Investigación ajog.

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OBSTETRICIA

Compitiendo modelo de riesgos en la detección de la

preeclampsia por las características maternas y la historia
médica
David Wright, PhD; Argyro Syngelaki, RM; Ranjit Akolekar, MD; Leona C. Poon, MD;
Kypros H. Nicolaides, MD

OBJETIVO: El propósito de este estudio fue desarrollar un modelo para la preeclampsia y lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolipídico, la historia familiar y la historia
en base a las características demográficas maternas e historial médico. personal de la preeclampsia, y la concepción de la fertilización in vitro. El riesgo de
preeclampsia disminuye al aumentar la talla materna y en las mujeres que han tenido hijos
sin preeclampsia anterior; en el segundo, el efecto protector, que está relacionado
DISEÑO DEL ESTUDIO: Este fue un estudio de detección de 120,492 embarazos únicos de
inversamente con el intervalo entre, persiste más allá de 15 años. A una velocidad de
gestación de 11-13 semanas, incluyendo embarazos 2704 (2,2%) que la preeclampsia con
pantalla-positivo de 11%, tal como se define por NICE, el nuevo modelo predijo 40%, 48%
experiencia. Un modelo de tiempo de supervivencia para la edad gestacional al momento del
y 54% de los casos de preeclampsia y preeclampsia total de entrega que requiere a <37 y
parto con la preeclampsia se desarrolló a partir de las variables características e historia
<34 semanas de gestación, respectivamente, que eran fi significativamente más alto que
materna. Este enfoque supone que, si el embarazo era continuar indefinidamente fi, todas las
los valores respectivos de 35%, 40% y 44% obtenidos por aplicación de directrices
mujeres experimentarían la preeclampsia y que si lo hacen o no antes de una especificación ed
agradable.
edad gestacional depende de la competencia entre la entrega antes o después del desarrollo de

la preeclampsia. Un estudio de validación cruzada de 5 veces se realizó para comparar el

rendimiento de la newmodel con el Instituto Nacional de Salud y directrices Excelencia Clínica CONCLUSIÓN: Un nuevo modelo que se basa en las características maternas y la historia

(NICE). médica se ha desarrollado para la estimación de patientspeci fi c riesgos para la preeclampsia.

Tal estimación del riesgo a priori para la preeclampsia es un paso fi primer esencial en el uso

del teorema de Bayes para combinar los factores maternos con biomarcadores para el
RESULTADOS: En el nuevo modelo, mayor riesgo de preeclampsia, con el consiguiente
desarrollo continuo de los métodos más eficaces de detección de la enfermedad.
cambio en la distribución de Gauss de la edad gestacional al parto con preeclampsia a la
izquierda, es proporcionada por la edad materna avanzada, el aumento de peso, origen
racial Afro-Caribe y Sur de Asia, médico antecedentes de hipertensión crónica, diabetes palabras clave: Teorema de Bayes, la preeclampsia, embarazo, detección, modelo de

mellitus supervivencia en tiempo

Cite este artículo como: Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, et al. Modelo de riesgos competitivos en el cribado para la preeclampsia por las características maternas y antecedentes clínicos. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 62.e1-10.

la reducción de la prevalencia de la enfermedad a colocar para la entrega. 6 El enfoque tradicional

PAG morbilidad y mortalidad
reeclampsia materna
es una causa y perinatal
importante de través de la intervención farmacológica en el grupo para la detección de la preeclampsia es identificar
que afecta al 2-3% de todos los embarazos. 1-3 En la de alto riesgo 4,5 y minimizar los eventos adversos los factores de riesgo de las características
última década una amplia investigación se ha perinatales para aquellas mujeres que experimentan demográficas maternas e historial médico. En el
dedicado a la detección de la preeclampsia con los preeclampsia determinando el tiempo apropiado y Reino Unido, el Instituto Nacional para la Salud y la
objetivos de Excelencia Clínica (NICE) tiene
emitido
directrices que recomienda que las mujeres deben ser
Desde el Instituto de Investigación de la Salud de la Universidad de Exeter, Exeter (Dr. Wright); Harris Birthright ResearchCentre de
considerados como de alto riesgo de desarrollo de
Medicina Fetal, el rey ' s College de Londres (Dres Akolekar, Poon, andNicolaides y MS Syngelaki); y el Departamento de Medicina Fetal del
preeclampsia si tienen algún factor 1 de alto riesgo o
Hospital Marítimo Medway, Gillingham (Dr. Akolekar), Inglaterra, Reino Unido.
cualquiera de los 2 factores de riesgo moderado. 7 Los

Recibido el 8 de Nov., 2014; revisado 21 de diciembre 2014; aceptado 13 de febrero de 2015.

factores de alto riesgo son una historia de enfermedad
hipertensiva en un embarazo anterior, enfermedad renal
Apoyado por becas de la Fundación de Medicina Fetal (Número Caridad 1.037.116) y por el Programa Marco Europeo de 7 de Unión,
crónica, enfermedad autoinmune, diabetes mellitus, o
el número de proyectos ASPRE 601852. El entitieswere apoyo que no participan en el diseño del estudio; la recolección, análisis, o
hipertensión crónica; los factores de riesgo moderado son fi
interpretación de datos; la redacción del informe; o la decisión de enviar el artículo para su publicación. Los autores informan sin aire Florida

icto de intereses. Autor correspondiente: KH Nicolaides, MD. kypros@fetalmedicine.com

el embarazo en primer lugar,

40 años de edad, interpreg-

0002-9378 / $ 36.00 ª 2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.02.018
Nancy intervalo de> 10 años, índice de masa corporal (IMC)

en fi primera visita de 35 kg / m 2 o

62.e1 American Journal of Obstetrics and Gynecology DE JULIO DE el año 2015

ajog.org
FIGURA 1
Distribución de la edad gestacional en el parto para la preeclampsia
En los embarazos que están en bajo riesgo de preeclampsia, la distribución por edad gestacional se desplaza hacia la derecha; en la
mayoría de los embarazos, la entrega se producirá antes del desarrollo de la preeclampsia. En los embarazos de alto riesgo de
preeclampsia, la distribución se desplaza hacia la izquierda. El riesgo de preeclampsia que ocurren en o antes de una especificidad ed
edad gestacional está dada por el área bajo la curva de distribución ( negro). En el grupo de bajo riesgo, el riesgo de preeclampsia en 34
semanas de gestación es
0,01 (1%); en el grupo de alto riesgo, el riesgo es de 0,3 (30%).
w, semana.
Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015.
antecedentes familiares de preeclampsia. Sin embargo, el
rendimiento de un enfoque de este tipo, que esencialmente
trata cada factor de riesgo como prueba de detección
independiente con tasa de aditivo de detección (DR) y la
tasa positiva de la pantalla, no se ha evaluado.
Un enfoque alternativo para la detección de la
preeclampsia, lo que permite la estimación de paciente
especí individuo fi c riesgos de preeclampsia que
requieren la entrega antes de una específica fi gestación
ed, es usar el teorema de Bayes para combinar el
riesgo a priori de las características maternas y la
historia médica con los resultados de varias
combinaciones de mediciones biofísicas y bioquímicas
realizadas en diferentes momentos durante el
embarazo. Un componente fundamental de este
enfoque es una distribución anterior. En este estudio,
hemos adoptado un modelo de tiempo de
supervivencia
para la edad gestacional en el parto con
preeclampsia. 8,9 Este enfoque supone que, si el
embarazo era continuar inde fi definitivamente, toda
experiencia womenwould preeclampsia, y si lo hacen
o no antes de una especificación fi ed edad gestacional edad gestacional se determinó por la medición de
depende de la competencia entre la entrega antes o
después del desarrollo de preeclampsia ( Figura 1 ). El
efecto de las variables de las características
maternas y la historia y los biomarcadores es
modificar la media de la distribución de la edad
gestacional al momento del parto con preeclampsia
modo que, en embarazos de bajo riesgo de
preeclampsia, la distribución por edad gestacional se
desplaza hacia la derecha con la implicación de que ,
en la mayoría de los embarazos, la entrega de hecho
se producirá antes del desarrollo de la preeclampsia.
En los embarazos de alto riesgo, la distribución es
DE JULIO DE el año 2015 American Journal of Obstetrics and Gynecology 62.e2
Obstetricia Investigación
desplaza a la izquierda, y cuanto menor sea la edad
gestacional media mayor es el riesgo de
preeclampsia. Hemos examinado previamente
58,884 embarazos simples a las 11-13 semanas ' gestación,
que incluyó 1.426 embarazos (2,4%) que la
preeclampsia, posteriormente, con experiencia, y
hemos informado de que las variables que cambian
la distribución de Gauss de la edad gestacional al
parto con preeclampsia a la izquierda, incluyen la
edad materna avanzada, el aumento de peso,
Afro-Caribe y Sudamérica origen asiático racial,
embarazo anterior con preeclampsia, la concepción
por la fertilización in vitro, y un historial médico de la
hipertensión crónica, diabetes mellitus, y el lupus
eritematoso sistémico o
antifosfolípido
síndrome. 8,9
Los objetivos de este estudio de 120,492
embarazos simples, que incluyó 2.704 embarazos
(2,2%) que la preeclampsia con experiencia, son
actualizar nuestro modelo anterior para la
preeclampsia y comparar su rendimiento con el
método recomendado por el NICE. 7
METRO ÉTODOS
población de estudio
Los datos para este estudio se obtuvieron a partir de la
detección prospectiva de resultados obstétricos
adversos en las mujeres que asistieron a su rutina fi visita
al hospital en primer lugar en el embarazo en el
Hospital University College de Londres, King ' Hospital
de s College y el Hospital Marítimo Medway, Reino
Unido. En esta visita, a las 11 þ 0 mi 13 þ 6
semanas ' gestación, se registraron las
características maternas y la historia médica y
realiza combina la detección de aneuploidías. 10 La
la longitud craneocaudal fetal a las 11-13
semanas '
gestación. 11 Las mujeres fueron seleccionadas entre
enero de 2006 y marzo de 2014 y firmó el
consentimiento informado para participar en el estudio,
que fue aprobado por el Comité Ético de Investigación
del Reino Unido Servicio Nacional de Salud. Los
criterios de inclusión para este estudio sobre la
detección de la preeclampsia eran producto único que
experimenta el embarazo fi rsttrimester combinado
detección de aneuploidía y, posteriormente, la entrega
de un nacimiento vivo fenotípicamente normal o
muerte fetal en o después de 24 semanas ' gestación.
Investigación Obstetricia ajog.org

Se excluyeron los embarazos con aneuploidías y

anomalías fetales mayores y los que terminan en TABLA 1

aborto involuntario, la terminación o la muerte del características de la madre y el embarazo en la población de cribado
feto a <24 semanas ' Preeclampsia (n [ 2704) No se ve afectado (n [ 117788)

gestación. Variable PAG valor

Materna l Edad, años un 31,4 (26,6 mi 36.0) 31,3 (26 . 7 mi 35.1) . 001 si
características de los pacientes
Materna l nosotros yo lucha, kg un 72,0 (62,2 mi 85,8) 65,8 (58,9 mi 75.8) < .0001 si
Características de los pacientes de edad includedmaternal,
Materna l Altura (cm un 163 (159 mi 167 ) 164 (160 mi 168) <. 0001 si
racial origen (blanco, afro
Caribe, de Asia del Sur, Asia Oriental, y mixta), el Índice de masa corporal, kg / m 2 un 27,0 (23,5 mi 31.9) 24,2 (21,8 mi 27.9) < .0001 si

método de la concepción (concepción espontánea La edad gestacional, sem un 12,7 (12,3 mi 13.1) 12,7 (12,3 mi 13.1) . 120
o asistida que requiere el uso de drogas de la
origen racial, n (%)
ovulación), el hábito de fumar durante el embarazo
Blanco 1557 ( 57,6) 87 , 295 (74.1) <. 0001 si
(sí o no), antecedentes de hipertensión crónica (sí
o no), la historia de diabetes mellitus preexistente Afro-Car yo bbean 894 (33.1) 18460 ( 15.7) <. 0001 si
(sí o no), la historia del lupus eritematoso Sur de Asia 151 (5,6) 6144 ( 5.2) . 420
sistémico o el síndrome antifosfolípido, historia
asiático del este 47 (1.7) 3112 (2 . 6) . 004 si
familiar de preeclampsia en la madre del paciente
Mezclado 55 (2.0) 2777 (2,4) . 301
(sí o no) y la historia obstétrica que la paridad
incluido (multíparas o nulíparas si no hay historial médico, n (%)
embarazos anteriores en o después de 24
Hypertens crónicas yo en 285 (10.5) 1153 (1 . 0) <. 0001 si
semanas ' gestación), embarazo anterior con
re yo me abetes l litus 60 (2.2) 895 (0,8) <. 0001 si
preeclampsia (sí o no), la edad gestacional al
momento del parto y el peso al nacer del neonato El lupus eritematoso sistémico / 16 (0.6) 207 (0,2) <. 0001 si
en el último embarazo, el intervalo de años entre síndrome antifosfolípido

el nacimiento del último hijo, y la fecha estimada

de la concepción del embarazo actual. peso Los fumadores de cigarrillos, n (%) 199 (7,4) 11 , 543 (9,8) <. 0001 si
materno y altura se midieron, y el índice de masa Antecedentes familiares de 197 (7,3) 4353 (3,7) <. 0001 si
corporal se calculó. preEC l amperios yo un , (norte , %)

Par yo ty

Nu lli parous, n (%) 1686 ( 62.4) 58261 ( 49.5) <. 0001 si

Multíparas con preeclampsia previa 352 (13.0) 3360 (2,9) <. 0001 si
Medidas de resultado y pequeño para gestat yo edad onal,
n (%)
Los datos sobre el resultado del embarazo se
obtuvieron de los registros de maternidad de los El embarazo yo nterval, y un 3,9 (2 . 3 mi 6.9) 2,9 (1 . 9 mi 4.8 ) <. 0001 si

hospitales o los médicos generales de las mujeres. La gestación del último nacimiento, sem un 39,0 (37,0 mi 40.0) 40,0 (39,0 mi 40.0) < .0001 si
Los registros obstétricos de todas las mujeres con
Concepto yo en, n (%)
preexistente o asociada al embarazo
hipertensión Espontáneo 2555 ( 94,5) 113552 (96,4 ) <. 0001 si

fueron examinados para determinar si la condición Ovulat yo en la inducción 42 (1.6) 1587 ( 1.3) . 405

era hipertensión crónica, preeclampsia o

Fertilización in vitro 107 (4,0) 2649 (2,2) <. 0001 si
hipertensión gestacional no proteinúrica.
Las comparaciones entre grupos de resultado fueron por C 2 o prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y Mann Whitney T prueba para las variables continuas.

El de fi Las definiciones de hipertensión gestacional y un Los datos se dan como mediana (rango intercuartil); si Signi fi cado de valor: P < . 05.

preeclampsia fueron los de la Sociedad Internacional Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015.

para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo. 12 En

la hipertensión gestacional, la presión arterial sistólica
debe ser 140 mmHg y / o la presión arterial diastólica
debe ser de 90 mm Hg en al menos 2 ocasiones 4
horas de diferencia que se desarrolló después de 20
semanas ' la gestación en mujeres previamente
normotensas. En la preeclampsia, no debería haber
hipertensión gestacional con
proteinuria 300 mg en 24 horas o 2 lecturas de al menos thth desarrollar después de 20 semanas ' la gestación en
en el análisis de tira reactiva de especímenes medio de la mujeres con hipertensión crónica conocida
corriente o de orina del catéter, si no recolección de 24 (antecedentes de hipertensión antes de la
horas está disponible. En la preeclampsia superpuesta concepción o la presencia de hipertensión en la visita
sobre la hipertensión crónica, signi fi proteinuria peralte de reserva en <20 semanas ' gestación en ausencia
(como de fi definido anteriormente) debe de enfermedad trofoblástica).

62.e3 American Journal of Obstetrics and Gynecology DE JULIO DE el año 2015

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los niveles. a continuación, se utilizaron Parcelas de

TABLA 2 los efectos de identificar formas funcionales
modelo de regresión ajustada para la edad gestacional media en el parto con preeclampsia adecuados. Para la altura materna y el peso, se
asumieron las relaciones lineales; para la edad
Error 95% intervalo de materna, se utilizó una relación palo roto con un punto
Término Coeficiente estándar confianza de cambio en 35 años, y para el intergenésico
para al l mujer intervalo de polinomios fraccionales 14 fue adoptado.
En el modelo principal efectos de sólo la hipertensión
Constante 54.3637 0.24355 53.9 mi 54.8
crónica tenía el mayor efecto sobre el tiempo medio
Edad (a) mi 35 si la edad 35 años Edad 0.206886 0.03003 0,27 a mi 0,145
de entrega con preeclampsia. Dado que la
(a ) mi 0 yo f edad <35 años
hipertensión crónica en sí se asocia con otros factores
Él yo lucha yo n cm Para 164 0.117110 0.00969 0,098 mi 0,136
de riesgo en el modelo, la aditividad de los efectos
Afro-Car yo rac bbean yo un l origen 2.6786 0.14373 2,96 a 2.40 con hipertensión crónica se considera que es

origen racial del sur de Asia 1.1290 0.26584 1,65 a 0.61

Hypertens crónicas yo en 7.2897 0.29379 7,87 a 6.71

increíble. Por consiguiente, se examinaron
El lupus eritematoso sistémico o 3.0519 0.95407 4,92 a 1.18 las interacciones entre el efecto de la hipertensión
síndrome antifosfolípido
crónica y la de otras covariables en el modelo que
Concepto yo en por in vitro ferti li zación 1.6327 0.32653 2,27 a 0.99 condujo a la separación de otras covariables en 2
w parous yo º prev yo preeclampsia ous 8.1667 0.54937 9.24 a 7.09 grupos: los que tienen efectos similares en
pacientes con y sin hipertensión crónica y los que
Multíparas con preeclampsia anterior (anterior 0.0271988 0.00261 0,0221 mi 0,032
gestat yo de en semanas, mi 24) 2 sólo se aplica a los pacientes sin hipertensión
crónica.
Multíparas sin preeclampsia
previa
validación cruzada de cinco veces fue utilizado
yo ntercept 4.3350 0.75195 5,81 a 2.86
para comparar el rendimiento del nuevo modelo con
yo nterval 1 4.15137651 1.30364 6,71 a 1.60 las directrices NICE. 7 Los datos se dividen en 5

yo nterval 0.5 9.21473572 1.8435 5.60 mi 12.83 subgrupos iguales; themodel era entonces fi TTED 5
veces para diferentes combinaciones de 4 de los 5
(Gestación en semanas 0.01549673 0.00186 0,0119 mi 0.0191
anterior, mi 24) 2 subgrupos y se utiliza para predecir el riesgo de
preeclampsia en el restante de uno fi quinto de los
Para las mujeres sin hipertensión
datos. Los riesgos previstos que resultaron de los 5
crónica
pliegues se utilizaron luego para de fi ne un grupo
Peso en kg 69 0.0694096 0.00405 ,0773-0 . 0615 pantalla-positivo por comparación con un corte de
Antecedentes familiares de preEC l ampsia 1.7154 0.26093 2,23 a 1.20 riesgo determinado para dar la misma velocidad

Diabetes mellitus (tipo 1 o 2) 3.3899 0.52072 4,41 a 2.37

falsepositive (FPR) como NICE, por separado para
todas las mujeres, para las mujeres nulíparas y
Los efectos son en semanas con respecto al grupo de referencia (origen racial blanco, nulíparas, concepción espontánea, sin historia familiar de preeclampsia y sin
antecedentes de diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido). El peso y la altura se han centrado de manera que la constante es la
multíparas. McNemar ' s se utilizó la prueba para
edad gestacional media estimada en el parto para el grupo de referencia con un peso de 69 kg y la altura de 164 cm. Tenga en cuenta que algunos de los efectos se evaluar la evidencia de diferencias en los proyectos de
aplican sólo en las mujeres sin hipertensión crónica.
resolución del enfoque basado en el riesgo y las

Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015.

Análisis estadístico
Un modelo era fi TTED a los datos sobre la edad
gestacional en semanas en el momento de la entrega con
preeclampsia. En este modelo, las entregas de causas
distintas de la preeclampsia se trataron como
observaciones censuradas. 13
factores de riesgo establecidos (que incluía la
edad materna en años, el peso en kilogramos, la
directrices NICE. De funcionamiento del receptor
curvas características se produjeron usando los
riesgos de la validación cruzada, y se calcularon las
áreas bajo la curva ROC.
de la concepción, la hipertensión crónica, diabetes
mellitus y lupus eritematoso sistémico o síndrome
antifosfolípido) se incluyeron como covariables.
El paquete de software estadístico R se utilizó para el
análisis de datos. 15 El paquete de supervivencia se utilizó para
Gaussianas, log-gaussiano, y Distribución de
el modelo fi tting. dieciséis
Weibull se consideraron para el tiempo a la entrega
con preeclampsia. El modelo de Gauss fue elegido
sobre la base de la bondad de fi t y la simplicidad de R RESULTADOS

altura en centímetros, origen racial, intervalo entre interpretación. Durante las etapas iniciales del Características de la población de
embarazos en años, entrega en semanas de desarrollo del modelo, las variables continuas se estudio
embarazo anterior con y sin preeclampsia, método agruparon para de fi factor de ne Durante el período, hubo 120,492 embarazos
únicos que ful fi llena el

DE JULIO DE el año 2015 American Journal of Obstetrics and Gynecology 62.e4

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criterios de inclusión. Estos incluyen 2704 embarazos

FIGURA 2
(2,2%) que la preeclampsia experimentado y 117,788
Efecto sobre el tiempo medio de entrega con preeclampsia
embarazos que no fueron afectados por
preeclampsia. La descripción inicial de nuestro
modelo de riesgo que compiten por la preeclampsia
se deriva de la fi primera 58,884 casos incluidos en el
estudio actual. 8

Las características de la madre durante el

embarazo y de los grupos de preeclampsia y no
afectados se comparan en tabla 1 . En el grupo de
preeclampsia, en comparación con el grupo no
afectado, hubo una edad de la madre superior
mediana, peso, índice de masa corporal, y intervalo
entre e inferior altura y la edad gestacional en el
parto en el último embarazo. En el grupo de
preeclampsia, hubo una mayor prevalencia de origen
afrocaribeño racial, antecedentes de hipertensión
Efecto (estimaciones y los intervalos de 95% confianza) en el tiempo medio de entrega con preeclampsia, estratificación ed por la
crónica, diabetes mellitus, lupus eritematoso
hipertensión crónica ( líneas interrumpidas). Los efectos son en relación con los niveles de referencia de origen blanco racial, nulíparas,
sistémico, o el síndrome antifosfolipídico, las mujeres
concepción espontánea, sin historia familiar de preeclampsia, y sin historia de diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, o
nulíparas, las mujeres que han tenido hijos con
síndrome de antifosfolípidos. El efecto de la hipertensión crónica es para una mujer que pesa 69 kg y sin diabetes mellitus y sin
antecedentes de preeclampsia, antecedentes
antecedentes familiares de preeclampsia.
familiares de preeclampsia y mujeres que
concibieron con la fertilización in vitro. En el grupo de
FIV, fertilización in vitro; EDUCACIÓN FÍSICA, preeclampsia; w, semana.
preeclampsia, hubo una menor prevalencia de origen
Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015.
racial blanco y Asia oriental, los fumadores de
cigarrillos, las mujeres que han tenido hijos sin
antecedentes de preeclampsia y mujeres que
El efecto en el tiempo a la entrega con preeclampsia materna edad, altura, afrocaribeñas y el origen
concibieron espontáneamente.
para las variables categóricas se muestra en la Figura 2 y racial del sur de Asia, y la historia del lupus
para las variables continuas en las figuras 3-5 . eritematoso sistémico o el síndrome
Encontramos eso antifosfolípido tenían similares

Modelo para la edad gestacional al momento del parto FIGURA 3

con la preeclampsia, teniendo en cuenta las Efecto de la edad materna, la altura y el peso
características maternas

los fi modelo final para el tiempo medio de entrega

con preeclampsia se da en
Tabla 2 . En este modelo, la media de edad
gestacional para la entrega con preeclampsia
para una población de referencia (origen blanco
racial; peso, 69 kg; altura, 164 cm; nulíparas;
concepción espontánea; sin historia familiar de
preeclampsia, y sin historia de diabetes mellitus,
sistémica lupus eritematoso; o síndrome
antifosfolípido) es de 55 semanas. La desviación
estándar estimada (SD) fue de 6,8833 (95% con fi intervalo
de confianza [IC], 6,6716 mi 7.1015) semanas. Los
riesgos de la preeclampsia que la entrega
requerida entre 2 intervalos de tiempo (x e y) se
estiman por el área bajo la distribución gaussiana, Efecto (las estimaciones y los intervalos de 95% confianza) de la edad materna, la altura y el peso en el tiempo medio de entrega con
con la media determinada a partir del modelo de preeclampsia. Los efectos mostrados por peso son para las mujeres sin hipertensión crónica.
regresión y esto SD entre x e y.
cm, centímetro; kg, kilogramo; EDUCACIÓN FÍSICA, preeclampsia; w, semana.

Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015.

62.e5 American Journal of Obstetrics and Gynecology DE JULIO DE el año 2015

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FIGURA 4 FIGURA 5

Efecto sobre el tiempo medio para la entrega a Efecto sobre el tiempo medio para la entrega a la preeclampsia en el embarazo actual
la preeclampsia de un embarazo anterior
afectado por la preeclampsia

Estimaciones y intervalos de confianza con fi 95% para los

datos se agrupan por intervalos entre de

< 0,5, 0,5-1, 1-2, 2-5 5-10, 10-15, y> 15 años. ejes
horizontales puntos se muestran en el intervalo de
gestación media para estos grupos. los
curva interrumpida es la TTED fraccional polinomio fi.

EDUCACIÓN FÍSICA, preeclampsia; w, semana. Efecto (estimaciones y los intervalos de 95% confianza) en el tiempo medio de entrega con preeclampsia en el embarazo
Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet actual de la edad gestacional en el parto del embarazo anterior con preeclampsia ( líneas interrumpidas y curva) y sin
Gynecol 2015.
preeclampsia ( lineas solidas y curva).
EDUCACIÓN FÍSICA, preeclampsia; w, semana.

Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015.

TABLA 3
Las comparaciones de rendimiento de la detección de la 5 veces estudio de validación cruzada

tasa de detección,% (95% intervalo de confianza) Instituto

Entrega de Preeclampsia, n tasa de falsos Nacional de Salud y Excelencia Clínica Nuevo modelo
preeclampsia Total, n (%) positivos (%) PAG valor

cualquier gestación

Nu lli parous 59947 1686 (2 . 81%) 11.5 24,8 (22,7 mi 26.9) 31,0 (28 . 8 mi 33.3) < .0001

parous 60545 1018 (1 . 68%) 9.8 51,3 (48,2 mi 54.4) 54,9 (51 . 8 mi 58.0) . 0015

Total 120 492 2704 (2,24%) 10.6 34,8 (33,0 mi 36.6) 40,3 (38,5 mi 42.2) < .0001

Antes de las 37 semanas

Nu lli parous 59 947 465 (0,78%) 11.5 29,0 (24,9 mi 33.4) 35,9 (31 . 5 mi 40.5) . 0061

parous 60 545 321 (0,53%) 9.8 55,8 (50,1 mi 61.3) 61,7 (56 . 1 mi 67.0) . 0087

Total 120 492 786 (0,65%) 10.6 39,9 (36,5 mi 43.5) 47,6 (44,0 mi 51.1) < .0001

Antes de gestat 34 semanas yo en

Nu lli parous 59 947 214 (0,36%) 11.5 32,7 (26,5 mi 39.4) 41,6 (34 . 9 mi 48.5) . 0117

parous 60 545 156 (0,26%) 9.8 58,3 (50,2 mi 66,2) 66,7 (58 . 7 mi 74.0) . 0139

Total 120 492 370 (0,31%) 10.6 43,5 (38,4 mi 48.7) 53,5 (48,3 mi 58.7) < .0001

Los resultados se presentan para todos los pliegues combinados. La frecuencia de la pantalla-positivas de cada grupo fue el que se deriva del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. 7

Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015.

DE JULIO DE el año 2015 American Journal of Obstetrics and Gynecology 62.e6

Investigación Obstetricia ajog.org

efectos en aquellas mujeres con y sin
hipertensión crónica.
Por el contrario, el peso materno, historia familiar de
preeclampsia, la diabetes mellitus y la concepción de la
fertilización in vitro tenían un signi fi efecto signifi
en aquellas mujeres
sin hipertensión crónica, pero muy poco o ningún
efecto en el grupo con hipertensión crónica.
La hipertensión crónica estaba presente en
10,5% de las mujeres que experimentaron la
preeclampsia, en comparación con sólo el 1,0% de las
mujeres sin preeclampsia ( tabla 1 ), Que re Florida refleja entrega a <37 y a <34 semanas para el nuevo
la importancia de esta variable categórica como un
factor de riesgo para la preeclampsia. Sin embargo, los
efectos de la hipertensión crónica en el modelo se
complican debido a las interacciones con otros factores.
En el fi modelo de regresión TTED ( Tabla 2 ), El coef
regresión fi ciente de
mi CI 7,3 (95%, mi 7,9 a mi 6.7) para los medios
hipertensión crónica que, en mujeres con crónicas
hypertensionwhoweighed 69 kg, sin diabetes mellitus,
y sin historia familiar de preeclampsia, la gestación
media para la entrega con preeclampsia se reduce en
7,3 semanas. Para aquellas mujeres con
antecedentes familiares de preeclampsia o diabetes
mellitus o el peso de más de 69 kg, el efecto de la
hipertensión crónica es
< 7.3 semanas. Por el contrario, para esos
sin una historia familiar de preeclampsia y con
pesos <69 kg, el efecto de la hipertensión crónica
en aquellos con una preeclampsia anterior ( Figura 5 ).
FIGURA 6
En
operar el receptor curvas
Comparativa de rendimiento del nuevo características
modelo con guías NICE
La frecuencia de la pantalla de fuerza con las
directrices NICE 7 era 11,2%; el DR de todos
preeclampsia y preeclampsia que entrega requerida
a <37 y a <34 semanas ' gestación fue del 35%,
40% y 44%, respectivamente. Tabla 3 muestra las
comparaciones de los Dres de preeclampsia en
cualquier gestación y preeclampsia que requiere la
modelo y las directrices NICE 7 desde el 5 veces
estudio de validación cruzada. El FPR se determinó
mediante guías NICE 7 por separado para las
mujeres nulíparas y multíparas y todas las mujeres;
para estos FPRs, los DRs dentro de cada grupo son
signi fi cativamente más alta por el newmodel,
comparedwith los logrados por las directrices NICE.
El rendimiento del nuevo modelo en la
de funcionamiento del receptor curvas características para la
predicción de preeclampsia en cualquier gestación
predicción de todo preeclampsia ( curva negro) y preeclampsia
y preeclampsia que requiere la entrega a <37 y a
que requerían entrega a <37 ( curva azul) y a <34 semanas de
<34 semanas ' se muestra en la gestación Figura 6 ;
gestación ( curva roja) de acuerdo con el modelo de riesgos
el rendimiento para las mujeres nulíparas y
competitivos. Las áreas bajo la curvas características de
multíparas de diferentes orígenes raciales se dan
funcionamiento son, respectivamente, 0.7562, 0.7920, 0.8106
en Tabla 4 . Para un punto de corte de riesgo dado,
y.
el FPR y el DR de la preeclampsia son más altos
en las mujeres nulíparas que en las mujeres
Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J
multíparas y en las de afrocaribeña de origen Obstet Gynecol 2015.

es> 7,3 semanas. En casos extremos que se racial blanca.

producen en <0,01% de los registros themodel
predice que aquellas aquejadas de una historia
familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, y el
peso en exceso de 100,5 kg se beprotectedby
chronichypertension. Desde el punto de vista
clínico, esto es inverosímil, y en aplicaciones
prácticas, se debe evitar tomando el mínimo de los
medios a partir del modelo con y sin hipertensión
crónica.
Comparedwith mujeres nulíparas, en aquellas
mujeres con un embarazo anterior que no fue afectado
por la preeclampsia, el riesgo de preeclampsia en el
embarazo actual se reduce; el máximo bene fi t se
produce cuando el intervalo es de 1-2 años, pero un
significante fi bene no puede fi persiste efecto ciales para
> 15 años ( Figura 4 ). En las mujeres que han tenido
hijos, el riesgo de preeclampsia en el embarazo actual se
relaciona inversamente con la edad gestacional al
momento del parto del embarazo anterior, y el riesgo es
más marcada
C OMMENT
hallazgos principales de este estudio
La detección de preeclampsia por características
maternas y la historia obstétrica está asociado con
una DR más alta para un determinado FPR, si los
factores maternos se combinan en un modelo de
logística multivariable en lugar de tratar a cada uno
como una prueba de detección independiente como
se recomienda por el NICE. 7 A una velocidad de
screenpositive de aproximadamente 11%, de acuerdo
con las directrices NICE, el nuevo modelo puede
predecir 40%, 48% y 54% de los casos de
preeclampsia en cualquier gestación y preeclampsia
que requiere la entrega a <37 y a <34 semanas '
gestación, respectivamente, que es mayor que los
valores respectivos de 35%, 40% y 44%,
respectivamente, que se logra
por la aplicación de el bueno
directrices.
En el nuevo modelo, mayor riesgo de
preeclampsia, con el consiguiente desplazamiento
hacia la izquierda en la distribución de Gauss de la
edad gestacional al momento del parto con la
preeclampsia, es proporcionada por la edad materna
avanzada, el aumento de peso, afrocaribeña y el
origen racial del sur de Asia, la historia clínica de
hipertensión crónica, diabetes mellitus y lupus
eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolipídico,
la historia familiar y la historia personal de la
preeclampsia, y la concepción de la fertilización in
vitro. El riesgo de preeclampsia disminuye al
aumentar la talla materna y en las mujeres que han
tenido hijos sin preeclampsia anterior; en el segundo,
el efecto protector, que se relaciona inversamente
con el intervalo entre embarazos, persiste> 15 años.

62.e7 American Journal of Obstetrics and Gynecology DE JULIO DE el año 2015

ajog.org Obstetricia Investigación

TABLA 4
La detección rendimiento del nuevo modelo en la predicción de la preeclampsia
corte de riesgo de preeclampsia a <37 de gestación semanas,% 1 en 50

1 en 75 1 en 100

Preeclampsia, n tasa Tasa de tasa Tasa de tasa Tasa de

grupo embarazo Total, n Falsepositive detección Falsepositive detección Falsepositive detección

Preeclampsia a <gestación 34
semanas

todos los embarazos 120 492 370 6.1 40 12.1 55 17.9 sesenta y cinco

nul li parous 59 947 214 6.6 29 15.7 48 24.5 62

parous 60 545 156 5.6 56 8.7 sesenta y cinco 11.5 68

Afro-Car yo rac bbean yo un l o yo sol yo norte

todos los embarazos 19 354 149 22.5 60 43.6 81 56.6 87

Nu lli parous 7721 61 33.6 56 73.4 90 92.8 97

parous 11 633 88 15.4 64 24.1 75 33.0 80

rac blanco yo al origen

todos los embarazos 88 852 187 2.9 27 5.9 39 9.9 51

Nu lli parous 45 991 129 2.7 18 6.9 31 13.3 50

parous 42 861 58 3.2 48 4.9 55 6.3 55

Preeclampsia a <37 de gestación

semanas

todos los embarazos 120 492 786 6.1 36 12.1 50 17.9 60

nul li parous 59 947 465 6.6 25 15.7 42 24.5 57

parous 60 545 321 5.6 51 8.7 60 11.5 64

Afro-Car yo rac bbean yo un l o yo sol yo norte

todos los embarazos 19 354 291 22.5 57 43.6 77 56.6 84

Nu lli parous 7721 129 33.6 53 73.4 84 92.8 95

parous 11 633 162 15.4 60 24.1 70 33.0 75

rac blanco yo al origen

todos los embarazos 88 852 418 2.9 23 5.9 33 9.9 44

Nu lli parous 45 991 289 2.7 15 6.9 26 13.3 41

parous 42 861 129 3.2 40 4.9 48 6.3 50

preEC l amperios yo A Cualquiera gestat yo en

todos los embarazos 120 492 2704 6.1 30 12.1 42 17.9 52

nul li parous 59 947 1686 6.6 22 15.7 37 24.5 49

parous 60 545 1018 5,6% 44 8.7 52 11.5 57

Afro-Car yo rac bbean yo un l o yo sol yo norte

todos los embarazos 19 354 894 22.5 56 43.6 76 56.6 84

Nu lli parous 7721 437 33.6 54 73.4 87 92.8 97

parous 11 633 457 15.4 57 24.1 66 33.0 72

rac blanco yo al origen

todos los embarazos 88 852 1557 2.9 17 5.9 25 9.9 35

Nu lli parous 45 991 1086 2.7 11 6.9 19 13.3 31

parous 42 861 471 3.2 31 4.9 38 6.3 44

Wright. Modelo de riesgos competitivos en la detección de la preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015.

DE JULIO DE el año 2015 American Journal of Obstetrics and Gynecology 62.e8

Investigación Obstetricia
El factor de mayor riesgo para la preeclampsia es
la hipertensión crónica. Aunque algunos de los otros
factores de riesgo (que incluyen la edad, Afro-Caribe
y el origen racial SouthAsian, y una historia de lupus
eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido)
tienen efectos similares en las mujeres con y sin
hipertensión crónica, otros factores de riesgo (que
incluyen materna peso, antecedentes familiares de
preeclampsia, la diabetes mellitus y la concepción de
la fertilización in vitro) tienen una significación fi efecto
signifi en aquellos sin hipertensión crónica, pero no
en aquellos con hipertensión crónica. Esta tendencia
de los factores de riesgo se separe en estos 2
grupos conduce a la conjetura de que algunos
factores de riesgo operan a través del mecanismo de
la hipertensión, mientras que otros actúan de forma
independiente con efectos superiores a las de la
hipertensión.
El estudio ha puesto de manifiesto que, en la
detección de la preeclampsia, el FPR y el DR para un
punto de corte de riesgo dado están en Florida influenciadaspara reducir este efecto, pero reconocer que este
por las características de la población estudiada. En
consecuencia, la comparación de los resultados de la
detección entre los estudios requiere los ajustes
apropiados para las características de la población
objeto de la investigación.
La mejora en el rendimiento de la detección de la
preeclampsia por las características maternas y la
historia obstétrica con el uso de nuestro método, en
comparación con el de Niza, se encuentra sólo una
modesta. El beneficio principal fi t de ourmethod es que
proporciona un modelo anterior que se puede utilizar en
conjunción con coeficientes de probabilidad a partir de
marcadores biofísicos y bioquímicos (medido ya sea en
el mismo o diferentes edades gestacionales durante el
embarazo) para derivar paciente especí fi c riesgos para
preeclampsia que se está desarrollando en cualquier
corte de la edad gestacional deseado. Hemos informado
anteriormente de que el cribado a las 11-13 semanas ' gestación
que, nuestro estudio ha demostrado que las
por una combinación de factores maternos (presión
arterial media, uterino índice de pulsatilidad de la arteria,
suero asociada al embarazo plasma proteína-A y el factor
de crecimiento placentario con el uso del modelo de
riesgos competitivos) se puede predecir 54%, 77%, y>
90% de los casos de preeclampsia en cualquier
gestación y preeclampsia que requiere la entrega a <37 y
a <34 semanas ' gestación, respectivamente, al FPR de
10%. 9
62.e9 American Journal of Obstetrics and Gynecology DE JULIO DE el año 2015
Fortalezas y limitaciones
Los principales puntos fuertes del estudio son: (1) el
examen prospectivo de un gran número de embarazos
en los que especi fi c se les hicieron preguntas para
identificar factores conocidos que están asociados con
preeclampsia, (2) el uso de análisis de supervivencia
multivariable para identificar los factores y de fi ne su
contribución en la predicción de la preeclampsia, y (3)
el desarrollo de un modelo a tiempo de supervivencia
que permite estimar el paciente específico individuo fi c
riesgos de preeclampsia que requerirán entrega antes
de cualquier especí fi gestación ed. Bayes theoremcan
pueden utilizar para combinar la información sobre las
características maternas y antecedentes clínicos con
biomarcadores para la evaluación de riesgos en las
diferentes etapas del embarazo.
Una limitación del estudio es que el rendimiento
de la detección por AMODEL que se deriva y se
ensayó con el uso del mismo conjunto de datos se
sobreestima. Hemos utilizado la validación cruzada
enfoque no logra captar la sobreestimación del
rendimiento debido a la selección del modelo. No
demuestra la aplicabilidad de los resultados a otras
poblaciones. Se requiere una validación externa de
datos independientes de diferentes fuentes.
La comparación con estudios previos
Los factores de riesgo para la preeclampsia que se
incorporaron en nuestro nuevo modelo se ha
informado ampliamente en el pasado y se han
destacado en los modelos de predicción de riesgo
clínicos previos para la preeclampsia. 7,17 Sin embargo,
la detección por el Niza o directrices de la
Organización Mundial de la Salud implica la
dicotomización de mediciones continuas, 7,17 mientras
proporciones observadas de preeclampsia dependen
continuamente en la edad materna, peso, altura, y
intervalo entre que se captura mal por este proceso de
dicotomización. Del mismo modo, el efecto de un
embarazo anterior con o sin preeclampsia está
relacionada con la edad gestacional en el parto. En
consecuencia, en nuestro modelo de estos factores
son tratados como variables continuas en lugar de
categóricas. Además, en anteriores pacientes
sistemas de puntuación se clasificaron fi ed como
pantalla
ajog.org
positiva y pantalla negativo para la preeclampsia en base
a la presencia o ausencia de especificidad fi características
c cada uno de los cuales se atribuyó la misma
importancia independiente. En nuestro modelo, los
factores de riesgo se combinaron a través de un modelo
de tiempo de supervivencia multivariante que permite la
estimación de riesgo del paciente individual para
preeclampsia en cualquier corte de la edad gestacional
deseado o prespeci fi ed intervalo de tiempo de
evaluación.
-
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