehr als 13,5 cm. Bei wenn der Patient über Maske/Atembeutel zu beatmen ist.
einem Bewegungsumfang von weniger als 90° können Intu- Anstelle von Succinylcholin werden häufig auch ND-
bationsschwierigkeiten auftreten. Relaxanzien wie Rocuronium oder Atracurium für die Intu-
bation, eingesetzt, weil diese Substanzen keine lebensbe-
> Beträgt der Abstand zwischen Kinnspitze und drohlichen Nebenwirkungen aufweisen.
Sternum bei geschlossenem Mund und maximaler
Reklination bzw. Streckung der Halswirbelsäule > Für die Notfallintubation ist von den
nach hinten weniger als 13,5 cm, ist der Patient sehr ND-Relaxanzien nur Rocuronium geeignet, da die
wahrscheinlich schwer zu intubieren. Wirkung der Intubationsdosis (2- bis 3-mal ED95).
genau so rasch einsetzt wie die von Succinylcholin
und die Substanz (bei Misslingen der Intubation)
Endoskopische Untersuchung zudem mit Sugammadex umgehend antagonisiert
Vor allem bei pathologischen Atemgeräuschen mit werden kann.
Ursprung in den oberen Atemwegen kann vom HNO-Arzt
durch flexible Fiberendoskopie am wachen Patienten festge- Die Intubation des wachen Patienten unter Lokalanästhesie
stellt werden, ob mit Intubationsschwierigkeiten zu rechnen ist Ausnahmesituationen vorbehalten. Sie wird meist mit
ist. Ein inspiratorischer Stridor weist auf eine Obstruktion Hilfe eines Glasfiberbronchoskops durchgeführt.
112 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

. Abb. 8.7  Richtige Lagerung des Kopfes zur Intubation auf dem
Intubationskissen. Schnüffelposition

Lagerung des Kopfes


8 Für die Intubation wird der Kopf des Patienten in die
„Schnüffelposition“ gebracht. Hierzu wird der Hals gebeugt
und im Atlantookzipitalgelenk gestreckt. In dieser Position
ist der obere Luftweg maximal geöffnet, d. h. er verläuft am . Abb. 8.8  Laryngoskopie. Öffnen des Mundes mit Zeigefinger
meisten gestreckt und ist am größten. Durch diese Lagerung und Daumen der rechten Hand, Einführen des Laryngoskopes mit der
ergibt sich eine nahezu gerade Linie Mundhöhle – Rachen – linken Hand. Die Zunge wird bei der Laryngoskopie ganz nach links
Kehlkopf – Luftröhre. Für die Schnüffelposition wird der verschoben
Kopf des Patienten auf einem Intubationskissen (ca. 8 cm
hoch) gelagert; hierdurch wird der Hals gebeugt. Zusätz- 55 Wenn Patient ausreichend relaxiert: Mund mit den
lich wird der Kopf aktiv durch den Intubierenden gestreckt Fingern der rechten Hand öffnen, dabei nicht an den
(„rekliniert“) (. Abb. 8.7). Zähnen hebeln.
55 Laryngoskop in die linke Hand nehmen und zwischen
die Zähne in den Mund einführen, dabei die Zunge
Vorgehen
Zubehör bei derIntubation
für die oralen Intubation von rechts ganz zur linken Mundseite herüberdrücken
44 Laryngoskop (. Abb. 8.8). Nicht die Unterlippe des Patienten
44 Tuben (für Kinder 3 Größen) einklemmen! Dann das Laryngoskop langsam und
44 Führungsstab ohne die obere Zahnreihe zu berühren mit der linken
44 Konnektoren und Adapter Hand in den Rachen vorschieben, während der Zeige-
44 Blockerspritze 10 ml finger der rechten Hand den Oberkiefer vom Gaumen
44 Guedel-Tubus oder Gazerolle her nach oben presst und der rechte Mittelfinger von
44 Evtl. Gleitmittel für Tubus (z. B. Lidocain-Gel) außen auf das Kinn drückt.
44 Lokalanästhetikum-Spray (z. B. Xylocain 4%) 55 Sobald die Epiglottis zu sehen ist: gebogenen Spatel
44 Absauggerät und Absaugkatheter vor die Epiglottis platzieren, Epiglottis nicht aufladen
44 Pflaster zum Befestigen (. Abb. 8.9)! Ist die Epiglottis nicht zu sehen, wurde
44 Narkosezubehör und Notfallzubehör der Spatel entweder zu tief eingeführt und verdeckt
nun die Epiglottis oder er wurde nicht weit genug
vorgeschoben. Wird ein gerader Spatel benutzt, muss
Praktische Anleitung die Epiglottis auf die Vorderseite des Spatels aufge-
55 Instrumentarium (7 oben) bereitstellen und die laden werden (. Abb. 8.10).
Funktion überprüfen: Blockmanschette dicht? Tubus 55 Jetzt das Laryngoskop kräftig in Griffrichtung ziehen:
durchgängig? Laryngoskoplicht intakt? die Epiglottis richtet sich auf; die Stimmritze wird
55 Mundhöhle des Patienten auf lose Zähne und sichtbar (. Abb. 8.11). Beim Zug in Griffrichtung
Zahnprothesen inspizieren. Zahnprothesen entfernen. niemals das Laryngoskop als Hebel benutzen, weil
Mund maximal öffnen lassen. sonst die oberen Zähne herausbrechen!
55 Kopf richtig auf dem Intubationskissen oder gefalteten 55 Nun den Tubus vorsichtig, unter Sicht, durch die
Laken lagern (Schnüffelposition, . Abb. 8.7). Stimmritze in die Trachea vorschieben. Der Cuff muss
55 Narkose einleiten, danach Muskelrelaxans injizieren. unterhalb der Stimmbänder liegen!
8.5 · Praxis der endotrachealen Intubation
113 8

Spitze liegt Epiglottis von


vor Epiglottis Spitze aufgeladen

Epiglottis

Epiglottis

. Abb. 8.10  Einführen des Laryngoskops mit geradem Spatel. Die


Epiglottis wird mit der Spatelspitze aufgeladen, d. h. die Spatelspitze
wird hinter die Epiglottis geführt
. Abb. 8.9  Einführen des Laryngoskops mit gebogenem Spatel.
Die Spatelspitze liegt vor der Epiglottis. Durch Zug in Griffrichtung des
Laryngoskops richtet sich die Epiglottis auf und gibt den Blick auf die
Stimmritze frei 55 Sofort nach der Intubation Kapnometer anschließen
und die Ausatmung von CO2 nachweisen.
55 Beobachtung der Thoraxexkursionen, v. a. der
55 Laryngoskop und Führungsstab entfernen. Tubus Dreiecke unterhalb der Klavikula. Sind die Thorax-
behutsam blocken. bewegungen bei der Beatmung symmetrisch?
55 Richtige Tubuslage durch Auskultation beider Lungen 55 Auskultation beider Thoraxhälften möglichst hoch in
in der vorderen Axillarlinie überprüfen. der mittleren Axillarlinie, außerdem der Magengegend
(Epigastrium). Sind die Atemgeräusche symmetrisch
Vorgehen bei Intubation des Ösophagus oder auf einer Seite abgeschwächt? Gelangt Luft in den
55 Tubus sofort herausziehen. Überbrückend mit Beutel/ Magen (Aufblähung der Magengegend)?
Maske beatmen. Neuer Intubationsversuch. 55 Überprüfung der O2-Sättigung durch Pulsoxymetrie.
55 Nach erfolgreicher Intubation die in den Magen Beachte aber: die Pulsoxymetrie ist nicht dafür
gelangte Luft über eine Magensonde absaugen. geeignet, eine Fehllage des Tubus sofort zu erkennen.
55 Tubus sicher fixieren. Beatmungsgerät anschließen, 55 In (sehr seltenen) Zweifelsfällen: fiberoptische
Patienten beatmen. Kontrolle der Tubuslage.

Kontrolle der Tubuslage Sichere Zeichen der trachealen Tubuslage


Nach der Intubation muss sofort kontrolliert werden, ob 44 Der Tubus liegt bei der Laryngoskopie sichtbar
der Tubus in der Luftröhre liegt! Der Tubus liegt korrekt, zwischen den Stimmbändern (bei ca. 5% der
wenn sich die Tubusspitze etwa in Tracheamitte befindet. Patienten sind die Stimmbänder allerdings nicht
Zwei bedrohliche Fehllagen des Tubus sind von herausra- einsehbar)
gender Bedeutung: 44 Es erscheint die typische Kapnographiekurve auf
55 im Ösophagus, dem Monitor (Beachte: hat der Patient kurz vor
55 in einem Hauptbronchus. der Intubation ein CO2-haltiges Getränk zu sich
genommen, können über mehrere Beatmungshübe
In beiden Fällen handelt es sich um Komplikationen, die normale Kapnographiekurven auftreten)
auch dem Erfahrenen unterlaufen und nicht als Fehler 44 Im Spezialfall: Fiberoptischer Nachweis des Tubus
gewertet werden dürfen, sofern sie umgehend erkannt und in der Trachea
behoben werden.

Überprüfung der korrekten Tubuslage Bei maximaler Beugung des Kopfes aus der Neutralstel-
55 Wenn möglich, Tubus unter Sicht durch die Stimm- lung kann der Tubus im Mittel um ca. 2 cm tiefer treten,
bänder vorschieben und den Cuff in der Trachea, bei maximaler Streckung sich um 3 cm nach oben ver-
deutlich oberhalb der Karina, platzieren. schieben. Insbesondere bei Kindern kann der Tubus durch
114 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

. Abb. 8.11  Laryngoskopie. a Blick auf die beiden Stimmbänder (weiß), darüber der Kehldeckel (Epiglottis), b der korrekt platzierte Tubus
befindet sich zwischen den beiden Stimmbändern
8
eine maximale Streckbewegung des Kopfes aus der Trachea > In Zweifelsfällen ist die Auskultation kein sicheres
gleiten und bei anschließender Beugung in die Speiseröhre Verfahren für die Kontrolle der korrekten Tubuslage!
gelangen. Darum gilt Folgendes:
z z Laryngoskopische Kontrolle der Tubuslage
> Nach allen stärkeren Kopfbewegungen, v. a. nach Verschwindet der Tubus bei der Laryngoskopie zwischen
starker Streckung, muss immer sofort die Tubuslage den Stimmbändern, befindet er sich auch in der Trachea
überprüft werden! (. Abb. 8.11). Nicht immer können jedoch die Stimmbänder
bei der Laryngoskopie eingesehen werden. In diesem Fall
Beurteilung der Kontrollmaßnahmen steht dieses ansonsten sichere Zeichen nicht zur Verfügung.
Der erfahrene Anästhesist begnügt sich niemals mit nur
einem Verfahren für die Kontrolle der Tubuslage, sondern z z Kapnometrie
überprüft immer mehrere Zeichen und Hinweise und Die Ausatmung von CO2, nachgewiesen durch die Kap-
beachtet dabei ihre Fehlermöglichkeiten. nometrie, gilt als sicherstes Zeichen der Tubuslage in der
Trachea. Beim Herzstillstand wird allerdings kein CO2 mehr
z z Inspektion: Heben und Senken des Thorax ausgeatmet, da die Lunge nicht mehr durchblutet wird.
Beidseitiges und symmetrisches Heben und Senken des Befindet sich noch CO2 im Magen (z. B. durch vorheriges
Thorax bei Beatmung gilt als zuverlässiges Zeichen der tra- Trinken von kohlensäurehaltigen Flüssigkeiten) und liegt
chealen Tubuslage. Bei starrem Thorax (Emphysem) können der Tubus im Ösophagus, so kann anfangs CO2 ausgeatmet
die Bewegungen fehlen, bei starker Adipositas oder sehr werden, allerdings fällt mit den nächsten Atemzügen die
großen Brüsten nur sehr gering ausgeprägt sein. In Einzel- CO2-Kurve treppenförmig ab.
fällen können selbst bei einer ösophagealen Lage des Tubus
Thoraxbewegungen vorhanden sein. > Die Kapnometrie ist das einfachste und beste
Außerdem kann die regelmäßige Insufflation des Verfahren, um die Tubuslage in der Trachea zu
Magens über einen falsch liegenden Tubus Zwerchfellbe- überprüfen. Sie sollte daher bei jeder Intubation
wegungen vortäuschen. angewandt werden!

z z Auskultation: Atemgeräusche über dem Thorax, z z Fiberoptische Kontrolle


fehlende Atemgeräusche über der Magengegend Auch dies ist ein sicheres Verfahren: Können bei der Tra-
Die Auskultation des Thorax erfolgt am besten unter Hand- cheoskopie die typischen Knorpelspangen nachgewiesen
beatmung mit großen Atemhubvolumina: Hierdurch werden, kann sich der Tubus nur in der Luftröhre befinden.
werden die Strömungsgeräusche lauter. Bevorzugte Aus-
kultationsstellen sind beidseits die mittleren Axillarlinien. z z Pulsoxymetrie
Gelegentlich können scheinbar normale Atemgeräusche Fällt die O2-Sättigung ab, muss immer an eine Fehlintuba-
trotz eindeutiger Fehllage des Tubus im Ösophagus auskul- tion gedacht werden. Allerdings handelt es sich um ein Spät-
tiert werden. zeichen, besonders wenn korrekt präoxygeniert worden ist
8.5 · Praxis der endotrachealen Intubation
115 8

Epiglottis Epiglottis

Trachea Trachea

Ösophagus Ösophagus

a b

. Abb. 8.12  Nasotracheale Intubation. a „Blinde“ Intubation ohne Hilfsmittel, b Intubation unter direkter Laryngoskopie

(in diesem Fall dauert es oft 6–10 min, bis die O2-Sättigung 8.5.3 Nasale Intubation
unter 90% abfällt), daher gilt:
Die nasale Intubation (. Abb. 8.12 und . Abb. 8.13) kann unter
! Die Pulsoxymetrie ist für die Soforterkennung Sicht oder – ausnahmsweise – „blind“, d. h. ohne Laryngoskop
der Tubusfehllage im Ösophagus nicht durchgeführt werden. Die Lagerung des Patienten ist die gleiche
geeignet! wie bei der oralen Intubation. Das größere bzw. besser durch-
gängige Nasenloch wird als Eingang für den Tubus gewählt. Es
Einseitige Intubation kann vorher mit einem Vasokonstriktor eingesprüht werden,
Die einseitige Intubation eines Hauptbronchus führt zur damit die Nasenschleimhaut abschwillt. Hierdurch wird die
Nichtbelüftung der anderen Lunge, Atelektasen und Störung Öffnung weiter und die Blutungsgefahr vermindert.
des Gasaustausches. Die O2-Sättigung fällt ab. Grundsätzlich muss bei der nasalen Intubation ein
Tubus mit kleinerem Durchmesser gewählt werden als bei
Praxistipp der oralen Intubation. Die Tubusgröße richtet sich v. a. nach
der Durchgängigkeit der Nasenwege.
Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung der
einseitigen Intubation Intubation unter Sicht
44 Vorschieben des Tubus maximal bis Tracheamitte 55 Nasentropfen in das gewählte Nasenloch einbringen,
44 Distanz von Lippe bis Tracheamitte beim damit die Schleimhaut abschwillt.
Erwachsenen im Mittel 22 cm (nasal: 25 cm), 55 Den mit Xylocain-Gel gleitfähig gemachten Tubus
bei Kindern: langsam und vorsichtig durch den unteren Nasengang
in den Nasopharynx schieben. Hierbei darf es nicht
Alter (in Jahren)
oral = + 12 knacken (Verletzungsgefahr für die Nasenmuscheln
2
durch brutales Vorgehen)!
Alter (in Jahren) 55 Dann den Tubus in den Oropharynx vorschieben.
nasal = + 15
2 Bei Widerstand Tubus leicht zurückziehen und Kopf
weiter überstrecken.
55 Jetzt das Laryngoskop einführen und die Stimmritze
Hinweise auf eine einseitige Intubation sind: einstellen.
55 Nachschleppen einer Thoraxseite, 55 Tubus ohne Hilfsmittel, unter leichter Drehbewegung
55 abgeschwächtes Atemgeräusch einer Thoraxseite, oder mit einer Magill-Intubationszange, durch die
55 später: Abfall der O2-Sättigung. Stimmritze in die Trachea vorschieben. Die Zange
wird hierbei in die rechte Hand genommen. Tubus
Im begründeten Zweifelsfall gilt daher: fiberoptische Kon- so weit vorschieben, bis die Blockmanschette in der
trolle der Tubuslage! oberen Trachea liegt.
116 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

Epiglottis
Epiglottis Trachea

Trachea

Ösophagus Ösophagus

a b

. Abb. 8.13  Nasotracheale Intubation. a Intubation unter direkter Laryngoskopie mit Hilfe einer Magill-Zange, b richtige Lage der

8 Blockmanschette in der Trachea

Blinde nasale Intubation 55 erhaltene Stimme beim wachen Patienten. Hier muss
55 Tubus, wie zuvor beschrieben, in den Oropharynx der Tubus durch stärkere Streckung des Kopfes nach
vorschieben. vorn geleitet werden.
55 Dann das Ohr an das Ende des Tubus halten und auf
die Atemgeräusche des Patienten horchen. Seitliches Vordringen des Tubus in den Sinus piriformis
55 Tubus langsam vorschieben. Passiert der Tubus die ist erkennbar am seitlichen Vorwölben des Halses nach
Stimmritze, hustet der Patient. Danach sind die außen, am starken Widerstand gegen das Vorschieben
Atemgeräusche klar. Am Tubusende ist eine kräftige sowie am Verschwinden der Atemgeräusche am Tubu-
Luftströmung zu verspüren. sende. Korrekturversuch: Tubus 2–3 cm zurückziehen und
um 45–90° drehen, dann erneut vorschieben. Weitere typi-
Bei der nasalen Intubation ist die Gefahr der einseitigen sche ­Komplikationen der nasotrachealen Intubation sind:
Tubuslage besonders groß, weil die Tuben sehr lang sind. 55 Nasenbluten,
Darum muss durch Auskultation und evtl. auch Röntgen- 55 Drucknekrosen im Nasenbereich,
bild die richtige Tubuslage sorgfältig überprüft werden. 55 Verletzungen der Rachenwand,
55 Verletzungen der Rachenmandeln,
55 Verlegung der Ohrtrompete,
Schwierigkeiten bei der nasalen Intubation 55 Sinusitis maxillaris,
Nicht immer lässt sich der Tubus leicht durch den Kehl- 55 Einschleusen von Bakterien.
kopf vorschieben. Vielmehr können bei der nasotrachealen
Intubation typische Schwierigkeiten auftreten (. Abb. 8.14):
55 Der Tubus gelangt in die Furche zwischen Zungen- 8.5.4 Intubation von Kindern
basis und Epiglottis.
55 Der Tubus stößt an die vordere Kommissur der Für die Intubation von älteren Kindern gilt die gleiche Intu-
Stimmritze. bationstechnik wie für Erwachsene. Bei Neugeborenen und
55 Der Tubus gleitet in den Ösophagus. Kleinkindern gibt es jedoch wegen der anatomischen Unter-
55 Der Tubus dringt seitlich in den Sinus piriformis ein. schiede einige Besonderheiten (7 Kap. 19).

Bei den ersten beiden Komplikationen wölbt sich der Hals


im Bereich des Schildknorpels nach außen sichtbar vor. 8.5.5 Fiberendoskopische Intubation
Dann kann versucht werden, den Tubus durch Beugen des
Kopfes mehr nach hinten zu dirigieren. Der Einsatz eines Fiberbronchoskops ermöglicht die nahezu
Die Fehllage des Tubus im Ösophagus wird an folgen- gefahrlose endotracheale Intubation auch von Patienten mit
den Zeichen erkannt: schwierigsten anatomischen Verhältnissen, die früher nicht
55 leichtes Vorschieben des gesamten Tubus, oder nur vom Geschicktesten (oft mit etwas Glück) intu-
55 Verschwinden der Atemgeräusche am Tubusende, biert werden konnten. Riskante oder gar lebensbedrohliche
8.5 · Praxis der endotrachealen Intubation
117 8

Epiglottis Epiglottis
Trachea Trachea

Ösophagus Ösophagus

a b

. Abb. 8.14  Technische Komplikationen der nasotrachealen Intubation. a Tubus im Ösophagus, b Tubus in der Furche zwischen
Zungenbasis und Epiglottis

k­ onventionelle Intubationsversuche lassen sich mit der Ein wesentlicher Vorteil der fiberoptischen Intubation
fiberbronchoskopischen Intubation in der Regel ohne besteht darin, dass sie am wachen Patienten bei erhaltener
wesentliche Komplikationen vermeiden. Jeder Anästhesist Spontanatmung durchgeführt werden kann, wenn erforder-
und jede Fachpflegekraft sollte daher mit der Durchführung lich aber auch in Allgemeinanästhesie mit oder ohne Mus-
dieser relativ leicht zu erlernenden und effektiven Technik kelrelaxierung. Der Zugang kann über den Mund oder über
vertraut sein. die Nase erfolgen.

Indikationen Intubation des wachen Patienten


Die fiberendoskopische Intubation ist grundsätzlich indi- Die fiberendoskopische Intubation des wachen Patienten
ziert, wenn eine konventionelle orale oder nasale Intuba- erfolgt unter Lokalanästhesie und Sedierung. Der nasale
tion nicht möglich ist oder bereits die Vorgeschichte oder Weg sollte bei geplanter fiberoptischer Intubation bevor-
die präoperativ erhobenen Untersuchungsbefunde darauf zugt werden, weil das technische Vorgehen leichter ist und
hinweisen, dass mit erheblichen Intubationsschwierigkeiten außerdem der Patient weniger beeinträchtigt wird.
gerechnet werden muss. Spinaltuben sind günstiger als konventionelle Magill-
Primäre Indikationen sind: Tuben, weil das Fiberbronchoskop hierin besser gleitet.
55 angeborene Missbildungen und Erkrankungen im
Bereich von Kopf und Hals,
55 Tumoren oder traumatische Schädigungen im Vorteile und Nachteile der wachen fiberoptischen
Gesicht oder Hals bzw. im Bereich der oberen Intubation
Luftwege, 44 Vorteile
55 Einschränkungen der Kieferbeweglichkeit, –– Sicherstes Verfahren bei bekannt schwierigen
55 Erkrankungen oder Verletzungen der Halswirbelsäule Atemwegen
(Instabilität), –– Erhaltene Spontanatmung, freie Atemwege
55 anamnestisch bekannte Intubationsschwierigkeiten, –– Kein Zeitdruck beim Intubationsvorgang
55 voller Magen: wenn der Patient im Wachzustand –– Tiefe Atemzüge nach Aufforderung erleichtern
intubiert werden soll. die Sicht auf die Stimmritze
–– Patient kann sein Sekret schlucken
Weiter Indikationen sind: 44 Nachteile
55 unerwartet schwierige Intubation, –– Kooperation des Patienten erforderlich
55 Umintubation bei Risikopatienten, –– Nicht immer angenehm für den Patienten
55 korrekte Platzierung eines Endobronchialtubus, –– Störende Schluckbewegungen bei
55 Platzierung und Lagekontrolle eines ungenügender Lokalanästhesie
Endotrachealtubus, –– Schwierig bei Kindern und unkooperativen
55 Ausbildung und Unterweisung, Erwachsenen
55 hohes Risiko von Zahnschäden.
118 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

Aufklärung des Patienten Anästhesie der Nasenschleimhaut


Der Patient sollte gründlich und schonend über die erfor- Das Einführen des Fiberendoskops über die Nase ist für
derlichen Maßnahmen aufgeklärt werden, um seine Koope- den Patienten eine sehr unangenehme Maßnahme, die zu
rationsfähigkeit zu verbessern. Hilfreich ist weiterhin die starker Reflexstimulation und häufig auch zu Blutungen
Prämedikation mit einem Anxiolytikum und einem Anti- führt. Daher ist eine ausreichende Schleimhautanästhesie
cholinergikum (z. B. Atropin), das kurz vor der Intubation erforderlich, weiterhin die Zufuhr eines Vasokonstriktors,
i.v. zugeführt werden sollte, um die Sekretproduktion zu der die Schleimhaut abschwellen lässt und so das Einführen
vermindern. des Endoskops erleichtert.
Als Vasokonstriktoren können die Sympathikomime-
Hilfsmittel für die fiberendoskopische Intubation tika Xylometazolin oder Phenylephrin eingesetzt werden,
Für die fiberendoskopische Intubation stehen Hilfsmittel für die Anästhesie der Nasenschleimhaut 1 Sprühstoß Lido-
zur Verfügung, die das Vorgehen erleichtern, v. a. Intuba- cain 10% für jedes Nasenloch oder 0,5 ml eines Gemisches
tionsatemwege, d. h. speziell konstruierte oropharyngeale aus Lidocain und Vasokonstriktor oder die Instillation von
Tuben sowie Endoskopiemasken. Durch die künstlichen 0,5 ml 2%iger Lidocainlösung, ebenfalls für jeweils ein
Atemwege wird der Oropharynx offen gehalten und ein Nasenloch. Das Einbringen von getränkten Gazestreifen
Vorschieben des Endoskops in der Mittellinie ermöglicht. ist zumeist nicht erforderlich.
Außerdem verhindert der Intubationsatemweg das Zerbei-
8 ßen des Endoskops durch den Patienten. Bei den Endosko-
piemasken kann das Endoskop durch eine Membran in der
Anästhesie der Nasenschleimhaut für die
fiberendoskopische Intubation
Maske eingeführt und dann in die Trachea vorgeschoben 55 Lidocainspray 10% + Xylometazolin 0,1%: je 1–2
werden, während ein Helfer den Patienten über die Maske Sprühstöße pro Nasenloch, oder
beatmet. 55 Lidocain 4%ig + Phenylephrin 1% im Mischungsver-
Der Mainzer Universaladapter kann auf alle gebräuchli- hältnis 3 : 1, je 0,5 ml pro Nasenloch, oder
chen Atemmasken gesetzt werden und ermöglicht die orale 55 Lidocainspray 10%ig + Phenylephrin 1% (oder
oder nasale endoskopische Intubation unter Fortführung Naphazolinnitrat 0,05% oder Oxymetazolin 0,05%)
der Beatmung. Das Endoskop und Endotrachealtuben bis zu
einem Innendurchmesser von 7 mm werden über eine Sili- Die Substanzen werden entweder mit der 2-ml-Spritze ins-
konmembran im Adapter durch die Maske vorgeschoben. tilliert oder in die Nase gesprüht. Als Gleitmittel für das
Endoskop und den Tubus beim Vorschieben durch den
Lokalanästhesie unteren Nasengang kann Lidocaingel verwendet werden.
Für die fiberendoskopische Intubation der Trachea ist eine Silikonspray ist nicht geeignet.
ausreichende Oberflächenanästhesie der Schleimhaut
des oberen Respirationstrakteserforderlich, um Husten, Anästhesie des Oropharynx
Schluckbewegungen, Laryngospasmus und exzessive Sekre- Vor der Anästhesie des Oropharynx sollte ein Anticholin-
tion zu vermeiden. ergikum, z. B. Atropin oder Glykopyrolat, injiziert werden,
um die Schleimhäute auszutrocknen. Hierdurch wird eine
z Lidocain Verdünnung der Lokalanästhetika verhindert und deren
Diese Substanz wird am häufigsten für die Oberflächenan- Wirkung verbessert.
ästhesie des Respirationstrakteseingesetzt. Gebräuchlich ist Die Oberflächenanästhesie des Oropharynx erfolgt mit
die 4%ige Lösung, deren anästhesierende Wirkung auf die Lidocain-Spray 10%, meist 2–3 Sprühstöße. Alternativ kann
Schleimhaut 15–20 min anhält. Für den Oro- und Naso- der Patient auch mit 2–4 ml der viskösen 225;igen Lido-
pharynx wird auch der 10%ige Pumpspray (1 Sprühstoß = cainlösung für 20–30 s gurgeln. Allerdings lässt sich hiermit
10 mg) verwendet. Außerdem kann durch Gurgeln mit der keine Anästhesie des Hypopharynx und der Rachenhinter-
2%igen viskösen Lösung eine Anästhesie des Oropharynx wand erreichen.
erreicht werden. Für die Anästhesie der Nase kann anstelle
der Lösung auch 2%iges Gel verwendet werden. Es wird vom Anästhesie des Oropharynx
Patienten meist als angenehmer empfunden. 55 2–3 Sprühstöße Lidocain 10%, oder
Bei der Anwendung von Lidocain ist die systemische 55 Gurgeln mit 2–4 ml visköser Lidocain-Lösung 2% für
Resorption zu beachten (7 Kap. 12): Maximale Plasma- 20–30 s.
konzentrationen werden 5–30 min nach oropharyngealer,
laryngealer und trachealer Aufbringung erreicht, 40–90 min Für das Einsprühen des Oropharynx wird die Zunge des
nach nasopharyngealer. Am langsamsten wird intranasal Patienten mit einer Kompresse ergriffen und maximal weit
eingebrachtes Gel resorbiert. Zu den anwendbaren Höchst- herausgezogen, danach werden Gaumen, Zungengrund und
dosen gibt es unterschiedliche Angaben, z. B. 3–4 mg/kgKG. Seitenwände des Pharynx eingesprüht.
8.5 · Praxis der endotrachealen Intubation
119 8
Anästhesie von Larynx und Trachea z Opioide
Für die Anästhesie der Larynx- und Trachealschleimhaut Fentanyl, 0,1 mg, wirkt nicht nur analgetisch, sondern
können verschiedene Verfahren angewandt werden: dämpft sehr stark den Hustenreflex und erleichtert so das
55 Technik des Sprühens und Vorschiebens mit dem endoskopische Vorgehen. Höhere Dosen müssen aber ver-
Fiberendoskop, mieden werden, da sie zur Atemdepression führen und bei zu
55 Injektion des Lokalanästhetikums durch die starker Sedierung außerdem das Aspirationsrisiko steigern.
Membrana cricothyroidea,
55 beidseitige Blockade des N. laryngeus superior, z Benzodiazepine
55 Aerosolinhalation: umständlich, aufwendig und Midazolam oder Diazepam können ebenfalls eingesetzt
zeitraubend, daher kaum gebräuchlich. werden, bei Bedarf auch in Kombination mit Opiaten, z. B.
1–1,5 μg/kgKG Fentanyl und 0,03 mg/kgKG Midazolam i.v.
z z Sprühen und Vorschieben (Vorsicht: Gefahr der Atemdepression).
Bei dieser Technik werden, nach effektiver Schleimhautan-
ästhesie des Oropharynx, 2–3 ml Lidocainlösung 2% über Orale fiberendoskopische Intubation
den Biopsiekanal des Fiberendoskops injiziert und dann, Die orale endoskopische Intubation des wachen Patienten
nach Eintritt der Wirkung (1–2 min), das Endoskop weiter ist schwieriger als die nasale und erfordert entsprechend
vorgeschoben. mehr Übung, weil der Übergang vom Oro- in den Hypo-
pharynx nahezu rechtwinklig verläuft.
z z Translaryngeale Injektion
Hierfür werden der Kopf des Patienten überstreckt, dann die
Punktionsstelle desinfiziert, danach die Membrana cricot- Vor- und Nachteile der oralen endoskopischen
hyroidea mit dem Zeigefinger getastet und anschließend in Intubation gegenüber der nasalen
der Mitte mit einer dünnen Kanüle punktiert. Die Kanüle 44 Vorteile
wird senkrecht oder leicht nach kaudal, unter anhaltender –– Größerer Endotrachealtubus möglich
Aspiration mit der mit dem Lokalanästhetikum gefüllten –– Schneller durchzuführen
Spritze, 1–2 mm in die Trachea vorgeschoben. Widerstands- –– Bakteriämie unwahrscheinlich
verlust und das Aufsteigen von Luft in der Spritze zeigen 44 Nachteile
an, dass die Trachea erreicht worden ist. Nun werden am –– Öffnen des Mundes erforderlich
Ende der Exspiration 2–3 ml Lidocain 4% rasch injiziert, –– Größere Kooperation des Patienten
damit sich das Lokalanästhetikum mit der nächsten Inspi- notwendig
ration verteilen kann, dann die Kanüle zurückgezogen und –– Beschädigung des Endoskops durch Zubeißen
die Punktionsstelle fest mit einem Tupfer abgedrückt, um möglich
ein subkutanes Emphysem durch das Husten des Patienten –– Behinderndes Schlucken häufiger
zu verhindern. Das Verfahren ist einfach und schnell durch- –– Fiberendoskopische Technik schwieriger
zuführen, die Erfolgsrate beträgt mehr als 90%. Sedierung
mit Fentanyl und Midazolam wird empfohlen, um heftige
Hustenattacken zu verhindern.
z z Wahl des Endotrachealtubus
> Bei Patienten mit kurzem Hals, Struma oder stark Die orale fiberendoskopische Intubation ist praktisch mit
eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule allen gebräuchlichen Tuben möglich. Der innere Durch-
sollte die translaryngeale Injektion nicht messer des Endotrachealtubus sollte mindestens 1 mm
durchgeführt werden. größer sein als der Durchmesser des Bronchoskops, um
ein einwandfreies Vorschieben zu ermöglichen. Am besten
z z Beidseitige Blockade des N. larnygeus superior geeignet sind weiche, flexible Spiraltuben, die sich den ana-
Hierzu werden jeweils 2–3 ml Lidocain 1% zwischen dem tomischen Verhältnissen und dem als Führungsschiene die-
oberen Horn des Schildknorpels und dem Zungenbein nenden Bronchoskop anpassen.
injiziert. Es entsteht eine Anästhesie v. a. der Schleimhaut
des Vestibulums und des Ventriculus laryngis sowie der Orale fiberendoskopische Intubation
Stimmbänder. 55 Anschluss von EKG, Pulsoxymeter und Blutdruck-
messgerät, Anlegen eines venösen Zugangs.
Sedierung 55 Wenn nötig: Sedierung des Patienten, z. B. mit
Die fiberendoskopische Intubation ist meist nicht angenehm, Fentanyl oder Midazolam.
daher sollte der wache Patient sediert werden – jedoch nur 55 Danach Lokalanästhesie des Oropharynx wie oben
soweit, dass seine Kooperationsfähigkeit erhalten bleibt. beschrieben.
120 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

8
a b c

. Abb. 8.15  Orale fiberendoskopische Intubation über einen speziellen Oropharyngealtubus. a Einführung des Oropharyngealtubus.
b Vorschieben des Bronchoskops durch den Oropharyngealtubus. c Vorschieben des Endotrachealtubus über das Bronchoskop in die Trachea

55 Dann Anästhesie von Larynx und Trachea durch Um ein besseres Vorschieben des Tubus über das Fiberen-
Injektion von 3 ml Lidocain 4% durch die Membrana doskop in die Trachea zu ermöglichen bzw. ein Hängen-
cricothyroidea oder transnasales Einsprühen von bleiben des Tubus im Larynxbereich zu verhindern, muss
Xylocain durch den Arbeitskanal des Fiberendoskops ein Endoskop mit möglichst großem Durchmesser gewählt
beim Vorschieben (7 oben). werden.
55 Überprüfung der Lokalanästhesie des Oropharynx
durch Einführen des oropharyngealen Atemwegs oder Nasale Intubation
eines Zungenspatels. Werden Spatel oder Atemweg Die nasale endoskopische Intubation ist meist einfacher als
nicht toleriert: Vertiefung der Oberflächenanästhesie die orale, weil das Endoskop besser in der Mittellinie gehal-
durch zusätzliches Lidocain. ten werden kann und die Spitze beim Vorschieben in den
55 Wenn für die laryngeale Anästhesie erforderlich: Oropharynx auf die Stimmritze gerichtet ist.
transnasales Aufsprühen von weiteren 2 ml Lidocain
4% durch den Arbeitskanal des Fiberendoskops.
55 Präoxygenierung des Patienten über eine Gesichts- Vor- und Nachteile der nasalen endoskopischen
maske, anschließend kontinuierliche Zufuhr von Intubation gegenüber der oralen
Sauerstoff über eine Nasensonde. 44 Vorteile
55 Bei ausreichender Oberflächenanästhesie: normale –– Einfachere fiberendoskopische Technik
Intubationslagerung des Kopfes oder Flachlagerung –– Keine Mundöffnung erforderlich
mit Streckung im Atlantookzipitalgelenk und –– Beschädigung des Endoskops durch den
Einführen eines Beißschutzes zwischen die Front- Patienten nicht möglich
zähne beider Kiefer, um Beschädigungen des Fiberen- –– Angenehmer für den Patienten
doskops zu vermeiden. 44 Nachteile
55 Einführen des Fiberendoskops und dann des Endotra- –– Größerer Zeitaufwand für Vorbereitungen
chealtubus durch den künstlichen Intubationsatemweg –– Geringerer Tubusdurchmesser
(. Abb. 8.15), Vorschieben des Fiberbronchoskops –– Häufig Verletzungen der Nasenschleimhaut
durch die Stimmritze bis in Tracheamitte mit sichtbehindernden Blutungen
55 Befindet sich das Endoskop sicher in Tracheamitte, –– Bakteriämie möglich
wird der Tubus unter drehender Bewegung in die –– Subkutane Tunnelbildung
Trachea vorgeschoben und hierbei das Endoskop in –– Nicht indiziert bei Schädel-Basis-Frakturen
seiner Position fixiert.
8.6 · Die schwierige Intubation
121 8

a c

b d

. Abb. 8.16  Technik der fiberoptischen Intubation. a Zunächst Oberflächenanästhesie der Nasenschleimhaut, b dann Einführen des
Fiberbronchoskops mit aufgezogenem Tubus und Schleimhautanästhesie des Hypopharynx durch den Spülkanal des Bronchoskops, c danach
Einstellen des Kehlkopfs und Vorschieben des Bronchoskops in die Trachea, d dann Vorschieben des nasalen Tubus über das Bronchoskop in die Trachea

Septumdeviationen sind meist kein Grund, auf die nasale Nasengänge besser beurteilt werden. Nachteil: größere
Intubation zu verzichten, ebenso wenig kleine Nasenpoly- Verletzungsgefahr mit Blutungen.
pen. Große Polypen sind dagegen eine Kontraindikation für 55 Erst das Endoskop, dann der Tubus: Tubus weit über
die nasale Intubation. das Endoskop schieben, dann Endoskop durch den
unteren Nasengang einführen und über die Stimmritze
Nasale Intubation in die Trachea vorschieben; danach den Tubus über das
Zwei Vorgehensweisen werden unterschieden: „erst der Endoskop in Nase, Oropharynx, Glottis und schließlich
Tubus, dann das Endoskop“ und „erst das Endoskop, dann in die Trachea einführen. Die Weite der Nasengänge
der Tubus“ (. Abb. 8.16). kann hiermit nicht ausreichend überprüft werden,
55 Überwachung, Lokalanästhesie, Abschwellung der sodass der Tubus evtl. nicht vorgeschoben werden kann
Nasenschleimhaut und Sedierung wie oben beschrieben. und durch einen kleineren ersetzt werden muss.
55 Nach ausreichender Lokalanästhesie: endoskopische
Untersuchung der beiden unteren Nasengänge und
Auswahl des größeren der beiden Gänge für die 8.6 Die schwierige Intubation
Intubation. Alternativ Überprüfung der Weite der
Nasengänge mit einem weichen Nasopharyngealtubus Nicht immer gelingt es, einen Tubus ohne Schwierigkeiten
(Wendl-Tubus). unter direkter konventioneller Laryngoskopie in die Luft-
55 Erst der Tubus, dann das Endoskop: Einführen des röhre vorzuschieben, manchmal ist die Intubation sogar
Endotrachealtubus in den unteren Nasengang und unmöglich. In diesem Fall kann sich sehr rasch eine lebens-
Vorschieben bis zum hinteren Nasopharynx, jedoch bedrohliche Situation entwickeln, besonders wenn Anäs-
noch nicht in den Oropharynx. Dann Absaugen des thesist und Pflegepersonal kopflos reagieren.
Oropharynx durch den Tubus, danach Einführen des
Endoskops durch den Tubus und Vorschieben in den
Oropharynx. Bei Schwierigkeiten kann durch Anheben 8.6.1 Definition
des Unterkiefers oder Vorziehen der Zunge die Stimm-
ritze meist eingestellt werden. Ein Hängenbleiben des Eine Intubation wird als schwierig klassifiziert, wenn es
Tubus im Kehlkopfeingang ist bei der nasalen Intubation schwierig oder unmöglich ist, eine direkte Laryngoskopie
selten. Vorteile dieser Technik: Das Endoskop wird nicht durchzuführen oder den Endotrachealtubus in den Kehl-
durch Sekret der Nase benetzt, auch kann die Weite der kopfeingang oder in die Luftröhre vorzuschieben, obwohl
122 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

8.6.2 Häufigkeit der schwierigen


Intubation

Insgesamt ist die schwierige Intubation sehr selten, die


Unmöglichkeit zu intubieren noch wesentlich seltener.
Grad I Grad II Die Häufigkeit der schwierigen Intubation bei allgemein-
chirurgischen Patienten wird mit 0,5–2% angegeben, die
Unmöglichkeit der konventionellen Intubation mit 0,1%.
Bei geburtshilflichen Patientinnen soll die Rate schwieri-
Grad III Grad IV ger Intubationen höher sein.

. Abb. 8.17  Schwierige Intubation nach Cormack und Lehane


> Nach Schätzungen beruhen ca. 30% der anästhesie-
anhand des Befundes bei direkter Laryngoskopie. [Aus: Larsen R bedingten Todesfälle auf einer nicht bewältigten
(2013) Anästhesie, Elsevier] schwierigen Intubation bzw. schwierigen
Atemwegen. Die Zahl schwerer Hirnschäden als
das Vorgehen für die Intubation nach den derzeit geltenden Folge von Intubationsschwierigkeiten ist nicht
Regeln unter korrekter Lagerung des Kopfes, entsprechen- genau bekannt.
8 den Manipulationsmanövern und korrekter Anwendung
des Laryngoskops erfolgte. Nach der aktuellen S1-Leitlinie
der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Inten- 8.6.3 Der schwierige Atemweg
sivmedizin (DGAI) für den schwierigen Atemweg wird für
die Definition der schwierigen Intubation noch die Anzahl Schwierigkeiten mit den Atemwegen können nicht nur bei
der Intubationsversuche (2 Versuche) herangezogen. der endotrachealen Intubation auftreten, sondern bereits
bei der Maskenbeatmung. Ein schwieriger Atemweg liegt
z z Definition von Cormack und Lehane nach der Leitlinie der DGAI vor, wenn ein Facharzt für
Diese Definition orientiert sich an den Bedingungen, die Anästhesie Schwierigkeiten hat, den Patienten über eine
sich bei der direkten Laryngoskopie ergeben. Danach Gesichtsmaske zu beatmen oder ihn mithilfe der direk-
können vier Grade unterschieden werden (. Abb. 8.17). ten Laryngoskopie endotracheal zu intubieren. Der Begriff
des schwierigen Atemwegs darf nicht mit der schwieri-
gen Intubation gleichgesetzt werden, denn in Einzelfällen
Schwierige Intubation nach Cormack u. Lehane kann es unmöglich sein, den Patienten ausreichend über
Grad I:  Larynxeingang vollständig sichtbar die Maske zu beatmen, während die endotracheale Intu-
Grad II:  nur hinterer Anteil des Larynxeingangs bation mühelos gelingt.
sichtbar
Grad III:  nur Epiglottis sichtbar > Ob eine Maskenbeatmung schwierig oder
Grad IV:  nur weicher Gaumen sichtbar unmöglich sein wird, kann meist nicht
Bei Grad III und IV ist die Intubation schwierig! vorausgesagt werden.

Als mögliche Risikofaktoren gelten aber:


Selbst wenn sich bei der konventionellen Laryngoskopie 55 Narben, Tumoren, Entzündungen, Verletzungen
eine unvollständige Sicht auf den Larynxeingang ergibt, und Bestrahlung von Gesicht und
kann durch bestimmte zusätzliche Maßnahmen die Sicht Halsregion,
noch verbessert und dann die Intubation ohne größere 55 pathologische Veränderungen von Pharynx, Larynx
Schwierigkeiten durchgeführt werden. und Trachea,
Eine Intubation ist erst dann schwierig, wenn die direkte 55 große Zunge,
und vollständige Sicht auf den Kehlkopfeingang trotz opti- 55 männliches Geschlecht, Alter >55 Jahre,
maler Beugung des Halses und Streckung des Kopfes, mehre- 55 Schnarchanamnese, Schlaf-Apnoe-Syndrom,
ren Versuchen, Einsatz unterschiedlicher Laryngoskopspatel, 55 desolater Zahnstatus, Zahnlosigkeit,
äußerem Druck auf den Kehlkopfeingang, komplette Muskel- 55 Vollbartträger,
relaxierung des Patienten und Hinzuziehung weiterer erfah- 55 Mallampati Grad III und IV,
rener Anästhesisten nicht erreicht werden kann. 55 eingeschränkte Beweglichkeit des Unterkiefers,
Ursachen und Vorhersehbarkeit der erschwerten Intu- 55 Adipositas (BMI >30 kgKG/m2),
bation 7 Abschn. 8.5.1. 55 Abstand Kinnspitze zu „Adamsapfel“ <6 cm.
8.6 · Die schwierige Intubation
123 8
Mit steigender Anzahl verschiedener Faktoren oder Symp- Untersuchung vorhergesagt werden kann. Für beide Situa-
tome steigt das Risiko einer schwierigen oder unmöglichen tionen sind entsprechende Algorithmen entwickelt worden,
Maskenbeatmung an. nach denen der Anästhesist vorgehen kann.

> Falls bei schwieriger Maskenbeatmung nach allen > Jeder Anästhesist und alle Anästhesiefachkräfte
Optimierungsmaßnahmen noch keine Muskelre- müssen im Verhalten bei erwarteter oder
laxierung erfolgt ist, sollte nun ein rasch wirkendes unerwartet schwieriger Intubation theoretisch
Muskelrelaxans (Succinylcholin oder Rocuronium) ausgebildet und praktisch trainiert werden,
in ausreichender Dosierung injiziert werden damit sie ohne Kopflosigkeit und Panikreaktion
(S1-Leitlinie). in der jeweiligen Situation richtig handeln
können.
Maskenbeatmung schwierig oder nicht möglich
55 1 Intubationsversuch, Grundvoraussetzung für die Bewältigung der schwieri-
55 frühzeitig Hilfe herbeirufen (lassen), gen Intubation ist ein Notfallwagen „schwierige Intuba-
55 1 Versuch, eine Larynxmaske einzuführen oder tion“ für jeden Operationstrakt, auf dem das notwendige
55 Combitubus (mit Laryngoskop) oder Instrumentarium sofort und funktionsfähig zur Verfü-
55 wenn sofort verfügbar: fiberoptische oder videolaryn- gung steht.
goskopische Intubation,
55 frühzeitig transtracheale Kanüle (z. B. Ravussin),
55 als letztes Mittel (aber nicht zu spät!): offene
Koniotomie. Ausstattung des Notfallwagens „schwierige
Intubation“
z z Beatmung und Intubation nicht möglich 44 Endotrachealtuben verschiedener Größen
Solange eine ausreichende Beatmung des nüchternen 44 Biegbare Führungsstäbe, elastische Bougies,
Patienten über die Maske möglich ist, besteht bei der Tubuswechsler
schwierigen Intubation in der Regel keine kritische Situ- 44 Intubationszange, Zungenfasszange
ation. Gelingt aber weder die Maskenbeatmung noch die 44 Alternative Laryngoskope, z. B. überlanger Spatel,
endotracheale Intubation, kann sich beim anästhesierten McCoy-Laryngoskop
und relaxierten Patienten sehr rasch eine lebensbedrohende 44 Spezielle Videolayngoskope Bonfils-
Hypoxie entwickeln, besonders wenn er nicht ausreichend Intubationsfiberbronchoskop,
präoxygeniert worden ist. Bullard-Laryngoskop
Klinische Zeichen der ungenügenden oder unmögli- 44 Fiberbronchoskop mit Lichtquelle und anderem
chen Maskenbeatmung sind: Zubehör
55 Zyanose, 44 Larynxmasken, Intubationslarynxmaske,
55 fehlende Atemgeräusche, Larynxtubus
55 keine atemsynchronen Bewegungen des Thorax oder 44 Combitubus
Oberbauchs, 44 Koniotomiebesteck
55 Zeichen der schweren Atemwegsobstruktion, 44 Instrumentarium für die Jet-Ventilation (nur, wenn
55 Eindringen von Luft in den Magen mit Vorwölbung Geräte vorhanden)
des Abdomens,
55 Tachykardie, Bradykardie, Rhythmusstörungen,
Herzstillstand. z z Umstände eines schwierigen Atemwegs
55 Bekannt: schwierige oder unmögliche Intubation in
Das Pulsoxymeter zeigt einen Abfall der O2-Sättigung auf der Vorgeschichte.
<90%; das Kapnometer keinen messbaren Exspirationsfluss. 55 Erwartet: es bestehen Erkrankungen oder anato-
mische Risikofaktoren, die auf einen schwierigen
Atemweg hinweisen.
8.6.4 Algorithmus für die schwierige 55 Vermutet: es bestehen Zeichen oder Symptome, die
Intubation eine schwierige Intubation vermuten lassen.
55 Unerwartet: es liegen keine Hinweise oder Risikofak-
Das Vorgehen bei der schwierigen Intubation hängt ent- toren für einen schwierigen Atemweg vor, jedoch kann
scheidend davon ab, ob die Schwierigkeit unerwartet auf- der Patient nach der Einleitung nicht intubiert und/
tritt oder aufgrund der Anamnese und der körperlichen oder mit der Maske beatmet werden.
124 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

8.6.5 Vorgehen bei erwartet schwieriger Vorgehen bei erwartet schwierigem Atemweg
Intubation
Regional- Ja
anästhesie
Bei bekannten oder aufgrund von Anamnese und Untersu- möglich?
chungsbefund zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten Regionalanästhesie
Nein
sollte nach der Leitlinie der DGAI (. Abb. 8.18) primär ein
regionalanästhesiologisches Verfahren erwogen werden. Ist
dies nicht möglich und eine Allgemeinanästhesie mit endo- Verfahren unter
Spontanatmung bis zur
trachealer Intubation notwendig, sollte die Atemwegssiche-
definitiven Atemwegssicherung
rung unter Erhalt der Spontanatmung erfolgen. Den höchs-
ten Stellenwert hat hierbei eine primär fiberendoskopische Flexible Intubations-
endoskopie (1. wahl)
Intubation im Wachzustand, wobei in ­Abhängigkeit der
Intubation über
Patientengegebenheiten ein orales oder nasales Vorgehen

nicht erfolgreich
extraglottische Atemwegshilfe

erfolgreich
gewählt werden kann. Eine medikamentöse Sedierung sollte
so niedrig dosiert wie möglich erfolgen, um eine unnötige Indirekte Laryngoskopie
Gefährdung durch eine schwierige konventionelle Intuba-
Translaryngeale /
tion zu vermeiden, zumal nicht sicher vorher gesagt werden transtracheale Oxygenierung /
Ventilation bzw. Tracheotomie
8 kann, ob eine überbrückende Maskenbeatmung möglich
sein wird. So ist es in seltenen Fällen zwar möglich, den anäs-
Ventilationskontrolle
thesierten Patienten ausreichend über die Gesichtsmaske zu (SpO2 + etCO2) Kein Eingriff
beatmen, nach Zufuhr des Muskelrelaxans e­ ntwickelt sich
jedoch rasch ein schwieriger Atemweg und eine weitere . Abb. 8.18  Algorithmus „Vorgehen bei erwartet schwierigem
Maskenbeatmung ist nicht mehr möglich. Daher empfiehlt Atemweg“. (Mod. nach Leitlinie Atemwegsmanagement der
DGAI 2015)
sich auch bei hinreichendem Verdacht auf die Unmöglich-
keit der Maskenbeatmung eine fiberoptische Intubation des
wachen Patienten. 55 Einleitung der Allgemeinnarkose, wenn Masken-
beatmung als möglich eingeschätzt wird, am besten
> Die fiberendoskopische Intubation des wachen unter erhaltener Spontanatmung, anschließend
Patienten ist das Verfahren der Wahl bei vorher fiberendoskopische Intubation über Adapter oder
bekannter schwieriger Intubation. Sie kann bei allen Larynxmaske; andernfalls konventioneller direkter
Patienten, die konventionell nur schwierig oder oder indirekter videolaryngoskopischer „optimierter“
gar nicht zu intubieren sind, unabhängig von der Intubationsversuch (7 unten),
zugrunde liegenden Ursache, durchgeführt werden. 55 Regionalanästhesie anstelle einer Allgemeinnarkose,
55 chirurgischer Atemweg (sehr selten erforderlich).
Alternative Verfahren, wie z. B. blinde nasale oder retro-
grade Intubation, sind heutzutage weitgehend durch die
fiberoptische Intubation verdrängt worden, da diese Technik 8.6.6 Vorgehen bei unerwarteter
mit einer sehr hohen Erfolgsrate verbunden ist. Weitere schwieriger Intubation (. Abb. 8.19)
Techniken zur Sicherung der Atemwege bei wachen spontan
atmende Patienten mit ausreichender Lokalanästhesie der Praxistipp
Schleimhäute sind: Die Tracheotomie, die Anwendung der
Videolaryngoskopie und die Platzierung einer extraglotti- Entscheidungsrichtlinien vorher festlegen: Da
schen Atemwegshilfe. es derzeit nicht möglich ist, alle Patienten mit
Intubationsschwierigkeiten präoperativ sicher zu
identifizieren, müssen Anästhesist und Pflegekraft
Intubation des anästhesierten Patienten immer auf diese Situation vorbereitet sein und nach
Verweigert ein nüchterner Patient mit bekannten oder zu institutionell festgelegten Entscheidungsrichtlinien
vermutenden Intubationsschwierigkeiten die fiberendosko- vorgehen.
pische Intubation im Wachzustand oder ist eine Intubation
im Wachzustand aus anderen Gründen nicht durchführbar,
so bestehen folgende Möglichkeiten des Vorgehens: Tritt eine unerwartet schwierige Intubation auf, hat die
55 Verschiebung der elektiven Operation und erneutes Sicherstellung der O2-Versorgung zunächst Vorrang vor
aufklärendes Gespräch mit dem Patienten, anderen Maßnahmen, erst danach erfolgt die Bewältigung
8.6 · Die schwierige Intubation
125 8
Vorgehen bei unerwartet schwierigem Atemweg

Fehlgeschlagene Sicherung der Atemwege

Nein
Maskenbeatmung
Ja möglich?

HILFERUF (NOTFALL)!

(Optimierte) Direkte extraglottische Atemwegshilfe


Laryngoskopie
nicht erfolgreich
Direkte / Indirekte
Laryngoskopie

nicht erfolgreich
Alternative Strategien
nicht erfolgreich

Videolaryngoskopie Rϋckkehr Ja
Spontanatmung

erfolgreich
möglich?
erfolgreich

extraglottische Atemwegshilfe Nein


Eine Alternative:
Starre und flexible Direkte Laryngoskopie Ja

• • •
Intubationsendoskopie Videolaryngoskopie
Andere extraglottische-
Atemwegshilfe
Starre oder flexible
Aufwachen lassen

Intubationsendoskopie
nicht erfolgreich
SpO2
Ja ausreichend?
Nein
Translaryngeales oder
transtracheales Verfahren

erfolgreich

Kontrolle Ventilation / Spontanatmung (SpO2 + et CO2)

. Abb. 8.19  Algorithmus „Vorgehen bei unerwartet schwierigem Atemweg“. EGA = extraglottische Atemwegshilfe. (Mod. nach Leitlinie
Atemwegsmanagement der DGAI 2015)

der schwierigen Intubation. In diesem Zusammenhang reagieren. Vielmehr kann er sofort Hilfe herbeiholen lassen
sei an die Präoxygenierung erinnert, die bei jeder Intuba- und in Ruhe Strategien für die weitere Bewältigung der
tion erfolgen sollte, um eine möglichst große intrapulmo- schwierigen Intubation entwickeln.
nale O2-Reserve und mehr Zeit für die Apnoephase zu Anders ist dagegen die Situation, wenn sich der Patient
erlangen. nicht ausreichend oder gar nicht über die Maske beatmen
lässt, die Intubation nicht möglich und außerdem die
> Bei unerwartet schwieriger Intubation gilt es, Ruhe Spontanatmung ausgeschaltet ist. Dann entwickelt sich
und Übersicht zu bewahren und nach dem erlernten sehr rasch eine lebensbedrohliche Situation, die sofor-
Algorithmus vorzugehen. tiges und gerade wegen ihrer Gefährlichkeit ein wohl-
überlegtes Handeln erfordert, um schwere Hirnschäden
Beatmung über die Maske oder einen Herzstillstand zu verhindern. Die Häufigkeit
Lässt sich der anästhesierte und möglicherweise auch rela- dieser Situation soll 15% aller schwierigen Intubationen
xierte Patient bei der unerwartet schwierigen Intubation umfassen.
ausreichend über eine Maske mit 100%igem Sauerstoff Als erstes müssen Maßnahmen ergriffen werden, um
beatmen, besteht für den Anästhesisten und das Assis- die Maskenbeatmung und die O2-Zufuhr zu verbessern.
tenzpersonal kein Anlass, mit Hektik oder gar Panik zu Hierbei wird schrittweise vorgegangen.
126 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

Verbesserung der Maskenbeatmung


55 Kinnspitze anheben und Unterkiefer nach vorn
ziehen,
55 künstliche oro- oder nasopharyngeale Atemwege
einführen, zuvor beschriebene Maßnahmen
beibehalten,
55 Assistenz durch Hilfsperson: eine Person setzt die
Maske dicht auf, die andere drückt den Atembeutel aus.

Lässt sich auch bei Anwendung dieser Schritte die Masken-


beatmung nicht durchführen und misslingt der erste Intu-
bationsversuch, können folgende Maßnahmen versucht
werden:

Vorgehen bei “Maskenbeatmung-und-


Intubation-nicht-möglich-Situation“
8 44 Einführen einer (Intubations)larynxmaske
44 Einführen eines Larynxtubus . Abb. 8.20  Intubationslarynxmaske (LMA-Fastrach) mit
44 Einführen eines Combi-Tubus eingeführtem Silikontubus

44 Koniotomie
44 Perkutane transtracheale Jet-Ventilation fiberbronchoskopisch) ein Spezialendotrachealtubus aus
Silikon vorgeschoben werden (. Abb. 8.20).

Larynxmaske, Larynxtubus und Combi-Tubus sind alterna- Vorgehen bei Intubation über Larynxmaske
tive Notfallatemwege höchster Priorität, wenn die Maskenbe- 55 Richtige Maskengröße auswählen.
atmung und die endotracheale Intubation nicht möglich sind. 55 Kopf in Neutralposition lagern.
Sie lassen sich innerhalb von Sekunden blind einführen und 55 LMA-Fastrach wie für die konventionelle Larynx-
weisen eine niedrige Komplikationsrate auf. Sobald mit diesen maske beschrieben einführen. Maske am harten
Methoden eine ausreichende Beatmung oder Atmung erreicht Gaumen entlang in Richtung Hypopharynx
worden ist, können ohne Hast andere, zeitaufwendigere Ver- vorschieben. Dabei fest gegen den weichen Gaumen
fahren zur Bewältigung der Situation eingeleitet werden. Zu und Pharynxhinterwand drücken, damit die Spitze
beachten ist aber, dass diese supraglottischen Atemwege nicht des Maskenkörpers nicht abknickt, hierbei aber den
bei laryngealen oder subglottischen mechanischen Behinde- Haltegriff der Maske nicht als Hebel benutzen.
rungen der Atmung eingesetzt werden können. 55 Maske mit dem vorgesehenen Füllvolumen blocken.
Patienten beatmen: maximaler Beatmungsdruck
Larynxmaske 20 mbar.
Die Larynxmaske ist ein Hilfsmittel hoher Priorität, wenn 55 Nun den mit Gleitmittel bestrichenen Endotrache-
bei der schwierigen Intubation eine ausreichende Maskenbe- altubus aus Silikon mehrmals im Tubus der Maske
atmung nicht möglich ist. Die Larynxmaske kann auch vom auf und ab bewegen, um eine bessere Passage zu
weniger Geübten blind und rasch eingeführt werden, ermög- ermöglichen. Dabei Endotrachealtubus nicht über die
licht meist eine ausreichende Beatmung und ist mit geringen 15-cm-Marke hinausschieben.
Risiken verbunden. Bei Atembehinderungen im Bereich der 55 Dann den Tubus behutsam ca. 1,5 cm über die
Glottis oder darüber (supraglottisch) ist die Larynxmaske 15-cm-Quermarkierung vorschieben. Tritt dabei
dagegen nicht von Nutzen. Heutzutage werden hauptsäch- kein Widerstand auf, liegt der Endotrachealtubus
lich Larynxmasken der zweiten Generation eingesetzt, die vermutlich frei vor der Stimmritze und hat die
über einen integrierten Drainagekanal die Ableitung von Epiglottis angehoben.
Mageninhalt über eine Sonde ermöglichen. 55 Nun den Endotrachealtubus durch die Stimmritze in
die Trachea vorschieben und den Cuff blocken.
z z Intubation über die Larynxmaske 55 Intubationsschwierigkeiten treten v. a. auf, wenn eine
Alternativ zur konventionellen Larynxmaske kann bei zu große oder zu kleine Maske gewählt worden ist
schwieriger Intubation auch die Intubationslarynxmaske und die Epiglottis nach unten abgeknickt wird. Bei
(LMA-Fastrach) eingeführt und hierüber blind (oder abgeknickter Epiglottis tritt beim Vorschieben des
8.6 · Die schwierige Intubation
127 8

a b c

. Abb. 8.21  Combi-Tubus. a Tubus mit geblockten Cuffs. b Lage des distalen Tubusendes im Ösophagus. c Lage des distalen Tubusendes in
der Trachea. Bei trachealer Lage muss über den trachealen Schenkel, bei ösophagealer Lage über den ösophagealen Schenkel beatmet werden.
(b und c: [Aus: Larsen (2013) Anästhesie. Elsevier])

Tubus etwa 2 cm hinter der 15-cm-Quermarkierung aus den pharyngealen Öffnungen zum Larynxeingang und
ein Widerstand auf, ebenso, wenn die Tubusspitze von dort in die Trachea. Diese Lage kann durch Auskulta-
gegen die Wand des Vestibulums gelangt. Bei tion bestätigt werden. Lässt sich allerdings bei der Beatmung
abgeknickter Epiglottis wird die geblockte Maske über den ösophagealen Schenkel kein Atemgeräusch über
ca. 4–6 cm zurückgezogen und anschließend erneut dem Thorax feststellen, jedoch über Magengegend, liegt
vorgeschoben. Hierbei richtet sich die Epiglottis der Tubus in der Trachea. Dann muss über den trachealen
möglicherweise wieder auf. Misslingt die Intubation Schenkel beatmet werden.
immer noch: Position der Maske mit Handgriff Die Intubation mit dem Combi-Tubus ist technisch
korrigieren; wenn weiterhin erfolglos: andere Masken- einfach, gelingt sehr rasch, ermöglicht eine ausreichende
größe wählen. Beatmung, schützt weitgehend vor Aspiration und weist
55 Stößt dagegen der Endotrachealtubus gegen das eine sehr geringe Komplikationsrate auf. Folgendes sollte
Vestibulum, kann er meist unter Drehbewegungen aber beachtet werden:
durch die Stimmritze vorgeschoben werden.
> Der Combi-Tubus kann nicht bei Störungen im
Beatmung über den Combi-Tubus Bereich der Stimmritze (Laryngospasmus, massives
Der Combi-Tubus ist ein Doppellumentubus, der blind Ödem, Tumor, Abszess) oder subglottischer
durch den Mund vorgeschoben und entweder in der Trachea Obstruktion angewandt werden.
oder im Ösophagus platziert wird (. Abb. 8.21).

> Eine Beatmung über den Tubus ist nicht nur bei Vorteile und Nachteile des Combi-Tubus
trachealer sondern auch bei ösophagealer Lage 44 Vorteile
möglich. –– Technisch einfache Platzierung
–– Niedrige Komplikationsrate
Der tracheale Teil des Tubus ist offen, der ösophageale Teil –– Beatmung bei trachealer und ösophagealer
enthält im pharyngealen Abschnitt mehrere Öffnungen, Lage möglich
die Spitze ist dagegen verschlossen. Beide Lumina sind –– Auch bei Lage im Ösophagus weitgehender
durch eine Wand voneinander getrennt und können über Schutz vor Aspiration
gebräuchliche Konnektoren an ein Beatmungssystem ange- 44 Nachteile
schlossen werden. Weiterhin enthält der Tubus 2 Blockman- –– Blinde Technik
schetten: einen oropharyngealen Cuff, der sich oberhalb der –– Meist ösophageale Lage
pharyngealen Perforationen befindet und nach Aufblasen –– Nach Anwendung häufig Halsbeschwerden
die Mund- und Nasenhöhle abdichtet sowie einen Cuff am –– Teurer Einmalartikel
unteren Ende, der je nach Lage entweder den Ösophagus
oder die Trachea abdichtet.
Meist gelangt der Tubus beim Vorschieben in den Öso- Koniotomie
phagus, daher sollte anfangs möglichst über den ösopha- Lässt sich der Patient weder mit der Maske beatmen noch
gealen Schenkel beatmet werden. Hierbei strömt die Luft intubieren und droht der Erstickungstod, muss als Ultima
128 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

Ratio der chirurgische Zugang zu den Atemwegen gewählt Laryngoskop zu verbessern. Misslingt der optimierte Intu-
werden. Am besten geeignet ist die Koniotomie, da sie bationsversuch, können alternative Intubationstechniken
wesentlich rascher, einfacher und akut risikoärmer durch- eingesetzt werden.
geführt werden kann als die Nottracheotomie, die zudem
vom Chirurgen oder HNO-Arzt durchgeführt werden muss. Optimierter Versuch der konventionellen
laryngoskopischen Intubation
> Die Koniotomie ist jedoch nur dann indiziert, wenn Wiederholte konventionelle Intubationsversuche, besonders
alle anderen Maßnahmen der Atemwegsicherung durch den Unerfahrenen, führen leicht zum Kehlkopfödem
versagt haben und nur so der Erstickungstod und Blutungen. Hierdurch werden weitere Versuche und die
des Patienten verhindert werden kann. Etwa die Beatmung mit der Maske erschwert, auch kann sich rasch
Hälfte der von Anästhesisten vorgenommenen die Situation des „kann nicht beatmen – kann nicht intubie-
Koniotomien misslingt allerdings. ren“ entwickeln. Stattdessen sollte der Anästhesist so früh wie
möglich einen optimierten Intubationsversuch unternehmen.
Zu den Situationen, in denen eine Koniotomie – immer nur Allerdings sollte dieser Versuch nur durch den hinreichend
als letzter Ausweg! – erforderlich sein kann, gehören: erfahrenen Anästhesisten (Facharztstandard) erfolgen.
55 massive Schwellungen im Bereich des Oro- oder
Hypopharynx,
8 55 schwerste allergische Reaktion im Bereich der
supraglottischen Atemwege,
Bedingungen für den optimierten (besten)
Intubationsversuch (nach Benumoff)
55 schwerste Verbrennungen des Gesichts und des 1. Ausreichend erfahrener Anästhesist (Facharzt)
oberen Respirationstrakts, 2. Optimale Schnüffelposition
55 entzündlich bedingte Raumforderung im Bereich der 3. Optimaler Druck auf den Larynx
oberen Atemwege. 4. Wechsel der Spatellänge
5. Wechsel des Spateltyps
z z Instrumente und praktisches Vorgehen
Empfehlenswert ist die Verwendung eines speziellen Konio-
tomieinstrumentariums (. Abb. 8.22). Steht das Instru-
mentarium nicht zur Verfügung, kann die Koniotomie mit z Optimale Schnüffelposition
einem Skalpell und Nasenspekulum durchgeführt werden. Für die Schnüffelposition (. Abb. 8.7) ist eine starke Stre-
Zunächst muss der Kopf des Patienten maximal rekliniert ckung des Kopfes im Atalantookzipitalgelenk erforder-
werden, dann wird die Haut über der Membrana cricothy- lich, um optimale Intubationsachsen zu erreichen. Bei sehr
roidea (Lig. conicum) zwischen Ringknorpel und Unter- adipösen Patienten müssen u. U. zusätzlich die Schultern
rand des Schildknorpels zwischen Daumen und Zeigefin- durch ein Kissen angehoben werden.
ger gespannt und längs inzidiert, dann die Membran cri-
cothyroidea mit dem Skalpell durchschnitten. Die Trachea z Druck auf den Larynx
wird mit dem Nasenspekulum offen gehalten und über die Durch optimalen Druck von außen auf den Schildknorpel
Öffnung ein Tubus in die Trachea vorgeschoben. des Kehlkopfs (= BURP; nicht identisch mit Krikoiddruck!)
Bei kommerziellen Koniotomiesets sind zwei Systeme kann die laryngoskopische Sicht bei Grad II, III oder IV
zu unterscheiden: ein modifiziertes Seldinger-System und nach Cormack oft um mindestens 1 Grad verbessert werden.
ein System, bei dem die Membrana cricothyroidea direkt Diese Maßnahme kann durch die rechte Hand des laryn-
mit einer Stahlkanüle punktiert und anschließend hierüber goskopierenden Anästhesisten erfolgen. Hierbei kann der
ein Kunststoffkatheter in die Trachea vorgeschoben wird. Kehlkopf, je nach Erfordernis, nach vorn, hinten, oben,
unten, rechts oder links verschoben werden. Ist die optimale
> Grundsätzlich sollte jede Koniotomie so rasch Position erreicht, wird der Druck durch einen Helfer nach
wie möglich in eine Tracheostomie umgewandelt Anweisung durch den intubierenden Arzt durchgeführt.
werden, da die Gefahr von Kehlkopfverletzungen
mit nachfolgenden Spätschäden sehr groß ist. z Wechsel der Spatellänge
Voraussetzung für eine bessere laryngoskopische Sicht auf
Lässt sich der Patient ausreichend über Maske, Larynx- den Kehlkopfeingang ist eine optimale Länge des Spatels.
maske, Larynxtubus oder einen Combi-Tubus beatmen, Ist der Macintosh-Spatel zu kurz, so steht die Epiglottis
stellt sich zwangsläufig die Frage nach dem weiteren Vor- meist im Sichtfeld. Durch Zug am Lig. hypoepiglotticum
gehen. Zunächst kann versucht werden, die Erfolgsaus- mit einem ausreichend langen Macintosh-Spatel wird die
sichten der konventionellen Intubation mit einem starren Epiglottis angehoben und so die Sicht verbessert. Auch beim
8.6 · Die schwierige Intubation
129 8

. Abb. 8.22  Koniotomie. a Anatomische Beziehungen. b Kommerzielles Koniotomiebesteck mit Skalpell, Dilatator und Kanüle. c Technisches
Vorgehen: der Kehlkopf wird durch eine Inzision der Membrana cricothyroidea eröffnet

geraden Miller-Spatel ist eine ausreichende Länge erforder- Elastische Bougie


lich, um die Epiglottis gegen die Zunge zu drücken. Lässt sich der Kehlkopfeingang auch beim optimierten
konventionellen Intubationsversuch nicht einstellen, kann
z Wechsel des Spateltyps eine elastische Bougie mit leicht abgebogener Spitze oder
Gelegentlich können die Intubationsbedingungen durch ein überlanger Führungsstab unter die Epiglottis und dann
den Wechsel des Spateltyps verbessert werden. So gilt der in die Trachea vorgeschoben werden (. Abb. 8.23). Häufig
Macintosh-Spatel als besser geeignet für Patienten mit sind beim Vorschieben in der Trachea die Trachealringe zu
kleiner, enger Mundhöhle oder großer Zunge, der Miller- spüren. Liegt die Bougie weit genug in der Trachea, kann
Spatel für Patienten mit vorn stehendem Larynx, großen der Trachealtubus über diese Schiene in die Luftröhre vor-
Schneidezähnen oder langer, schlaffer Epiglottis. geschoben werden.
Misslingt auch der optimierte konventionelle Intuba- Alternativ kann auch – sofern zumindest die Spitze
tionsversuch, werden andere Techniken angewandt, um den der Epiglottis sichtbar ist – ein ausreichend langer, bieg-
Tubus sicher in der Trachea zu platzieren. barer Führungsstab zunächst wenige cm über das untere
130 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

8 . Abb. 8.23  Endotracheale Intubation mit elastischer Bougie. a Bei mangelnder oder fehlender Sicht auf die Stimmbänder wird die Bougie
zunächst unter die Epiglottis und dann vorsichtig in die Trachea vorgeschoben; hilfreich ist bei diesem Manöver die Anwendung von äußerem
Druck auf den Kehlkopf (7 BURP). b Liegt die Bougie weit genug in der Trachea, wird der Tubus aufgefädelt und dann behutsam vorgeschoben (c)

Tubusende hinaus eingeführt und dann unter dem Epi- die Trachea eingeführt. Auch dieses Verfahren erfordert
glottisrand durch den Tubus in die Trachea vorgeschoben einige Übung und ist nur beim narkotisierten und relaxier-
werden. Bei sicherer Lage in der Trachea kann anschließend ten Patienten anwendbar.
der Tubus an dem als Führungsschiene dienenden Stab in
die Trachea gleiten. Beide Verfahren sind bei sichtbarer Epi- Videolaryngoskopische Intubation
glottis meist erfolgreich. Beim Videolaryngoskop ist eine Digitalkamera oder Linse in
den Spatel integriert. Das hiermit erhaltene Bild der Stimm-
Anwendung spezieller Laryngoskope bandebene wird „live“ auf einen außerhalb der Mundhöhle
Selbst wenn die konventionelle Laryngoskopie nicht gelingt, befindlichen Monitor übertragen. Unabhängig von der Art
kann häufig mit verschiedenen Speziallaryngoskopen eine und Form des verwendeten Laryngoskopspatels wird dem
für die schwierige Intubation ausreichende Sicht auf den Anwender ein um 30° vergrößertes Blickfeld verschafft und
Kehlkopfeingang hergestellt werden. so die Darstellung der Kehlkopfebene verbessert.
Gebräuchliche Videolaryngoskope ( . Abb. 8.24 )
z Bullard-Laryngoskop unterscheiden sich aufgrund der Spatelform in ihrer
Dieses Laryngoskop enthält eine fiberoptische Vorrichtung, Handhabung:
die von der Spitze aus den Einblick auf die Stimmbänder 55 Bei Videolaryngoskopen mit Macintosh (ähnlichem)
ermöglicht, sodass der Tubus unter Sicht vorgeschoben Spatel erfolgt die Handhabung analog zur konven-
werden kann. Voraussetzung für den Einsatz des Laryngo- tionellen Laryngoskopie. Diese Kamera-Monitoring-
skops ist aber eine normale Mundöffnung! Von Nachteil ist Systeme dienen in erster Linie einer optimierten und
die schwierigere Technik, die einige Übung erfordert und erleichterten Ausbildung in der Technik der endotra-
nur beim anästhesierten und relaxierten Patienten anwend- chealen Intubation, können aber bei unerwartet
bar ist. schwieriger Laryngoskopie oftmals auch eine indirekte
Darstellung der Kehlkopfebene ermöglichen.
z Laryngoskop nach Bumm 55 Videolaryngoskope mit stark gekrümmtem Spatel
Hierbei handelt es sich um ein Zusatzgerät, das zusammen sind speziell für die schwierige Intubation entwickelt
mit dem Macintosh-Laryngoskop bei schwieriger Intuba- worden. Die angehobene Spatelspitze passt sich
tion eingesetzt wird. Das Gerät besteht aus Kaltlichtquelle, hierbei der Anatomie des Oropharynx an. Hierdurch
Weitwinkeloptik und einer Spezialklammer. Zunächst wird werden die indirekte Laryngoskopie erleichtert und die
das Laryngoskop in den Mund des anästhesierten Patien- Sichtverhältnisse verbessert. Der Tubus wird mit einem
ten eingeführt, dann die Optik unter Sicht durch eine speziell geformten Führungsstab entsprechend der
­Führungshülse in den Pharynx vorgeschoben, danach der Krümmung des Spatels vorgeschoben. Die Handhabung
Endotrachealtubus unter Sicht auf den Kehlkopfeingang in solcher Videolaryngoskope erfordert einige Übung.
8.6 · Die schwierige Intubation
131 8
Fiberendoskopische Intubation
Die fiberendoskopische Intubation kann frühzeitig auch bei
der unerwartet schwierigen Intubation eingesetzt werden,
wenn der optimierte konventionelle Intubationsversuch
nicht zum Erfolg geführt hat. Voraussetzung ist aber, dass
der Anästhesist über entsprechende Erfahrung verfügt und
keine starken, die Sicht verhindernden Blutungen durch
wiederholte Intubationsversuche vorliegen.

> Die fiberendoskopische Intubation des


anästhesierten Patienten geht mit einer erheblich
geringeren Belastung des Patienten einher als
. Abb. 8.24  C-MAC Videolaryngoskop mit verschiedenen Spateln wiederholte konventionelle Intubationsversuche
und sollte daher, sofern eine Maskenbeatmung
55 Videolaryngoskope mit Endotrachealtubusführung möglich ist, unmittelbar nach einem misslungenem
besitzen am Spatel eine Führungsschiene die den optimierten Intubationsversuch angewandt werden.
Tubus zur Kehlkopfebene führen soll.
Intubation über die Larynxmaske
Transilluminationstechnik Wurde bei unerwartet schwieriger Intubation als Notfallmaß-
Hierbei erfolgt die Intubation mit Hilfe der Transillumi- nahme eine Larynxmaske eingeführt, um eine ausreichende
nation. Ein gebräuchliches Gerät ist, z. B., das Trachlight: Beatmung sicherzustellen, kann über diesen Zugang fiberen-
es besteht aus einer Lichtquelle, einem in der Länge ver- doskopisch intubiert werden. Bei mehr als 90% der P ­ atienten
änderbarem Führungsstilett mit innerem (entfernbaren) sind die Stimmbänder unterhalb der Stege der Larynxmaske
Draht, einem stabilem Handgriff mit Fixierungsmöglich- fiberendoskopisch sichtbar und der Endotrachealtubus kann
keit für den aufgezogenen Tubus und einer Warnblinkan- rasch und korrekt platziert werden. Alternativ kann eine
lage, die nach 30 s vor einer zu langen Intubationsdauer speziell konstruierte Larynxmaske (LMA-Fastrach) einge-
warnt. Bei dunkler Umgebung wird das leuchtende Stilett führt werden, über die ein Spezialtubus mit einem inneren
durch den Mund in Richtung Larynx vorgeschoben, bis die Durchmesser von 8 mm in die Trachea vorgeschoben wird
Membrana cricothyroidea erreicht ist. Leuchtet das Licht (. Abb. 8.20). Die blinde endotracheale Intubation über die
in diesem Bereich von außen sichtbar auf, befindet sich die konventionelle Larynxmaske wird nicht empfohlen, da die
Spitze des Stiletts direkt hinter der Membran. Dann kann Erfolgsrate der ersten Versuche so niedrig ist, dass ein bedroh-
der Tubus über das Stilett in die Trachea vorgeschoben und licher O2-Mangel eintreten kann.
das Stilett zurückgezogen werden. Tritt der Leuchteffekt
nicht auf, befindet sich die Stilettspitze im Ösophagus. Der Fiberendoskopische Intubation mit LMA-Fastrach
Nutzen dieser Technik für die Bewältigung der schwierigen 55 Einführen der Larynxmaske wie in 7 Abschn. 8.8
Intubation ist bislang nicht geklärt. beschrieben.
55 Spezialendotrachealtubus über das Bronchoskop
Notfallrohr schieben und mit Pflaster fixieren. Das distale
Mit diesem starren Bronchoskop kann häufig bei schwie- Ende des Fiberbronchoskops sollte nicht aus dem
riger Intubation der Kehlkopfeingang dargestellt werden. Tubusende herausragen.
Zunächst muss der Kopf des Patienten extrem überstreckt 55 Dann Bronchoskop durch die Maske bis zum
werden. Das bereits eingeführte konventionelle Laryn- Maskensteg vorschieben, danach den Tubus unter
goskop wird in seiner Position belassen und das Notfall- direkter Sicht, bis der Steg die Epiglottis anhebt und
rohr retromolar auf den Kehlkopfeingang vorgeschoben, die Stimmritze sichtbar wird.
dann um 90° gedreht, um Verletzungen durch die ange- 55 Nun den Tubus durch die Stimmritze in die Trachea
schrägte Spitze zu vermeiden. Anschließend wird das Rohr vorschieben.
durch die Stimmritze in die Trachea v­ orgeschoben und der 55 Ist dagegen die Stimmritze nach Anheben des Stegs
Patient zunächst hierüber mit 100%igem Sauerstoff beatmet. nicht sichtbar, so liegt eine abgeknickte Epiglottis vor.
Danach wird eine elastische Bougie durch das Rohr in die
Trachea vorgeschoben, das Rohr entfernt und ein Endotra- z z Was tun, wenn die fiberendoskopische Intubation
chealtubus über die Bougie eingeführt. nicht möglich ist?
Das Notfallrohr sollte wegen der großen Verletzungs- Misslingt nach dem optimierten konventionellen Intu-
gefahr und der schwierigen Technik nur vom Geübten ein- bationsversuch auch die fiberendoskopische Intubation,
geführt werden. sollte der Anästhesist die Spontanatmung des Patienten
132 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

zurückkehren lassen und dann einen erneuten Intubations- werden, dass eine Obstruktion vorliegt und die Extubation
versuch unternehmen, da die erhaltene Spontanatmung zu bedrohlichen Ventilationsstörungen führen kann.
die Exposition des Larynx für die fiberoptische Intubation
meist verbessert. Ist dieser Versuch wegen anhaltender > Grundsätzlich sollte die Extubation eines Patienten
Relaxierung nicht möglich oder misslingt er ebenfalls, kann nach schwieriger Intubation nur in Anwesenheit
alternativ eine Larynxmaske eingesetzt und h ­ ierüber ein eines erfahrenen Anästhesisten (Facharztstandard)
Intubationsversuch unternommen werden. Bei erneutem und bereitgestelltem Instrumentarium für die
Misslingen sollte der Anästhesist den Patienten erwachen schwierige Intubation erfolgen, bei ausgewählten
lassen, eine regionale Anästhesietechnik erwägen oder bei Patienten unter Tracheotomiebereitschaft.
dringlicher Operationsindikation eine Tracheotomie unter
Lokalanästhesie durchführen lassen. Praktisches Vorgehen
55 Patienten ausreichend lange mit 100% Sauerstoff
präoxygenieren.
8.6.7 Extubation nach schwieriger 55 Tubus, Oropharynx und Nasopharynx sorgfältig
Intubation oder bei schwierigem absaugen.
Atemweg 55 Cuff entblocken und auf Leckage überprüfen.
Tritt kein Leck auf, Patienten nicht extubieren,
8 War der Patient schwierig zu intubieren oder besteht post-
operativ ein schwieriger Atemweg, z. B. nach Eingriffen
sondern die Ursache der Obstruktion fiberoptisch
abklären. Ist ein großes Leck vorhanden, besteht
am Kopf oder Hals, sollte vor der Extubation Folgendes wahrscheinlich keine Obstruktion, z. B. durch
erwogen werden: Schwellung im Glottisbereich, und der Patient kann
1. Was waren die Gründe für die schwierige Intubation extubiert werden.
oder den schwierigen Atemweg? 55 Im Zweifelsfall Führungsstab oder Jet-Stilett über
2. Sind die oberen Atemwege nach der Extubation den Tubus in die Trachea vorschieben, dann Tubus
vermutlich frei oder nur eingeschränkt entfernen. Tritt nach der Extubation eine Ventilations-
durchgängig? störung auf: Tubus über den Draht oder das Stilett
3. Soll die Extubation am wachen Patienten oder in tiefer wieder vorschieben.
Allgemeinanästhesie erfolgen?
4. Soll bei schwierigem Atemweg vor der Extubation z z Einsatz der Larynxmaske
kurzfristig ein Führungsdraht durch den Tubus einge- Für die Extubation nach schwieriger Intubation kann in
führt werden, über den im Notfall rasch reintubiert Einzelfällen auch die LMA-Fastrach von Nutzen sein. Die
werden kann? Maske kann nach der Extubation in tiefer Narkose einge-
führt und nach Rückkehr der Schutzreflexe und ausreichen-
Häufige Ursachen für Atemwegsprobleme nach Extuba- der Spontanatmung entfernt werden. Wenn erforderlich,
tion sind: kann über die Maske auch reintubiert werden. Wichtigs-
55 Ödeme oder Sekretbildung durch Manipulation an ter Vorteil dieses Hilfsmittels ist die geringere Traumatisie-
den Atemwegen, rung der Atemwege, die einfache Handhabung und die hohe
55 Laryngospasmus, Bronchospasmus, Erfolgsrate bei der Platzierung.
55 respiratorische Insuffizienz,
55 Überhang von Narkotika oder Muskelrelaxantien,
55 Blutungen im Bereich der Atemwege, 8.7 Komplikationen der endotrachealen
55 Emphysembildung aufgrund von Pneumothorax oder Intubation
Perforation im Bereich der Atemwege,
55 Aspiration. Sichere Aussagen über die Häufigkeit von Intubationskom-
plikationen sind nicht möglich. Geringfügige Komplikatio-
Allgemein wird empfohlen, Patienten mit Intubations- nen, wie Sodbrennen, Schluckbeschwerden, Heiserkeit oder
schwierigkeiten im Wachzustand und nach Rückkehr einer Glottisödem, treten bei fast allen Patienten auf, die länger als
ausreichenden Atemfunktion zu extubieren. Vor der Extu- 48 h intubiert waren.
bation von Patienten mit Obstruktion der oberen Atemwege Die Verwendung eines geblockten Tubus führt immer
kann ein Leckagetest durchgeführt werden. Hierfür wird der zu Schleimhautschäden der Trachea im Bereich des Cuffs.
Tubus entblockt. Tritt danach ein Leck auf, besteht offenkun- Das Ausmaß wechselt jedoch stark. Die schwerwiegende
dig keine vollständige Obstruktion der oberen Atemwege. Larynx- oder Trachealstenose soll bei 5–20% aller Lang-
Ist dagegen kein Leck vorhanden, muss damit gerechnet zeitintubierten auftreten.
8.7 · Komplikationen der endotrachealen Intubation
133 8
Bestimmte Faktoren begünstigen das Auftreten von Es darf aber nicht vergessen werden, dass auch in der
Komplikationen: Frühphase sehr schwerwiegende Zwischenfälle auftre-
ten können. Frühkomplikationen können während der
z Alter Intubation, bei liegendem Tubus sowie bei der Extuba-
Die kleineren Luftwege von Säuglingen und Kleinkindern tion auftreten.
führen häufig zu Komplikationen. Ein 2 mm starkes Ödem
im Bereich der Glottis oder des Ringknorpels bleibt beim
Erwachsenen ohne klinische Folgen, beim Kind dagegen Komplikationen während der Intubation
können hierdurch die Atemwege lebensbedrohlich verlegt Die wichtigsten Komplikationen bei der Intubation sind:
werden. Darum dürfen bei Kindern niemals zu große Tuben 55 Beschädigungen der Zähne. Abgebrochene Zähne
eingeführt werden! müssen wegen der Aspirationsgefahr sofort entfernt
werden. Darum: Magill-Zange griffbereit!
z Geschlecht 55 Verletzungen der Hornhaut durch Instrumente oder
Bei Frauen sind Komplikationen häufiger als bei Männern, die Hände des Intubateurs (Kunstfehler).
weil der Luftweg enger und die Schleimhaut dünner ist. 55 Nasenbluten: Typische Komplikationen der nasalen
Tuben für Frauen müssen daher kleiner gewählt werden Intubation. Entsteht durch Verletzungen der Nasen-
als für Männer. muscheln oder des Septums, manchmal auch von
Rachenmandeln oder Nasenpolypen. Patienten unter
z Intubationsdauer Antikoagulanzientherapie oder mit Störungen der
Je länger die Intubationsdauer, desto häufiger Komplikationen! Blutgerinnung sind besonders gefährdet.
55 Perforation von Ösophagus oder Rachen durch
z Infektionen der Atemwege Führungsstäbe.
Besteht zum Zeitpunkt der Intubation eine Infektion des 55 Abrisse von Teilen des Kehlkopfes. Sie sind erkennbar
Respirationstraktesoder entwickelt sich die Infektion nach am Eintritt von Luft in das umgebende Halsgewebe
der Intubation, sind die Komplikationen häufiger. (Hautemphysem).
55 Aspiration von Fremdkörpern.
z Manschettendruck 55 Verletzungen des Halsrückenmarks bei
Bei zu hohem Manschettendruck werden die Schleimhaut Halswirbelfrakturen.
und der Knorpel viel stärker geschädigt als bei niedrigem 55 Versehentliche Intubation der Speiseröhre (. Abb. 8.25).
Manschettendruck. 55 Intubation eines Hauptbronchus.

z Stimmbänder- und Tubusbewegungen z z Intubation eines Hauptbronchus


Durch starke Kopfbewegungen oder fortgeleitete Impulse Hierbei wird der Tubus zu weit in die Trachea vorgescho-
des Respirators kann sich der Tubus stark hin und her ben (. Abb. 8.25). Bei Erwachsenen gelangt der Tubus meist
bewegen. Hierdurch werden die Schleimhäute des Kehlkop- in den rechten Hauptbronchus, bei Kindern dagegen gleich
fes und der Trachea geschädigt, besonders wenn der Ballon häufig auch in den linken Hauptbronchus.
geblockt ist. Bewegungen der Stimmbänder durch Atem-
oder Sprechversuche des intubierten Patienten begünsti-
gen ebenfalls das Auftreten von Komplikationen. Dies gilt
auch Weise für häufige Sprechversuche unmittelbar nach Zeichen der einseitigen Intubation
der Extubation. 44 Unsymmetrische Thoraxbewegungen
44 Abgeschwächtes bzw. fehlendes Atemgeräusch
z Körperlicher Zustand auf der betroffenen Seite (schwierig bei Kindern!)
Alle anatomischen oder funktionellen Bedingungen, die zu
einer erschwerten Laryngoskopie bzw. Intubation führen,
vermehren die Möglichkeiten von Komplikationen. Diese Komplikation führt zur Atelektase der gegenseiti-
gen Lunge und muss ebenfalls sofort nach der Intubation
erkannt werden. Darum gilt: Nach jeder Intubation Aus-
8.7.1 Frühkomplikationen kultation beider Lungen auf seitengleiche Atemgeräusche!

Bei kurz dauernden Intubationen sind die Komplikationen z z Reflexstimulation


meist geringfügig; sie nehmen jedoch mit zunehmender 55 Vagus: Atemstillstand, Laryngospasmus,
Intubationsdauer an Häufigkeit und Schwere zu. Bronchospasmus, Blutdruckabfall, Bradykardie.
134 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

a b c

d e
Epiglottis Trachea Epiglottis Trachea

Ösophagus Ösophagus

. Abb. 8.25  Tubusfehllagen. a Tubus im rechten Hauptbronchus. Linke Lunge wird nicht belüftet, b Blockmanschette liegt oberhalb der
Stimmbänder: schlechte Abdichtung und Schädigung des Kehlkopfes, c Ballonhernie: Blockmanschette ist über die Tubusöffnung gerutscht;
die Exspirationsluft kann nicht entweichen, d Tubus liegt im Ösophagus: beide Lungen werden nicht belüftet, e richtige Lage des oralen
Tubus in der Trachea

55 Sympathikus: Blutdruckanstieg, Tachykardie. 8.7.2 Spätkomplikationen


55 Rückenmarkreflexe: Erbrechen, Husten, Bewegungen
von Rumpf und Extremitäten. In tiefer Narkose sind Ulzerationen sind die wichtigsten Spätkomplikationen
diese Reflexe ausgeschaltet. im Bereich des Kehlkopfes und der Trachea. Sie entstehen
wahrscheinlich durch Druckischämie oder mechanisches
Trauma. Symptome sind Schmerzen und Heiserkeit.
Komplikationen bei liegenden Tubus

z z Verlegung der Atemwege Trachealstenose


55 Abknicken des Tubus, Die schwerwiegendste Komplikation der Langzeitintuba-
55 Tubus liegt der Tracheawand an, tion ist die Trachealstenose. Sie tritt bevorzugt im Gebiet
55 Cuffhernie: (v. a. bei Spiraltuben) Manschette legt sich der Tubusmanschette oder der Tubusspitze auf.
vor die Tubusöffnung (. Abb. 8.25). Zeichen: Beatmungs- Schwere Trachealstenosen müssen chirurgisch behan-
druck steigt an, Luft kann nicht ausgeatmet werden, delt werden.
55 Patient beißt auf den Tubus.

! Verlegungen der Atemwege sind immer lebensbe- 8.8 Larynxmaske


drohlich und müssen sofort erkannt und behandelt
werden. Die Larynxmaske (Kehlkopfmaske) kann bei sehr vielen All-
gemeinnarkosen anstelle eines Endotrachealtubus oder der
Zu den weiteren Komplikationen gehören die Ruptur der herkömmlichen Gesichtsmaske eingesetzt werden. Hier-
Trachea (sehr selten) und die Aspiration (sehr selten auch durch werden die Risiken der endotrachealen Intubation
bei geblockter Manschette). vermieden. Außerdem hat der Anästhesist, im Gegensatz
8.8 · Larynxmaske
135 8

Epiglottis
Trachea

a b

. Abb. 8.26  Larynxmaske. a Aussehen, b korrekte Position der Larynxmaske: die Spitze der Maske liegt im Bereich des oberen
Ösophagussphinkters, die Seiten der Maske zeigen in die Recessus piriformis des Kehlkopfs, der obere Anteil der Maske schließt mit der
Zungenwurzel ab. Die Glottis und die Öffnung der Maske stehen einander gegenüber; bei aufgeblasenem Cuff bildet sich am Maskenrand eine
abdichtende Manschette, sodass auch eine maschinelle Beatmung möglich ist

zur konventionellen Maskennarkose, die Hände frei und


kann sich damit anderen Tätigkeiten zuwenden.
Die Larynxmaske (. Abb. 8.26) besteht aus einem auf-
blasbaren Körper, der mit einem flexiblen Schlauch verbun-
den ist. Der ovale, maskenförmige Körper füllt den Raum
um und hinter dem Kehlkopf aus. Der flexible Schlauch
ragt wie ein Tubus aus dem Mund und wird an das Nar-
kosesystem angeschlossen. Die Atmung erfolgt entweder
spontan oder kontrolliert (maschinell oder per Hand). Der
oropharyngeale Leckagedruck beträgt ca. 21 cm H2O bei
Frauen und 25 cm H2O bei Männern. Lageveränderungen
von Kopf und Hals verändern auch den Leckagedruck. Wird
der Leckagedruck bei der Beatmung überschritten, kann . Abb. 8.27  Larynxmaske der 2. Generation mit Drainagekanal
Luft in den Magen gelangen.

z z Larynxmasken der 2. Generation 8.8.1 Korrekte Position


Diese modifizierten Larynxmasken (z. B. ProSeal,
Supreme etc.; . Abb. 8.27) besitzen einen Cuff, der eine Die Larynxmaske wird mit ihrer Spitze im Bereich des
bessere Abdichtung ermöglicht. Der oropharyngeale oberen Ösophagussphinkters platziert (. Abb. 8.26). Die
Leckagedruck beträgt ca. 30 cmH 2 O und liegt damit Seiten der Masken zeigen in den Recessus piriformis des
deutlich über dem der Standardmaske. Außerdem ent- Kehlkopfs, der obere Anteil des Silikonkörpers schließt
halten die Larynxmasken der 2. Generation einen Drai- mit der Zungenwurzel ab. Der Kehldeckel (Epiglottis) ist
nagetubus, über den Flüssigkeit abgesaugt und auch eine aufgerichtet oder liegt vor den beiden Sicherungsstegen an
Magensonde eingeführt werden kann. Möglicherweise ist der Innenseite der Maske. Wird der Cuff mit Luft gefüllt,
das Aspirationsrisiko bei diesen Larynxmasken geringer, bildet sich am Maskenrand eine abdichtende Manschette.
weil bei korrekter Lage der Kehldeckel vom oberen Öso- Die Maske bewegt sich beim Blocken leicht aufwärts, sodass
phagus isoliert wird. schließlich die Glottis und die Öffnung der Larynxmaske
136 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

. Tab. 8.3  Auswahl von Larynxmasken, einführbaren Endotrachealtuben und Fiberendoskopen

Maskengröße Gewicht des ID/ÄD [mm] Länge [cm] Cuffvolumen Größtmöglicher Fiberendoskop
Patienten [kg] [ml] Endotrachealtubus (Durchmesser [mm])
(ID [mm])

1 <6,5 5,25/8 10 2–5 3,5 2,7


2 6,5–20 7/11 11,5 7–10 4,5 3,5
2,5 20–30 8,4/13 12,5 12–15 5 4
3 30–70 10/15 19 15–20 6 ohne Cuff 5
4 70–90 10/15 19 25–30 6 ohne Cuff 5
5 >90 11,5/16,5 20 35–40 7,5 ohne Cuff 6,5

einander gegenüberstehen. Bei richtiger Lage wird der 55 Obstruktion oberhalb der Glottis,
Kehlkopf durch die Maske abgedichtet. Die Stimmbänder 55 eingeschränkte Mundöffnung (<2 cm).
8 bleiben, im Gegensatz zur endotrachealen Intubation, voll-
ständig frei. Die dicht sitzende Larynxmaske gewährt einen Einige Anästhesisten wenden die Larynxmaske auch bei
gewissen Schutz vor pulmonaler Aspiration, jedoch nicht in Operationen in Seiten- oder Bauchlage an. Der Einsatz bei
gleichem Maße wie der endotracheale Tubus. Neugeborenen und Säuglingen ist ebenfalls möglich.

8.8.2 Indikationen und Kontraindikationen 8.8.3 Komplikationen und


Nebenwirkungen
z z Indikationen
Die Larynxmaskennarkose kann bei vielen Eingriffen die Intu- Zu den wichtigsten Komplikationen und Nebenwirkungen
bationsnarkose ersetzen. Weiterhin kann die Larynxmaske im beim Einsatz der Larynxmaske gehören:
Notfall bei unvorhergesehenen Intubationsschwierigkeiten 55 falsche Position,
eingesetzt werden, besonders wenn der Patient nicht über eine 55 Obstruktion,
Gesichtsmaske zu beatmen oder die Maskenbeatmung – wie 55 Regurgitation mit pulmonaler Aspiration von
beim vollen Magen – kontraindiziert ist. Sonderfälle: Mageninhalt,
55 Laparoskopische Operationen: grundsätzlich möglich 55 Laryngospasmus bei zu flacher Narkose
bei gynäkologischen Eingriffen, Leistenhernien-OP, 55 Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz,
Cholezystektomie, jedoch sollten hierbei wegen der 55 „trockener Hals“, Heiserkeit, Halsschmerzen,
laparoskopischen Gasinsufflation mit Anstieg des 55 Sprechschwierigkeiten (meist durch zu starke Blähung
Atemwegsdrucks Larynxmasken der 2. Generation des Cuffs),
verwendet werden. 55 Nervenschäden: N. lingualis und N. hypoglossus
55 Adipositas per magna: Gilt nicht als Kontraindi- (Fallberichte).
kation, sofern der Okklusionsdruck der Maske
(2. Generation) nicht überschritten wird.
55 Bauchlage: umstritten, wird aber angewandt. 8.8.4 Klinische Anwendung

z z Kontraindikationen Praktisches Vorgehen


Als wichtigste Kontraindikationen für die Anwendung der 55 Auswahl der Maskengröße: . Tab. 8.3. Die Larynx-
Larynxmaske gelten: maske darf nur in ausreichend tiefer Narkose eingeführt
55 voller Magen, Ileus, werden. Ein Laryngoskop ist hierfür nicht erforderlich.
55 größere intraabdominale Eingriffe, 55 Vor dem Einführen den Cuff der Maske vollständig
55 Hiatushernie, gastroösophagealer Reflux, mit einer 10- oder 20-ml-Spritze entleeren. Hierbei
55 verminderte Dehnbarkeit der Lungen, die hohe muss sich eine flache ovale Scheibe bilden, deren Rand
Beatmungsdrücke erfordern würde, von der Öffnung weg zeigt. Wenn nötig, muss der
55 Entzündungen, Tumore oder Blutungen in den oberen Cuff auf einer flachen Unterlage ausgedrückt werden.
Atemwegen, Handelt es sich um eine resterilisierte Maske, wird
8.8 · Larynxmaske
137 8

. Tab. 8.4  Auswahl des Larynxtubus und Blockvolumina

Körpergewicht (kg) Größe des Erforderliches


bzw. Körpergröße Larynxtubus Blockvolumen (ml)
(cm)

<5 kg 0 10
5–12 kg 1 20
12–25 kg 2 35
<155 cm 3 60
155–180 cm 4 80
>180 cm 5 90

. Abb. 8.28  Larynxtubus

der Cuff zunächst mit Luft gefüllt und danach wieder 55 Nach Blocken des Cuffs Narkosegerät anschließen
entblockt. und Belüftung beider Lungen durch sorgfältige
55 Sorgfältige Präoxygenierung des Patienten. Auskultation kontrollieren.
55 Einleitung der Narkose mit einem i.v.-Anästhetikum: 55 Dichtigkeitsprüfung bei 2. Generation-Larynx-
Propofol, 2,5–3 mg/kgKG i.v. gilt als besonders smasken: etwas Lidocain-Gel auf die proximale
geeignet, weil die Reflexe besser gedämpft werden Drainageöffnung bringen, dann beatmen. Hierbei
sollen. Bei Verwendung von Thiopental oder Etomidat dürfen sich keine Blasen bilden.
sollte die Narkose zunächst durch Zufuhr eines 55 Guedel-Tuben dürfen nicht als Beißschutz eingeführt
Inhalationsanästhetikums vertieft werden. werden, da sie den korrekten Maskensitz beein-
55 Muskelrelaxanzien sind für das Einführen der Larynx- trächtigen können. Der Hersteller empfiehlt eine
maske nicht erforderlich. Gaze-Rolle; viele Anästhesisten verzichten auf jeden
Beißschutz. Bei der LMA-Supreme ist ein Beißschutz
! Das Einführen der Larynxmaske bei zu flacher in den Schaft integriert.
Narkose kann einen Laryngospasmus auslösen! 55 Larynxmaske mit Pflaster sicher fixieren.
55 Narkose entweder unter erhaltener Spontanatmung
55 Kopf des Patienten mit der linken Hand überstrecken, oder kontrollierter Beatmung (ca. 6–8 ml/kgKG)
Hals durch Lagerung auf einem Intubationskissen mit mäßigen Beatmungsdrücken (15–20 cmH2O)
beugen. durchführen.
55 Maske mit der rechten Hand am Tubusende fassen; 55 Eine zu flache Narkose muss auch gegen Opera-
hierbei muss die Öffnung nach vorne zeigen. Mit dem tionsende vermieden werden, da hierdurch Husten,
Mittelfinger den Unterkiefer nach unten schieben, den Pressen oder Laryngospasmus ausgelöst werden
Zeigefinger zur Führung des Tubus verwenden. Dann können und die Maske verrutschen kann.
die Maskenspitze gegen den harten Gaumen drücken 55 Im Gegensatz zum Endotrachealtubus wird die
und die Maske in die Mundhöhle vorschieben, bis sie Larynxmaske am Ende der Narkose meist auch vom
dem harten Gaumen richtig anliegt. wachen Patienten gut, zumindest aber besser toleriert.
55 Maske unter Führung durch den Zeigefinger der Ist der Patient erweckbar und kann den Mund öffnen,
rechten Hand in Richtung Zungengrund vorschieben, wird der Cuff entblockt und die Maske herausgezogen.
bis der hintere Pharynx erreicht ist. Erst danach wird der Beißschutz entfernt und, wenn
55 Danach das Tubusende mit Daumen und Zeigefinger nötig, der Rachen abgesaugt.
ergreifen und die Maske in einer gleichmäßigen
Bewegung bis zu einem fühlbaren Widerstand z z Funktionsstörungen der Maske
vorschieben. Jetzt befindet sich die Maske im Bereich Auch wenn die Maske anfangs korrekt platziert wurde,
des oberen Ösophagussphinkters und damit an der können während der Operation Funktionsstörungen auf-
richtigen Stelle. treten. Hierzu gehören:
55 Nun den Cuff ausreichend mit Luft füllen. Maximale 55 Leckage der Maske durch Verdrehen, falsches Cuffvo-
Füllvolumina beachten (. Tab. 8.3), maximaler lumen, Abknicken der Maskenspitze nach hinten oder
Cuffdruck 60 mmHg. durch zu hohen Beatmungsdruck,
138 Kapitel 8 · Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

55 Widerstand gegen die Beatmung: ungenügende Nachschlagen und Weiterlesen


Narkosetiefe mit Stimmbandschluss oder erhöhtem
Atemwegwiderstand, [1] Brimacombe JR (2005) Laryngeal Mask Anesthesia. Saunders, Phi-
ladelphia (Monumentales Nachschlagewerk für alle, die es noch
55 Verrutschen der Maske im Verlauf der Narkose, z. B. genauer wissen wollen)
durch Zug am Zuleitungsschlauch, [2] Dörges V, Byhan C, Krier C (2009) Atemwegsmanagement. Thie-
55 Verlegung der Atemwege, z. B. durch den Kehldeckel, me, Stuttgart, auch als E-Book
Laryngospasmus, überblähten Cuff, Verrutschen der [3] Dornberger I (2013) Schwieriges Atemwegsmanagement bei
Maske, falsche Maskengröße. Erwachsenen und Kindern. Thieme, Stuttgart, auch als E-Book
[4] DGAI (2015). S1 Leitlinie Atemwegsmanagement, Airwaymanage-
ment. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-028l_
S1_Atemwegsmanagement_2015-04_01.pdf
8.9 Larynxtubus

Der Tubus besitzt zwei Manschetten: ein großer proximaler


Cuff, der den Nasen-­Rachen-Raum verschließt, ein kleine-
rer distaler dichtet den Eingang des Ösophagus ab (. Abb.
8.28). Beatmet wird über ventrale Öffnungen zwischen
beiden Cuffs. Der Leckagedruck beträgt ca. 27 mmHg.
8 Der Larynxtubus ist autoklavierbar und kann bis zu
50-mal wieder verwendet werden; PVC-Tuben werden
einmal verwendet. Sechs Größen sind erhältlich (0–5); die
Auswahl richtet sich nach dem Gewicht (Kinder) oder nach
der Körpergröße (Erwachsene). Einzelheiten: . Tab. 8.4.

8.9.1 Klinische Anwendung

Die Indikationen entsprechen denen der Larynxmaske.


Der Tubus wird – wie die Larynxmaske – ohne Hilfsmit-
tel eingeführt; Muskelrelaxanzien sind ebenfalls nicht
erforderlich.
Die Komplikationen entsprechen im Wesentlichen
denen der Larynxmaske.

Praktisches Vorgehen
55 Kopf in Schnüffelposition lagern (. Abb. 8.7).
55 Mit der freien Hand den Mund des Patienten öffnen.
55 Mit der anderen Hand den Tubus am harten Gaumen
entlang in den Rachen einführen und bis zum
Hypopharynx (Bereich des Ösophaguseingangs)
vorschieben.
55 Der Tubus liegt korrekt im oberen Ösophagus, wenn
sich die mittlere schwarze Markierungslinie am
Tubusschaft in Höhe der Schneidezähne befindet.
55 Dann den Tubus nach Herstellerangaben blocken;
hierbei entfaltet sich zuerst der obere Cuff, danach der
untere (distale).
55 Korrekte Lage des Tubus durch Auskultation
überprüfen.
139 9

Inhalationsanästhesie

9.1 Physikalisch-chemische Eigenschaften der


Inhalationsanästhetika – 140
9.1.1 Löslichkeit – 140

9.2 Aufnahme und Verteilung der Inhalationsanästhetika – 141


9.2.1 Inspiratorische und alveoläre Konzentration – 141
9.2.2 Aufnahme des Anästhetikums – 141
9.2.3 Verteilung des Anästhetikums im Körper – 141

9.3 Ausscheidung der Inhalationsanästhetika – 142

9.4 Wirkstärke der Inhalationsanästhetika – MAC – 143


9.4.1 Einflüsse auf den MAC-Wert – 143
9.4.2 Kritik am MAC-Begriff – 143

9.5 Narkosestadien bei Inhalationsanästhesien – 144

9.6 Pharmakologie gebräuchlicher Inhalationsanästhetika – 144


9.6.1 Isofluran – 144
9.6.2 Desfluran – 145
9.6.3 Sevofluran – 146
9.6.4 Lachgas (Stickoxydul, N2O) – 148

9.7 Auswahl des Inhalationsanästhetikums – 149

9.8 Praktisches Vorgehen bei Inhalationsnarkosen – 149


9.8.1 Einleitung der Narkose – 149
9.8.2 Aufrechterhaltung der Narkose – 150
9.8.3 Ausleitung der Narkose – 150

Nachschlagen und Weiterlesen – 151

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_9
140 Kapitel 9 · Inhalationsanästhesie

Inhalationsanästhetika werden über die Lungen in den 55 ND-Muskelrelaxans zur Erschlaffung der Muskulatur
Körper aufgenommen und mit dem Blutstrom in den ver- (soweit erforderlich).
schiedenen Körpergeweben und -organen verteilt. Ihr
Hauptwirkort ist das Gehirn, dessen Funktion auf noch
nicht geklärte Weise so gedämpft wird, dass eine Narkose Gebräuchliche Inhalationsanästhetika
bzw. chirurgische Allgemeinanästhesie entsteht. Nach 44 Isofluran (Forene)
Unterbrechung der Zufuhr strömen die Inhalationsan- 44 Desfluran (Suprane)
ästhetika aus dem Gehirn wieder in das Blut zurück und 44 Sevofluran (Sevorane)
werden ausgeatmet. Gebräuchliche Inhalationsanästheti- 44 Lachgas (Stickoxidul, N2O)
ka sind Isofluran, Desfluran und Sevofluran (volatile Anäs-
thetika), außerdem – zunehmend seltener – das Lachgas.
Die volatilen Anästhetika liegen bei Raumtemperatur als
Flüssigkeit vor und müssen in speziellen Verdampfern 9.1 Physikalisch-chemische
(Vaporen) in den dampfförmigen Zustand überführt wer- Eigenschaften der
den, damit sie eingeatmet werden können. Lachgas be- Inhalationsanästhetika
nötigt dagegen keine Verdampfer. Die volatilen Anästhe-
tika werden wegen ihrer geringen toxischen Breite und Die Inhalationsanästhetika liegen bei Raumtemperatur
kardiovaskulären Nebenwirkungen standardmäßig mit vor als:
anderen Substanzen (Opioide, Lachgas, Muskelrelaxanzi- 55 Gas: Lachgas (N2O),
en) kombiniert. Diese Kombinationsnarkosen sind besser 55 Flüssigkeit: Isofluran, Desfluran, Sevofluran.
9 steuerbar als andere Formen der Allgemeinanästhesie und
gehen mit weniger Nebenwirkungen einher als die reine Die flüssigen Inhalationsanästhetika müssen zunächst
Inhalationsanästhesie. in den dampfförmigen (volatilen) Zustand umgewan-
delt werden, damit sie eingeatmet werden können. Diese
Da die Aufnahme und auch die Ausscheidung der Inhala- Umwandlung erfolgt in speziellen Narkosemittelverdamp-
tionsanästhetika v. a. von der Atmung abhängen, kann die fern (Vaporen), über die das Inhalationsanästhetikum in
Narkosetiefe leicht durch Änderungen der Narkosegas- einer genau einstellbaren Konzentration dem Patienten
konzentration in der Inspirationsluft verändert und so zugeführt wird (7 Kap. 6).
dem jeweiligen Bedarf angepasst werden. Im Gegensatz Lachgas kann dagegen direkt aus dem Gaszylinder oder
zur totalen intravenösen Narkose ist damit die Inhalations- der zentralen Gasversorgung über eine Dosiereinrichtung
anästhesie sehr gut steuerbar. Allerdings sind die Inhala- (Rotameter) durch das Narkosesystem zum Patienten gelei-
tionsanästhetika aus folgenden Gründen keine idealen tet werden.
Anästhetika: Ob ein Inhalationsanästhetikum bei Raumtempera-
55 Die Narkoseeinleitung verläuft relativ langsam und tur als Gas oder als Flüssigkeit vorliegt, hängt von seinem
geht mit einem Erregungsstadium einher. ­Siedepunkt ab. Es gilt:
55 Bei vielen Patienten sind für eine ausreichende
Narkosetiefe inspiratorische Konzentrationen > Ein Inhalationsanästhetikum ist flüssig, wenn
erforderlich, die zu unerwünschten Reaktionen, v. a. sein Siedepunkt über der Raumtemperatur und
des Herz-Kreislauf-Systems, führen können. gasförmig, wenn sein Siedepunkt unterhalb der
Raumtemperatur liegt.
Aus diesen Gründen wird eine reine Inhalationsnarkose
eher selten durchgeführt und stattdessen meist eine Kom-
bination verschiedener Substanzen angewandt. Die Inhala- 9.1.1 Löslichkeit
tionsanästhesie ist somit in der Regel eine Kombinations-
narkose, die sich z. B. aus folgenden Komponenten zusam- Wie kommen die Inhalationsanästhetika zu ihrem eigent-
mensetzen kann: lichen Wirkort – dem Gehirn? Die Inhalationsanästhe-
55 intravenöses Anästhetikum zur raschen Einleitung der tika werden mit dem Blut zum Gehirn transportiert. Für
Narkose, z. B. Propofol oder Thiopental, den Transport müssen sich die Gase aber zunächst im Blut
55 Opioid als starkes Analgetikum, z. B. Fentanyl, lösen. Hierbei ist nach dem Henry-Gesetz die im Blut phy-
Remifentanil, Sufentanil, sikalisch gelöste Menge des Inhalationsanästhetikums
55 volatiles Anästhetikum für die Aufrechterhaltung der direkt proportional dem Partialdruck der Substanz im
Narkose, z. B. Desfluran, Sevofluran oder Isofluran Blut. Im Gleichgewichtszustand ist der Partialdruck des
(evtl. kombiniert mit Lachgas, um den Dosisbedarf Gases im Blut genauso hoch wie in der Inspirations- bzw.
noch weiter zu reduzieren). Alveolarluft.
9.2 · Aufnahme und Verteilung der Inhalationsanästhetika
141 9
Die einzelnen Inhalationsanästhetika besitzen eine Blutlöslichkeit des Inhalationsanästhetikums
unterschiedliche Löslichkeit: sie ist gering für Sevofluran, Als Löslichkeit eines Inhalationsanästhetikums bezeich-
Desfluran und Lachgas, für Isofluran dagegen höher. net man das Verhältnis seiner Konzentrationen in zwei
Phasen, die miteinander im Gleichgewicht stehen. Auf das
Blut bezogen, wird die Löslichkeit auch als Blut-Gas-Vertei-
9.2 Aufnahme und Verteilung der lungskoeffizient beschrieben. Der Blut-Gas-Verteilungs-
Inhalationsanästhetika koeffizient eines Inhalationsanästhetikums charakterisiert
das Verhältnis der Konzentration im Blut zur Konzentration
Die Tiefe der Narkose, die mit einem bestimmten Inhalati- in der Gasphase und verdeutlicht somit, wie sich das Anäs-
onsanästhetikum erreicht werden kann, hängt vom Parti- thetikum zwischen diesen beiden Phasen (Blut und Gas)
aldruck des Anästhetikums im Gehirn ab. verteilt hat, wenn ein Gleichgewicht erreicht worden ist.
Nach dem Henry-Gesetz strebt der Partialdruck des
Inhalationsanästhetikums im Gehirn und in den anderen > Im Gleichgewicht sind die Partialdrücke des
Geweben des Körpers ein Gleichgewicht mit dem Partial- Anästhetikums in beiden Phasen gleich, die
druck des Anästhetikums im Blut und den Alveolen an. Mit Konzentrationen hingegen unterschiedlich.
anderen Worten: das Gehirn nimmt das Inhalationsanästheti-
kum so lange auf, bis die Partialdrücke in der Alveolarluft und Ein hoher Blut-Gas-Verteilungskoeffizient bedeutet eine
im Gehirn gleich sind. Darum spielt die Konzentration (bzw. starke Blutlöslichkeit und umgekehrt. Für die Praxis gilt: Je
der Partialdruck) in der Alveolarluft eine zentrale Rolle für löslicher ein Inhalationsanästhetikum im Blut, desto mehr
die Narkose. Wichtig ist aber außerdem noch die Löslichkeit Substanz muss aufgenommen werden, um den Partialdruck
des Anästhetikums im Blut: Sie bestimmt v. a. die Geschwin- im Blut zu erhöhen. Darum steigt der Partialdruck gut lös-
digkeit, mit der ein anästhetischer Zustand erreicht wird. licher Anästhetika langsam an, der von schlecht löslichen
Anästhetika hingegen schneller. Daher gilt:
Die Narkoseeinleitung verläuft mit gut blutlöslichen
9.2.1 Inspiratorische und alveoläre Substanzen langsamer als mit schlecht löslichen.
Konzentration

Der Partialdruck der Inhalationsanästhetika in den Alveo- Partialdruckdifferenz zwischen Alveolen


len bestimmt die Partialdrücke im Blut und in allen anderen und Lungenvenenblut
Geweben des Körpers, einschließlich des Gehirns. Der Ist die Partialdruckdifferenz zwischen Alveolarluft und Lun-
alveoläre Partialdruck wiederum hängt von der Konzen­ genvenenblut hoch, wird auch eine entsprechend größere
tration (bzw. dem Partialdruck) der Gase in der Inspira- Menge des Inhalationsanästhetikums aufgenommen als bei
tionsluft ab. Die Geschwindigkeit, mit der sich die inspi- einer nur geringen Partialdruckdifferenz. Die Differenz zwi-
ratorische und alveoläre Konzentration der Gase einander schen den Partialdrücken entsteht durch die fortlaufende
angleichen, hängt von folgenden Faktoren ab: Aufnahme des Anästhetikums aus dem Blut in die ver-
55 der Konzentration des Inhalationsanästhetikums in schiedenen Gewebe des Körpers. Hierdurch wird nämlich
der Inspirationsluft, der Partialdruck im Blut ständig erniedrigt. Erst wenn alle
55 der Größe der alveolären Ventilation bzw. dem Gewebe mit dem Inhalationsanästhetikum gesättigt sind
Atemminutenvolumen. und damit ein Partialdruckgleichgewicht zwischen den
Geweben und dem arteriellen Blut erreicht worden ist, ver-
Für die Narkosepraxis ist wichtig, dass die alveoläre Konzen- schwindet die Partialdruckdifferenz zwischen Alveolen und
tration eines Inhalationsanästhetikums rasch durch Ände- Blut und es wird kein weiteres Gas mehr aufgenommen.
rung der Atmung bzw. Beatmung und der Konzentration in
der Inspirationsluft beeinflusst werden kann.
9.2.3 Verteilung des Anästhetikums
im Körper
9.2.2 Aufnahme des Anästhetikums
Die Aufnahme der Inhalationsanästhetika aus dem Blut in
Die Aufnahme des Inhalationsanästhetikums in das Blut der die verschiedenen Gewebe des Körpers hängt von folgen-
Lunge hängt im Wesentlichen von drei Faktoren ab: den Faktoren ab:
55 Blutlöslichkeit des Anästhetikums, 55 Gewebelöslichkeit des Anästhetikums,
55 Herzzeitvolumen, 55 Durchblutung der Gewebe,
55 Partialdruckdifferenz des Anästhetikums zwischen 55 Partialdruckdifferenz des Anästhetikums zwischen
Alveolen und Lungenvenenblut. Blut und Gewebe.
142 Kapitel 9 · Inhalationsanästhesie

Gewebelöslichkeit dadurch verläuft auch die Narkoseeinleitung schneller.


Die Löslichkeit eines Anästhetikums im Gewebe wird durch Dieser Effekt gilt für die gut im Blut löslichen Anästhetika.
den Gewebe-Blut-Verteilungskoeffizienten charakterisiert. Während die alveoläre Konzentration von Lachgas durch
Er beträgt für die meisten fettfreien Gewebe etwa 1, d. h. es eine Steigerung der Atmung nur wenig beeinflusst wird,
besteht kein wesentlicher Unterschied zwischen Blut- und steigt die von Isofluran hierdurch rascher an. Für die Praxis
Gewebelöslichkeit. Anders hingegen im Fettgewebe: Hier ist gilt daher Folgendes: Die Narkoseeinleitung mit Isofluran,
der Verteilungskoeffizient wesentlich größer als 1. Hieraus Sevofluran und Desfluran kann durch Hyperventilation
folgt, dass der größte Teil des im Blut befindlichen Anästhe- beschleunigt werden.
tikums in die Fettgewebe aufgenommen wird.

9.3 Ausscheidung der


Durchblutung der Gewebe Inhalationsanästhetika
Je größer die Durchblutung eines Gewebes, desto schneller
steigen hier Partialdruck und Konzentration des Inhalati- Die gebräuchlichen Inhalationsanästhetika Desfluran,
onsanästhetikums an. Daher erreichen die gut durchbluteten Sevofluran und Isofluran, verlassen den Körper zum
Organe wie Gehirn, Herz, Nieren, Leber und Verdauungs- größten Teil auf dem gleichen Weg, über den sie hineinge-
trakt rasch ein Gleichgewicht mit dem Partialdruck des langt sind: die Lungen. Ein kleiner Teil wird jedoch in der
Anästhetikums im Blut: bei gleich bleibender Konzentra- Leber verstoffwechselt (metabolisiert) und in veränderter
tion in der Inspirationsluft meist innerhalb von 10–15 min. Form über die Nieren ausgeschieden.
Während die gefäßreichen Gewebe bereits gesättigt sind, Die Geschwindigkeit, mit der das Inhalationsanästheti-
9 nehmen die weniger gut durchbluteten Gewebe noch weiter kum ausgeatmet wird und damit der Patient aus der Narkose
das Anästhetikum auf. Dies gilt insbesondere für das Fettge- erwacht, hängt im Wesentlichen von den gleichen Faktoren
webe, dessen Aufsättigung über viele Stunden verläuft, sodass ab wie die Aufnahme:
sich, z. B., auch im Verlauf durchschnittlich langer Isofluran- 55 Größe der Ventilation,
narkosen kein Gleichgewicht mit dem Fettgewebe einstellt. 55 Höhe des Herzzeitvolumens,
55 Löslichkeit des Anästhetikums in Blut und Gewebe.

Partialdruckdifferenz zwischen Blut Für die Ausscheidung des Anästhetikums über die Lungen
und Gewebe gilt: Je höher die Ventilation bzw. das Atemminutenvolu-
Je größer die Partialdruckdifferenz zwischen Blut und men, desto rascher wird das Anästhetikum ausgeschieden.
Gewebe, desto schneller der Einstrom des Inhalationsan- Hierbei gibt es wieder Unterschiede zwischen den
ästhetikums in das Gewebe. Da die Partialdruckdifferenz Anästhetika: Je größer die Löslichkeit eines Anästhetikums,
anfangs hoch ist, nehmen die Gewebe das Anästhetikum desto langsamer die pulmonale Ausscheidung und desto
zunächst rasch auf. Mit zunehmender Angleichung der Par- langsamer das Erwachen aus der Narkose. Daher verläuft
tialdrücke verlangsamt sich jedoch die weitere Aufnahme das Erwachen bei dem stärker im Blut löslichen Isofluran
der Substanz. langsamer als mit Desfluran und Sevofluran.

z z Dauer der Narkose


Konzentration in der Inspirationsluft Die Dauer der Narkose ist für die Geschwindigkeit, mit der
Die Konzentration des Anästhetikums in der Einatemluft das Inhalationsanästhetikum ausgeschieden wird, ebenfalls
beeinflusst die Geschwindigkeit, mit der die alveoläre Kon- von großer Bedeutung. Es gilt:
zentration ansteigt. Es gilt: Je länger die Narkose mit gut löslichen Inhalationsanäs-
thetika dauert, desto langsamer ist die pulmonale Ausschei-
> Je höher die Konzentration eines Anästhetikums in dung und damit das Erwachen aus der Narkose.
der Inspirationsluft, desto höher auch die alveoläre Der Grund für die verzögerte Ausscheidung liegt
Konzentration. darin, dass nach einer langen Narkose große Mengen
des Anästhetikums in die Muskulatur und in das Fett-
gewebe aufgenommen worden sind und nun aus diesen
Größe der Ventilation Geweben fortlaufend in das Blut abgegeben werden. Bei
Wird die Atmung gesteigert (bei unverändertem Herzzeit- kürzeren Narkosen haben diese Gewebe dagegen wesent-
volumen), gelangt auch eine größere Menge des Anästhe- lich weniger Anästhetikum aufgenommen, sodass in der
tikums in die Lunge. Die alveoläre Konzentration nähert Ausleitungsphase auch nur eine geringe Menge in das Blut
sich rascher der inspiratorischen Konzentration an, abgegeben wird.
9.4 · Wirkstärke der Inhalationsanästhetika – MAC
143 9
9.4 Wirkstärke der
. Tab. 9.1  MAC-Werte von Inhalationsanästhetika ohne und
Inhalationsanästhetika – MAC
mit Lachgaszufuhr

Um eine bestimmte Narkosetiefe zu erreichen, ist eine Anästhetikum MAC-Werte in 100% MAC-Werte mit
bestimmte Mindestkonzentration des Anästhetikums Sauerstoff [%] 30% Sauerstoff und
70% Lachgas [%]
erforderlich. Eine zu geringe Konzentration würde eine zu
flache Narkose hervorrufen. Ein Maß für die Wirkstärke Isofluran 1,15 0,50
(Potenz) eines Inhalationsanästhetikums ist die minimale
Sevofluran 2,05 0,8
alveoläre Konzentration (abgekürzt MAC).
Desfluran 6,0 2,83
Lachgas 110
Minimale alveoläre Konzentration
Die minimale alveoläre Konzentration eines Inhalati-
onsanästhetikums ist die alveoläre Konzentration,
bei der 50% aller Patienten auf den Hautschnitt nicht 55 Opioide: der MAC-Wert nimmt stark ab,
mehr mit Abwehrbewegungen reagieren. Sie wird als 55 Sedativhypnotika: der MAC-Wert wird vermindert.
1 MAC des Anästhetikums bezeichnet.
z z Kombination von Inhalationsanästhetika
Werden verschiedene Inhalationsanästhetika gleichzeitig
Die minimale alveoläre Konzentration wird in % von zugeführt, addieren sich in der Regel die Wirkungen: Die
1 Atmosphäre angegeben: z. B. bedeutet 1 MAC Desflu- MAC des einzelnen Anästhetikums wird erniedrigt, sodass
ran eine alveoläre Konzentration von 6 Vol.-% in Sauerstoff für die gleiche Narkosetiefe eine geringere Konzentration
(. Tab. 9.1). erforderlich ist. Hierdurch werden auch die unerwünschten
Die einzelnen Inhalationsanästhetika besitzen eine Nebenwirkungen verringert. Diesen Effekt macht man sich
unterschiedliche Wirkstärke und entsprechend unter- in der Praxis zunutze, wenn die volatilen Inhalationsanästhe-
schiedliche MAC-Werte (. Tab. 9.1). Praktisch ist wichtig: tika Isofluran, Sevofluran und Desfluran mit Lachgas kombi-
niert werden. Der Einfluss dieser Kombination auf die MAC-
> Je niedriger der MAC-Wert eines Inhalationsan- Werte ist in . Tab. 9.1 dargestellt. Dagegen werden Isofluran,
ästhetikums, desto stärker seine anästhetische Desfluran und Sevofluran nicht miteinander kombiniert.
Wirkung!
z z Hypoxie, Anämie oder Blutdruckabfall
z z MAC-awake Der Anästhetikabedarf wird durch Hypoxie, Anämie oder
Dies ist die Konzentration des Inhalationsanästhetikums, Blutdruckabfall herabgesetzt, ein Effekt, der in der Praxis
bei der ein Patient vorhersehbar erwacht. Der MAC- strikt beachtet werden muss, um schwere kardiovaskuläre
awake wird nicht wesentlich durch eine vorangegangene Nebenwirkungen zu vermeiden.
Zufuhr von Opioiden beeinflusst. Er beträgt etwa ⅓–¼ des
MAC-Wertes für den Hautschnitt. z z Alkoholabusus
Bei Alkoholikern ist der Bedarf an Anästhetika und damit
die MAC-Wert erhöht; hingegen ist bei akuter Trunkenheit
9.4.1 Einflüsse auf den MAC-Wert die MAC wegen der zentral dämpfenden Wirkung des Alko-
hols vermindert, sodass eine geringere Konzentration des
Der MAC-Wert ist unabhängig von der Art des chirurgi- Inhalationsanästhetikums erforderlich ist.
schen Reizes, dem Geschlecht, der Größe und dem Gewicht
des Patienten sowie von der Narkosedauer, wird jedoch
durch folgende Faktoren beeinflusst: 9.4.2 Kritik am MAC-Begriff
55 Kombination verschiedener Inhalationsanästhetika,
üblicherweise von volatilen Anästhetika mit Lachgas, Der traditionelle MAC-Begriff bezieht sich auf die Unterdrü-
55 Alter: mit zunehmendem Alter nimmt der MAC-Wert ckung von Abwehrbewegungen beim Hautschnitt während
ab und damit auch der Anästhetikabedarf, einer Monoanästhesie mit dem volatilen Anästhetikum.
55 Körpertemperatur: Hypothermie senkt den Dabei werden ausgeprägte Reaktionen des Herz-Kreis-
MAC-Wert, Hyperthermie erhöht ihn, lauf-Systems (Blutdruckanstieg, Tachykardie) auf andere
55 Schwangerschaft: der MAC-Wert ist bei Schwangeren Reize wie Laryngoskopie, endotracheale Intubation und ope-
niedriger als bei Nichtschwangeren, rative Maßnahmen nicht berücksichtigt. Klinisch zeigt sich
144 Kapitel 9 · Inhalationsanästhesie

immer wieder, dass zur Unterdrückung der unerwünschten respiratorischen Wirkungen im Wesentlichen identisch
kardiovaskulären Reaktionen auf diese Stimuli Konzentrati- sind. Alle drei Substanzen dämpfen konzentrationsabhän-
onen erforderlich sind, die teilweise erheblich über den her- gig die Hirn-, Atem- und Herz-Kreislauf-Funktion. Hierbei
kömmlichen MAC-Werten liegen und somit der herkömm- ist für die Praxis Folgendes wichtig:
liche MAC-Wert als Leitlinie für die Dosierung der Anästhe-
tika in diesen Situationen nur von geringem Wert ist. ! Die Sicherheitsbreite der volatilen Inhalations-
anästhetika ist gering: So kann bereits das 2- bis
4-fache der üblichen anästhetischen Dosis einen
9.5 Narkosestadien bei Herz-Kreislauf-Stillstand hervorrufen. Auch können
Inhalationsanästhesien alle volatilen Anästhetika bei disponierten Patienten
eine maligne Hyperthermie auslösen und sind daher
Der Tod durch Narkose war in den Anfangsjahren der Anäs- bei diesen Patienten strikt kontraindiziert.
thesie keine Seltenheit. Die damaligen Ärzte erkannten sehr
rasch, dass tödliche Komplikationen häufig durch eine
Überdosierung von Anästhetika hervorgerufen wurden. Sie 9.6.1 Isofluran
entwickelten dabei anhand klinischer Zeichen ein Beobach-
tungsschema, mit dessen Hilfe bestimmte – dosisabhängige – Physikochemische Eigenschaften
Narkosestadien unterschieden werden konnten. Mit Hilfe Isofluran, CF 2-O-CClH-CF 3 (Isofluran-Generika und
dieser Narkosestadien wurde die Tiefe der Narkose klinisch Forene) ist eine klare, farblose, nichtbrennbare Flüssigkeit
bzw. ohne Hilfsgeräte eingeschätzt und gesteuert. von leicht stechendem, ätherartigem Geruch. Die Flüs-
9 Die Einteilung des amerikanischen Anästhesisten sigkeit ist licht- und alkalibeständig und benötigt keinen
Arthur Guedel diente lange Zeit als Grundlage für die ­Stabilisatorzusatz, reagiert nicht mit Metall, löst sich jedoch
Narkoseführung: in Gummi.
55 Stadium I: Amnesie und Analgesie,
55 Stadium II: Erregung (Exzitation),
55 Stadium III: chirurgische Toleranz, Eigenschaften von Isofluran
55 Stadium IV: Vergiftung. 44 Siedepunkt 48,5°C
44 Blut-Gas-Verteilungskoeffizient 1,4
Die Stadieneinteilung beruhte auf der klinischen Beobach- 44 MAC50-Werte: 1,15 in 100% O2; 0,5 in 70% Lachgas
tung folgender Funktionen: 44 Macawake 0,44 Vol.-%
55 Atmung, 44 Metabolisierungsrate 0,2%
55 Pupillenreaktion,
55 Augenbewegungen,
55 Reflexaktivität.
Kardiovaskuläre Wirkungen
Die bei der modernen Narkose als besonders wichtig ein- Die wichtigsten kardiovaskulären Nebenwirkungen von
geschätzte Herz-Kreislauf-Funktion wird dagegen im Gue- Isofluran sind:
del-Schema nicht berücksichtigt. 55 Abnahme der Myokardkontraktilität (negativ-
inotrope Wirkung); gering bei Herzgesunden, stärker
> Das Exzitationsstadium der Inhalationsnarkose bei Herzkranken,
ist besonders unerwünscht und wird daher durch 55 leichter Anstieg der Herzfrequenz, gelegentlich starke
vorangehende Injektion eines Einleitungsanäs- Tachykardie,
thetikums unterdrückt, tritt aber bei der Inhalati- 55 konzentrationsabhängiger Blutdruckabfall, primär
onseinleitung prämedizierter Kinder auf, jedoch durch Gefäßdilatation (Abnahme des peripheren
meist in abgeschwächter Form. Widerstands),
55 Dilatation der Koronararterien mit Zunahme der
Koronardurchblutung.
9.6 Pharmakologie gebräuchlicher
Inhalationsanästhetika
Respiratorische Wirkungen
Die volatilen Anästhetika Isofluran, Sevofluran und Des- Isofluran wirkt atemdepressiv. Für Maskennarkosen mit
fluran unterscheiden sich voneinander v. a. in den physi- erhaltener Spontanatmung soll Isofluran weniger geeignet
kochemischen Eigenschaften, der Wirkstärke und im Stoff- sein. Eine bronchodilatatorische Wirkung ist vermutlich
wechsel, während die anästhetischen, kardiovaskulären und ebenfalls vorhanden.
9.6 · Pharmakologie gebräuchlicher Inhalationsanästhetika
145 9
Neuromuskuläre Wirkungen im Blut verlaufen Narkoseeinleitung, Vertiefen und Abflachen
Isofluran relaxiert in geringem Maß die Skelettmuskulatur: der Narkose und das Erwachen rascher als bei den anderen
Die Wirkung von Succinylcholin und von ND-Muskelre- Substanzen. Hieraus ergibt sich insgesamt eine bessere Steuer-
laxanzien wird verstärkt, ihr Dosisbedarf somit vermindert. barkeit der Narkose. Weiterhin wird Desfluran im Körper
kaum metabolisiert und wirkt auch nicht gewebeschädigend.

Niere und Leber


Nierenschäden sind durch Isofluran nicht zu erwarten. Physikochemische Eigenschaften
Der Stoffwechsel von Isofluran in der Leber ist mit 0,2%
der zugeführten Substanz sehr gering, toxische Metabolite Eigenschaften von Desfluran
werden nicht gebildet. Vorbestehende Lebererkrankung oder 44 Siedepunkt: 22,8°C
wiederholte Zufuhr sind keine Kontraindikationen für den 44 Blut-Gas-Verteilungskoeffizient: 0,42
Einsatz von Isofluran. 44 MAC50-Werte (45 Jahre): 6,0 in 100% O2; 2,83 in
50–60% N2O (Bereich ca. 5–1 Vol.-%)
44 MACawake 2,04 Vol.-%
Klinische Anwendung 44 Metabolisierungsrate 0,02%
Isofluran ist das älteste der 3 gebräuchlichen volatilen
Anästhetika. Die Steuerbarkeit der Isoflurananästhesie ist
schlechter als die von Sevofluran und von Desfluran, auch Desfluran ist eine klare, farblose, nicht brennbare Flüssig-
dauert das Erwachen länger. keit, die in frischem Atemkalk (Wassergehalt 15%) auch bei
höheren Temperaturen (40–60°C) stabil ist.
z z Einleitung der Narkose
Wie bei den anderen volatilen Anästhetika wird die Narkose
standardmäßig i.v. eingeleitet. Um rasch eine Aufsättigung Kardiovaskuläre Wirkungen
zu erreichen, werden anfangs folgende inspiratorische Kon- Die Herz-Kreislauf-Wirkungen von Desfluran entsprechen
zentrationen zugeführt: im Wesentlichen denen von Isofluran:
55 3–4% Isofluran bei Zufuhr in Raumluft oder Sauerstoff, 55 dosisabhängiger Abfall des arteriellen Blutdrucks, v. a.
55 1,5–3,5% bei gleichzeitiger Zufuhr von Lachgas. durch Vasodilatation bzw. Abnahme des peripheren
Gefäßwiderstands,
Die Einleitung per Inhalation (ohne i.v.-Kurznarkotikum) 55 Zunahme der Herzfrequenz bei höheren
wird zumeist durch respiratorische Effekte, wie Ateman- Konzentrationen,
halten oder Husten, behindert und daher nicht empfohlen. 55 negativ inotrope Wirkung, jedoch beim Gesunden
kein wesentlicher Abfall des Herzzeitvolumens,
z z Aufrechterhaltung der Narkose 55 bei einigen Patienten: konzentrationsabhängig
Der Dosisbedarf ist sehr variabel und liegt bei 0,68– Hypertonie und Tachykardie in der Einleitungsphase,
1,37 Vol.-%. Die Steuerung der Narkose erfolgt wiederum auch ohne Stimulation (zentral stimulierender Effekt).
überwiegend anhand kardiovaskulärer Reaktionen. Aller- Die Hypertonie und Tachykardie treten besonders in
dings kann bei einigen Patienten der Blutdruck frühzeitig der Einleitungsphase auf, wenn die inspiratorische
abfallen, ohne dass eine ausreichende Narkosetiefe vorliegt. Konzentration zu rasch auf mehr als 6 Vol.-% gesteigert
Stimuli, wie endotracheale Intubation oder Hautschnitt, wird. Sie kann durch Vorinjektion eine Opioids, z. B.
können dann zu erheblichen Blutdruckanstiegen führen. Fentanyl, in der Regel verhindert werden.

z z Ausleitung der Narkose


Die Zufuhr sollte kurz vor Operationsende – unter fortge- Respiratorische Wirkungen
setzter Lachgasgabe – unterbrochen werden. Die Patienten Niedrige Konzentrationen von Desfluran reizen die Atemwege
erwachen, auch bei längeren Narkosen, im Durchschnitt nicht. Bei Konzentrationen ab etwa 6 Vol.-% können jedoch,
nach etwa 10 min, manchmal auch erheblich später. wie zuvor beschrieben, Husten, Atemanhalten, Laryngospas-
mus und gesteigerte Sekretproduktion auftreten. Ohne chir-
urgische Stimulation bewirkt Desfluran eine zentrale Atem-
9.6.2 Desfluran depression mit Abnahme des Atemzugvolumens, Rechtsver-
schiebung der CO2-Antwortkurve und Anstieg des arteriellen
Dieses Inhalationsanästhetikum (Präparat Suprane) weist mit pCO2. Unter erhaltener Spontanatmung nimmt die alveoläre
0,42 den niedrigsten Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten aller Ventilation ab. Da gleichzeitig die Atemfrequenz zunimmt,
volatilen Anästhetika auf. Wegen der sehr geringen Löslichkeit wird das Atemminutenvolumen jedoch aufrechterhalten.
146 Kapitel 9 · Inhalationsanästhesie

Neuromuskuläre Wirkungen z z Aufrechterhaltung der Narkose


Desfluran wirkt dosisabhängig muskelrelaxierend. Bei ent- Die kardiovaskulären und muskelrelaxierenden Wirkungen
sprechender Narkosetiefe kann ein endotrachealer Tubus von Desfluran entsprechen im Wesentlichen denen anderer
ohne Einsatz von Muskelrelaxanzien eingeführt werden. Inhalationsanästhetika. Die Steuerbarkeit ist jedoch besser,
sodass die Narkose rascher der wechselnden Intensität chi-
rurgischer Reize angepasst werden kann.
Wirkungen auf das zentrale Nervensystem
Die zerebralen Effekte von Desfluran entsprechen im z z Ausleitung der Narkose
Wesentlichen denen von Isofluran. Das EEG wird dosis- Die Narkoseausleitung verläuft mit Desfluran etwa 2-mal
abhängig gedämpft, bei 1,7 MAC tritt eine Nulllinie auf. schneller als mit Isofluran und bei Versuchspersonen auch
Der zerebrale Gefäßwiderstand nimmt wahrscheinlich deutlich rascher als mit Sevofluran. Eine längere Zufuhr
ab, die Hirndurchblutung und der intrakranielle Druck von Desfluran verzögert die Zeit bis zum Erwachen nicht
nehmen zu. wesentlich. Die Substanz kann daher praktisch bis zur
letzten Hautnaht zugeführt werden.

Leber und Niere


Desfluran ist das Inhalationsanästhetikum mit der gerings- 9.6.3 Sevofluran
ten Stoffwechselrate in der Leber. Die Substanz wird im
Wesentlichen unverändert über die Lunge ausgeatmet. Wie Desfluran weist auch dieses volatile Anästhetikum eine
Leberschäden treten durch Desfluran nicht auf, auch geringere Blutlöslichkeit auf als andere Inhalationsanästhe-
9 keine Funktionsstörungen. Dies gilt auch für Patienten mit tika, sodass sich insgesamt eine bessere Steuerbarkeit der
Lebererkrankungen. Diese günstige Wirkung wird auf die Narkose und ein rascheres Erwachen ergeben. Allerdings
sehr geringe Verstoffwechslung und den fehlenden Einfluss ist die Wirkstärke wegen der schlechteren Blutlöslichkeit
auf die Durchblutung der Leber zurückgeführt. niedriger als die von Isofluran.
Die Niere und ihre Funktion werden durch Desfluran
ebenfalls nicht beeinträchtigt, die Nierendurchblutung
bleibt unverändert. Physikochemische Eigenschaften
Sevofluran ist eine farblose, nichtbrennbare Flüssigkeit von
mildem ätherartigem Geruch und einer niedrigen Löslich-
Verdampfung und Zufuhr keit in Fett und im Blut. Der Blut-Gas-Verteilungskoeffizi-
Für Desfluran sind wegen des niedrigen Siedepunktesspe- ent ist, mit Ausnahme von Desfluran, niedriger als bei den
zielle Verdampfer (7 Abschn. 9.1) erforderlich, in denen die anderen Inhalationsanästhetika.
Flüssigkeit in den gasförmigen Zustand überführt wird.
Nach Umwandlung in den gasförmigen Zustand kann Des-
fluran mit den derzeit gebräuchlichen Narkosegeräten dem Eigenschaften von Sevofluran
Patienten zugeführt werden. 44 Siedepunkt 58,5°C
44 Blut-Gas-Verteilungskoeffizient: 0,68
44 MAC50-Werte: 1,71 Vol.-% in O2, 0,66 Vol.-% in
Klinische Anwendung 70% N2O
Desfluran ist das schwächste der 3 gebräuchlichen vola- 44 MACawake 0,7 Vol.-%
tilen Anästhetika. Durch die geringere Wirkstärke ist der 44 Metabolisierungsrate 3–5%
Desfluranverbrauch wesentlich höher als bei den anderen 44 Stabilisatorzusatz: keiner
volatilen Anästhetika (Kostenfaktor!). Daher sollte die 44 Signifikante Fluoridfreisetzung: ja
Substanz nur für Low- oder Minimal-flow-Narkosen ange- 44 Interaktion mit Absorberkalk: ja
wandt werden.

z z Narkoseeinleitung Metabolismus
Konzentrationen von 6–7 Vol.-% Desfluran bewirken Atem- Der wesentliche Unterschied zwischen Sevofluran und
anhalten, Laryngospasmus und gesteigerte Speichelsekretion. anderen volatilen Anästhetika, mit Ausnahme von Desflu-
Daher gilt: ran, besteht in den pharmakokinetischen Eigenschaften und
der Freisetzung von anorganischem Fluorid.
> Desfluran ist für die Narkoseeinleitung per Sevofluran erfüllt nicht das von einem Inhala-
Inhalation nicht geeignet. tionsanästhetikum geforderte Kriterium der geringen
9.6 · Pharmakologie gebräuchlicher Inhalationsanästhetika
147 9
Verstoffwechselung. Die Metabolisierungsrate liegt mit auch Sevofluran die durch Acetylcholin oder Histamin kon-
3–5% deutlich höher als die von Isofluran und Desflu- trahierte Bronchialmuskulatur. Im Gegensatz zu Desfluran
ran, sodass Sevofluran in dieser Hinsicht keinen Fort- werden die oberen Atemwege durch Sevofluran nicht stimu-
schritt bedeutet. Allerdings entscheidet nicht die Meta- liert. Daher gilt:
bolisierungsrate über die Toxizität eines Inhalationsanäs-
thetikums, sondern die Art der entstehenden Metabolite > Sevofluran ist für die Narkoseeinleitung per
(Stoffwechselprodukte) und deren potenziell schädigende Inhalation bei Kindern sehr gut geeignet.
Wirkung auf den Organismus.

z z Bildung von Compound A im Atemkalk Neuromuskuläre Wirkungen


Sevofluran ist, im Gegensatz zu Desfluran, im Atemkalk Wie die anderen gebräuchlichen volatilen Anästhetika rela-
nicht stabil und reagiert mit dem Kalk unter Bildung ver- xiert auch Sevofluran die Skelettmuskeln. Die Wirkung von
schiedener Abbauprodukte. Ein möglicherweise klinisch nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien wird verstärkt
wichtiges Abbauprodukt ist Compound A, ein Vinyläther und verlängert.
mit nephrotoxischen Eigenschaften. Mit Natronkalk ist die
Compound-A-Bildung geringer als mit Bariumkalk.
Zentrales Nervensystem
Die zentralen Effekte von Sevofluran entsprechen im Wesent-
Kardiovaskuläre Wirkungen lichen denen von Desfluran und Isofluran. Sevofluran senkt
Die allgemeinen hämodynamischen Wirkungen von den zerebralen O2-Verbrauch und dilatiert die Hirngefäße.
Sevofluran ähneln, mit geringen Abweichungen, denen von Bei normaler intrakranieller Compliance bleibt der intrakra-
Isofluran und Desfluran: nielle Druck unter Sevofluran unverändert, jedoch muss bei
55 geringe Veränderungen der Herzfrequenz, Patienten mit eingeschränkter Compliance oder erhöhtem
55 keine klinisch relevante arhythmogene Wirkung, Hirndruck mit einem weiteren Anstieg gerechnet werden.
keine Sensibilisierung des Myokards gegenüber
Katecholaminen,
55 Vasodilatation mit Abnahme des peripheren Leber
Widerstands, Die Gesamtdurchblutung der Leber und der Fluss in der
55 dosisabhängiger Blutdruckabfall, V. portae bleiben bis zu einer Dosierung von 1 MAC unverän-
55 Abnahme des pulmonalarteriellen Drucks, dert. Bei 1,5 MAC nimmt hingegen die Gesamtdurchblutung der
55 negativ inotrope Wirkung. Leber um 26% ab, der Pfortaderfluss um 31%. Die Leberfunktion
wird aber durch Sevofluran nicht wesentlich beeinflusst.
Die Stabilität der Herzfrequenz unter Sevofluran ist beson-
ders bei Koronarkranken ein erwünschter Effekt.
Nierenfunktion
z z Blutdruck und Herzfrequenz in der Die Nierenfunktion wird durch Sevofluran bei der klini-
Einleitungsphase schen Anwendung nicht beeinträchtigt.
Im Gegensatz zu Desfluran bewirkt Sevofluran in der Ein-
leitungsphase der Narkose keine sympathoadrenerge Reak-
tion mit Hypertonie und Tachykardie, wenn die inspiratori- Klinische Anwendung
schen Konzentrationen rasch über 1 MAC hinaus gesteigert Sevofluran flutet rasch an und ab, die Wirkung ist dadurch gut
werden. Stattdessen führen ansteigende Sevoflurankonzen- steuerbar. Die Einleitung und Führung der Narkose unter-
trationen regelmäßig zum Blutdruckabfall. scheiden sich nicht wesentlich von der anderer volatiler Anäs-
thetika; das Erwachen erfolgt ähnlich rasch wie mit Desfluran
Das Verhalten von Blutdruck und Herzfrequenz scheint mit
Respiratorische Wirkungen Sevofluran stabiler zu sein als mit I­ sofluran und Desfluran.
Die respiratorischen Wirkungen von Sevofluran entspre-
chen im Wesentlichen denen von Desfluran und Isoflu- z z Narkoseeinleitung per Inhalation
ran. Sevofluran wirkt atemdepressiv, bei MAC-Werten von Während Desfluran die Atemwege stimuliert und daher nicht
1,5–2 Vol.-% tritt eine Apnoe auf. Die Steigerung des Atem- für die Narkoseeinleitung per Inhalation geeignet ist, fehlen
antriebs bei zunehmenden CO2-Konzentrationen wird dosis- solche Effekte bei Sevofluran, sodass v. a. Kinder relativ rasch
abhängig vermindert, ebenso die Atemsteigerung auf Hyp- über eine Atemmaske eingeleitet werden können, beson-
oxämie. Wie die anderen Inhalationsanästhetika relaxiert ders wenn am Verdampfer die Höchstkonzentration von
148 Kapitel 9 · Inhalationsanästhesie

8 Vol.-% eingestellt wird (Einzelheiten: 7 Kap. 19). Möglich Anästhesie


ist jedoch auch die sog. Ein-Atemzug-Einleitung („single Lachgas ist nur ein schwaches Anästhetikum: selbst mit Kon-
breath induction“) beim Erwachsenen, bei der nach voll- zentrationen von 80% könnte nur das Planum 1 des chir-
ständiger Füllung des Narkosesystems der Patient zunächst urgischen Toleranzstadiums nach Guedel erreicht werden.
einmal tief ein- und maximal ausatmet, danach über eine fest Bei dieser Konzentration besteht jedoch schon die Gefahr
aufgesetzte Gesichtsmaske das Narkosegasgemisch einmal einer Hypoxie. Darum gilt allgemein: Die maximale ins-
tief einatmet und dann die Luft zunächst anhält. Bleibt die piratorische Konzentration von Lachgas sollte 70% nicht
Atmung erhalten, sollte die inspiratorische Sevoflurankon- überschreiten!
zentration schrittweise reduziert werden. Meist tritt inner- Klinisch werden meist Konzentrationen zwischen 50
halb von 40–60 s nach dem initialen Atemzug der Schlaf ein. und 70% eingesetzt, mit denen aber in der Regel keine chi-
rurgische Anästhesie erreicht werden kann. Durch Zufuhr
z z Ausleitung und Aufwachverhalten von Lachgas-Sauerstoff allein kann somit keine Narkose ein-
Aufgrund der pharmakokinetischen Eigenschaften erwa- geleitet werden!
chen die Patienten nach einer Sevoflurananästhesie in der Wegen der geringen Blutlöslichkeit von Lachgas stellt
Regel früher als nach Isoflurananästhesie. Die Unterschiede sich sehr rasch ein Gleichgewicht der Partialdrücke in
liegen allerdings lediglich im Bereich einiger Minuten. Alveolen, Blut und Gehirn ein.
Die Kombination von Lachgas mit volatilen Anästhe-
z z Unruhezustände in der Aufwachphase tika setzt deren MAC herab, sodass diese Substanzen in
Vor allem bei Kindern werden in der Aufwachphase ver- geringeren Konzentrationen und mit entsprechend weniger
mehrt Unruhezustände nach Sevoflurananästhesie beob- unerwünschten Nebenwirkungen zugeführt werden
9 achtet (Einzelheiten: 7 Kap. 19), möglicherweise bedingt können.
durch das rasche Erwachen und damit frühzeitiger Daneben wird Lachgas bei der balancierten Anästhe-
Schmerzwahrnehmung. sie in Kombination mit Opioiden und Muskelrelaxanzien
eingesetzt.

9.6.4 Lachgas (Stickoxydul, N2O)


Kardiovaskuläre und respiratorische
Lachgas allein führt nicht zur chirurgischen Anästhesie, Wirkungen
daher wird die Substanz nur zur Ergänzung anderer Anäs- Beim Herzgesunden sind die Herz-Kreislauf-Wirkungen
thetika sowie von Opioiden eingesetzt. Die Wirkstärke ist von Lachgas sehr gering und klinisch oft nicht nachweis-
sehr gering. bar. Beim Herzkranken kann jedoch die negativ-inotrope
Wirkung von Lachgas stärker hervortreten und zum Abfall
von Herzzeitvolumen und Blutdruck führen.
Physikochemische Eigenschaften Die Wirkung auf die Atmung ist ebenfalls gering, jedoch
Lachgas ist farb-, geruch- und geschmacklos. Es wird für wird die atemdepressorische Wirkung volatiler Anästhe-
den klinischen Gebrauch als Flüssigkeit in Stahlzylindern tika verstärkt.
(Kennfarbe: Grau) unter einem Druck von 51 atm geliefert.
Beim Öffnen des Zylinders am Reduzierventil wird ein Teil
des Lachgases wieder gasförmig. Der Druck von 51 atm im Diffusion in gasgefüllte Körperhöhlen
Zylinder bleibt hierbei solange konstant, wie sich noch flüs- Lachgas kann in luftgefüllte Hohlräume des Körpers ein-
siges Gas im Zylinder befindet. Darum muss beim Einsatz dringen und diese Räume beträchtlich erweitern. Dies gilt
Folgendes beachtet werden: z. B. für:
Lachgas ist nur sehr gering im Blut löslich und verbindet 55 luftgefüllte Darmschlingen,
sich nicht mit Blutbestandteilen. Das Gas wird ausschließ- 55 luftgefüllte Manschette des Endotrachealtubus,
lich physikalisch gelöst im Plasma transportiert. 55 Pneumothorax,
55 Pneumoperitoneum,
55 Pneumozephalus.
Eigenschaften von Lachgas
44 Blut-Gas-Verteilungskoeffizient 0,47 Je höher die alveoläre Lachgaskonzentration, desto stärker
44 Fett-Gas-Verteilungskoeffizient 1,4 die Diffusion in die luftgefüllten Körperhöhlen. Beson-
44 MAC-Wert: 105 (für 1 MAC wären hyperbare ders gefährlich ist die Lachgaszufuhr beim Pneumotho-
Bedingungen erforderlich) rax: innerhalb von 10 min kann sich die Luftansamm-
lung im Pleuraspalt verdoppeln, sodass lebensbedrohliche
9.8 · Praktisches Vorgehen bei Inhalationsnarkosen
149 9

. Tab. 9.2  Vor- und Nachteile derzeit gebräuchlicher Inhalationsanästhetika

Substanz Vorteile Nachteile

Isofluran – nur geringer HZV-Abfall – unangenehmer Geruch


– verminderter Hirnstoffwechsel – starker Vasodilatator
– geringe Biotransformation – Blutdruckabfall
– gute Muskelrelaxierung
– relativ kostengünstig
Desfluran – rasche Aufnahme und Elimination – niedriger Siedepunkt – spezieller Verdampfer
– stabiles Molekül – Irritation der Atemwege
– geringste Biotransformation – sympathoadrenerge Stimulation möglich
– teuer
Sevofluran – rasche Aufnahme und Elimination – Biotransformation erhöht Serumfluoridkonzentration
– kein stechender Geruch – reagiert mit Atemkalk
– teuer

Störungen der Atem- und Herz-Kreislauf-Funktion hervor- Sicherheitsbreite zur Verfügung stehen, gibt es keinen über-
gerufen werden; darum gilt: zeugenden Grund mehr, Lachgas noch weiter für Narkosen
einzusetzen.
> Keine Zufuhr von Lachgas bei Pneumothorax!

Auch bei einer Luftembolie (z. B. bei neurochirurgischen 9.7 Auswahl des
Operationen) muss die Lachgaszufuhr sofort unterbrochen Inhalationsanästhetikums
werden.
Die Diffusion von Lachgas in Tubusmanschetten kann Die gebräuchlichen Inhalationsanästhetika sind keine
zur lebensbedrohlichen Ballonhernie führen. Sie lässt sich idealen Narkosemittel: Alle weisen Vor- und Nachteile auf,
durch Füllen des Ballons mit Lachgas verhindern. die beim Einsatz berücksichtigt werden müssen (. Tab. 9.2).
Desfluran und Sevofluran haben beide einen erwünscht
niedrigen Blut-Gas- und Blut-Gewebe-Verteilungskoeffizien-
Diffusionshypoxie ten und werden daher rasch aufgenommen und eliminiert, sind
Wird die Lachgaszufuhr unterbrochen, diffundiert das somit besser steuerbar als Isofluran; auch wachen die Patienten
Gas innerhalb der ersten Minuten aus dem Blut in großer rascher auf als nach Isofluran. Jedoch weisen beide Substanzen
Menge in die Alveolen und verdünnt den alveolären Sauer- auch Nachteile (s. o.) auf, die eine Klassifizierung als „ideal“
stoff. Erhält der Patient während dieser Zeitspanne nur oder zumindest als „nahezu ideal“ nicht rechtfertigen.
Raumluft, kann eine Hypoxie, die sog. Lachgasdiffusions-
hypoxie, auftreten. Diese Gefahr besteht nur innerhalb der
ersten 5–10 min, weil danach zunehmend geringere Mengen 9.8 Praktisches Vorgehen bei
Lachgas ausgeschieden werden. Gefährdet sind v. a. Herz- Inhalationsnarkosen
kranke und Patienten mit Erkrankungen der Atmungs-
organe. Im praktischen Einsatz gilt Folgendes: Die Inhalationsanästhesie wird aus praktischen Gründen in
drei Phasen unterteilt:
> Um die Lachgasdiffusionshypoxie zu verhindern, 1. Einleitungsphase,
wird dem Patienten bei der Narkoseausleitung 2. Unterhaltungsphase,
in den ersten Minuten nach Unterbrechung der 3. Ausleitungsphase.
Lachgaszufuhr reiner Sauerstoff zugeführt.

9.8.1 Einleitung der Narkose


Bewertung von Lachgas
Lachgas ist nur schwach wirksam; führt signifikant häufi- Um die relativ lange Einleitungsphase der Inhalationsanäs-
ger zu PONV (7 Kap. 3) und schädigt zudem die Atmo- thetika abzukürzen, wird die Inhalationsnarkose standardmä-
sphäre. Da genügend alternative Substanzen mit großer ßig mit einem der gebräuchlichen Hypnotika i.v. eingeleitet.
150 Kapitel 9 · Inhalationsanästhesie

Zusätzlich wird häufig ein Opioid vorinjiziert, da hierdurch von der Dauer der Narkose (Ausnahme: Desfluran), dem
kardiovaskuläre Reaktionen bei der endotrachealen Intubation verwendeten Anästhetikum und der Berufserfahrung des
abgeschwächt oder abgeblockt werden. Bei kleinen Kindern ist Anästhesisten ab. Nach langen Isoflurannarkosen ist das
auch die Einleitung per Inhalation möglich (7 Kap. 19). Erwachen verzögert, sodass die Zufuhr des Inhalationsan-
Nach der i.v.-Einleitung kann die Inhalationsnarkose als ästhetikums früher unterbrochen werden muss als bei kurz-
Maskennarkose mit erhaltener Spontanatmung oder als Intu- dauernden Narkosen. Lachgas wird zumeist bis zur letzten
bationsnarkose (Tubus oder Larynxmaske) mit oder ohne Hautnaht zugeführt.
Muskelrelaxanzien fortgesetzt werden. Während der Intu-
bationsnarkose wird der Patient zumeist kontrolliert beatmet. Praktisches Vorgehen bei der Ausleitung der Narkose
Bei zahlreichen Eingriffen (Dauer <30 min) kann der Patient 55 Soll der Patient am Ende des Eingriffs wach sein und
jedoch auch über den Tubus oder die Larynxmaske spontan extubiert werden, kann nach langen Narkosen die
atmen, wenn keine Muskelrelaxanzien eingesetzt werden. Zufuhr von Isofluran etwa 10–20 min vor OP-Ende
unterbrochen werden (hierbei handelt es sich lediglich
um Anhaltswerte ohne Gewähr!). Desfluran und
9.8.2 Aufrechterhaltung der Narkose Sevofluran können dagegen bis kurz vor OP-Ende
zugeführt werden.
Ist die Narkoseeinleitung abgeschlossen, muss die inspira- 55 Ein zu frühes Erwachen, d. h. vor Beendigung
torische Narkosegaskonzentration meist erniedrigt werden, der Hautnähte oder dem Anlegen schmerzhafter
weil die alveoläre Konzentration im weiteren Verlauf sonst Verbände, muss jedoch vermieden werden.
immer stärker ansteigen und entsprechend auch die Neben- 55 Bei der Ausleitung einer (reinen) Inhalationsnarkose
9 wirkungen (v. a. die kardiovaskulären) zunehmen würden. tritt nicht selten wieder ein Exzitationsstadium auf,
das mit folgenden Gefahren verbunden ist:
Praktisches Vorgehen bei der Aufrechterhaltung der Narkose 44Laryngospasmus (beim bereits extubierten
55 Ist die Narkose ausreichend tief, sollte mit der Operation Patienten),
begonnen werden. Tiefe Narkose ohne chirurgische 44Bronchospasmus,
Stimulation führt zu Blutdruckabfall und (beim spontan 44Husten, Würgen und Erbrechen mit Belastung
atmenden Patienten) zur Atemdepression. der chirurgischen Nähte (besonders unerwünscht
55 Oft muss zu Beginn des Hautschnitts bzw. der bei abdominellen und ophthalmochirurgischen
chirurgischen Stimulation zunächst die inspirato- Eingriffen).
rische Narkosegaskonzentration erhöht werden, um
kardiovaskuläre Reaktionen (Blutdruckanstieg und/ > Während der Exzitationsphase muss jede
oder Tachykardie) zu verhindern bzw. zu beseitigen. Stimulation (z. B. Einführen eines Guedel-Tubus)
55 Die Narkose wird so flach wie möglich bzw. so vermieden werden!
tief wie nötig gehalten, d. h. so geführt, dass keine
unerwünschte Stimulation des Herz-Kreislauf- Die Extubation erfolgt – bei ausreichender Spontanat-
Systems (Blutdruckanstieg, Tachykardie) auftritt mung – in der Regel am wachen Patienten, keinesfalls im
oder der Patient erwacht. Durch Kombination mit Exzitationsstadium.
einem Opioid, Ketamin und/oder Lachgas können die 55 Bei der Extubation in tiefer Narkose, besteht die
volatilen Anästhetika niedriger dosiert werden. Gefahr einer Verlegung der Atemwege und ein
55 Erfordert die Operation eine gute Muskelerschlaffung, erhöhtes Aspirationsrisiko.
werden in der Regel nichtdepolarisierende Muskelre- 55 In Abhängigkeit von der Narkosedauer ist mit
laxanzien eingesetzt. einem Nachschlaf unterschiedlicher Länge zu
rechnen, aus dem der Patient jedoch erweckbar
Die Konzentration des volatilen Anästhetikums muss sein sollte.
immer dem wechselnden Bedarf des jeweiligen Eingriffs/ 55 Während und nach der Narkoseausleitung tritt bei
Stimulus angepasst werden allen Inhalationsanästhetika häufig ein Muskelzittern
(„shivering“) auf.
44Ursache: Auskühlung des Patienten sowie
9.8.3 Ausleitung der Narkose tonisch-klonische Bewegungen durch
Enthemmung von Rückenmarkreflexen beim
Wann soll die Zufuhr des Inhalationsanästhetikums unter- Abklingen der Narkose.
brochen werden, damit der Patient mit dem Operations- 44Therapie: Wärmeschutz evtl. Sedierung, z. B. mit
ende erwacht und extubiert werden kann? Dies hängt v. a. Pethidin (Dolantin) oder Clonidin (Catapresan).
Nachschlagen und Weiterlesen
151 9
Nachschlagen und Weiterlesen

[1] Baum J (2001) Low-Flow-Anästhesie. Pabst Science, Lengerich


(CD-ROM)
[2] Loscar M, Conzen P (2004) Volatile Anästhetika. Anästhesist 53:
183–197. (Im Internet unter: www.springerlink.com/content/
fx85g9g40k369vax/fulltext.pdf )
[3] Eger EI, Eisenkraft JB, Weiskopf B (2003) Die Pharmakologie der
Inhalationsanästhetika (zu beziehen über Baxter Deutschland
GmbH (Hrsg), Am Weichselgarten 30a, 91058 Erlangen)

Internet
[4] Ärztekammer Baden-Württemberg. Einsatz von schwangeren Mit-
arbeiterinnen im OP-Bereich unter besonderer Berücksichtigung
der Exposition gegenüber Narkosegasen. www.aerztekammer-
bw.de/25/10praxis/85arbeitsmedizin/0409.pdf
10 152

Intravenöse Anästhetika,
Opioide, Sedativa, TIVA

10.1 Thiopental – 153


10.1.1 Pharmakologische Eigenschaften – 153
10.1.2 Thiopental für die Sedierung – 154
10.1.3 Thiopental als Narkosemittel – 154

10.2 Propofol – 155


10.2.1 Pharmakologische Eigenschaften – 155
10.2.2 Praktische Anwendung – 155

10.3 Etomidat – 156


10.3.1 Pharmakologische Eigenschaften – 156
10.3.2 Praktische Anwendung – 156

10.4 Ketamin und Esketamin (S-Ketamin) – 157


10.4.1 Ketamin – 157
10.4.2 Esketamin – 158

10.5 Opioide – 158


10.5.1 Herkunft und Zusammensetzung von Opium – 158
10.5.2 Pharmakologische Eigenschaften – 158
10.5.3 Opioidantagonisten – 160
10.5.4 Sucht – 160
10.5.5 Praktische Anwendung – 160

10.6 Benzodiazepine – 164


10.6.1 Pharmakologische Eigenschaften – 164
10.6.2 Häufig eingesetzte Benzodiazepine – 164
10.6.3 Benzodiazepinantagonisten – 165

10.7 Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) – 166


10.7.1 Vorteile und Grenzen der TIVA – 166
10.7.2 Auswahl des Hypnotikums – 167
10.7.3 Auswahl des Opioids – 167
10.7.4 Praktisches Vorgehen bei der TIVA – 168

Nachschlagen und Weiterlesen – 169

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_10
10.1 · Thiopental
153 10
Intravenöse Anästhetika werden für die Einleitung einer 10.1 Thiopental
Narkose und in Kombination mit Opioiden für die totale
intravenöse Anästhesie (TIVA) eingesetzt, außerdem bei Ein gebräuchliches Barbiturat für die Narkoseeinleitung ist
Regionalanästhesien, wenn der Patient während des Ein- nur noch Thiopental. Die Substanz ist „ultrakurz“ wirksam
griffs zu schlafen wünscht. Da die meisten i.v.-Anästhetika und wird nur für die Narkoseeinleitung angewendet,
keine oder nur geringe analgetische Eigenschaften aufwei- nicht für die Aufrechterhaltung. Hohe Dosen führen zwar
sen, müssen sie mit stark wirkenden Opioiden kombiniert zu einer tiefen Bewusstlosigkeit, beeinträchtigen aber die
werden, um eine chirurgische Anästhesie zu erreichen. Herz-Kreislauf-Funktion (Abfall des Blutdrucks und des
Die Opioide gehören außerdem zu den Standardsubstan- Herzzeitvolumens).
zen der postoperativen Schmerztherapie, v.  a. nach sehr
schmerzhaften Eingriffen. Sedativa werden für die Präme-
dikation und für regionale Anästhesieverfahren am wachen 10.1.1 Pharmakologische Eigenschaften
Patienten eingesetzt.
z z Zentrales Nervensystem
z z Vor- und Nachteile Thiopental bewirkt eine absteigende Dämpfung des ZNS.
Die Vorteile der i.v. Anästhetika im Vergleich mit Innerhalb von 10–20 s nach einer Bolusinjektion tritt abrupt
den Inhalationsanästhetika gelten besonders für die der Schlaf ein. Die Tiefe der Narkose kann in den ersten 40 s
Narkoseeinleitung: noch zunehmen, danach flacht sie jedoch rasch ab, und das
55 einfache Technik durch i.v. Injektion, Bewusstsein kehrt innerhalb von 20–30 min zurück.
55 sehr rasches und in der Regel angenehmes
Einschlafen, z z Atmung
55 Fehlen eines Exzitationsstadiums, Thiopental dämpft dosisabhängig das Atemzentrum: Atem-
55 keine postoperative Übelkeit. frequenz und Atemtiefe nehmen ab und die Ansprech-
barkeit auf CO2 ist vermindert. Auf die Bronchien wirkt
Von Nachteil ist dagegen die weniger präzise Steuerung der ­Thiopental konstriktorisch. Die atemdepressiven Wirkun-
Narkosetiefe mit i.v. Anästhetika: gen sind ausgeprägter, wenn mit einem Opioid prämedi-
Während die Narkosetiefe mit volatilen Inhalations- ziert wird.
anästhetika relativ leicht durch Änderungen der inspirato-
rischen Konzentration innerhalb kurzer Zeit vertieft oder z z Herz-Kreislauf-System
abgeflacht werden kann, gelingt dies bei i.v. Anästhetika Alle Funktionen des Herzmuskels werden negativ beein-
annähernd nur mit Propofol. flusst (7 Kap. 21): Das Herzzeitvolumen und die Kontrak-
tionskraft nehmen ab, der Blutdruck ebenfalls. Die Herzfre-
z z Kombination mit Hilfssubstanzen (Adjuvanzien) quenz steigt reflektorisch an. Bei einigen Patienten können
Intravenöse Anästhetika (Ausnahme: Ketamin) haben Herzrhythmusstörungen (meist ventrikuläre Extrasysto-
keine analgetischen Wirkungen. Sie müssen daher in len) auftreten.
der Regel mit Opioiden kombiniert werden, um eine
ausreichende Narkosetiefe bzw. chirurgische Toleranz z z Verteilung im Körper
zu erreichen. In folgender Übersicht sind die wichtigs- Die Verteilung von Thiopental verläuft nach einer i.v.-
ten der gegenwärtig gebräuchlichen Substanzgruppen Bolusinjektion in drei Phasen:
zusammengestellt. 55 1. Phase: die Substanz reichert sich rasch in Gehirn,
Herz, Leber und Nieren an.
55 2. Phase: es erfolgt eine Umverteilung zu den Kompar-
Gebräuchliche i.v. Anästhetika und Adjuvanzien timenten, also Muskeln, Bindegewebe, Knochen,
44 Propofol: (Propofol Generika, Disoprivan) Lungen und Haut.
44 Barbiturate: Thiopental (Trapanal) 55 3. Phase: schließlich reichert sich Thiopental im
44 Etomidat: (Etomidat-Lipuro) Fettgewebe an.
44 Ketamin: (Ketanest) oder Esketamin (S-Ketamin)
44 Opioide: Fentanyl, Remifentanil (Ultiva), Alfentanil z z Abbau
(Rapifen) Sufentanil (Sufenta) Thiopental wird hauptsächlich in der Leber abgebaut. Hier
44 Benzodiazepine: Midazolam (Dormicum), kann es zur sog. Enzyminduktion (Bildung bzw. Steigerung
Flunitrazepam (Rohypnol), Diazepam (Diazemuls, der Enzymaktivität) führen und dadurch den Abbau zahl-
Valium) reicher anderer Medikamente und körpereigener Substan-
zen beeinflussen. Gefährlich ist die Enzyminduktion v. a.
154 Kapitel 10 · Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA

bei der Porphyrie, einer Stoffwechselanomalie des Blutfarb- 55 respiratorische Störungen: Husten, Niesen, gesteigerte
stoffs. Es gilt daher: Kehlkopfreflexe, Schluckauf, Atemstillstand bei
rascher Injektion oder Zufuhr hoher Dosen,
! Bei Porphyrie ist Thiopental absolut kontraindiziert! 55 Blutdruckabfall, Tachykardie.

Bei schweren Lebererkrankungen kann nach wiederholter z z Kontraindikationen


Injektion die Wirkung von Thiopental erheblich verlängert Bei folgenden Erkrankungen darf eine Narkose nicht mit
sein. Patienten mit drohendem Leberkoma dürfen daher Thiopental eingeleitet oder supplementiert werden:
keine Barbiturate erhalten. 55 Status asthmaticus, Bronchospasmus,
55 Barbituratallergie,
55 dekompensierte Herzinsuffizienz,
10.1.2 Thiopental für die Sedierung 55 akuter Myokardinfarkt,
55 Pericarditis constrictiva oder akute Herztamponade,
Je nach Dosierung zeigen sich folgende Wirkungen von 55 schwere Hypovolämie und Schock anderer
Thiopental: Ursache,
55 sedierend und angstlösend, 55 akute intermittierende Porphyrie und Porphyria
55 antikonvulsiv, variegata, Koproporphyrie.
55 enthemmend, euphorisierend, erregend,
55 hypnotisch,
55 anästhetisch. Klinische Anwendung
Wiederholte Nachinjektionen, auch kleinerer Dosen,
verwandeln das ultrakurz wirkende Thiopental in eine
10.1.3 Thiopental als Narkosemittel
10 lang wirkende Substanz: Die Aufwachphase wird massiv
verlängert.
Die Anästhesie durch Thiopental ist eine modifizierte All-
gemeinnarkose: Es liegt ein ausgeprägter Schlafzustand vor, z z Dosierung
aus dem die Patienten nicht erweckbar sind; eine spezifisch Grundsätzlich wird Thiopental dem Alter und Zustand des
analgetische Wirkung fehlt jedoch. Typische Narkosezei- Patienten angepasst und nach Wirkung dosiert.
chen fehlen ebenfalls: die Pupillen sind normal weit oder
eng, die Augen stehen fixiert in Mittelstellung, Blinzelre- i Eigenschaften von Thiopental
flex (bei Bestreichen der Wimpern) und Sehnenreflexe (bei 44 Einleitungsdosis: 2–5 mg/kgKG (max. Dosis 500 mg)
Beklopfen) sind erloschen. 44 Wirkungseintritt: <30 s
Eine tiefe bzw. chirurgische Anästhesie tritt erst unter 44 Wirkdauer: 5–10 min
hohen Barbituratdosen auf, für die jedoch Folgendes gilt: 44 Exzitatorische Phänomene: +
44 Injektionsschmerz: 0/+
> Eine chirurgische Anästhesie ist nur mit hohen 44 Anästhetische Wirkkonzentrationen im Blut:
Thiopentaldosen zu erreichen, die meist zu einer 10–20 μg/ml
erheblichen Beeinträchtigung der Herz-Kreislauf- 44 Aufwachkonzentration: 4–8 μg/ml
und Atemfunktion führen. Darum wird Thiopental 44 Aufwachverhalten: mäßiger bis starker Überhang
nicht als Monoanästhetikum eingesetzt.
Die Dosen müssen meist reduziert werden bei:
Hohe Dosen und wiederholte Nachinjektionen verlängern 55 alten Patienten,
die Anästhesiedauer und die Aufwachphase. Aus diesen 55 Hypovolämie,
Gründen wird Thiopental in der operativen Medizin nur 55 Anämie,
zur Narkoseeinleitung verwendet. Hierbei spielt die Prä- 55 Blutungen,
medikation zum richtigen Zeitpunkt eine wichtige Rolle, 55 latenter Herzinsuffizienz,
denn gut prämedizierte Patienten benötigen geringere 55 respiratorischer Insuffizienz,
Dosen und schlafen sanfter ein. Die Nebenwirkungen von 55 Kachexie,
Thiopental hängen v. a. von der Dosis und der Injektions- 55 Muskelerkrankungen,
geschwindigkeit ab. Folgende typische Nebenwirkungen 55 Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose).
können während der Narkoseinleitung auftreten:
55 Exzitationsphänomene: Tremor, unfreiwillige Muskel- Dagegen sind bei Alkohol- und Drogenabhängigen meist
bewegungen, Tonussteigerung der Muskulatur, höhere Dosen erforderlich.
10.2 · Propofol
155 10
z z Injektionsgeschwindigkeit z z Atmung
Thiopental wird bei sonst gesunden Patienten zügig, jedoch Propofol führt nach zügiger i.v.-Injektion bei den meisten
nicht zu rasch injiziert: Die Gesamtdosis innerhalb von ca. 30 s Patienten zu einem vorübergehenden Atemstillstand, der
bzw. bis der Lidschlag erloschen ist. Hohe Injektionsgeschwin- etwa 1 min andauert. Im Gegensatz zu den Barbituraten
digkeit muss vermieden werden, weil hierdurch die Neben- werden Husten und Schluckauf nur selten ausgelöst.
wirkungen verstärkt werden und außerdem die Dosis nicht
mehr individuell an den Patienten angepasst werden kann. z z Herz-Kreislauf-System
Die kardiovaskulären Wirkungen von Propofol hängen v. a.
z z Injektionsschmerz von der Dosis und der Injektionsgeschwindigkeit ab. Die
Schmerzen bei der Injektion entstehen durch Reizung der Veränderungen der Herzfrequenz sind weniger ausgeprägt
Venenwand. Stark brennende Schmerzen im Kanülenbe- als nach Thiopental. Meist steigt die Frequenz leicht an, aus-
reich können Hinweis auf Fehllage der Kanüle mit extrava- geprägte Bradykardien werden jedoch ebenfalls beobachtet,
saler Injektion und Gewebeschädigung sein. so z. B. bei Patienten, die β-Rezeptorenblocker erhalten, wei-
Heftige, abwärts in den Arm einschießende Schmerzen terhin bei alten Menschen. Der systolische und der diasto-
sind typisch für eine intraarterielle Injektion. In diesem Fall lische Blutdruck fallen unter Propofol ab. Dieser Effekt ist
sollte sofort physiologische Kochsalzlösung über die Kanüle ausgeprägter bei reduziertem Allgemeinzustand, schwerer
in die betreffende Arterie injiziert werden, um das Barbi- Herzkrankheit und höherem Lebensalter.
turat zu verdünnen; danach Injektion von vasodilatierend
wirkendem Lidocain (Xylocain), evtl. Sympathikusblockade > Bei reduziertem Allgemeinzustand, schwerer
des Armes (Plexus-brachialis-Block). Herzkrankheit, Volumenmangel und im höheren
Thiopental löst bei arterieller Injektion einen starken Lebensalter ist bei Propofol Vorsicht geboten, da
Gefäßspasmus mit Störungen der Mikrozirkulation aus; der Blutdruckabfall zu einer Minderdurchblutung
hierbei hängen die Schäden v. a. von der Dosis und der Kon- des Herzens und des Gehirns führen kann.
zentration der Substanz ab. Bei ungünstigem Verlauf kann Darum: Dosisreduktion und langsamere
eine Amputation, z. B. der Hand, erforderlich sein. Injektionsgeschwindigkeit!

> Die intraarterielle Injektion eines Barbiturats ist ein z z Abbau und Ausscheidung
medizinischer Kunstfehler! Propofol wird zum großen Teil in der Leber konjugiert und in
metabolisierter Form über die Nieren ausgeschieden. Die Eli-
z z Praktisches Vorgehen bei der Narkoseeinleitung minationshalbwertszeit beträgt ca. 55 min. Nachteilige Ein-
Das praktische Vorgehen bei der i.v.-Einleitung ist in flüsse auf die Nieren- und Leberfunktion sind nicht bekannt.
7 Kap. 5 (7 Abschn. 5.6) beschrieben.

10.2.2 Praktische Anwendung


10.2 Propofol
z z Indikationen
Propofol (Propofol-Lipuro und andere Generika, Disopri- Propofol wird. für die Narkoseeinleitung verwendet, außer-
van) ist ein rasch und kurz wirkendes Hypnotikum ohne dem per Infusion als hypnotische Komponente der Opiat-
analgetische Eigenschaften. Die Substanz wird zur Narko- anästhesie (unter Verzicht auf Lachgas), ein Verfahren, das
seeinleitung verwendet, weiterhin per Infusion als hypnoti- als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) bezeichnet wird.
sche Komponente der Anästhesie mit Opioiden wie Remi-
fentanil oder Sufentanil (TIVA; 7 Abschn. 10.7) sowie für die z z Vorteile
Sedierung bei Regionalanästhesien. 55 Rasches, angenehmes Einschlafen und Erwachen,
55 in der Regel keine postoperative Übelkeit und
Erbrechen,
10.2.1 Pharmakologische Eigenschaften 55 keine Beeinträchtigung der Kortisolsynthese,
55 kaum Histaminfreisetzung.
z z Zentrales Nervensystem
Klinische Dosen von ca. 1,5–2,5 mg/kgKG i.v. bewirken z z Kontraindikationen
innerhalb von 25–40 s einen Bewusstseinsverlust, der meist 55 Allergie gegen Propofol oder seine Bestandteile
zwischen 4–8 min anhält. Eine chirurgische Anästhesie (enthält Sojaöl),
wird jedoch nicht erzeugt, sodass mit Propofol allein keine 55 Allergie gegen Soja,
schmerzhaften Eingriffe durchgeführt werden können. 55 Allergie gegen Erdnüssen,
156 Kapitel 10 · Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA

55 nicht zur Sedierung in der Intensivmedizin bei 10.3.1 Pharmakologische Eigenschaften


Kindern <16 Jahren zugelassen.
z z Zentrales Nervensystem
z z Nachteile Etomidat wirkt dämpfend auf den Hirnstamm. Inner-
55 Blutdruckabfall, besonders bei alten Patienten und bei halb von 1 min nach der Injektion tritt der Schlaf ein,
Herzerkrankungen, 2–3 min nach der Injektion einer Einleitungsdosis erwa-
55 Atemdepression bis hin zum Atemstillstand – auch bei chen die Patienten wieder. Die Schlafdauer ist aber dosis-
sedierenden Dosierungen. Erfordert die Beatmung abhängig: sie nimmt mit steigender Dosis zu! Etomidat
des Patienten, hat keinerlei analgetische Wirkungen, sondern ist aus-
55 Injektionsschmerz bei Verwendung von Handrücken- schließlich ein starkes Hypnotikum. Operative Eingriffe
venen (ca. 30%), bei Ellenbeugenvenen deutlich geringer, mit Etomidat allein sind – auch bei hoher Dosierung –
außerdem geringer bei Verwendung des Präparats nicht möglich.
Propofol-Lipuro oder anderer liposomaler Zubereitungen, Typisch für Etomidat sind unerwünschte Myoklonien
55 gelegentlich exzitatorische Phänomene, v. a. (Zuckungen einzelner Muskeln) und Dyskinesien (unko-
Bewegungen. ordinierte Bewegungen).

z z Zubereitung z z Atmung
Die Handelspräparate enthalten Propofol in einer isoto- Etomidat führt zu einer – vorübergehenden – leichten
nen Öl-in-Wasser-Emulsion (ähnlich der von „Intralipid“) Atemdepression; gelegentlich tritt ein 15–30 s dauernder
zur i.v.-Anwendung (1 ml = 10 mg). Das wie Milch ausse- Atemstillstand auf.
hende Präparat wird i.v. als Bolus injiziert oder kontinuier-
lich infundiert. Vor Gebrauch sollte die Ampulle geschüttelt z z Herz-Kreislauf-System
10 werden. Eine gebrauchsfertige Infusionslösung (1- und 2%ig) Etomidat beeinflusst die Herz-Kreislauf-Funktion nur
steht ebenfalls zur Verfügung. minimal.

z z Dosierung z z Andere Begleiterscheinungen


Grundsätzlich sollte nach Wirkung dosiert werden. Höhere Schmerzen bei der Injektion und Venenreizung treten
Dosen führen zu stärkerem Blutdruckabfall. Die Injektions- mit Hypnomidate relativ häufig auf, jedoch selten mit der
geschwindigkeit sollte ca. 20 s betragen. Lipidemulsion Etomidat-Lipuro. Diese sollte daher bevor-
zugt werden. Husten oder Schluckauf können bei der Ein-
i Eigenschaften von Propofol leitung auftreten.
44 Einleitungsdosis: ca. 1,5–2,5 mg/kgKG
44 Wirkungseintritt: 15–45 s
44 Wirkdauer: 5–10 min 10.3.2 Praktische Anwendung
44 Exzitatorische Aktivität: +
44 Injektionsschmerz: ++ Etomidat wird v. a. zur Narkoseeinleitung bei kardiovasku-
44 Aufwachphase: geringer Überhang, Euphorie möglich lären Risikopatienten verwendet.
44 Dosierung bei TIVA mit Opioiden: 2–4–6 mg/kgKG/h Die Vorbereitungen erfolgen wie in 7 Kap. 5 (7 Abschn. 5.6)
(große Variationsbreite!) beschrieben, dann
44 Sedierung: zu Beginn 0,5–1 mg/kgKG für 1–5 min, 55 Vorinjektion von 0,05–0,1 mg Fentanyl, um die
dann 1,5–4 mg/kgKG/h bzw. nach Wirkung! Myoklonien und Dyskinesien zu vermindern, und
55 langsame Injektion von Etomidat.
Bei alten und/oder schwer kranken Patienten: Dosisreduk-
tion! Praktisches Vorgehen zur Narkoseeinleitung wie in 7 i Eigenschaften von Etomidat
Kap. 5 (7 Abschn. 5.6) beschrieben. 44 Einleitungsdosis: 0,15–0,3 mg/kgKG
44 Wirkungseintritt: 15–45 s
44 Wirkdauer: 3–12 min
10.3 Etomidat 44 Exzitatorische Aktivität: +++
44 Injektionsschmerz: +++, in Lipidemulsion Ø
Etomidat (Etomidat-Lipuro, Hypnomidate) wird nur für 44 Aufwachverhalten: geringer Überhang
die Narkoseeinleitung benutzt. Die Substanz hat von allen
gebräuchlichen Anästhetika die geringsten Wirkungen auf Spezifische Kontraindikationen für Etomidat gibt es nicht.
die Atmung und die Herz-Kreislauf-Funktion. Die Substanz hemmt die Nebennierenrindenfunktion und
10.4 · Ketamin und Esketamin (S-Ketamin)
157 10
sollte daher nicht mehrmals täglich injiziert und auch nicht z z Drüsensekretion
zur Langzeitinfusion verwendet werden. Speichel- und tracheobronchiale Sekretion werden ohne
Atropinprämedikation stark gesteigert.

10.4 Ketamin und Esketamin (S-Ketamin)


Praktische Anwendung
10.4.1 Ketamin Hauptanwendungsgebiet sind kleinere chirurgische Maßnah-
men, wie z. B. Verbandwechsel bei Kindern und bei Verbren-
Ketamin (Ketanest) ist ein Phenzyklidinderivat, das che- nungen, oder kurze diagnostische Eingriffe, weiterhin der
misch den Halluzinogenen (z. B. LSD) nahe steht. Die hypovolämische Schock und die präklinische Notfallmedi-
­Wirkungen dieser Substanz unterscheiden sich entspre- zin (Anästhesie und Analgesie ohne Atemdepression). Wegen
chend von denen aller anderen i.v.-Anästhetika. Ketamin der schwerwiegenden psychischen Nebenwirkungen emp-
wird überwiegend für kleinere chirurgische Eingriffe und fiehlt es sich, Ketamin nur nach strenger Indikationsstellung
die Narkoseeinleitung im Schock eingesetzt. anzuwenden und möglichst nicht bei ambulanten Patienten.

i Eigenschaften von Ketamin


Pharmakologische Eigenschaften 44 Einleitungsdosis: 1–2 mg/kgKG i.v.; Nachinjektionen:
z z Zentrales Nervensystem mit der Hälfte der Anfangsdosis
Mit anästhetischen Dosen tritt ein merkwürdiger Verlust 44 Wirkungseintritt: 45–60 s
des Bewusstseins auf, der einem katatonen Zustand ähnelt. 44 Wirkdauer: 10–20 min
Vor dem Bewusstseinsverlust bemerkt der Patient meist 44 Exzitatorische Aktivität: +
ein Taubheitsgefühl im Gesicht, während die Berührungs- 44 Injektionsschmerz: Ø
empfindung erhalten ist. Schließlich wird die Schmerzemp- 44 Dosierung bei i.m.-Einleitung: 5–12 mg/kgKG
findung aufgehoben. Aus Selbstversuchen berichten Anäs- 44 Notfallschmerzbehandlung: 0,2–0,5 mg/kgKG i.v.
thesisten über beunruhigende Veränderungen von Kör- 44 Aufwachphase: Halluzinationen und Delirium möglich
perschema, Gefühlen und Stimmungen. Einige fühlten
sich gewichtslos im Raum schwebend, andere erlebten alb- Praktisches Vorgehen
traumartige Szenen. Auch Patienten berichten von solchen 55 Vorbereitungen wie in 7 Kap. 5 (7 Abschn. 5.6)
„Horrortrips“. Nach der Injektion von Ketamin ist f­ olgender beschrieben.
Ablauf charakteristisch: Mit Beginn der Bewusstlosigkeit 55 Prämedikation mit Atropin ist wichtig; zusätzlich
öffnet der Patient weit die Augen und es tritt ein horizontaler sollte Midazolam oder ein anderes Benzodiazepin,
und vertikaler Nystagmus auf. Sekunden später stehen die z. B. Diazepam gegeben werden, um die psychischen
Augen still und scheinen zu fixieren. Der Patient wirkt phar- Nebenwirkungen (7 unten) zu mindern.
makologisch von seiner Umgebung abgekoppelt. Dieser 55 Ketamin kann i.v. oder i.m. (z. B. Kinder; 7 Kap. 19)
Zustand wird als dissoziative Anästhesie bezeichnet. injiziert werden.
55 Nach 2 mg/kgKG Ketamin i.v. erwachen die meisten
z z Atmung Patienten innerhalb von 10–15 min. Restwirkungen,
Anfangs kann eine Atemdepression auftreten, die Schutz- insbesondere Störungen des Ich-Erlebens bzw.
reflexe in den Atemwegen sind jedoch erhalten. Allerdings Ich-Empfindens sind jedoch sehr viel länger vorhanden.
ist der Hustenreiz vermindert, sodass Aspirationsgefahr Wiederholte Nachinjektionen und die Kombination
besteht. Bei Überdosierung und rascher Injektion kann ein mit Benzodiazepinen verlängern die Wirkdauer.
Atemstillstand eintreten.
Reaktionen in der Aufwachphase sind von besonderer
z z Herz-Kreislauf-System Bedeutung: bei über 30% der Patienten treten Träume oder
Charakteristisch ist eine Stimulation des Herz-Kreislauf- Halluzinationen auf, die teilweise als sehr bedrohlich erlebt
Systems mit Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz. Der werden. Hochgradige Erregungszustände sind ebenfalls
maximale Effekt ist nach etwa 3–4 min erreicht. möglich; sie können mit Benzodiazepinen, wie z. B. Mida-
zolam, behandelt werden, erfordern manchmal zusätzlich
z z Skelettmuskel eine Fixierung des Patienten.
Der Muskeltonus wird erhöht, nicht selten treten ruckartige
abnorme Bewegungen auf (Nachteil bei Repositionen von > Nach der Narkose mit Ketamin sollten die Patienten in
Frakturen). In „flacher“ Anästhesie wird auch Grimassie- einem ruhigen, abgeschirmten Raum untergebracht
ren beobachtet. und möglichst wenig angesprochen werden!
158 Kapitel 10 · Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA

z z Kontraindikationen ergeben sich aus der besseren Steuerbarkeit und den kürze-
Ketamin sollte nicht eingesetzt werden bei: ren Aufwachzeiten von Esketamin.
55 Hypertonie, Koronarkrankheit, Herzinsuffizienz,
Aorten- u. Mitralstenose,
55 Erkrankungen mit erhöhtem Hirndruck, 10.5 Opioide
55 Epilepsie (kann Krämpfe auslösen),
55 psychiatrischen Erkrankungen, Zu den Opioiden gehören die Abkömmlinge des Opiums
55 Eingriffen im Kehlkopf-, Rachen- und Bronchial- und ihre Antagonisten sowie die mit ihnen verwandten
bereich (Reflexe erhalten), Stoffe. Opiumartig ist eine Substanz, wenn sie morphinar-
55 Phäochromozytom (Blutdruckanstieg), tige Wirkungen hat, ganz gleich ob sie natürlich vorkommt
55 Hyperthyreose, oder synthetisch hergestellt wird. Die Opioide werden v. a.
55 Uterusruptur, Nabelschnurvorfall. zur Beseitigung von Schmerzen eingesetzt. 1680 schrieb
der englische Arzt Thomas Sydenham: „Von allen Arz-
neien, die der Allmächtige den Menschen geschenkt hat,
um ihre Leiden zu lindern, ist keine so allumfassend und
10.4.2 Esketamin wirkungsvoll wie das Opium“. Diese Aussage gilt auch
heute noch:
Esketamin ist besser steuerbar als das Razemat Ketamin,
auch sind die Aufwachzeiten kürzer. Daher kann die Subs-
tanz das herkömmliche Ketaminpräparat klinisch vollstän- > Die Opioide sind die am stärksten wirksamen
dig ersetzen. Analgetika.

10 i Eigenschaften von Esketamin


10.5.1 Herkunft und Zusammensetzung
44 Einleitungsdosis: 0,5–1 mg/kgKG
44 Wirkungseintritt: 45–60 s von Opium
44 Anästhetische Wirkdauer: 10–15 min
44 Erholungsphase: 20–60 min Opium wird aus dem Saft der unreifen Samenkapsel des
Schlafmohns (Papaver somniferum) gewonnen. Opium-
pulver enthält folgende Hauptbestandteile:
Pharmakologische Eigenschaften 55 Morphin,
z z Pharmakodynamik 55 Codein,
Esketamin ist etwa 2- bis 3-fach stärker anästhetisch 55 Narcein,
wirksam als R-Ketamin, sodass die Dosis entsprechend 55 Papaverin.
reduziert werden kann. Die Mononarkose mit Esketamin
wird insgesamt als „glatter“ und „angenehmer“ beschrieben
als die mit Ketamin. Ansonsten bestehen keine wesentlichen
Unterschiede in den Wirkungen. Dies gilt auch für die kar- 10.5.2 Pharmakologische Eigenschaften
diovaskulären Effekte (7 Abschn. 10.4.1).
Morphin (von gr.: Morpheus, der Gott des Traumes) ist die
z z Pharmakokinetik Bezugssubstanz für alle Opioide, sie wird darum ausführ-
Esketamin kann, wie das Razemat, i.v. oder i.m. zugeführt lich beschrieben.
werden, allerdings ist nur die Hälfte der Dosis erforder-
lich. Die Wirkung tritt vergleichbar schnell ein und hält
nach i.v.-Injektion etwa 8–10 min an. Esketamin wird in Wirkungen auf Organsysteme
der Leber metabolisiert, allerdings rascher als das Razemat, z z Zentrales Nervensystem
entsprechend ist die Eliminationshalbwertszeit kürzer. Das ZNS ist der Hauptwirkort der Opioide; hier binden sie
Hieraus ergibt sich insgesamt eine bessere Steuerbarkeit sich an spezifische Opioidrezeptoren (7 Kap. 34) und rufen
von Esketamin. folgende Wirkungen hervor:
55 Analgesie,
55 Schläfrigkeit, in höheren Dosen Schlaf,
Klinische Anwendung 55 Wohlbefinden bzw. Euphorie durch Aktivierung
Die Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz dopaminerger Neurone,
von Esketamin entsprechen weitgehend denen des Raze- 55 Anxiolyse,
mats (7 Abschn. 10.4.1). Vorteile gegenüber dem Razemat 55 Veränderungen geistiger Funktionen,
10.5 · Opioide
159 10
55 Dämpfung des Hustenzentrums (antitussive oculomotorius). Bei zerebraler Hypoxie, z. B. durch Atem-
Wirkung), lähmung, werden die Pupillen schließlich wieder weit.
55 Muskelrigidität durch Aktivierung dopaminerger
Neurone der Substantia nigra, z z Herz-Kreislauf-System
55 emetische und antiemetische Wirkung durch Beim liegenden Patienten bleibt der Blutdruck auch nach
Stimulation der Chemorezeptortriggerzone (früh) hohen Dosen Morphin häufig unverändert. Bei Lagewechsel
und Dämpfung des medullären Brechzentrums (spät), kann jedoch ein orthostatischer Blutdruckabfall auftreten,
55 Blutdrucksenkung durch Hemmung des Vasomoto- besonders bei Patienten mit Volumenmangel (Hypovolä-
renzentrums in der Medulla oblongata, mie), bedingt durch Hemmung des Barorezeptorenreflexes.
55 Bradykardie durch Aktivierung des hinteren Vagus- Der Blutdruckabfall kann durch Histaminfreisetzung noch
kerns im Gehirn, verstärkt werden. Die Wirkungen auf die Kontraktionskraft
55 Krämpfe durch Aktivierung von hippocampalen des Herzens sind gering (7 Kap. 21).
Pyramidenzellen,
55 Abfall der Körpertemperatur durch Hemmung des z z Magen-Darm-Trakt
Temperaturzentrums, Die Wirkungen auf den Magen-Darm-Trakt sind komplex:
55 Übelkeit und Erbrechen. Insgesamt ist jedoch die Vorwärtsperistaltik vermindert und
die Passagezeit verlängert. Wichtigste Langzeitnebenwir-
Die analgetische Wirkung beruht auf einer Blockade von kung ist eine Obstipation.
Schmerzrezeptoren in Gehirn und Rückenmark. Sie ist
selektiv, denn andere Sinnesempfindungen bleiben unbe- z z Übelkeit und Erbrechen
einflusst. Ein kontinuierlicher dumpfer Schmerz wird Übelkeit und Erbrechen sind eine häufige Nebenwirkung.
besser beseitigt als ein scharfer, intermittierender Schmerz. Sie entstehen durch direkte Stimulierung des Brechzent-
Die Toleranz des Patienten gegenüber seinen Schmerzen rums im Gehirn. Therapeutisch können Morphinantago-
nimmt zu. nisten und Antiemetika wie Ondansetron oder Dimenhy-
dranat, eingesetzt werden (7 Kap. 3).
z z Atmung
Eine Atemdepression tritt bereits mit klinischen Dosen auf, z z Antidiurese und Harnverhalt
die noch keinen Schlaf oder Bewusstlosigkeit (jedoch Sedie- Morphin stimuliert die Sekretion von antidiuretischem
rung) hervorrufen. Atemfrequenz und Atemminutenvolu- Hormon (ADH). Hierdurch kann die Urinausscheidung
men nehmen ab, während die Atemtiefe meist zunimmt. abnehmen. Die Kontraktion des Blasensphinkters (Sphinc-
Die Atemdepression ist durch eine direkte Wirkung auf das ter vesicae) kann zum Harnverhalt führen.
medulläre Atemzentrum mit Abnahme der Reaktion auf
einen Anstieg des paCO2 bedingt und für Morphin maximal z z Aufnahme und Stoffwechsel
ausgeprägt: Morphin wird nach oraler, s.c. und i.m. Gabe gut resorbiert,
55 7 min nach i.v.-Gabe, ebenso von den Schleimhäuten der Lunge und der Nase.
55 30 min nach i.m.-Gabe, Alle Opioide werden überwiegend in der Leber abgebaut
55 90 min nach s.c.-Gabe. und ihre Abbauprodukte über die Nieren ausgeschieden.

Nach 2–3 h reagiert das Atemzentrum wieder normal auf


CO2, das Atemminutenvolumen ist jedoch meist noch Interaktionen mit anderen Medikamenten
weiter vermindert. Für die Anästhesie ist wichtig: die dämpfenden und sedie-
renden Wirkungen von Opioiden werden durch folgende
! Alle morphinartigen Analgetika führen in klinischen Pharmaka verstärkt und verlängert:
Dosen zu einer Atemdepression. Tod durch 55 Neuroleptika: z. B. Haloperidol, DHBP, Atosil, Psyquil
Überdosierung beruht zumeist auf einer zentralen usw.,
Atemlähmung. 55 Benzodiazepine: z. B. Dormicum, Valium, Rohypnol,
usw.,
Außerdem wird der Hustenreflex zentral unterdrückt. Der 55 MAO-Hemmer: z. B. Eutonyl, Jatrosom.
Tonus der Bronchialmuskulatur kann stark zunehmen.

z z Pupillen Akute Opioidvergiftung


Die Pupillen werden bereits in klinischen Dosen maximal Eine Vergiftung mit Opioiden kommt durch klinische Über-
eng („stecknadelkopfgroß“). Diese Miose beruht auf dosierung zustande, versehentlich auch bei Süchtigen oder
einer zentralen Wirkung (Aktivierung des Nucleus aber in suizidaler Absicht.
160 Kapitel 10 · Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA

. Tab. 10.1  Analgetische Wirkstände von Opioiden nach


Zeichen einer Opioidvergiftung i.v.-Bolusinjektion
44 Koma,
44 stecknadelkopfgroße Pupillen, Anal- Maximaler Minimale Relative
44 Atemdepression bzw. Atemstillstand. getische Wirkungs- Wirkdauer Wirk-
Potenz eintritt (min) dauer
(min) (min)

Soforttherapie Morphin 1 7 90 200–250


55 Atemwege freimachen (Intubation), dann beatmen. Alfentanil 30–40 1 11 30–60
55 Morphinantagonisten, wie Naloxon (Narcanti), heben
Remifentanil 125 1,5–2 10 20
die Atemdepression oft schlagartig auf.
Fentanyl 125 5–8 20–30 60–120
55 Bei Süchtigen können die Antagonisten jedoch abrupt
Entzugserscheinungen hervorrufen. Sufentanil 1.000 2–4 30 100–150

10.5.3 Opioidantagonisten 10.5.5 Praktische Anwendung

Die Wirkungen der Opioide können durch Antagonis- Opioide gehören zu den am häufigsten in der Anästhesie ein-
ten, die selbst Abkömmlinge des Opiums sind, aufgehoben gesetzten Substanzen. Die wichtigsten Anwendungen sind:
werden. Wichtigster Antagonist ist das Naloxon. 55 prä- und postoperative Schmerzbehandlung (7 Kap. 34),
55 Prämedikation bei Patienten mit präoperativen
Schmerzen,
10 Naloxon 55 Supplementierung von Inhalationsanäs-
Naloxon (Narcanti), in einer Anfangsdosis von 0,2–0,4 mg thetika, gelegentlich auch von ungenügenden
i.v. zugeführt, hebt die sedierenden und analgetischen Wir- Regionalanästhesien,
kungen der Opioide auf. Die Substanz ist ein reiner Anta- 55 analgetische Komponente der TIVA.
gonist, d. h. sie wirkt selbst nicht opioidartig und verstärkt
in höheren Dosen auch nicht die Wirkungen der Opioide. Zur prä- und postoperativen Schmerzbehandlung dienen
Je nach Dosis halten die antagonistischen Wirkungen von v. a. die länger wirkenden Opioide wie z. B. Morphin, Piri-
Naloxon 1–4 h an. Die Substanz wird v. a. eingesetzt, um eine tramid, Hydromorphon und Oxycodon. (Einzelheiten:
Atemdepression nach einer „Opioidanästhesie“ aufzuheben. 7 Kap. 34). Zur Narkose werden diese Substanzen dagegen
Die Antagonisten wirken nur bei einer Überdosierung wegen ihrer schlechten Steuerbarkeit bzw. langen Wirk-
durch Opiate, dagegen nicht bei einer Atemdepression dauer in der Regel nicht eingesetzt.
durch Barbiturate, Alkohol oder andere Sedativhypnotika. Für Narkosen sind starke Opioide mit raschem Wirkungs-
eintritt, kurzer Wirkdauer und guter Steuerbarkeit erforder-
! Beim Einsatz von Naloxon muss immer beachtet lich. Hierzu gehören die hochpotenten Opioide Remifentanil,
werden: die Wirkdauer kann kürzer sein als die Fentanyl, Sufentanil und Alfentanil (. Tab. 10.1).
des antagonisierten Opioids. Nach Abklingen der
Naloxonwirkung kann erneut eine Atemdepression Fentanyl
auftreten! Fentanyl ist ein synthetisches Opioid mit raschem Wir-
kungseintritt und kurzer Wirkdauer. Die Wirkung von
0,1 mg Fentanyl entspricht etwa der von 10 mg Morphin,
10.5.4 Sucht d. h. Fentanyl ist ein 100-mal stärkeres Analgetikum als
Morphin!
Opioide wirken suchterzeugend und fallen deshalb unter
das Betäubungsmittelgesetz. Außerdem tritt nach wieder- i Dosierung von Fentanyl
holter Einnahme eine Gewöhnung ein. Die Gewöhnung ist 44 Unterdrückung der Intubationsreaktion:
durch eine Verkürzung der Wirkdauer und eine Abschwä- 1–5 μg/kgKG 5–8 min vor Injektion des
chung der analgetischen, sedierenden, euphorisierenden i.v.-Einleitungsanästhetikums
und atemdepressiven Wirkungen gekennzeichnet. Die 44 Balancierte Anästhesie oder TIVA: Bolusinjektionen
Schwelle für die tödliche Dosis wird erheblich gesteigert; von ca. 0,5–2,5 μg/kgKG, etwa alle 30 min oder
so werden von Süchtigen Tagesdosen von mehr als 500 mg kontinuierliche Infusion von 2–10 μg/kgKG/h nach
Morphin toleriert. Bolusinjektion von 5–10 μg/kgKG
10.5 · Opioide
161 10
Für Narkosen kann die Substanz infundiert und intermit- z z Nebenwirkungen
tierend i.v.-injiziert werden. Beachte jedoch: Höhere Dosen Hohe Dosen verlängern die Wirkdauer und führen zu post-
führen zur Kumulation (zunehmender Anstieg der Plas- operativer Atemdepression.
maspiegel) und verlängerten Wirkdauer. Verlängerte Wirk- Weitere mögliche Nebenwirkungen:
dauer manifestiert sich nicht nur als (erwünschte) anhal- 55 Blutdruckabfall,
tende Schmerzlosigkeit, sondern auch als lebensbedrohli- 55 Bradykardie,
che Atemdepression. Nach hohen Fentanyldosen ist daher 55 Thoraxrigidität.
eine Nachbeatmung des Patienten erforderlich. Insgesamt
ist die Anästhesie mit Fentanyl schlechter steuerbar als mit
Remifentanil, Alfentanil oder Sufentanil. Remifentanil
Remifentanil ist – wie Fentanyl, Alfentanil und Sufentanil
– ein i.v.-Opioid mit reiner agonistischer Wirkung am μ-O-
Alfentanil piatrezeptor und geringer Bindung an die κ-, σ- und δ-R-
Alfentanil (Rapifen) wirkt rascher und kürzer als Fentanyl, ezeptoren. Die Wirkung setzt rasch ein.
die analgetische Stärke ist jedoch 3- bis 4-mal geringer.
z z Biotransformation und Ausscheidung
Der Abbau von Remifentanil erfolgt kontinuierlich im Blut
i Dosierung von Alfentanil und Gewebe durch unspezifische Plasma- und Gewebees-
44 Initialer Bolus bei kurzen Eingriffen: 5–10 μg/kgKG, terasen (sog. hydrolytische Esterspaltung) und damit unab-
wenn erforderlich Nachinjektionen von einem hängig von der Aktivität der Cholinesterase und der Pseu-
Drittel der Anfangsdosis docholinesterase, weiterhin unabhängig von der Nieren-
44 Kontinuierliche Infusion bei längeren Eingriffen: und Leberfunktion. Daher eignet sich die Substanz beson-
initialer Bolus von 10–50 μg/kgKG, dann ders für Patienten mit schweren Störungen der Leber- und
kontinuierlich 3–5 μg/kgKG/h mit 70% N2O oder Nierenfunktion.
Propofol als TIVA
z z Elimination und Halbwertszeiten
Die Substanz kann infundiert oder intermittierend inji- Klinisch beträgt die terminale Halbwertszeit von Remifen-
ziert werden. Hohe Dosen Alfentanil kumulieren eben- tanil 6 min oder weniger.
falls und die Wirkung wird verlängert. Daher sind die glei-
chen Vorsichtsmaßnahmen wie bei hohen Fentanyldosen z z Kontextsensitive Halbwertszeit
erforderlich! Die kontextsensitive Halbwertszeit eines Medikaments ist
die Zeit, in der die Plasmakonzentration nach Abstellen
einer kontinuierlichen Infusion um 50% abfällt.
z z Nebenwirkungen Mit 3–4 min weist Remifentanil die kürzeste kontext-
Bradykardie, Thoraxrigidität. sensitive Halbwertszeit aller Opioide auf.
Während die kontextsensitive Halbwertszeit von Fen-
Sufentanil tanyl, Alfentanil und Sufentanil nach lange dauernder
Sufentanil (Sufenta und Sufentanil-Generika) ist 7- bis Infusion noch zunimmt, bleibt sie für Remifentanil selbst
10-mal stärker wirksam als Fentanyl und damit das Opioid nach 10-stündiger Infusion unverändert zwischen 3 und
mit der größten analgetischen Potenz. Sufentanil wird 4 min.
infundiert oder intermittierend injiziert. Wichtigste Ein-
satzgebiete sind große, stark schmerzhafte Eingriffe, bei
denen die Substanz mit Propofol oder einem Inhalations-
anästhetikum kombiniert wird. Kontextsensitive Halbwertszeiten nach
4-stündiger Infusionsdauer
i Dosierung von Sufentanil 44 Remifentanil 3–4 min
44 Abschwächung der Intubationsreaktion: 0,3–1 μg/ 44 Sufentanil 34 min
kgKG 1–3 min kurz vor der Intubation 44 Alfentanil 59 min
44 Balancierte Anästhesie oder TIVA: Bolusdosen 44 Fentanyl 263 min
von 0,1–0,5 μg/kgKG (mittlerer Bedarf 0,35 μg/
kgKG/h) oder initialer Bolus ca. 0,5 μg/kgKG, dann
kontinuierliche Infusion von ca. 0,5 μg/kgKG/h Die Elimination von Remifentanil ist somit unabhängig
(Bereich 0,3–1 μg/kgKG/h) von der Infusionsdauer – im Gegensatz zu allen anderen
162 Kapitel 10 · Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA

Opioiden. Entsprechend kann die Remifentanildosierung nach einer Remifentanilanästhesie wesentlich kürzer
rasch an den jeweiligen Bedarf angepasst werden. Selbst als nach einer Alfentanilanästhesie (61 min; Bereich
nach sehr langer Infusionsdauer sind sämtliche durch 5–90 min).
μ-Rezeptoren vermittelte Wirkungen einschließlich Atem-
depression ebenso rasch beendet wie nach einer kurzzeiti- ! Zu beachten ist, dass die sedierende und die
gen Zufuhr. atemdepressorische Wirkung eng beieinander
Aufgrund der hohen Clearance von Remifentanil und liegen, sodass bereits mit sedierend wirkenden
der raschen Gleichgewichtseinstellung zwischen Blut und Infusionsraten (0,06–0,2 μg/kg KG/min) eine
Gehirn führen Änderungen der Infusionsrate rasch zu ent- Atemdepression auftreten kann.
sprechenden Änderungen der Remifentanilwirkungen.
Hieraus ergibt sich eine den volatilen Anästhetika vergleich- Andererseits besteht aber selbst nach Anwendung sehr
bare Steuerbarkeit von Remifentanil. hoher Dosen, im Gegensatz zu anderen Opioiden, in der
postoperativen Phase nur ein geringes Risiko der Atem-
z z Alter depression, wenn der Patient das Bewusstsein erlangt
Remifentanil sollte bei älteren Patienten niedriger dosiert und die Spontanatmung wieder aufgenommen hat.
werden als bei jüngeren. Wegen der sehr kurzen Wirkdauer von Remifentanil ist
postoperativ nur ausnahmsweise eine Antagonisierung
z z Adipositas erforderlich.
Wird Remifentanil bei Übergewicht von >30% des Ideal-
gewichts nach dem tatsächlich gemessenen Körpergewicht z z Muskelrigidität
dosiert, muss mit einer Verlängerung der Wirkung gerech- Remifentanil kann, wie alle μ-Agonisten, den Muskelto-
net werden. Daher sollte die Substanz bei diesen Patienten nus bis hin zur Muskelsteife erhöhen. Vor allem die Tho-
10 nach ihrem Idealgewicht dosiert werden. raxrigidität kann so ausgeprägt sein, dass keine Spontan-
atmung und auch keine ausreichende Maskenbeatmung
i Dosierung von Remifentanil bei Adipositas mehr möglich sind. Die Entwicklung der Muskelrigidität
44 Bei Adipositas von mehr als 30%: Dosierung von hängt u. a. von der Dosis und der Injektionsgeschwindig-
Remifentanil nach dem jeweiligen Idealgewicht! keit ab.

z z Leber- und Niereninsuffizienz > Die opioidinduzierte Muskelsteife kann durch


Selbst schwere Funktionsstörungen der Leber und der Dosisreduktion und langsame Injektion oder
Nieren verlängern die Wirkdauer von Remifentanil nicht, Verzicht auf Bolusinjektionen vermindert werden.
da die Substanz, unabhängig von der Leber- und Nieren- In schweren Fällen müssen Muskelrelaxanzien
funktion, durch unspezifische Esterasen inaktiviert wird. eingesetzt werden.

z z Pharmakodynamik z z Herz-Kreislauf-Funktion
Da Remifentanil ein selektiver μ-Rezeptoragonist ist, ent- Die kardiovaskulären Wirkungen von Remifentanil entspre-
sprechen seine pharmakologischen Wirkungen im Wesent- chen qualitativ im Wesentlichen denen anderer μ-Agoni-
lichen denen von Fentanyl, Alfentanil und Sufentanil. sten, jedoch sind die Bradykardie und die blutdrucksen-
kende Wirkung meist ausgeprägter.
z z Atemdepression
Remifentanil bewirkt, wie alle μ-Rezeptoragonisten, z z Anästhesie mit Remifentanil
eine dosisabhängige Atemdepression bis hin zur Apnoe. Remifentanil ist ein universell für Narkosezwecke einsetz-
Dieser Effekt ist nach einmaliger Bolusinjektion inner- bares Opioid. Die Steuerbarkeit übertrifft die von Alfenta-
halb von 5 min maximal ausgeprägt und hält nach einem nil, Fentanyl und Sufentanil. Hämodynamische Reaktionen
Bolus von 1,5 μg/kgKG etwa 10 min und nach 2 μg/kgKG auf starke Stimuli wie Blutdruckanstieg und Tachykardie
etwa 20 min an, d. h. innerhalb dieser Zeit werden wieder können bei den allermeisten Patienten allein durch Dosi-
die Ausgangswerte (±10%) der Blutgase erreicht. Auch serhöhung rasch beseitigt werden.
nach Abstellen einer kontinuierlichen Infusion norma- Die Patienten erwachen meist innerhalb weniger
lisieren sich die Blutgase im Durchschnitt innerhalb von Minuten nach Abstellen der Infusion und sind in einer
8 min (Bereich 5–15 min), unabhängig von der Höhe der Weise orientiert und kooperativ wie bei keinem anderen
Infusionsrate. Damit ist der atemdepressorische Effekt Opioid.
10.5 · Opioide
163 10
Narkoseeinleitung mit Remifentanil reduziert, sind bei einer Remifentanilinfusionsrate von
55 Beginn der kontinuierlichen Infusion mit einer indivi- 0,05–1 μg/kgKG/min für einen ausreichend tiefen Schlaf
duell festzulegenden Dosierung, z. B. 0,1–0,25–0,5 μg/ mit Amnesie bei den meisten Patienten nur sog. MAC-awa-
kgKG/min. Bei Anwendung höherer Dosen muss mit ke-Konzentrationen bzw. 0,5 MAC ohne und 0,3 MAC mit
Bradykardie, Blutdruckabfall und Thoraxrigidität, Lachgaszusatz erforderlich, z. B.:
evtl. auch mit Beeinträchtigung der Spontanatmung 55 0,4–0,6 Vol.-% Isofluran,
gerechnet werden. Darum ist es ratsamer, sich Zeit zu 55 2–3 Vol.-% Desfluran,
lassen und mit der niedrigeren Infusionsgeschwin- 55 0,7 Vol.-% Sevofluran.
digkeit zu beginnen, besonders bei alten und bei
sehr kranken Patienten. Spricht der Patient auf diese Praktisches Vorgehen bei der Aufrechterhaltung der Narkose
Dosierung nicht oder nur sehr verzögert an, kann die 55 Alle Dosisangaben sind nur Anhaltswerte; die
Infusionsgeschwindigkeit gesteigert werden. notwendige Dosis muss immer individuell ermittelt
55 Sobald der Patient Änderungen des Befindens, wie werden!
z. B. Schwindel, Wärmegefühl oder Ähnliches angibt, 55 Beginn der Remifentanilinfusion in einer individuell
wird das i.v.-Anästhetikum, z.B. Propofol, injiziert. angepassten Dosierung, z. B. 0,1–0,25–0,5 μg/kgKG/
Meist sind hierbei geringere Dosen erforderlich als bei min und der Propofolinfusion mit 3–6 mg/kgKG/h.
alleiniger Injektion des i.v.-Anästhetikums. Um die Einleitungsphase abzukürzen, kann die
55 Nach Verlust des Bewusstseins kann das Muskel- Narkose unmittelbar nach Beginn der Remifentanil-
relaxans für die Intubation injiziert werden. Besteht wirkung mit einem Propofolbolus eingeleitet werden.
bereits eine Bradykardie, so ist mit Succinylcholin 55 Nach der Intubation: Reduktion der Remifentanilin-
Vorsicht geboten: Vor der Injektion und der anschlie- fusion auf ca. 0,1 μg/kgKG/min und der Propofolin-
ßenden Laryngoskopie sollte Atropin zugeführt fusion auf 2–4 mg/kgKG/h.
werden, um eine bedrohliche Zunahme der Brady- 55 Zum Hautschnitt: Erhöhung der Remifentanilinfusion
kardie bis hin zur Asystolie durch den vagalen Reiz der auf ca. 0,2 μg/kgKG/min oder mehr, je nach Bedarf.
Laryngoskopie zu vermeiden. 55 In Phasen intensiver chirurgischer Stimulation:
55 Sobald die Intubation als starker Stimulus Erhöhung der Remifentanilinfusion, z. B. auf 0,5 μg/
abgeschlossen ist, fällt der Blutdruck häufig ab, sodass kgKG/min oder mehr. Bei ungenügender Schlaftiefe:
die Infusionsgeschwindigkeit meist auf die Hälfte Erhöhung der Propofolzufuhr.
oder weniger reduziert werden kann. Bei stärkerem
Blutdruckabfall: sofort die Beine anheben, Volumen- z z Ausleitung der Narkose
zufuhr verstärken. Bei ungenügendem Blutdruck- Da Remifentanil nicht kumuliert und die Wirkung sehr
anstieg sollte umgehend ein Vasopressor injiziert rasch beendet wird, kann die Remifentanilinfusion bis zum
werden, z. B. Akrinor. Operationsende oder bis wenige Minuten vorher beibehal-
ten werden.
z z Aufrechterhaltung der Narkose Bei länger dauernden Remifentanilnarkosen mit Propo-
Für die Anästhesie wird Remifentanil mit einer hypnotisch fol als Hypnotikum kann das Erwachen ebenfalls deutlich
wirkenden Substanz kombiniert, um eine ausreichend tiefe verlängert werden, sodass auch hier die Dosis rechtzeitig
Bewusstlosigkeit und Amnesie zu gewährleisten. reduziert werden muss, wenn der Patient auf dem OP-Tisch
extubiert werden soll.
> Remifentanil reicht als alleinige Substanz für eine
chirurgische Anästhesie meist nicht aus, sondern z z Postoperativer Schmerz
muss mit einem Hypnotikum (z. B. Propofol) oder Da die Wirkung von Remifentanil sehr rasch beendet wird,
Inhalationsanästhetikum kombiniert werden, können, je nach Art des Eingriffs, bereits frühzeitig, nicht
um das Bewusstsein und die Erinnerung sicher selten sogar schlagartig, heftige postoperative Schmerzen
auszuschalten. auftreten, die eine umgehende Behandlung erfordern.

z z Kombination mit Inhalationsanästhetika > Um der schlagartigen Aufhebung der Analgesie


Alle gebräuchlichen volatilen Inhalationsanästhetika entgegenzuwirken, muss die Schmerztherapie
können mit Remifentanil kombiniert werden, um eine bereits kurz vor Ende der Operation, spätestens
ausreichende Hypnose zu erzielen. Da Remifentanil, dosis- aber mit Abstellen der Remifentanilinfusion
abhängig, den MAC-Wert der Inhalationsanästhetika begonnen werden.
164 Kapitel 10 · Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA

Neuroleptanalgesie und Neuroleptanästhesie 10.6.1 Pharmakologische Eigenschaften


Diese Verfahren sind nur noch von historischer Bedeutung.
z z Zentrales Nervensystem
Die Benzodiazepine wirken sedierend (beruhigend) und
Opioide und Midazolam angstlösend (kleinmütig-ängstliche Personen können
Durch Kombination der Opioide mit Midazolam wird die auch plötzlich feindselig werden), hypnotisch und anti-
hypnotische Komponente verstärkt. Allerdings sind hierbei konvulsiv. Eine amnestische Wirkung ist ebenfalls meist
höhere Dosen Fentanyl, Remifentanil, Alfentanil oder nachweisbar.
Sufentanil erforderlich als bei der Kombination mit Pro- Die zentralen Wirkungen beruhen auf einer Besetzung
pofol. Auch werden kardiovaskuläre Reaktionen auf starke von Benzodiazepinrezeptoren im Gehirn.
chirurgische Reize bei einigen Patienten nicht ausreichend
gedämpft, sodass Adjuvanzien wie Inhalationsanästhetika z z Atmung und Herz-Kreislauf
oder Vasodilatatoren eingesetzt werden müssen. In Phasen Nach schneller i.v.-Injektion können folgende Nebenwir-
geringer oder fehlender Stimulation kann der Blutdruck kungen auftreten:
abfallen. 55 Blutdruckabfall,
55 Bradykardie,
> Bei totaler intravenöser Anästhesie (TIVA) mit 55 Atemstillstand.
Opioiden und Propofol oder Midazolam können
während der Operation bei einigen wenigen Bei langsamer Injektion sind die Nebenwirkungen gering .
Patienten unbemerkt Phasen von Wachheit Die Kombination von Benzodiazepinen mit Opioiden
(„awareness“) auftreten. Bei balancierter Anästhesie kann zu ausgeprägter Atemdepression führen, weiterhin
ist die Gefahr geringer. zu starkem Blutdruckabfall (Sympathikolyse?).
10
z z Muskulatur
10.6 Benzodiazepine Benzodiazepine wirken zentral muskelrelaxierend. Diese
Relaxierung ist aber nicht mit derjenigen von echten Mus-
Diese Substanzen gehören zu den Sedativhypnotika (Tran- kelrelaxanzien vergleichbar, auch wird deren Wirkung
quilizer). Sie haben keine anästhetische und auch keine anal- durch Benzodiazepine nicht verstärkt.
getische Wirksamkeit, werden jedoch häufig in der Anästhe-
sie eingesetzt, um die Wirkung von Anästhetika zu poten-
zieren oder Patienten, bei denen eine Regionalanästhesie
durchgeführt wird, zu sedieren. Außerdem sind Benzodi- 10.6.2 Häufig eingesetzte Benzodiazepine
azepine die wichtigsten Substanzen für die Prämedikation.
In der Anästhesie werden folgende Substanzen verwendet:
55 Midazolam (Dormicum), Diazepam
55 Diazepam (Valium), Diazepam (Valium, Diazemuls) ist der Prototyp der Benzo-
55 Flunitrazepam (Rohypnol), diazepine. Die Substanz ist gut fettlöslich, jedoch unlöslich
55 Nitrazepam (Mogadan), nur zur Prämedikation, in Wasser (keine Mischspritzen verwenden!).
55 Lorazepam (Tavor), nur zur Prämedikation.
z z Aufnahme
Alle Substanzen haben die gleichen Wirkungen: Tabletten werden schnell und vollständig resorbiert, der
55 Sedierung, Wirkgipfel wird nach 2 h erreicht. Säfte und Zäpfchen
55 Enthemmung, werden hingegen schlecht resorbiert und sollten deswe-
55 Anxiolyse, gen nicht verabreicht werden. Auch nach i.m. Injektion
55 Hypnose, (schmerzhaft!) ist die Resorption unsicher, darum ist die
55 Amnesie. i.m. Injektion nicht empfehlenswert.
Bei der i.v. Injektion von 10–20 mg tritt die sedie-
Sie unterscheiden sich lediglich in Wirkdauer und Wir- rende Wirkung innerhalb von Minuten ein, die maximale
kungsstärke voneinander. Nach der Wirkdauer werden Wirkung hält etwa eine Stunde an. Nach 6 h kann erneut
unterschieden: Schläfrigkeit auftreten. (Vorsicht bei ambulanten Patien-
55 kurz wirkend: Midazolam, ten!) Wiederholte Dosen führen zur Kumulation; nach län-
55 mittellang wirkend: Flunitrazepam, gerer Zufuhr (Intensivmedizin) dauert die Ausscheidung
55 lang wirkend: Diazepam. Tage bis Wochen.
10.6 · Benzodiazepine
165 10
Praktische Anwendung Nach i.v.-Injektion fällt die Plasmakonzentration innerhalb
von 15 min auf 10–20% der injizierten Dosis ab, die Wirk-
z z Injektionsschmerzen dauer ist entsprechend kurz. Midazolam wird in der Leber
Schmerzen bei der Injektion treten sehr häufig auf. Darum metabolisiert und über die Nieren ausgeschieden.
muss die Substanz langsam injiziert werden. Hingegen ist
die Injektion des Präparats Diazemuls nicht schmerzhaft. z z Zubereitung
Midazolam ist das einzige wasserlösliche Benzodiazepin
i Dosierung von Diazepam (Vorteil: die Injektion ist nicht schmerzhaft). Spritzfertige
44 0,2–1 mg/kgKG i.v. Ampullen enthalten 1, 2 oder 5 mg Midazolam/ml Lösung.
Außerdem gibt es das Präparat als Filmtabletten (7,5 mg)
z z Kontraindikation und als Saft aus der Krankenhausapotheke für die Anwen-
Bei der Myasthenia gravis darf kein Diazepam verabreicht dung bei Kindern.
werden.
Praktische Anwendung
Midazolam wird zur Prämedikation, Sedierung bei Regio-
Flunitrazepam nalanästhesien, Supplementierung der i.v. Anästhesie und
Die pharmakologischen Wirkungen von Flunitrazepam Narkoseeinleitung beim Risikopatienten eingesetzt. Bei
(Rohypnol und Generika) entsprechen weitgehend denen Kindern kann Midazolam kurz vor der Narkoseeinleitung
von Diazepam, jedoch sind hypnotischer Effekt, Amnesie auch rektal oder nasal verabreicht werden, um die Einlei-
und antikonvulsive Wirksamkeit stärker ausgeprägt. tung zu erleichtern.
Wird die Substanz langsam i.v. injiziert, tritt inner-
halb von 3 min der Schlaf ein. Die Schlafdauer beträgt etwa i Dosierung von Midazolam
20–30 min, danach ist der Patient für längere Zeit sediert. 44 Sedierung bei Regionalanästhesie: 1-mg-Dosen,
Die Halbwertszeit für die Ausscheidung aus dem Körper schrittweise nach Wirkung
beträgt etwa 34 h. Der Abbau erfolgt in der Leber, die 44 Narkoseeinleitung: Erwachsene 0,15–0,2 mg/kgKG
­Ausscheidung überwiegend über die Nieren. Bei schwerer i.v., Kinder 0,2 mg/kgKG i.v., rektal 0,5–1 mg/kgKG,
Niereninsuffizienz kann die Wirkdauer verlängert sein. nasal 0,2–0,3 mg/kgKG (maximal 15 mg)

Praktische Anwendung Midazolam kann auch per Infusion zugeführt werden. Hier-
Flunitrazepam wird zur Prämedikation (1–2 mg p.o.) durch kann jedoch die Wirkung, je nach Dosis, erheblich
­e ingesetzt, außerdem zur Supplementierung der i.v.-­ verlängert werden.
Anästhesie bei länger dauernden Eingriffen sowie zur Nach i.v. Injektion von Midazolam tritt nicht selten
Narkoseeinleitung beim Risikopatienten. Für ambulante eine Erschlaffung der Pharynxmuskulatur auf. Hier-
Patienten ist die Substanz wegen der langen Wirkdauer durch fällt die Zunge zurück und verlegt die Atemwege
nicht gut geeignet. (Erstickungsgefahr!).
Beachte: Flunitrazepam ist als Betäubungsmittel klassi-
fiziert und daher BTM-rezeptpflichtig.
10.6.3 Benzodiazepinantagonisten
i Dosierung von Flunitrazepam
44 0,02 mg/kgKG i.v. Die Wirkungen der Benzodiazepine können spezifisch mit
dem Benzodiazepinantagonisten Flumazenil (Anexate)
­aufgehoben werden. Diese Substanz verdrängt die Benzo-
Midazolam diazepine kompetitiv von deren Bindungsstellen am Rezep-
Die pharmakologischen Eigenschaften von Midazolam tor: der Patient erwacht. Atemstörungen werden ebenfalls
(Dormicum und Generika) gleichen denen von Diazepam beseitigt. Flumazenil wird eingesetzt bei Überdosierung
und Flunitrazepam. Im Vergleich zu Diazepam bestehen von Benzodiazepinen sowie zur gezielten Aufhebung der
jedoch klinisch wichtige Unterschiede: Sedierung durch Benzodiazepine, z. B. bei Intensivpatien-
55 doppelt so starke Wirksamkeit, ten. Andere Substanzen können mit Flumazenil nicht anta-
55 kürzere Wirkdauer, gonisiert werden.
55 wasserlöslich,
55 rasche und vollständige Resorption nach i.m.- und i Dosierung von Flumazenil
rektaler Zufuhr (Halbwertszeit für die Aufnahme in 44 Therapeutische Antagonisierung 0,1–0,2 mg i.v.
das Blut ca. 10 min!). 44 Differenzialdiagnostisch bei Koma 0,5–1,0 mg i.v.
166 Kapitel 10 · Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA

z z Nebenwirkungen z z Bewusstlosigkeit und intraoperative Wachheit


Übelkeit und Erbrechen, Herzklopfen und Angstgefühle Gegenwärtig steht für die Routine kein Monitor zur Verfü-
(bei rascher Injektion), bei Benzodiazepinabhängigen: gung, mit dem der Grad der Bewusstlosigkeit oder die Anäs-
Entzugserscheinungen. thesietiefe zuverlässig überwacht werden kann (EEG: 7 Kap.
7). Die Steuerung der Narkosetiefe erfolgt vielmehr nach wie
vor anhand klinischer Zeichen und hängt damit in hohem
10.7 Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) Maße von der jeweiligen Erfahrung des Anästhesisten ab.
Besonders bei relaxierten Patienten wird die Beurteilung
Die totale intravenöse Anästhesie ist eine Narkosetechnik, bei der Narkosetiefe erschwert und es kann niemals mit letzter
der – im Gegensatz zur balancierten Anästhesie – ausschließ- Sicherheit ausgeschlossen werden, dass ein Patient während
lich i.v.-Substanzen verwendet werden, um Bewusstlosigkeit, der Narkose Zustände der Wachheit erlebt und in (zumeist
Analgesie, Amnesie und die Kontrolle sympathoadrenerger schlechter) Erinnerung behält.
Reaktionen zu erreichen. In der Regel ist auch die TIVA keine Mit Phasen intraoperativer Wachheit muss v. a. dann
Monoanästhesie sondern eine Kombinationsnarkose, bei der gerechnet werden, wenn die Blutkonzentrationen der i.v.-
die grundsätzlichen Ziele der Anästhesie durch die Kom- Anästhetika stark schwanken und die Konzentrationen im
bination von 3 verschiedenen Substanzen erreicht werden. Gehirn bei intensiver chirurgischer Stimulation zu niedrig
55 Hypnotika bzw. i.v.-Anästhetika für die Bewusst- sind. Um wesentliche Schwankungen der Plasmakonzent-
losigkeit und Amnesie, in der Regel Propofol, rationen zu vermeiden, sollten die Hypnotika während der
55 Opioide für die Analgesie und Reflexdämpfung: z. B. TIVA kontinuierlich infundiert werden. Bei unzureichen-
Remifentanil oder Sufentanil, der Analgesie muss hingegen die Opioidzufuhr gesteigert
55 ND-Muskelrelaxanzien für die Erschlaffung der werden.
Muskulatur.
10 Praxistipp
Lachgas ist dagegen kein Bestandteil der TIVA.
In der Regel sind für die TIVA mindestens zwei Subs- Bei Zeichen der intraoperativen Wachheit sollte
tanzgruppen erforderlich: Hypnotika für die Bewusstlosig- die Narkose sofort durch Bolusinjektion des
keit und Opioide für die Analgesie. Bei Bedarf werden diese i.v.-Hypnotikums vertieft werden, da hierdurch die
Substanzen durch Muskelrelaxanzien ergänzt. Grundsätz- Erinnerung an das Ereignis meist verhindert wird.
lich sollten für die TIVA kurz wirkende und gut steuerbare
Substanzen verwendet werden. Hierzu gehören als Hypno-
tikum das Propofol und als Opioidanalgetikum das Remi- z z Atemfunktion
fentanil. Kombinationen anderer Substanzen sind jedoch Nahezu alle i.v. Anästhetika führen zu einer dosisabhängi-
ebenfalls möglich und je nach Art des Eingriffs auch sinn- gen Atemdepression und schließlich zum Atemstillstand.
voll. Die Substanzen werden zumeist als Infusion, entwe- Daher ist bei der Kombination von i.v. Hypnotika mit Opioi-
der manuell gesteuert oder computerkontrolliert, zugeführt. den für operative Eingriffe in der Regel eine kontrollierte
Beatmung erforderlich.

10.7.1 Vorteile und Grenzen der TIVA z z Muskelrelaxierung


Da die Substanzen der TIVA keine muskelrelaxierende Wir-
Die totale i.v. Anästhesie gehört zu den Standardverfah- kungen aufweisen, ist bei zahlreichen Eingriffen der Einsatz
ren der Anästhesie. Sie ist besonders bei Eingriffen vorteil- von Muskelrelaxanzien erforderlich. Je nach Eingriff können
haft, in deren Verlauf 100%iger Sauerstoff zugeführt werden hierfür kurz oder mittellang wirkende nichtdepolarisie-
muss, z. B. Ein-Lungen-Anästhesie, Bronchoskopien, Hoch- rende Relaxanzien verwendet werden.
frequenzbeatmung oder bei Intensivpatienten mit schwe-
rer respiratorischer Insuffizienz, weiterhin bei Patienten mit z z Hämodynamische Wirkungen
Prädisposition für eine maligne Hyperthermie oder wenn Bei der TIVA können sich die spezifischen kardiovaskulä-
auf den Einsatz von Lachgas und/oder Inhalationsanästhe- ren Nebenwirkungen der einzelnen Substanzen „addieren“,
tika aus anderen Gründen verzichtet werden muss (z. B. sodass eine sorgfältige Steuerung erforderlich ist. Dies gilt
PONV-Risiko). Allerdings führt der Verzicht auf Inhala- besonders für die Kombination von Propofol mit Remifen-
tionsanästhetika auch zu einem höheren Dosisbedarf der tanil, die v. a. beim chirurgisch unstimulierten Patienten
i.v. Substanzen und zu höheren Kosten, auch fehlt die mus- zu einem erheblichen Blutdruckabfall und massiver Brady-
kelrelaxierende Wirkung der volatilen Anästhetika, sodass kardie führen kann. Bei Patienten im höheren Lebensalter
häufiger Muskelrelaxanzien erforderlich sind. sind diese Effekte meist stärker ausgeprägt als bei jüngeren.
10.7 · Totale intravenöse Anästhesie (TIVA)
167 10
z z Zerebrale Wirkungen
. Tab. 10.2  Dosierungsempfehlungen von Hypnotika
Die i.v. Anästhetika, mit Ausnahme von Ketamin, senken und Opioiden für die totale intravenöse Anästhesie
den Hirnstoffwechsel und die Hirndurchblutung und (nur Anhaltswerte)
wirken sich entsprechend günstig auf einen erhöhten int-
rakraniellen Druck aus. Daher eignet sich die TIVA beson- Substanz Initialer Bolus Aufrechterhaltung
(„loading dose“)
ders gut für neurochirurgische Eingriffe.
Hypnotikum

10.7.2 Auswahl des Hypnotikums Propofol 1–2 mg/kgKG 3–12 mg/kgKG/h


Midazolam 0,1–0,42 mg/kgKG 0,125–0,25 mg/
kgKG/h
Propofol weist unter den verfügbaren Hypnotika die beste
Ketamin 0,5–1 mg/kgKG 1,5–4,5 mg/kgKG/h
Steuerbarkeit auf und wird daher bevorzugt, jedoch kann
die Herz-Kreislauf-Funktion beeinträchtigt werden, auch Opioid
muss nach längerer Zufuhr mit verzögertem Erwachen Remifentanil 1–3 μg/kg 0,125–0,5 μg/
gerechnet werden. kgKG/min
Alfentanil 10–50 μg/kgKG 30–120 μg/kgKG/h
Fentanyl 2–4 μg/kgKG 1,2–5 μg/kgKG/h
Propofol
Sufentanil 0,5–1 μg/kgKG 0,3–1,2 μg/kgKG/h
Propofol ist derzeit das Standardhypnotikum für die TIVA.
Zu Einzelheiten der Pharmakologie wird auf 7 Abschn.
10.2.1 verwiesen.
Mit diesem Schema wird innerhalb von 2 min eine hypno-
z z Narkoseeinleitung tisch wirkende Propofolplasmakonzentration erreicht und
Mit einer Einleitungsdosis von 1–2,5 mg/kgKG Propofol während der Infusion aufrechterhalten.
kann bei 90% der mit einem Benzodiazepin prämedizier- Bei der Kombination von Propofol mit Remifentanil
ten Patienten die Zielkonzentration von 5 μg/ml innerhalb sind im Allgemeinen geringere Propofolkonzentrationen im
von 3 min erreicht werden. Bei älteren Patienten, die vor Blut erforderlich. Häufig reicht die Dosierung von 3–6 mg/
der Einleitung ein Opioid erhalten haben, sollte die Einlei- kgKG/h Propofol aus.
tungsdosis auf etwa 1 mg/kgKG reduziert werden, während
Kinder für die Einleitung höhere Dosen benötigen – meist z z Erwachen nach TIVA mit Propofol
2,5–3 mg/kgKG. Midazolam vermindert den Dosisbedarf Zwar weist die Substanz eine lange Eliminationshalbwerts-
für Propofol. zeit auf, jedoch erwachen die Patienten meist rasch, weil
Wird Propofol für die Laryngoskopie und endotracheale selbst nach langen Infusionszeiten eine Umverteilung von
Intubation allein verwendet, sind hohe Blutkonzentrationen Propofol aus dem zentralen Kompartiment in die periphe-
erforderlich, um die kardiovaskulären Reaktionen zu unter- ren Kompartimente bei gleichzeitiger Metabolisierung
drücken. Daher empfiehlt sich für diesen Zweck die voran- erfolgt. Die kontextsensitive Halbwertszeit von Propofol
gehende Injektion eines Opioids. Alle Opioide vermindern beträgt nach 3-stündiger Infusion ca. 25 min, nach 8-stün-
den Dosisbedarf von Propofol. diger Infusion ca. 40 min. Nach Zufuhr höherer Dosen muss
aber mit verzögertem Erwachen gerechnet werden.
z z Aufrechterhaltung der Narkose Weitere TIVA-Kombinationen sind in . Tab. 10.2
Propofol weist keine analgetische Eigenschaften auf und zusammengefasst.
darf daher nicht allein für die Aufrechterhaltung der
Narkose infundiert, sondern muss durch Opioide oder
Ketamin ergänzt werden. Die bei Kombination mit einem 10.7.3 Auswahl des Opioids
Opioid erforderlichen Dosierungen von Propofol sind in
. Tab. 10.2 zusammengestellt. Opioide sind die analgetische Komponente der TIVA. Sie
unterdrücken Schmerzreaktionen auf chirurgische Stimuli
i Infusionsschema für Propofol kombiniert mit selbst stärkster Intensität, schalten aber das Bewusstsein
einem Opioid auch in hohen Dosen nicht sicher aus und müssen daher
44 Initialer Bolus: 1–2 mg/kgKG für die Anästhesie mit einem Hypnotikum bzw. i.v.-Anäs-
44 Dann Infusion von 10 mg/kgKG/h für 10 min thetikum kombiniert werden. Die Wirkung dieser Substan-
44 Dann 8 mg/kgKG/h für 10 weitere Minuten zen wird durch Opioide verstärkt, ihr Dosisbedarf dadurch
44 Dann 6 mg/kgKG/h zur Aufrechterhaltung vermindert.
168 Kapitel 10 · Intravenöse Anästhetika, Opioide, Sedativa, TIVA

Wie bei den Hypnotika wird die Opioidzufuhr primär Die Anpassung der Narkosetiefe an den jeweiligen Grad
nach klinischen Kriterien gesteuert, beim relaxierten Patien- der Stimulation erfolgt durch Neueingabe der erforderli-
ten v. a. anhand kardiovaskulärer Reaktionen auf Reize chen Plasmakonzentration.
unterschiedlicher Intensität. Allerdings kann aufgrund des
Ausbleibens von Blutdruckanstiegen und/oder Tachykar- > Bei der TCI wählt der Anästhesist die
dien auf chirurgische Reize während einer Opioidanästhe- Zielkonzentration der Substanz im Plasma vor,
sie nicht zwangsläufig auf eine ausreichende Narkosetiefe während die Infusionsrate zum Erreichen und
geschlossen werden, besonders wenn die Patienten β-B- Aufrechterhalten dieser Konzentration vom
locker oder andere kardiovaskuläre Pharmaka, wie ACE- TCI-Perfusor automatisch reguliert wird.
Hemmer oder Kalziumantagonisten, erhalten. Auch vari-
iert der Dosisbedarf für die Opioide, je nach Intensität des Die Zielkonzentration ist aber lediglich eine Hilfsgröße. Die
chirurgischen Stimulus, um ca. 30–60%. Narkosetiefe muss auch bei der TCI primär aufgrund kli-
Grundsätzlich können alle hochpotenten Opioide für nischer Zeichen und/oder EEG-Monitoring (Kap. 7) durch
die TIVA eingesetzt werden. Remifentanil lässt sich aller- individuelle Titration der jeweils erforderlichen Dosis
dings am besten steuern. gesteuert werden, unabhängig von der Konzentration, wie
hoch sie auch immer im Plasma oder dem Zielorgan Gehirn
sein mag. Außerdem stimmen die errechneten Plasmakon-
10.7.4 Praktisches Vorgehen bei der TIVA zentrationen mit der tatsächlich gemessenen Propofolkon-
zentration häufig nicht überein.
Die TIVA sollte als Kombinationsanästhesie durchgeführt Bei der Anwendung von Propofol in Kombination mit
werden, nicht als Monoanästhesie. Kurz wirkende und gut Opioiden ist zu beachten, dass die erforderlichen Plasma-
steuerbare Substanzen sollten hierbei bevorzugt werden. konzentrationen von Propofol durch das Opioid erheblich
10 Die Zufuhr der Substanzen kann mit intermittierenden reduziert werden.
Bolusinjektionen oder als kontinuierliche Infusion erfolgen.
Die kontinuierliche Infusion weist gegenüber den Bolus-
techniken folgende Vorteile auf: Einleitung der TIVA
55 stabilere Plasmakonzentrationen, Um einen raschen Bewusstseinsverlust zu erreichen, ist
55 geringere Gefahr der Über- oder Unterdosierung der ein hoher Konzentrationsgradient des Narkosemittels
Narkosemittel, zwischen Plasma und Gehirn erforderlich. Der Konzen-
55 weniger hämodynamische Nebenwirkungen, trationsgradient wiederum hängt von der verabreichten
55 stabileres Anästhesieniveau, Dosis und der Infusionsgeschwindigkeit ab. Eine hohe
55 kürzere Aufwachzeiten, Anfangsdosis führt zwar zum raschen Einschlafen, geht
55 verminderter Dosisbedarf. aber auch mit stärkeren kardiovaskulären Nebenwirkun-
gen einher. Wird die Narkose dagegen per Infusion einge-
Die kontinuierliche Infusion der TIVA-Komponenten über leitet, ist hierfür zwar eine längere Zeitdauer (in Minuten)
einen Perfusor kann, manuell oder computergestützt, als erforderlich, es treten jedoch auch geringere Plasmaspit-
„target controlled infusion“ (TCI) erfolgen. zenkonzentrationen und weniger kardiovaskuläre Neben-
wirkungen auf.
Die Narkose kann auch mit dem TCI-Perfusor einge-
Target controlled infusion (TCI) leitet werden. Für sonst gesunde Erwachsene im mittle-
Bei der zielkontrollierten Infusion wird die für die jewei- ren Lebensalter sind für den Bewusstseinsverlust und die
lige Intensität der Stimuli erforderliche Konzentration im anschließende endotracheale Intubation Propofolblutkon-
Plasma (bzw. Gehirn) am Perfusor eingestellt. Das TCI- zentrationen von 4,5 bis ca. 6 μg/ml erforderlich, voraus-
Gerät berechnet dann automatisch aufgrund der ein- gesetzt, der Patient ist mit einem Benzodiazepin prämedi-
programmierten pharmakokinetischen Parameter und ziert und hat vor der Einleitung einen Opioidbolus erhal-
dem eingegebenen Alter und Gewicht des Patienten die ten. Bei alten Patienten muss die Propofolzielkonzentration
für die eingestellte Plasmakonzentration erforderliche reduziert werden. Unprämedizierte und nicht mit einem
Infusionsrate. Opioidbolus vorbehandelte Patienten benötigen hingegen
Die Infusionsrate wird ebenfalls automatisch ange- höhere Plasmakonzentrationen von Propofol (6–8 μg/ml),
passt. Hierdurch sollen die Plasmakonzentrationen immer um kardiovaskuläre Reaktionen auf den Intubationsreiz zu
im vorgegebenen Bereich gehalten und starke Schwankun- verhindern. Insgesamt dauert die Einleitung der Narkose
gen mit stärkeren Nebenwirkungen sowie ein ständiges mit dem TCI-Perfusor etwa 1–2 min. Grundsätzlich gilt
manuelles Nachstellen des Perfusors vermieden werden. auch hier:
Nachschlagen und Weiterlesen
169 10
> Die Wahl der Plasmazielkonzentration von Internet
Propofol für die Narkoseeinleitung richtet sich [5] KVB. Wichtige Information. Propofol-Anwendung: Asepsis und
Antisepsis sind strikt einzuhalten. Februar 2005. www.kvb.de
nach den klinischen Zeichen der Narkosetiefe
und den kardiovaskulären Nebenwirkungen.

Aufrechterhaltung der Narkose


Bei der Aufrechterhaltung der Narkose sollte folgender
Grundsatz beachtet werden: Die Analgesie erfolgt mit
Opioiden, die Hypnose mit Hypnotika. Bei ungenügender
Analgesie muss die Dosis des Opioids erhöht werden, bei
zu flacher Narkose und nicht schmerzbedingten Reaktionen
die des Hypnotikums.

Bei der Dosistitration für die Aufrechterhaltung der TIVA zu


beachten
55 Die Dosis der Substanzen sollte grundsätzlich nach
der vermuteten Intensität der Stimuli und der zu
beobachtenden Reaktion auf diese Stimuli titriert
werden.
55 Für die endotracheale Intubation besteht ein hoher
Dosisbedarf, beim Abdecken und Abwaschen des
Patienten ein geringer. Daher sollte die Dosierung der
Substanzen entsprechend angepasst werden.
55 Kurz vor der Hautinzision sollte die Infusionsrate
erhöht werden, um ein Erwachen und/oder kardio-
vaskuläre Reaktionen zu vermeiden.
55 Bei Blutdruckanstieg und/oder Tachykardie, vegeta-
tiven Zeichen der ungenügenden Narkosetiefe oder
Bewegungen des (nicht relaxierten) Patienten sollte
die Infusionsrate erhöht werden.
55 Tritt über einen Zeitraum von ca. 15 min keine
Reaktion auf, kann die Infusionsrate versuchs-
weise reduziert werden. Reagiert der Patient, kann
ein Bolus injiziert und die Infusionsrate erhöht
werden.
55 Vor Beendigung der Operation muss die Infusionsrate
vermindert werden, um ein rasches Erwachen des
Patienten mit ausreichender Spontanatmung zu
ermöglichen.

Nachschlagen und Weiterlesen

[1] Arzneimittelkommission der deutschen Ärztekammer (2004)


Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen nach Propofol-
Infusion zur Sedierung. Deutsches Ärzteblatt Heft 101. Im Internet
unter: www.akdae.de/en/20/20/Archiv/20041210.html
[2] Thiel H, Roewer N (2014) Anästhesiologische Pharmakotherapie.
4. Auflage. Thieme, Stuttgart
[3] Tonner PH, Hein L (2011) Pharmakotherapie in der Anästhesie und
Intensivmedizin, Springer, auch als E-Book
[4] Wappler F (2006) Das Propofol-Infusionssyndrom. Deutsches Ärz-
teblatt Heft 103. Im Internet unter: www.aerzteblatt.de/v4/archiv/
artikel.asp?src=heft&id:50639
11 170

Muskelrelaxanzien

11.1 Neuromuskuläre Übertragung – 172

11.2 Neuromuskuläre Blockade – 172


11.2.1 Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien – 172
11.2.2 Depolarisierende Muskelrelaxanzien (Succinylcholin) – 172
11.2.3 Charakterisierung von Muskelrelaxanzien – 173

11.3 Pharmakologie der nichtdepolarisierenden


Relaxanzien – 173
11.3.1 Chemische Struktur von ND-Relaxanzien – 173
11.3.2 Klassifikation nach der Wirkdauer – 173
11.3.3 Lähmung der Muskulatur – 173
11.3.4 Zentrale Wirkungen – 174
11.3.5 Wirkung auf das autonome Nervensystem – 174
11.3.6 Histaminfreisetzung – 174
11.3.7 Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System – 174
11.3.8 Wirkung von Anästhetika – 174

11.4 Klinisch wichtige ND-Relaxanzien – 174


11.4.1 Atracurium – 174
11.4.2 Cisatracurium – 175
11.4.3 Mivacurium – 176
11.4.4 Rocuronium – 177
11.4.5 Vecuronium – 177
11.4.6 Pancuronium – 178

11.5 Klinische Anwendung von ND-Relaxanzien – 178


11.5.1 Grundsätze und Prinzipien – 178
11.5.2 Überwachung mit Nervenstimulatoren – 178
11.5.3 Relaxanzienkombinationen – 180
11.5.4 Interaktionen mit anderen Medikamenten – 180
11.5.5 Einsatz von Muskelrelaxanzien bei bestimmten Krankheiten – 180
11.5.6 Antagonisierung von ND-Muskelrelaxanzien – 181

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016


R. Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege,
DOI 10.1007/978-3-662-50444-4_11
171 11
11.6 Succinylcholin – 183
11.6.1 Allgemeine Pharmakologie – 183
11.6.2 Klinische Anwendung – 183

Nachschlagen und Weiterlesen – 185


172 Kapitel 11 · Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien werden eingesetzt, um die endotra-


. Tab. 11.1  Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien
cheale Intubation zu erleichtern, die Operationsbedingun-
gen zu verbessern und den Anästhetikabedarf zu vermin- Freiname Handelsname
dern. Sie blockieren die Impulsübertragung an der moto-
rischen Endplatte und lähmen dadurch die quergestreifte Mivacurium Mivacron
Muskulatur. Das Bewusstsein des gelähmten Patienten Cisatracurium Nimbex
bleibt erhalten. Zwei Arten von Muskelrelaxanzien wer- Atracurium Tracrium
den unterschieden: depolarisierende Muskelrelaxanzien Vecuronium Norcuron
(Succinylcholin) und nichtdepolarisierende (ND-)Muskel-
Rocuronium Esmeron
relaxanzien (alle anderen). Nur die ND-Muskelrelaxanzien
können antagonisiert werden. Der Relaxierungsgrad, die Pancuronium Pancuronium

Erholung von der Blockade und die Wirkung der Antago-


nisten können zuverlässig mit Nervenstimulatoren kont-
rolliert werden.

11.2.1 Nichtdepolarisierende
Muskelrelaxanzien
11.1 Neuromuskuläre Übertragung
Die ND-Muskelrelaxanzien stabilisieren die postsynap-
Muskeln können sich nur kontrahieren, wenn ein elektri- tische Membran. Nach Zufuhr mit dem Blutstrom beset-
scher Impuls vom motorischen Nerv auf die Muskelfasern zen sie den cholinergen Rezeptor, ohne dass ein Aktions-
übertragen wird. Die Erregung wird nur an einer speziellen potenzial ausgelöst wird. Trifft nun das aus den Nervenen-
neuromuskulären Schalt- oder Verbindungsstelle übertra- digungen freigesetzte Acetylcholin am cholinergen Rezep-
gen, der Synapse, die beim Muskel als motorische Endplatte tor ein, so ist dieser bereits durch das nichtdepolarisierende
11 bezeichnet wird. Überträgerstoff an der Endplatte ist das
Acetylcholin (7 Kap. 2).
Relaxans besetzt. Acetylcholin kann nicht mehr wirksam
werden. Es liegt eine sog. kompetitive Blockade vor, da Mus-
kelrelaxans und Acetylcholin um den postsynaptischen
Rezeptor „konkurrieren“. In . Tab. 11.1 sind die wichtigs-
ten, klinisch gebräuchlichen, nichtdepolarisierenden Mus-
11.2 Neuromuskuläre Blockade kelrelaxanzien aufgeführt.
Die blockierende Wirkung der nichtdepolarisierenden
Muskelrelaxanzien blockieren die Erregungsübertragung Muskelrelaxanzien kann antagonisiert werden, die von Suc-
an der motorischen Endplatte. Dadurch tritt eine rever- cinylcholin dagegen nicht.
sible schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur ein, die je
nach Art der verwendeten Substanz, unterschiedlich lange
anhält. Das Bewusstsein wird aber durch die Muskelrela- 11.2.2 Depolarisierende Muskelrelaxanzien
xanzien nicht ausgeschaltet, sondern bleibt vollständig (Succinylcholin)
erhalten.
Aufgrund des Wirkmechanismus lassen sich zwei Depolarisierende Muskelrelaxanzien bewirken primär
Gruppen von Muskelrelaxanzien unterscheiden: einen Phase-I-Block, unter bestimmten Bedingungen auch
55 nichtdepolarisierende Relaxanzien (ND-Relaxanzien), einen Phase-II-Block. Klinisch wird nur eine einzige depola-
55 depolarisierende Relaxanzien. risierende Substanz eingesetzt: das Succinylcholin (Suxame-
thonium = Succinylbischolin).
Je nach Art der Blockade werden folgende Blockarten
unterschieden: z z Phase-I-Block
55 Nichtdepolarisationsblock, Hierbei können zwei Wirkungen unterschieden werden:
55 Depolarisationsblock (Phase-I-Block), Zunächst reagiert Succinylcholin – wie Acetylcholin –
55 Dualblock (Phase-II-Block). mit dem Rezeptor und depolarisiert die postsynaptische
Membran, sodass sich eine Erregung ausbreitet. Klinisch
Die Wirkungen der Muskelrelaxanzien beschränken sich ist diese Wirkung erkennbar an Faszikulationen. Das sind
nicht auf die motorische Endplatte. Es treten vielmehr auch unkoordinierte Muskelkontraktionen, die sehr heftig sein
unerwünschte Wirkungen an anderen Organen auf, die können. Nach der Depolarisation befindet sich das Relaxans
jeder kennen muss, der diese Substanzen klinisch einsetzt. noch eine Zeit lang am Rezeptor, weil es nicht so schnell
11.3 · Pharmakologie der nichtdepolarisierenden Relaxanzien
173 11
abgebaut wird wie Acetylcholin. Dadurch wird die Depola- Ausgangswerts. Sie beträgt im Allgemeinen das 2-fache
risation der Membran noch eine gewisse Zeit aufrechterhal- der DUR25. Nach dieser Zeit kann der Patient in der Regel
ten. Während dieser Zeit ist die Membran unerregbar! Der extubiert werden.
gesamte Vorgang wird als Phase-I-Block oder Depolarisa-
tionsblock bezeichnet. z Erholungsindex („recovery index“, RI)
Dies ist die Zeit zwischen 25- und 75%iger Erholung der
> Der Phase-I-Block kann nicht durch Medikamente neuromuskulären Blockade.
(Anticholinesterasen) aufgehoben werden.
> Höhere Dosen eines Muskelrelaxans verkürzen zwar
z z Phase-II-Block die Anschlagzeit, verlängern aber auch die Wirkdauer.
Hohe Einzeldosen (>2 mg/kgKG), wiederholte Nachinjek-
tionen oder die kontinuierliche Infusion von Succinylcho-
lin kann die blockierenden Eigenschaften verändern. Die 11.3 Pharmakologie der
Membran muss immer weniger depolarisiert werden, um nichtdepolarisierenden Relaxanzien
eine ausgeprägte und lang anhaltende Blockierung der moto-
rischen Endplatte zu erreichen. Schließlich tritt die Blockade 11.3.1 Chemische Struktur von
auch ohne Depolarisation auf, obwohl keine kompetitive ND-Relaxanzien
Wirkung (wie bei den nichtdepolarisierenden Relaxanzien)
nachweisbar ist. Dieser Vorgang wird als Phase-II-Block oder Nach der chemischen Struktur können zwei Gruppen
Dual-Block bezeichnet. Im Gegensatz zum Phase-I-Block gebräuchlicher Muskelrelaxanzien unterschieden werden:
lässt sich der Phase-II-Block durch Cholinesterasehemmer 55 Aminosteroide: Pancuronium, Vecuronium,
(z. B. 0,1–0,2 mg Edrophonium) antagonisieren. Rocuronium und
55 Benzylisochinoline: Atracurium, Cisatracurium,
Mivacurium.
11.2.3 Charakterisierung von
Muskelrelaxanzien
11.3.2 Klassifikation nach der Wirkdauer
Die neuromuskuläre Wirkstärke und der Verlauf der neuro-
muskulären Blockade von Muskelrelaxanzien werden Die Wirkdauer eines ND-Relaxans hängt v. a. vom Meta-
für die klinische und wissenschaftliche Beurteilung und bolismus und vom Eliminationsweg ab. Je nach Wirkdauer,
aus Gründen der Vergleichbarkeit in folgender Weise DUR25, werden folgende Substanzen unterschieden:
charakterisiert: 55 kurz wirkende ND-Relaxanzien (DUR25 <20 min):
Mivacurium,
z ED95 55 mittellang wirkende ND-Relaxanzien (DUR25
Dies ist die Dosis eines Muskelrelaxans, die zu einer 95%igen 20–50 min): Vecuronium, Rocuronium, Atracurium,
neuromuskulären Blockade führt. Sie wird in mg/kg KG Cisatracurium,
oder in µg/kg KG angegeben. 55 lang wir kende ND-Relaxanzien (DUR25 >50 min):
Pancuronium.
z Intubationsdosis
Dies ist die Dosis, die für eine endotracheale Intubation
erforderlich ist, ohne dass der Patient dabei hustet oder 11.3.3 Lähmung der Muskulatur
mit Abwehrbewegungen reagiert. Sie entspricht meist der
2-fachen ED95. Nach der Injektion eines nichtdepolarisierenden Muskelre-
laxans tritt zunächst eine Muskelschwäche auf, schließlich
z Klinische Wirkdauer, DUR25 werden die Muskeln vollkommen schlaff und sind moto-
Dies ist die Zeit von der Injektion des Muskelrelaxans bis zur risch nicht mehr erregbar. Die Zeit von der Injektion des
Erholung der neuromuskulären Blockade auf 25% des Aus- Relaxans bis zum Eintritt der kompletten Muskellähmung
gangswerts. Während dieses Zeitraums besteht für die meisten wird als Anschlagzeit bezeichnet.
Eingriffe eine ausreichende neuromuskuläre Blockade. Zuerst werden die kleinen schnellen Muskeln von
Augen, Fingern, Zehen, Kiefer und Ohren relaxiert. Es
z Gesamtwirkdauer, DUR95 folgen die Muskeln von Extremitäten, Hals und Stamm.
Zeit zwischen der Injektion des Muskelrelaxans bis zur Schließlich werden die Interkostalmuskeln und zuletzt das
Erholung der neuromuskulären Blockade auf 95% des Zwerchfell gelähmt.
174 Kapitel 11 · Muskelrelaxanzien

> Wegen der Lähmung der Atemmuskulatur müssen Durch langsame (!) Injektion kann die Histaminfreisetzung
relaxierte Patienten immer kontrolliert beatmet vermindert werden.
werden! Die Aminosteroide setzen erst in exzessiv hohen Dosen
Histamin frei.
z z Wirkung auf die Atemmuskulatur
Klinisch von besonderer Bedeutung ist der Verlauf der
Blockade bei den Muskeln, die an der Atemfunktion 11.3.7 Wirkungen auf das Herz-
beteiligt sind. So werden die Muskeln der Atemwege ein- Kreislauf-System
schließlich des Larynx, Kiefergelenks und des Zwerchfells
früher r­ elaxiert als der bei der Nervenstimulation häufig Alle klinisch gebräuchlichen ND-Relaxanzien (mit Aus-
eingesetzte M. adductor pollicis („Daumenheranzieher“) nahme von Vecuronium), haben kardiovaskuläre Neben-
(7 Abschn. 11.5.2). Auch hält die Lähmung dieser Muskeln wirkungen. Diese Wirkungen entstehen durch die zuvor
kürzer an. Hieraus folgt, dass der Patient früher intubiert beschriebenen Einflüsse auf das autonome Nervensystem
werden kann als nach der Zuckungsreaktion am Daumen und/oder durch Histaminfreisetzung. Beobachtet werden
zu erwarten wäre und weiterhin, dass in der Erholungsphase v. a. Tachykardien, Arrhythmien und Blutdruckabfall.
die Rückkehr der Zuckungsreaktion am Daumen als siche-
res Zeichen einer ausreichenden Funktion der Atemmus-
kulatur gewertet werden kann. 11.3.8 Wirkung von Anästhetika

Die volatilen Inhalationsanästhetika verstärken dosisabhän-


11.3.4 Zentrale Wirkungen gig die Blockade der ND-Relaxanzien – und zwar unabhän-
gig von der Narkosedauer. Es werden also geringere Dosen
Nichtdepolarisierende und depolarisierende Muskelrela- Muskelrelaxans für die gleiche Wirkintensität benötigt. Am
xanzien haben keine klinisch nachweisbaren Wirkungen auf wenigsten beeinflussen die Lachgas-Barbiturat-Opiat-Nar-
11 das zentrale Nervensystem, weil sie die Blut-Hirn-Schranke
nicht überwinden können. Darum müssen alle Anwender
kose und die TIVA den Relaxanzienbedarf.

beachten: Muskelrelaxanzien stimulieren oder dämpfen das z z Hypothermie


Gehirn nicht, sie wirken auch nicht analgetisch. Ihr einziger Die neuromuskuläre Blockade von ND-Muskelrelaxanzien
Wert für die Anästhesie besteht in der (peripheren) muskel- wird durch Unterkühlung verlängert. Ursachen sind ein ver-
lähmenden Wirkung. minderter Metabolismus und bei Atracurium die verzögerte
renale und biliäre Ausscheidung. Hypothermie vermindert
selbst die Nervenleitgeschwindigkeit und bei tiefen Tem-
11.3.5 Wirkung auf das autonome peraturen (<32°C) auch die Stärke der Muskelkontraktion.
Nervensystem
z z Alter
Die Rezeptoren der autonomen Ganglien haben eine Kinder benötigen eine höhere Relaxanziendosis (bezogen
gewisse Ähnlichkeit mit denen der motorischen Endplatte: auf kg Körpergewicht) als Erwachsene. Patienten über
auch hier ist Acetylcholin der Überträgerstoff. Aus diesem 60 Jahre eliminieren ND-Muskelrelaxanzien nicht in glei-
Grund können die nichtdepolarisierenden Relaxanzien in chem Maße wie jüngere Patienten, darum sollten sie nied-
unterschiedlichem Ausmaß auf die autonomen Ganglien rigere Repetitionsdosen erhalten.
einwirken und kardiovaskuläre Reaktionen hervorrufen.

11.4 Klinisch wichtige ND-Relaxanzien


11.3.6 Histaminfreisetzung
11.4.1 Atracurium
Vor allem die Benzylisochinoline, wie z. B. Atracurium, können
in klinischen Dosen Histamin freisetzen. Die Folgen sind: Atracurium (Tracrium und Generika) ist ein nichtdepo-
55 Blutdruckabfall, larisierendes Muskelrelaxans von mittellanger Wirkdauer.
55 Tachykardie, Das Besondere an dieser Substanz ist ihr Abbau: im Gegen-
55 Bronchokonstriktion, satz zu den anderen ND-Relaxanzien wird Atracurium che-
55 Erythem (besonders im Gesicht und am oberen misch (d. h. nicht durch Enzyme) abgebaut, und zwar auf
Stamm), zwei Wegen:
55 Anstieg von Kalium und Katecholaminen im Blut. 1. durch spontanen Zerfall (= Hofmann-Elimination) und
11.4 · Klinisch wichtige ND-Relaxanzien
175 11

. Tab. 11.2  Pharmakodynamik gebräuchlicher ND-Muskelrelaxanzien

Mivacurium Rocuronium Vecuronium Cisatracurium Atracurium

ED95 mg/kg KG 0,08 0,3 0,05 0,05 0,25


Intubationsdosis (2-mal ED95) 0,2–0,25 0,6 0,08–0,1 0,15–0,2 0,5–0,6
Relaxierungsdosis (mg/kgKG)a 0,08–0,1 0,15–0,3 0,03–0,05 0,04–0,05 0,15–0,3
Anschlagzeit, min (nach 2-mal ED95) 3,3 ± 1 1,8 ± 0,5 2,4 ± 0,7 5 ± 1 2 ± 0,8
Klinische Wirkdauer (DUR25 bei 2-mal ED95) 17 ± 3 41 ± 7 35 ± 5 45 ± 9 39 ± 6
Erholungsindex, min, (2-mal ED95) 7 ± 2 17 ± 5 14 ± 5 13 ± 2 12 ± 5

a niedrige Dosis, wenn volatile Anästhetika verwendet werden.

2. durch Esterspaltung, die unabhängig vom Enzym einer variablen, mit Hilfe eines Relaxometers (z. B. Train-of-
Pseudocholinesterase erfolgt. four) ermittelten Dosierung. Eine relaxometrische Überwa-
chung wird empfohlen, damit die Substanz variabel dosiert
Die Halbwertszeit dieser Prozesse beträgt ca. 20 min. und ein Relaxanzienüberhang vermieden werden kann.
Hieraus ergeben sich folgende Vorteile:
55 Abbau unabhängig von der Leber- und Nieren- z z Antagonisierung
funktion und von der Aktivität des Enzyms Atracurium kann mit Cholinesterasehemmern (Neos-
Pseudocholinesterase, tigmin, Pyridostigmin) antagonisiert werden, jedoch
55 keine Kumulation bei wiederholten Dosen oder nicht mit Sugammadex. Dosierung der Antagonisten
kontinuierlicher Infusion. (7 Abschn. 11.4.6).

z z Kardiovaskuläre Wirkungen z z Aufbewahrung


Atracurium beeinflusst den arteriellen Blutdruck und die Um die muskelrelaxierende Wirkung von Atracurium zu
Herzfrequenz meist nicht wesentlich. Gelegentlich wird erhalten, muss die Substanz – bis direkt vor Gebrauch – bei
bei Patienten, die nicht mit einem Vagolytikum prämedi- 4–5°C im Kühlschrank aufbewahrt werden.
ziert wurden, eine Bradykardie beobachtet. Höhere Dosen
können einen vorübergehenden Blutdruckabfall sowie
eine Tachykardie hervorrufen, vermutlich bedingt durch 11.4.2 Cisatracurium
Histaminfreisetzung.
Höhere Dosen (ab ca. 0,6 mg/kgKG) und rasche Injek- Cisatracurium (Nimbex) ist ebenfalls ein ND-Relaxans mit
tion können Histamin freisetzen; ein unerwünschter Effekt, Benzylisochinolinstruktur. Abbau und Elimination entspre-
der allerdings nicht immunologisch bedingt ist. Mögliche chen der von Atracurium (7 Abschn. 11.4.1). Die Substanz Cisa-
Zeichen sind: vorübergehender Blutdruckabfall, lokale oder tracurium liegt wie Atracurium als gebrauchsfertige Lösung vor.
generalisierte Hautrötung, Bronchospasmus und angio-
neurotisches Ödem. z z Wirkstärke
Cisatracurium ist etwa 5-fach stärker muskelrelaxierend
z z Dosierung, Wirkungseintritt und Wirkdauer wirksam als Atracurium. Für eine muskelrelaxierende
Nach Injektion einer Intubationsdosis von 0,6 mg/kgKG Wirkung sind 0,05 mg/kgKG erforderlich, für die endotra-
werden innerhalb von ca. 3 min gute Intubationsbedingun- cheale Intubation 0,1 mg/kgKG.
gen erreicht. Die chirurgisch nutzbare Wirkdauer (DUR25)
beträgt etwa 45 min (. Tab. 11.2). z z Dosierung, Anschlagzeit und Wirkdauer
Nach Injektion von 0,3 mg/kgKG beträgt die Anschlag- . Tab. 11.2
zeit ca. 3,4 min, die chirurgisch nutzbare Relaxationsdauer
ca. 28 min. DUR95 nach 0,3–0,4 mg/kgKG: 50–70 min, nach z z Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
0,2 mg/kgKG: 45–60 min. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind sehr selten, v. a.
Die Substanz kann auch kontinuierlich infundiert weil Cisatracurium wesentlich weniger Histamin freisetzt
werden, z. B. nach anfänglicher Intubationsdosis von 0,5 mg/ als Atracurium. Entsprechend werden auch seltener Hautre-
kgKG als konstante Infusion von 6–8 µg/kgKG/min bzw. aktionen nach der Injektion von Cisatracurium beobachtet.
176 Kapitel 11 · Muskelrelaxanzien

z z Inaktivierung z z Plasma- oder Pseudocholinesterase (PChE)


Cisatracurium wird wie Atracurium organunabhängig Das als Plasma- oder Pseudocholinesterase bezeichnete
durch Hofmann-Elimination und Esterspaltung abgebaut. Enzym kommt in Plasma, Herz, ZNS, Leber, Niere und Pan-
kreas vor und ist nicht identisch mit der strukturgebunde-
nen Acetylcholinesterase (AChE) an den Nervenendigun-
Klinische Anwendung und Bewertung gen (z. B. der motorischen Endplatte) und im Erythrozyten.
Cisatracurium ist aufgrund seiner mittellangen Wir- Bei eingeschränkter Plasmacholinesteraseaktivität ist die
kungsdauer für alle Eingriffe mit einer Mindestdauer von Wirkung von Mivacurium erheblich verlängert.
30–45 min geeignet. Für die verminderte Aktivität kommen v. a. zwei Mecha-
Bei älteren Patienten setzt die Wirkung von Cisatra- nismen in Frage:
curium etwas langsamer ein, die Wirkdauer scheint jedoch 55 genetisch bedingte atypische Plasmacholinesterase,
nicht verlängert zu werden. 55 Leberinsuffizienz.

z z Vorteile gegenüber Atracurium Wie bei Succinylcholin kann die Erholung von der Blockade
Als wesentliche Vorteile von Cisatracurium gegenüber Atra- durch Zufuhr von Butyrylcholinesterase beschleunigt
curium werden zwei Eigenschaften angesehen: werden. Es wird aber empfohlen, den Block nicht zu ant-
55 kaum Histaminfreisetzung, langsame Injektion nicht agonisieren, sondern die Spontanerholung, unter kontrol-
erforderlich, lierter Beatmung, abzuwarten.
55 weniger Laudanosinbildung (klinisch nicht von
Bedeutung). z z Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz
Bei Leberinsuffizienz ist die Clearance von Mivacu-
z z Vor- und Nachteile gegenüber anderen rium vermindert, die terminale Eliminationshalbwerts-
ND-Muskelrelaxanzien zeit nimmt zu, vermutlich bedingt durch eine Abnahme
Im Gegensatz zu den anderen ND-Muskelrelaxanzien – der Plasmacholinesteraseaktivität und eine Zunahme des
11 mit Ausnahme von Atracurium – kumuliert Cisatracurium
nicht und wird zudem organunabhängig eliminiert. Nach-
Verteilungsvolumens.
Bei Leberinsuffizienz sind die Wirkdauer von Mivacu-
teilig ist sein um 1–2 min langsamerer Wirkungseintritt. rium auf ca. 60 min und der Erholungsindex um das 3-fache
verlängert. Ob die Wirkung bei Niereninsuffizienz verlän-
gert wird, ist fraglich.
11.4.3 Mivacurium
z z Histaminfreisetzung
Mivacurium ist ein kurz wirkendes, nichtdepolarisierendes Besonders bei Anwendung der Intubationsdosis von
Benzylisochinolin-Muskelrelaxans, das als fertige Injekti- 0,2–0,25 mg/kgKG wird häufig Histamin ausgeschüttet,
onslösung vorliegt. Die effektive Wirkdauer von Mivacu- erkennbar als Hauterythem, oft im Bereich der Injektions-
rium ist etwa ½ bis ⅓ so lang wie die von Atracurium und vene, und als vorübergehender Blutdruckabfall. Bei Dosen
Vecuronium, aber 2- bis 3-mal länger als die von Succinyl- von <0,2 mg/kgKG sind die kardiovaskulären Reaktio-
cholin. Die Substanz wird durch das Enzym Plasmacholines- nen dagegen meist gering. Durch langsame Injektion über
terase hydrolysiert. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt einen Zeitraum von 60–75 s oder durch fraktionierte Bolu-
3–6 min. Bei eingeschränkter Aktivität der Plasmacholines- sinjektion kann das Ausmaß der Histaminausschüttung
terase ist die Wirkung von Mivacurium verlängert. meist vermindert werden. Wirksamer als die empfohle-
nen Injektionstechniken ist die Prämedikation mit H1-/
> Mivacurium ist das am kürzesten wirkende H2-Rezeptorantagonisten.
ND-Muskelrelaxans, jedoch schwanken Anschlagzeit
und Relaxierungsgrad individuell erheblich. Daher ist
Mivacurium nicht für die „Blitzintubation“ geeignet! Klinische Anwendung
Die Wirkdauer von Mivacurium liegt zwischen der von
z z Dosierung, Anschlagzeit und Wirkdauer Succinylcholin und den mittellang wirkenden ND-Mus-
. Tab. 11.2 kelrelaxanzien. Wegen seiner kurzen Wirkdauer ist Miva-
curium in erster Linie für kurze Eingriffe (ca. 15–60 min)
z z Nebenwirkungen und für ambulante Operationen geeignet, während bei
Kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall und längeren Operationen die mittellang wirkenden Substan-
Tachykardie beruhen auf (chemisch bedingter) Histamin- zen vorgezogen werden sollten. Geeignet ist Mivacurium
freisetzung (7 unten). aufgrund seiner kurzen Spontanerholungszeit auch, wenn
11.4 · Klinisch wichtige ND-Relaxanzien
177 11
die neuromuskuläre Blockade nicht durch Cholinesterase-
. Tab. 11.3  Infusionsraten und Erholungszeiten
hemmer antagonisiert werden soll. Dagegen sollte Miva- verschiedener Muskelrelaxanzien
curium nicht kurz vor OP-Ende für die Relaxierung einge-
setzt werden, wenn vorher langwirkende ND-Relaxanzien Muskelrelaxans Infusions- Erholungs- Erholungs-
verwendet wurden. rate [µg/ zeit 5–95% zeit 25–75%
kgKG/min] [min] [min]
Mivacurium kann in Form von Boli oder als kontinuier-
liche Infusion zugeführt werden. Mivacurium  6–8 14  7
Atracurium  6–8 25 11
i Dosierung von Mivacurium
Vecuronium  1–2 30 14
44 Intubationsdosis: 0,2–0,25 mg/kgKG
44 Nachinjektionen: 0,1 mg/kgKG Rocuronium 10–11 30 14

z z Kontinuierliche Infusion
Die Dosierung beträgt für die TIVA 6–8 µg/kgKG/min
und für die Inhalationsanästhesie 4–5 µg/kgKG/min. Es Nach ca. 60–90  s werden mit 0,6–1  mg/kgKG
wird empfohlen, mit der kontinuierlichen Infusion erst ­ ocuronium Intubationsbedingungen erreicht, die etwa
R
ca. 20–30 min nach der Intubationsdosis zu beginnen denen einer Intubationsdosis von Succinylcholin entspre-
bzw. zunächst Zeichen der Spontanerholung von dieser chen (zum Vergleich: mit Pancuronium, Vecuronium und
Dosis abzuwarten, um den Dosisbedarf besser einschätzen Atracurium tritt eine Vollrelaxierung erst nach 3–4 min ein).
zu können. Zu Beginn kann eine hohe Dosis, z. B. 10 µg/
kgKG/min zugeführt und dann nach Effekt titriert werden. > Rocuronium kann als Mittel der Wahl anstelle von
Auch hierbei muss mit großer interindividueller Variabili- Succinylcholin für die endotracheale Intubation
tät gerechnet werden. bei der Ileuseinleitung eingesetzt werden. Wenn
Die Erholung von der neuromuskulären Blockade ver- erforderlich kann die Substanz zu jedem Zeitpunkt
läuft nach kontinuierlicher Infusion etwa doppelt so schnell mit Sugammedex antagonisiert werden.
wie nach Infusion von Atracurium oder Vecuronium und
unterscheidet sich nicht wesentlich von der nach einer Wirkdauer, Erholungszeit und Pharmakokinetik von Rocu-
Bolusinjektion.