TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) tiene un patrón de pensamientos y miedos

irracionales (obsesiones) que te hacen tener comportamientos repetitivos (compulsiones).
Estas obsesiones y compulsiones interfieren en las actividades diarias y causan mucha
angustia.

Tal vez intentes ignorar o detener tus obsesiones, pero eso solo aumenta la angustia y la
ansiedad. En última instancia, sientes la necesidad de realizar actos compulsivos para
intentar aliviar el estrés. A pesar de los esfuerzos para ignorar o eliminar los pensamientos
o necesidades que te molestan, estos vuelven una y otra vez. Esto produce un
comportamiento más ritualista: el círculo vicioso del TOC.

El TOC suele centrarse en determinados temas, por ejemplo, un miedo a contaminarse

con gérmenes. Para aliviar el miedo a contaminarse, puede que te laves las manos
compulsivamente hasta que estén doloridas y agrietadas.

Enfermedad actual

Asistió a la consulta externa a de la Unidad de Salud Mental del Centro Hospitalario San
Juan de Dios por presentar un cuadro clínico de tres años de evolución caracterizado por'
ansiedad asociada a una serie de ideas e imágenes intrusivas y parasitas, cuyos contenidos
estaban relacionados con la agresividad y la contaminación; teniendo que efectuar una
serie de actos para atenuar la ansiedad que estos pensamientos generaban. EI cuadra se
había iniciado con una serie de ideas relacionadas con la suciedad y contaminación de sus
manos con materia fecal. Estos pensamientos, considerados absurdos por la paciente, se
presentaban en forma súbita, intrusiva, en contra de su voluntad, generando gran ansiedad
y obligándola a lavarse las manos muchas veces al día. Progresivamente dicha conducta
empezó a ritualizarse teniendo que lavárselas siete veces seguidas, las tres primeras con
jabón y agua fría, las dos siguientes con agua caliente y las dos últimas con alcohol. Para
luego secarlas con tres toallas diferentes que estuvieran completamente limpias. Si rompía
el orden de esta secuencia tenía que empezarla de nuevo, invirtiendo una considerable
cantidad de tiempo. La paciente siempre considero este ritual como absurdo, y 10
mantuvo en secreto por temor a que su familia la considerara "loca"; sin embargo, en
varias ocasiones tuvo necesidad de consultar al médico debido a una dermatitis
secundaria. Asociada a esta sintomatología, durante los últimos meses presente una serie
de imágenes inicialmente relacionadas con la observación de cuchillos, en las que se vela
enterrando esta arma en el abdomen de su hijo, Estas imágenes le generaron gran ansiedad
y culpa, a pesar de ser consideradas como absurdas por la paciente. La ansiedad era parcial
mente aliviada a través de la ejecución de actos como golpear una mesa de madera con la
cacha de un cuchillo en diez ocasiones consecutivas y luego guardarlo en un cajón vacío
después de abrirlo y cerrarlo en tres oportunidades. La paciente empezó a evitar el
contacto con los cuchillos, pero progresivamente las imágenes se hicieron más frecuentes
asociándose a una gran variedad de objetos corto punzantes y sin requerir la presencia
física de los mismos para ser generadas. En consecuencia, la ansiedad y los sentimientos
de culpa aumentaron, ocasionando serias dificultades en las relaciones intrafamiliares y
en la realización de las actividades domésticas, que la llevaron a consultar a psiquiatra
por' el temor de "estarse volviendo loca".

Historia personal

La paciente es la mayor de cuatro hermanos (tres mujeres y un hombre). Paro y desarrollo

psicomotor dentro de límites normales. Buenas relaciones intrafamiliares, aunque con
frecuencia se presentaban dificultades debido a la personalidad del padre. Inicio
escolaridad a los ocho años, con excelente desempeño académico. Conoció a su esposo
actual a los 17 años, A los 18 años contrajo matrimonio y producto de esta relación hay
un hijo de siete años. Actualmente convive con su compañero (33 años, comerciante).

Antecedentes familiares

Tía materna diabética, madre con cuadro clínico de depresión mayor sin psicosis, tratada;
padre con rasgos de personalidad obsesivo compulsivos.

Modalidades de terapia conductual pueden emplearse en estos casos

Dr. Alejandro Múnera (Instructor Asociado)

EI tratamiento conductual para personas can TOC recurre a una serie de técnicas
diseñadas para cumplir can tres objetivos fundamentales:

 Primer lugar: Disminuir la intensidad de la respuesta de ansiedad ante estímulos

desencadenantes como objetos (v.gr. ropa sucia), pensamientos (v.gr. fantasías
sexuales), situaciones (v.gr. tocar 1a mano de un enfermo), lugares (v.gr. un baño
público), a sensaciones corporales (v.gr. sensación de nariz tapada). Para los
estímulos externos se utiliza la exposici6n in vivo, en la cual se enfrenta al
paciente deliberado y repetidamente al estímulo desencadenante, bajo
 supervisión, apoyo y modelamiento par parte del terapeuta. En los pensamientos
se emplea la inundaci6n imaginaria, para ello se estimula la generación de
pensamientos antigénicos en presencia del terapeuta, o se propone escuchar
repetidamente grabaciones del contenido de tales pensamientos. Para los
estímulos interoceptivos se usa la exposici6n interoceptiva, hacienda que el paciente
afronte la sensación corporal específica.
 En segundo lugar: Reducir la frecuencia de conductas ritualizadas repetitivas
abiertas a encubiertas, empleadas como mecanismos reductores de ansiedad. En
el caso de respuestas abiertas se emplea la prevenci6n de respuesta, para 10 cual
se asignan tareas de dificultad creciente dirigidas a diferir o restringir la ejecución
de rituales ante estímulos generadores de ansiedad. Para respuestas encubiertas
(rituales cognoscitivos), se prescribe la técnica de detención del pensamiento, en
el cual se entrena al paciente para utilizar conductas abiertas (v.gr. apretar las
manos) a encubiertas (v.gr. 6rdenes internas de alto), para interrumpir
pensamientos repetitivos.
 En tercer lugar: Fomentar la adquisición e incremental la frecuencia de conductas
alternas (abiertas a encubiertas) más adaptativas. Para suplantar rituales
conductuales se prescriben actividades distractivas, tales como escuchar música.
Para reemplazar los rituales cognoscitivos se entrena al sujeto en aserciones
encubiertas, tales como pensamientos reconfortantes o de reaseguramiento.
 EL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO

El trastorno pasivo agresivo de la personalidad, se caracteriza por una actitud

particularmente pasiva en lo que se refiere en las obligaciones esenciales que cualquier
persona tiene que asumir en la vida. Deriva de la incapacidad de expresar la ira en una
forma sana. Los sentimientos de la persona que lo padece, pueden reprimirse hasta el
punto de que nadie a su alrededor se da cuenta que está enfadado o resentido.

En realidad este tipo de comportamiento pasivo-agresivo es una forma de convertir el

abuso en algo sutil. Cuando alguien nos pega o nos grita, sabemos que es un abuso, lo
identificamos enseguida. Convertir el abuso en algo tan velado o disfrazarlo con acciones
que aparentan ser normales, como las demostraciones de afecto, es una estrategia que
requiere gran elaboración, y para lo que estas personas parecen muy bien dotadas.

Caso

Mariana West es una mujer de 35 años de edad, atractiva, soltera, originaria de San Diego,
que trabaja actualmente como editora de una revista y vive sola en un barrio deteriorado
de Boston. Fue remitida por su médico de cabecera, para realizar psicoterapia, ya que éste
sugirió que necesitada ayuda para sus problemas en las relaciones interpersonales con los
hombres. Mariana se resistió durante un año entero esta posibilidad, aduciendo “No me
gusta que me ayuden. Me gusta ayudar”.

Durante la entrevista, Mariana parecía una mujer muy inteligente; era afable y organizada,
y hablaba con una voz suspirosa y de niña. Su cabello era de color negro metálico, iba
vestida toda de negro con una blusa, gorro, pantalón y zapatos negros. Al inicio de la
entrevista mencionó que no quería un terapeuta varón ya que no confiaba en los hombres,
los cuales, según su experiencia, solo buscaban aprovecharse de las mujeres. No obstante,
exceptuando su doctora de cabecera, no tenía amigas íntimas.

Su historia consistía en que se había liberado a sí misma de una relación destructiva con
un hombre que consideraba a su “Amante delincuente”, un adicto a la heroína y que
luchaba contra su deseo de regresar con él. En una ocasión, hace 4 años, él le había pegado
haciéndole llorar, aunque ella le dijo que si volvía a suceder algo así lo dejaría. Y las
agresiones no volvieron a ocurrir. Decía ella que no le tenía miedo y que de hecho ella se
culpaba a sí misma por los golpes que él le había dado. “A veces siento que yo tenía la
culpa por provocarlo”
La adicción a la heroína de su novio persistió, y Mariana continuó apoyándolo
económicamente cada que él lo necesitaba. Dice ella que recibió muchos avisos de que
esa relación no le convenía. Aquel hombre había tenido relaciones con otras mujeres
mientras salía con Mariana y actualmente se encontraba en la cárcel por un asunto de
drogas y nunca quería implicarse en actividades recreativas mutuas, excepto el sexo, que
era lo más gratificante de su relación.

Mariana había ido a la universidad, pero su amante nunca había finalizado sus estudios.
Lo veía como a un niño pequeño que necesitaba una madre. Cuando ella le presionaba
para que dejara las drogas, él le decía que se perdiera; de todas formas, ella continuaba
llamándole regularmente a pesar de su conducta desagradecida. Estaba resentida y
amargada por lo mucho que había hecho por él, pero siempre volvía a ayudarle cuando él
regresaba a su lado, a altas horas de la noche, en demanda de dinero o asistencia. Como
resultado de ello, decía sentirse más como una madre Teresa que como una novia.

Mariana sale actualmente con otro hombre “Excitante” y también consumidor asiduo de
sustancias psicoactivas. También es fanático del anarquismo y colecciona parafernalia de
ideología nazi. Mariana era conocedora de que este hombre había maltratado a su novia
anterior, siéndole infiel y también hubo violencia física, pero ella nunca pensó que esto
pudiera llegarle a ocurrir a ella. Se ha visto con él durante 1 año de forma intermitente.
Él insistía en que deseaba una relación estrecha, pero nunca le comentó a Mariana que se
veía con una de sus amigas al mismo tiempo. Cuando ella lo descubrió se molestó bastante
pero hasta el día de hoy continua sintiendo una fuerte atracción hacia él.

Varios hombres mejores que los dos anteriormente citados y con intenciones más
monógamas, han intentado salir con ella, pero Mariana los ha rechazado a todos por
considerarlos “aburridos”

En sus relaciones, Mariana siempre está dispuesta a prestar ayuda, aunque nunca la pide
para sí misma, incluso cuando realmente la necesita. La mayor parte de sus amigos y ex-
novios han sido drogadictos o ex-drogadictos. Por su parte, ella nunca ha abusado de las
drogas. Suele visitar a estos amigos en la cárcel y se ofrece para ayudarlos; pero cuando
obtienen la libertad, apenas le devuelven las visitas.

En el aspecto laboral, Mariana es una persona muy trabajadora, tenaz y demuestra una
gran afectividad a la hora de resolver conflictos; pero a veces ha tenido problemas con su
jefe por haber utilizado los recursos de la revista para conseguir dinero para grupos
necesitados. Cree que sus compañeras mujeres cuentan chismes a sus espaldas por envidia
de sus habilidades y capacidades para el trabajo duro, a pesar de todos los beneficios que
han obtenido gracias a ella.

Historia personal

Mariana es la mayor de 4 hermanos, y frecuentemente tuvo que cuidar de ellos de mala

gana. Se convirtió en una “cenicienta” mientras a sus hermanos menores se les permitía
campar a sus anchas. Tanto en la iglesia como en el colegio tuvo un buen rendimiento y
ganó numerosos premios hasta que, en plena adolescencia, se rebeló y abandonó el hogar
familiar. Sus padres siempre pronosticaron que acabaría “En el Infierno”. Se entregó a
una etapa de liberación sexual durante la cual tuvo aproximadamente 50 amantes, a
menudo de una noche, vida que ella apenas disfrutaba ya que no quería a esos muchachos.
Como adulta joven siempre estaba envuelta en alguna causa justa para los desafortunados,
los pobres o los olvidados por el gobierno.

Modalidades de terapia conductual pueden emplearse en estos casos

Cuando una persona con trastorno pasivo-agresivo de la personalidad busca ayuda para
solucionar su problema, generalmente, es porque han aumentado de manera considerable
sus conflictos con las demás personas y no logran comprender qué es lo que realmente
sucede o tienen la sensación de no poder evitar actuar de la manera en la que lo hacen. Es
necesario que las personas con este tipo de padecimiento reciban ayuda especializada
como es la ayuda psicológica para identificar antes que nada este problema y, una vez
identificado, poder llevar a cabo acciones para eliminarlo.

El objetivo principal de las sesiones es que la persona logre identificar los

comportamientos pasivo-agresivos específicos que le generan más problemas en su
relación con los demás, después se le enseña a modificarlos por otros más positivos y
adaptativos.

También se le enseña a la persona estrategias para gestionar sus emociones que le generan
más sufrimiento como el enojo y el resentimiento, a la vez que se trabaja para mejorar su
problema de baja autoestima que está padeciendo.

Otro aspecto importante que se trabaja en las sesiones es la asertividad, por lo que se le
enseñan a la persona conductas asertivas para que pueda expresar sus opiniones y deseos
de la manera en la que lo desea sin tener que llegar a ocultarlos o expresarlos de manera
agresiva e irrespetuosa.

Conclusiones

El pasivo agresivo (PA) es un tipo de personalidad. Este solo hecho no amerita para
tipificarlo como psicópata. Para ello debe estar acompañado de los rasgos propios de la
psicopatía: necesidades especiales, formas atípicas de satisfacerlas y cosificación. Hay
pasivos agresivos que son a su vez psicópatas, el caso del colega maquiavélico que
comentamos se asemeja en mucho. En esos casos son traidores por naturaleza, de
puñaladas traperas, de no dar la cara. El psicópata PA crea un clima de hostilidad
alrededor de su víctima a través de calumnias, mentiras, chimentos. Predispone a los
demás en su contra. Es un trabajo pausado, sutil, constante, de encerronas y trampas. Es
un buen jugador de Go, el legendario juego chino que consiste en encerrar con fichas las
fichas del enemigo hasta rodearlo, dejarlo sin escapatoria posible y así eliminarlo, sin que
la víctima sospeche la mano que está moviendo las fichas.