SCTR3918003-S0188775-SALUD

Miraflores, 31 de Enero del 2019

02:50 PM

CONSTANCIA
Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

TELLO PALACIOS GERMAN WALTER

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo 003-98-SA – Normas Técnicas del Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo, a la fecha han contratado con Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud la(s) póliza(s) de
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo siguiente(s):

SCTR SALUD N° S0188775

La constancia es de vigencia mensual y es renovable

La presente constancia tiene vigencia hasta el 28.02.2019. A solicitud de la empresa contratante se emite la
presente Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antes
mencionada(s).

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES C.E/DNI/PAS/RUC

SEDE : ACTIVIDADES ARQUITECTURA/CONSTRUCCION

1 ANCAJIMA SILVA MANUEL DNI 10069588

2 CABALLERO NUÑEZ VICTOR PABLO DNI 06269018

3 CARDENAS MORENO MARCO ANTONIO DNI 09929850

4 CASTAÑEDA ICOMENA LUIS ENRIQUE DNI 44180191

5 CHACALTANA TOLEDO RAFAEL OMAR DNI 09426495

6 DEL CASTILLO ORMEÑO CESAR ANTONIO DNI 08162345

7 HERRERA MIRANDA SANTOS ARTEMIO DNI 80100474

8 JIBAJA NEIRA HUMBERTO MARTIN DNI 44934089

9 PEÑA ESPINO NILTHON WLADIMIR DNI 42449862

10 ROMERO BERNAL RICARDO EWARD DNI 09434377

11 SANCHEZ Y SANCHEZ MANUEL ALBERTO DNI 25615335

12 TORRES BARRETO LUIS FERNANDO DNI 06282389

13 TORRES REYES OMAR FELIPE DNI 44254192

14 VILLANUEVA ALFARO VICTOR ALFREDO DNI 09925408

Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.

Mark Andrés Reyes Ploog

 Rimac EPS S.A. Entidad Prestadora
Usuario : JRUEDAD de Salud
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POLIZA SEG. COMPLEMENTARIO DE TRABAJO EN RIESGO N° P0191918

RENOVACION - LIQUIDACION DE PRIMA N°687916425
COBERTURA PENSIÓN

Contratante TELLO PALACIOS GERMAN WALTER

RUC 10073493485

Asegurado TRABAJADORES DEL CONTRATANTE

Dirección AV. manuel olguin 335 - SANTIAGO DE SURCO

Distrito SANTIAGO DE SURCO

Asesor RUEDA DANCOURT JOSE ALFREDO

Vigencia 01/02/2019 al 28/02/2019

Vencimiento 04/03/2019

Moneda SOL

SEDE 8 - ACTIVIDADES ARQUITECTURA/CONSTRUCCION

Nivel 6 - RIESGO 6

Actividad K7421 - ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y ASESORAMIENTO

TECNICO

Total de Trabajadores: 14 Tasa: 1 % Planilla: 13020.00 Sub Total: 130.20

COBERTURAS: De acuerdo a normatividad vigente.

CONSOLIDADO DE PRIMAS

Prima Comercial 134.11 (Incluye 3% gasto de emisión)

Impuesto 24.14

Prima Comercial Total 158.25

Forma de Pago SEGUN CONVENIO DE PAGO.

Sírvase girar cheque a nombre de :

RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS

Lima, 31 de Enero del 2019

ASEGURADO RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS

De acuerdo con el art. 341 de la ley 26702, Agradecemos devolver una copia de la presente a la compañía
debidamente firmada por el asegurado

Usuario : JRUEDAD
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POLIZA SEG. COMPLEMENTARIO DE TRABAJO EN RIESGO N° S0188775

RENOVACION - LIQUIDACION DE PRIMA N°687916433
COBERTURA SALUD

Contratante TELLO PALACIOS GERMAN WALTER

RUC 10073493485

Asegurado TRABAJADORES DEL CONTRATANTE

Dirección AV. manuel olguin 335 - SANTIAGO DE SURCO

Distrito SANTIAGO DE SURCO

Asesor RUEDA DANCOURT JOSE ALFREDO

Vigencia 01/02/2019 al 28/02/2019

Vencimiento 04/03/2019

Moneda SOL

SEDE 9 - ACTIVIDADES ARQUITECTURA/CONSTRUCCION

Nivel 6 - RIESGO 6

Actividad K7421 - ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y ASESORAMIENTO

TECNICO

Total de Trabajadores: 14 Tasa: 1 % Planilla: 13020.00 Sub Total: 130.20

COBERTURAS: De acuerdo a normatividad vigente.

CONSOLIDADO DE PRIMAS

Prima Comercial 130.20

Impuesto 23.44

Prima Comercial Total 153.64

Forma de Pago SEGUN CONVENIO DE PAGO.

Sírvase girar cheque a nombre de :

RIMAC S.A. EPS

Lima, 31 de Enero del 2019

ASEGURADO RIMAC EPS

De acuerdo con el art. 341 de la ley 26702, Agradecemos devolver una copia de la presente a la compañía
debidamente firmada por el asegurado

Usuario : JRUEDAD
SCTR3918002-P0191918-PENSION
Miraflores, 31 de Enero del 2019

02:50 PM

CONSTANCIA
Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

TELLO PALACIOS GERMAN WALTER

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo 003-98-SA – Normas Técnicas del Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo, a la fecha han contratado con Rimac Seguros y Reaseguros, la(s) póliza(s) de Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo siguiente(s):

SCTR PENSIÓN N° P0191918

La constancia es de vigencia mensual y es renovable

La presente constancia tiene vigencia hasta el 28.02.2019. A solicitud de la empresa contratante se emite la
presente Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antes
mencionada(s).

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES C.E/DNI/PAS/RUC

SEDE : ACTIVIDADES ARQUITECTURA/CONSTRUCCION

1 ANCAJIMA SILVA MANUEL DNI 10069588

2 CABALLERO NUÑEZ VICTOR PABLO DNI 06269018

3 CARDENAS MORENO MARCO ANTONIO DNI 09929850

4 CASTAÑEDA ICOMENA LUIS ENRIQUE DNI 44180191

5 CHACALTANA TOLEDO RAFAEL OMAR DNI 09426495

6 DEL CASTILLO ORMEÑO CESAR ANTONIO DNI 08162345

7 HERRERA MIRANDA SANTOS ARTEMIO DNI 80100474

8 JIBAJA NEIRA HUMBERTO MARTIN DNI 44934089

9 PEÑA ESPINO NILTHON WLADIMIR DNI 42449862

10 ROMERO BERNAL RICARDO EWARD DNI 09434377

11 SANCHEZ Y SANCHEZ MANUEL ALBERTO DNI 25615335

12 TORRES BARRETO LUIS FERNANDO DNI 06282389

13 TORRES REYES OMAR FELIPE DNI 44254192

14 VILLANUEVA ALFARO VICTOR ALFREDO DNI 09925408

Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.

Mark Andrés Reyes Ploog

 Rimac Seguros y Reaseguros
Usuario : JRUEDAD