Hipotiroidismo:

Algoritmos de Tratamiento

Carlos Alfonso Builes Barrera

Endocrinólogo de Adultos- HU San Vicente Fundación
Docente sección de Endocrinología Universidad de Antioquia
Consultor Médico Científico Laboratorio Dinámica

@elprofebuiles @endocrinoen1minuto
¿Puedes descubrir la figura oculta?
Ella es Berly
PIE
(-)
¿Está en
embarazo?
 Los síntomas de Hipotiroidismo pueden
ser poco sensibles para aclarar el diagnóstico
 Síntomas en pacientes

Los Eutiroideos tuvieron Síntomas:

60% ≥ 1 síntoma Sensibilidad: 3-28%
Especificidad: 80 -90%
15% ≥ 4 síntomas

R5. Sistemas de puntuación clínicos no

deben utilizarse para diagnosticar
hipotiroidismo. Grado A, BEL 1

Canaris, Arch Intern Med. 2000. 160:526-534- El studio Colorado.

 Amiodarona
Carbonato

de Litio

Title of Presentation | DD.MM.YYYY

¿Cuando medir TSH?
6
Paciente con bocio, fatiga, frío, TSH 23

¿Necesita hacerse?

T4 Anti Ecografía
libre TPO Tiroides

Ya debe iniciarse suplencia con levotiroxina

Diagnóstico: Pruebas Tiroideas

Hipotiroidismo TSH
Primario Alto

T4
T3

¿Y esto siempre es así?

 Espectro de la Enfermedad Tiroidea
Hipotiroidismo Primario (95% de los casos)
TSH

Manifiesto

Leve
Subclínico

Prevalencia 4 a 8% Hipotiroidismo Central

Menos del 5% T4 L
 Distribución de la TSH
n: 2438 18 a 50
años

0.36 4.55
Percentiles de valores de TSH mUI/L
Sexo P5 P 10 P 25 P 50 P 75 P 90 P 95
Mujer 0.67 0.89 1.34 1.97 2.93 3.82 4.21
Hombre 0.69 0.86 1.30 1.96 2.93 3.78 4.42

Builes CA. Revista Asociación Colombiana de Endocrinología. 2015

 Relación TSH y T4 libre
0.9-1.7 ng/dl
N: 2031 N TSH T4 libre
485 10-10.9 1.03
358 11-11.9 1.03
TSH entre 266 12-12.9 1.01
225 13-13.9 0.99
10 y 19.9 165 14-14.9 0.98
140 15-15.9 0.97
127 16-16.9 0.95 T4 Libre
112 17-17.9 0.91 dentro del
13% 79 18-18.9 0.93
rango normal
70 19-19.9 0.89

Agradecimiento: Laboratorio Dinámica

Ella es Marta
PIE
+
¿Está en
embarazo?
 Espectro de la Enfermedad Tiroidea
Hipotiroidismo Primario (95% de los casos)
TSH

Manifiesto

Leve
Subclínico

Prevalencia 4 a 8% Hipotiroidismo Central

Menos del 5% T4 L
 Hipotiroidismo TSH
Primario Subclínico Alto

T4 y T3 “Normales”

Falla tiroidea leve o compensada

Que en algunos casos se beneficia de tratamiento
En sujetos con TSH entre 10 a 20, se espera que 7 de cada 10 mediciones de T4
libre estén aún dentro del “rango normal” de referencia poblacional.
Comunicación personal Dr Builes Barrera- Lab Dinámica
 Sujetos asintomáticos,
o síntomas inespecíficos
No aplica para pacientes muy sintomáticos, menores de
BMJ 2019;365:l2006 doi: 10.1136/bmj.l2006

30 años, gestantes o con valores mayores de 20 mUI/L

Sin diferencias
significativas
al dar LT4
Historia Natural del paciente con TSH elevada
TSH inicial % con TSH normal a Tasa de Hipotiroidismo
Los 38 meses manifiesto por 100
pacientes/ año
5.0- 9.99 52% 1.76
10- 14.9 13% 19.6
15- 19.9 5% 73.4

Los niveles elevados de TSH pueden revertir….

Aunque es menos probable que esto suceda con Anti TPO +

Diez et al. J Clin Metab 89: 4890. 2004

Se necesitan pistas

¿Quién es el
personaje?
 Factores que apoyan beneficio de tratamiento con LT4:

Preguntas clave Joven, sintomática, más de 4 meses de síntomas, TSH que persiste alta
para la edad, presencia de bocio, anti TPO e historia familiar

¿Tiene Síntomas? ¿Cuál es el nivel de TSH ?

Tiempo de Evolución (más ¿Está adecuado para
de 4- 6 meses apoya que la edad? (especialmente
es algo definitivo) en personas jóvenes)
¿Cambió su patrón de
actividad?

¿Hay historia familiar de

Enfermedad tiroidea o ¿Tiene Bocio?
factores de riesgo?
Los que hoy son grandes antes fueron pequeños
Control luego
TSH Elevada
“asintomática”
de 2 a 3 meses T4 normal

Confirmar TSH persistentemente elevado

Anti TPO
+ -
TSH> 10 TSH< 10

Bocio
Embarazo
Tratamiento
Infertilidad
Tratamiento
Riesgo CV <65 años
Progresión
 Requerimientos de levotiroxina según
etiología y valor de TSH

La dosis de 1.6 µg/ kg/ día aplica para ausencia de función tiroidea residual
Builes CA, Palacio K, Jaimes F. Revista Colombiana de Endocrinología. 2014. Vol 1 . N1 (octubre)
 Asociación: Si Asociación: posible
Sínd. Metabólico Falla Cardíaca
Hipertensión

Dislipidemia
Mortalidad

Calidad Evidencia: Buena Calidad Evidencia: Moderada

Endocrinol Metab 2015, 30: 246-251
 Relation of Subclinical Hypothyroidismis Associated
With Cardiovascular Events and All Cause Mortality
in Adults With High Cardiovascular Risk

Alto Riesgo CV

Eventos
Cardiovasculares AmJCardiol 2018;122:571 577
 MUJERES PARA EVALUACIÓN DE TSH
• Historia de infertilidad
• Historia de irregularidad menstrual
• Historia familiar de enfermedad tiroidea
• Historia de otras enfermedades auto inmunes
• Historia de bocio
• Pérdidas fetales recurrentes o pérdida tardía
• Complicaciones obstétricas recurrentes incluyendo abruptio
de placenta, pre eclampsia, parto prematuro, restricción del
crecimiento fetal.
• Niño con alteración del desarrollo neuro psico intelectual
• Ingesta insuficiente de alimentos que contengan yodo.
 TSH en Embarazo

Hipotiroidismo
Primario
TSH
Alto 4
Primer Trimestre-
Sin diagnóstico previo de Hipotiroidismo

TSH
Límite inferior
Bajo
0.1
Primer Trimestre: hasta 4 mUI/ ml
Segundo y tercer Trimestre:
0.5-1 menor del límite superior de referencia
¿Cómo influyen los TPO y el valor de TSH
en el riesgo de aborto- Semana 4 a 8?
Dr. Liu (Thyroid 2014) n: 3315

TSH Anti TPO Aborto

hasta 5 mUI/L - 3.5 %
Entre 5 y 10 mUI/L Vs 2.2%
- 7.1 %
Grupo
Normal < 2.5 + 5.7 % Control
TSH > 2.5, T4 Normal + 10 % Normal
TSH entre 5 y 10 + 15 %
 ¿Se beneficia de tratar?
TSH entre 2.5 y 4

Pérdida Recurrente + Levotiroxina 50 µg/día

anti TPO positivos

Embarazo
Sem 34 Sin Diferencias
N: 952
entre grupos
37 vs 37%
TSH <2.5 : 69% TSH: 2.1 (1.5-2.74) vs 2.01 (1.4-2.7)
>2.5 : 30% Lt4 vs no

NEJM 2019 marzo 23

Levotiroxina en mujeres Eutiroideas con Anti tpo +, antes de la concepción
 TSH en paciente con
gestación confirmada

TSH 0.1 a 2.5 Si TSH entre 2.5 y 10: Medir anti TPO TSH ≥ 10 mUI/L

TPO positivos Levotiroxina:1.2

Normal TPO negativos
a 1.4 µg/ kg/ día

TSH cada 6
semanas hasta
≤4 mUI/L 4-10 mUI/L 2.5 y ≤4 mUI/L semana 20 y luego
No tratar Levotiroxina Levotiroxina 1 por cada
trimestre

Guias ATA 2017- Tiroides y Embarazo

 ¿Cómo calcular la dosis de inicio de
Levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo?

Clínico y
Subclínico: 0.6-0.9 µg/ Kg/ día TSH ≤ 10

1,6 g/kg/día
Clínico:1.0 - 1.6 µg/ Kg/ día Tiroidectomía total,
hipotiroidismo post
Embarazo (de novo): 1.2-1.4 µg/ Kg/ día yodo 131, TSH >20

Tiroidectomía total por

Cáncer (alto riesgo): 2.2 µg/ Kg/ día
¿De cuánto viene la LT4?: 11 presentaciones

200 µg
 Reglas de Oro de Levotiroxina
• Tomar en ayunas
• Tomar con 1 vaso completo con agua
• Esperar entre 30 a 60 minutos para desayunar
• Siempre usar la misma marca (bioequivalentes pero no intercambiables)
• Tomar la dosis completa del día en una sola toma
• Del empaque directo a la boca (evitar sacar a pastilleros)
• Evitar consumo de fibra, avena en hojuela, linaza, semillas de chía, suplementos de calcio o
hierro en las siguientes 4 horas después de la levotiroxina
• En caso de omisión compensar la dosis el mismo día o al siguiente
• Avisar si va a empezar a planificar o tomar ciclo constante de antiácidos (requiere
incrementos de la dosis)
• Avisar si planea hacer cambios grandes de peso
• Apenas sepa que está en embarazo aumentar en 1 o 2 tabletas por semana
• Apenas termine embarazo volver a la dosis que la tenía controlada antes de iniciar gestación
Bioequivalentes….. En dosis altas

No son intercambiables
 Otros esquemas de suministrar la levotiroxina

Clinical Thyroidology 2018, 30:456-459

30 min pre desayuno

60 minutos pre almuerzo
2 horas post cena

Sin diferencia en control de TSH

European Journal of Endocrinology

2013. 169: 913-917
 ¿Cómo se ajusta la dosis de Levotiroxina
en paciente que inició tratamiento?

Aún con hipotiroidismo Aumente la

descontrolado dosis

TSH Dosis Semanal 15- 20%

Con exceso de suplencia Reducir la

de levotiroxina dosis

Espere mínimo 8 semanas antes de hacer nueva TSH

Evitar interferencias con el consumo de LT4

Calcio, hierro y fibra: Evitar olvidos, compensar el día faltante

Esperar > 1 hora tomar luego de 4 horas

Anticonceptivas
Café: 1 hora después
aumentan
Tomar con agua requerimientos
 ¿Qué hacer si TSH sigue alta? Alto Requerimiento

Hipotiroidismo Refractario ≥2.5

µg/kg/ día de LT4
1 Y TSH alta
Confirmar Hipotiroidismo
(TSH alta- T4 libre baja)
2 Preguntar por adherencia Más agua, más tiempo, consumo en la noche,
y hábitos de consumo desparasitación
Cambio de la 3
presentación.
Verifique tipo de tableta ¿Causas de aumento del
Vitamina C 500 consumida y rastree posibilidad metabolismo o eliminación?
mg/ d por 1 mes de mala adherencia Si Anti tpo +: medir vitamina b12
4 Esquema supervisado.
Realice prueba de
1000 µg en el consultorio absorción de levotiroxina Dosis semanal en 1 o 2
Cita en 1 semana con T4 libre T4 L basal- 2 y 4 horas tomas (por un familiar)
En la revisión otros 1000 µg
(Absorción > 70% ok)
Cita en 1 semana con TSH y T4 libre Valorar por
5 Psiquiatría
Investigue para
malaabsorción

@el profe builes H pylori, intolerancia a lactosa, Enf celíaca, Gastritis atrófica
 ¿Cómo se hace el seguimiento?
Metas de TSH
según Edad

(0.35- 2.5?) 4.5) 6)

 ¿Cuando hacer el control de
TSH en hipotiroidismo primario?

8 a 12 semanas luego
de iniciar la LT4

Una vez controlado: c/ 6-12 meses

En pacientes con hipotiroidismo central se sigue es con T4 libre
En gestante con dx de hipotiroidismo primario en tto con LT4: TSH cada 6 semanas en primeras 20
semanas, luego 1 medición en segundo y otra en tercer trimestre y 2 a 3 meses post parto
 ¡Gracias!
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