CEFALEA EN LA SALA DE EMERGENCIAS

Consulta común, representa 1-4% consultas en urgencia. Importante saber los

criterios diagnosticos y como tratar las diferentes cefaleas. **IMP: determinar las
cefaleas 2rias ya que estas llevan a riesgo al paciente
Tipos:
Primaras: son las mas comunes casi el 98%
- Migraña
- Cefalea tipo tensión (+ frecuente)
- Autonomicas trigemeniales: tienen una caracteristica común (SUNC), corta
duración, lagrimeo, congestión nasal:
o Cefalea en racimo
o Cefalea continúa hemicraneana o clouster
- Neuralgias faciales (trigemino la mas comun)
Secundarias:
- Trauma
- Trastornos vasculares / no vasculares
- Trastornos dentarios / senos paranasales

IMP cuando el paciente llega a la URG: realizar anamnesis, HC, EF Y EN.

- Identificar el tipo de cefalea.
- Exploración complementaria?
- Tratamiento
HC.
- Comienzo (si es subita: bandera roja)
- Duración
- Caracteristicas del dolor (pulsatil, opresivo, sordo, etc)
- Localizacion (hemi, holocraneano o por el hueso donde se encuentre)
- Intensidad (EAD)
- Desencadenantes especificos (tos, ejercicio, mestruacion?
- Sintomas asociados (nauseas, vomito, fotofobia, mareo
- Antes del dolor?
- Durante el dolor identificar si es con aura?
- Aliviantes
- Antecedentes (migraña sin aura tiene caractersticas hereditarias)
- Comparar con cefaleas previas
MC: conocer que fue lo que los motivo a consultar, principalmente en pacientes que
presentan cefalea de larga data mas de 15 episodios por mes.
EF:
- PA (crisis hipertensiva..urgencia o emergencia?)
- Fondo de ojo (borramiento de la papila es un signo de hipertension
endocraneana)
- Temperatura (por todo proceso infecciso habitualmente se manifiesta con
cefalea)
- Signos meningeos
- Palpar arteria temporal (imp en >50años, se palpa dura, dolorosa, nos puede
hablar de arteritis de celulas gigantes cuya complicacion puede terminar en
ceguera, por la rama que da al nervio oftalmico)
- Exploracion general basica (identificar palidez, cuadros de anemia severa se
manifietan con cefalea)
- Examen neurologico completo

CRITERIOS DE ALARMA
- Inicio subita (“peor dolor en su vida, que estaba dormido y sintio que se le
estallaba la cabeza, hasta no demostrarse lo contrario se habla de una
hemorragia subaracnoidea pedir TAC Y PL”)
- Empeoramiento reciente de cefalea crónica
- Intensidad creciente
- Localizacion UNILATERAL ESTRICTA (trigeminoautonomicas: en racimo y
closter o hemicraneana continua)
- Con manifestaciones acompañantes
 - Nausea y vomito no explicados por cefalea primaria ni enfermedad sistemica,
convulsiones, alteraciones neurologicas focales
- Signos meningeos + fiebre
- Cefalea por esfuerzo fisico (cefalea por coito, por masa, tumor, MAV)
- Cefalea por caracteristicas atipica
- Cefalea predominante nocturna (si no es HTA ni terrores nocturnos descartar
apena del sueño porque el paciente aumenta el co2 y se coloca hipoxico y
se despierta y descartar cefaleas matinales)
- Cefalea en inmunocoprometidos
- Cefalea en oncologicos
**Estudios a tensión importantes para identificar metastasis de un tumor, CA de
mama, prostata y colon son los que mas hacen en cerebro
**dolor intenso=Vomitos= sintoma disautanomico

EXPLORACION COMPLEMENTARIA
- VSG: Gold estandar arteritis tempral >50A. tto: corticoterapia (enfermedad
reumatologica). Prueba dx: biopsia aa.
- Neurimagen: si se pensó en cefalea secundaria por la HC y signos de alarma
- LCF: sospecha de encefalitis, meningitis, hemorragia subaracnoidea
INDICACIONES PARA TAC
- Cefalea en estallido (h. subaracnoidea?)
- Cefalea de evolucion subaguda hacia empeoramiento progresivo
- Cefala asociado a sintomas neurologicos diferentes a aura
 - Cefalea asociado a papiledemea o rigidez de nuca (Hta endocraneana antes
de PL LA TAC)
- Cefalea y signos de alarma de hipertension endcraneana
- Cefalea no clasificable ppor HC
- Cefalea en pacientes dudosos o temerosos.
ALGORITMO

**vsg+ >50. TTO: corticides prednisona 1mg/kg vienen de 50 cada tab

**otros signos de arteritis: claudicacion mandibular
 CEFALEAS PRIMARIAS FRECUENTES
MIGRAÑA: Dolor hemicraneano.
** estatus migrañoso en el que el dolor dura más de 72 horas y es muy incapacitante

 MIGRAÑA SIN AURA (70%)

- Otras denominaciones Migraña común; hemicránea simple.
- Descripción Cefalea recurrente con episodios de 4-72 horas de duración.
- Las características típicas del dolor son las siguientes: localización unilateral,
carácter pulsátil, intensidad moderada o severa, empeoramiento con la
actividad física y asociación con náuseas o fotofobia y fonofobia.

- Criterios diagnósticos
A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D.
B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración (no tratados o
tratados sin éxito)
C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro
características:
1. Localización unilateral.
 2. Carácter pulsátil.
3. Dolor de intensidad moderada o severa.
4. Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física
habitual (p. ej., andar o subir escaleras, maniobras de
vansolva).
D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
1. Náuseas y/o vómitos.
2. Fotofobia y fonofobia.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.
- Caracteristicas:
 Pirmeras horas, habitualmente de inicio gradual: matinal
 Sintomas premonitorios (60%)
 Precipitantes +++
 Familiaridad
 Frecuente en mujeres jovenes de 20-30ª y edad fertil
 Gran variabilidad (etiologia, presentación, etc)
 comportamiento

 MIGRAÑA CON AURA (30%)

- Otras denominaciones Migraña clásica; migraña oftálmica, hemiparestésica,
afásica o hemipléjica; migraña acompañada; migraña complicada.
- Descripción Episodios recurrentes de varios minutos de duración con
síntomas sensitivos o del sistema nervioso central unilaterales, transitorios y
visuales, que se desarrollan progresivamente y suelen preceder a una
cefalea y a síntomas asociados a migraña.
- Criterios diagnósticos
A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y D.
B. Aura consistente por lo menos en unos de los siguientes síntomas,
pero sin debilidad motora:
1. Síntomas visuales completamente reversibles incluyendo
rasgos positivos (p.ej., luces, sombras, manchas o líneas
parpadeantes) o síntomas negativos (p. ej. pérdida de la visión)
2. Síntomas sensitivos completamente reversibles incluyendo
rasgos positivos (p. ej. Pinchazos, parestesias, disestesias) o
rasgos negativos (p. ej. adormecimiento).
3. Trastorno disfásico del lenguaje completamente reversible.
Disfasicos, tienen algunas anomias (lo tengo en la punta de la
lengua pero no recuerdo como se llama.. entre otros)
C. Al menos dos de los siguientes:
1. Síntomas visuales homónimos o síntomas sensitivos
unilaterales
 2. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente
en >/= 5 minutos o síntomas de aura diferentes ocurren en
sucesión en >/= 5minutos
3. Cada síntoma dura >/= 5 minutos y </= 60 minutos.
D. La cefalea que cumple los criterios B-D de 1-1 Migraña sin aura
comienza durante el aura o la sigue al aura en el curso de 60 minutos.
E. No atribuido a otro trastorno.
**Aura: sintoma antes, durante o duracion hasta una hora si dura mas hacer dx
diferencial con algun proceso epileptico o una lesion secundaria en la cabeza o si
todo esta bien es una complicacion de la migraña “aura prolongada”
- Caracteristicas:
 Mas comun en mujeres jovenes 60%, <20 A
 Es mas cronica
 Menos severa que otra migraña
 Asociada a otros sintomas premonitorios

TRATAMIENTO: Por 3 meses como minimo, hasta llegar a metas.

- NO ESPECIFICO
 Antiemetico: Tramadol 50-100 mg, metoclopramida 10 mg: EA:
acatisisa (sensacin de temblor o inquieud muscular e incapaciada para
permanecer sentado) cuadno se colocan en infusion rapida sin
hidratar al paciente se puede causar yatrogenicamente.
 Dolor: V.O si no tolera: IV.
AINES: naproxeno 500-1000mg, ibuprofeno 400-800mg, acido
tolfenamico 200mg; si CI: Acetaminofen 1000mg

- ESPECIFICO
 Vasoconstrictores:
o Derivados de la ergotamina: ergotamina 1mg + cafeína 100mg
(facilita la absorcion de la ergotmina aunque tiene muchos EA)=
fencafem
o Triptanes: sumatriptan 50mg, naratriptan 2,5, zolmitriptan 2,5
**Si quiero cambiar esperar 24h para evitar yatrogenia.

- PREVENTIVO
 1-2 crisis por mes: NO
 3-4 crisis pormes: TAL VEZ (si son crisis discapacitantes)
 >/= 5 crisis por mes: SI

 Aceptadas:en asenso gradual para evitar EA.

 - (BB) Propanolol: 40-120mg/día
- (AT) Amitriptilina 25-75mg noche
- (AE) Acido valproico: 400 a 1000mg/día
- (AE) Topiramato: 100-200mg/día
- Gabapentina (salio del mercado) Flunarizina (aún se usa puede
dar temblor)

*****NOTA ARTICULO*****

Ante una crisis aguda de migraña debe valorarse en primer lugar si el paciente tolera
medicación por vía oral. En este caso se puede administrar un triptán vía oral. Sin
embargo, si no hay posibilidad de administrar fármacos por vía oral está indicado el
tratamiento mediante triptanes por vía subcutánea (sumatriptán) o inhalada
(sumatriptán o zolmitriptán). Debe recordarse que los triptanes no deben
administrase en caso de que exista una toma reciente de ergóticos u otros triptanes,
y que están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, claudicación
intermitente e hipertensión arterial no controlada.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) por vía intramuscular (im) o

intravenosa (iv) son probablemente los fármacos que se prescriben con mayor
frecuencia. En el caso de la migraña el diclofenaco 75 mg o ketorolaco 30-60
mg20,21 son los más utilizados.

En caso de que el paciente presente náuseas y vómitos podría administrarse

metoclopramida, asociada con AINES para el dolor22-25. En ocasiones, tan solo con
hidratar adecuadamente al paciente la sintomatología mejora y diferentes ensayos
clínicos han demostrado que la metoclopramida tiene efecto analgésico per se en
el caso de la migraña26-28. Si el paciente tiene mucha ansiedad o importantes
trastornos del sueño deberá valorarse el uso de benzodiacepinas, como el
diazepam a dosis bajas (5-10 mg) que con frecuencia se administran de forma
combinada con AINES por vía im (diclofenaco y diazepam 5 mg). La clorpromazina
tiene también efecto analgésico, y se ha utilizado en pacientes con migraña de larga
duración o estatus migrañoso. Puede administrarse por vía iv o im (0,1 mg/kg hasta
37,5 mg)27,31. Entre sus efectos secundarios se encuentran la somnolencia y la
hipotensión arterial, por lo que cuando se administra por vía iv se recomienda
administrar previamente 500 ml de suero fisiológico e infundir la medicación de
forma lenta, en al menos 15 minutos. Otro neuroléptico estudiado en migraña ha
sido el haloperidol, que es efectivo, pero presenta importantes efectos secundarios,
por lo que no se recomienda como primera elección32.

Los opiáceos no deberían usarse de forma rutinaria, por el riesgo de dependencia,

sedación (y depresión respiratoria) y por la posibilidad de que aumenten las náuseas
y vómitos. El fármaco más utilizado de este grupo es la meperidina en dosis de 50-
100 mg im o subcutánea33-34.
En caso de estatus migrañoso, o en migrañas de larga duración podrían utilizarse
esteroides como la dexametasona o metilprednisolona. Aunque no existen ensayos
clínicos que avalen su eficacia la mayoría de los expertos consideran que la
dexametasona es el tratamiento de elección en estatus migrañoso. La dosis no está
bien establecida y se han utilizado entre 4-20 mg en bolus. Lo habitual es
administrar una dosis media, entre 12-16 mg. La metilprednisolona puede
administrarse durante el embarazo.

Otra posibilidad de tratamiento en urgencias es el ácido valproico. Las dosis que se

han utilizado son ligeramente inferiores a las que se utilizan en el estatus convulsivo,
y se administran mediante una infusión rápida35-40.

Por tanto, lo recomendable en una crisis de migraña de larga duración o un estatus

migrañoso es utilizar sumatriptán subcutáneo o bien la combinación de AINES con
metoclopramida. Si la cefalea no mejora el siguiente paso sería la administración de
esteroides. En caso de persistir el dolor habría que replantearse si el diagnóstico es
correcto y si se considera que se trata de una migraña administrar clorpromacina o
valproato.
STATUS MIGRAÑOSO
- Más de 3 días con característiccas de migraña
- Tratamiento:
 Hidratar: si paciente tiene un corazon joven 1500liq sln fisiologica
hipertonica
 Metoclopramida EV: tiene actividda cetnral relaja un pocpo. 10mg EV
en 2-3’
 Corticoterapia: por lo menos 3 dias: 8mg cada 6-8h’
- Dexametasona: EV
- BZD: Diazepan: si el paciente presenta asneidad e insomnio
- AINES EV: Ketorolaco en Col no, entonces aun se usa la
dipirona, si falla opioides debiles (tramadol), si falla uno mas
fuerte bemperidina.
- Opioides

***Actualmente: toxina botulinica

CEFALEA TIPO TENSION: en banda
- Forma mas comun de cefalea primaria
- Dura desde 30’ a 7 dias
- Cefalea bilateral, opresiva (habitualmente no pulsatil), leve o moderada, no
agravada por la actividad fisica de rutina
- No asocadiado a nauseas, vomitos, fotofobia y sonofobia
- No es atribuida a otro desorden
- Se cree que su etiologia es por un aumento de la tension muscular
pericraneal: para esto se sulen usar relajantes como metacarbamol. Aunque
no siempre el que tiene cefalea en zona posterior se mejora con esto.
Tratamiento
 Antidepresivos triciclicos:
 Amitriptilina
 Imipramina
 Nueva generacion de antidepresivos: venlafaxina, desvenlafaxina

CEFALEAS TRIGEMINOAUTONOMICAS
HEMICRANEANA PAROXISTICA:
- Dolor severo unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal que dura de 2 a
30’
- SHUNT: Inyeccion conjuntival y/o lagrimeo: congestion nasal y/o rinorrea,
edema palpebral ipsilateral, sudoracion facial, miosis y/o ptosis ipsilateral
- 15 o mas episodios por dia
Tratamiento:
 Prevenidas completamente con indometacina
 Dx dif: neuralgia del trigemino.

CLUSTER O EN RACIMOS:
- Dolor severo o muy severo, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal
que dura de 15 a 180’
- Asociado a inyeccion conjuntival y/o lagrimeo, obstruccion nasal y/o rinorrea,
miosis y/o ptosis ipsiiateral o agitación
- Puede dar un ataque por dia hasta por 8 dia
Tratamiento
Para el dolor
- Triptanes
- Ergoticos
- Oxigeno
Preventivo:
- Prednisona
- Litio
- Verapamilo
- Antepilepticos (lamotrigina)

ARTERITIS TEMPORAL
- >55 A
- Cefalea inespecifica, continua, subita, creciente
- Complicacion: perdida de vision
- Otro sintomas: claudicacion mandibular
- Clinicamente: engrosamiento de la AA temporal
- IMP: preguntar sobre dolores articulares, enfermedades reumatologicas?
- VSG: >50%: 95% dx pacientes
Tratamiento:
 Corticoides: evitar ceguera
 Dx confirmación: biopsia de la AA temporal superficial: debe salir arteritis
necrotizante con celulas gigantes

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
- Clasificacion de fisher
- Cefalea explosiva, inicio suito
- Asociada a meningismo por la sangre
- Puede haber perdida de laconciencia si es muy intenso
- TAC cerebreal: dx en el 95-99%
- Ante sospecha con TAC normal: puncion lumbar (angioreso, angiografia),
globulos rojos (deformados porque estan pasando por la BHE)

CEFALEA ASOCIADA A TUMORES

- Continuo
- Progresivamente
- Creciente intensidad
- Empeora con tos o maniobras de valsalva
- Despierta al paciente
- Asociada a nauseas/ vomitos