SWR2 MANUSKRIPT

ESSAYS FEATURES KOMMENTARE VORTRÄGE

SWR2 Wissen
Tatort Krankenhaus
Mehr Sicherheit für Patienten
Von Anja Schrum und Ernst-Ludwig von Aster

Bei fünf bis zehn Prozent der Krankenhausbehandlungen kommt es zu unerwünschten

Ereignissen. Die Ursachen: Überlastung der Mitarbeiter und Organisations- und
Kommunikationsdefizite.

Sendung: Mittwoch, 6. Juni 2018, 08.30 Uhr

Redaktion: Sonja Striegl
Regie: Sonja Striegl
Produktion: SWR 2018

Bitte beachten Sie:

Das Manuskript ist ausschließlich zum persönlichen, privaten Gebrauch bestimmt. Jede
weitere Vervielfältigung und Verbreitung bedarf der ausdrücklichen Genehmigung des
Urhebers bzw. des SWR.

MANUSKRIPT

Take 1 - (SOKO Kardio / Johann Kühme):

Im Klinikum Oldenburg wusste man um die Auffälligkeiten, man wusste um die
gestiegene Zahl der Reanimationen und die damit zusammenhängenden Todesfälle.
… Hätte man seinerzeit … diese Hinweise konsequent verfolgt, hätte der Tod vieler
Patientinnen und Patienten verhindert werden können.

Sprecherin:
Sagte Johann Kühme, Polizeipräsident im niedersächsischen Oldenburg auf einer
Pressekonferenz im August 2017. Mord im Krankenhaus – ein Thema, das die
Leitung der Klinik bis heute beschäftigt.

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Take 2 - (Dirk Tenzer):
Wir sind 2014 konfrontiert worden mit Vorwürfen, dass es bei uns im Haus Mordfälle
gegeben hat, die schon sehr, sehr lange zurückliegen, durch einen Krankenpfleger
und als wir dort tiefer gebohrt haben, hat sich leider gezeigt, dass dem auch so ist,
das hat die Staatsanwaltschaft inzwischen ja auch sehr umfangreich ermittelt.

Anmoderation:
„Tatort Krankenhaus – Mehr Sicherheit für Patienten“. Von Ernst-Ludwig von
Aster und Anja Schrum.

Geräusch-Take 1: (Tastatur)

Sprecherin:
Benjamin Grade leitet die Rechts- und Compliance-Abteilung im Städtischen
Klinikum Oldenburg. Er loggt sich ins krankenhausinterne Netzwerk ein.

Take 3 - (Benjamin Grade):

Da haben wir unseren Meldebutton, und wenn man den aufruft, wird man tatsächlich
auf eine eigene Internetseite geleitet, auf der dann eine Anleitung ist, was man
melden kann, wie eine Meldung abläuft … (…)

Sprecherin:
Alle Mitarbeiter können hier verdächtige Vorgänge melden. Anonym. Ihre Botschaft
geht an den Juristen Benjamin Grade:

Take 4 - (Benjamin Grade):

Ich bekomme eine e-mail in der nur drinsteht: „Es gibt eine Aktivität“. Und dann muss
ich mich in einem Verfahren anmelden, mit verschiedenen Passwörtern…

Sprecherin:
Vertrauen ist die Grundlage eines jeden Whistleblower-Systems. Bei großen
Unternehmen, wie etwa Auto- und Energiekonzernen, sind solche anonymisierten
Meldeplattformen schon lange Standard. Mit ihnen sollen verdächtige Vorgänge
direkt gemeldet werden können, ohne Vorgesetzte ins Vertrauen ziehen zu müssen.

Take 5 - (Dirk Tenzer):

Das Whistleblowing-System gehörte zu einem Aktionsplan den wir, nachdem wir
festgestellt haben was der Pfleger hier im Haus höchstwahrscheinlich angerichtet
hat, uns selber überlegt haben, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Und da war
tatsächlich eines der zentralen Elemente das Whistleblowing-System.

Sprecherin:
Erinnert sich Dr. Dirk Tenzer. Er übernahm 2012 die Leitung des Klinikums und
musste 2014 reagieren. Die Taten liegen da mehr als zehn Jahre zurück.
Krankenpfleger Niels H. ist – mutmaßlich für den Tod von mehr als 30 Intensiv-
Patienten verantwortlich, so der Ermittlungsstand heute. Zunächst hatte er Patienten
eine Überdosis Medikamente verabreicht, um sie zu reanimieren und dadurch die
Aufmerksamkeit und Anerkennung seiner Kollegen zu erhalten. Später erhöhte er die
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Dosis bis sie tödlich wirkte. Nach zwei Jahren wechselte Niels H. schließlich ans 40
Kilometer entfernte Krankenhaus Delmenhorst, ausgestattet mit einem
wohlwollenden Arbeitszeugnis. Dort, so der jetzige Ermittlungsstand, fielen ihm
vermutlich mindestens 60 weitere Patienten zum Opfer. Für sechs Taten ist er bereits
zu lebenslanger Haft verurteilt worden. Ab Herbst muss er sich erneut vor Gericht
verantworten.

Take 6 - (Dirk Tenzer):

Und in dem Zusammenhang gab es immer wieder Vorwürfe gegen unser Haus, dass
Mitarbeiter ein schlechtes Bauchgefühl hatten, was diesen Pfleger angeht. Aber
dieses schlechte Bauchgefühl irgendwie nicht durchgedrungen ist und es deswegen
nicht zur Verfolgung 15 Jahre vorher gekommen ist.

Sprecherin:
Die Ermittlungen ergaben, dass etliche Kollegen Verdacht geschöpft, ihn aber
niemandem mitgeteilt hatten. Darum führte das Klinikum Oldenburg das
Whistleblower-System ein. Um allen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen eine
anonymisierte Meldeplattform zur Verfügung zu stellen.

Geräusch-Take 2: (Tastatur)

Take 7 - (Benjamin Grade):

In der Tat erinnere ich mich noch an die erste Meldung, weil die auch mit einer
gewissen Spannung versehen war. Es war in erster Linie ein Kommentar, der nun
war: Schöne Idee, haben sie das von der Stasi oder von der Gestapo? Das hat
einfach nur nochmal deutlich gemacht, dass der Sinn des Systems noch nicht
verstanden war. Und das ist letztlich etwas woran ich auch immer weiter arbeite, um
halt deutlich zu machen, wofür wir das haben, das ist halt kein
Überwachungsinstrument, sondern ein Aufklärungs- und Meldeinstrument.

Sprecherin:
Seit zwei Jahren läuft das Whistleblower-System. Rund 2.500 Zugriffe gab es
seitdem. Und rund 40 Meldungen. Schwerwiegende Verstöße fanden sich nicht
darunter, lediglich ein Diebstahlvorwurf beschäftigte Benjamin Grade, den Juristen
des Krankenhauses.

Take 8 - (Benjamin Grade):

Was wir sagen können, nach zwei Jahren, ist, dass die anfängliche Sorge, dass man
es vielleicht missbrauchen könnte, sich einfach nicht bestätigt hat. (…) Für uns lohnt
es sich und ich kann auch nur andere Kliniken dazu animieren, solche Systeme
einzuführen, man hat sonst kaum eine Möglichkeit, die Lücken, die man hat,
abzustellen.

Sprecherin:
Demnächst will das Klinikum den Kreis der Meldeberechtigten erweitern:

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Take 9 - (Benjamin Grade):
Wir sind momentan auch dabei, das nach außen zu öffnen, auch den Link auf die
Homepage zu setzen, dass Dritte darauf zugreifen können, das können neben
Patienten und Angehörigen natürlich auch unsere Lieferanten und Geschäftspartner
sein. Man darf natürlich nicht vergessen, dass all diese Meldesysteme immer diesen
Korruptionshintergrund haben. Und deshalb ist es auch wichtig, in Zusammenarbeit
mit den anderen, die Möglichkeit einer Meldung zu bieten.

Sprecherin:
Der Fall Niels H. wird das Klinikum noch lange beschäftigen. Mitte Mai durchsuchte
die Polizei einige Privat- und Büroräume. Sie ermittelt mittlerweile gegen zwei aktive
und drei ehemalige Mitarbeiter des Klinikums wegen des Verdachts auf Totschlag
durch Unterlassen. Ende Oktober dieses Jahres wird Niels H. erneut vor Gericht
stehen. Angeklagt wegen Mordes an mehr als 90 weiteren Patienten. Er ist ein
außergewöhnlicher Serientäter. Ein Täter von innen, der die Abläufe im Krankenhaus
kannte. Und für seine Zwecke nutzte. Doch Oldenburg ist kein Einzelfall. An der
Berliner Charité tötete vor 13 Jahren eine Krankenschwester fünf Intensiv-Patienten.
In Essen steht derzeit ein Apotheker vor Gericht, der verdächtigt wird, durch das
Panschen von Zytostatika Hunderten von Krebspatienten geschadet zu haben.
Verbrechen, die schlagzeilenträchtig Fragen nach der Patientensicherheit aufwerfen.
Allerdings bedrohen im Krankenhaus höchst selten einzelne, kriminelle Mitarbeiter
die Sicherheit der Patienten. Wesentlich häufiger lauert die Gefahr im Klinik-Alltag:
Keime, Koordinations- sowie Kommunikationsfehler. Und nicht zuletzt: Die
zunehmende Arbeitsverdichtung auf den Stationen.

Geräusch-Take 3: (Monitor-Piepen)

Take 10 - (Anonyma):
Ich arbeite auf einer Intensivstation und habe im Schnitt vier Patienten zu betreuen,
das ist eine Mischstation, von daher ist unser Schlüssel auf jeden Fall nicht eins zu
zwei, wie man‘s eigentlich gerne haben wollte. abblenden

Sprecherin:
Diese 56jährige Intensiv-Schwester arbeitet seit Jahrzehnten in einer großen Klinik.
Sie hat sich zu einem Interview über das Thema „Patientensicherheit“ bereit erklärt.
Allerdings unter einer Bedingung: Sie möchte anonym bleiben.

Take 11 - (Anonyma):
Ich arbeite in zwei, drei Zimmern, bin also nicht immer bei den Patienten, manchmal
habe ich dann auch ein Zimmer, das auf der anderen Seite des Flures ist, sodass ich
die Patienten nicht die ganze Zeit überwachen kann. Dadurch kommt es natürlich
manchmal zu brenzligen Situationen, weil die Patienten nicht mehr optisch von mir
überwacht werden können, sondern nur noch über die Alarme der Monitore und die
gehen natürlich erst los, wenn eine grenzwertige Situation ist. Wenn ich im Zimmer
arbeite, kann ich sehen, ist der Patient unruhig? Wird er immer lethargischer? Hat er
gut Sauerstoff – also ich sehe, ob er blaue Lippen bekommt oder so.

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Sprecherin:
An manchen Tagen, müsse sie deutlich mehr als vier Patienten gleichzeitig im Blick
haben, erzählt die Intensivpflegerin.

Take 12 - (Anonyma):
Wenn ich drei Zimmer habe, Notfälle nebenbei betreue oder noch eine Reanimation
im Haus – dann haben wir manchmal sechs, sieben Patienten.

Sprecherin:
Für die 56jährige steht fest: Manchmal ist es einfach nur Glück, dass nicht mehr
passiert…

Take 13 - (Anonyma):
Ich glaube nicht, dass die Patienten wirklich noch sicher sind in den Krankenhäusern,
der Großteil vielleicht schon, aber es gibt immer wieder so Situationen, wo aufgrund
von Personalmangel man gar nicht die Chance hat, Patienten wirklich optimal zu
behandeln, zu betreuen.

Geräusch-Take 4: (Bundespressekonferenz)

Sprecherin:
Berlin, Haus der Bundespressekonferenz. Auf dem Podium in Saal 1 beugt sich
Hedwig Francois-Kettner über ihr Redemanuskript. Gleich will sie die Journalisten
über Vor- und Nachteile der Digitalisierung im Gesundheitswesen informieren. Aus
Patientensicht. Kettner ist Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit,
kurz APS, das vor dreizehn Jahren gegründet wurde.

Take 14 - (Hedwig Francois-Kettner):

Als wir damals unterwegs waren, da hat jeder so ein bisschen Angst gekriegt. Wenn
wir in Erscheinung getreten sind oder ein bisschen was wollten von den einzelnen
Partnern, dann waren die sehr skeptisch und sehr zurückhaltend.

Sprecherin:
Pflegekräfte und Ärzte gehören zu den Gründungsmitgliedern. Praktikerinnen und
Praktiker aus dem Gesundheitswesen, die wussten, dass im Krankenhaus – wie in
jedem Betrieb – immer wieder Fehler passieren. Und dass diese nicht weniger
werden, wenn man sie verschweigt. Die APS-Gründer plädierten für eine neue
Fehlerkultur. Und gingen mit gutem Beispiel voran. Sie veröffentlichten in einer
Broschüre Fehler, die ihnen selbst unterlaufen waren. Kettner hatte als junge
Krankenschwester einmal versäumt, die Leberwerte eines Unfall-Patienten
bestimmen zu lassen. Als sie ein Beruhigungsmittel verabreichte, kam es zu einer
Unverträglichkeit. Der Patient erlitt einen anaphylaktischen Schock, konnte aber
gerettet werden. Ein Chefarzt berichtete in der Broschüre, wie er einmal das falsche
Knie operierte. Ein Chirurg, wie er nach der OP eine Klemme im Bauch des
Patienten vergaß.

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Take 15 - (Hedwig Francois-Kettner):
Die Leute, die da drinstehen, die waren sich schon sehr einig, dass sie gesagt
haben, ich stehe dazu. Und es ist wichtig, dass wir in Deutschland mal dafür einfach
eine Plattform errichten, damit die Menschen sehen, es ist auch in Ordnung wenn
man über seine Fehler spricht. Wir haben zwar auch in den ersten Reaktionen
gemerkt, wie unüblich das war. Wir wurden ja fast verfolgt. (…) Und wir haben
damals noch über Fehlerkultur geredet, heute reden wir über Sicherheitskultur. Und
ich finde, das ist schon eine tolle Entwicklung.

Sprecherin:
Hedwig Francois-Kettner lächelt. Mehr als drei Jahrzehnte hat sie als Pflegedirektorin
im Krankenhaus gearbeitet, seit sieben Jahren ist sie die Vorsitzende des
Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Heute zählt das APS mehr als 700
Mitglieder, die Hälfte sind Einzelpersonen, der Rest Institutionen:
Patientenorganisationen sind ebenso vertreten wie Krankenkassen, Krankenhäuser
und etliche Berufsverbände. Es gibt Arbeitsgruppen zur Digitalisierung im
Gesundheitswesen, zur Arzneimittel-Therapiesicherheit oder zu Medizinprodukte-
Risiken.

Take 16 - (Hedwig Francois-Kettner):

Wir sind inzwischen so weit, dass wir von jedem verlangen, wenn er mitwirkt an so
einer Arbeitsgruppe, dass er seinen Interessenkonflikt offenlegt, dass wir dann
sagen, ok, wenn du deine Interessen an dieser Stelle so bombastisch gefährdet
siehst, dann darfst du darüber nicht mit befinden. Weil es geht nur um
Patientensicherheit und nicht um deine Interessen, es geht nicht um
Partialinteressen, es geht nur um Patientensicherheit.

Sprecherin:
Schritt für Schritt Fehler benennen, ihre Entstehung analysieren und Ursachen
eliminieren. Das ist die Strategie. Das Aktionsbündnis spricht Empfehlungen aus.
Einige Krankenhäuser setzen sie um, andere zögern, warten auf erste
Erfahrungsberichte, ziehen dann nach. Am Ende reagiert manchmal sogar der
Gesetzgeber.

Take 17 - ( Hedwig Francois-Kettner):

Das war auch eine der ersten Handlungsempfehlungen im Aktionsbündnis
Patientensicherheit, dass wir gesagt haben, wir wollen, dass es eine Checkliste gibt,
die im OP aufgerufen wird, bevor Schnitt ist. So ähnlich wie beim Piloten, der, bevor
Start ist, seine Checkliste abarbeitet. Und vorher bekommt er gar keine
Starterlaubnis. Und ähnlich muss es auch im OP vor sich gehen. (...) bevor der
Schnitt ist, zu gucken, ist alles, was in der Checkliste ist, abgearbeitet, haben wir
wirklich alles markiert, an der richtige Stelle, ist das Blut gekreuzt, ist das
Narkoseprotokoll vorbereitet und, und, und. Und das ist bis zum heutigen Tag nicht
so, dass es für alle selbstverständlich ist.

Sprecherin:
Und darum mahnt das Aktionsbündnis Patientensicherheit weiter und publiziert
Handlungsempfehlungen. Mit der Aktion „Saubere Hände“ zum Beispiel sollte die
Übertragung von gefährlichen Keimen im Krankenhaus eingedämmt werden – durch
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regelmäßige Desinfektion der Hände des Personals. E i n Desinfektionsmittelspender
pro Intensivbett war das Ziel. Begleitet von einer breiten Aufklärungskampagne für
das Personal.

Take 18 - (Hedwig Francois-Kettner):

Die Aktion „Saubere Hände“, die wir ja mit initiiert haben, die ist inzwischen ja von
der WHO ausgezeichnet, als größte nationale Kampagne weltweit. Und das finde ich
auch toll. Dass wir da drangeblieben sind. Obwohl zum Beispiel viele gesagt haben,
auch von unseren Bundestagsabgeordneten. Jetzt muss aber mal gut sein. Jetzt
muss es ja mal jeder verstanden haben. Nein, es ist nicht gut, es hat nicht jeder
verstanden. Und dass wir sagen, das, was immer noch fehlerhaft ist, dass wir in der
Grundausbildung nicht so getrimmt werden auf das Thema, dass es uns in Fleisch
und Blut übergeht.

Sprecherin:
Doch auch wenn in der Ausbildung das Thema ausgiebig behandelt wird, am
Arbeitsplatz entscheidet allzu oft der Faktor Zeit über die Umsetzung. Deshalb
beklagt das Aktionsbündnis seit Jahren die zunehmende Verdichtung der Arbeitszeit
in den Kliniken.

Geräusch-Take 3: (Monitor-Piepen)

Take 19 - (Anonyma):
Wir haben eine Richtlinie, da muss ich auch jedes Jahr hin und mir zweimal anhören,
alles über Händedesinfektion. Wir üben auch, wie man es richtig macht, mit Blaulicht
und allem, wunderbar, um die Schwachstellen zu sehen. Aber: Wie ich das zeitlich
hinkriegen soll, das sagt mir keiner.

Sprecherin:
Die 56jährige Intensivschwester schüttelt frustriert den Kopf. Sie weiß, dass eine
penible Händedesinfektion gerade für Patienten einer Intensivstation
überlebenswichtig sein kann.

Take 20 - (Anonyma):
Rein rechnerisch brauche ich pro Schicht zwei bis 2,5 Stunden nur für die
Händedesinfektion, auf einer Intensivstation. Das hat mal jemand errechnet. Wo ich
so denke: Tolle Idee! Aber wenn ich da stehe – das schafft kein Mensch. Und auch
da bin ich am Abwägen: Wo ist es jetzt extrem wichtig, wo ist es nicht. Also es wird
immer schlimmer und Händedesinfektion ist eigentlich das A und O, aber das ist
definitiv so nicht leistbar. Und das weiß, glaube ich, auch jeder.

Geräusch-Take 5: tippt und klickt kurz mit der Maus..., tippt...

Take 21 - (Christian Thomeczek):

Klickt kurz – Jetzt gehen wir einfach mal dort hinein. Oder warten Sie mal – wir
können in die Fallberichte gehen…

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Sprecherin:
CIRSmedical.de tippt Dr. Christian Thomeczek in die Tastatur seines Computers.
CIRS – die Abkürzung steht für Critical Incident Reporting-System. Oder übersetzt:
„Fehler-Berichts-System“ – obwohl...

Take 22 - (Christian Thomeczek):

Der Begriff „Fehler“ trifft es ja eigentlich nicht, sondern wir reden ja davon, dass wir
für uns unerwünschte Ereignisse berichten sollen, damit andere daraus lernen
können.

Sprecherin:
Der Leiter des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin klickt sich durch die
Fallberichte. Das Zentrum mit Sitz in Berlin ist eine gemeinsame Einrichtung der
Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung:

Take 23 - (Christian Thomeczek):

Bei den Fallberichten kommen Sie in eine Maske hinein – wo sie hier 582 Seiten mit
Berichten haben, also rund 5.000 Berichte haben… einige haben so Kennzeichen –
typischer Fall zum Beispiel – oder hier: Interessanter Fall, das ist so eine Glühbirne,
da können Sie direkt reingehen und sich den Fall ansehen – klickt –

Sprecherin:
In CIRSmedical können alle sicherheitsrelevanten Ereignisse von Klinik-
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern berichtet werden. Und zwar anonym. Die Berichte
dürfen keine Daten enthalten, die Rückschlüsse auf beteiligte Personen oder
Institutionen erlauben. Diese Anonymität ist wichtig, damit offen und ehrlich über
Fehler berichtet wird.

Take 24 - (Christian Thomeczek):

Was wir gerne sehen sind so die Sachen: Huch, das ist gerade nochmal gut
gegangen. Nehmen wir ein Beispiel aus dem Bereich Anästhesie, wo immer viel ja
passieren kann. Wenn sie in einem Anästhesie-Wagen verschiedene Medikamente
liegen haben und Sie haben zwei Medikamente mit ähnlichem Namen, die aber total
unterschiedliche Wirkung haben und sie haben sie im Anästhesie-Wagen
nebeneinander liegen, kann das sehr schnell, gerade wenn‘s mal hektisch wird,
passieren, dass sie einen Fehlgriff machen und das falsche Medikament
herausziehen, vielleicht nicht richtig kontrollieren und falsch aufziehen.

Sprecherin:
Thomeczek scrollt sich durchs Programm. „Typischer Fall“, „Fall des Monats“ oder
auch „interessanter Fall“ sind die einzelnen Berichte kategorisiert. Er klickt auf die
Überschrift: „Berechnung der Medikationsdosierung bei pädiatrischen Patienten“.
Fall-Nr. 17 41 63, Fachgebiet: Kinder- und Jugendmedizin. Altersgruppe des
Patienten: 0 bis ein Jahr.

Take 25 - (Christian Thomeczek):

Der besonders interessante Fall kam aus dem Routinebetrieb und hier
zufälligerweise – es war nicht abgesprochen – wieder eine Medikamentengabe – ein

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Medikament, das zu hoch dosiert wurde. Und das wurde aber rechtzeitig vor der
nächsten Gabe durch die Pflegekraft bemerkt…

Sprecherin:
Das Medikament wurde zehnfach höher dosiert verabreicht. Ohne Folgen für das
behandelte Kind – auch das ist im Formular vermerkt. Gleich darunter findet sich die
Empfehlung der CIRS-Fachleute:

Take 26 - (Christian Thomeczek):

Und sie sehen hier Feedback des CIRS mit Fachkommentar: achten, ob eventuell
ungünstige Rahmenbedingungen, schlechte Lichtverhältnisse, häufige
Unterbrechung, Störung durch läutendes Telefon, Patientenklingeln bei derartigen
wichtigen Tätigkeiten eine Rolle spielen, dass man die vielleicht vermeiden kann.

Sprecherin:
In CIRSmedical lässt sich auch gezielt nach Fällen suchen, z. B.: nach
Krankenhausinfektionen, Medikamentenverwechslungen oder – ein Klassiker – nach
Kommunikationsfehlern:

Take 27 - (Christian Thomeczek):

Abkürzungen z. B.: Der HI beim Internisten ist der Herzinfarkt, beim Urologen der
Harnwegsinfekt. Wenn solche Abkürzungen in Arztbriefen verwendet werden oder
bei Übergaben verwendet werden, kann sehr schnell eine Fehleinschätzung eines
Patienten-Zustandes erfolgen. Der Patient mit Verdacht auf HI kann sowohl heißen,
hier muss ein Herzinfarkt abgeklärt oder hier muss geguckt werden, ob es beim
Pipimachen weh tut, salopp gesagt. Aber das sind so auch Klassiker im Bereich der
Kommunikation.

Sprecherin:
Unter jeder anonymisierten Fall-Beschreibung findet sich die Empfehlung der CIRS-
Fachleute. Ob die auch befolgt werden, lässt sich allerdings nicht kontrollieren.
Schließlich handelt es sich um ein vollständig anonymes System:

Take 28 - (Christian Thomeczek):

In dem CIRS-System können nur Vorschläge gemacht werden, wie vielleicht Sachen
besser laufen könnten, wie Abläufe geändert werden sollten. Die reine Umsetzung
erfolgt dann allerdings vor Ort, in Absprache mit den entsprechenden Abteilungen.

Sprecherin:
Neben CIRSmedical existiert in Deutschland eine Vielzahl anderer CIRS-Systeme.
So ist etwa jedes Krankenhaus heute verpflichtet ein eigenes Berichtssystem zu
betreiben. Und auch medizinische Fachgesellschaften wie Anästhesisten oder
Kinderärzte verfügen über eigene Programme.

Geräusch-Take 3: Monitor-Piepen

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Take 29 - (Anonyma):
Ich lese mir die CIRS-Fälle jedes Mal durch. Das sind dann so Sachen, wo ich denke
– ja, das sind Lappalien – im Verhältnis zu dem, was einfach ist, durch diesen großen
Arbeitsdruck. (…) Also, ich möchte nicht wissen, wie viel schief läuft, was man gar
nicht merkt, weil man so einen großen Arbeitsdruck hat. Dass man irgendwelche
Medikamente einfach verwechselt oder weiß ich was. Ich weiß es ehrlich gesagt
nicht, weil man hat gar nicht mehr die Zeit ernsthaft auch zu reflektieren, was war
da? abblenden

Sprecherin:
Auch das Krankenhaus, in dem die Intensivschwester arbeitet, verfügt über ein
Berichtssystem für kritische Zwischenfälle. Auch hier werden
Verbesserungsvorschläge zur Patientensicherheit gemacht:

Take 30 - (Anonyma):
Das fand ich gar nicht so schlecht: Es gibt so bestimmte farbliche Kleber für
Infusionen, damit man gleich erkennen kann, in welche Gruppe das Medikament
gehört. Das ist halt gerade im OP-Bereich sehr wichtig. Wir haben‘s mal probiert in
CIRS auch die Arbeitsbelastung mit reinzuschreiben, weiß ich, Patient konnte nicht
gelagert werden, weil zu wenig Personal – das ist nie aufgetaucht.

Geräusch-Take 6: Blättern

Take 31 - (Nils Löber):

Vor uns liegt jetzt ein Blatt Papier, mit ganz, ganz vielen Kästen wo ganz ganz viele
Instrumente drin stehen, die wir hier an der Charité betreiben.

Sprecherin:
Dr. Nils Löber beugt sich über ein DIN A4 Blatt. 19 grau unterlegte Kästchen zeigen
Methoden und Instrumente zur Verbesserung der Patientensicherheit. Löber greift
zum Kugelschreiber und setzt kleine Kreuzchen.

Take 32 - (Nils Löber):

Ich zeige ihnen mal (Stift in der Hand), was gesetzlich verpflichtend ist: das hier, das
hier, das hier,… die OP-Checklisten, was auch verpflichtend ist, ist die Teilnahme an
sogenannten Meldesystemen für kritische Ereignisse, was auch verpflichtend ist, ist
die Durchführung von sogenannten Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen, also von
rückwirkenden Fallbegutachtungen, wo etwas nicht so gut gelaufen ist, wie man es
sich eigentlich vorgestellt hat...

Sprecherin:
Auch eine Patientenzufriedenheits-Befragung ist mittlerweile vorgeschrieben, ebenso
wie eine externe Qualitätssicherung.

Take 33 - (Nils Löber):

Es gibt immer Widerstände,... das klinisch tätige Kollegen mir die Frage stellen: Was
bringt das eigentlich? Beweis Du mir doch erst mal, dass die Zusatzarbeit, die du mir
aufbürdest, dass die sich am Ende des Tages auch lohnt!... Und einem Arzt zu
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erklären oder einer Pflegekraft... eine Veränderung einzugehen, deren Wirkung man
erst in drei, vier oder 5 Jahren sieht, das ist schlicht und ergreifend schwierig von der
Erklärbarkeit.

Sprecherin:
Löber unterstreicht einige Kästchen. „Peer-reviews“ steht da etwa. Das steht für
einen regelmäßigen, persönlichen Erfahrungsaustausch von Ärzten unterschiedlicher
Kliniken, um gemeinsam Problemfelder zu identifizieren. Solche Treffen sind zurzeit
kaum finanzierbar.

Der Stift des Qualitätsmanagers wandert drei Kästchen nach rechts. „Evaluation
Dekubitus/Sturz“ steht dort. Eine freiwillige Initiative der Charité zur Verbesserung
der Patientensicherheit, die in den letzten Jahren umgesetzt wurde.

Take 34 - (Nils Löber):

… Ein Druckgeschwür und ein Sturzereignis sind typischerweise Ereignisse, die man
eher dem pflegerischen Kontext zuordnet, und weniger dem ärztlichen. Und es gibt
Expertenstandards in der Pflege. Und diese Expertenstandards kann man
implementieren und umsetzen im Krankenhaus. Und das haben wir getan.

Sprecherin:
Bereits bei der Eingangsuntersuchung erfassen Ärzte nun das individuelle Risiko
jedes Patienten, beispielsweise Mobilität oder Begleiterkrankungen wie Demenz.
Daraus werden dann für jeden Patienten Vorbeugestrategien erstellt, die das
Pflegepersonal umsetzt und regelmäßig kontrolliert. Seitdem sind die Dekubitus-
Fälle, also die Druckgeschwüre, stark zurückgegangen.

Take 35 - (Nils Löber):

… Trotz unseres sehr kranken Patientenklientels an der Charite... Das ist auch
deshalb ein so schönes Instrument, weil ein Dekubitus ist ein sichtbarer Mangel in
der Patientensicherheit. Ein Druckgeschwür können sie nicht wegdiskutieren. Und
auch ein Sturzereignis ist, wenn ein Patient im Krankenhaus stürzt und sich im
schlimmsten Fall dabei den Arm bricht, das können sie nicht wegdiskutieren...

Sprecherin:
Welche Maßnahmen welchen Sicherheitsgewinn bringen – diese Frage beschäftigt
Löber seit Jahren. Die Antwort aber ist schwierig. Denn in vielen Bereichen mangelt
es in Deutschland an Daten...

Take 36 - (Nils Löber):

In Skandinavien, gerade in Schweden, ist man sehr viel weiter, in den USA ist man
sehr viel weiter, auch sehr viel offener und transparenter in der Dokumentation und
Kommunikation von Qualitätsdaten und eben auch von Daten, die schlechte Qualität
zeigen. Wir haben hier in Deutschland ja gar keine Verpflichtung groß über die
schlecht gelaufenen Dinge in einem Krankenhaus auch zu berichten, das sieht in
anderen Ländern ganz anders aus.

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Sprecherin:
So diskutiert man in Deutschland beispielsweise noch immer, ob Behandlungsfehler
in Zukunft meldepflichtig sein sollen. Auch das Aktionsbündnis Patientensicherheit, in
dem Löber Mitglied ist, konnte sich nicht auf eine eindeutige Empfehlung einigen.
Vorliegende Daten zeigen eindeutigen Handlungsbedarf. So sterben in Deutschland
bis zu 20 Prozent mehr Patienten an den Folgen eines septischen Schocks, also
einer schweren Blutvergiftung, als etwa in Australien, den USA oder Großbritannien.
15.000 bis 20.000 Todesfälle wären in Deutschland pro Jahr vermeidbar, hat das
Aktionsbündnis Patientensicherheit kalkuliert.

Take 37 - (Anonyma):
Eigentlich sollte ich jeden Patienten alle zwei Stunden drehen und wenden, damit er
keine Druckgeschwüre bekommt. Schaffe ich oft gar nicht und dementsprechend
mache ich es ganz, ganz zackig und schnell, was für jemanden, der im Koma ist,
natürlich auch unangenehm ist.

Sprecherin:
Aber anders ist es nicht zu schaffen, sagt die Intensivschwester. Wie stark die
Arbeitsbelastung steigt, verdeutlicht eine Zahl aus einer anderen Station ihres
Hauses:

Take 38 - (Anonyma):
Wir hatten jetzt eine Station, ich glaube mit 48 Betten, da hatten wir in einer Woche
178 Entlassungen und dementsprechend auch Aufnahmen. Das ist dann so, wo klar
sein muss – der Patient, keiner kennt ihn eigentlich mehr wirklich.

Sprecherin:
Da kann es schon mal vorkommen, dass man einen Patienten mit dem falschen
Namen anspricht, gibt die Krankenschwester zu. Dass der falsche Patient operiert
wird, hat sie allerdings in rund 40 Jahren Berufsleben nicht erlebt. Trotzdem hat sie
das Gefühl, dass die brenzligen Situationen zu nehmen.

Take 39 - (Anonyma):
Und das sind so die Situationen, wo man dann auch denkt: Nochmal Schwein
gehabt, ich bin immer wieder begeistert, wie viel Glück wir da haben und was
Menschen auch aushalten können, wie selten was passiert… abblenden

Geräusch-Take 7: Hau Ruck, Hau Ruck, andere: Halt fest... Spitzenverband jetzt
zieh mal hier... (läuft weiter unter Text…)

Sprecherin:
Tauziehen vor dem Sitz des GKV-Spitzenverbandes der Krankenkassen in der
Berliner Reinhardtstraße. Links ziehen Pflegekräfte und Patienten im OP-Hemd,
rechts hängen sich Vertreter der deutschen Krankenkassen und der Klinikkonzerne
ans Seil. Symbolisch versteht sich.

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Geräusch-Take 8: Sprecherin: Wir haben jetzt Bündnisse gegründet
bundesweit – und wo wir hinwollen ist die gesetzliche Personalbemessung…
(läuft weiter unter Text)

Sprecherin:
Das „Berliner Bündnis für mehr Personal im Krankenhaus“ hat zum Protest gerufen,
gemeinsam mit Pflegebündnissen aus Hamburg und Bremen.

Geräusch-Take 9: Mehr von uns, besser für alle! Johlen... (läuft unter Text
weiter)

Sprecherin:
„Mehr von uns, ist besser für alle“, rufen die Pflegekräfte draußen. Während drinnen,
im GKV-Hauptsitz, die Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft
über Personaluntergrenzen im Klinikbereich verhandeln. Ein Vertreter des Berliner
„Volksentscheids für gesunde Krankenhäuser“ greift zum Mikrofon:

Take 40 - (Demo):
Wir stehen heute hier, aber auch in anderen Bundesländern auf der Straße, um für
Personalmindeststandards im Krankenhaus zu protestieren. Standards, die sich an
der Sicherheit der Patientinnen und Patienten orientieren…

Sprecherin:
Personalfragen sind Schlüsselfragen: für die Krankenhausbetreiber, die rentabel
wirtschaften müssen, und für die Patienten, die im Krankenhaus sicher aufgehoben
sein wollen.

Veränderungen benötigen Verbündete, ist Hedwig Francois-Kettner überzeugt. Einer

der wichtigsten Unterstützer liegt für die APS-Vorsitzende gewissermaßen im
Krankenbett. Deshalb wendet sich das Aktionsbündnis direkt an die Patienten mit
Ratgebern wie: „Reden ist der beste Weg“, „Thrombose in den Beinen vorbeugen“,
„Sicher im Krankenhaus“. Hingucken, nachfragen, mitreden – das rät Francois-
Kettner.

Take 41 - (Hedwig Francois-Kettner):

Es muss schon so sein, dass der Patient selber mutiger wird. Nun ist es so, dass
weiß jeder, wenn man schwach ist, wenn man krank ist, man ist nicht so souverän,
man ist nicht so in der Lage argumentativ was zu machen. Oder man hat das Gefühl,
man ist so abhängig. Aber ich würde wirklich jedem raten, dass er einfach versucht,
das zu umgehen. Ich finde, Patienten müssen mutiger werden.

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