INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

Seguridad y Medio Ambiente

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón Social Machu Picchu Foods S.A.C. RUC 20500985322 Tipo de actividad económica

Planta Pisco Dirección Av. CÁdiz N° 206- San Isidro

N° de afiliados al SCTR 485 N° de no afiliados al SCTR NINGUNO Nombre de la aseguradora

Completar SOLO SI el accidentado o incidente pertenece a un tercero ( Empresa contratista / Visita / Proveedor)

Nombre de la Empresa (tercero) NA

Dirección: NA RUC NA

N° de afiliados al SCTR NA N° de no afiliados al SCTR NA Nombre de la aseguradora

II. DATOS DEL EVENTO

Tipo de Incidente Accidente Temporal

Clasificación por Incapacidad (Completar

solo para caso de ACCIDENTE)

Fecha del evento 10/23/2019 Hora del evento 10:20AM

Area donde ocurrio el CACAO 1 Ubicación exacta del incidente

evento
N° de trabajadores potencialmente afectad
N° de trabajadores afectados (En caso de accidentes) 1 (En caso de incidentes)
ii. Datos del INCIDENTE PELIGROSO (Completar solo para casos de incidente peligroso)
N° de Trabajadores Potencialmente
afectados NA
Detallar tipo de Atención en Primeros
N° de Pobladores Potencialmente Auxilios (de ser el caso)
NA
afectados

III. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Describa solo los hechos ocurridos, Guiarse del reporte de Incidentes / Accidentes

Siendo aproximadamente las 10:20 am ,colaborador del área de cacao se dirigía a su área de trabajo para lo cual pasa
sus compañeros lo saluda desde el tercer nivel, asi mismo otro de ellos " POR JUGAR", le avienta un grano de cacao, el c
derecha del colaborador produciendole una laceración conjutival en el ojo derecho .

IV. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Nombres y apellidos: CELIO HUARCAYA PALOMINO DNI

Area de Trabajo CACAO Puesto de Trabajo (cargo)

Antigüedad en la Empresa 7 MESES Tiempo de experiencia en el puesto de trabajo:

Turno de Trabajo DIURNO Horas trabajadas en la jornada laboral

Señalar en el dibujo la zona afectada

Parte Afectada

Naturaleza de la lesión

Recomendación médica

Dias de Descanso Médico

 Código: SMA.R.G.003
Versión: 05
ÓN DE INCIDENTE
Fecha de aprob.: 30/07/2018

Pagina: 1 de 4

Tipo de actividad económica Elab. De Cacao, Chocolates y Confitería

N° de trabajadores 540

Nombre de la aseguradora RIMAC

a / Visita / Proveedor)

Tipo de actividad económica NA

N° de trabajadores NA

Nombre de la aseguradora NA

nte Temporal

Fecha de inicio de 10/23/2019

investigación

LIMPIADORA

de trabajadores potencialmente afectados NA

(En caso de incidentes)
so)

Se brinda tratamiento colocandole

tallar tipo de Atención en Primeros
xilios (de ser el caso) hielo, ademas de brindarle un
antiinflamatorio y analgesico.

su área de trabajo para lo cual pasa por el área de limpiadoras, uno de

R", le avienta un grano de cacao, el cual es impactado en la vista
.

Edad Sexo M

esto de Trabajo (cargo) OPERARIO

7 MESES Tipo de contrato PLANILLA

2 HORAS 20 MIN Nombre del Jefe

Inmediato Andres Rivera
 OJO DERECHO

Laceracion conjuntival en ojo derecho

Se le brinda tratamiento vía oftálmica , y se le da

descanso

7 dias
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Seguridad y Medio Ambiente

IV. ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Metodología de los 5 porqués
Daño o Posible ¿POR QUÉ se dio el Daño o
¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ?
Lesión posible lesión?

V. MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCION

VI. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACION - EQUIPO INVESTIGADOR

1) Nombre completo: Cargo:

Firma : Fecha:

2) Nombre completo: Cargo:

Firma : Fecha:

Comentarios adicionales

VII. ANEXOS
Detallar:
 Código: SMA.R.G.003
Versión: 05
CIÓN DE INCIDENTE Fecha de aprob.: 16/05/2018
Pagina: 2 de 4

ología de los 5 porqués

¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ?

ESTADO DE IMPLEMENTACION Efectividad

(En ejecución, realizada, pendiente) del Plan
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Seguridad y Medio
Ambiente

IV. ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Usar tabla SCAT

1. Perdida o daño o Lesión

LACERACION CONJUNTIVAL OJO DERECHO

2. Tipo de Contacto (por qué ocurrió el daño? )

2. Golpeado por (impactado por objeto en movimiento)

3. Causas Imediatas (Por qué ocurre el tipo de contacto? )

Acto Inseguros Descripción del Acto Inseguro Condiciones Inseguras

13. Juegos o Bromas Esta Claro No hubo condición insegura.

4. Causas Básicas (Por qué ocurre las Causas Inmediatas? )

Factores Personales Descripción de los Factores Personales Factores del Trabajo

Articulo 80 DE LAS FALTAS DISCIPLINARIAS

del RIST / Inciso 18. "cometer actos de violencia
7.9 DISICPLINA INADECUADA No Intensional
o resistencia fisica contra una orden superior o
entre colaboradores"

V. MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCION

SSOMA / SUPERVISORES DE
1 DIFUSION DEL ACCIDENTE A TODAS LAS AREAS 10/25/2019
AREA
REFORZAR A TODAS LAS AREAS EL DECALOGO DE
2 SEGURIDAD, ASI COMO LAS REGLAS BASICAS DE SSOMA 11/1/2019
TRABAJO.

4 CONSIDERAR EL RIST EN LAS CHARLAS DE 5 MINUTOS SSOMA/ SUPERVISORES DE AREA 11/1/2019

ENVIAR REPORTE DE INVESTIGACION PARA LAS

3 TH / LEGAL / PRODUCCION 10/24/2019
MEDIDAS DISCIPLINARIAS CORRESPONDIENTES.
VI. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACION - EQUIPO INVESTIGADOR

1) Nombre completo: FLOR OSPINA Cargo: Coordinadora de al

Firma : Fecha:

2) Nombre completo: GRECIA CALLE Cargo: Coordinadora de SS

Firma : Fecha:

3) Nombre completo: MELISSA ROBLES Cargo: Inspector SSOMA

Firma : Fecha:

4) Nombre completo: Cargo:

Firma : Fecha:

5) Nombre completo: Cargo:

Firma : Fecha:

Comentarios adicionales

VII. ANEXOS

Detallar :
 Código: SMA.R.G.003
Versión: 05
IÓN DE INCIDENTE Fecha de aprob.: 16/05/2018
Pagina: 2 de 4

ida o daño o Lesión

ONJUNTIVAL OJO DERECHO

acto (por qué ocurrió el daño? )

actado por objeto en movimiento)

(Por qué ocurre el tipo de contacto? )

Condiciones Inseguras Descripcion de la Condicion Insegura

No hubo condición insegura.

or qué ocurre las Causas Inmediatas? )

Factores del Trabajo Descripcion de los Factores de Trabajo

No Intensional Esta claro.

ESTADO DE IMPLEMENTACION Efectividad

(En ejecución, realizada, pendiente) del Plan

REALIZADO 100%

REALIZADO 100%

REALIZADO 100%

PENDIENTE 50%
Coordinadora de almacen

Coordinadora de SSOMA

Inspector SSOMA
 Código: SMA.R.G.003
Versión: 05
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Fecha de aprob.: 16/05/2018
Seguridad y Medio Ambiente Pagina: 3 de 3

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