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Ofuscamento
Ofuscamento direto
por reflexo
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mação nervosa motora central comprometida como • Susanne Klein-Vogelbach7 desenvolveu o conceito de
uma das pré-condições mais importantes para o desen- “cinética funcional” baseando-se na observação, análise
volvimento de síndromes de dor crônica. Salientava, e ensino do movimento humano; integrou o uso da
também, a importância da restauração da propriocepção, bola, utilizando padrões complexos de movimentos,
pois informações alteradas da periferia resultam em estimulando receptores articulares, musculares e
informações alteradas provenientes do sistema ner- tendíneos.
voso central (SNC). • Godelieve Denys-Struyf17 desenvolveu um método de
• Marie Madelene Béziers4 aperfeiçoou o conceito de leitura da postura, dos gestos e formas do corpo se-
coordenação motora segundo um princípio de orga- gundo uma visão psicocomportamental, por meio da
nização fundamental do movimento e da forma do análise da forma humana na posição ereta, na sua pulsão
organismo vivo da espécie humana. Descreveu o “per- global, evidenciando as diversas maneiras que cada
curso do movimento”, desde a sua previsão genética indivíduo encontra para lidar com as imposições da
até a sua efetivação na relação com o objeto, o espaço gravidade, em diferentes arranjos e deslocamentos das
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e com os outros seres. massas corporais. A partir de um comportamento pre-
• Lily Ehrenfried9 realizou um trabalho de conscienti- ferencial e repetitivo, ou melhor, com a repetição da
zação corporal por meio do movimento, fazendo agir mesma atitude neuromuscular, o corpo, com o tempo,
simultaneamente a respiração, o equilíbrio e a tonicidade torna-se portador de certas marcas que, se forem exces-
para melhorar as funções do indivíduo em seu todo sivas e fixadas, provocarão distúrbios funcionais, de-
psicossomático. Empreendeu uma reeducação inte- sencadeando o quadro álgico. Conceituou seis cadeias
gral do comportamento físico conhecida como ginástica de tensão miofasciais correspondentes a linhas de tensão
holística, tornando perceptível à sensação o que há ao longo do corpo, definidas pelo termo Cadeias Mús-
de defeituoso nos movimentos e nas atitudes. culo-aponevróticas.
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flexionar o tronco sem fletir os joelhos e o quadril; le- vezes inadequadas e prolongadas18.
vantar da cadeira sem um bom apoio dos pés são alguns A coluna cervical encontra-se em posição ideal quando
exemplos de movimentos inadequados adotados pelos suas curvaturas originais são preservadas. Em posição
indivíduos nas atividades diárias no lar e no trabalho. sentada, a cabeça tende a se posicionar de acordo com
A conquista de um gesto adequado, seja no cotidia- o local em que se encontra o objeto que estiver sendo
no ou na prática desportiva, depende de um trabalho de olhado, pois os olhos se fixam sempre onde ocorre a
cinesioterapia que vise criar referências sobre a locali- ação, qualquer que seja a atividade, e muitas vezes as
zação de estruturas corporais, tocando-se e percebendo curvaturas da coluna espinhal não são respeitadas. Além
a forma da região do corpo a ser movimentada, desco- disso, freqüentemente as pessoas que trabalham na frente
brir como os segmentos se movem, quais músculos en- do computador têm que forçar a vista ou deslocar o corpo
volvidos e segundo quais padrões de movimentação. É para evitar reflexos (Fig. 42.1) ou iluminação excessiva
necessário reunir os fundamentos de base para o exer- e essas ações levam a um esforço maior da musculatura
cício, da mesma forma que antes é preciso se posicionar ocular e cervical, causando dores de cabeça (cefaléia
corretamente no interior de um veículo para depois acioná-
lo2. Deve-se preparar o corpo antes de usá-lo3. Sherrington
60 a 70cm
(1907), nos seus trabalhos de neurofisiologia, concluiu
que todo corpo humano se prepara antes de executar
cada movimento e que os movimentos servem para in-
tegrar os diferentes elementos do corpo5.
As pessoas fazem os mesmos gestos, mas cada um
os faz à sua maneira, como escrever, segurar o garfo,
andar e subir uma escada, e correspondem às caracte-
rísticas pessoais4. Dessa maneira, formam-se hábitos e
o corpo tende a assumir as posições e posturas, como
também a se acomodar às atividades que desempenha. A
A eficiência de um gesto pode ser medida por três crité-
rios básicos: se ele alcança sua finalidade, o gasto ener- B
gético e sua organização interna11.
De acordo com os critérios de investigação é que se
determina o tratamento cinesioterapêutico e, por essa
razão, os temas a seguir – cervicobraquialgia e lombal-
gia – são exemplos selecionados, com enfoque na fun-
ção, para se discutir esses critérios neste capítulo.
Cervicobraquialgia
A vida moderna estimula e impõe que as pessoas pas- C D
sem grande parte do dia sentadas e se isso não for feito
adequadamente é possível haver graves conseqüências Figura 42.4 – (A e B) A distância mínima do monitor é me-
à saúde e à qualidade de vida. Segundo Grandjean13, as dida com o membro superior estendido. (C e D) A altura do
pessoas que executam funções com computador senta- monitor deve ter como referência o nível dos olhos.
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Figura 42.5 – (A – C) As duas situações representadas provocam desvios no alinhamento da coluna cervical.
Lombalgia
Desequilíbrio da ação muscular na pelve, como nos atos
de sentar e levantar da cadeira, caminhar, subir e descer
escadas, e na manutenção da postura em pé e sentada é, Figura 42.10 – Posição inadequada dos membros inferiores
muitas vezes, a principal causa de lombalgia. Nesses em decúbito lateral.
casos, é preciso dar ênfase à reeducação muscular, em
busca de equilíbrio e harmonia dos movimentos. Para
isso, deve-se intervir nas articulações vizinhas à pelve, resultará em forças torsionais na pelve, assim como
pois possuem papel importante na manutenção da dinâ- ao se deitar em decúbito lateral com um quadril fletido
mica músculo-esquelética12. e outro estendido (Fig. 42.9), ou com joelhos desali-
As disfunções sacroilíacas podem gerar dor referi- nhados (Fig. 42.10). Sentar cruzando as pernas, sem
da na região lombar e podem ocorrer em resposta a um bom apoio da pelve (Fig. 42.11), também provoca
sobrecargas repetitivas ocasionadas pela postura incorreta. torções na pelve. Essas forças de torção, quando cons-
Ficar em pé com apoio unilateral, por muito tempo, tantes, podem provocar disfunções sacroilíacas com
conseqüente quadro de mialgia tensional e formação
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A B
B
C D Figura 42.18 – (A – B) Maus hábitos posturais.
A B
C D
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Figura 42.17 – (A e B) Ao varrer, manter o alinhamento da
coluna. (C e D) Nas atividades domésticas, observar a altura Figura 42.19 – (A – C) Representação de um gesto ideal ao
da mesa. pegar objetos no chão.
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situação não ótima de contração. Os músculos cronica- situação é a qualidade com que ele acontece perante as
mente encurtados podem perder flexibilidade passiva e funções a que esse corpo se submete diariamente.
ser ativamente levados a um estado mais alto de con- Ao se elaborar um programa de cinesioterapia fun-
tratilidade, tornando-se progressivamente tensos. De forma cional, é imprescindível que ele esteja ancorado em uma
similar, o alongamento crônico pode inibir neurologica- avaliação que investigue todas as funções que o paciente
mente os componentes ativos, tornado os músculos menos realiza em sua rotina, quais são as demandas dessas funções
efetivos na produção de tensão11. e se o paciente tem potencial biomecânico para realizá-
A mecânica corporal adequada pode influenciar nas las adequadamente. Com essas respostas, o tratamento
tarefas mais comuns do dia a dia. Quando um paciente tem objetivos claros e consistência nos resultados.
necessita se agachar e os músculos isquiotibiais encon- As propostas de intervenções discutidas neste capí-
tram-se encurtados, haverá dificuldade da pelve em manter- tulo mostram uma direção na avaliação e no tratamento
se em um alinhamento relativamente neutro em razão que busca resgatar a capacidade de adaptação do pa-
da tração desses em suas inserções nas tuberosidades ciente perante os estímulos com que se depara nos di-
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isquiáticas. Durante a flexão coxofemoral ocorrerá um ferentes ambientes e tarefas do seu cotidiano.
tracionamento nas tuberosidades isquiáticas, levando a
pelve a uma retroversão. Em outra situação, em que o
paciente for elevar o membro superior acima da cabeça
e o músculo grande dorsal estiver encurtado, a pelve Cinesioterapia Aplicada
terá que anteverter para facilitar o gesto11.
Com todos os dados da avaliação estática e acessando
a mecânica corporal do paciente, observando como ele Intervenção Inicial
entra ou sai do carro, como carrega os objetos pesados,
o modo de sentar, de agachar e sua posição no trabalho Massoterapia do tecido conjuntivo é uma das técnicas
pode-se iniciar uma intervenção mais precisa com re- utilizadas para disponibilizar o tecido miofascial. Al-
sultados satisfatórios na cinesioterapia. gumas manobras para cintura escapular e cintura pélvi-
O equilíbrio das tensões entre os músculos da cintu- ca são mostradas nas Figuras 42.20 a 42.24. Observar
ra pélvica é importante não apenas por razões posturais, o sentido das mãos do fisioterapeuta.
mas também pelo papel crucial na habilidade da pelve A escovação da pele com diferentes texturas é um recurso
de receber e transmitir apropriadamente as forças que utilizado para informar a direção da tensão que se espera
lhe são devidas. do músculo durante o movimento. Promove calor e me-
Embora a mecânica corporal seja dinâmica e a pos- lhora da percepção no local (Fig. 42.25). A escolha da
tura pareça estática, uma é verdadeiramente a extensão direção, da força e do grupo muscular trabalhado depen-
da outra. Quando o corpo se move através do espaço, derá da informação que o fisioterapeuta quer despertar
forças gravitacionais estão presentes, variando de dire- (Fig. 42.26).
ção e intensidade. O corpo adapta-se constantemente a Dessensibilização dos pontos-gatilho miofasciais por
essas forças, porém o indivíduo desinformado não é cons- meio de digitopressão sobre o PG até promover, para a
ciente das posturas potencialmente eficientes e seguras mesma pressão, diminuição da dor inicial. Concomitan-
que são adequadas para suportar forças externas. As- temente, associar a aproximação das inserções musculares
sim, é imperativo observar o paciente em movimentos (ir no sentido da tensão) (Figs. 42.27 a 42.36).
funcionais, averiguando a mecânica do movimento para As manobras de liberação miofascial são ferramentas
identificar manobras ineficientes e perigosas. do Rolfing e visam a manipulação do tecido conjunti-
Freqüentemente, a biomecânica é comprometida não vo (esqueleto fibroso), para com isso possibilitar a adequa-
apenas com a falta de compreensão de um desempenho ção das relações entre os diferentes segmentos corporais
funcional seguro, mas também por uma limitação física (Figs. 42.37 a 42.45).
que torna impossível uma performance apropriada. O
fisioterapeuta com um olhar mais crítico deve atentar
para tais compensações e procurar visar tanto as limi- Sugestão de Manobras Miofasciais
tações físicas quanto as funcionais.
para Cintura Escapular e Região
Tratamento Cervical
Para uma boa execução das manobras miofasciais é funda-
Os pacientes com diagnóstico de SDM apresentam mental que o terapeuta tenha domínio da técnica e sen-
músculos reativos e adquirem com a cronicidade aver- sibilidade suficiente para dosar a intensidade, que está
são e medo quanto ao movimento. Adotam padrão com- muitas vezes vinculada ao limiar da dor.
portamental de evitação à dor, formando, assim, um ciclo A princípio, o terapeuta conduz o segmento a um
vicioso: dor-inatividade física-dor. O corpo se submete tensionamento. É importante entender que a palavra tensão
a funções que exigem maior ou menor grau de comple- não quer dizer tração. O terapeuta alonga lenta, regular
xidade, força, resistência, flexibilidade, percepção cor- e progressivamente somente aquilo que a fáscia cede.
poral e propriocepção, sendo o movimento a expressão vai apenas ao limite da elasticidade fisiológica.
da relação entre corpo e função. Em seguida, é o momento de manutenção da tensão.
Na falta de adequação entre os diversos componen- Nessa fase o terapeuta retém a fáscia durante alguns se-
tes do sistema músculo-esquelético está primariamente gundos, o tempo de sentir sua mão sendo tracionada para
o movimento, que, quando executado, pode organizar o ponto inicial e deverá conservar essa sensação durante
ou desorganizar esse sistema. O que define uma ou outra toda a terceira parte de retorno com expirações relaxantes.
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▼
Figura 42.21 – Trapézio inferior/grande dorsal.
A B
C D
Figura 42.25 – Escovação com diferentes texturas. (A) Glúteo máximo. (B) Trato iliotibial. (C) Semitendíneo/semimembranáceo/
bíceps femoral. (D) Quadrado lombar/paravertebrais/aponeuroses.
A B
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C D
Figura 42.26 – (A – D) A direção e a força aplicadas a certo grupo muscular dependem do que a fisioterapeuta quer despertar.
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A B
Figura 42.27 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do rombóide maior. (B) Aproximação das inserções dos rombóides
(adução da escápula).
A B
Figura 42.28 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do levantador da escápula. (B) Aproximação das inserções do
levantador da escápula (elevação da escápula).
A B
Figura 42.29 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do redondo maior. (B) Aproximação das inserções do redondo
maior (extensão e condução da rotação interna da glenoumeral, lentamente).
A B
Figura 42.30 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do trapézio superior. (B) Aproximação das inserções do trapézio
superior (elevação da escápula).
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A B
Figura 42.31 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do esternocleidomastóideo. (B) Aproximação das inserções do
esternocleidomastóideo (inclinação e rotação da cabeça).
A B
Figura 42.32 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do quadrado lombar. (B) Aproximação das inserções do qua-
drado lombar (pelve na direção das últimas costelas).
B
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B
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A B
Figura 42.35 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do adutor longo. (B) Aproximação das inserções do adutor longo
(flexão e adução da coxofemoral).
A B
Figura 42.36 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do reto femoral. (B) Aproximação das inserções do reto femoral
(flexão coxofemoral).
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Figura 42.38 – Forças: perpendicular na direção dos rom- Figura 42.42 – Forças: perpendicular na direção do glúteo
bóides e tangencial na direção da pelve. máximo (logo após sua passagem pelo trocanter maior) e
tangencial na direção do sacro.
Figura 42.39 – Forças: perpendicular na direção das inser- Figura 42.43 – Forças: perpendicular na direção dos adutores
ções do esternocleidomastóideo e tangencial na direção do e tangencial na direção de suas inserções.
esterno.
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Figura 42.51 – Manobra miofascial para glúteo máximo. Uma
das mãos do fisioterapeuta é colocada no ilíaco, mantendo-
o estável, e a outra conduz a coxofemoral em adução e leve
rotação interna.
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seguida, sustentá-la com uma das mãos, à medida que o om-
bro desce suavemente em direção à pelve. A inclinação lateral
da coluna lombar não pode ocorrer; observar os espaços entre
ilíacos e costelas flutuantes.
Construção do Movimento de
Extensão e Flexão da Coxofemoral
com Estabilidade do Tronco
Cada fase é executada com o propósito de auxiliar o
Figura 42.65 – Para o alongamento dos posteriores de bí- paciente a identificar como o seu corpo se estrutura
ceps femoral, semitendíneo e semimembranáceo, deve-se para o movimento. A partir desse reconhecimento, são
posicionar um dos membros inferiores apoiado na parede sugeridos caminhos alternativos para o melhor apro-
em 90° de flexão da coxofemoral. Solicitar ao paciente que veitamento de sua biomecânica. Esse gesto é freqüente-
mantenha o sacro contra o chão, o ísquio contra a parede, a mente solicitado durante as atividades de vida diária e
flexão dorsal do pé que está na parede e a contração dos profissional, sendo responsável, quando bem execu-
músculos abdominais para estabilizar a região lombar. Após tado, pela prevenção do sistema músculo-esquelético
todos os ajustes, iniciar a condução do calcanhar na direção dos membros inferiores, cintura pélvica e coluna lom-
do teto, sem perder os controles. bar (Figs. 42.68 a 42.77).
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Figura 42.68 – Solicitar ao paciente que alinhe os joelhos com
os pés, mantenha a cintura escapular na direção da pelve Figura 42.70 – Nesse momento, o paciente começa a aliviar
(por meio da ação do grande dorsal) e estabilize o tronco o peso da pelve sobre a bola com a ajuda do fisioterapeuta.
pela contração dos abdominais. O fisioterapeuta coloca suas Ficar nessa posição por alguns segundos e retornar à posi-
mãos na coxofemoral do paciente, induz a flexão com todos ção inicial.
os controles, pede ao paciente que faça força com os pés con-
tra o chão e que mantenha essa sensação por alguns segundos,
retornando à posição inicial.
Figura 42.72 – Após ter vivenciado cada fase e obtido res- Figura 42.74 – Nesse exercício, o paciente se posiciona em
postas no aprendizado, o fisioterapeuta pode solicitar ao flexão e extensão da coxofemoral em isometria. O fisiotera-
paciente que faça o movimento de flexão e extensão da peuta inicia os ajustes no membro inferior em extensão,
coxofemoral com estabilidade do tronco de forma isotônica. solicitando ao paciente que pressione o pé contra o chão, e
Repetir algumas vezes, lentamente. observa como essa força é transmitida até a pelve, o tronco,
os membros superiores e a cabeça. A bola é um parâmetro
para paciente e fisioterapeuta sobre a intensidade da des-
carga de peso do tronco sobre os membros superiores. Quanto
mais pressão do tronco sobre a bola, menos força é exercida
pelos membros superiores.
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Conclusão
Ao priorizar, no programa de reabilitação, movimentos
que respeitem a tipologia do doente e suas necessida-
des funcionais, aumentam as chances de modificar seu
padrão gestual, evitando as recidivas que esses doentes
possam apresentar. O paciente deverá ter condições de
desenvolver liberdade de movimento, sem tensão mus-
cular excessiva, e de forma eficiente durante as ativida-
des cotidianas; deverá acessar de forma adequada a
mecânica corporal, como ao entrar ou sair do carro, carregar
objetos, na maneira de sentar, em seu posto de trabalho,
nas atividades físicas diárias, esportivas e de lazer.
O sistema músculo-esquelético necessita de movimentos
e estímulos permanentes para sua boa manutenção. No
cotidiano, uma seqüência de situações é imposta e in-
duz a adaptações necessárias. Se a forma como o indi-
víduo consegue suas adaptações o conduz a gestos
coordenados, eficientes e funcionais, passa a dar manu-
tenção permanente ao sistema músculo-esquelético, pre-
servando e melhorando sua qualidade de vida. Portanto,
essa resultante deve ser a prioridade de um programa
de cinesioterapia.
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