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Klinischer Untersuchungskurs

2. Studienjahr
Abdomen & Extremitäten

Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin

Mag. Dr. Dagmar Schaffler-Schaden

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Abdomen Untersuchung

1. Inspektion
2. Auskultation
3. Perkussion
4. Palpation

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Abdominelle Symptomatik

 Bauchschmerzen
 Übelkeit und Erbrechen
 Stuhlgang
 Leistenregion

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1. Inspektion

Am liegenden und stehenden Patienten


 Form: eingefallen, vorgewölbt,
 Nabel: eingezogen, flach, vorgewölbt
 Haut: Exantheme, Narben, Striae distensae
 Venen: Caput medusae
 Hernien: nach Operationen, Leiste; reponibel?
 Pulsationen: Aortenaneurysma
 Sichtbare Peristaltik: physiologisch/ mechan. Ileus

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2. Auskultation

 Darmgeräusche: locker auflegen


physiologisch, anhaltend, spritzend,
metallisch klingend (mechanischer Ileus),
fehlend (paralytischer Ileus)

 Gefäße (Aorta): tief eindrücken


Pulsationen, Stenosegeräusche

 Kratztest: zur Bestimmung der Lebergröße

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3. Perkussion

Über lufthaltigen Organen anwendbar → Abdomen:

 Tympanitischer Klopfschall
- normal über Magen, Darm
- verstärkter tympanitischer Schall
bei Meteorismus / freier Luft

 Gedämpfter Klopfschall
- umschriebene, fixierte Dämpfung (solide
Organe, Tumor, flüssigkeitsgefüllte Organe)
- lagerungsabhängige Dämpfung (Aszites)

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4. Palpation

 Am Schluss der orientierenden


Untersuchung
 Beginn im nicht schmerzhaften Quadranten
 oberflächlich → tief

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4. Palpation

 Schmerzhaftigkeit
 Abwehrspannung
 Resistenzen, Raumforderungen
 Organgrenzen

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Auffällige Palpationsbefunde

 Gallenblase:
 Derb, schmerzhaft bei Cholezystitis
 Courvoisier- Zeichen: prall, schmerzlos
bei tumorösem Choledochusverschluss
 Murphy- Zeichen: schlagartiges,
schmerzbedingtes Stoppen der Inspiration
(bei Cholezystitis)

 Nierenlager- Klopfschmerz:
Pyelonephritis, Nephrolithiasis

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Weitere auffällige Palpationsbefunde

 Appendizitis:
 Druckschmerz im rechten UB
 Stoßpalpation schmerzhaft
 Psoasschmerz
 Loslass- Schmerz kontralateral
 Rovsing-Zeichen
 McBurney- Punkt und Lanz- Punkt

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Palpationsbefunde abdomineller Erkrankungen

 Divertikulitis: Druckschmerz, Abwehrspannung,


„Walze“ tastbar im linken UB

 Peritonitis: Druckschmerz, Perkussion und


schmerzhaft, Abwehrspannung

 Enteritis: „Quatschen“

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Bauchschmerzen: Schmerzcharakter

• tiefer Dauerschmerz: Herzinfarkt epigastrisch (HWI),


Pankreatitis (gürtelförmig), Mesenterialinfarkt, Ulcus
ventriculi / duodeni

• Kolikartiger (wellenförmig) Schmerz:


mechanischer Ileus,
Gallen-/ Nierenkolik, Dysmenorrhoe

• brennender Schmerz: Ulcus ventriculi,


Refluxösophagitis

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Schmerzauslöser und zeitlicher Verlauf

• nüchtern:
Ulcus duodeni

• direkt nach dem Essen:


Ulcus ventriculi, Refluxösophagitis

• 30 min nach dem Essen:


Angina abdominalis (vaskulär)

• 3 Std. nach dem Essen:


Gallenkolik

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Obere Extremitäten

 Pulsstatus: A. axillaris A. brachialis, A. ulnaris,


A.radialis
 Lymphknotenregionen
 Gelenke: Schwellung, Funktionseinschränkung?
 Narben

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Raynaud Syndrom (weiss-blau-rot)

 Vasospasmen va. bei Kälte


 Schmerzen, Parästhesien
 Primär oder sekundär (autoimmun, traumatisch,
entzündlich..)

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Subclavian Steal Syndrome

 Ursache: meist arteriosklerotisch

» Flussumkehr in der A.vertebralis zur Aufrechterhaltung


der Durchblutung des Arms
» RR Differenz zwischen beiden Armen > 20mmHG
» Beeinträchtigung der zerebralen Perfusion va bei Arbeit
auf der betroffenen Armseite
• Schwindel, Sehstörungen, Synkopen

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Arthrosen der Fingergelenke

 Heberden` A: dist. IPG


 Bouchard` A. prox. IPG
 Rhizarthrose: A. des Daumensattelgelenks

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Untere Extremitäten - Inspektion

• Haut/Nägel: Exantheme, Wunden, Erysipel,


Pilzinfektion etc.

• Bewegungsapparat: Fehlstellungen, Längendifferenz,


Muskelstatus, Schwellungen, Funktionseinschränkungen

• Hinweise auf Durchblutungsstörungen:


Kolorit, Umfangdifferenz, Varizen, fleckige
Pigmentierung, Ulcera medial / lateral und Akren

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Inspektion

 Umfangdifferenz: Ödem, Thrombose

 Podagra: Monarthritis urica bei Gicht


» Nach Nahrungs-oder C2-Exzess
» Sehr schmerzhaft
» Diagnose in erster Linie klinisch
» Harnsäure im Serum häufig im Anfall nicht erhöht!

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Untere Extremitäten - Palpation

• Hauttemperatur: venöser Rückstau → überwärmt


arterielle Minderdurchblutung → kühl

• Pulsstatus: A. femoralis, A. poplitea, A. dorsalis


pedis, A. tibialis posterior

• Ödem: beidseitig – Rechtsherzinsuffizienz; einseitig –


venös/ lymphatisch (auch Zehenrücken)

• Muskelstatus, Gelenke: Schwellung,


Überwärmung, Druckschmerz
• Neurologisch: Grobe Kraftprüfung

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Grobe Kraftprüfung

Prüfung: Bewegung gegen Widerstand des Untersuchers


(Händedruck beidseits, Beine nach außen / innen drücken)

Kraftgrade

0 = keine Muskelkontraktion, totale Plegie


1 = fühlbare Muskelspannung, keine Bewegung
2 = aktive Bewegung bei Aufhebung der Schwerkraft möglich
3 = aktive Bewegung gegen die Schwerkraft möglich
4 = aktive Bewegung gegen leichten Widerstand möglich
5 = normale Muskelkraft

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Akute Durchblutungsstörungen

 Akuter arterieller Verschluss (akute Ischämie) der


Extremität

 Akute Thrombose:
» meist Beinvenen, aber auch: Beckenvenen oder
(selten) Armvenen (ZVK, Port, Mammaca)

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Akuter arterieller Verschluss

 Ursachen:
» Embolie (>80%): Vorhofflimmern, Aneurysma
» Arterielle Thrombose bei PAVK

 Therapie: Gute Prognose bei rascher Therapie


(<6 Stunden)
» Heparin i.v., Schmerzbehandlung
» Embolektomie mit Katheter/ lokale Lyse

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Akuter arterieller Verschluss

• Pain
• Paresthesia
• Paralysis
6P
• Paleness
• Pulslessness
• Prostration (Schock)

http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs001040050492#page-1

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Risikofaktoren für Durchblutungsstörungen
Venös Arteriell
Akut Thrombose/Lungenembolie Akuter arterieller
(PE) Verschluss (Embolie)

Anamnese Immobilisation, hormonale Vorhofflimmern,


Kontrazeption, Rauchen, Rauchen, Diabetes,
post-OP, Tumorerkrankung, arterieller RR
Schwangerschaft,
Gerinnungsstörung, familiär,
frühere Thrombose, Varizen,
höheres Alter, Adipositas,
HRT…
Chronisch Chronisch venöse Insuffizienz Periphere arterielle
(CVI) Verschlusskrankheit
(PAVK)

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Untersuchung arterielles System – V.a. PAVK

• Inspektion: Blässe, ev. Ulcera lateral / an den Akren


• Palpation: Bein kühl, Fußpulse abgeschwächt / fehlend
• Auskultation A. femoralis: Stenosegeräusche
• Ratschow- Lagerungstest: im Liegen Beine anheben,
für 2 min Füße kreisend bewegen → rasch aufsetzen →
gesundes Bein füllt sich rasch mit arteriellem Blut
und wird rosig, bei PAVK bleibt das Bein blass
• Ankle Brachial Index: RR syst Knöchel / RR syst Arm
< 0,9 = z.B. PAVK, Aortenisthmusstenose
Normal: 0,9-1,2
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Stadien der PAVK

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Untersuchung venöses System
 Klappeninsuffizienz Venen:
» primäre Beinvarizen
» Sekundäre Varizen: nach abgelaufener Thrombose

Meist betroffen: V.saphena magna, V.saphena parva,


Perforansinsuffizienzen
Untersuchung venöses System – V.a. TVT

• Inspektion: Rötung, ev. Umfangdifferenz

• Palpation: Bein überwärmt, einseitig eindrückbares Ödem

• Meyer- Zeichen: Schmerz bei Wadenkompression

• Payr- Zeichen: DS Fußsohle medial

• Homans- Zeichen: Schmerz Wade bei Dorsalflexion Fuß

• Pratt- Warnvenen: gestaute Hautvenen prätibial

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Venöses System: Wells-Score

Bösartige Erkrankung 1
Lähmung oder Immobilisation des betroffenen Beins 1
Bettlägerigkeit > 3 Tage oder große OP in den letzten 12 Wochen 1
Frühere dokumentierte tiefe Venenthrombose 1
Lokaler Druckschmerz (Wade, Oberschenkelinnenseite) 1
Schwellung der gesamten Gliedmaße 1
Umfangdifferenz der Beine ≥ 3 cm (Mitte der Wade) 1
Einseitiges eindrückbares Ödem 1
Erweiterte und gestaute oberflächliche Venen 1
Andere Ursache als Thrombose sehr wahrscheinlich -2

Summe: ab Score ≥ 2 beträgt die Wahrscheinlichkeit


für eine Thrombose über 70%
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Geneva Score
Eur Heart J 2019,161

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Geneva Score
Eur Heart J 2019,161

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Venöses System

 Die klinische Symptomatik der TVT ist


unzuverlässig!
 Auch Laborwerte (D-Dimer) helfen nur zum
Ausschluss und haben eine geringe Spezifität
(<50%)
 Oft tritt die TVT erst durch eine PE zutage

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Virchow Trias- Thromboseursachen

 Schädigung des Gefäßendothels


 Herabsetzung der Blutströmungsgeschwindigkeit
 Veränderungen der Viskosität

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Komplikationen, Diagnostik und Therapie der
TVT
 Lungenembolie (PE): Verstopfung der
Lungenarterien durch verschleppten Thrombus

» Symptome: Abfall =2 Sättigung, Tachykardie, Dyspnoe,


Schwindel, Synkope

» Diagnostik TVT: Standard: Farbdopplersonographie

» Kompression, Antikoagulation und Mobilisation

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Postthrombotisches Syndrom (PTT)

 Chronisch venöser Rückstau der Extremität


 Ursachen:
» Rez. TVT
» Klappeninsuffizienz
» Alter, Bewegungsmangel
 Symptome:
» „schwere Beine“
» Ödem
» Juckreiz, Ekzem, Hautveränderung
» Ulcus („offenes Bein“)

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