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Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Märtens
Vorname:
Alter: 31 j.a. (Geburtsdatum)
Gewicht: 73,2 kg
Größe: 168 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
- Pollinose
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Nichtraucherin
- Alkohol - gelegentlich
Sozialanamnese
- ledig, wohnt mit ihrem Freund
- Lehrerin
Familienanamnese
- Vater: Herzinfarkt (vor 2 Jahren)
- Mutter: Knie-OP
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Märtens ist eine 31-jährige Patientin, die sich wegen der seit gestern bestehenden diffusen
Abdomenschmerzen ohne Ausstrahlung vorgestellt hat.
Die Patientin berichtet, dass die Abdomenschmerzen langsam aufgetreten seien.
Schmerzintensität sei 8-10 auf der Schmerzskala. Diese Beschwerden haben sich im Laufe der Zeit
verschlechtert.
Darüber hinaus klagte sie über Hyperthermie (bis 38,7C), Nausea, Emesis (wie oft? Farbe? Charakter?), Diarrhoe
(wie oft? Farbe? Charakter?).
Es seien keine relevanten Vorerkrankungen und keine OP bekannt.
Regelmäßig nehme die Patientin keine Medikamente ein.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Akutes Abdomen hin.
Alternativ kommen die folgenden Diagnosen im Betracht:
- Akute Cholezystitis - Gallenblasenperforation
- Appendizitis - Pankreatitis
- Morbus Crohn - Sigmadivertikulitis
- Akuter Hinterwandinfarkt
Zur Weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Blutbild (Hb, Hämatokrit)
- Entzündungsparameter (CRP, BSG, Leukozyten)
- Cholestaseparameter
- Lipase (bei Pankreatitis↑)
- Laktat (u.a. bei Mesenterialischämie↑)
- Urin (Blut/Leukozyten)
- Körperliche Untersuchung (Temperatur, Vitalparameter, Peritonismus, Abwehrspannung,
Auskultation, Digital-rektale Untersuchung)
- Röntgenaufnahme
- Sonographie (ggf. Abdomen CT und/oder MRT mit KM)
Sollte sich der Verdacht auf Akutes Abdomen erhärten, kommen folgende stationäre Therapien in Frage:
- Analgetika - Antiemetikum - Infusion
- Chirurgisches Konsil

Mukasy Ink.