HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4318-00546
FECHA HORA 11:10:22
17 1 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 2-44599343 NRO. HISTORIA CLÍNICA A04411

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

4318 JOSE OLAYA 11470 HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA-NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
44599343 MARIA ANGELICA PERALES ASENJO

FECHA NACIMIENTO 30/11/1965 EDAD 54 Año(s) 1 Mes(es) 18 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CALLE LOS ROBLES 269 P.JOVEN 9 DE OCTUBRE LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

ANAMNESIS

(T°) 37.00 (PA) 120/70 (FR) 20 (FC) 80

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 G430 - MIGRAÑA SIN AURA [MIGRAÑA COMÚN] TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

SE REFIERE A PACIENTE PARA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO CELULAR DEL PACIENTE 979856019
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEUROLOGÍA Fecha de 17/01/2020

Motivo de CITAS - FECHA EN AGOTADAS
QUE SERÁ ATENDIDO PARA EL MES DE ENERO DE

X ESTABLE
X TERRESTRE Rechazo : SER NECESARIO
- HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO REFERIR A OTRO HOSPITAL
- NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN
MAL ESTADO
TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA GRACIAS
- NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO HECTOR JAMPIEER SANCHEZ CASTILLO VICTOR ROLANDO CAMPOS AYASTA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL OTROS TECNICOS Y AUXILIARES

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU PERSONAL DE SALUD SIN COLEGIATURA

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE