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Lösungsvariante des Prüfungsteils ‚Dokumentation‘ der FSP zu Fall

Harnwegsinfekt

Patient
Nachname: Schwarz
Vorname: Armin
Alter: 43 Jahre
Größe: 167 cm Datum
Gewicht: 63 kg 26.7.2018

Allergien / Unverträglichkeiten
Nüsse

Drogen / Genussmittel (py oder g/d oder St. etc.)


früher Cannabiskonsum

Sozialanamnese
Versicherungskaufmann; seit 4 Monaten arbeitsunfähig; lebt mit Freundin zusammen; keine Kinder

Familienanamnese
Mutter: DM (Typ unklar)

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Anamnese
Herr Armin Schwarz, ein 43-jähriger Patient, stellte sich heute bei uns wegen Schmerzen beim
Wasserlassen vor. Der Patient habe zusätzlich Schmerzen im Unterbauch. Er berichtete, dass die
Schmerzen brennend und sehr stark (7/10) seien. Herr Schwarz berichtete, dass die Schmerzen seit
2-3 Tagen bestünden, stärker würden und jetzt eigentlich ständig aufträten. Ein auslösender Faktor
sei dem Patienten nicht bekannt.

Als Begleitsymptome nannte der Patient Fieber, Schüttelfrost und eine leichte Nausea.

Herr Schwarz berichtete, als Vorerkrankung ein Asthma bronchiale bei Sport zu haben. Er
berichtete zudem über ein Burn-out-Syndrom, weswegen er ein Jahr lang nicht arbeiten konnte. Er
gab an, dass er eine leichte Hypothyreose habe.

1998 sei der Patient appendektomiert worden.

Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf einen verminderten Appetit und verstärkten Durst
bei gleich bleibendem Gewicht. Außerdem habe der Patient einen abgeschwächten Harnstrahl und
morgens einen stinkenden Urin. Der Schlaf des Patienten sei eher schlecht, da er oft nachts
wasserlasse. Der Patient gab an, dass das Sexualleben unverändert sei.

Der Patient teilte mit, dass er folgende Medikamente nehme:


-Asthmaspray bei Bedarf; - L-Thyroxin 100 1 x 1

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf einen Harnwegsinfekt hin. Als
Differentialdiagnose kommen eine Kolpitis oder eine unspezifische Reizblase in Betracht.

Zur genaueren Abklärung sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:


-körperliche Untersuchung; -Urinuntersuchung mit Teststreifen; -großes Blutbild.

Sollte sich die Verdachtsdiagnose eines Harnwegsinfekts bestätigen, schlage ich eine
medikamentöse Behandlung mit Antibiotika vor.