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Springer-Lehrbuch

Ursus-Nikolaus Riede
Martin Werner
Nikolaus Freudenberg

Basiswissen
Allgemeine und
Spezielle Pathologie
Unter Mitarbeit von
J. P. Baak, H. E. Blum, B. Brand-Saberi, M. Braun-Falco, J. Finke, P. Fisch,
U. Gerlach, K. Höpker, G. Kayser, J. Lütschg, D. Mattern, H. Matthys, K. Müller,
A. J. Olah, M. Orlowska-Volk, J. Seufert, K. Warnatz, U. Wetterauer, N. Weyer,
A. zur Hausen

Mit einem Nachwort von S. von Boletzky

Mit 391 Abbildungen, 76 Tabellen und 47 authentischen Fällen

123
Professor Dr. med. Ursus-Nikolaus Riede
Professor Dr. med. Martin Werner
Professor Dr. Dr. h.c. Nikolaus Freudenberg
Institut für Pathologie
Universitätsklinikum Freiburg
Breisacher Str. 115a
79106 Freiburg

ISBN 978-3-540-79213-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Planung: Christine Trotta, Peter Bergmann, Heidelberg


Projektmanagement: Rose-Marie Doyon, Heidelberg
Fachlektorat: Dr. Monika Merz, Sandhausen
Umschlaggestaltung & Design: deblik Berlin
Titelbild: »Transformationsmuster 2008« von Eugen Roth, Ludwigshafen
Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg

SPIN: 12046379

Gedruckt auf säurefreiem Papier 15/2117 – 5 4 3 2 1 0


Die Gewalt fängt nicht an
wenn einer einen erwürgt.
Sie fängt an, wenn einer sagt:
»Ich liebe dich:
Du gehörst mir!«

Die Gewalt fängt nicht an


wenn Kranke getötet werden.
Sie fängt an, wenn einer sagt:
»Du bist krank:
Du mußt tun, was ich sage!«

aus: »Gewalt« von Erich Fried, jüdischer, britisch-österreichischer, politischer Lyriker 1921–1988
Vorwort
Jede Krankheit entwickelt ein gewebliches »Gesicht«, das den klinisch tätigen Arzt je nach Ausbil-
dungsstufe auf die richtige diagnostische Fährte bringt, wenn er davon weiß. Vom Allgemeinpraktiker
ist zu erwarten, dass er bei der Inspektion eines Patienten den krankhaften Prozess als solches sieht
oder tastet. Der Facharzt muss ihn soweit erkennen, dass er aus der richtigen Stelle das diagnose-
relevante Gewebe in Form einer Biopsie entnimmt, damit der Pathologe die therapie-relevante
Diagnose stellen kann. Das vorliegende Buch orientiert sich folglich an den Wissensanforderungen an
einen Allgemeinpraktiker und an einen bioptisch/chirurgisch tätigen Arzt; es umfasst die »Basics« der
Pathologie. Dieses Ziel widerspiegelt sich bereits in den ersten Kapiteln, die sich nur mit den klinisch
wichtigen Form- und Farbveränderungen sowie mit dem Gewebsuntergang befassen und als diagnos-
tisches Instrumentarium verstanden sein wollen.
Bei der Konzeption des vorliegenden Buches »Basiswissen Pathologie« sind wir von der Erkennt-
nis ausgegangen, dass etwa 95% aller Krankheiten, wie sie im Patientengut einer Allgemeinpraxis
auftreten zu den »sehr häufigen« oder »häufigen« Fällen gehören, die er selbst diagnostiziert. 4,9% der
verbleibenden Fälle sind für ihn »weniger häufig« oder sogar »selten«, er wird sie zur sicheren Ab-
klärung und korrekten Therapie an einen Spezialarzt weiterleiten. Die übrigen 0,1% Fälle sind »sehr
selten« oder sogar eine »Rarität«, von denen in der Weltliteratur nur wenige bekannt sind. Sie gehören
in die Hand eines Experten. Nach dieser Wertungsskala wurden in Zusammenarbeit mit klinisch täti-
gen Ärzten die einzelnen Krankheiten ins vorliegende Buch aufgenommen und ihre Häufigkeit bereits
in der jeweiligen Definition erwähnt, wobei aber auch auf Krankheitsraritäten eingegangen wurde,
wenn sie zum pathogenetischen Verständnis eines Allgemeinarztes gehören. Ohne auf das Niveau
eines Telefonbuchs abzugleiten, in dem zwar viele Menschen vorkommen, aber die Handlung fehlt,
wurde auf diese Weise der Inhalt des Wissensstoffes im vorliegenden Buch so gestrafft, dass sein Inhalt
Basiswissen wiedergibt.
Jede Krankheit beruht auf einem eigenen Entstehungsprozess. Die Kausalpathogenese reflektiert
dabei meist das Reaktionsgefüge der Auslösefaktoren, wohingegen die Formalpathogenese denjenigen
Reaktionsablauf schildert, durch den eine Krankheit ihre gewebliche Besonderheit erhält, an der sie
erkannt und damit vom Pathologen diagnostiziert werden kann. Vielfach verbirgt sich allerdings
hinter einer pathologischen Diagnose keine einheitliche Kausalpathogenese, was soviel bedeutet, dass
die an den Gewebsveränderungen gestellte Diagnose gewissermaßen oft die morphologische Resul-
tante verschiedener Auslösemechanismen ist, was mithin auch erklärt, weshalb gelegentlich Patienten
mit der gleichen Diagnose auf die gleiche Therapie unterschiedlich ansprechen. Dieser Tatsache wird
im vorliegenden Lehrbuch dadurch Rechnung getragen, dass bestimmte Krankheitsbegriffe als
Gruppenbezeichnung, Sammelbegriff oder Reaktionsmuster definiert werden.
Vergleicht man die formalpathogenetischen Reaktionsabläufe der einzelnen Krankheiten, so fällt
auf, dass gewisse Prozesse in gleicher oder ähnlicher Form auch bei anderen Krankheiten vorkommen
und auch gleiche zellulär-molekulare Mechanismen gesteuert werden. Wir bezeichnen sie als »Reak-
tionsmuster«. Sie werden in den ersten Abschnitten der »Allgemeinen Pathologie« herausgearbeitet
und bei der Abhandlung der »Speziellen Pathologie« nur noch als »Muster« mit entsprechendem
Kapitelverweis erwähnt. Ähnliches gilt für die Abbildungen. Sie wurden so ausgewählt, dass sie – wo
immer möglich – sowohl allgemeine als auch spezielle Aspekte der Pathologie oder sogar Reaktions-
muster illustrieren. Dementsprechend wird oft an mehreren Textstellen auf ein und dieselbe Abbildung
verwiesen. Treten in einem Kapitel organ- oder gewebsspezifische Reaktionsmuster auf, so werden
diese jeweils den einzelnen Krankheiten vorangestellt.
Die Pathologie dient zum einem als Grundlage einer evidenz-basierten Therapie aber auch wie
im Falle einer Obduktion der Qualitätssicherung, bei der die in der Klinik gestellten Diagnosen mit
den am Gewebe gewonnen Diagnosen abgeglichen werden. Denn weltweit sind etwa ein Drittel aller
in der Klinik gestellten Diagnosen falsch oder zumindest korrekturbedürftig. Leider ist dies nicht
allen Klinikern bekannt. In diesem Zusammenhang werde ich die Bemerkung jenes Klinkchefs nicht
los, der mich, bevor ich auf Wunsch der Angehörigen die Obduktion eines Verstorbenen vornahm,
VII
Vorwort

mit den Worten begrüßte: »Diese Sektion können wir uns sparen. Der Patient ist an einer Lungen-
embolie verstorben. Was wollen Sie jetzt noch?« Als die Obduktion aufdeckte, dass er bei dem Pati-
enten ein »Heparin-induziertes thrombozytopenisches Syndrom« (7 Kap. 26.2.3.1) übersehen hatte,
welches für der Tod des Patienten entscheidend war, wurde er kleinlaut. Nicht zuletzt deshalb habe ich
noch eine Reihe »klinischer Fälle« dem Buch beigefügt. Sie sind ausnahmslos authentisch und geben
zum einen Einblick ins Alltagsgeschehen eines Pathologen und lehren zum anderen, wie das im vor-
liegenden Lehrbuch vermittelte Wissen anzuwenden ist. Bei der Aufbereitung der Fälle fiel es mir
gelegentlich schwer, die Emotionen völlig wegzulassen. Deswegen überlasse ich es der Leserin und
d e m L e s e r ,
wie viel sie zwischen den Zeilen herauslesen. Wenn sie dabei Respekt vor dem Patienten bekommen,
haben sie auch diese Basis des vorliegenden Lehrbuchs verstanden.

Freiburg im Herbst 2008

Ursus-Nikolaus Riede
im Namen aller an der Entstehung dieses Buches Beteiligten
Widmung
Dieses Buch widmen wir den beiden chinesischen Ärzten und Freunden

Wu Zhongbi (19.3.1919 – 14.11.2007)

Nach einer ärmlichen Jugend in Shanghai und Nanjing wurde er in den Strudel des antijapanischen Krieges geris-
sen. Jahrelang war er auf der Flucht, sodass seine Füße durch die Strohschuhe fortwährend bluteten. Ungeachtet
dessen bestand er 1939 das Abitur und studierte an der Tongji Universität – damals noch in Shanghai – Medizin
und lernte Deutsch. 1946 wurde er dort Assistenzarzt der Pathologie, wo man ihn 1950 zum Dozenten ernannte.
Alsbald befahl Mao Tsedong, die Tongji-Universität nach Wuhan zu verlegen. Wu Zhongbi musste mit – zu Fuß!
– und wurde 1956 dort außerordentlicher Professor. Während der Kulturrevolution (1966-1976) demütigten und
schikanierten ihn die roten Garden aufs Übelste. Doch noch 1976 wurde er zum ordentlichen Professor ernannt.
Dank seines messerscharfen Verstands und seiner exzellenten Deutschkenntnisse war seine wissenschaftliche
Arbeit äußerst erfolgreich. Sie wurde durch seine Erforschung der Schistosomen als Erreger der Bilharziose
gekrönt, die schließlich zur Entwicklung eines Impfstoffes führte. Als Gründungsmitglied der »Deutsch-chine-
sischen Gesellschaft für Medizin« trug er wesentlich zur Verständigung beider Völker bei; mehr noch, er wurde
gewissermaßen zum chinesischen Schutzpatron des medizinisch-wissenschaftlichen Austauschs, mit dem er viele
junge Ärzte zur Fortbildung nach Deutschland brachte. Prof. Wu starb 2007 an den Folgen eines Dickdarmkar-
zinoms.

Qiu Fazu (6.12.1914 – 14.6.2008)

Als Sohn einer vornehmen Familie bestand er in Shanghai das Abitur und studierte dort von 1933–1936 Medizin,
lernte Deutsch und schloss als Humboldt-Stipendiat sein Studium 1939 in München ab. 1944 wurde er als Chirurg
ins Bad-Tölzer Militärlazerett abkommandiert, wo es ihm gelang, einen Transport von Juden zu stoppen und vor
dem sicheren Tod im Konzentrationslager Dachau zu retten, indem er alle geistesgegenwärtig als typhuskrank
abstempelte und von der Straße weg hospitalisierte. 1946 kehrte er zusammen mit seiner waschechten Bad-Tölzer
Frau nach Shanghai zurück, wo er die Leitung der Chirurgie übernahm. 1951 wurde er als Chirurg zum Koreakrieg
abkommandiert. Doch schon 1952 folgte seine Ernennung zum Ordinarius für Chirurgie an der Tongji Universi-
tät Shanghai. Dies hinderte die roten Garden allerdings nicht daran, ihn während der Kulturrevolution zum
Gärtner zu degradieren. Seine Frau musste er derweil als Ausländerin auf dem Dachboden verstecken. Danach
wurde er zum Pionier der chinesischen Abdominalchirurgie und führte alsbald die ersten Lebertransplantationen
durch, während seine Frau als Deutschdozentin glänzte. Auch er wurde Gründungsmitglied der »Deutsch-chine-
sischen Gesellschaft für Medizin«. Als Prof. Wu Zhongbi 2007 an einem Dickdarmkarzinom erkrankte, ließ es
sich der greise Prof. Qui nicht nehmen, seinen Freund selbst zu operieren. Die Operation war erfolgreich, der
Tumor aber bereits metastasiert.
IX

Die Autoren

urs.riede@uniklinik-freiburg.de nikolaus.freudenberg@uniklinik-freiburg.de martin.werner@uniklinik-freiburg.de

Ursus-Nikolaus Riede
1941 geboren. Studium der Medizin in Basel. Arzt in Allgemeinpraxis. Assistenzarzt am AO-Institut Davos
bei Prof. H. Willenegger, am Anatomischen Institut bei Prof. R.K. Schenk und am Pathologischen Institut der
Universität Basel bei Prof. Dr. H.-U. Zollinger, sowie am Pathologischen Institut der Universität Freiburg bei
Prof. Dr. W. Sandritter. 1973 Habilitation. 1978 Facharzt, apl.-Professur. 1980 Rudolf-Virchow Preis der Deutschen
Gesellschaft für Pathologie. 1980 E.-K-Frey-Preis der Deutschen Gesellschaft für internistische Intensivmedizin.
Herausgeber und Verfasser von Standard-Lehrbüchern für »Allgemeine und Spezielle Pathologie«.

Martin Werner
1961 geboren. Studium der Medizin in Mainz, Köln und Homburg/Saar. Assistenzarzt am Institut für Human-
genetik bei Prof. Dr. K.D. Zang, an der Frauenklinik der Universität des Saarlandes bei Prof. Dr. G. Bastert und am
Pathologischen Institut der Universität Hannover bei Prof. Dr. A. Georgii. 1993 Habilitation. 1995 Facharzt. 1996
Facharzt für molekulare Pathologie. 1996 Preis der Internationalen Gesellschaft für Histochemie und Cytochemie.
1997 C3-Professur an der Technischen Universität München. 2001 C4-Professur, Direktor des Instituts für Patho-
logie der Universität Freiburg.

Nikolaus Freudenberg
1944 geboren. Studium der Medizin in Erlangen und Frankfurt/M. Assistenzarzt am Anatomischen Institut bei
Prof. Dr. J. Staubesand und Pathologischen Institut der Universität Freiburg bei Prof. Dr. W. Sandritter. 1976 Fach-
arzt. 1977 Habilitation. 1984 apl. Professur. Ärztlicher Leiter der Sektion Zytopathologie am Institut für Pathologie
der Universität Freiburg. 1992-1998: Studiendekan. 1999 Verleihung der Ehrendoktorwürde durch die Semmel-
weis-Universität Budapest. 1989-2007 Sekretär, seit 2008 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Zytologie.
Basiswissen Allgemeine und Spezielle Pathologie

Klinik:
Tipps für den Alltag:
Was mache ich mit
dem Patienten?

Einleitung: Im Galopp
durch das Thema:
Worum handelt es
sich, woran stirbt man?

Leitsystem:
Schneller Überblick
für den Durchblick:
Wo finde ich was?

Glossar:
Begreifen, was der
Begriff meint: Wovon
reden wir eigentlich?

Take-home-
message:
Ein Steckbrief, den Sie
sich merken sollten:
Ein «must-have«!

Inhaltliche Struktur:
Ein Leitsystem für
Textfremdlinge: Wie
komme ich wo hin?

Über 390 Abbildungen: Nachhaltige


Einblicke ins Wesentliche: Wie muss ich
mir das vorstellen?
Lineare Textgliederung Navigation:
von Aufzählungen für‘s Ortung der Ordnung:
Kurzzeitgedächtnis Wo bin ich hier?

Schlüsselbegriff:
Fett hervorgehoben:
Was ist denn wirklich
wichtig?

Verweise auf Abbil-


dungen, Tabellen
und Kapitel: Die
Chance für Querein-
steiger: War da schon
mal was?

Wissensvertiefung:
Quellbohrung fürs
Wissen: Ein »nice-to-
have«.

Ausgewählte exem-
plarische Abbildun-
gen meist mit Bezug
zur Allgemeinen
und Speziellen
Pathologie (Kolliqua-
tionsnekrose, Leber-
abszess)

Diagnostik:
Ein Blick, auf den es
ankommt: Wo, wie
was?

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Abkürzungsverzeichnis
DEF Definition MIK Mikroskopie (Histologie)
FPG Formalpathogenese KLN Klinik, klinische Aspekte
KPG Kausalpathogenese KPL Komplikationen
MAK Makroskopie

Erklärung wichtiger Abkürzungen


Onkogene / Proliferationsfaktoren SRY-Gen (sex-determining region on Y-chromosome) →
BCR (breakpoint cluster region) → bildet mit c-abl ein dauer- Transkriptionsfaktor für männliche Geschlechtsentwicklung
proliferatives Fusionstranskript SSX1/2 (synovial sarcoma, X-breakpoint-Gen) → Signaltrans-
c-abl (Abelson murine leukemia virus = abl-Tyrosinprotein- duktion, Transkriptionsmodulation
kinase) → Signaltransduktion, Wachstumskontrolle. Inhibitor: SSXT/SYT (synovial sarcoma translocated to X chromosome;
Imatinib Synaptogenin) → Neurotransmitter-Liberator → Signaltrans-
c-ets-Familie (avian erythroblastosis virus) → mit nuklären duktion, Transkriptionkorepression
Faktoren kooperierende Transkriptionsfaktoren → mitogene,
transformierende und entwicklungssteuernde Wirkung Suppressor-Gene
(Down-Syndrom)
APC (adenomatous polyposis coli) → steuert Zell-Zell-Zusam-
c-myc (Myelozytomatosis virus) → Transkriptionsfaktor → Pro-
menhalt
liferationsstimulation mit konsekutivem Differenzierungsblock
BCL-2 ( B-cell lymphoma-2) → Apoptoseinhibitor (mito-
c-kit (Katzensarkomvirus; kit = engl. Kätzchen) → Rezeptor-
chondrialer Weg)
Tyrosinkinase für Stammzellfaktor CD34 → Entwicklung
BRCA-1/2 (breast cancer antigene) → Caretaker-Gene →
hämatopoetischer Stammzellen. Inhibitor: Imatinib
DNA-repair → Gametogenese, Differenzierung
c-ras (Kirsten-Rattensarkomvirus) → Generator von c-AMP
EWSR-1 (ewing sarcoma) → RNA-Funktionskontrolle
als Zweitbotenstoff → mitogene und transformierende Wir-
FANC (Fanconi-Anämie) → Caretaker-Gene → DNA-repair
kung
hMLH-Gen → Caretaker-Gen → DNA-mismatch-repair
K-ras (mutierte Form bei Kolorektalkarzinom) reagiert nicht
hMSH → Caretaker-Gen → DNA-mismatch-repair
auf anti-EGFR-Therapie mit Cetuximab
hPMS-Gen → Caretaker-Gen → DNA-mismatch-repair
c-ret (rearranged during transfection → Protoonkogen) → Re-
MADH4/SMAD4 (mother against decapentaplegic homolog
zeptor-Tyrosinkinase für neurotrope Faktoren → Steuerung
4) → Landscaper-Gen → steuert embryonale Mesoderment-
der epithelialen Morphogenese
wicklung
FAK (focal adhesion kinase) → Proteinkinaseaktivierung durch
MDM-2 (murine double minute Gen) → TP53-Bindungs-
Zellverankerung → Zellüberleben
protein → TP53-Hemmung nach Bindung daran
Her2/neu (human epidermal growth factor receptor-2) →
NF-Gen-1/2 (Neurofibromatose) → Suppressor-/Differenzie-
Proliferationsstimulator und Apoptoseblocker. Inhibitor:
rungsgene in neuroektodermaler Entwicklung
Herceptin (Trastuzumab)
PTC (Homolog des Drosophila Segmentpolarisations-Gens
HIF-1 (hypoxia inducible factor) → Transkriptionsfaktor für
»patched«) → Gatekeeper-Gen → Segmentpolarisierung wäh-
sauerstoffabhängige Expression u. a. von VEGF und TGF;
rend Embryogenese
Schlüsselfaktor für Zellanpassung an Hypoxie
PTEN (phosphatase and tensin homolog deleted in chromo-
JAK (Janus-Kinase) → simultane Zytokin- und Growth-factor-
some ten) → reguliert Zellwachstum, Apoptose und Zellver-
Aktivierung → Zellentwicklung, Wachstumskontrolle,
ankerung
Homöostase
RB (Retinoblastom-Gen) → kontrolliert Zellzykluspromoto-
MAP-Kinase → (mitogenaktivierte Proteinkinase) → Zellregu-
ren → Zellteilungsbremse
lation bei Entwicklung, Neoplasie, Entzündung
TP53 (Protein mit Molekulargewicht 53) → DNA-Reparatur-
NFκB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated
kontrolle mit Apoptosefolge
B cells) → zentraler Transkriptionsfaktor bei Immun-, Entzün-
TSC-1 (Tuberöse Sklerose-1 → Hamartin) → Hirnentwick-
dungsreaktion
lungskontrolle
TSC-2 (Tuberöse Sklerose-2 → Tuberin) eng benachbart mit
Entwicklungsgene dem PKD-1Gen (polycystic kidney disease), TSC-1 kooperiert
FLI (flightless drosophila homolog Gen) → migrationssteu- mit TSC-2 → Zelladhäsion, -Proliferation, -Migration. Inhibi-
ernder Transkriptionsfaktor v. a. bei embryonaler Mesoderm- tor: Rapamycin
entwicklung VHL (von-Hippel-Lindau) → Gatekeeper-Gen → steuert De-
HOX-Gene (Homeobox) → Entwicklungskontrollgene → gradierung des HIF-1 und dessen VEGF-Bildung. Inhibitoren:
embryonale Musterbildung (patterning) Sorefinib, Sunitinib
SHH-Gen (sonic hedgehog) → Entwicklungsgen bei embryo- WT-1/2 (Wilmstumor) → Suppressor-/Differenzierungs-Gene
naler Polarisierung → Urogenitalentwicklung
XIII

Inhaltsverzeichnis

5 Nekrosemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
I Grundlagen U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg,
M. Werner
5.1 Fokale Zytoplasmanekrose . . . . . . . . . . . . 33
1 Einführung und Methodik . . . . . . . . . . . 3 5.2 Schrumpfnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, 5.3 Koagulationsnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . 34
M. Werner 5.4 Kolliquationsnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1.1 Histopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5.5 Nekroseeliminationsmuster . . . . . . . . . . . 35
1.2 Schnellschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Quetschpräparation . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6 Adaptationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.4 Zytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg
1.5 Elektronenmikroskopie . . . . . . . . . . . . . . 4 6.1 Kataboles Muster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.6 Immunhistochemie . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6.2 Anaboles Muster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.7 Molekularpathologie . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6.3 Reparatives Muster . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.8 Autopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.9 (Individual)-Tod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.10 Autolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.11 Krankheitsterminologie . . . . . . . . . . . . . . 7 III Stoffwechsel
2 Diagnosestrategien – Formmuster . . . . . 9
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, 7 Anorganischer Stoffwechsel . . . . . . . . . 55
M. Werner U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg,
2.1 2D-Elemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 M. Werner
2.2 3D-Elemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 7.1 Hypoxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.3 Hohlorganmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 7.2 Kalzium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.4 Parenchymmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 7.3 Eisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7.4 Kupfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3 Diagnosestrategien – Farbmuster . . . . . 19
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, 8 Intermediärstoffwechsel . . . . . . . . . . . . 61
M. Werner U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg
3.1 Weiß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 8.1 Kohlenhydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.2 Blau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 8.2 Lipide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.3 Grün . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 8.3 Lipoproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.4 Gelb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 8.4 Sphingolipide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.5 Rot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 8.5 Nukleotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.6 Braun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 8.6 Aminosäuren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.7 Schwarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 8.7 Harnstoffzyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
8.8 Serumproteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
8.9 Hämsynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

II Zelluläre Reaktion 9 Strukturstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . 76


U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg
9.1 Kollagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4 Zelluläres Sterbemuster . . . . . . . . . . . . 31 9.2 Proteoglykane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, 9.3 Mikrofibrillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
M. Werner 9.4 Elastin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.1 Programmierter Zelltod . . . . . . . . . . . . . . 31
4.2 Alterativer Zelltod . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
XIV Inhaltsverzeichnis

15.3 Formalpathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . 154


IV Fehlzirkulation 15.4 Blastopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
15.5 Embryopathie (EP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
15.6 Fetopathie (FP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10 Generalisierter Kreislauf . . . . . . . . . . . . 87
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg 16 Neubildungen/Neoplasie . . . . . . . . . . . 163
10.1 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . 87 U.N. Riede, N. Freudenberg, P. Fisch, M. Werner
10.2 Pulmonalhypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . 88 16.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.3 Portalhypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 16.2 Kausalpathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
10.4 Kreislaufschock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 16.3 Formalpathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . 181
10.5 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 16.4 Tumor-Klassifizierung . . . . . . . . . . . . . . . 188
16.5 Dysontogenetischer Tumor . . . . . . . . . . . . 188
11 Lokalisierter Kreislauf . . . . . . . . . . . . . . 96 16.6 Nichtepithelialer Tumor . . . . . . . . . . . . . . 189
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg 16.7 Semimaligner Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . 192
11.1 Thrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 16.8 Benigner Epitheltumor . . . . . . . . . . . . . . . 192
11.2 Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 16.9 Maligner Epitheltumor . . . . . . . . . . . . . . . 194
11.3 Mikrozirkulationsentzündung . . . . . . . . . . 101 16.10 Cancer of Unknown Primary (CUP) . . . . . . . 200
11.4 Arterielle Zirkulation . . . . . . . . . . . . . . . . 101
11.5 Venöse Zirkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

12 Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 VII Kreislauf:


U.N. Riede, N. Freudenberg Leitungssystem
12.1 Hydrostatisches Ödem . . . . . . . . . . . . . . . 104
12.2 Onkotisches Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
12.3 Vaskuläres Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 17 Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
12.4 Lymphödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 U.N. Riede, N. Freudenberg
17.1 Fibrodestruktive Muster . . . . . . . . . . . . . . 203
17.2 Mukodegenerative Muster . . . . . . . . . . . . 207
17.3 Dilatationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
V Individualitätssicherung 17.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 209

18 Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
13 Entzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 U.N. Riede
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg 18.1 Fibrodestruktive Muster . . . . . . . . . . . . . . 213
13.1 Akute exsudative Entzündung . . . . . . . . . . 115 18.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 213
13.2 Chronische Entzündung . . . . . . . . . . . . . . 122
13.3 Kausale Entzündungsformen . . . . . . . . . . . 129 19 Lymphgefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
U.N. Riede
14 Immunpathologie . . . . . . . . . . . . . . . . 133 19.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 215
K. Warnatz, U.N. Riede 19.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 215
14.1 Überempfindlichkeitsreaktion . . . . . . . . . . 133
14.2 Autoimmunkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . 140 20 Gefäßneoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . 216
14.3 Immundefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 U.N. Riede
20.1 Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
20.2 Lymphangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
20.3 Glomustumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
VI Fehlwachstum 20.4 Hämangioperizytom . . . . . . . . . . . . . . . . 218
20.5 Kaposi-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
20.6 Angiosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
15 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
U.N. Riede, B. Brand-Saberi
15.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
15.2 Kausalpathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
XV
Inhaltsverzeichnis

27 Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
VIII Kreislauf: Pumpsystem U.N. Riede, J. Finke, M. Werner
(Herz) 27.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 262
27.2 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 264
27.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
21 Herzfehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . 221
U.N. Riede 28 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
21.1 Vorhofseptumdefekte . . . . . . . . . . . . . . . 221 U.N. Riede
21.2 Ventrikelseptumdefekte . . . . . . . . . . . . . . 222 28.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 273
21.3 Offener Ductus arteriosus . . . . . . . . . . . . 222 28.2 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 273
21.4 Transposition der großen Gefäße . . . . . . . . 222 28.3 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 274
21.5 Aortenisthmusstenose . . . . . . . . . . . . . . . 222 28.4 Stoffwechselstörungsmuster . . . . . . . . . . . 275
21.6 Proximale Aorten-/Pulmonalstenose . . . . . . 223 28.5 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 275
21.7 Fallot-Tetralogie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 28.6 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 275
28.7 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
22 Kardiales Adaptationsmuster . . . . . . . . 225
U.N. Riede 29 Thymus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
22.1 Überlastungshypertrophie . . . . . . . . . . . . 225 U.N. Riede, J. Finke
22.2 Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 29.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 277
22.3 Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . . . . 227 29.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 277
22.4 Herzinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 29.3 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 277
29.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
23 Endokard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
U.N. Riede
23.1 Elastosemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
23.2 Verkalkungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 X Atmungsorgane
23.3 Mukodegenerative Muster . . . . . . . . . . . . 232
23.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 232
23.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 30 Nase, Nasennebenhöhlen . . . . . . . . . . . 283
U.N. Riede
24 Myokard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 30.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 283
U.N. Riede 30.2 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
24.1 Fibrodestruktive Muster . . . . . . . . . . . . . . 236
24.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 237 31 Rachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
24.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 U.N. Riede
31.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 286
25 Perikard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 31.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 287
U.N. Riede 31.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
25.1 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 240
25.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 240 32 Kehlkopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
25.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 U.N. Riede
32.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 290
32.2 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
IX Kreislauf: Hämato-/
33 Tracheobronchialsystem . . . . . . . . . . . . 293
Lymphopoese U.N. Riede, H. Matthys
33.1 Stenosemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
26 Knochenmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 33.2 Dilatationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
U.N. Riede, J. Finke, M. Werner 33.3 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 294
26.1 Hereditäre Zytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . 245 33.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
26.2 Erworbene Zytopenie . . . . . . . . . . . . . . . 245
26.3 Hereditäre Fehlfunktion . . . . . . . . . . . . . . 251
26.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
XVI Inhaltsverzeichnis

34 Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 39.3 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 340


U.N. Riede, G. Kayser, N. Freudenberg, 39.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 340
H. Matthys 39.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
34.1 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 298
34.2 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 300 40 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
34.3 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 302 U.N. Riede, H.E. Blum
34.4 Fibrodestruktive Muster . . . . . . . . . . . . . . 311 40.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 344
34.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 40.2 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 344
40.3 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 345
35 Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 40.4 Ulkuskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
U.N. Riede, N. Freudenberg, H. Matthys 40.5 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 346
35.1 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 317 40.6 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
35.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 317
35.3 Fibrodestruktive Muster . . . . . . . . . . . . . . 318
35.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
XIII Verdauungsorgane:
Mitteldarm
XI Verdauungsorgane:
Kopfdarm 41 Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
U.N. Riede, H.E. Blum
41.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 353
36 Mundhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 41.2 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 353
U.N. Riede, N. Weyer 41.3 Dilatationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
36.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 323 41.4 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 354
36.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 323 41.5 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 355
36.3 Hyperplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 41.6 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 358
36.4 Präneoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . 325 41.7 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
36.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

37 Kauapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
U.N. Riede, N. Weyer XIV Verdauungsorgane:
37.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Enddarm
37.2 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 329
37.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
42 Dickdarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
38 Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 U.N. Riede, H.E. Blum, M. Werner, J.P. Baak
U.N. Riede, N. Weyer 42.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 363
38.1 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 332 42.2 Dilatationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
38.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 332 42.3 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 364
38.3 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 333 42.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 364
38.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 42.5 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 368
42.6 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

43 Analkanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
XII Verdauungsorgane: U.N. Riede, H.E. Blum
Vorderdarm 43.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 373
43.2 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 373
43.3 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 373
39 Speiseröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 43.4 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 374
U.N. Riede, H.E. Blum, M. Werner 43.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
39.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 339
39.2 Dilatationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
XVII
Inhaltsverzeichnis

XV Peritoneum XVII Harnorgane

44 Bauchfell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 49 Nieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421


U.N. Riede, H.E. Blum U.N. Riede, K. Höpker
44.1 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 379 49.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 421
44.2 Dilatationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 49.2 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 423
44.3 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 379 49.3 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 425
44.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 49.4 Stoffwechselstörungsmuster . . . . . . . . . . . 426
49.5 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 428
49.6 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 439
49.7 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
XVI Verdauungsorgane:
Hepatopankreas 50 Ableitende Harnwege . . . . . . . . . . . . . . 445
U.N. Riede, U. Wetterauer
50.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 445
45 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 50.2 Dilatationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
U.N. Riede, A. zur Hausen, H.E. Blum 50.3 Stenosemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
45.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 389 50.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 448
45.2 Stoffwechselstörungsmuster . . . . . . . . . . . 389 50.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
45.3 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 392
45.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 394
45.5 Toxische Muster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
45.6 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 402 XVIII Fortpflanzung:
45.7 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 männliche Organe
46 Intrahepatische Gallenwege . . . . . . . . . 406
U.N. Riede, H.E. Blum 51 Äußeres Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
46.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 406 U.N. Riede, U. Wetterauer
46.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 406 51.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 455
46.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 51.2 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 455
51.3 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 456
47 Extrahepatische Gallenwege . . . . . . . . . 409 51.4 Präneoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . 457
U.N. Riede, H.E. Blum 51.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
47.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 409
47.2 Stoffwechselstörungsmuster . . . . . . . . . . . 409 52 Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
47.3 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 411 U.N. Riede, U. Wetterauer
47.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 52.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 458
52.2 Stenosemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
48 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 52.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
U.N. Riede, H.E. Blum
48.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 413 53 Nebenhoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
48.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 413 U.N. Riede, U. Wetterauer
48.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 53.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 463
53.2 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

54 Hoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
U.N. Riede, U. Wetterauer
54.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 464
54.2 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 465
54.3 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 466
54.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 467
XVIII Inhaltsverzeichnis

54.5 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 468 62 Eierstöcke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495


54.6 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 U.N. Riede, M. Orlowska-Volk
62.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 495
62.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 495
62.3 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 495
XIX Fortpflanzung: 62.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
weibliche Organe
63 Plazenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
U.N. Riede, M. Orlowska-Volk
55 Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 63.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 502
U.N. Riede 63.2 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 503
55.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 475 63.3 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 504
55.2 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 476 63.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 504
55.3 Präneoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . 476 63.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
55.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

56 Vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
U.N. Riede, N. Freudenberg XX Hautorgan
56.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 479
56.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 479
56.3 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 480 64 Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
56.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 U.N. Riede, M. Braun-Falco
64.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 510
57 Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 64.2 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 513
U.N. Riede, N. Freudenberg 64.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
57.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 481
65 Brustdrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
58 Cervix uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 U.N. Riede, J.P. Baak, D. Mattern
U.N. Riede, N. Freudenberg 65.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 522
58.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 482 65.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 522
58.2 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 482 65.3 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 523
58.3 Präneoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . 482 65.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
58.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

59 Endometrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
U.N. Riede, M. Orlowska-Volk, J.P. Baak XXI Endokrine Organe
59.1 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 486
59.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 487
59.3 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 487 66 Neurohypophyse . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
59.4 Präneoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . 487 U.N. Riede, J. Seufer
59.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 66.1 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 535

60 Myometrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 67 Adenohypophyse . . . . . . . . . . . . . . . . . 536


U.N. Riede U.N. Riede, J. Seufer
60.1 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 67.1 Hyperplastische Muster . . . . . . . . . . . . . . 536
67.2 Neoplastische Muster . . . . . . . . . . . . . . . 536
61 Tuba uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 67.3 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 538
U.N. Riede
61.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 493 68 Nebennierenrinde . . . . . . . . . . . . . . . . 541
61.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 493 U.N. Riede, J. Seufer
61.3 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 494 68.1 Zirkulatorische Muster . . . . . . . . . . . . . . . 541
68.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 541
68.3 Hyperplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
XIX
Inhaltsverzeichnis

68.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542


68.5 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 543 XXIII Bewegungssystem
69 Nebennierenmark . . . . . . . . . . . . . . . . 547
U.N. Riede, J. Seufer 76 Skelettmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . 605
69.1 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 U.N. Riede, K. Müller, J. Lütschg
76.1 Myopathische Muster . . . . . . . . . . . . . . . 605
70 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 76.2 Neurogen atrophische Muster . . . . . . . . . . 607
U.N. Riede, N. Freudenberg, J. Seufer 76.3 Endplatten-Schädigungsmuster . . . . . . . . . 608
70.1 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 549 76.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 609
70.2 Hyperplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 76.5 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
70.3 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 553
70.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 77 Knochengewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
U.N. Riede, U. Gerlach
71 NebenschiIddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . 557 77.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 612
U.N. Riede, J. Seufer 77.2 Stoffwechselstörungsmuster . . . . . . . . . . . 614
71.1 Hyperplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 77.3 Nekrosemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
71.2 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 77.4 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 620
71.3 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 558 77.5 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 621
77.6 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
72 Diffuses neuroendokrines System . . . . . 560
U.N. Riede, J. Seufer 78 Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
72.1 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 U.N. Riede
78.1 Fibrodestruktive Muster . . . . . . . . . . . . . . 627
73 Inselorgan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 78.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 628
U.N. Riede, J. Seufer
73.1 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 562 79 Tendofaszialgewebe . . . . . . . . . . . . . . . 633
73.2 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 U.N.Riede
79.1 Fibrodestruktive Muster . . . . . . . . . . . . . . 633
79.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 633
79.3 Tumorartige Muster . . . . . . . . . . . . . . . . 633
XXII Nervensystem 79.4 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634

74 Zentralnervensystem . . . . . . . . . . . . . . 567
U.N. Riede, K. Müller Anhang
74.1 Fehlbildungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 567
74.2 Fehlzirkulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . 571
74.3 Verletzungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 Nachwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
74.4 Infantile Zerebralparese . . . . . . . . . . . . . . 575
74.5 Fehlfunktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 576 Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
74.6 Stoffwechselstörungsmuster . . . . . . . . . . . 577
74.7 Toxische Muster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Aufklärungsgespräch über eine Biopsie . . . . . 642
74.8 Neurodegenerative Muster . . . . . . . . . . . . 580
74.9 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Aufklärungsgespräch über eine Obduktion . . . 642
74.10 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
75 Peripheres Nervensystem . . . . . . . . . . . 598
U.N. Riede, K. Müller
75.1 Peripher-neuropathische Muster . . . . . . . . . 598
75.2 Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . 599
75.3 Neoplasiemuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
I

Grundlagen
1 Einführung und Methodik –3
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

2 Diagnosestrategien – Formmuster –9
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

3 Diagnosestrategien – Farbmuster – 19
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner
3 1

1 Einführung und Methodik


U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

> > Einleitung Rechtlich besteht keine Pflicht zur bioptischen Absi-
cherung des therapeutischen Handelns, aber zur nach-
Die Pathologie ist das medizinische Fach, das mit natur- vollziehbaren Begründung und Dokumentation. Dazu
wissenschaftlichen Methoden Entstehungsmechanismen ist die histologische Diagnostik (bis jetzt!) am sichers-
sowie die molekulargenetischen und morphologischen ten und billigsten.
Manifestationen einer Krankheit analysiert. Nahezu jede
Krankheit geht mit einer Störung einher, die sich auf die
Organ-, Gewebs-, Zell- oder Organellenstruktur auswirkt. 1.1 Histopathologie
Deshalb kann der/die Pathologe(in) anhand entnommenen
Gewebes oder Zellen, sei es Prozessablauf
4 durch eine Hohlnadel (Nadel-Biopsie), Gewebsentnahme
4 durch das Endoskop (Bürsten-, Zangen-Biopsie) oder 7 adäquate Fixation (meist 4% Formaldehyd)
4 durch offene Exzision 7 u. U. Gewebsentkalkung
Gewebsveränderungen einer bestimmten Krankheit zu- 7 Gewebsentwässerung durch Alkohol in aufstei-
ordnen und deren Ablauf herleiten. gender Konzentration
7 Einbettung in Paraffin
Glossar 7 Herstellung 4 μm dicker Gewebsschnitte
Diagnostische Gewebsentnahmeformen 7 Entparaffinierung der Gewebsschnitte
Biopsie: kleine Gewebsprobe, <1 cm 7 Gewebsschnittaufbringung auf Objektträger
Exzision: größere Gewebsprobe, >1 cm 7 Gewebsanfärbung (meist Hämatoxilin-Eosin)
Resektat: entfernter kranker Organteil, Tumor 7 Diagnostik, . Abb. 13.12
Exstirpat: entferntes krankes Organ, Tumor Bearbeitungszeit
Amputat: entfernte Extremität 4 Einzel-Eilverfahren: 6 h
Abladat: entferntes Außengewebe 4 Routineverfahren: 12 h
Exkochleation: Ausschabung eines krankhaften Treffsicherheit (nahezu) 100%.
Herdes aus einem Gewebe Anwendung Standardverfahren.
Enukleation: Entfernung eines bindegewebig ab-
gekapselten, krankhaften Organs/Tumors
Abradat: Abschaben eines krankhaften Gewebes 1.2 Schnellschnitt
von einer Oberfläche
Morcellement: Entfernung eines Gewebes/Organs
durch Zerstückelung Prozessablauf
Lumpektomie: alleinige Entfernung eines Tumors Gewebsentnahme
samt Sicherheitsabstand 7 Biopsiezusendung an Pathologen in unfixiertem
Zustand
7 Herstellung von Gefrierschnitten
7 Gewebsanfärbung (Hämatoxilin-Eosin).
Ë Take-home-message Bearbeitungszeit Fachärztliche mikroskopische Beur-
Voraussetzung für eine Biopsie-Beurteilung teilung innerhalb von 5–10 min.
4 ausreichende Biopsatmenge Treffsicherheit Wegen des schnellen Fixierverfahrens
4 klinische Angaben zu Krankheit, Organ, Ent- und der größeren Schnittdicke geringer als bei konven-
nahmeort tioneller Fixation, 98%.
4 adäquate Fixation (meist 4% Formaldehyd) Anwendung Während eines chirurgischen Eingriffs
4 Paraffineinbettung zur Sicherung des weiteren operativen Vorgehens, z. B.
4 Herstellung 4 μm dicker Gewebsschnitte Tumorausschluss.
4 adäquate Gewebsanfärbung (meist Hämatoxi-
lin-Eosin)
4 Kapitel 1 · Einführung und Methodik

Klinik
1.5 Elektronenmikroskopie
1
Es ist wichtig mit Patienten über das Vorgehen und
Prozessablauf
über den Nutzen einer Biopsie zu reden.
Vorfixation einer max. 1 mm großen Biopsieprobe
Einen Vorschlag für ein entsprechendes »Aufklä-
mit gepuffertem Glutaraldehyd/Paraformaldehyd-Ge-
rungsgespräch« mit dem Patienten finden Sie im
misch
Anhang auf Seite 642.
4 Nachfixation mit lipophiler Osmiumsäure (Zell-
membrandarstellung!)
4 Kunstharzeinbettung (Araldit)
1.3 Quetschpräparation 4 Herstellung von Ultradünnschnitten (70 nm)
4 Kontrastierung mit Schwermetallsalzen wie Blei-
Prozessablauf zitrat und Uranylazetat
Stereotaktische Ansteuerung 4 elektronenmikroskopische Auswertung.
4 Nadelbiopsie Bearbeitungszeit 3 Tage.
4 Gewebsquetschung zwischen zwei Objektträgern, Treffsicherheit Je nach Fragestellung.
. Abb. 74.11 Anwendung
4 Färbung 4 Virusnachweis
4 fachärztliche Beurteilung der darin enthaltenen 4 Beurteilung von Membranveränderungen
Zellen. 4 Nachweis von Stoffwechselprodukten
Bearbeitungszeit 5–10 min.
Treffsicherheit 95%.
Anwendung Unklare Raumforderung im Gehirn. 1.6 Immunhistochemie

Prozessablauf
1.4 Zytologie Bindung eines Antikörpers (Primär-Antikörper) an ein
bestimmtes Zell-/Gewebs-Antigen (Primärreaktion)
Punktionszytologie 4 Bindung eines zweiten Antikörpers gegen Antigen-
Prozessablauf Antikörperkomplex der Primärreaktion (Sekun-
Anstechen eines kranken Organs mit dünner Nadel därreaktion),
(Feinnadelbiopsie) 4 Sichtbarmachung durch Koppelung mit Marker-
4 Ansaugen der Zellen mittels Spritze molekül (Fluoreszenzfarbstoff, Enzym, kolloidales
4 Druckausgleich vor dem Herausziehen der Nadel Gold).
aus dem Gewebe
4 Ausstreichen der Zellen auf Objektträger, Primär-Antikörper können sein:
. Abb. 13.3. 4 Polyklonale Antikörper: Antikörper-Gemisch ge-
Bearbeitungszeit 30 min. gen verschiedene Epitope des applizierten Antigens
Treffsicherheit Hoch. durch Immunisierung einer Tierspezies mit gerei-
Anwendung Tumorausschlussdiagnostik. nigtem Antigen. Gelegentlich Kreuzreaktionen mit
anderen Antigenen.
Exfoliativzytologie 4 Monoklonale Antikörper: Antikörper produziert
Prozessablauf von 1 entsprechend immunisierten Zelle nach Im-
Zellabstrich von Gewebsoberfläche oder zentrifu- mortalisierung und Vermehrung, d. h. Bildung le-
gierten Zellen aus Körperflüssigkeiten → Färbung, diglich 1 Antikörperart mit hoher Spezifität gegen
. Abb. 58.1a–d. 1 Epitop des applizierten Antigens, . Abb. 14.4,
Bearbeitungszeit 30 min. . Abb. 27.2.
Treffsicherheit Hoch. Bearbeitungszeit 5 h.
Anwendung Tumorausschlussdiagnostik. Treffsicherheit Selten falsch positive Resultate.
Anwendung Tumordiagnostik.
1.8 · Autopsie
5 1
1.7 Molekularpathologie 4 Prognostik/Prädiktion: Nachweis von Onkogen-
Amplifikation/Tumorsuppressorgen-Defekten mit
Unterschieden werden: prognose- und therapierelevanter Bedeutung.
4 DNA-Analyse: direkte Beurteilung des funktionel-
len Zustandes eines Gens
4 RNA-Analyse: indirekte Beurteilung des funktio- 1.8 Autopsie
nellen Zustandes eines Gens
DEF Innere Leichenschau nach pathologisch-anato-
Methodik mischen Gesichtspunkten. Werden die Organe dem
4 Hybridisierung (hybrida, lat. = Bastard): Prinzip: Kliniker vom Pathologen vorgeführt, handelt es sich um
Bindung (Hybridisierung) einer in ihrer Sequenz eine Obduktion (obducere, lat. = vorführen).
bekannten, synthetisierten oder klonierten Kopie- Die Autopsie bedeutet für den Verstorbenen und die
probe (DNA oder cDNA) an die entsprechende Angehörigen einen großen Eingriff, anhand dessen
komplementäre Nukleotidsequenz, die in der zu 4 das Leiden und die Leidensgeschichte nachvoll-
untersuchenden Probe vermutet wird. zogen oder ermittelt werden,
4 Polymerase-Kettenreaktion (polymerase chain 4 die klinischen Diagnosen überprüft werden,
reaction, PCR): Damit lassen sich DNA- resp. 4 das zum Tode führende Leiden ermittelt wird,
cDNA-Fragmente vermehren. 4 die pathogenetische Reaktionsfolge aller krankma-
PCR-Ablauf: chender Prozesse gesichert wird und
Hitzedenaturierung des DNA-Extrakts → Ab- 4 oft auch die genetischen Ursachen eines Leidens
kühlung. abgeklärt werden.
Hybridisierung der 2 Primer in Form von
kurzen, den gesuchten Genabschnitt flan- Verwaltungsobduktion
kierenden DNA-Sequenzen an ihre spezifische In gesetzlich vorgeschrieben Fällen mit plötzlichem
Komplementärsequenz. Tod aus unklarer oder unnatürlicher Ursache oder Tod
Hitzestabile DNA-Polymerase (ausgehend von wegen Fremd-/Selbstverschuldens. Anordnung: Staats-
den Primern) liest die jeweiligen Matrizen- anwalt. Durchführung: (meist) Rechtsmediziner.
stränge ab und synthetisiert den entspre-
chenden Komplementärstrang Seuchenobduktion
→ Verdoppelung der spezifischen Matrizen- In Fällen mit klinisch nicht abgeklärtem Verdacht auf
DNA nach jedem Zellzyklus ansteckende Infektionskrankheit. Anordnung: Ge-
→ Amplifikation des gesuchten Genabschnitts. sundheitsamt. Durchführung: Pathologe.
4 DNA-Sequenzanalyse: Basenspezifischer Synthe-
seabbruch des 5‘-3‘-Stranges des zu sequenzie- Klinische Obduktion
renden DNA-Abschnittes Bei im Krankenhaus Verstorbenen (Qualitätssiche-
→ Bildung unterschiedlich großer DNA-Bruch- rung!). Durchführung: Pathologe, jedoch nur nach Zu-
stücke, deren Größe die Position der jeweiligen stimmung durch Angehörige oder durch Patienten
Nukleotidbase wiederspiegelt selbst (Patientenverfügung).
→ Ermittlung der Basensequenz des analysierten
DNA-Abschnittes. Versicherungsobduktion
4 Zytogenetik: Chromosomenuntersuchung vitaler Vom Versicherungsträger vorgeschrieben bei
kultivierter Zellen 4 plötzlichem Tod aus unklarer und/oder unnatür-
→ Metaphasenpräparation licher Ursache,
→ Karyotypisierung mittels unterschiedlicher Bän- 4 beruflicher Noxenexposition. Durchführung: Pa-
derungstechniken. thologe.
Bearbeitungszeit 3 Tage.
Treffsicherheit Je nach Fragestellung. Klinik
Anwendung Es ist wichtig mit Angehörigen eines Verstorbenen
4 Infektion: Nachweis von Erreger-DNA sachlich über den Nutzen einer Obduktion zu reden.
4 Erbkrankheit: Nachweis von DNA-Veränderun- Einen Vorschlag für ein entsprechendes »Aufklä-
gen rungsgespräch« mit den Angehörigen finden Sie
4 Diagnostik: Nachweis tumorspezifischer Mutatio- im Anhang auf Seite 642.
nen
6 Kapitel 1 · Einführung und Methodik

4 Nieren: Erlöschen der Giftausscheidungsfunktion,


1 Ë Take-home-message dadurch renale Insuffizienz mit akutem Nierenver-
Autopsie sagen.
4 Die Autopsie ist die einzige Methode zur
Aufdeckung von Fremdeinwirkungen Der Sterbeprozess vollzieht sich in 3 Phasen:
oder Behandlungsfehlern (Qualitätssiche- 4 Agonie (gr. = Todeskampf): Zustand reduzierten
rung!). Lebens (Vita reducta) mit Leber- und/oder Nieren-
4 Autopsieablehnung durch Angehörige nie bei versagen (7 Kap. 45, 7 Kap. 49)
Versicherungsanspruch! 4 Klinischer Tod (relativer Tod): Zustand mit Kreis-
lauf- und/oder Atemstillstand oder Multiorganver-
sagen
Ì Wissensvertiefung 4 Intermediäres Leben (Prämortalphase): Phase bis
Irrtumswahrscheinlichkeit klinischer zum Erlöschen der Gehirnfunktion
(Haupt-)Diagnosen
4 Irrtumswahrscheinlichkeit bei allen für einen Patienten Klinik
in der Klinik gestellten Diagnosen: 30% Klinische Sterbephasen
4 Falschdiagnose von Lungenembolie, Herzinfarkt: 50% Das Bewusstsein, in absehbarer Zeit sterben zu
4 Falschdiagnose von Leberzirrhose: 30% müssen, wird vom Patienten in folgenden Phasen
4 Falschdiagnose von Leber-, Gallenwegs-, Nierenkar- durchlebt:
zinom: 50% 1. Phase des Nichtwahrhabenwollens der Dia-
gnose und der dadurch bedingten Isolation von
der Gesellschaft
1.9 (Individual)-Tod 2. Phase des Zorns (Heteroaggression, »Warum
gerade ich?«)
DEF An Todeszeichen erkennbares, irreversibles Er- 3. Phase des Verhandelns mit Wohlverwalten
löschen der lebenswichtigen Funktionsabläufe eines vor Gott und Klinikpersonal gewissermaßen zur
Individuums. Erlangung einer Fristverlängerung
4. Phase der Depression (Autoaggression) mit
Trauer um krankheitsbedingten Verlust eines Kör-
1.9.1 Sterben perteils und/oder des Anteils an der Gesellschaft
(Bewusstwerden der Ersetzbarkeit)
DEF Zum biologischen Tod eines Patienten führender 5. Phase der Zustimmung mit Bedürfnis nach
Prozess mit phasenartigem Verlauf. Ruhe, Schlaf, Erlösung

KPG-Auslösemechanismen Der Tod tritt bei einem


Patienten ein, wenn bestimmte Hauptorgane funk-
tionsmäßig ausfallen. Meist kann durch intensivmedi- 1.9.2 Todeszeichen
zinische Maßnahmen das Versagen eines Hauptorgans
solange (Vita reducta!) hinausgezögert werden, bis Unsichere Todeszeichen (klinischer Tod)
ein Multiorganversagen eintritt. Diese Hauptorgane Herzstillstand, Pulslosigkeit, Atemstillstand, Reflex-
werden bezüglich des Sterbens auch als »Todes-Ein- losigkeit, Temperaturabfall
trittspforten« (atria mortis) bezeichnet.
4 Herz: Erlöschen der Pumpfunktion, dadurch kardi- Klinik
ale Insuffizienz mit Kreislaufstillstand. Hirntod-Kriterien
4 Gehirn (Stamm-, Mittelhirn): Ausfall der vege- 4 EEG-Nulllinie über 24 h
tativen Zentren, wie Atmungszentrum unter dem 4 zweimaliger angiographischer Nachweis im
Bilde eines Hirntods. Abstand von 30 min des stillstehenden Hirn-
4 Lungen: Erlöschen der Gasaustauschfunktion, da- kreislaufes
durch respiratorische Insuffizienz mit Ersticken. 4 irreversibles Fehlen der Spontanatmung
4 Leber: Erlöschen der Entgiftungsfunktion, dadurch 4 irreversible Areflexie (Kornea-, Pupillenreflex!).
Leberinsuffizienz mit allgemeiner metabolischer
Vergiftung und resultierendem hepatischem Koma
(nicht durchbrechbare Bewusstseinsstörung).
1.11 · Krankheitsterminologie
7 1
Sichere Todeszeichen 1.11 Krankheitsterminologie
4 Totenflecken (Livores): rotviolette, wegdrückbare
Flecken (. Abb. 3.11b) in den zutiefst gelegenen Glossar
Körperpartien, weil sich das Blut nach dem Herz- Statistische Maßzahlen
stillstand im dortigen Venensystem der Schwere Mittlere Lebenserwartung: Zeitspanne nach
nach ansammelt. 50%igem Versterben einer bestimmten Bevölke-
4 Totenstarre (Rigor mortis): Sie beginnt kranial rungsgruppe, z. B. Frauen.
3–6 h nach dem Tod aufgrund eines ATP-Mangels Inzidenz: Anzahl der Neuerkrankungen an einer
und konsekutiver Aktin- und Myosinfilamentvernet- bestimmten Krankheit pro Jahr und pro 100.000
zung. Sie schreitet nach kaudal fort. Lösung der To- Einwohner.
tenstarre von kaudal nach kranial (Nysten-Regel). Prävalenz: Anzahl der an einem bestimmten
4 Autolyse (Leichenfäulnis): 7 Kap. 1.10. Tag an einer bestimmten Krankheit leidenden
Personen pro 100.000 Einwohner.
Morbidität: Anzahl der Personen, die an einer
1.10 Autolyse bestimmten Krankheit pro Jahr und pro 100.000
Einwohner leiden.
DEF Morphologisches Korrelat für das Absterben des Mortalität: Anzahl der Personen, die an einer
Gesamtkörpergewebes oder eines abgetrennten Or- bestimmten Krankheit pro Jahr und pro 100.000
gans/Gewebes, z. B. Amputat. Einwohner versterben.
Letalität: Verhältnis der Anzahl der an einer
KPG-Auslösemechanismus Der Organismus ent- bestimmten Krankheit Verstorbenen zur Anzahl
wickelt auf eine massive Schädigung keine Gegenwehr der Erkrankten.
mehr, sodass sich das Gewebe aufgrund folgender Me-
chanismen auflöst:
4 durch eigene lysosomale Enzyme (Autolyse), Gesundheit
4 durch Anaerobier, die postmortal oder bereits intra- Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen, sozia-
vital von der inneren (Darmlumen) oder äußeren len Wohlbefindens (WHO-Definition).
Körperoberfläche (Haut) in den Organismus ein-
gedrungen sind, entwickelt sich eine Fäulnis, Krankheit
4 durch Einwirkung von Magensäure entwickelt sich Störung derjenigen Lebensvorgänge, die den Organis-
eine Magenwandaufweichung (Gastromalacia acida). mus eines Menschen oder Teile davon so verändern,
dass dieser klinisch oder sozial hilfsbedürftig wird.
Ì Wissensvertiefung
Autolyse-beeinflussende Faktoren Ätiologie
4 hohe Kerntemperatur des Verstorbenen (Fieber, Sepsis) Befasst sich mit dem Auslösemechanismus einer be-
4 »Wärmedämmung« des Verstorbenen durch Haut- stimmten Krankheit/Fehlbildung und dadurch mit der
fettschicht Frage, welche Schädigungsvorgänge ursächlich dafür in
4 hohe Umgebungstemperatur Betracht kommen.
4 kaum wärmeleitendes Umgebungsmedium Alle Krankheiten werden durch gewebe-/zellschädi-
Casper-Regel gende Einflüsse ausgelöst, die einzeln oder zusammen
Vergleichbare Fäulnis bei vergleichbaren Temperaturen: 1 auf den Organismus einwirken und folgende Eigen-
Woche Luft, 2 Wochen Wasser, 8 Wochen Erde. schaften haben:
4 belebt-exogen, wie Viren, Bakterien, Pilze, Para-
siten
Ë Take-home-message 4 belebt-endogen, wie Entzündungs-, Immun-, Tu-
Nekrose: Absterben von Gewebe im lebenden mor-Zellen
Organismus. 4 unbelebt-exogen, wie physikalisch-chemische No-
Autolyse: Absterben von Gewebe im toten xen
(Teil-)Organismus. 4 unbelebt-endogen, wie genetische, metabolische,
zirkulatorische Störungen
8 Kapitel 1 · Einführung und Methodik

Kausalpathogenese Alle schädigenden Einflüsse sind entweder


1 Befasst sich mit dem Zusammenspiel von Krankheits- 4 so intensiv, dass sie Zellen/Gewebe zum Absterben
ursachen und Bereitschaft des Organismus, das zur bringen oder
Manifestation einer Krankheit führt und deren Auslö- 4 können vom betroffenen Gewebe mittels einer An-
semechanismus erklärt. passungsreaktion überwunden werden oder
4 entkoppeln die betroffenen Zellen von den physio-
Formalpathogenese logischen Regulationsmechanismen.
Befasst sich mit denjenigen Reaktionsabläufen, die für
den Strukturwandel eines Gewebes im Verlaufe einer Daraus resultieren die krankheitstypischen Gewebsver-
Krankheit verantwortlich sind und einer Krankheit ein änderungen.
gewebliches Gesicht geben.
9 2

2 Diagnosestrategien – Formmuster
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

> > Einleitung Ì Wissensvertiefung


Schnittbedingtes Strukturtransformationsprinzip
Der Begriff Formmuster umfasst eine Reihe formalpatho- Durch Gewebsschnitt verliert eine 3-dimensionale Struk-
genetischer Prinzipien, welche die makroskopisch fass- tur (3D-Struktur) 1 Dimension. Morphologische Folgen
baren Gewebsveränderungen der verschiedenen Krank- davon sind:
heiten prägen und das Rüstzeug für die Diagnoseerhebung 4 Kugel wird zur Scheibe, Röhre wird zum Kreis,
durch die klinische Inspektion darstellen. 4 Fläche wird zur Linie, Membran wird zur Linie,
4 Linie wird zum Punkt, Faser wird zum Punkt.
Glossar
Nekrose: im lebenden Organismus sichtbar ge-
wordener, abgestorbener Gewebsbezirk. Ë Take home-message
Detritus: »Zellschutt« aus Zellleichen Jeder Arzt muss diese diagnostischen Minimalan-
Infarkt: Nekrose infolge eines Durchblutungs- forderungen beherrschen, um von den richtigen
stopps Gewebsstellen aussagekräftiges Biopsiematerial
Eiter: gelblich verflüssigtes, nekrotisches Gewebe. zur pathohistologischen/zytologischen Untersu-
Zytologie: Neutrophile und Zelldetritus. chung entnehmen zu können.
Entzündung: vaskulär und zellulär geprägte
Abwehrreaktion des lebenden Organismus auf
schädigende Noxe (Suffix »-itis«).
Tumor: umschriebene Zell-/Gewebsneubildung 2.1 2D-Elemente
durch autonomes und dereguliertes Zellwachstum.
Neoplasie: übergeordneter Begriff für tumormäßi- DEF Überbegriff für zweidimensionale Schädigungs-
ge Gewebs-/Zellneubildungen (Suffix »-om«). muster, die sich auf der Oberfläche oder auf der Schnitt-
Infiltration, im medizinischen Sinne: passives fläche eines Organs/Gewebes manifestieren.
Eindringen fester/flüssiger Substanzen in ein
Gewebe.
Infiltration, im histologischen Sinne: aktives, 2.1.1 Flächenelemente
(meist) örtlich begrenztes Eindringen nicht orts-
typischer Zellen in Form von Entzündungszellen DEF Charakterisierung von 2D-Läsionen bezüglich
oder Tumorzellen in ein Gewebe. ihrer Flächenverteilung (. Abb. 2.1).
Achtung: Infiltrationsbegriff gilt nicht für den pas-
siven Erythrozytenaustritt ins Gewebe oder für die
Vermehrung ortstypischer Zellen!
Proliferation, (proles ferre, lat. = Nachkommen
hervorbringen): mitotische Zellvermehrung.
Degeneration: Ersatz eines vollwertigen Gewebes
durch ein funktionell minderwertiges Gewebe.
Synchron: gleichzeitige Manifestation einer Lä-
sion.
Metachron: zeitlich gestaffelte Manifestation einer
Läsion. . Abb. 2.1. Pathomorphologische Grundelemente: Flächen-
elemente
10 Kapitel 2 · Diagnosestrategien – Formmuster

2.1.1.1 Diffuse Läsion 2.1.1.4 Multiple Läsionen


DEF (Syn.: unscharf begrenzte Läsion) Läsion ohne DEF (Syn.: multifokale Läsionen) Syn-/metachrones
scharfe Begrenzung zum umgebenden Gewebe wegen Auftreten mehrerer Herde innerhalb eines Gewebes/
2 folgender Prozesse: Organs (. Abb. 34.6).
4 Einlagerung von entzündlichen, stauungsbedingten
Flüssigkeiten (. Abb. 12.1) oder von Stoffwechsel- 2.1.1.5 Systemische Läsionen
produkten. DEF Syn-/metachrones Auftreten zahlreicher Läsions-
4 Infiltration durch mobile oder sesshafte Zellen bei herde innerhalb des Gesamtorganismus oder innerhalb
Entzündung oder Tumor. eines Organsystems wegen folgender Prozesse:
4 metabolisch mit Speicherung in oder Schädigung
Klinik eines Zell-/Gewebesystem,
Bei einer diffusen Läsion besteht bei Tumor-Ver- 4 inflammatorisch mit Erregerstreuung,
dacht die Indikation zur Biopsie. 4 neoplastisch mit Zellaussaat oder Neoplasie eines
Systems

2.1.1.2 Großherdige Läsion


DEF Makrofokale, d. h. tastbare, gut umschriebe- 2.1.2 Konturelemente
ne, mehrere Zentimeter große Läsion (. Abb. 5.7,
. Abb. 13.7). DEF Umrisscharakterisierung von 2D-Elementen
(. Abb. 2.2).
Klinik
Bei einer großherdigen Läsion besteht die Indika- 2.1.2.1 Unscharfe Kontur
tion zur Biopsie. Sie ist das Resultat folgender Gewebsveränderungen:
4 Infiltration: Diffuse Gewebsdurchdringung mit
5 Flüssigkeit, wie Wasser/Blutserum (. Abb. 12.1),
2.1.1.3 Kleinherdige Läsion 5 Stoffwechselprodukten, wie Fett, Pigment
DEF Mikrofokale, d. h. an der Sichtbarkeitsgrenze (. Abb. 8.4),
gelegene, gut umschriebene, kaum tastbare Läsion 5 Umweltgasen, wie Luft, Bakteriengasen,
(. Abb. 9.7). 5 zirkulierenden Zellen, wie Entzündungszellen,
v. a. bei akuter Entzündung (. Abb. 64.1),
Klinik 5 wuchernden ortsständigen Zellen, wie Tumor-
Bei einer kleinherdigen Läsion besteht wegen der zellen (. Abb. 16.2, . Abb. 45.8, . Abb. 65.4,
Gefahr des »wrong-target« keine Indikation zur . Abb. 74.8),
Biopsie. Bei Tumor-Verdacht ist jedoch eine Exzi- 5 wuchernden Fibroblasten bei Vernarbung
sion ratsam. (. Abb. 11.6, . Abb. 34.8a).

. Abb. 2.2. Pathomorphologische Grund-


elemente: Konturmuster
2.2 · 3D-Elemente
11 2

Klinik
Tastbefunde
Flüssigkeitseinlagerung: schmerzlose, prallelas-
tische Gewebsschwellung, z. B. Ödem.
Stoffwechselprodukteinlagerung: schmerzlose,
teigige Gewebsverdickung, z. B. Verfettung.
Gaseinlagerung: schmerzlose, knisternde Gewebs-
verdickung, z.B. Hautemphysem.
Zirkulierende Entzündungszellen: schmerzhaft
gerötete Schwellung. . Abb. 2.3. Pathomorphologische Grundelemente: Struktur-
Zirkulierende und/oder ortständige Tumor- muster
zellen: nicht schmerzhafte, derb elastische Schwel-
lung. 2.1.3 Strukturelemente
Vernarbung: nicht schmerzhafte, derb-harte Ge-
websverdichtung.
DEF Charakterisierung der 2D-Läsionen hinsichtlich
ihrer Gewebsverteilung (. Abb. 2.3).

4 Zell-/Gewebsschwund aufgrund folgender Aus- 2.1.3.1 Diffuse Struktur


lösemechanismen: DEF (Syn.: unscharf begrenzte Struktur) Gegenüber
5 Diffus-progrediente Verminderung ortsständi- Umgebung unscharf abgegrenzte Läsion auf der Ge-
ger Zellen in einem Gewebe bei Degenerations- websoberfläche oder auf der Organ/Gewebsschnitt-
oder Autoaggressionskrankheiten (. Abb. 6.9, fläche (7 Kap. 2.1.1.1):
. Abb. 48.1, . Abb. 74.4). 4 Gewebsverdichtung wegen zellulärer Infiltration
5 Diffus-progrediente Verminderung zirkulie- oder wegen Gewebskompression (. Abb. 13.7)
render Zellen (Erythrozyten) in einem Gewebe. 4 Gewebsauflockerung wegen Infiltration mit Luft
5 Subtotal-simultane Parenchymzellzerstörung oder mit Flüssigkeit (. Abb. 12.1).
in einem Organ mit konsekutiver Kapselrunze-
lung (. Abb. 10.1). 2.1.3.2 Streifig-strähnige Struktur
DEF Streifige Strukturverdichtungen im Gewebe mit
2.1.2.2 Scharfe Kontur Richtungsbevorzugung (. Abb. 34.8a).
Sie ist das Resultat folgender, bei den »Oberflächen-
Defektmustern« erwähnter, Fokalläsionen: 2.1.3.3 Retikuläre Struktur
4 Zelluntergang mit/ohne entzündlicher Demarkie- DEF Netzförmige Strukturverdichtung im Gewebe
rung aufgrund folgender Prozesse: ohne Richtungsbevorzugung (reticulum, lat. = Netz,
5 Durchblutungsstopp → Infarkt (. Abb. 5.1), . Abb. 16.6, . Abb. 34.7).
5 degenerativer Zell-/Gewebsverlust → Apoptose
(. Abb. 15.4), 2.1.3.4 Zystisch/spongiöse Struktur
5 nekrotisch-enzymatische Zell-/Gewebsein- Zur zystischen bzw. spongiösen Struktur, 7 Kap. 2.2.3.
schmelzung → Gewebsverflüssigung → Abs-
zessbildung (. Abb. 5.4).
4 Zellvermehrung: 2.2 3D-Elemente
5 passiv bei Erythrozytenvermehrung durch
Blutstau (. Abb. 45.2), DEF Überbegriff für dreidimensionale Schädigungs-
5 aktiv bei (v. a. chronischer) Entzündungszellin- muster, wie sie sich nach 3D-Rekonstruktion der Ge-
filtration (. Abb. 34.6), websschnitte und/oder in der Bildgebung darstellen.
5 aktiv bei abgekapselter Tumorzellwucherung
(. Abb. 16.1).
2.2.1 Oberflächen-Defektmuster
Klinik
Bei einer Läsion mit scharfer Kontur besteht die In- DEF Inspektorisch fassbare Schädigungsmuster infolge
dikation zur Biopsie. örtlicher Gewebszerstörung, die von einer äußeren
Körperoberfläche (Haut, 7 Kap. 64) oder von inneren
12 Kapitel 2 · Diagnosestrategien – Formmuster

2.2.1.5 Fistelnde Läsion


Fistel, (fistula, lat. = Pfeife): Pathologische, schmal-
röhrenförmige Verbindung zwischen
2 4 1 Hohlorgan mit 1 anderem Hohlorgan,
4 1 Hohlorgan und der Hautoberfläche,
4 2 Gangsystemen.

Heilung: vernarbende Defektheilung.

2.2.2 Oberflächen-Zuwachsmuster

. Abb. 2.4. Pathomorphologische Grundelemente: Ober-


Die Oberflächen-Zuwachsmuster sind den Hautefflo-
flächenläsionen reszenzen der Dermatologie vergleichbar.

DEF Mit Inspektion fassbare Grundmuster infolge


Oberflächen (Schleimhaut, Serosa) ausgehen und tief örtlicher Gewebsvermehrung, die von einer äußeren
ins darunterliegende Gewebe reichen (. Abb. 2.4). Körperoberfläche (Haut) oder von inneren Oberflächen
(Schleimhaut, Serosa) ausgehen und in die Tiefe rei-
2.2.1.1 Erosive Läsion chen. Heilung: z. T. möglich.
Erosion: Flacher, grubenartiger Gewebsdefekt infolge
Trauma, Entzündung oder Nekrose im Bereich einer 2.2.2.1 Flächige Läsion
epithelüberzogenen Oberfläche der Haut, der Ausfüh- Plaque: Flächenhafte, leicht erhabene, bis 5 mm dicke
rungsgangsysteme (. Abb. 64.1) oder der Schleimhäute Läsion wegen
von Hohlorganen, v. a. Aerodigestivtrakt (. Abb. 3.17). 4 Materialablagerung (Eigenfarbe je nach deponier-
Die Läsion betrifft grundsätzlich nur die Epithel- tem Material),
schicht und nicht die darunterliegende gefäßführende 5 Fette: gelbe Plaque mit weichem Tastbefund
Bindegewebsschicht. Heilung: vollständig, ohne zu- (. Abb. 17.1),
rückbleibenden Defekt. 5 Kollagen: weiße Plaque mit hartem Tastbefund
(. Abb. 3.1),
2.2.1.2 Pseudomembranöse Läsion 4 Zellvermehrung lokal/infiltrativ (. Abb. 16.2).
Pseudomembran: Membranartige, flache Auflagerung
aus Fibrin und Zellschutt (Detritus) auf erosiv beschä- 2.2.2.2 Blasige Läsion
digter Oberfläche von Hohlorganen, wie Aerodigestiv- Vesikel (Bläschen), Bulla (Blase): Makroskopisch er-
trakt (. Abb. 13.5). kennbare, seröse Flüssigkeitsansammlung (nicht Blut!)
in Oberflächenstruktur wie Haut/Schleimhaut.
2.2.1.3 Ulzeröse Läsion
Ulkus: Halbkugelförmiger Gewebsdefekt einer epi- 2.2.2.3 Knotige Läsion
thelüberzogenen Oberfläche wie der Haut, der Ausfü- Knoten (nodus, lat. = Knoten): >5 mm im Durchmes-
hungsgänge oder der Schleimhaut von Hohlorganen ser große, tast- und sichtbare, abgegrenzte Erhabenheit
(. Abb. 5.13, . Abb. 16.2). in Haut/Submukosa-Bindegewebe infolge einer Ver-
Die Läsion überschreitet die Epithelschicht und ver- mehrung von Entzündungszellen oder Tumorzellen
letzt die darunterliegende gefäßführende Bindegewebs- (. Abb. 64.4).
schicht, dadurch entsteht bei einer frischen Läsion eine
profuse Blutung. Heilung: vernarbende Defektheilung. Klinik
Bei einem Knoten besteht die Indikation zur
2.2.1.4 Fissurale Läsion Biopsie.
Fissur, (fissus, lat. = gespalten): Axthiebförmige, tief ins
Gewebe reichende Läsion
4 wegen Überdehnung (meist einzeln) oder 2.2.2.4 Papillär/verruköse Läsion
4 wegen Entzündung, (meist multipel, z. B. bei Mor- 4 Verruka, (verruca, lat. = Warze): Infektiöse, multip-
bus Crohn, 7 Kap. 41.5.5). Heilung: u. U. Defekthei- le, oberflächlich rauhe Hautwucherungen. Verru-
lung. kös: Rauh erhabene Auflagerung/Wucherung.
2.2 · 3D-Elemente
13 2

4 Papillom, (papilla, lat. = Warze): Gut-/bösartige 2.2.3.1 Diffuse Läsion


Zottengeschwulst aus fingerförmig, mit bindege- Zur diffusen Läsion, 7 Kap. 2.1.1.
webiger Unterlage gewuchertem, aufgefaltetem
Epithel mit entsprechend zerklüfteter Oberfläche 2.2.3.2 Zystische Läsion
5 der Haut (Inspektion: Warzenaspekt), Zyste, (kystis, gr. = Blase): Hohlraum mit dünn-/dick-
5 der Schleimhäute (Inspektion: Blumenkohlas- flüssigem, meist makrophagenhaltigem Inhalt. Der
pekt, . Abb. 30.1), Hohlraum ist mit Epithel ausgekleidet (echte Zyste)
5 des Urothels (Inspektion: Zottenaspekt, . Abb. oder nicht (Pseudozyste). Er ist entweder durch Sekret-
50.5). verhalt (Retention, . Abb. 31.1) oder durch tumorarti-
ges Wachstum entstanden und kann aus einer einzigen
Tastbefund: rauh. (unilokuläre Zyste) oder aus mehreren Kammern be-
stehen (multilokuläre Zyste, . Abb. 49.1).
Klinik
Wegen der möglichen Übertragung von Papillom- Klinik
viren besteht Infektionsgefahr für den Untersucher! Inspektion: keine Umgebungsrötung.
Beim Papillom besteht die Indikation zur Biopsie. Tastbefund: schmerzlose, fluktuierende (wellen-
förmige Flüssigkeitsbewegung beim Abtasten)
Läsion.
2.2.2.5 Polypöse Läsion Bei der Zyste besteht die Indikation zur Punktions-
Glossar zytologie.
villös (villus, lat. = Zotte): zottig
tubulär (tubulus, lat. = Röhrchen): röhrenförmig
Adenom: gutartiger Drüsentumor 2.2.3.3 Spongiöse/mikrozystische Läsion
(spongium, lat. = Schwamm), schwammartiger Ge-
websaspekt aufgrund einer Gewebs(um)strukturierung
Polyp: Sammelbegriff für jede abgegrenzte, oberflä- durch dicht beisammen liegende, wenige Millimeter
chenüberragende, gestielte oder breitbasige Schleim- große
hautwucherung. Inspektion: z. T. Überschneidung mit 4 miteinander verbundene Hohlräume mit Bildung
papillärer Läsion: eines Schwammwerks, z. B. Knochenspongiosa
4 Breitbasiger Polyp in Form eines Zottenrasens, (. Abb. 77.9),
ätiologisch liegt meist ein Tumor vor (. Abb. 42.8). 4 voneinander getrennte Hohlräume in Form multip-
4 Gestielter Polyp in Form eines Gewebsknotens mit ler (Mikro-)Zysten (. Abb. 48.3).
schmalbasiger Verbindung zum geweblichen Un-
tergrund, ätiologisch können Hyperplasie, Tumor
oder Entzündung vorliegen (. Abb. 42.7).

Klinik
Der Tastbefund beim Polyp ist schmerzlos, weich.
Spontane, endoskopische Blutungsneigung wegen
stark vaskularisiertem Polypenstroma.

2.2.3 Parenchym-Defektmuster

DEF Inspektorisch fassbare Grundmuster infolge einer


auf ein Organ beschränkten Gewebszerstörung
(. Abb. 2.5).
. Abb. 2.5. Pathomorphologische Grundelemente: Raum-
läsionen
14 Kapitel 2 · Diagnosestrategien – Formmuster

2.2.3.4 Abszedierende Läsion 2.3 Hohlorganmuster


Abszess, (abscessus, lat. = Weggang, Schwund): An-
sammlung von verflüssigtem, nekrotischem Gewebe in Glossar
2 Form von Eiter im Gewebe mit Umgebungsentzün- 4 Hohlorganeinengung:
dung. Stenose: passive Einengung
Konstriktion: aktive Einengung
Klinik Obstruktion: gewebliches Verstopfen
Inspektion: Schwellung, Umgebungsrötung. Obturation: mechanisches Verstopfen
Tastbefund: Schmerzhafte, unterschiedlich starke Obliteration: angeborene/erworbene irre-
Fluktuation. versible Verödung
Beim Abszess besteht die Indikation zur Punktions- Okklusion: wandbedingtes Verschließen
zytologie (ubi pus ibi evacua: wo Eiter, dort ent- Atresie, (atretos, gr. = ohne Loch): entwick-
leere!) und mikrobiologischer Abklärung. lungsmäßig ausgebliebene Lichtungsbildung
Stase: Transportstillstand von Sekret, Exkret
Retention: Zurückhaltung wegen
Transportverzögerung oder -stillstand
2.2.4 Parenchym-Zuwachsmuster 4 Hohlorganausweitung:
Dilatation, (lat. = Erweiterung): Sammelbegriff
DEF Inspektorisch fassbare Grundmuster infolge ört- für aktive/passive, spontane/therapeutische,
licher, auf ein Organ beschränkter Gewebsvermehrung. physiologische/pathologische Ausdehnung
oder Erweiterung eines Hohlorgans
2.2.4.1 Diffuse Läsion Ektasie, (gr. = Erweiterung): dauerhafte Hohl-
Zur diffusen Läsion, 7 Kap. 2.1.1. organausweitung
Divertikel, (lat. = Abweg): sackförmige Hohl-
2.2.4.2 Knotige Läsion organausstülpung
Knoten, (nodus, lat. = Knoten): Derbe, gut umschrie- Hernie, (lat. = Bruch): sackartige Ausstülpung
bene Läsion infolge einer Vermehrung ortsständiger des Parietalperitoneums (Bruchsack) durch
Zellen oder Tumorzellen: anatomische Lücke oder Schwachstelle in der
4 (makro-)nodulär: grobknotig, zentimetergroß, Bauchwandlücke (Bruchpforte) und Hervor-
tastbar (. Abb. 64.4), treten von Eingeweiden (Bruchinhalt)
4 mikronodulär: kleinknotig, millimetergroß und Teleangiektasie: Ausweitung der Endstrom-
knapp über der Sichtbarkeitsgrenze (. Abb. 45.1a). bahn
Aneurysma: Ausweitung von Arterien, Herz-
Klinik kammer
Beim Knoten besteht die Indikation zur Biopsie/ Varize: Ausweitung von Venen
Exzision. 4 Transportmaterial:
Blut: vaskuläres Transportmatrial
Sekret: abgesondertes Drüsenprodukt
2.2.4.3 Granuläre Läsion Exkret, Exkrement: intestinales/renales Aus-
(Granulum, lat. = Körnchen): Multiple, knapp milli- scheidungsprodukt
metergroße, körnchenförmige Läsionen an der Sicht- Enkret: Hormon
barkeitsgrenze (. Abb. 6.7a). Konkrement: (verkalktes) eingedicktes Sekret/
Exkret

FPG Zu den Hohlorganen gehören Kreislaufsystem,


Tracheobronchialsystem, Verdauungstrakt, Urogenital-
trakt und ableitende Gangsysteme für Sekrete sowie
Zerebrospinalkanal. Sie haben alle eine zu- resp. abfüh-
rende Transportfunktion und reagieren auf unter-
schiedliche Noxen in Form gleichartiger Muster.
2.3 · Hohlorganmuster
15 2
2.3.1 Oberflächenmuster tierende Material im Hohlorgan liegen, entsteht
eine prästenotische Entzündung aufgrund folgen-
DEF Überbegriff für Läsionsmuster, die sich v. a. an der Mechanismen:
der inneren Oberfläche eines Hohlorgans abspielen 5 Resorptive Entzündung: obligat wegen des
und mit dem Reaktionsmuster Flächenelemente Rückstaus.
(7 Kap. 2.1.1) korrespondieren. 5 Reparative Entzündung: fakultativ wegen einer
mechanischen Wandschädigung durch Sekret-/
Exkret-Eindickung.
2.3.2 Stenosemuster 5 Defensive Entzündung: obligat, wegen der
mikrobiellen Besiedelung des rückgestauten
DEF Reaktionsmuster der Hohlorgane auf eine Lich- Sekrets/Exkrets.
tungseinengung mit nachfolgender Abtransportstö- 4 Stenotischer Abschnitt: Die Stenose bewirkt eine
rung (Abflussstörung). Strömungsbeschleunigung mit/ohne Wirbelbil-
dung. Dadurch wirken strömungsbedingte Scher-
KPG-Auslösemechanismen Den »Stenosemustern« kräfte auf den stenosierten Wandabschnitt ein und
liegt eine Hohlorgan-/Lichtungseinengung einer Gang- verletzen ihn oberflächlich. Resultat ist eine repa-
struktur wegen folgender Prozesse zugrunde: rative Wandabdichtung durch folgende Mecha-
4 Dysontogenetisch: stenosierende Fehlbildung nismen:
wegen 5 (Chronisch) in nichtvaskulären Hohlorganen
5 ausgebliebenerLichtungsbildung(Atresie)wäh- durch ein »Fibroplasiemuster« (7 Kap. 6.3.6),
rend der Embryonalentwicklung oder 5 akut in Gefäßen durch Blutgerinnsel
5 Fehlinnervation mit fehlender Unterdrückung (7 Kap. 11.1),
der Muskeltonisierung (Konstriktion). 5 chronisch in Gefäßen durch ein »Oblitera-
4 Mechanisch: Verstopfung eines Hohlorgans durch tionsmuster« (7 Kap. 2.3.4).
5 eingedicktes Sekret/Exkret oder 4 Poststenotischer Abschnitt: Er liegt hinter der Ste-
5 Fremdkörper (Obturation). nose und hat folgende Konsequenzen:
4 Zirkulatorisch: Verstopfung eines Gefäßabschnitts 5 Stagnationsentzündung: Der Abtransport
(meist) durch Blutgerinnsel mit Durchblutungs- wird durch die Stenose unterbrochen, sodass
stopp (Okklusion). der Spüleffekt des Sekret-/Exkretabflusses aus-
4 Entzündlich: Noxe dringt in die Wand eines Hohl- bleibt. Deshalb werden die entsprechenden Ab-
organs ein und initiiert eine entzündliche Abwehr- leitungssysteme retrograd mit Keimen besiedelt.
reaktion. Danach dehnt sich die Entzündung im Dies bewirkt (v. a. in Exkretionsorganen) eine
Hohlorgan aus. Folgen sind: aufsteigende Entzündung (. Abb. 49.12).
5 akut: Auslösung eines Hohlorganspasmus, 5 Atrophie (7 Kap. 6): Der wegen der Stenose
5 chronisch: Auslösung des Obliterationsmusters funktionell nicht mehr beanspruchte Hohl-
(7 Kap. 2.3.4) mit reaktiv-reparativer Wandver- organabschnitt verkümmert (. Abb. 10.1) oder
dickung, die zur Verödung des betroffenen verödet über ein »Obliterationsmuster«
Hohlorgans führen kann. (7 Kap. 2.3.4).
4 Neurogen/toxische Auslösung eines Hohlorgan- 5 Nekrose (Infarkt) im Versorgungsgebiet einer
spasmus (Konstriktion, 7 Kap. 39.2.1.1). verschlossenen Arterie (. Abb. 5.1).
4 Neoplastisch: Gewebsneubildung in/auf der Hohl-
organwandung (. Abb. 39.1) mit Folgestenosierung Klinik
(Okklusion). Therapie des stenotischen Abschnitts: Bougierung,
(Thrombo-)Lyse, Stent.
FPG-Reaktionsfolge Jeder stenotische Bezirk ist in 3
klinisch wichtige Abschnitte untergliedert (. Abb. 2.6):
4 Prästenotischer Abschnitt: Er liegt vor der Steno-
se. Durch die Stenose wird das abzutransportieren- 2.3.3 Dilatationsmuster
de Material retiniert und die Lichtung ausgeweitet
(Dilatation). Bei rascher Stenoseentwicklung kann DEF Überbegriff für Reaktionsmuster der Hohlorgane
das Hohlorgan platzen, bei langsamer Entwicklung auf eine Lichtungsausweitung mit Störung des weiteren
hypertrophiert die Hohlorganwand und wird di- Abtransports.
cker (7 Kap. 6, . Abb. 6.4). Bleibt das abzutranspor-
16 Kapitel 2 · Diagnosestrategien – Formmuster

. Abb. 2.6. Pathomorphologische Grund-


elemente: Stenosemuster

. Abb. 2.7. Pathomorphologische Grund-


elemente: Dilatationsmuster

KPG-Auslösemechanismus Abnorme Ausweitung eines einer prädilatativen Sekundärstase verlangsamt


Hohlorgans/Gangstruktur wegen folgender Prozesse: sein.
4 Dysontogenetische Wandschwäche: Texturstö- 4 Dilatierter Abschnitt: Die Dilatation verzögert
rung oder Bindegewebsschwäche des Hohlorgans den Stofftransport in diesem Abschnitt, sodass das
(. Abb. 9.3, 9.6). Transportmaterial liegen bleibt und sich anstaut
4 Entzündliche Wandschädigung: Die Noxe dringt (. Abb. 17.4, 48.2). Folgen davon sind:
in die Hohlorganwandung ein und bewirkt eine 5 Sekreteindickung/Blutgerinnselbildung
sich ausdehnende Abwehrreaktion. Die daran (Thrombus),
beteiligten Entzündungszellen geben Proteasen 5 resorptiv-reaktive Entzündung (fakultativ)
ab und lockern damit die Organwandung auf des sich stauenden Materials mit sekundärer
(. Abb. 34.2a). Folge ist eine krankhafte Hohlorgan- Keimbesiedelung,
ausweitung. Der gleiche Zustand wird durch einen 5 »Durchwanderungsentzündung« (obligat):
narbig-reparativen, aber funktionsschwachen Durch die Stase wird die physiologische Keim-
Hohlorganumbau erreicht. barriere gelockert und bakteriell-toxisch ge-
4 Toxische/reflektorische Wandlähmung: Tonus- schädigt, sodass die Bakterien (passiv!) die
verlust des Hohlorgans (7 Kap. 41.3.1). Wandung durchdringen (deshalb bessere Be-
4 Mechanische Wanddehnung: Vernarbung der zeichnung: bakterielle Translokationsentzün-
Umgebung, welche das Hohlorgan deformiert dung) und in der Umgebung des dilatierten
(7 Kap. 33.2.2). Abschnitts eine Sekundärentzündung auslösen
(. Abb. 44.1).
FPG-Reaktionsfolge Jeder dilatierte Hohlorganbezirk 4 Postdilatierter Abschnitt: Er liegt hinter der Dila-
(. Abb. 2.7) ist in folgende Abschnitte gegliedert: tation. In ihm kann sich die dilatationsbedingte
4 Prädilatierter Abschnitt: Er liegt vor der Dila- Transportverzögerung fortsetzen.
tation. In ihm kann der Stofftransport im Sinne
2.4 · Parenchymmuster
17 2
2.3.4 Obliterationsmuster 2.4.1 Speicherungsmuster

Glossar Glossar
Growth factor: mitoseermöglichendes, -auslösen- Makrophagensystem: Retikulohistiozytäres Sys-
des Peptidhormon, Teilfaktor der mitogenen Signal- tem (RHS).
kaskade. Lysosomen: vakuoläres Organellensystem im
Zytokine: von Abwehrzellen gebildete Boten-/ Dienste des zellulären Meta- und Katabolismus
Signalstoffe, die eine Abwehrreaktion quantitativ mit hydrolytisch-proteolytischem, in Makro-
und/oder qualitativ steuern und der Kommunika- phagen und Neutrophilen auch mikrobizidem
tion unter den einzelnen Entzündungszellen dienen. Potenzial.
Chemotaxine: Anlockstoffe für im Blut befindliche
Zellen in ein bestimmtes Gewebsareal entlang
DEF Häufiges Reaktionsmuster mit langstreckiger, des- eines Konzentrationsgradienten.
truktiv-fibrosierender Lumenverödung v. a. röhrenför-
miger Organsysteme wie Gefäße und Ausführgänge.
DEF Volumenmäßige Vergrößerung eines parenchy-
KPG-Auslösemechanismen matösen Organs mit variabler Farbänderung (Speicher-
4 Entzündung eines Ausführganges/Gefäßes, organbildung) wegen
4 Stilllegung eines Ausführganges/Gefäßes (z. B. 4 Ablagerung von Stoffwechselprodukten oder
durch Ligatur). 4 Hamsterung von Blutzellen.

FPG-Reaktionsfolge Durch eine Ausführgang-/Ge-


fäßläsion werden sog. reparationsfähige Zellen mittels Ë Take-home-message
folgender synergistisch wirkender Prozesse rekrutiert: Organvergrößerung durch Infiltration mit Entzün-
4 Entzündungszellen bilden growth factors für orts- dungs-/Tumorzellen gilt nicht als Speicherorgan-
ständige Fibroblasten und stoßen damit deren Pro- bildung.
liferation an.
4 Zirkulierende Stammzellen/Fibroblasten wan-
dern in den Schädigungsbezirk ein und reichern 2.4.1.1 Blutspeicherung
sich dort an. KPG-Auslösemechanismen In diesen Fällen sind im
4 Ortsständige Epithel- resp. Endothelzellen wan- Parenchym innerer Organe, z. B. Lunge, Leber, Milz,
deln sich zu fibrogenen Mesenchymzellen um (»epi- Niere und oft auch Lymphknoten massenhaft Erythro-
/endothelio-mesenchymale Transition«, . Abb. 6.6, zyten wegen folgender Prozesse angereichert:
. Abb. 15.2, 7 Kap. 2.4.2). 4 Bluthamsterung in der Milz aufgrund einer Zu-
Alle Prozesse bewirken eine Fibroblastenproliferation rückhaltung vorgealterter Erythrozyten, wobei die
mit anschließender Kollagenfaserbildung, bis der ge- resultierende Milzvergrößerung die Erythrozyten-
schädigte Ausführgang/Gefäßabschnitt fibrös-narbig hamsterung sowie den Erythrozytenabbau unter-
verödetist.Damitwirdein»Stenosemuster«(7 Kap. 2.3.2) hält (7 Kap. 28).
erzwungen. 4 Blutstauung in innere Organe infolge
5 Blutrückstau vor dem Herzen durch Rechts-
herzinsuffizienz (Lunge, Leber, Niere) oder
2.4 Parenchymmuster 5 Blutrückstau in Leber bei blockiertem Pfort-
aderkreislauf.
DEF Überbegriff für variabel häufige Reaktionsmuster,
die in gleicher Form bei allen parenchymatösen Gewe- MAK In beiden Fällen ist die resultierende Organfarbe
ben auftreten und zyanotisch (. Abb. 3.10b, 7 Kap. 3).
4 durch Speicherung von Stoffwechselprodukten/
Erythrozyten oder 2.4.1.2 Metabolitspeicherung
4 durch Stromaanhäufung KPG-Auslösemechanismen
charakterisiert sind (7 Kap. 2.2.3, 7 Kap. 2.2.4). 4 Bildung von Metabolitspeicherformen wegen enzy-
matischer Abbaustörung und konsekutiver Depot-
bildung in der betroffenen Organzelle, z. B. Glyko-
genose (7 Kap. 8.1.1),
18 Kapitel 2 · Diagnosestrategien – Formmuster

4 Anstau nicht prozessierter Metabolite im Zytoplas- KPG-Auslösemechanismus Er besteht aus den oft syn-
ma und/oder in endoplasmatischen Vakuolen der ergistisch wirkenden »epithelio-mesenchymalen« und
betroffenen Organzelle, z. B. α1-Antitrypsinmangel »mesenchymo-epithelialen Transition/Konversion«
2 (. Abb. 9.2), (. Abb. 15.2, 7 Kap. 6.3), die darin bestehen, dass Zellen
4 Anstau nicht abgebauter Metabolite in lysosomalen eines Epithelverbandes zu wanderungs- und faserbil-
Vakuolen von Parenchymzellen und/oder Makro- dungsfähigen Mesenchymzellen werden. Die »epithelio-
phagen (. Abb. 8.7). Daraus resultieren die sog. mesenchymale Transition« spielt bei der Fibroplasie,
lysosomalen Speicherkrankheiten (7 Kap. 8). Regeneration, Fehlbildung und Tumorgenese eine zen-
trale Rolle.
FPG-Reaktionsfolge Je nach gespeichertem Stoffwech-
selmaterial entstehen vergrößerte Speicherorgane (dies FPG-Reaktionsfolge Bei chronisch-rezidivierten Ge-
gilt v. a. für RHS-Organe) oder es wird ein »metabo- websschäden wird die »epithelio-mesenchymale Tran-
lisches Entzündungsmuster« (7 Kap. 8) in Gang gesetzt. sition« und damit die Synthese von Kollagen- und spä-
Ein solches Speicherorgan ist zwar schwerer und größer ter auch von Elastinfasern angeregt. Die phänotypisch
als normal, behält aber seine charakteristische Eigen- mesenchymalen Zellen ersetzen die geschädigten Par-
form bei. Besitzt das Speichermaterial eine Eigenfarbe, enchymzellen und mauern sich fibrös ein. Dadurch
kann es die Farbe des Speicherorgans beeinflussen (z. B. wird das lädierte Organ/Gewebe schließlich so fibrös-
Fett: gelb, . Abb. 17.2; Hämosiderin-(Eisen): braun, narbig umgebaut, dass die funktionelle Histoarchitek-
. Abb. 7.3). tur darunter leidet. Das Organ/Gewebe schrumpft
(meist) unter dem Bild einer Zirrhose und imponiert
Klinik palpatorisch derb.
Bei Metabolitspeicherung besteht eine Biopsie-
Indikation zur ätiologischen Abklärung. MAK Die Organe sind verkleinert und weisen eine nop-
penförmige eingezogene Oberfläche auf. Sie werden als
Endstadiumsorgane oder terminale Schrumpforga-
ne bezeichnet (. Abb. 10.1, . Abb. 34.8a, . Abb. 45.1,
2.4.2 Fibrodestruktives Muster . Abb. 48.1, . Abb. 49.11)

DEF Überbegriff für ein häufiges Reaktionsmuster bei Klinik


entzündlich-nekrotischen Prozessen mit progredient Therapeutisch werden beim fibrodestruktiven
destruktiv-reparativem Umbau der ursprünglichen Muster TGF-β-Antagonisten, MAP-Kinase-Hemmer
Gewebsarchitektur bis zur funktionellen Insuffizienz erwogen.
des betroffenen Organs (Organversagen, Endstadiums-
organ).

KPG-Auslösefaktoren Entzündlich initiierte und/oder


fortgeführte Gewebszerstörung, z. T. in Synergie mit
einer hypoxiebedingten Fibroblastenwucherung
(7 Kap. 7.1).
19 3

3 Diagnosestrategien – Farbmuster
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

> > Einleitung 4 Endogene Pigmente: Die wichtigsten unter ihnen


katalysieren mehrere Stoffwechselschritte oder
Im Folgenden wird besprochen, wie die verschiedenen Vorgänge in der Sinnesphysiologie. Aufgrund ihrer
Farben und Farbstoffe im menschlichen Gewebe entstehen Eigenfarbe verrät ihr Fehlen oder ihre Anhäufung
und welche Bedeutung sie für die Erkennung patholo- in einem Gewebe eine Schädigung. Deshalb spielen
gischer Prozesse haben. sie bei der Inspektion eines Kranken eine wichtige
Rolle.
Glossar
Pigmente: Stoffe, die aufgrund ihrer Eigenfarbe
bereits im lebenden Gewebe zu erkennen sind. 3.1 Weiß
Extrazellulärmatrix/Interzellularsubstanz: Anteil
des Bindegewebes, der zwischen den Zellen liegt. KPG-Auslösemechanismus Weiß ist nicht pigment-
Sie setzt sich bedingt und kommt im Organismus durch folgende
4 aus Grundsubstanz in Form von Proteogly- physikalische Effekte zustande:
kanen und Adhäsionsmolekülen und 4 Tyndall-Effekt: Lichtstreuung beim Lichteintritt
4 aus kollagenen und elastischen Fasern zu- durch kolloidale Lösung,
sammen. 4 Lichtstreuung durch gelartige Gewebsbestandteile
Ihr Umbau wird durch die Matrixmetalloproteasen wie Fibrin, Kollagen, Zellsuspension,
vorangetrieben und durch die tissue-inhibitors of 4 diffuse Lichtstreuung durch Lufteinlagerung im
matrix metalloproteinase (TIMP) gebremst. Gewebe.
Katarakt: Sammelbegriff für angeborene/erwor-
bene Linsentrübung durch Einlagerungen von
Stoffwechselprodukten, toxischer Substanzen oder 3.1.1 Weiß-Varianten
Wasser in Linsenfasern.
Karzinom: Sammelbegriff für maligne Epitheltu- 3.1.1.1 Krümeliges Koagulations-Weiß
moren. 4 Eiklar des Spiegeleis nach Hitzekoagulation
Sarkom: Sammelbegriff für maligne Bindegewebs- 4 Gewebszerstörung durch Säureverätzung, Hitze-
tumoren. exposition (7 Kap. 5)
4 Gewebszerstörung durch Entzündung

DEF Pigmente sind im Körper selbst entstanden (endo- 3.1.1.2 Derbes Kollagen-Weiß
gene Pigmente) oder auf (oder in) den Körper gebracht 4 Sklera: Kollagenfaserschicht des Auges
(exogene Pigmente). Der eine Teil von ihnen ist inert, der 4 Sklerose/Vernarbung (skleros, gr. = hölzern) : diffus
andere Teil wirkt auf den Organismus fremd oder giftig weißlich-derbe Gewebsschnittfläche (. Abb. 11.6)
und bewirkt eine entzündliche Abwehrreaktion. 4 Fibrose: diffus weißlich-derbe Gewebsschnitt-
fläche (. Abb. 3.1, . Abb. 34.8a)
KPG-Einteilung diagnoseweisender Gewebsfarben 4 Hyalinose, (hyalos, gr. = durchscheinend): diffus
4 Exogene Pigmente spielen als knorpelig-derbe, weißliche, zellarme Gewebsver-
5 kosmetische Allergene wie p-Amino-Diphenyl- festigung v. a. von Organkapseln- und/oder -wän-
amin der Haarfärbemittel, den
5 Umgebungsfärbung von Metallimplantaten
(Metallosen) oder 3.1.1.3 Graues Fibrin-Weiß
5 berufstoxische Pigmente wie Kohlestaub (An- 4 Fibrinöse Pleuritis (Serositis): abstreifbarer
thrakose, v. a. in der Lunge), Blei (Bleisulfid- feinnetzartiger Belag. Inspektion: stumpfe Oberflä-
Säume der Gingiva bei chronischer Vergiftung che (. Abb. 13.4).
(7 Kap. 37.1.3) 4 Graue Hepatisation bei schlagartiger Entzündung
insgesamt eine klinisch untergeordnete Rolle. eines Lungenlappens (Lobärpneumonie): Fibrin-
20 Kapitel 3 · Diagnosestrategien – Farbmuster

4 Granulom: weißlich imponierende, knötchen-


förmige Ansammlung von Entzündungszellen
(. Abb. 34.6).

3.1.1.7 Markiges Tumor-Weiß


4 Karzinom: weiße Schnittfläche wegen Tumorzell-
3 ansammlung. Tastbefund: Markig, d. h. holunder-
markartig, weil das Gewebe so zellreich und zell-
zusammenhangslos ist (. Abb. 16.2, . Abb. 16.5,
. Abb. 34.9).
4 Sarkom: weiße Schnittfläche wegen Tumorzell-
ansammlung und fibrösem Tumorstroma. Tastbe-
fund: Fischfleischartig, weil das Gewebe durch die
bindegewebige Extrazellulärmatrix zusammenhält
(. Abb. 3.2). Das gleiche Bild (. Abb. 3.3; . Abb.
26.7) findet sich bei Leukämiezellinfiltraten.

. Abb. 3.1. Farbmuster weiß: Endokardfibrose

ausschwitzung auf und in Lungenalveolen mit Lun-


genkonsistenzvermehrung. Tastbefund: leberartig
fest.
4 Aphthe, Wundgrund: Fibrinausschwitzung
(7 Kap. 13). Inspektion: Ulkus mit Belag.
4 Pseudomembranöse Kolitis: flächig-entzündliche
Fibrinausschwitzung (. Abb. 13.5). Inspektion:
Membran.

3.1.1.4 Hartes Keratin-Weiß


. Abb. 3.2. Farbmuster weiß: Tumor (Leiomyosarkom des
4 Leukoplakie: fleckförmige Fehlverhornung (zell- Uterus)
kernhaltige Hornschichtbildung, Parakeratose)
einer ansonsten nicht verhornenden Schleimhaut
mit Vermehrung ortsständiger Epithelien. In-
spektion: nicht wegwischbarer weißlicher Fleck
(. Abb. 36.2).
4 Leukonychie: traumatisch, toxisch metabolisch
oder mykotisch bedingte Lufteinlagerung in Zeh-/
Fingernägeln. Gleiches gilt für die ergrauten Haare
des Lehrbuchschreibers!

3.1.1.5 Glasiges Proteoglykan-Weiß


4 Hyalin: hyaliner Gelenk-, Epiphysenknorpel. Hya-
linose (. Abb. 77.7, 7 Kap. 6.3.6).
4 Grauer Star (Alterskatarakt): Linsenepithelschwel-
lung (. Abb. 8.1).

3.1.1.6 Schmutziges Entzündungs-Weiß . Abb. 3.3. Farbmuster weiß: diffuse, grau-weiße Tumorzell-
4 Entzündungsherd: großflächige Weißfärbung des infiltration der Leber bei chronisch myeloischer Leukämie
Gewebes auf der Schnittfläche infolge eingewan-
derter Entzündungszellen (. Abb. 13.7).
3.4 · Gelb
21 3
3.2 Blau

KPG-Auslösemechanismus Blau ist pigmentbedingt


und kommt im Organismus durch physikalische Ef-
fekte des schwarz-braunen Melaninpigments zustande:
geringe Lichtreflexion des einfallenden Lichtes durch
melanin-/neuromelaninbildende Zellen in Dermis, Re-
tina und Gehirnkernen mit/ohne Lichtstreuung durch
Hornschicht, Kollagengewebe oder Hirngewebe:
4 Locus coeruleus: blaugrauer Bezirk im Bereich der
Rautengrube wegen Ansammlung neuromelanin-
haltiger Ganglienzellen.
4 Blaue Iris: infolge geringer Melaninpigmentierung
der Iris sowie geringer Reflexion des Einfalllichtes.
4 Blaue Skleren: wegen des durchscheinenden Pig- . Abb. 3.4. Farbmuster grün: Leber bei Gallestau (Choles-
mentepithels bei Sklerenverdünnung (7 Kap. 9.1.1.3). tase) als Folge eines »Stenosemusters«
4 Blauer Nävus: blau-schwarzes, 5 mm großes Tu-
morknötchen aus gewucherten Melanozyten im
Subkutangewebe (7 Kap. 64). FPG-Reaktionsfolge Grünverfärbung der Leber (Cho-
4 Blauer Fremdkörper: aufgrund Lichtstreuung lestaseleber), später auch der Niere (cholämische Ne-
des an sich schwarzen Fremdkörpermaterials (wie phrose) wegen Gallefarbstoffanreicherung in trans-
Amalgam) durch die Bindegewebsschicht. portgelähmten Nierentubuli.

3.3.1.2 Kuprogenes Grün-braun


3.3 Grün Zeichen für Kupferablagerung als Kayser-Fleischer-Kor-
nealring bei der Kupferspeicherkrankheit (. Abb. 7.4).
Glossar
Cholestase-Begriff, je nach Verwendungsgebiet: 3.3.1.3 Bakteriogenes Grün-schwarz
4 Histologie: Galleretention in Gallenwegen/He- Infektion mit Anaerobiern (7 Kap. 5.3) bewirkt einen
patozyten. mikrobiellen Abbau des Blutfarbstoffs Hämoglobin
4 Pathophysiologie: Galleausscheidung in Leber- mit Bildung grünen Biliverdins und schwarzen Eisen-
sinusoide anstatt in Leber canaliculi → Anstieg sulfids. In Streptokokken-induziertem Eiter wird nur
gallepflichtiger Substanzen im Blut (Cholämie, Biliverdin-grün gebildet.
gr. = Galle im Blut).

3.4 Gelb
KPG-Auslösemechanismus Grün ist pigmentbedingt
und entsteht im Organismus durch Anhäufung von Bi- Glossar
liverdin Atherosklerose: von Intima auf Media übergrei-
4 endogen aus dem Blutfarbstoffabbau (7 Kap. 45.2), fende Arterienerkrankung mit herdförmiger Lipid-
4 exogen als Stoffwechselprodukte von Anaerobiern ansammlung (Athero-), diffuser Faserbildung
(Fäulnisbakterien) oder β-hämolysierenden (ver- (Sklerose) mit formalpathogenetischer Prägung
grünenden) Streptokokken. durch eine chronische Entzündung.
Atherom (Athyre, gr. = Grützbrei): Grützbeutel,
zystische Läsion mit lipidhaltigem Gewebszerfalls-
3.3.1 Grün-Varianten material.
Xanthom (xanthos, gr. = gelb, blond): Tumor aus
3.3.1.1 Chologenes Grün-gelb Fettspeicherzellen.
Zeichen für Biliverdin- / Galleausscheidungsstopp in Ikterus (ikteros, gr. = Kanarienvogel): Gelbsucht.
der Leber (Cholestase, 7 Kap. 45.2) infolge
4 eines hepatozellulären Exkretionsdefektes,
4 einer Zerstörung oder Verstopfung der intra-/ex-
trahepatischen Galleabflusswege (. Abb. 3.4).
22 Kapitel 3 · Diagnosestrategien – Farbmuster

KPG-Auslösemechanismus Gelb ist teils pigmentbe-


dingt, teils lipideigenfarbenbedingt und entsteht im
Organismus aufgrund folgender Faktoren:
4 Ablagerung lipogener Pigmente
4 Bilirubinbildung aus Hämoglobin-/Hämabbau
4 Cholesterinablagerung in vitalem Gewebe
3 4 Cholesterinfreisetzung aus nekrotischem Gewebe
4 (Neutral-)Fettablagerung

3.4.1 Gelb-Varianten

3.4.1.1 Xanthochromes Gelb


Xanthos (gr. = gelb-blond), auf Farbe des Eigelbs über-
tragen, . Abb. 3.5.
4 Vitale Cholesterin-Lipidablagerung: Neigung
zur Verflüssigung bei Körpertemperatur in Athe- . Abb. 3.6. Farbmuster xanthochrom = cholesteringelb:
rosklerose-Plaque (. Abb. 17.1a) oder Xanthom cholesterinreicher Inhalt einer Epidermiszyste des Gehirns
(. Abb. 8.6). aus Zellzerfallsmaterial
4 Nekrotische Cholesterin-Freisetzung: bei folgen-
den Läsionen:
5 Eiter aus Zellmembran-Lipiden/-Cholesterin
von zerfallenden Gewebs- und Entzündungs-
zellen (. Abb. 13.6),
5 Zerfallsmaterial aus fettspeichernden Makro-
phagen, deshalb Bezeichnung »xanthomatöse
Entzündung«,
5 Zerfallsmaterial aus abgeschilferten Platten-
epithelzellen in einer Zyste (. Abb. 3.6),
5 Zerfallsmaterial einer älteren Parenchym-/Tu-
mornekrose (. Abb. 5.6).
4 Verkalkende Cholesterin-Ablagerung: Choles-
terin-Pigmentstein (. Abb. 47.2), Atherosklerose
(. Abb. 17.1b).
. Abb. 3.7. Farbmuster lipochrom = buttergelb: diffuse
Leberverfettung

3.4.1.2 Lipochromes Gelb


Lipochrome (wie β-Karotin, Vorstufe: Lycopin): Sie
werden mit der Nahrung aufgenommen und im Fett-
gewebe abgelagert (Corpus luteum). lipos (gr. = fett).
Der Begriff »lipochrom« bezieht sich somit auf die
Fetteigenfarbe und ist mit dem Gelb der Butter
(. Abb. 3.7) vergleichbar.

Diffus/fokal lipochrome Gewebsfärbung als Zeichen


einer Neutralfettablagerung bzw. Gewebs-/Organver-
fettung (. Abb. 16.1).

. Abb. 3.5. Farbmuster xanthochrom = eigelb (= Choleste-


3.4.1.3 Ikterogenes Gelb
rineigenfarbe) und Farbmuster weiß als Folge einer Protein- Diffus-systemische Kanariengelbfärbung eines Gewe-
hitzekoagulation bes als Zeichen einer Hyperbilirubinämie/Ikterus.
3.5 · Rot
23 3

4 Bilirubin-Konjugationsstörung
4 Ausscheidungsstörung konjugierten Bilirubins
4 intra- oder extrahepatische Cholestase, Entste-
hungszeit: Wochen

Inspektion: Gelbfärbung von Haut, Skleren, wei-


chem Gaumen, inneren Organen, Hyalinknorpel
(. Abb. 3.8).

3.4.1.4 Nekrochromes Gelb


Scharf-konturierte lehmgelbe (nekrosegelbe) Färbung
eines nekrotischen Gewebebezirks (. Abb. 3.9, . Abb.
5.6, 7 Kap. 5.3)
. Abb. 3.8. Farbmuster ikterogenes Gelb = kanariengelb:
Gelbsucht der Leber (Bilirubinikterus)
3.5 Rot

DEF Hyperbilirubinämie (>2 mg/dl Bilirubin im Blut), KPG-Auslösemechanismus Rot ist pigmentbedingt
Leitsymptom für Hämabbaustörung. und taucht auf dem Organismus als Lippenschminke,
im Organismus als Blutfarbstoff Häm auf, das zu den
KPG-Auslösemechanismen hämatogenen Pigmenten gehört. Demzufolge beruht
4 Bilirubin-Überangebot eine nichtkosmetische Gewebsrötung in der Regel auf
4 Bilirubinaufnahme- und -transportstörung einem vermehrten Blutgehalt.

. Abb. 3.9. Farbmuster nekrochromes Gelb = nekrosegelb (NG): Myokardinfarkt bei weißer Infarktnarbe (IN)
24 Kapitel 3 · Diagnosestrategien – Farbmuster

3.5.1 Rot-Varianten 5 exogen lokaler Überwärmung (. Abb. 3.10a,


. Abb. 3.11a),
Glossar 5 radiogener Kapillarerweiterung.
porphyrrot (purpura, lat; porphyra, gr. = Purpur- 4 Verdichtung/Vermehrung der örtlichen Mikro-
schnecke) zirkulation aufgrund eines Gefäßtumors. Blutungs-
zyanrot (zyanos, gr. = blaurot) gefahr bei Biopsie.
3
3.5.1.3 Desoxyhämoglobin-Rot
3.5.1.1 Tyrosinogenes Gelbrot Dunkel- (violett-) rote Gewebsfarbe (Zyanose) als Zei-
Phaeomelanin: tyrosinogenes Pigment, in roten chen für erhöhten Gewebsgehalt an nichtoxygeniertem
Haaren und Haut derselben Individuen. Es besteht (venösem) Blut meist aufgrund einer diffusen Läsion
nicht wie das braune Eumelanin aus unlöslichem (. Abb. 3.10b, . Abb. 3.11b).
Dopapolymeren, sondern aus löslichem Zysteinyl-
Dopa. Bei UV-Exposition wird das Phaeomelanin zer- KPG-Auslösemechanismen
stört. 4 Blutabflussstörung in Form
5 einer Blutstauung,
3.5.1.2 Oxyhämoglobin-Rot 5 eines lokalen, venösen Abflussstopps
Hellrote Gewebsfarbe als Zeichen für gesteigerten Ge- (. Abb. 3.11b).
websgehalt an oxygeniertem Blut. 4 Blutdepot in Form
5 einer diffusen Blutung ins Gewebe (Hämor-
KPG-Auslösemechanismen rhagie),
4 Dilatation der örtlichen Mikrozirkulation, d. h. 5 einer lokalen Blutansammlung im Gewebe
Hyperämie wegen (Blutgeschwulst, Hämatom, . Abb. 10.7),
5 Entzündung,

a b
. Abb. 3.10a,b. Farbmuster rot: a hellrot (Normallunge), b dunkelrot (Zyanose-Lunge)
3.6 · Braun
25 3

a b
. Abb. 3.11a,b. Farbmuster rot: a hellrote Verbrennungsrötung durch Heizkissen, b dunkelrotviolette Totenflecke (Livores)

4 Minderoxygenierung wegen mische Komplexierung Melanoide, die das Gewebe bräu-


5 respiratorisch verminderter Sauerstoffauf- nen (vgl. Karamelisierung von Zucker, 7 Kap. 3.6.1).
nahme,
5 kardial verminderter Blutzufuhr zur Oxygenie-
rung in der Lunge (. Abb. 3.10b), 3.6.1 Braun-Varianten
5 verminderter Sauerstoffaufnahmekapazität des
Hämoglobins bei Met-Hb, 3.6.1.1 Gelbbraun
5 lokal verminderter Zufuhr oxygenierten Blutes 4 Parenchym-Eigenfarbe: Die gelbbraune Eigen-
bei normalem Venenabfluss. farbe parenchymatöser Organe wie Herz, Leber
und Niere beruht auf deren Gehalt an braunen
3.5.1.4 Porpyhrogenes Purpurrot Atmungsfermenten (Zytochromen) und/oder an
Porphyrine: rote Stoffwechselprodukte (Porphyrrot) Myoglobin. Sie wird erst nach Perfusion oder
bei enzymatischer Abbaustörung des Blutfarbstoffs Durchblutungsstopp sichtbar. Entstehungszeit:
Häm (7 Kap. 8.9). Inspektion: Rotfärbung v. a. von mindestens 12 h! Inspektion: gelbbrauner (lehmgel-
Stuhl, Urin und Zähnen (. Abb. 8.11b). ber) Gewebsbezirk (. Abb. 3.12).
4 Onkozytom: Tumoren mit ATP-Mangel aufgrund
mutierter Mitochondrien-DNS und kompen-
3.6 Braun satorischer Mitochondrienanhäufung im Zyto-
plasma ihrer Zellen. Inspektion: gelbbraune Tumo-
Glossar ren (. Abb. 3.13). Vorkommen: Nieren, Schild- und
Lipofuscin: (lipos, gr./lat. = fett, fuscus, lat. = gelb), Speicheldrüsen.
gelbbraun 4 Hämosiderin: Eisenhaltiges, pyrrolfreies gelbbrau-
Melanin: (melas, gr. = schwarz), schwarzbraun nes Hämoglobinabbau-Pigment (Siderin). Zeichen
Zeroid: (cera, lat. = Bienenwachs), gelbbraun einer älteren Blutung (7 Kap. 5.5.4). Es entsteht nur
Ochronose: (ochros, gr. = ocker), dunkelbraun in Makrophagen, die das phagozytierte Eisen auch
speichern. Entstehungszeit: mindestens 2 Tage! In-
spektion: gelbbraun unter dem Bilde brauner Eisen-
KPG-Auslösemechanismus Braun kommt im leben- speicherorgane (7 Kap. 45.2, . Abb. 3.14, . Abb. 7.3).
den Organismus durch endogene Pigmente zustande. 4 Lysosomale Lipopigmente: gelbbraune Pigmente
Im toten Gewebe beruht die braune Farbe auf einer sog. in Lysosomen wegen Ansammlung unvollständig
Maillard-Reaktion. Hierbei entstehen beim Erhitzen abbaubarer Substanzen wie oxidativ vernetzter Fett-
von Aminosäuren und Kohlenhydraten über eine che- säuren.
26 Kapitel 3 · Diagnosestrategien – Farbmuster

a b
. Abb. 3.12a,b. Farbmuster braun: a Myokard normal durchblutet, b Myokard nach mehrtägiger Hypoxie wegen Infusion
statt Transfusion bei einer Zeugin Jehovas nach Ruptur einer Placenta praevia. Die braungelbe Eigenfarbe des Myokards wird
dadurch deutlich

. Abb. 3.13. Farbmuster gelbbraun: Nierenonkozytom mit . Abb. 3.14. Farbmuster braun: Leberbraunfärbung durch
zentraler Narbe und Braunfärbung durch Zytochromreichtum Langzeittransfusion (Transfusionssiderose)

4 Lipofuszin (lysosomales Alterungspigment): fein- 4 (Eu-)Melanin in folgenden Varianten:


körniges gelbbraunes Pigment in Parenchymzellen 5 diffuse Braunfärbung von Haut, Haaren,
älterer Patienten. Entstehungszeit: Jahre. Inspektion: 5 fokale Braunfärbung durch Melanozytenwu-
Braunfärbung gealterter Organe (7 Kap. 6.1.1). cherung in Form von Melanozytennävi oder
4 Zeroid (lysosomales Abraumpigment): grobschol- malignen Melanomen (. Abb. 3.15).
liges, gelbbraunes Pigment in Makrophagen nach 4 Neuromelanin als Seitenprodukt der Katechola-
Phagozytose. Nach Ziehl-Neelsen-Färbung resul- minsynthese. Demzufolge findet es sich
tiert eine histologisch erkennbare Rotfärbung v. a. 5 physiologischerweise u. a. in den pigmentierten
der Wachshüllen von Mykobakterien. Entstehungs- Ganglienzellen der Substanbtia nigra und des
zeit: Wochen. Locus coeruleus,
5 pathologischerweise in sog. schwarzen Neben-
3.6.1.2 Mittelbraun nierenrindenadenomen und Paragangliomen
Eine kaffeebraune Gewebsfärbung beruht auf einer Ab- (. Abb. 3.16).
lagerung tyrosinogener Pigmente:
3.6 · Braun
27 3

4 Hämatin: schwarzbraunes Pigment bei oberer Gas-


trointestinalblutung. Es entsteht durch HCl-Ein-
wirkung auf das Hämoglobin (. Abb. 3.17). Da-
durch kommt es zur Schwarzfärbung des Erbro-
chenen (Kaffeesatzerbrechen, Hämatemesis). Ent-
stehungszeit: Minuten.
4 Hämatozoidin: schwarzbraunes Malariapigment
(z. T. kristallines Hämatin). Es wird von lebenden
Malariaerregern (Plasmodium malariae) bei deren
Erythrozytenparasitismus gebildet und in Makro-
phagen gespeichert. Ein ähnliches Pigment findet
sich bei der Bilharziose (7 Kap. 50.4.3). Entste-
hungszeit: Wochen.
4 Ochronosepigment: tyrosinogen, entsteht durch
. Abb. 3.15. Farbmuster braun: Malignes Melanom (nodu- eine Homogentisinabbaustörung (7 Kap. 8.6.2). Fol-
lär) mit melaninbedingter Braunfärbung gen: irreversible Pigmentablagerung im Binde- und
Stützgewebe mit Dunkelbraunfärbung (. Abb. 8.8).
Inspektion: schwarze Flecken in den Unterhosen.
Entstehungszeit: Jahre.
4 Kolonmelanose: Bei chronischer Obstipation mit
Langzeiteinnahme anthrachinonhaltiger Abführ-
mittel (Laxanzien) staut sich gelbbraunes, tyrosin-
haltiges, koprogenes Pigment in Dickdarmhistio-
zyten an (kopros, gr. = Stuhl). Es führt zur entzün-
dungslosen Braunfärbung der Kolonschleimhaut.
Endoskopie: braunes Kolon. Entstehungszeit: Jahre.
4 Tumormelanose: (seltene) schwarzbraune Organ-
färbung (. Abb. 3.18) bei exzessiver Freisetzung
von Melanin aus neoplastischen Melanozyten eines
malignen Melanoms (7 Kap. 64.3.3).

. Abb. 3.16. Farbmuster Neuromelanin: sog. schwarzes


Nebennierenrindenadenom mit Braunschwarzfärbung durch
Neuromelaninspeicherung

3.6.1.3 Rotbraun
Hämatoidin: eisenfreies, pyrrolhaltiges rot-braunes
Pigment. Es ist identisch mit indirektem Bilirubin. Ent-
stehung im Blutungsinneren, wo Makrophagen nicht
an Erythrozyten herankommen. Dort zerfällt das Hä-
moglobin mit Eisenabspaltung und Auskristallisierung
des pyrrolringhaltigen Restmaterials zu Hämatoidin.
Entstehungszeit: 3 Wochen.

3.6.1.4 Schwarzbraun . Abb. 3.17. Farbmuster schwarz: Hämatinbildung in der


4 Melanoide: Beruhen in abgestorbenem Gewebe Magenschleimhaut bei erosiver Gastritis (sog. Leopardenfell-
auf einer Maillard-Reaktion (7 Kap. 3.6) muster)
5 bei Verbrennung,
5 bei Mumifizierung oder
5 bei brandiger Gewebsläsion (Gangrän).

Entstehungszeit: Minuten bis Wochen.


28 Kapitel 3 · Diagnosestrategien – Farbmuster

. Abb. 3.18. Farbmuster schwarzbraun: Melanose-Leber bei . Abb. 3.19. Farbmuster schwarz: Anthrakose-Lunge nach
metastasierendem malignem Melanom Langzeit-Kohlestaubinhalation

3.7 Schwarz Dies zieht folgende Reaktionsfolge nach sich: Staub-


ablagerung in der Lungenalveolenwand und im Sub-
Glossar pleuralgewebe sowie danach Staubphagozytose durch
Anthrakose: anthrax, gr. = Kohle Alveolarmakrophagen und Staubabtransport zu kon-
Argyrose: argyros, gr. = Silber tributären Hiluslymphknoten (. Abb. 3.19).
4 Argyrose(Amalgamose):entzündungsloseSchwarz-
färbung des Gewebes wegen Ablagerung inerten
KPG-Auslösemechanismus Schwarz geht auf exoge- quecksilberhaltigen Amalgans im zahnumgebenden
nes Pigment zurück. Auf dem Organismus hat es Gewebe.
als Schminke oder Tätowierung nicht immer die er- 4 Saturnismus (Plumpismus): schwarzgraue Blei-
wünschte Signalwirkung auf den Betrachter. Im Orga- säume um die Zahnhälse bleiexponierter Patienten
nismus signalisiert es eine besondere Exposition und/ wegenBleisulfidbildungdurchOralkeimebeivorbe-
oder Berufskrankheit. stehender Zahnfleischentzündung (Gingivitis).
4 Anthrakose: Sie geht auf eine umweltbedingte Ex-
position
5 mit Kohlestaub (Ruß, Autoabgas-Feinstaub)
und/oder
5 mit Zigarettenrauch zurück.
II

Zelluläre Reaktion
4 Zelluläres Sterbemuster – 31
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

5 Nekrosemuster – 33
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

6 Adaptationsmuster – 41
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg
31 4

4 Zelluläres Sterbemuster
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

> > Einleitung


4 Degeneration: Ersatz eines vollwertigen Ge-
Um zu leben, müssen wir immer auch ein bisschen sterben. webes/Zelle durch ein funktionell minderwer-
Der Organismus reguliert das je nach Noxenart, Noxenein- tiges Gewebe/Zelle.
wirkungsart und Noxeneinwirkungsdauer über ein kom- 4 Schaumzellen: vakuolenreiche Makrophagen
plex gesteuertes Sterbeprogramm oder über einen Sofort- aufgrund lysosomal-vakuolärer Speicherung
mechanismus mit anschließendem Reparaturprogramm. schwer abbaubarer Lipide aus Nekrose.

Glossar
Hypoxie: Krankheit wegen ineffizienter oxidativer
Energiegewinnung. 4.1 Programmierter Zelltod
Entzündung: vaskulär und zellulär geprägte Ab-
wehrreaktion des lebenden Organismus auf schä- DEF (Syn.: Apoptose) Meist metachrones Absterben
digende Noxe. von Einzelzellen in einem Gewebe mit folgenden Cha-
Entzündungsmediatoren: chemische Stoffe aus rakteristiken:
lebendem/totem Gewebe mit entzündungsmodu- 4 Noxenintensität: unterschwellig, subletal,
lierender Wirkung mittels Steigerung der Gefäß- 4 Auslösung mittels energieabhängigem, zelltypspe-
durchlässigkeit und Aktivierung entzündlicher Ab- zifischem Todesprogramm,
wehrzellen. 4 nachfolgende Zellschrumpfung und Aufsplitterung
Chemotaxis: chemische Neutrophilenanlockung in kleine Zellpartikel (deshalb wird das Resultat auch
in ein Entzündungsgebiet. als »Schrumpfnekrose« bezeichnet, 7 Kap. 5.2),
Chemotaxine: Neutrophilenanlockstoffe. 4 obligat ohne Begleitentzündung.
Zytokine: Von Abwehrzellen gebildete Boten-/Si-
gnalstoffe, welche eine Abwehrreaktion quantitativ KPG-Auslösemechanismen
und/oder qualitativ steuern und der Kommunikati- 4 Programmierter zellulärer Brudermord: Aus-
on unter den einzelnen Entzündungszellen dienen. lösung des Todesprogramms durch körperreigene
Perforine: Von Abwehrzellen nach Kontakt mit störender Zelle
4 bestimmten Erregern, 5 bei der Embryogenese/Lymphopoese oder
4 körpereigenen Abwehrzellen (zytotoxische T- 5 bei der zytotoxischen Abwehr von Fremdzellen
Zellen) gebildete oder oder fremdgewordenen Zellen (Tumorzellen).
4 als Aktivierungsendprodukt des Komplement- 4 Programmierter zellulärer Selbstmord: Zwang
systems in Aktion tretende chemische Subs- zur Auslösung des Todesprogramms durch Ge-
tanzen mit porenförmiger Umgestaltung der nomschäden bei
Zellmembran. 5 numerischer Atrophie (7 Kap. 6.1.1.2),
Growth factor (GF): mitoseförderndes Peptidhor- 5 Alterung und
mon (Wachstumsfaktor, Mitogen), fördert die Zell- 5 Noxenexposition.
proliferation.
Schädigungsbegriffe: KPG-Auslösefaktoren Das Todesprogramm einer Zelle
4 Apoptose: gr. = das Herabfallen (toter Einzel- wird durch folgende Faktoren initiiert:
blätter von einem Baum). 4 Abgelaufene Zelllebensdauer führt zur Genomre-
4 alterativ: alterare, lat. = schädigen. pression,
4 Nekrose: nekros, gr. = Gewebe-/Zelltod. 4 Erreichen einer bestimmten Mitosezahl,
4 Eiter: lipidhaltige, verflüssigte Nekrose mit/ 4 Verlust funktionserhaltender Signal- oder Nähr-
ohne Neutrophilen. stoffstoffe,
4 letal: tödlich (lete, gr. = Tod). 4 Perforin-Bildung,
6 4 Sekretion bestimmter Zytokine wie TNF-α,
4 Deregulierung des Todesprogramms.
32 Kapitel 4 · Zelluläres Sterbemuster

FPG-Reaktionsfolge Das zelluläre Todesprogramm 4.2 Alterativer Zelltod


wird entweder rezeptorvermittelt über eine trans-
membranöse Signalübermittlung (Todesrezeptorweg) DEF (alterare, lat. = schädigen) Synchrones, herdför-
oder direkt im Zytoplasma via Mitochondrien- miges Absterben von Parenchym- und Stromazellen in
schädigung (Mitochondrienweg) in Gang gebracht. einem Gewebe mit folgenden Charakteristiken:
Dadurch wird das Cystein-asparate-protein cleaving 4 Noxenintensität: überschwellig, letal,
enzyme (CASPASE) kaskadenartig aktiviert. Dieser 4 Auslösung durch erloschene zelluläre Energiege-
Prozess ist auf jeder Aktivierungsstufe durch »Über- winnung wegen direkter Einwirkung äußerer Noxen
lebensfaktoren« als Inhibitoren hemmbar. Sobald auf größere, makroskopische Gewebsbezirke,
4 die sog. Exekutions-CASPASE aktiviert ist, stirbt die 4 nachfolgende Zellschwellung mit Gewebsauflö-
Zelle. sung,
4 obligat mit Begleitentzündung.
Angriffspunkte der CASPASE sind:
4 Zellkontakte → Zelle löst sich aus Zellverband, KPG-Auslösefaktoren
4 Nukleoskelett → Kern zerfällt = Karyorrhexis Dazu zählen:
(. Abb. 15.4), 4 physikalisch: Verbrennung, Verbrühung, Erfrie-
4 Zytoskelett → Zelle zerfällt (. Abb. 4.1) und rung, Bestrahlungsunfall,
4 DNA-Reparaturenzyme → Zellschaden bleibt, 4 chemisch: Hypoxie, Lauge-/Säureverätzung,
4 DNase-Inhibitorproteine → elektrophoretische 4 traumatisch: Gewebsquetschung, -Zerreißung,
DNA-Auftrennung mit leiterförmigem Aspekt Zerschneidung, Knochenfraktur.
(DNA-ladder).
FPG-Reaktionsfolge Eine Noxe verursacht einen ATP-
MIK Morphologisches Korrelat: »Schrumpfnekrose«, Mangel mit Laktatanstieg: Dadurch wird das Gewebe
7 Kap. 5.2). Zeitdauer der Erkennbarkeit: <1 h. angesäuert und die Ionenpumpen versagen, sodass
Kalziumionen- und Wasser in die Zelle einströmen.
Ì Wissensvertiefung Dadurch werden die Phospholipasen und Proteasen
Apoptose-Vorkommen aktiviert. Als Folge davon schwillt die Zelle an und löst
Nicht nur als Einzelnekrosen, sondern auch als Massen- sich samt ihrem Zellkern auf (Karyolyse, . Abb. 4.2).
nekrosen u. a. bei
4 embryonalem Entwicklungswachstum (interdigitale MIK Morphologisches Korrelat: »Schwellnekrose«
Nekrosezonen, . Abb. 15.5), (Onkose;onkos,gr.= geschwollen)inFormderKoagula-
4 Tumor-Spontannekrosen (. Abb. 4.1, . Abb. 16.12), tions- und Kolliquationsnekrose (7 Kap. 5.3, 7 Kap. 5.4).
4 virale Leberentzündung (Leberdystrophie). Zeitdauer bis Erkennbarkeit: >4 h.

. Abb. 4.1. Programmierter Zelltod (Pfeil) in Tumorzell- . Abb. 4.2. Zonaler alterativer Zelltod mit Zellschwellung
embolus in Form zahlreicher Apoptosekörper (»Schrumpf- (Pfeil) bei akuter, 3 h alter Leberischämie mit Verlust der Kern-
nekrose«, Vergr. 50, HE) anfärbbarkeit (Vergr. 50, HE)
33 5

5 Nekrosemuster
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

> > Einleitung 5.2 Schrumpfnekrose

Die Nekrose ist ein Überbegriff für die Manifestation der DEF Morphologisches Korrelat eines programmierten
Apoptose und des alterativen Zelltods und stellt somit das Zelltods (7 Kap. 4.1), charakterisiert durch Schrump-
Sichtbarwerden des Zell-/Gewebstodes dar, welches früher fung und Zerplatzen der Zellleichen ohne vorangehen-
als Nekrophanerose (gr. = Tod-Sichtbarkeit) bezeichnet de Zellschwellung und ohne Begleitentzündung.
wurde. In den meisten Fällen löst eine Nekrose ein repara-
tives Muster aus. In einzelnen Fällen kann jedoch eine Mas- FPG-Reaktionsfolge in zeitlicher Reihung:
senapoptose ein ganzes Organ erfassen. Dazu gehört die 4 Chromatinmarginalisierung mit (meist) halb-
akute Leberdystrophie mit tödlicher Leberzerstörung und mondförmiger, kernmembrannaher Chromatin-
die toxische epidermale Nekrolyse mit tödlicher Zerstö- verklumpung, danach Zellkontaktauflösung mit
rung der gesamten Hautdecke. Zellabkugelung,
4 Zytoplasmablasenbildung auf der Zelloberfläche,
Glossar 4 Apoptosekörperbildung durch explosiven Zell-
Leukozytoklasie: (klazo, gr. = aufspalten), apopto- zerfall (. Abb. 4.1),
tischer Neutrophilenzerfall 4 Apoptosekörpersequstrierung mit Abstoßung
Detritus: histologischer Begriff für Zelltrümmer, derselben in ein Drüsenlumen oder Phagozytose
Zellschutt derselben durch Nachbarzellen und/oder Makro-
Eiter: lipidhaltige, verflüssigte Nekrose mit/ohne phagen, damit verschwinden die Hinweise auf eine
Neutrophile »apoptotische Schrumpfnekrose«.
Brand (Gangrän): ausgetrocknete Nekrose
Infarkt: Nekrose wegen Durchblutungsstopp Resultat:
4 Im postnatalen Organismus: numerische Atrophie
(7 Kap. 6.1.1, . Abb. 6.2).
DEF Summe aller sichtbar gewordenen Strukturver- 4 Im embryonalen Organismus: Apoptosezone
änderungen nach Zell- oder Gewebstod im lebenden (. Abb. 15.4, . Abb. 15.5).
Organismus.
Unterscheidung Tumornekrose/alterative Nekrose:
4 Tumornekrose: grauweiß-krümelig, ohne hyper-
Ë Take-home-message ämischen Randsaum,
Biologischer Sinn: Nekrose samt Nekroseentzün- 4 alterative Nekrose: grauweiß-krümelig, (meist)
dung stellt eine Anpassungsreaktion des Orga- mithyperämischemRandsaum,z. T.mitEinschmel-
nismus mit Sequestrierung und Reparation eines zung.
Totalschadens durch begleitende Nekroseentzün-
dung im Sinne einer Wundheilung dar.
Ë Take-home-message
Die Tumornekrose ist von der alterativen Nekrose
nicht sicher abgrenzbar. Biopsie-Indikation zur Ab-
5.1 Fokale Zytoplasmanekrose klärung.

DEF, KPG Abschottung eines schweren partiellen Zell-


schadens über den Vorgang der lysosomalen Autophagie
(partielle »Selbstvertilgung«) in Form einer Autophagie- Ë Take-home-message
vakuole. Resultat: einfache Atrophie (7 Kap. 6.1.1). Kolliquationsnekrose (7 Kap. 5.4) durch zonale
Apoptose bei menstrueller Endometriumab-
stoßung.
34 Kapitel 5 · Nekrosemuster

5.3 Koagulationsnekrose

DEF (Syn.: »Schwellnekrose«), morphologisches Resul-


tat eines alterativen Zelltods ohne vorgeschaltetes To-
desprogramm mit folgenden Charakteristiken:
4 initiale Zell-/Gewebsschwellung,
4 nachfolgende Eiweißfällung (Koagulation) im toten
Gewebe,
4 obligate Begleitentzündung (Nekroseentzündung).

KPG Meist Ischämie, Säureverätzung.


5
FPG-Reaktionsfolge Die Noxe bewirkt eine Ansäue-
rung des Gewebes (Bedingung für Proteasewirkung).
Dadurch schwillt das Gewebe, das Zytoplasma wird . Abb. 5.1. Gelbe Nekrose bei Leberinfarkt mit hyperämi-
eosinophil (. Abb. 4.2) und die Gewebszeichnung wird schem Randsaum (Pfeil)
histologisch undeutlich. Aus dem nekrotischen Gewebe
werden entzündungsvermittelnde Substanzen und Neu-
trophile-Anlockstoffe freigesetzt. Dadurch wandern
Neutrophile ins Nekrosegebiet ein, geben Proteasen ab
und lösen damit das nekrotische Gewebe auf. Dies pro-
voziert in Hohlorganen eine Rupturgefahr.

MAK Nach 6 h frühestens makroskopisches Nekrose-


zeichen in Form eines umschriebenen (wegen Durch-
blutungsstopp) lehmgelben (wegen Organeigenfarbe,
7 Kap. 3.6.1.1) Bezirks (. Abb. 3.9, . Abb. 5.1). Nach
6 Tagen Auslösung eines »Nekroseeliminationsmusters«
(7 Kap. 5.5) und einer narbigen Abheilung (. Abb. 3.9).

Ì Wissensvertiefung
Sonderformen der Koagulationsnekrose
4 Trockene Gangrän, trockener Brand (Gangraena . Abb. 5.2. Weißlicher, verkäsender Nekroseherd (Pfeil) in
sicca): wegen Summationseffekt von Koagulations- der Lunge bei Tuberkulose
nekrose und Austrocknung → Mumifizierung.
4 Feuchter Brand (Gangraena humida): ausgelöst
durch primäre/sekundäre Anaerobierbesiedelung
(Fäulniserreger) → sekundäre Nekroseverflüssigung.
4 Verkäsung: tuberkulosetypische Nekroseform,
nekrotisches Gewebe enthält viele Lipide (wegen
Proteasereichtum und Lipasearmut der Neutrophilen!).
Resultat: frischkäseartige, krümelig-weiße Nekrose
(. Abb. 5.2).
4 Fibrinoide Nekrose: fibrinoide Kollagennekrose
mit histologischem Färbeverhalten wie Fibrin in
folgenden Formen:
4 Quellungsfibrinoid wegen Säureeinwirkung auf
Kollagenfasern (. Abb. 5.3),
4 Präzipitationsfibrinoid wegen Immunkomplex-
ablagerung an und um Kollagenfasern
(. Abb. 13.15), . Abb. 5.3. Fibrinoide Nekrose (Quellungsfibrinoid) der
4 Nekosefibrinoid wegen Plasmaeinsickern aus ge- aufgequollenen Kollagenfasern (Pfeil) im Randbereich eines
schädigten Gefäßen (. Kap. 17.4.1.1). peptischen Magengeschwürs (Vergr. 50, HE)
5.4 · Kolliquationsnekrose
35 5
5.4 Kolliquationsnekrose 4 Stützproteinverarmtes Gewebe nach Laugenverät-
zung → Laugenhydrolyse (7 Kap. 39.4.3.2).
DEF (Syn.: »Schwellnekrose«), morphologisches Re-
sultat eines alterativen Zelltods ohne vorgeschaltetes FPG-Reaktionsfolge Je nach Noxe und Zielgewebe
Todesprogramm mit folgenden Charakteristiken: wird eine enzymatisch-hydrolytische Gewebsschädi-
4 initiale Zell-/Gewebsschwellung, gung in Gang gesetzt. Als Folge davon wird das geschä-
4 nachfolgend rasche, enzymatische Auflösung (Ver- digte Gewebe matschig-schmierig aufgeweicht und
flüssigung) des toten Gewebes, verflüssigt (Erweichungsherd, Malazie), zudem werden
4 obligate Begleitentzündung (Nekroseentzündung). Entzündungsmediatoren freigesetzt. Dadurch wird
ein »Nekroseeliminationsmuster« (7 Kap. 5.5) initiiert.
KPG-Prädestinationsfaktoren Bei begleitender enzymatischer Gefäßandauung be-
4 Proteasereiches Gewebe wie Pankreas → proteoly- steht die Gefahr einer Arrosionsblutung (7 Kap. 10.1.5.1,
tische Pankreasnekrose (Pankreatitis). . Abb. 48.2.2).
4 Proteasereiches Gewebe durch Neutrophileninfilt-
ration → eitrige Gewebseinschmelzung → Abszess Ì Wissensvertiefung
(. Abb. 5.4). Sonderform der Kolliquationsnekrose
4 Stützproteinarmes Gewebe wie Gehirn, Thrombus 4 Lipolytische Fettgewebsnekrose: meist bei akuter
→ Nekroseerweichung/Auflösung (. Abb. 5.5). Pankreatitis. Folgen davon sind Pankreaslipase-,
Trypsin-Freisetzung → hydrolytische Selbstandauung
von Pankreasgewebe mit Spaltung der Triglyceride
im (peri-)pankreatischen oder auch weiter entfernten
Fettgewebe ohne Phagozytenbeteiligung → Fettge-
websnekrosen → Nekroseverflüssigung → Auslösung
eines »Nekroseeliminationsmusters« (7 Kap. 5.5).
4 Bakterien-/pilzbedingte Eiterbildung:
7 Kap. 13.1.3, . Abb. 5.4.
4 Puriforme Thrombuserweichung: wegen
Neutrophilenproteasen (7 Kap. 11.1.2.2).

Ë Take-home-message
Unterscheidung Säure- von Laugenschaden:
4 Säureschaden: diffusionserschwerende Eiweiß-
koagulation → Koagulationsnekrose → v. a.
. Abb. 5.4. Kolliquationsnekrose mit Gewebsverflüssigung oberflächliche Nekrose.
(Pfeil) bei einem Leberabszess
4 Laugenschaden: diffusionserleichternde
Eiweißhydrolyse → Kolliquationsnekrose → v. a.
tiefe Nekrose.

Ë Take-home-message
Malazie-Formen (malakos, gr. = Aufweichung):
4 Frühmalazie bei Kolliquationsnekrose,
4 Spätmalazie bei Koagulationsnekrose.

5.5 Nekroseeliminationsmuster

DEF Sehr häufige Reaktionsmuster mit Beseitigung


. Abb. 5.5. Kolliquationsnekrose des Gehirns nach Infarkt nekrotischen Gewebes als Quelle von (weiteren) Ent-
mit blutresorptionsbedingtem braunem Randsaum (Pfeil) zündungsreizen.
36 Kapitel 5 · Nekrosemuster

KPG-Auslösemechanismen Ein nekrotischer Zell-/ kroseentzündung« aus (7 Kap. 13.1.5), die eine ver-
Gewebsbezirk wird durch verschiedene Prozesse be- mehrte Lokaldurchblutung und Serumausschwit-
seitigt und/oder für den Restorganismus unschädlich zung ins Gewebe mit sich bringt.
gemacht (7 Kap. 5.5.1–7 Kap. 5.5.9). 4 Resorptive Phase: Nach 4 h wandern Neutrophile,
nach 12 h Makrophagen und Lymphozyten ins Ne-
krosegebiet ein. Mit Hilfe ihrer Matrixmetallo-
5.5.1 Autophagie proteinase wird die Nekrose proteolytisch auf-
geweicht und phagozytierbar. Aufgrund ihrer
FPG-Reaktionsfolge Elimination eines irreversibel ge- Lipasearmut bleiben die Lipide des nekrotischen
schädigten Zytoplasmabezirks durch die betroffene Gewebes zurück (. Abb. 5.6). Bei vorheriger Ge-
Zelle selbst mittels lysosomal-membranöser Abkapse- websblutung bilden die Makrophagen (Histio-
5 lung und proteolytischer Auflösung. Keine Begleitent- zyten) aus dem Blutfarbstoff Hämosiderin
zündung. (7 Kap. 3.6.1.1).
4 Proliferative Phase: Nach 3 Tagen geben in der
Nekroserandzone Thrombozyten und Makropha-
5.5.2 Heterophagie gen Chemotaxine für zirkulierende hämatogene
Stammzellen ab. Sie bilden auch mitogene und an-
FPG-Reaktionsfolge Elimination irreversibel geschä- giogene growth factors, mit denen sie ortsständige
digter/apoptotischer Einzelzellen durch Makrophagen Zellen (ca. 90%) und hämatogene Stammzellen (ca.
und/oder Nachbarzellen. Keine Begleitentzündung. 10%) zur Proliferation bringen und ein neues Ge-
fäßnetz induzieren.
Die Angioneogenese selbst wird durch eine Reihe
5.5.3 Resorptionsmuster von Faktoren wie VEGF (vascular endothelial
growth factor), bFGF und Angiopoietin nach ent-
FPG-Reaktionsfolge Elimination kleiner, nekrotischer sprechender Rezeptorbindung über eine tyrosin-
Zellgruppen oder Gewebsbezirke durch Anlockung kinasevermittelte Signalkaskade vorangetrieben,
von Makrophagen ins Schädigungsgebiet und anschlie- welche für die Proliferation, Migration und Diffe-
ßender phagozytärer Resorption. Dies hat folgende renzierung der Endothelzellen zu reifen Blutge-
Konsequenzen: fäßen sorgt. Durch natürliche Angiogeneseinhi-
4 Zwischenspeicherung des Nekrosematerials in Ma- bitoren wie anti-VEGF und Angiostatin wird die
krophagen (erkennbar am Zeroid/Hämosiderin), Angioneogenese wieder gebremst.
4 Abtransport des resorbierten Nekrosematerials via Durch das Zusammenwirken dieser Faktoren ent-
Makrophagen zu den kontributären Lymphknoten. steht über den Mechanismus einer »epithelio-mes-
Vollständige Abheilung ist möglich. enchymalen« (7 Kap. 6.3, . Abb. 15.2) und »endo-
thelio-mesenchymalen Transition« (. Abb. 6.6) ein
fibroblastenreiches Mesenchym mit makroskopisch
5.5.4 Organisationsmuster sichtbaren, körnchenförmigen Kapillarsprossen
(sog. Granulationen). Es wird deshalb Granulations-
DEF Organisation: Umwandlung devitalisierten Ma- gewebe genannt. Dieses ist trizonal aufgebaut und
terials eines lebenden Organismus in Form von verfügt über ein histiozytär-resorptives, limitiert
4 Nekrosen, invasives Potenzial und über eine mikrozirkulato-
4 Abscheidungen, rische Transportlogistik. Dadurch wird die anfäng-
4 Blutungen oder lich (meist) lehmgelbe Nekrose wegen des kapillar-
4 Blutgerinnseln reichen Granulationsgewebes rot umrandet (hy-
in ein vitales, gefäßhaltiges Bindegewebe. perämischer Nekroserandsaum; . Abb. 5.7). Der
Organisationsprozess schreitet vom Nekroserand
FPG-Reaktionsfolge Ein nekrotischer Gewebsbezirk zentripetal fort.
entspricht einer Gewebswunde. Daher stimmt eine Ne- 4 Reparative Phase: Nach 6 Wochen reift das fibro-
kroseabheilung weitgehend mit einer Wundheilung blastenreiche Mesenchym zu lockerem, später zu
überein und vollzieht sich in folgenden Phasen: zugfestem Bindegewebe. Es imponiert als weiß-
4 Exsudative Phase: Im Rahmen einer Nekrose graue, derbe Schwiele (. Abb. 11.6) mit Neigung
werden Neutrophilen-Chemotaxine und Entzün- zu narbiger Schrumpfung oder narbiger Wandaus-
dungsmediatoren freigesetzt. Dies löst eine »Ne- sackung unter einer Druckbelastung (7 Kap. 22.4.2).
5.5 · Nekroseeliminationsmuster
37 5

Ì Wissensvertiefung
3Funktion des Granulationsgewebes
4 Nekrose-Demarkierung
4 Nekrose-Organisation nach Resorption
4 Oberflächenverwachsungen nach Organisation
von Abscheidungen
4 temporäres Füllgewebe bei Gewebsdefekten

Ì Wissensvertiefung
Angiogenese-Formen
4 Spross-Angiogenese: Sie beginnt damit, dass angio-
genetische growth factors die Endothelzellen präexis-
tenter Venulen aktivieren. Diese setzen Matrixmetallo-
proteasen frei, welche die endotheliale Basalmembran
auflösen. Die Endothelzellen können nun proliferieren
. Abb. 5.6. Gelbe Nekrosebezirke mit teilweise hyperämi-
und zunächst in Form solider Sprossen, später in Form
schen Randsäumen in einem Leberzellkarzinom nach Tumor-
von Kapillarschlingen auf die angiogenetische Quelle
embolisation
hinwandern. Daraus resultiert eine allmählich einset-
zende vollständige Neubildung von Gefäßen.
4 Split-Angiogenesis: Sie beginnt damit, dass sich in
einer Kapillare die Endothelwände gegenseitig be-
rühren und danach darin viele Lücken bilden. In die-
se wachsen Myofibroblasten und Perizyten ein, da-
nach bilden sich Kapillarlichtungen. So resultiert
eine rasche Vergrößerung des Kapillarnetzes nicht
durch Endothelneubildung, sondern durch Reorga-
nisation der bestehenden Kapillaren.

5.5.5 Abszessreinigungsmuster

DEF Häufiges Reaktionsmuster in Form einer Besei-


tigung proteo-/lipolytisch eitrig eingeschmolzenen Ge-
. Abb. 5.7. Aseptische Knochennekrose mit hyperämischem webes.
Randsaum als Zeichen der beginnenden Resorption
FPG-Folgereaktionen eines Abszesses (. Abb. 5.8–
. Abb. 5.12):
4 Empyembildung: Eiterentleerung in eine prä-
existente Körperhöhle wegen Abszessdurchbruch
durch eine innere Körperoberfläche.
Ë Take-home-message 4 Abszessdrainage: Abszesseinbruch in ein ableiten-
Trizonales Aufbauprinzip des Granulations- des Gangsystem wie Bronchus, Ureter, Gallengang
gewebes mit anschließender duktogener Abszessentleerung.
4 Resorptionszone (direkt an nekrotisches Ge- 4 Abszessentleerung: Abszessdurchbruch durch
webe angrenzend) v. a. aus resorptiven Makro- eine äußere Körperoberfläche (Haut) wegen iatro-
phagen (Schaumzellen). gener Inzision oder spontan.
4 Mesenchym-Bildungszone aus kapillar- und
fibroblastenreichem resorptiv-reparativem Ge- FPG-Folgereaktionen nach Abszessentleerung:
webe mit knapp millimetergroßen, körnchenför- 4 Zurücklassen eines höhlenförmigen Gewebs-
migen Kapillarsprossen (Granulationsgewebe). defektes in Form einer Kaverne, v. a. in Lunge und
4 Bindegewebe-Ausreifungszone aus faser- Niere. Nach therapeutischer Kavernenkompression
reichem Bindegewebe, bedingt mechanische ist eine narbige Kollapsheilung möglich.
Festigkeit. 4 Zurücklassen eines gangförmigen Gewebsdefek-
tes in Form einer Fistel.
38 Kapitel 5 · Nekrosemuster

5
. Abb. 5.8. Nekroseabräumprinizp bei der Koagulations- . Abb. 5.9. Nekroseabräumprinzip bei der Kolliquations-
nekrose nekrose

. Abb. 5.10. Nekroseabräumprinzip:


Selbstreinigungsprinzip eines Abszes-
ses durch Entleerung via innere Ober-
fläche

. Abb. 5.11. Nekroseabräumprinzip:


Selbstreinigungsprinzip eines Abszes-
ses durch Entleerung via äußere Ober-
fläche

4 Zurücklassen eines geschwürigen Gewebsdefektes Danach wird der Nekrosebezirk histiozytär (im ZNS
auf der inneren oder äußeren Körperoberfläche in mikrogliös) resorbiert und gegenüber dem vitalen
Form eines schüsselförmigen Geschwürs (Ulkus). Gewebe fibroblastär bindegewebig abgekapselt. So ent-
steht anstelle der Nekrose ein zystischer Hohlraum un-
ter dem Bilde einer Pseudozyste
5.5.6 (Pseudo-)zystische Abgrenzung 4 mit öligem Inhalt bei Fettgewebsnekrose,
4 mit milchigem Inhalt bei Gehirninfarkt,
FPG-Reaktionsfolge Sie beginnt mit einer fokalen Ge- 4 mit blutigem Inhalt bei Pankreasnekrose oder
websverflüssigung 4 mit serösem Inhalt nach Blutung (Hämatom/
4 im Rahmen einer Kolliquationsnekrose, Serom).
4 im Rahmen eines Abszesses oder
4 bei einer Blutansammlung im Gewebe (Hämatom).
5.5 · Nekroseeliminationsmuster
39 5

. Abb. 5.12. Nekroseeliminationsmuster via Abstoßung von . Abb. 5.13. Schneckenspurartige Ulkusbildung nach Ab-
Oberflächennekrosen stoßung nekrotischer Oberflächenbezirke auf der Zunge bei
Infektion mit Herpes-simplex-Virus (herpein, gr. = kriechen)

5.5.7 Sequestrierung 5.5.9 Verkalkungsmuster

FPG-Reaktionsfolge Ein intraparenchymatöser Ne- FPG-Reaktionsfolge Eine persistierende, entzündlich


krosebezirk, der für einen proteolytischen Abbau zu wirkende Nekrose wird durch Verkalkung mit Neigung
groß ist, wird allseitig aus der vitalen Umgebung he- zur Verknöcherung in einen reizarmen Gewebsbezirk
rausgelöst (Demarkierung) und kann danach gelegent- umgewandelt.
lich verkalken (7 Kap. 5.5.9).
5.5.9.1 Nekroseverkalkung
DEF Verkalkung von koagulations-/kolliquationsne-
5.5.8 Ulzeration krotischem Gewebe.

FPG-Reaktionsfolge Ein Nekrosebezirk auf einer inne- FPG-Reaktionsfolge Durchblutungsstopp im Gewebe


ren oder äußeren Oberfläche, der das gefäßführende mit Stillstand des ATP-abhängigen Kalziumtransports
Bindegewebe (Dermis, Submukosa) erreicht, wird als durch Zellmembran. Dadurch strömt Ca2+- und H2O in
Ganzes abgestoßen. Dadurch resultiert ein Ulkus (Ge- die Zelle ein, sie schwillt an und verkalkt. Dieser Pro-
schwür, . Abb. 5.12, 5.13). zess wird teilweise von einer resorptiven Umgebungs-
entzündung begleitet (. Abb. 5.14).

. Abb. 5.14. Nekroseverkalkung


eines ischämischen Muskelbezirks
nach Reperfusion, mit umgebenden
mehrkernigen Riesenzellen (Pfeil,
Vergr. 20, HE)
40 Kapitel 5 · Nekrosemuster

Ì Wissensvertiefung FPG-Reaktionsfolge Apoptose mit Zellzerfall und


Sonderform Fettgewebsnekrose Freisetzung von Telolysosomen und ATPase- und Pyro-
Noxe/Trauma → Fettsäurefreisetzung → Fettsäureaus- phosphatase-haltigen Zellmembranvesikeln. In und
fällung als unlösliche Kalkfettseifen → verkalkende De- um diese Vesikel wird extrazellulär Phosphat ange-
markierung der Nekrosezone. Resultat: mehrere milli- reichert. Das Kalziumphosphat fällt aus und wird in
metergroße, kerzenwachstropfenartige Nekroseherde Form kristalliner Kalziumapatitkristalle in der Extra-
(Kalkspritzernekrose, Steatonekrose). zellulärmatrix abgelagert.

5.5.9.2 Apoptoseverkalkung
DEF Degenerationsverkalkung nach Apoptose.
5
Ì Wissensvertiefung
Dystrophe Verkalkung
Lokalisierte Kalziumablagerung
4 in nekrotischem Gewebe nach »Schwellnekrose«
oder
4 in degeneriertem Gewebe mit apoptotischer
»Schrumpfnekrose« bei normalem allgemeinen
Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel.
41 6

6 Adaptationsmuster
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

> > Einleitung 4 endokrin-bedingtes Fehlen von Freisetzungshor-


monen.
Adaptionsmuster beruhen auf Anpassungsreaktionen des
lebenden Organismus an eine (Über-)Forderung eines Ge- 6.1.1.1 Einfache Atrophie
webes, die bis zum Totalschaden im Sinne einer Apoptose/ DEF Sehr häufiges Reaktionsmuster mit Organverklei-
Nekrose reichen kann und anabole, katabole oder repara- nerung wegen autophagiebedingter Parenchymzellver-
tive Prozesse nach sich zieht. kleinerung nach Kurzzeitbelastung.

Glossar FPG-Reaktionsfolge Eine vorübergehende Überfunk-


Proliferation: mitotische Zellvermehrung. tion und/oder Funktionsverlust führt zu einer foka-
Degeneration: Ersatz eines vollwertigen Gewebes/ len Zytoplasmanekrose mit autophagischem Abbau
Zelle durch ein funktionell minderwertiges Gewe- (7 Kap. 5.5.1). Dadurch erfährt die Zelle eine einfache
be/Zelle. Volumenreduktion und verliert an funktioneller Subs-
Protoonkogene: Normale, an Proliferationssteue- tanz. Das Resultat ist eine reversible, klinisch (meist)
rung beteiligte Gene, die nach fehlerhafter Aktivie- irrelevante Funktionseinbuße.
rung zu tumorerzeugenden Onkogenen werden.
Protoonkogen-Beteiligung an Hypertrophie, Hyper- 6.1.1.2 Numerische Atrophie
plasie, Entwicklungswachstum (Ontogenese), Rege- DEF Häufiges Reaktionsmuster mit Organverkleine-
neration/Reparation und Tumor. rung wegen numerischer und volumetrischer Zellver-
Growth factor (GF): mitosebegünstigendes Peptid- minderung nach Langzeitbelastung.
hormon (Wachstumsfaktor, Mitogen), fördert die
Zellproliferation. KPG-Auslösefaktoren
4 Mitogene GF: zellzyklusbeeinflussende GF. 4 Persistierender Funktionsverlust,
4 Motogene GF: zellwanderungsbeeinflussen- 4 Organ-/Gewebsinaktivität,
de GF. 4 neurale/endokrine Minderstimulation (. Abb. 6.1),
Kataboler Prozess: negative Bilanz zwischen 4 Mangeldurchblutung (Hypoxie),
Wachstum und Abbau. 4 Mangelernährung (. Abb. 6.2),
Anaboler Prozess: positive Bilanz zwischen 4 Dauerdruckeinwirkung (. Abb. 6.3).
Wachstum und Abbau.

6.1 Kataboles Muster

6.1.1 Atrophiemuster

DEF Sammelbegriff für Organ-/Gewebsminderungs-


vorgänge mit Verkleinerung/Dezimierung der Paren-
chymzellen durch katabole Prozesse.

KPG-Auslösefaktoren
4 Rückbildung (Involution) vorübergehend gebil-
deter oder vergrößerter Organe,
4 inaktivitätsbedingte Gewebsrückbildung,
4 vaskulär- oder neuralbedingte Minderdurchblu- . Abb. 6.1. Atrophie der Skeletmuskulatur mit Vakatfettwu-
tung, cherung wegen einer »muskulo-mesenchymalen Transition«
4 druckbedingte Gewebsschädigung, bei einem Patienten mit Langzeitdenervierung (Vergr. 25, EvG)
42 Kapitel 6 · Adaptationsmuster

a b
6 . Abb. 6.2a,b. Fettgewebsatrophie des Omentum majus: a bei Kachexie, b Normalomentum

a b
. Abb. 6.3a,b. a Druckatrophie der Medulla oblongata (Pfeil) durch ein spindelförmiges Aneurysma einer Hirnbasisarterie, nach
Entfernung des Gefäßes b Atrophie auslösende Gefäßaussackung (Pfeil) der Hirnbasisarterie (Aneurysma)

FPG-Reaktionsfolge Durch diese Auslösefaktoren wird 6.2 Anaboles Muster


die Zellzahl eines Gewebes/Organs apoptotisch reduziert
und die Zellgröße autophagisch verkleinert, sodass 6.2.1 Hypertrophiemuster
das funktionelle Organ-/Gewebsvolumen abnimmt, was
in bestimmten Organen wie der Skelettmuskulatur über DEF Sehr häufiges Reaktionsmuster in Form einer Ver-
eine »muskulo-mesenchymale Transition« (7 Kap. 6.3) mehrung der funktionellen Zellsubstanz mit Vergröße-
von einer strukturerhaltenden Interstitiumfibrose rung
mit/ohne Vakatfettwucherung (. Abb. 6.9) begleitet 4 von teilungsfähigen Organzellen nach Kurzzeitbe-
wird (7 Kap. 6.3.3). Da sich intrazellulär autophago- lastung oder
zytäre Lipofuszingranula anhäufen (7 Kap. 3.6.1.1) 4 von nicht mehr teilungsfähigen Zellen nach Lang-
resultiert je nach Auslösefaktor eine reversible/irrever- zeitbelastung.
sible »braune (Organ-)Atrophie« (braune Kümmer-
organe) mit klinisch relevanter Funktionseinbuße. Die KPG-Auslösefaktor Funktionssteigernde Stimuli in
irreversiblen Formen gehören zum Formenkreis der De- Form von Arbeitsbelastung und/oder Hormonaus-
generation. schüttung.
6.2 · Anaboles Muster
43 6

FPG-Reaktionsfolge Durch die Auslösefaktoren wer-


den vermehrt Protoonkogene aktiviert. Sie fördern über
eine Expression von Transkriptionsfaktoren die RNA-,
Protein- und später auch DNA-Synthese mit nachfol-
gender Kernpolyploidisierung. Dadurch werden die
intrazellulären Wachstumsvorgänge in Form von Orga-
nellen- und Protoplasmavermehrung angekurbelt, aber
auch die Differenzierung teilungsfähiger Zellen durch
Teilungshemmung gefördert. Klinisches Resultat ist eine
erhöhte Leistung bei gleicher Reserve.

Ë Take-home-message
Funktionell-limitierender Faktor bei Hypertro-
phie ist die inadäquat mitwachsende Kapillardichte
durch inadäquate Aktivierung der Angioneogenese
(7 Kap. 5.5.4) und damit auch der Blutversorgung.

& Diagnostik: Zytologie . Abb. 6.4. Funktionelle Hyperplasie der Harnblase (Balken-
Hypertrophie: Zell- und Kernvergrößerung mit harnblase) mit Wandverdickung bei Urethralstenose
feinscholliger Chromatinvermehrung (Euchroma-
tinisierung) sowie auch Nukleolenvergrößerung
und/oder –vermehrung, Zytoplasmabasophilie
wegen vermehrter Proteinsynthese.

6.2.2 Hyperplasiemuster
a

DEF (Syn.: numerische Hypertrophie) Sehr häufiges


Reaktionsmuster mit Organ- und/oder Gewebsvergrö-
ßerung nach Dauerbelastung durch zahlenmäßige Ver-
mehrungteilungsfähigerParenchymzellenalsFunktions-
träger.

b
KPG-Auslösefaktoren Daueraktivität, partieller Ge-
websverlust und chronischer Substratmangel mit an- . Abb. 6.5a,b. Endokrine Hyperplasie der Nebennierenrinde
dauernder Zellüberforderung. a normal, b hyperplastisch

FPG-Reaktionsfolge Durch die Auslösefaktoren wird


das Gewebe dauernd beansprucht und funktionell über-
lastet: Dies bewirkt solange eine Zellhypertrophie bis die Ë Take-home-message
kritische, und somit ohne Schädigung belastbare Zell- Funktionell-limitierender Faktor bei Hyperplasie
masse überschritten wird. Danach wird über eine Proto- ist die inadäquat mitwachsende Kapillardichte und
onkogenaktivierung und Expression mitogener growth damit die Blutversorgung.
factors eine Zellvermehrung (Proliferation) in Gang ge-
setzt. Resultat ist eine Organ-/Gewebsvergrößerung mit
erhöhterLeistung,aberverringerter Reserve(. Abb. 6.4,
. Abb. 6.5a,b).
44 Kapitel 6 · Adaptationsmuster

6.2.3 Anaplasie -verlust. Ihre Deregulierung führt zur Tumorentste-


hung.
DEF Genomisch bedingte Dysregulation der Zelle mit
Störung der Proliferation, Differenzierung und Migra- Ì Wissensvertiefung
tion im Rahmen eines Tumorwachstums. Daraus resul- Physiologische Regeneration
tiert ein Gewebsmuster, das kaum mehr Ähnlichkeiten Zell-/Gewebsersatz bei normalem Verschleiß in folgenden
zum Ausgangsgewebe aufweist (7 Kap. 16.3). Formen:
4 Einmalregeneration: Einmaliger Ersatz einer Zell-/
Gewebsart während des Lebens.
6.3 Reparatives Muster Vorkommen: Milchgebissersatz durch Adultgebiss.
4 Zyklische Regeneration: Ersatz in bestimmten,
Glossar zeitlich festgelegten Zeitabständen.
Erneuerungsgewebe: Gewebe aus kurzlebigen Vorkommen: postmenstruelles Endometrium.
Zellen mit geringem Adaptationspotenzial, hoher 4 Permanentregeneration: Dauergewebsersatz
6 Verschleißrate und uneingeschränktem Regene- in Geweben mit Dauerzellverlust.
rationspotenzial in Form einer kompensatorischen Vorkommen: Darmepithel, blutbildendes Knochen-
Hyperplasie, daraus folgt eine Häufung genetischer mark.
Unfälle mit Tumorfolge.
Vorkommen: Hämato-, lymphopoetisches System; An der Regeneration/Reparation sind wie beim Ent-
Haut-, Schleimhautepithel. wicklungs-/Tumorwachstum Prozesse beteiligt, welche
Stabile Gewebe: komplexes Gewebe aus lang- die Zellteilung in Form der Proliferation, die Zellwan-
lebigen Zellen (reversibel postmitotische Zellen) derung in Form der Migration, die Zelldifferenzierung
mit hohem Adaptationspotenzial in Form von und den Zelltod in Form der Apoptose steuern.
Hypertrophie/Hyperplasie, mit geringer Ver-
schleißrate und eingeschränktem Regenerations- Proliferation
potenzial. DEF Kontrollierte mitotische Zellvermehrung.
Vorkommen: Leber-, Nierenepithelien, exo-, endo- Die Proliferation verläuft in mehreren Schritten:
krine Zellen, glatte Muskelzellen. 4 Signalaufnahme: Bindung eines Liganden als Erst-
Ruhegewebe: hochkomplexe Gewebe aus dauer- botenstoff (growth factor) an seinen Rezeptor auf
lebigen Zellen (irreversibel postmitotische Zellen) der Zellmembran.
mit lebenswichtiger Funktionskonstanz, mit sehr 4 Signaltransduktion: limitierte Aktivierung von
hohem Adaptationspotenzial in Form von Hyper- growth-factor-Rezeptoren mit kaskadenartiger Ak-
trophie/Atrophie (aber nicht Hyperplasie!) ohne Re- tivierung von Signalübertragungsproteinen auf der
generationspotenzial und minimaler apoptotischer Zellmembraninnenseite.
Verschleißrate. 4 Signaltransmission: Proliferationssignalweiterlei-
Vorkommen: Ganglienzellen; Herz-, Skelettmuskel- tung durch Zweitbotenstoffe zum Zellkern.
zellen. 4 Signalumsetzung: Induktion und Aktivierung
nukleärer Regulationsfaktoren (DNA-Transkrip-
tion und Zellteilung).
DEF
Regeneration: Physiologischer Vorgang, durch den Diese Schritte werden durch folgende Prozesse ge-
verlorengegangenes Gewebe wieder vollständig und steuert:
gleichwertig ersetzt wird (physiologischer, vollständi- 4 Zellkontaktmechanismen: Die Zellkontaktmecha-
ger Ersatz). nismen werden durch Klebeproteine (Adhäsions-
Reparation (lat. = Ausbesserung): Pathologischer Vor- moleküle) der Zellen untereinander repräsentiert:
gang, durch den Gewebsdefekte mit funktionell min- 5 Selektine: dienen der Ca2+-unabhängigen Zell-
derwertigem Gewebe gedeckt werden (pathologischer, bindung an ungleichen Zellen und damit der
unvollständiger Ersatz). Zellausmusterung (Zellselektion).
5 Cadherine: sind Bausteine der zellulären Haft-
FPG-Reaktionsfolge Gewebsdifferenzierung und Re- organellen mit folgenden Aufgaben:
generationsfähigkeit verhalten sich umgekehrt pro- – Ca2+-abhängige Zellbindung an gleiche Zel-
portional. Die Massenkonstanz gesunder Organe/Ge- len → Zellzusammenfindung → Bildung
webe ist die Resultante zwischen Zellneubildung und eines Organparenchyms,
6.3 · Reparatives Muster
45 6

– Proliferationsinitation durch Aufhebung des differenzierung während der zellersatzbedingten Proli-


Zell-Zell-Kontakts, ferationsphase teilweise auch über den Mechanismus
– Proliferationsbeendigung durch Aufnahme einer »epithelio-mesenchymalen« und »mesenchymo-
des Zell-Zell-Kontakts. epithelialen Transition« gesteuert.
5 Integrine: dienen der Zellverankerung in der 4 »Epithelio-mesenchymale Transition« (EMT):
Extrazellulärmatrix durch Bindung an Basal- Dieser Begriff aus der Embryologie (7 Kap. 15.2.3)
membran-Kollagen/-Fibronektin. bezeichnet denjenigen Vorgang, bei dem sich
4 Proliferationsstimulatoren: Dies sind Faktoren, Epithelzellen in Mesenchymzellen umwandeln.
welche das Proliferationssignal an die nukleäre Ex- Ein ähnlicher Mechanismus gilt für die Skelett-
pressionsmaschinerie weiterleiten: muskelzellen in Form der »muskulo-mesenchy-
5 Protoonkogene (c-onc): normale Gene, die malen Transition« (Konversion), die sich von
durch Regulierung folgender Prozesse die Pro- den epithelialen Somiten des Embryos herleiten,
liferationsmaschinerie steuern: sowie für die Endothelzellen in Form der »endo-
– Signalaufnahme durch »Signal-Rezeptoren« thelio-mesenchymalen Transition« (Konversion,
einer bestimmten Zelle, . Abb. 6.6).
– Signalumwandlung in deren Zellmembran, BeiderEMTgebendieEpithelzellenimSchädigungs-
– Signalübermittlung in deren Zytoplasma, gebiet bestimmte growth factors wie TGF-β
– Signalumsetzung in deren Zellkern. (transforming GF) und Zytokine ab. Diese bewir-
5 Growth factors (GF): mitogene Peptidhor- ken, dass die dortigen Epithelzellen ihre gegen-
mone mit Steuerung der rezeptorvermittelten seitige Zell-Zelladhäsiviät verlieren, ein fibroblas-
Proliferation und auch der Zelldifferenzierung tenähnliches Aussehen annehmen und u. a. mittels
und -motilität durch Unterbrechung des Zell-
Zell-Kontakts. Die GF werden sezerniert
durch:
– Autokrine Sekretion (Eigenstimulierung):
GF-Bildung durch die gleiche Zelle, welche
die spezifischen Rezeptoren dafür enthält.
Sie findet sich limitiert während der Embryo-
genese und Gewebsregeneration und dau-
ernd beim Tumorwachstum.
– Parakrine Sekretion (Fremdstimulierung):
GF-Bildung von nicht darauf ansprechender
Zelle. Dies ist der Regelfall.
4 Proliferationsinhibitoren: Dazu gehören Dros-
selfaktoren bestimmter kritischer Zellzyklus-
phasen:
5 Antagonisierende GF: z. B. TGF-β.
5 (Tumor-)Suppressorgene (Antionkogene):
z. B. TP53, fördern die Zelldifferenzierung und
hemmen damit die Zellautonomie und Tumor-
entwicklung. Außerdem bewirken sie wegen
Zell-Zell-Kontakten bei regenerativem Ver-
schluss einer Gewebslücke mittels Cadherine
eine proliferative Kontakthemmung.
4 Proliferationsmodulatoren: Sie hemmen oder sti-
mulieren Transkriptionsfaktoren.

Differenzierung
DEF Biochemisch und/oder morphologisch fassbare . Abb. 6.6. »Endothelio-mesenchymale Transition« am
Spezialisierung einer Zelle für eine gewebs-/zelltypische Beispiel einer essenziellen Pulmonalhypertonie. Durch die
Sonderfunktion. andauernde Druckschädigung wandeln sich die Gefäßendo-
Sie wird durch bestimmte Suppressorgene thelien im Gefäßlumen in ein reparatives, kapillarreiches
(7 Kap. 16.1.2.3) nach zeitweiliger und teilweiser Ent- Mesenchym (Pfeil) um (Vergr. 25, EvG)
46 Kapitel 6 · Adaptationsmuster

Matrixmetalloproteinasen auswandern können, um KPG-Auslösefaktoren


schließlich über eine MAP-Kinase (mitogen akti- 4 Untergang irreversibler postmitotischer Zellen,
vierte Proteinkinase) zu proliferieren. 4 Gewebsdefekt überschreitet Basalmembran.
4 »Mesenchymo-epitheliale Transition« (MET):
Dieser Begriff aus der Embryologie (7 Kap. 15.2.3) 6.3.2.1 Wundheilungsmuster
bezeichnet denjenigen Vorgang, bei dem sich Mes- DEF Wundheilung: Abheilung einer mit Substanzver-
enchymzellen in Epithelzellen umwandeln. lust einhergehenden Gewebstrennung (Wunde), nöti-
Die Epithelzellen im Schädigungsgebiet geben aber genfalls mittels eines Ersatzgewebes.
auch anlockende Chemotaxine für zirkulierende
hämatogene Stammzellen ab, sodass diese ins Schä- KPG-Auslösefaktoren
digungsareal einwandern, proliferieren und sich 4 Mechanisch → Schnittwunde,
durch vermehrte Zell-Zelladhäsivität zu einem Epi- 4 Physikalisch-chemisch: Bestrahlung, Verätzung
thelgewebe reorganisieren. → Nekrose,
4 Ischämisch → Infarkt,
6 Migration 4 Entzündlich → Abszess, Nekrose.
DEF Dies ist die Wanderung proliferierender Zellen
nach einem zeitlich-räumlichen Plan im Rahmen der Hautwundheilung
»epithelio-mesenchymalen Transition« mit Hilfe von Wundheilungsformen aus klinischer Sicht:
Vorgängen, die sich wie folgt skizzieren lassen: 4 Primäre Wundheilung: Heilung per primam inten-
4 Migrations-»Motor« in Form der amöboiden Zell- tionem, d. h. direkter, rascher Wundschluss ohne
eigenbewegung. Granulationsgewebsbildung, wenn glatte (nicht ge-
4 Migrations-»Starter« in Form diffusibler Substan- schädigte!) Wundränder eng aneinander liegen
zen wie motogener growth factors. oder bei Verwundung eines Embryos.
4 Migrations-»Landkarte« durch lenkende Kompo- 4 Wundheilung unter dem Schorf: Abdeckung eines
nenten der Extrazellulärmatrix. Hautdefektes durch fibrinreichen Schorf (ein-
4 Migrations-»Zielerfassung« in Form von Klebe- getrocknetes Wundsekret, Austrocknungs- und
proteinen (Zelladhäsionsmoleküle) → Zellzusam- Infektionsschutz der Wunde).
menschluss zum ursprünglichen Gewebsmuster. 4 Sekundäre Wundheilung: Heilung per secundam
intentionem, d. h. temporäre Defektüberbrü-
ckung im Wundgebiet durch Granulationsgewebe
6.3.1 Vollständige Regeneration (7 Kap. 5.5.4), wenn Wundränder mehrere Milli-
meter voneinander entfernt sind.
DEF Regeneration gewebsspezifischer Zellen nach
einem Gewebsdefekt mit Wiederherstellung der ur- FPG- Reaktionsfolgen Gilt für alle Wundformen:
sprünglichen Gewebsarchitektur. 4 Exsudative Phase: Sie folgt auf eine Blut- und
Lymphgefäß(spalten)verletzung im Rahmen einer
KPG-Prädispositionsfaktoren Verwundung mit nachfolgender Zerreißblutung
4 Defekt/Zellverlust in Mausergewebe oder stabilen ins Wundbett. Durch die Blutgerinnung wird
Geweben, Schorf als provisorischer Wundverschluss gebildet.
4 Schadensbegrenzung auf organspezifische Zellen, Die Nekrose im Wundrandgebiet bewirkt eine
4 Erhalt der ursprünglichen Stromastruktur. »Nekroseentzündung«. Dabei werden Serum und
Fibrin als Wundsekret ausgeschwitzt.
4 Resorptive Phase: Nun folgt die proteolytische
6.3.2 Reparationsmuster Aufweichung und Phagozytose der Nekrose durch
ins Wundgebiet eingewanderte Neutrophile und
DEF Abheilungsvorgang von Gewebsdefekten mit zeit- Makrophagen, sowie deren Matrixmetalloprotei-
weiliger Überbrückung durch ein Granulationsgewebe nasen.
im Rahmen eines »Nekroseeliminationsmusters« oder 4 Proliferative Phase: Nach 3 Tagen wird der ver-
durch Bildung eines funktionell und strukturell min- wundungsbedingte Gewebsdefekt durch ein Gra-
derwertigen Ersatzgewebes im Rahmen eines »fibro- nulationsgewebe (. Abb. 6.7a,b) aufgefüllt. Fibro-
destruktiven Musters« unter dem Bilde einer Vernar- blasten im Granulationsgewebe bilden moto-
bung. gene Faktoren, sodass sich die Epidermiszellen
über den Mechanismus einer »epithelio-mesen-
6.3 · Reparatives Muster
47 6

a b
. Abb. 6.7a,b. a Granulationsgewebe als Resultat einer »endothelio-mesenchymalen Transition«: makroskopischer Aspekt
mit roten Granula (Kapillarsprossen), b histologischer Aspekt mit gewuchertem kapillarreichem Mesenchym (Pfeil: Kapillaren,
Vergr. 50, HE)

chymalen Transition« aus ihrem Epithelver- 4 Chronifizierung: infolge


band lösen, in den Defektbereich wandern und 5 Gewebssequester im Wundgebiet, 7 Kap. 5.5,
dort growth-factor-gesteuert proliferieren. Da- 5 vorbestehender Vernarbung,
rauf folgt schließlich über die »mesenchymo-epi- 5 Tuberkulose,
theliale Transition« die Deckung des Epithel- 5 Bestrahlung oder
defekts. 5 Nervenschädigungen.
4 Reparative Phase: Nach 6 Wochen reift das Granu-
lationsgewebes zu lockerem, später zugfestem Bin-
degewebe aus. Daraus resultiert eine narbige De- Ë Take-home-message
fektabheilung mittels eines »Fibroplasiemusters« Cave: Tumorbildung nach jahrelangem Verlauf!
(7 Kap. 6.3.6). Biopsie-Indikation.

KPL
4 Heilungsverzögerung: aufgrund Zigarettenrau- Frakturheilung
chens, Patientenalter. DEF Voll- oder unvollständige (Grünholzfraktur)
4 Ruptur: meist wegen Wundinfektion. Kontinuitätstrennung eines Knochengewebes.
4 Serom: Blutserum-gefüllte Pseudozyste als Residu-
um eines verflüssigten Hämatoms (deshalb Drai- FPG Heilungsverlauf je nach Größe des Frakturspalts
nage!). Keine Biopsie-Indikation. per primam oder secundam intentionem:
4 Traumatische Epidermiszyste: infolge Verschlep- 4 Primäre Frakturheilung: Frakturheilung ohne
pung teilungsfähiger Epidermiszellen in die Wund- Kallusbildung bei Frakturspalt <1 mm in folgenden
tiefe. Biopsie-Indikation. Verlaufsformen:
4 Granulom: millimetergroße knötchenförmige An- 5 Kontaktheilung: Bei gegenseitiger Berührung
sammlung eines histiozytenreichen Zellinfiltrats der Knochenfragmente bohren sich bereits
um nicht resorbierbares Fremdkörpermaterial wie vorhandene, lokale Osteone quer zum Fraktur-
Handschuhpuder, Nahtfäden im Wund-Randbe- spalt durch die Fragmentenden.
reich (Cave: Fehldeutung als Tumorrezidiv!). Biop- 5 Spaltheilung: Frakturspalt <1 mm. Das kapil-
sie-Indikation. larreiche Mesenchym (Granulationsgewebe)
4 Caro luxurians (wildes Fleisch): Tumorartig über- wächst in den Frakturspalt und bildet ein pa-
schießendeGranulationsgewebsbildung(7 Kap. 6.3.9) rallel zum Frakturspalt angeordnetes, lamellä-
bedingt Wundheilungsbehinderung. Biopsie-Indi- res Knochengewebe. Später wird es durch quer
kation. zum Frakturspalt verlaufende Osteone ersetzt
4 Keloid: v. a. bei der farbigen Bevölkerung mit über (. Abb. 6.8).
den Wundbereich hinausreichender Narbenbil- 4 Sekundäre Frakturheilung: Frakturspalt > meh-
dung. Biopsie-Kontraindikation. rere Millimeter. Die Fraktur heilt mittels eines vo-
48 Kapitel 6 · Adaptationsmuster

4 Callus luxurians (Überschusskallus): wegen aus-


bleibenden Abbaus des Periostalkallus im Rahmen
osteomyelitischer Fistelungen. Biopsie-Indikation
(7 Kap. 6.3.9).

Organwundheilung
4 Verletzung reversibler Postmitosezellen → Auslö-
sung des Wundheilungsprinzips. Die Folge davon
ist eine unvollständige Regeneration zunächst mit
Organzell-Regeneration und Tage später auch mit
Stromazell-Regeneration. Die ursprüngliche Wun-
de wird schließlich mit Narbengewebe aufgefüllt.
4 Verletzung irreversibler Postmitosezellen wie
Herz-, Skelettmuskulatur und Gehirn mit Gewebs-
6 . Abb. 6.8. Knochenfrakturheilung: »Spaltheilung« mit ersatz durch Narbengewebe.
quer zum Frakturspalt verlaufenden Osteonen (Pfeil, Vergr. 20,
Immunfluoreszenz) Nervenwundheilung
DEF (Syn.: Waller-Degeneration), Reaktionsmuster
des distalen Axonanteils nach Kontinuitätsunterbre-
rübergehend gebildeten Ersatzgewebes (Fraktur- chung des Axons.
kallus) ab.
KPG-Auslösemechanismus Traumatische, physiko-
Frakturheilungsphasen: chemische, toxische Axondiskontinuität.
4 Frakturhämatom: Knochenfraktur mit interfrag-
mentaler Blutung und schmalzoniger Nekrose an FPG-Reaktionsfolge im zeitlichen Verlauf:
den Fragmentenden. Dadurch wird der Fraktur- 4 Nach wenigen Stunden: Axonanschwellung wegen
spalt verbreitert. antero- und retrograden Axonflusses.
4 Bindegewebe-Kallus: Einsprossung von Granula- 4 Nach wenigen Tagen: Zerfall des distalen Axonab-
tionsgewebe ins Frakturhämatom mittels »Organi- schnitts samt Markscheiden.
sationsmuster«. Dadurch wird der Frakturspalt mit 4 Nach 2 Wochen: Auslösung eines Organisations-
neugebildetem Mesenchym (provisorischer Kallus) musters mit Resorption der Axon- und Nerven-
aufgefüllt. scheidentrümmer durch Schwann-Zellen und ein-
4 Knöcherner Kallus: Ausreifung des neugebildeten gewanderte Histiozyten. Danach proliferieren die
Mesenchyms in Form des provisorischen Kallus zu Schwann-Zellen und bilden für die aussprossen-
Faserknochen. Später wird dieser in ein lamelläres den Axone eine bandartige Leitstruktur (Hanke-
Knochengewebe via »bone remodelling« umge- Büngner-Band). Finden die regenerierenden Axone
wandelt. Dies ist dann der definitive knöcherne Anschluss an die Schwann-Zellen, so wachsen sie
Kallus. bis ins ursprüngliche Terminalgebiet vor, bilden
Synapsen mit quergestreiften Muskelfasern und/
KPL oder wachsen in sensible Endformationen ein. Da-
4 Heilungsverzögerung: aufgrund Zigarettenrau- nach beginnt die Remyelinisierung. Finden die re-
chens, Patientenalter. generierenden Axone keinen Anschluss an die
4 Pseudarthrose: Fehlgelenk mit pathologischer Schwann-Zellen, so bilden sie zusammen mit ih-
Fragmentbeweglichkeit aufgrund fehlender Frak- nen und Fibroblasten eine kolbig-schmerzhafte
turruhigstellung während Heilungsphase → keine Axon-Narbengewebswucherung in Form eines
Umwandlung von Bindegewebskallus in knöcher- Narbenneuroms (Biopsie-Indikation!).
nen Kallus.
4 Posttraumatische Osteomyelitis: aufgrund bakte-
rieller Besiedelung des Frakturhämatoms (v. a. bei
offenen Frakturen) → Knochenmarksentzündung
→ Entzündungsübergriff auf Knochengewebe und
Periost → Fistelungsneigung → Auslösung eines
»Abszessreinigungsmusters« (7 Kap. 5.5.5).
6.3 · Reparatives Muster
49 6

FPG-Reaktionsablauf Noxenexposition bewirkt eine


numerische Atrophie (7 Kap. 6.1.1.3) mit Lückenbil-
dung im Gewebe; dadurch wird ein horror ex vacuo
unter dem Bilde einer Umdifferenzierung des umge-
benden Mesenchyms zu Fettgewebe (vikariierende
Fettgewebshyperplasie) ausgelöst. Das Reparaturfett
wird zu Baufett. Dadurch wird die atrophiebedingte
Lücke fettgewebig aufgefüllt (. Abb. 6.9).

Ì Wissensvertiefung
Gallertige Fettgewebsdegeneration
Ersatz des Perikardfetts durch gallertiges Bindegewebe
bei Hunger/Kachexie (. Abb. 6.10a,b).

. Abb. 6.9. Fettvakatwucherung (Pfeile) des hilären


Nierenfettgewebes bei hochgradiger Atrophie des Nieren- 6.3.4 Metaplasiemuster
parenchyms
DEF Häufiges Reaktionsmuster in Form einer dauer-
haften Umwandlung eines ausdifferenzierten Gewebes
6.3.3 Vakatfettwucherung in ein anders differenziertes Gewebe (Transdifferenzie-
rung) nach Langzeitschädigung.
Glossar
Horror ex vacuo: Begriff aus Anfängen der Patho- FPG-Reaktionsfolge Dauerschädigung eines Er-
logie zur (vermeintlichen) Erklärung, weshalb der neuerungsgewebes. Dadurch bildet dieses transfor-
Organismus einen durch Gewebsschwund entstan- mierende growth factors, Differenzierungsfaktoren
denen Hohlraum (Vakuum) geweblich auffüllt. und Zytokine (»epithelio-mesenchymale Transition«,
7 Kap. 6.3) und stimuliert damit adulte (pluripotente)
Stammzellen des Erneuerungsgewebes, sodass sich
DEF Allgemeines Reaktionsmuster mit Ersatz eines das überforderte Erneuerungsgewebe in ein physi-
atrophiebedingten Volumenverlustes in Parenchym/ kalisch-chemisch resistenteres Gewebe umdiffe-
Skelettmuskulatur durch Fettgewebe. renziert (Metaplasie). Das Resultat ist eine Schadens-

a b
. Abb. 6.10a,b. a Gallertige Atrophie (Pfeil) des perikardialen Fettgewebes bei Kachexie (gallertige Fettgewebsdegeneration)
b Normalherz
50 Kapitel 6 · Adaptationsmuster

behebung. Sie wird durch ein erhöhtes Tumorrisiko


erkauft.

Ë Take-home-message
Die reversible Transdifferenzierung von Zellen im
Rahmen der »epithelio-mesenchymalen Transition«
wird nicht als Metaplasie bezeichnet.

6.3.4.1 Epithelialmetaplasien
FPG-Reaktionsablauf Dauerschädigung eines Erneu-
erungsgewebes. Dadurch differenzieren sich pluripo-
tente Stammzellen der betroffenen Schleimhaut in einen
6 anderen Epitheltyp um. Folgen davon sind . Abb. 6.11. Intestinale Metaplasie (Pfeil) des Epithels im
4 eine größere Resistenz gegenüber physikalisch-che- unteren Ösophagusbereich in Form zahlreicher kolonschleim-
mischen Noxen und hautartiger Becherzellen (Vergr. 50, HE)
4 eine größere genetische Instabilität aufgrund der
noxenbedingt großen Proliferationsrate.
Urothelmetaplasie
Plattenepithelmetaplasie FPG-Reaktionsfolge Umwandlung von urethranahem
4 Respiratorisches Flimmerepithel: Bei einer chro- Zylinderepithel der Prostatadrüsen in Urothel.
nischen Atemwegsentzündung wird das Flimmer-
epithel chronisch geschädigt und dessen Stamm-
& Diagnostik: Zytologie
zellen in Becherzellen umgewandelt (Becherzell-
Plattenepithel-Metaplasie: degenerative bläs-
hyperplasie). Sie bilden eine schützende Schleim-
chenförmig-pyknotische Kerne mit verwaschener
schicht. Bei Entzündungspersistenz wandeln sich
Chromatinstruktur, aufgehellter Perinukleärzone
die Stammzellen in ein nichtverhornendes Plat-
sowie verdichteter Ektoplasmazone.
tenepithel um.
4 Mehrreihiges Zylinderepithel: Chronische Zervi-
zitis/Cholezystitis, dadurch Stammzellumwand-
lung in nichtverhornendes Plattenepithel. & Diagnostik: Endoskopie
4 Glanduläres Zylinderepithel: Chronische Entzün- Plattenepithelmetaplasie: weißer Fokus,
dung und/oder verstärkte Östrogeneinwirkung, Intestinalmetaplasie: roter Fokus.
dadurch Stammzellumwandlung des glandulären
Zylinderepithels (v. a. Endometrium/Prostata) in
nichtverhornendes Plattenepithel. 6.3.4.2 Mesenchymalmetaplasie
4 Urothel: Harnsteinleiden (Urolithiasis) oder Befall FPG der entsprechenden Mesenchymtransformation
mitPärchenegelSchistosomahaematobium(Bilhar- 4 Kompression → Hyalinknorpel.
ziose) lösen eine chronische Urozystitis aus, da- 4 Dehnung → Sehnengewebe.
durch Stammzellumwandlung des Urothels in 4 Elastische Verformung → Knochengewebe.
nichtverhornendes Plattenepithel.

Intestinalmetaplasie 6.3.5 Heteroplasiemuster


FPG-Reaktionsfolge Bei einer chronischen Ösophagi-
tis/Gastritis führt die Dauerentzündung des Schleim- DEF Heteroplasie (Heterotopie): Non-reversible Ver-
hautepithels vom Oberen-Gastrointestinaltrakt-Typ lagerung nichtneoplastischen Gewebes an einen anato-
zur Stammzellumwandlung in ein Schleimhautepithel misch unüblichen Ort während der Regeneration oder
vom Intestinaltrakt-Typ (. Abb. 6.11). Dieses besitzt des Entwicklungswachstums.
durch Bildung intestinalen Schleims eine größere Resis-
tenz gegenüber chemischen Noxen. KPG-Auslösemechanismus
4 Gewebsversprengung:frühontogenetischeVerlage-
rung von Gewebe an falschen Ort (Choristie).
6.3 · Reparatives Muster
51 6

4 Gewebsverschleppung: traumatisch/iatrogene Ge- Ì Wissensvertiefung


websverlagerung bei Regeneration (Migration). Fibrose-/Fibroplasieformen
4 Induration: (indurare, lat. = verhärten), fokale/dif-
fuse fibrotische Verhärtung eines Gewebes/Organs.
6.3.6 Fibroplasiemuster 4 Sklerose: (skleros, gr. = hölzern), krankhafte, teils
systemische Verhärtung von Geweben/Organen
DEF Sehr häufiges Reparationsmuster mit durch Kollagenfaservermehrung.
4 Ersatz eines Gewebsdefektes und/oder Gewebs- 4 Narbe: fibrös-verödeter Restzustand nach Wund-
schadens (Ersatzfibrose) oder heilung.
4 Verstärkung des läsionsgeschwächten Stützgerüstes 4 Schwiele: derbe flächenhafte Narbe.
durch überschießende lokale Kollagenfaserbildung 4 Kallus: (callus, lat. = Schwiele), derb-narbiges Füll-
(Reaktionsfibrose). gewebe im Randbereich von Gewebsdefekten.
4 Zirrhose: (kirrhos, gr. = orangegelb), progressiv-
KPG-Auslösefaktoren Trauma, Bestrahlung, Entzün- destruktive Fibrose mit Organschrumpfung und
dung, Ischämie, Blutstauung, Transplantation, Auto- -verhärtung (exemplarisch der Leber) im Rahmen
aggression. eines »fibrodestruktiven Musters«.
4 Hyalinisierung: (hyalos, gr. = gläsern), zellarmer Filz
FPG-Reaktionsfolge Je nach Schädigungsausmaß: aus homogenisierten Kollagenfaserbündeln unter-
4 Letal-fokale Gewebszerstörung in Form eines Ge- mischt mit elastischem Fasermaterial wegen chro-
websdefekts. Dies bewirkt über ein »Organisations- nischer Entzündung und/oder Blutstauung. Endos-
muster«, dass der Defekt durch ein Granulationsge- kopie: porzellanartig-weißlicher Gewebsbezirk.
webe weggeräumt und provisorisch gedeckt wird, Vorkommen:
um später narbig auszuheilen. Dies hat je nach Or- 5 Chronische Pleuraentzündung → Pleura-
gan/Gewebe folgende Konsequenzen: schwarte, -plaque.
5 Parenchymorgan → u. U. (fokaler) Funktions- 5 Chronische Milzstauung → Zuckergussmilz.
ausfall. 5 Chronische Gallenblasenentzündung → Porzel-
5 Hohlorgan → Stenosierung → »Stenosemuster«. langallenblase.
5 Schleimhaut: Abheilung eines Ulkus unter dem
Bilde einer sternförmigen Defektnarbe (Nar- Non-kollagene Hyalinformen
benstern). 4 Vaskuläres Hyalin: intramurale Depots von
4 Subletal-diffuse Dauerschädigung eines Gewebes Basalmembranbestandteilen und Plasmaproteinen
wie chronische Blutstauung. Dies bewirkt eine in der Arteriolenwand.
»epithelio-mesenchymale Transition« der Paren- 4 Epitheliales Hyalin: Depots von intrazellulärem
chymzellen und Proliferation von Stromazellen. Sekret oder von Sekret in Drüsen.
Das Stroma des betroffenen Organs/Gewebes 4 Kollagenosen
fibrosiert diffus im Sinne einer limitierten Fibro- Heterogene Gruppe selbstzerstörerischer (autoaggres-
se bei intakter funktioneller Histoarchitektur und siver) Krankheiten mit Immunkomplexbildung wegen
wird palpatorisch derb. gegen körpereigene Strukturen gerichteter Antikör-
4 Letal-diffuse Dauerschädigung: Dies löst eben- per, die mit fibrinoider Kollagennekrose und Kollagen-
falls über eine »epithelio-mesenchymale Transi- vermehrung (Name!) einhergehen (7 Kap. 14.2).
tion« der Parenchymzellen eine Proliferation von
Stromazellen im Sinne einer unlimitierten Fibrose
aus, bedingt aber schließlich ein »fibrodestruktives 6.3.7 Elastosemuster
Muster« (7 Kap. 2.4.2).
DEF Sehr häufiges, diffuses Reparationsmuster mit
überschießender Ablagerung teils abartiger elastischer
Ë Take-home-message Fasern/Lamellen als Pendant zur (Kollagen)-Fibrose/
Biologische Bedeutung der Fibrosen/Narben: Sklerose.
Ersatz-/Füllgewebe.
Vernarbungsfolge: Bewegungseinschränkung, 6.3.7.1 Aktinische Elastose
Transportstörung, Organinsuffizienz. (Narbe ahd. DEF Häufige, UV-/strahlenbedingte Hautläsion v. a.
narwa, engl. = narrow!) beim älteren Patienten an exponierten Stellen. Lokali-
sation: Gesicht, Nacken, Handrücken.
52 Kapitel 6 · Adaptationsmuster

FPG-Reaktionsfolge Atrophische Epidermis mit Ersatz


des kollagenfaserigen Subkutangewebes durch baso- & Diagnostik:
phil-elastisches, schollig-amorphes Material. Daraus Zur Sicherung läsionsfreier Resektions-/Nahtränder
resultiert eine Hautrunzelung. besteht beim »mukodegenerativen Muster« eine
Biopsie-Indikation.
6.3.7.2 Fibroelastose
DEF Häufiges, morphologisches Korrelat einer fibro-
blastischen Aktivität v. a. von Gefäßwand-/Endokard-
myozyten. 6.3.9 Reparative Pseudotumoren

FPG-Reaktionsfolge Perpetuierung eines »fibrodes- DEF Häufige, durch entzündlich-mechanische Dauer-


truktiven Musters« (7 Kap. 2.4.2) nach »endothelio- stimulation ausgelöste und unterhaltene, reparative und
mesenchymaler Transition« (7 Kap. 6.3). Dadurch wer- fokale Proliferation mit tumorartiger, teils reversibler
den exzessiv elastische und kollagene Fasern gebildet. Bildung von Granulationsgewebe (7 Kap. 5.5.4).
6 Sie sind aufgespleißt und liegen verfilzt mit Kolla-
genfasern in Mucopolysaccharidhaufen. Dadurch wird 6.3.9.1 Granulationsgewebs-Pseudotumoren
das Gewebe weißlich verdickt und reparativ verfestigt. DEF Tumorartige diffuse Läsionen in Form von pfropf-
artigen über das Niveau einer inneren oder äußeren
Oberfläche hinausragenden Wucherung von Granula-
Ë Take-home-message tionsgewebe mit Neigung zur (Bagatell-)Blutung und
Fibroelastotische Vernarbung weist auf einen zur Spontanregression aufgrund des Kapillarreichtums
monate- bzw. jahrelang zurückliegenden Repara- (. Abb. 6.12).
turprozess hin.
6.3.9.2 Reaktiv-proliferative Fibroblasten-
läsionen
DEF Heterogene Gruppe diffus-reaktiver Fibroblasten-
6.3.8 Mukodegeneratives Muster wucherungen mit variabler Beimengung von Leukozy-
ten meist im Rahmen entzündlich reparativer Muster.
DEF (Syn.: mukoide Degeneration) Häufiges, diffuses Spontane Regressionsneigung.
Reparationsmuster mit Ersatz apoptotisch-degenera-
tiver Bindegewebsläsionen durch Mucopolysaccharid-
depots.

KPG-Prädispositionsfaktor Teils genetisch/familiär.

KPG-Reaktionsfolge Ein (meist) örtlicher, mechani-


scher Stress führt zu einer Zellschädigung (weshalb?).
Dadurch bilden fokal die Bindegewebszellen abnorme
Mucopolysaccharid-Kollagenkomplexe und gehen
apoptotisch zugrunde, sodass die apoptosebedingten
Defekte in der Extrazellulärmatrix durch schleimiges
Material aufgefüllt werden. Als Folge ist das mukoidde-
generierte Gewebe mechanisch geschwächt, neigt zu
Einrissen und zur Zerreißung.
Vorkommen: Aorta → mukoid-zystische Degeneration
→ Aortendissektion; Sehen → Degeneration mit Ruptur;
Meniskus → Ruptur; Sehnenscheide/Gelenkkapsel . Abb. 6.12. Granulationsgewebstumor (Riesenzellepulis
→ Ganglion; Mitralklappe → Prolaps. der Gingiva)
III

Stoffwechsel
7 Anorganischer Stoffwechsel – 55
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

8 Intermediärstoffwechsel – 61
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

9 Strukturstoffwechsel – 76
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg
55 7

7 Anorganischer Stoffwechsel
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg, M. Werner

> > Einleitung Metabolisch-toxische Entzündung


FPG-Reaktionsfolge Eine Anhäufung toxischer Meta-
Physiologischerweise im Organismus vorkommende anor- bolite bewirkt im Gewebe disseminierte Einzelzell-
ganische Verbindungen spielen, wenn sie in adäquaten und/oder kleine Gruppennekrosen und zieht über eine
Mengen vorkommen im Zellstoffwechsel eine wichtige chronisch- lymphozytäre Entzündung eine progre-
Rolle, sei es bei der zellulären Signaltransduktion, Enzym- dienter Zell-/Gewebszerstörung nach sich.
aktivierung oder Energiegewinnung. In freier ionisierter
Form können sie jedoch in bestimmten Organen zytotoxisch Metabolisch-resorptive Entzündung
sein. Akut tödlich wirkt sich lediglich ein systemischer oder FPG-Reaktionsfolge Im Gewebe häufen sich unto-
lokaler Sauerstoffmangel in lebenswichtigen Organen aus. xische (inerte) Metabolite an und kristallisieren aus. In
dieser Form locken sie Neutrophile, später auch resorp-
Glossar tiv-aktive Makrophagen an. Bei frustranen Phagozytie-
Fanconi-Syndrom: Gruppe renotubulärer Trans- rungsversuchen übergroßer Kristalle entweichen den
portstörungen mit Hyperaminoazidurie, Phospha- Makrophagen Proteasen. Sie fusionieren zu mehrker-
turie, Glukosurie und Urikosurie. nigen Entzündungsriesenzellen und lösen eine chro-
Vorkommen: nische Fremdkörperentzündung (. Abb. 8.9) mit Bil-
4 erbliche Tubulopathien wie Zystinose, Glyko- dung von Granulomen aus (7 Kap. 13.2.2).
genose, Galaktosämie, Morbus Wilson, Kopro-
porphyrie,
4 erworbene Tubulopathien durch tubuloto- 7.1 Hypoxie
xische Gifte (Hg, Pb, zersetztes Tetrazyklin),
Paraproteine. Glossar
Katarakt: Sammelbegriff für angeborene/erwor- Vulnerabilität: Nekroseanfälligkeit eines Gewebes
bene Linsentrübung durch Einlagerungen von auf Hypoxie. Organzellen sind hypoxievulnerabler
Stoffwechselprodukten, toxischen Substanzen als Organstromazellen. Deshalb kann sich eine
oder Wasser in Linsenfasern. Hypoxienekrose nur auf Parenchymzellen beschrän-
Osteoporose: systemische Knochenerkrankung ken (Partialnekrose) oder Stromazellen miteinbe-
mit erniedrigter Knochendichte wegen Atrophie ziehen (Totalnekrose).
und Rarefizierung der Spongiosabälkchen → er- Wiederbelebungszeit: Maximale Dauer der Hypo-
höhte Knochenbrüchigkeit. xie, bei der die Mehrheit, der für die Organfunktion
Arthrose: Gruppe primär-nichtentzündlicher entscheidenden Zellen gerade noch überlebt.
Gelenkerkrankungen mit bis zum Gelenkversagen
fortschreitendem Gelenkknorpelschwund.
Spongiforme Dystrophie: Schädigungsmuster DEF Sammelbegriff für sehr häufige Sauerstoffmangel-
mit schwammförmiger Auflockerung des Gehirn- zustände, die aus einem Missverhältnis von Angebot
gewebes. und Nachfrage resultieren und mit einer gestörten, oxi-
dativen Energiegewinnung einhergehen.

Metabolische Entzündungsmuster
Bei den verschiedenen Stoffwechselstörungen beob-
achtet man 2 chronische Entzündungsformen, die letzt-
lich in folgende gemeinsame formalpathogenetische
Endstrecke einmünden: Generierung fibrogener growth
factors durch Entzündungszellen → Auslösung einer
progredient reparativen Fibrose → Auslösung eines »fi-
brodestruktiven Musters« (7 Kap. 2.4.2) mit Einmün-
dung in eine terminale Organinsuffizienz.
56 Kapitel 7 · Anorganischer Stoffwechsel

Ì Wissensvertiefung
Hypoxie-Einteilung
5 Hypoxische Hypoxie: O2-Minderung im Arterien-
blut wegen
5 O2-Partialdruckminderung in Außenluft (Höhen-
Krankheit!),
5 O2-Zufuhrdrosselung (Ventilationsstörung,
. Abb. 7.1),
5 pulmonaler Blutzufuhrdrosselung (Perfusions-
störung, 7 Kap. 34.1.1.3),
5 pulmonalen Gasaustauschblocks (Diffusions-
störung, 34.3.2.2, 7 Kap. 34.3.5, 7 Kap. 34.4).
4 Anämische/hypämische Hypoxie: Resultat eines
reduzierten Hämoglobinspiegels mit nachfolgender
Störung des erythrozytären O2-Transports und -Auf-
nahme aufgrund Blutverlustes, Erythrozytenbil-
dungsstörung, Hämoglobinopathie oder COHb-Bil-
7 dung beim Zigarettenrauchen.
4 Ischämische Hypoxie: Gewebsminderversorgung
mit arteriellem Blut (Ischämie). Folgen sind
5 Mangel an O2 und oxidierbaren Substraten,
5 defiziente Metabolitenbeseitigung (v. a. von . Abb. 7.1. Hypoxische Hypoxidose bei Ersticken durch
CO2) im Gewebe → Gewebsansäuerung (Gewebs- Fleischbolus im Larynx
azidose).
4 Histotoxische Hypoxie: blockierte intrazelluläre
Energiegewinnung wegen folgender Störungen:
7.1.2 Akute Lokalhypoxie
5 zelluläre Stoffaufnahme,
5 Substratoxidation,
KPG-Auslösemechanismus Entsprechend der akuten
5 Elektronentransportkette (z. B. Blausäure),
5 oxidative Phosphorylierung mit ATP-Bildung
Systemhypoxie, 7 Kap. 7.1.1.
(z. B. Bakterientoxine).
FPG-Reaktionsfolge Akuter lokaler Durchblutungs-
stopp, dadurch DNA- und/oder RNA-Schädigung mit
7.1.1 Akute Systemhypoxie nachfolgender Synthese zytotoxisch wirkender Peptide.
Sie schädigen die Zellen/Gewebe und rufen eine »altera-
KPG-Auslösemechanismus Im Rahmen einer plötz- tive Schwellnekrose« in Form eines Infarkts hervor.
lich einsetzenden, systemischen Hypoxie wird der En- Das Schädigungsausmaß hängt von der Art, Dauer
ergiestoffwechsel auf eine anaerobe Glykolyse umge- und Intensität der Hypoxie sowie der Wiederdurchblu-
stellt. In der Zelle fällt das ATP rasch ab, das Laktat tung ab.
steigt an und die Ionenpumpe fällt aus. Dadurch strö-
men Natrium, Kalzium und Wasser in die Zelle ein,
sodass die Zelle samt Kern anschwillt. 7.1.3 Chronische Hypoxie

FPG-Reaktionsfolge Durch die akute Hypoxie wird KPG-Auslösemechanismus Bei einer chronischen Hy-
eine »alterative Schwellnekrose« (7 Kap. 5.3) in Gang poxie häuft sich im Zitratzyklus Succinat an, weil es
gesetzt, die abhängig von der Vulnerabilität und der wegen des Sauerstoffmangels in der Atmungskette
Wiederbelebungszeit, in zeitlicher Reihung in fol- nicht zur ATP-Gewinnung verwendet wird. Dies stabi-
genden Organen auftritt: lisiert die Wirkung des Hypoxia-inducible-factor-1
4 Gehirn: symmetrische Pallidumnekrosen, Nekro- (HIF-1), eines Transkriptionsfaktors, der u. a. über eine
sen in Subthalamuskernen, Substantia nigra, Am- Expression
monshorn, 4 von Erythropoetin die Erythrozytenzahl erhöht
4 Herz: disseminierte Myokardnekrosen zuerst in (reaktive Polyglobulie) und
Subendokardialzone und Papillarmuskel, 4 von Angiogenesefaktoren (7 Kap. 5.5.4) das Kapil-
4 Leber: läppchenzentrale Nekrosen. larnetz im Gewebe verbessert.
7.2 · Kalzium
57 7

Gelingt diese Hypoxieadaptation nicht, wird die Mito- 7.2.2 Hyperkalzämie


chondrienaußenmembran destabilisiert, sodass Cyto-
chrom C aus den Mitochondrien frei wird. Es aktiviert DEF Zustände wegen Anstiegs der Blut-Kalziumkon-
die CASPASE und löst den apoptotischen Zelltod zentration über 2,8 mmol/l.
(7 Kap. 4.1) aus.
KPG-Auslösefaktoren
FPG-Reaktionsfolge Abhängig von der Hypoxiedauer 4 Knochendemineralisation (Inaktivitätsosteoporose,
und dem betroffenen Gewebe finden sich folgende, oft Hyperparathyreoidismus, osteolytische Metastasen
kombinierte Läsionen: (. Abb. 77.9), Paraneoplasie (mit Bildung parat-
4 fettige Degeneration (7 Kap. 8.2, . Abb. 8.3), hormonartiger Peptide).
4 Organatrophie mittels »katabolen Musters« 4 D-Hypervitaminose,
(7 Kap. 6.1, . Abb. 6.9), 4 Sarkoidose wegen makrophagozytärer Vitamin-D3-
4 Interstitiumfibrose mit Schwielenbildung mittels Synthese,
»reparativen Musters« (. Abb. 34.8). Bei Miteinbe- 4 Morbus Addison ohne Vitamin-D-Antagonisie-
ziehung von Gangsystemen wird ein »Stenosemus- rung,
ter« (7 Kap. 2.3.2) erzwungen. 4 Milchalkalisyndrom bei Magenübersäuerung,
4 Kalziumminderausscheidung wegen Verabreichung
von Thiazid-Diuretika.
7.2 Kalzium
FPG-Reaktionsfolge Hyperkalzämie mit Kalzium-
7.2.1 Hypokalzämie Phosphatausfällung und Auslösung einer metastatischen
Verkalkung (7 Kap. 5.5.8) v. a. in Geweben, die wegen
DEF Zustände wegen Absinkens der Blut-Kalziumkon- Abgabe saurer Valenzen zur Alkalität neigen wie Lunge
zentration unter 2,2 mmol/l. → CO2 (. Abb. 7.2), Niere → Urat, Magenkorpus → HCl.

KPG-Auslösefaktoren
4 Ineffiziente Parathormonproduktion,
4 fehlende Parathormonrezeptoren auf Zielzelle,
4 Vitamin-D1-Minderresorption wegen Malabsorp-
tion,
4 Vitamin-D3-Mangel wegen synthesedefekter Küm-
merniere.

FPG-Reaktionsfolge der Knochenveränderungen je


nach Hypokalzämieursache:
4 Parathormonineffektivität: dadurch reduzierte
Osteoklasten- und Osteoblastenaktivität mit ver-
mindertem Knochenumsatz. Resultat: kaum ma-
kroskopische Knochenveränderungen.
4 D-Hypovitaminose: Folgen sind
5 Osteomalazie wegen Mindermineralisation der . Abb. 7.2. Hyperkalzämische Lungenverkalkung (sog. Tuff-
steinlunge) mit Alveolarwandverkalkung in einem »retikulä-
Knochenmatrix oder
ren Muster«
5 sekundärer Hyperparathyreoidismus (v. a. bei
chronischem Nierenversagen) wegen hypokal-
zämiebedingten Versuchs einer Kalziummobi-
lisation aus Knochengewebe via gesteigerter Klinik
Osteoklastentätigkeit. Folgekrankheiten einer endokrin ausgelösten
Hyperkalzämie (Indikation für Knochenbiopsie):
Klinik 4 Osteopenie (Knochenschwund): Parathormon-
Folgekrankheit ist die Knochenerweichung Überschuss → Knochenbälkchen werden durch
wegen einer ausbleibenden Osteoidverkalkung viele Osteoklasten »angenagt« (dissezierende
trotz Knochenanbaus (Osteomalazie). 6
58 Kapitel 7 · Anorganischer Stoffwechsel

7.3.2 Relativer Eisenmangel


Knochenresorption, . Abb. 77.5) und gleich-
zeitig durch viele Osteoblasten mit unverkalk- KPG-Auslösemechanismen
tem (Faser-) Osteoid belegt → peritrabekuläre 4 Eisentransportstörung: Fehlt aufgrund eines ge-
Fibrose. Resultat: Hebung des Kalziumspiegels. netischen Defektes das Transferrin (kongenitale
4 Nierenverkalkungen: In Form Atransferrinämie), so ist der Eisentransport im Blut
5 eines Nierensteinleidens (Nephrolithiasis, unzureichend, ebenso die durch das Transferrin
. Abb. 50.2) → Auslösung eines »Stenose- vermittelte Eisenaufnahme in die Erythroblasten.
musters« oder 4 Verwertungsstörung des aufgenommenen Eisens:
5 von Nierenparenchymverkalkungen Bei den Eisen nichtverwertenden (sideroachres-
(Nephrokalzinose). tischen) Anämien wird das Eisen wegen einer de-
4 Gallesteinleiden (Cholelithiasis, . Abb. 47.2): fekten Hämsynthese nicht ins Hämoglobin einge-
Auslösung eines »Stenosemusters« → Chole- baut (7 Kap. 26.3.1.3).
zystitis.
4 Speichelsteinbildung: in Klinik
– Ausführgängen des Pankreas → Pankreatoli- Therapieprinzip des Eisenmangels: orale/i.v.-Eisen-
7 thiasis (Pankreassteinleiden, . Abb. 48.2) gaben.
→ Entzündung (Pankreatitis),
– Ausführgängen der Speicheldrüsen → Sialo-
lithiasis → Auslösung eines »Stenosemus-
ters« → Entzündung (Sialoadenitis. 7.3.3 Eisenüberschuss
4 Magen-Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus
ventriculi und duodeni): 20% wegen Kalzium 7.3.3.1 Hämochromatose
und/oder Parathormon induzierter Steigerung Glossar
der Gastrinsekretion. Hämochromatose-Gen: HFE-Gen, HLA-A-Genbe-
4 Korneaverkalkung: Bandkeratopathie standteil.
(7 Kap. 3.2.1.5).

DEF (Syn.: Morbus von Recklinghausen), häufige, ver-


erbte Eisenspeicherkrankheit mit systemischen Läsio-
Ë Take-home-message nen.
Merkspruch: Hyperparathyreoidismus-Klinik:
4 Bein (Osteopenie), KPG-Auslösemechanismus HFE-Gendefekt mit HLA-
4 Stein (Urolithiasis, Gewebsverkalkungen), A3-Assoziation, dadurch keine Drosselung der Aktivi-
4 Magen-Pein (Gastroduodenalulzera) tät des Transferrin-Rezeptors bei hohem Eisenangebot.
Als Folge wird im Frühstadium das Eisen unkontrol-
liert aus dem Dünndarmlumen resorbiert. Im Spätsta-
Klinik dium findet sich gelegentlich eine subnormale Eisen-
Therapieprinzip der Osteopenie: Bisphosphonate. resorption. Allerdings ist die enterale Eisenresorption
im Verhältnis zum Ferritinspiegel wegen noch unge-
klärter Fehlsteuerung inadäquat hoch. Mit der Zeit
kommt es zu einer Eisenüberladung in bestimmten
7.3 Eisen Parenchymzellen. Dies bedingt eine chronisch-oxida-
tive Zellschädigung durch ionisiertes Eisen mit Aus-
DEF Anämie: Hämoglobin-Konzentration des Man- lösung einer apoptotisch-numerischen Atrophie, später
nes <130 g/l, der Frau <120 g/l. eines »metabolisch-toxischen Entzündungsmusters«
mit Einmündung in ein »fibrodestruktives Muster«
(7 Kap. 2.4.2). Resultat ist eine Fibrose des entspre-
7.3.1 Absoluter Eisenmangel chenden Speicherorgans.

KPG-Auslösemechanismen FPG-Reaktionsfolge
4 Großer Blutverlust, 4 Leber: Früh: Durch die Eisenüberladung mit Ei-
4 chronisch intestinale Eisenresorptionsstörung. senspeicherung in Hepatozyten und Gallengangs-
7.4 · Kupfer
59 7
7.3.3.2 Sekundärsiderose
DEF (Syn.: Hämosiderose), recht häufige Zustände mit
vermehrter Eisenablagerung in Form von Hämosi-
derin.

KPG-Auslösefaktoren
4 Eisenüberangebot wegen gesteigertem Blutabbau
(Transfusionssiderose),
4 Eisennutzungsstörung wegen Häm-/Globinfehl-
synthese,
4 nutritiv-toxische Leberschädigung wegen Protein-
synthesehemmung und Apoferritinmangel meist
infolge Alkoholkrankheit mit Ablagerung von
»Säufereisen« in Milz und Leber (aufgrund des er-
. Abb. 7.3. Sog. Rostpankreas wegen hämosiderin-brauner höhten Eisengehalts in Alkoholika), seltener infolge
Eisenspeicherung im Pankreas bei Hämochromatose Mangelernährung.

FPG-Reaktionsfolge Im Gegensatz zur Hämochro-


epithelien wird das Leberparenchym braun gefärbt. matose (!) Speicherung überschüssigen Eisens zunächst
Spät: Über ein »fibrodestruktives Muster« mündet in Zellen des Makrophagensystems, später auch in
die Leberschädigung in eine braune Leberzirrhose den Parenchymzellen. Resultat sind braune Organe
(sog. Pigmentzirrhose) ein. (7 Kap. 3.6.1).
4 Myokard: Eisenablagerungen in den Myokardio-
zyten mit toxischer Myozytenschädigung. Dadurch
wird ein »fibrodestruktives Muster« initiiert. Es Ë Take-home-message
führt über eine Myokardfibrose zur Schlagkraftein- Faustregel:
buße und dadurch zu einer reaktiven Myokardhy- 4 Hämochromatose: Parenchym-Siderose
pertrophie unter dem Bilde einer sekundären Kar- 4 Sekundärsiderose: Phagozyten-Siderose
diomyopathie (7 Kap. 6.2.2, 7 Kap. 24.1.2.3).
4 Pankreas: Eisenablagerungen in den Zellen exo-
und endokriner Drüsen. Dies führt zu einer toxi-
schen Drüseninsuffizienz mit Pankreasbräunung 7.4 Kupfer
(sog. Rostpankreas; . Abb. 7.3) und erzwingt ein
»fibrodestruktives Muster« mit nachfolgender 7.4.1 Kupfermangel
Pankreasfibrose (sog. Pankreaszirrhose). Resultat
ist ein sekundärer Diabetes mellitus (7 Kap. 8.1.2) in 7.4.1.1 Trichopoliodystrophie
Form eines sog. Bronzediabetes (wegen gleichzei- Glossar
tiger Hauthyperpigmentierung). Kupfer: Kofaktor der Lysyloxidase (wichtig für Ver-
4 Gelenke: Gelenkknorpelverkalkung und -schwund netzung von Kollagen und Elastin). Beteiligung der
(Chondrokalzinose) v. a. im Finger-Handbereich. kupferhaltigen Enzyme (Cuproenzyme) am
4 Knochenmark: Plasmazellsiderose (recht häufig!). 4 Elektronentransport bei der Zellatmung,
4 Milz: keine Siderose! 4 Aufbau von Myelin, Elastin, Kollagen und
Keratin.
Klinik
Therapieprinzip: Eisenchelatoren: Desferrioxamin,
Aderlass. DEF (Syn.: Menkes-Stahlhaar-Krankheit), seltene, ver-
erbte Kupferfehlverteilungsstörung mit Kraushaarig-
keit, Kleinhirnstörungen und Skorbutsymptomatik
wegen defekter Kupfertransport-ATPase.
& Diagnostik: Blutuntersuchung
Molekularbiologischer HFE-Heterozygotenstatus. KPG-Auslösemechanismus Der ATPase-Defekt bringt
niedere Kupferwerte in Leber, Gehirn, Haut, Gefäßen
mit sich. In Darm, Niere, Muskulatur und Pankreas sind
60 Kapitel 7 · Anorganischer Stoffwechsel

die Kupferwerte jedoch normal. Folge ist eine kupfer-


mangelbedingte Ineffizienz der Cuproenzyme, die an der
Keratin-, Kollagen- und Myelinsynthese beteiligt sind.

FPG-Reaktionsfolge
4 Kleinhirn: Differenzierungsstörung der Purkinje-
Zellen mit Kleinhirnrindenatrophie, dadurch zere-
belläre Störung und geistige Entwicklungsverzö-
gerung.
4 Haare: Keratinisierungsstörung, dadurch Kraus-
haarigkeit.
4 Gefäße: Kollagensynthesestörung, dadurch Skor-
but-ähnliche Symptomatik mit Aneurysmenbil-
dung (7 Kap. 17.3.1).
4 Knochen: Kollagensynthesestörung, dadurch Brü-
chigkeit.
7 . Abb. 7.4. Kuprogenes grün-braun: Kayser-Fleischer-
Kornealring (Pfeil) wegen Kupferablagerung bei M. Wilson
7.4.2 Kupferüberschuss

7.4.2.1 Morbus Wilson in den Ganglienzellen mit Auslösung einer spon-


DEF (Syn.: hepatolentikuläre Degeneration), wenig giformen Dystrophie (7 Kap. 7, 7 Kap. 74.6) v. a. im
häufige, vererbte, systemische Kupfertoxikose wegen Striatum. Dadurch Störung des Extrapyramidalsys-
biliärer Kupferausscheidungsstörung mit Leber- und tems und nachfolgende Störung der Feinmotorik
Hirnkernschädigung. und Hyperkinesie.
4 Niere: Kupferablagerung in Nierentubuli. Dadurch
KPG-Reaktionsfolge Die defekte kupferbindende Verlust des resorptiv-aktiven, tubuloepithelialen
ATPase vom P-Typ (kupferbindendes Transportprotein Bürstensaums mit Auslösung einer Tubulopathie un-
in der kanalikulären Zellmembran) bedingt einen ter dem Bilde eines Fanconi-Syndroms (7 Kap. 7).
Mangel an Serum-Zöruloplasmin und stört selektiv die 4 Kornea: ringförmige, braun-grüne Kupferspeiche-
Kupferausscheidung in die Gallekapillaren. Ionisiertes rung in Korneaperipherie (Kayser-Fleischer-Kor-
Kupfer wird in den perikanalikulären Hepatozytenlyso- nealring (. Abb. 7.4, 7 Kap. 3.3).
somen, später auch in Zellen anderer Organen gespei- 4 Augenlinse: Kupferspeicherung, dadurch sog.
chert. Ionisiertes Kupfer schädigt Zellen via oxidativen Sonnenblumen-Katarakt.
Stress und provoziert ein »metabolisch-toxisches Ent- 4 Erythrozyten: hämolytische Anämie mit Ikterus.
zündungsmuster«. Dieses führt über die Auslösung 4 Knochengewebe: Osteoporose (7 Kap. 77.2.1) und
eines »fibrodestruktiven Musters« (7 Kap. 2.4.2) letzt- Neigung zu Spontanfrakturen.
lich zur Organfibrose.

FPG-Reaktionsfolge & Diagnostik: Leberbiopsie


4 Leber: Asymptomatische Fälle: meist nur geringe Kupfernachweis.
Verfettung. Symptomatische Fälle: destruktive Le-
berentzündung (wie chronisch-aktive Hepatitis)
mit Auslösung einer Leberzirrhose mittels eines Klinik
»fibrodestruktiven Musters«. Therapieprinzip: Kupferchelatoren (D-Penicilla-
4 Hirnkerne (Putamen, Nucleus lenticularis, Nuc- min), Zinkacetatdihydrat (Wilzin).
leus caudatus, Substantia nigra): Kupferanhäufung
61 8

8 Intermediärstoffwechsel
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

> > Einleitung 4 Zytoplasmatische Speicherung: Wegen Rück-


staus/ Ablagerung nicht prozessierter Stoffwechsel-
Ein pathologisches Gewebe kann sowohl abnorme che- produkte in endoplasmatischen Vakuolen und/
mische Substanzen einlagern, als auch abnorme chemische oder Zytoplasma, z. B. zytoplasmatische Glyko-
Reaktionen zeigen. Im Folgenden werden Störungen genspeicherung bei Glykogenose Typ I. Fakultative
solcher Stoffwechselreaktionen besprochen, bei denen Folgereaktion: »metabolisch-toxisches Entzün-
Metabolite geringer Molekülmasse (<1000 Mol) ineinander dungsmuster«.
umgewandelt werden. Auf- und Abbaureaktionen für Bio- 4 Lysosomale Speicherung: Anstau undegradierter
polymere, welche die chemischen Bausteine der lebenden Stoffwechselprodukte in Lysosomen-Vakuolen von
Materie ausmachen, gehören nicht dazu. Lebensbedroh- Parenchymzellen und/oder Makrophagen. Sie be-
lich werden Störungen des Intermediärstoffwechsels erst, wirken sog. lysosomale Speicherkrankheiten.
wenn sich bestimmte toxische Metabolite über längere Zeit 4 Amorphe Ablagerung: von Stoffwechsel-Zwi-
in einem lebenswichtigen Organ anhäufen und es zur schenprodukten in Extrazellulärmatrix ohne reak-
Funktionsaufgabe zwingen. tive Begleitentzündung, z. B. ochronotisches Pig-
ment bei Alkaptonurie, 7 Kap. 8.6.2.
DEF Gruppe variabel häufiger, angeborener/erwor- 4 Kristalline Ablagerung: wegen Anreicherung nicht
bener Störungen des Stoffwechsels organischer Verbin- prozessierter Stoffwechselprodukte. Folgen sind:
dungen. 5 Auskristallisierung der Stoffwechselprodukte in
der Extrazellulärmatrix mit Auslösung eines
KPG-Auslösefaktoren Diese Krankheiten beruhen »metabolisch-resorptiven Entzündungsmus-
auf ters«.
4 mutationsbedingtem Enzymdefizit oder 5 Auskristallisierung von Stoffwechelprodukten
4 Missverhältnis von Angebot und Nachfrage des je- in exkretorisch aktiven Gangsystemen. Da-
weiligen chemischen Substrates. durch kommt es zur Steinbildung mit Aus-
lösung eines »Stenosemusters«, z. B. Glyoxa-
KPG-Auslösemechanismen enzymdefektbedingter latabbaudefekt → Oxalatauskristallisierung
Krankheiten: → Oxalatsteinbildung → Entzündungsreaktion.
4 Organellen-Rarefizierung: Organellenschwund
als Träger bestimmter Enyzme, z. B. Peroxisomen- Ì Wissensvertiefung
armut bei peroxisomaler Akatalasämie. Lysosomale Speicherkrankheiten
4 Produktionsausfall: Ein Enzymdefekt blockiert Seltene Gruppe von Erbkrankheiten mit Speicherung
den Syntheseablauf, sodass bestimmte Stoffwech- lysosomal nicht degradierbarer Stoffwechselprodukte
selprodukte nicht synthetisiert werden. Daraus wegen eines Missverhältnisses zwischen lysosomaler
folgt ein Struktur-/Funktionsdefekt, z. B. Pigmen- Enzymeffektivität und dem im Rahmen der Auto-/ Hete-
tarmut wegen Tyrosinasedefekt bei Albinismus. rophagie anfallenden Abbaumaterial → Speicherung
4 Makromolekül-Addition: Anstau nicht verwert- abbauresistenten Stoffwechselmaterials in Speicherva-
barer Ausgangsstoffe. Sie heften sich an Makromo- kuolen → vakuoläre Zytoplasmaumwandlung in Spei-
leküle an und stören dadurch deren Funktion, z. B. cherzellen → Speicherzell-Ansammlung im Gewebe → Bil-
reversible Glykosylierung von Proteinen bei diabe- dung vergrößerter Speicherorgane (Organomegalie).
tesbedingter Hyperglykämie. Die resultierende Zell- und Gewebsschädigung geht auf
4 Funktionelle Konsekutivhemmung: Wegen An- einen der folgenden Prozesse zurück:
staus nicht prozessierter Stoffwechselprodukte 4 Zellstoffwechselstörung wegen Speichermaterials,
kommt es zur sekundären Hemmung von Trans- 4 apoptotischer Zelltod durch nicht entgiftete Abbau-
portprozessen, z. B. Hemmung des renotubulären produkte,
Transports durch Anstau nicht degradierter, ver- 4 Enzyminaktivierung durch Speichermaterial,
zweigtkettiger Aminosäuren bei Ahornsirup- 4 Zellschädigung durch beeinträchtigtes Recycling
Krankheit. von Stoffwechselprodukten.
62 Kapitel 8 · Intermediärstoffwechsel

8.1 Kohlenhydrate zyten). Dies zieht eine speicherungsbedingte Zellschä-


digung mit Auslösung einer »numerischen Atrophie«
8.1.1 Glykogenosen (7 Kap. 6.1) und eines »Speicherungsmusters« nach
sich. Daraus resultiert eine kompensatorische Hyper-
DEF Sammelbegriff für seltene Erbkrankheiten mit trophie der residualen Zellen v. a. in Herz-, Skelett- und
enzymdefektbedingter Glykogenspeicherung. Zungenmuskulatur.

8.1.1.1 Glykogenose Typ I FPG-Reaktionsfolgen


DEF (Syn.: Morbus v. Gierke), wenig häufige Glykoge- 4 Herz: vergrößert und insuffizient (sekundäre Kar-
nose mit Hepatorenomegalie wegen defekter Glucose- diomypopathie, 7 Kap. 24.1.2).
6-Phosphatase. 4 Zunge: teils groß und plump (Makroglossie).
4 Skelettmuskulatur: periphere Hyporeflexie wegen
KPG-Auslösemechanismus Enzymdefekt macht die enzymatischer Myopathie, 7 Kap. 76.2.5.
Hepatozyten (und renalen Hauptstückepithelien) un-
Klinik
fähig aus gespeichertem Glykogen Glukose zu bilden:
Das führt zur Hypoglykämie und Glucose-6-Phosphat- Therapieprinzip: proteinreiche Nahrung, rekom-
Anhäufung. Dieses dient v. a. der anaeroben Glykolyse binante, saure α-Glukosidase (Myozyme).
und bewirkt einen Lactatanstieg gefolgt von einer Lak-
tatazidose. Folgen davon:
8 4 Hyperurikämie (7 Kap. 8.5.1) wegen gehemmter & Diagnostik: Myokardbiopsie
Harnsäureausscheidung und
4 Hyperlipidämie (7 Kap. 8.3.1) wegen Fettmobilisa-
tion. 8.1.1.3 Glykogenose Typ III
DEF (Syn.: Morbus Forbes, Grenzdextrinose), seltene
FPG-Reaktionsfolge Auslösung eines »Speicherungs- Glykogenose mit Kardiohepatomegalie und Muskel-
musters«, indem die Hepatozyten und Tubulusepi- schwäche wegen defekter Amylo-1,6-Glucosidase
thelien in Zytoplasma und Zellkern (»Glykogen-Loch- (Entzweigungsenzym) in Herz-, Skelettmuskelzellen,
kerne«) Glykogen speichern und dadurch sich pflanzen- Hepato-, Enterozyten. Häufig auf den Färör-Inseln!
zellähnlich aufblähen. Als Folge sind Leber und Nieren
unter dem Bilde einer Hepatorenomegalie gelb-braun KPG-Auslösemechanismus Glykogenspeicherung in
vergrößert (Leberbiopsie!). Hinzu kommt ein Puppen- Hepatozyten und Muskelzellen mit Auslösung einer
gesicht aufgrund des persistierenden Bichat-Wangen- numerischen Atrophie (7 Kap. 6.1.1.2) und kompensa-
fettpfropfes, oft zusätzlich noch Fettnacken. torischer Hypertrophie.

Klinik FPG-Reaktionsfolgen
Therapieprinzip: kontinuierliche Kohlehydratzu- 4 Hepatomegalie
fuhr, Gichtprophylaxe. 4 sekundäre Kardiomyopathie mit Herzinsuffizienz
(7 Kap. 24.1.2)
4 Skelettmuskelschwäche (Hypotonus) wegen enzy-
matischer Myopathie (7 Kap. 76.2.5).
& Diagnostik: Leberbiopsie
Klinik
Therapieprinzip: proteinreiche Nahrung, u. U.
8.1.1.2 Glykogenose Typ II
Pfortaderumgehung.
DEF (Syn.: Morbus Pompe), seltene, generalisierte,
lysosomale Glykogenose mit Muskelschwäche wegen
defekter saurer α(1,4)-Glucosidase in Lysosomen von
Hepatozyten, Herz- und Skelettmuskelzellen, Gehirn & Diagnostik: Muskelbiopsie
und Lymphozyten. Häufig in Südchina!

KPG-Auslösemechanismus Der lysosomal bedingte Ë Take-home-message


Glykogen-Abbaublock bewirkt einen lysosomalen Gly- Glykogenoseverdacht bei Kleinkind mit Herzinsuffi-
kogenanstau mit Umwandlung der Parenchymzellen zienz ohne Vitium.
in spinnenförmige Glykogen-Speicherzellen (Arachno-
8.1 · Kohlenhydrate
63 8
8.1.2 Diabetes mellitus (DM) Klinik
Therapieprinzip: Sulfonylharnstoff.
DEF (Syn.: Zuckerkrankheit), Sammelbegriff für sehr
häufige, chronische Stoffwechselstörungen mit kon-
sekutiver Verwertungsstörung der Glukose wegen re-
lativen oder absoluten Insulinmangels (Hypoinsulinis- 8.1.2.3 DM-Folgekrankheiten
mus) und konsekutiver Erhöhung des Blutzucker- KPG-Hauptauslösemechanismen
spiegels. Nichtenzymatische Glykosylierung: Glukose hängt
4 Primär-DM: sich je nach Blutglukosespiegel reversibel an Amino-
5 Typ I-DM: Insulinmangel wegen Inselschädi- gruppen von Proteinen, dadurch entstehen Glykosylie-
gung durch autoaggressive Entzündung, rungsprodukte. Sie werden in der Extrazellulärmatrix
5 Typ II-DM wegen Funktionsstörung der insu- zu sog. advanced glycosylation end products (AGE)
linbildenden Zellen, prozessiert. Dies hat folgende Konsequenzen:
5 mitochondrialer DM wegen Glukokinase- 4 Rezeptorbindung: Durch eine Aktivierung von
mangel. growth factors resultiert eine diabetische Embryo-
4 Sekundär-DM: Insulinmangel wegen Fetopathie (7 Kap. 15.6.1): Durch Interferenz mit den
5 Inselschädigung bei Pankreasläsionen wie Pan- Chemotaxin-Rezeptoren bleibt die Neutrophilen-
kreatitis, Hämochromatose, Mukoviszidose anlockung ins Entzündungsgebiet aus. Daraus resul-
(7 Kap. 9.2.1.1). tieren eitrig-abszedierende Entzündungen und Pilz-
5 Überproduktion von Kortison oder STH mit infektionen (vor allem mit Candida albicans).
insulingegenläufiger Wirkung. 4 Proteinvernetzung: AGE-vernetzte Proteine (wie
Kollagen) lagern sich in der Gefäßwand ab. Daran
8.1.2.1 DM Typ I bleiben nicht glykolysierte Plasmaproteine wie
(Syn.: juveniler DM, insulinabhängiger DM). Lipoproteine und Cholesterin hängen und initiiert
eine
KPG Autoaggressiv-lymphozytäre Insulitis bei gene- 5 diabetische Makroangiopathie unter dem
tischer, nichtfamiliärer Prädisposition (HLA-DR4 und/ Bilde einer Atherosklerose (7 Kap. 17.1.1.1) mit
oder 3) mit Unterstützung autoreaktiver T-Lympho- nachfolgenderperiphererarteriellerVerschluss-
zyten und Inselzell-Antikörpern. krankheit (paVK).
Die AGE-vernetzten Proteine (Basalmembran-Kol-
FPG Durch diesen Prozess werden die B-Inselzellen lagene) liegen funktionslos in der Extrazellulärma-
bei erhaltenen glukagonbildenden Zellen zerstört. Es trix, verbreitern die Basalmembran der Endstrom-
resultiert ein insulinabhängiger DM. bahn und machen sie unter dem Bilde einer
5 diabetischen Mikroangiopathie durchlässig.
Klinik Dies hat folgende Konsequenzen:
Therapieprinzip: Insulingaben. – Retinopathia diabetica (Spätkomplikation)
mit Bildung von Kapillaraneurysmen und
einer Arteriolosklerose → Mikroinfarkte mit
8.1.2.2 DM Typ II Retinitis → Glaskörperschrumpfung → Netz-
(Syn.: Erwachsenen-DM, Alters-DM), Typ IIa ohne hautablösung (Amotio);
Adipositas, Typ IIb mit Adipositas. – diabetische Glomerulosklerose (Kimmel-
stiel-Wilson-Syndrom, 7 Kap. 49.4.1).
KPG Die B-Inselzellen bilden zusammen mit Insulin
das Amylin (Insel-Amyloid-Polypeptid). Dieses kon- Polyolbildung: Glukose-»Überschwemmung« der in-
densiert zu AE-Amyloid, welches die Inselfunktion sulinunabgängigen Gewebe wie Nerven, Augenlinse,
»erstickt«. Außerdem sind die peripheren Erfolgs- Nieren, Leber, Blutgefäße bei diabetischer Hyperglykä-
organe gegenüber Insulin resistent (Endorganresis- mie. Die Glukose wird via Aldosereduktase zu Sorbitol
tenz). (Polyol) und Fruktose verstoffwechselt. Durch die Po-
lyolanreicherung schwellen die Zellen osmotisch an.
FPG Durch diesen Prozess resultiert ein insulinunab- Dies hat folgende Konsequenzen:
hängiger DM, ohne dass insulin- und glukagonbilden- 4 Cataracta diabetica (Augenlinsentrübung) wegen
de Zellen zerstört werden. osmotischer Linsenepitheldegeneration und Auslö-
sung einer »epithelio-mesenchymalen Transition«
64 Kapitel 8 · Intermediärstoffwechsel

destruktives Muster« (7 Kap. 2.4.2) an, das in eine


Leberzirrhose (Speicherzirrhose) mündet.
4 Niere: renotubuläre Transportstörung → Amino-
azidurie (Fanconi-Syndrom).
4 Auge: Galaktosekatarakt (Spätkomplikation).
4 Gehirn: Myelinisierungsstörung → geistige Ent-
wicklungsverzögerung.

Klinik
Therapieprinzip: Galaktose- resp. Laktose-freie Diät.

8.2 Lipide

8.2.1 Malassimilation
. Abb. 8.1. Diabetische Katarakt
Glossar
Sprue: entzündliche Darmerkrankung mit meist
(7 Kap. 6.3) mit Übergang in ein «fibrodestruktives
8 Muster« (. Abb. 8.1, 7 Kap. 2.4.2).
totaler Zottenatrophie wegen Unverträglichkeit
des Weizenkleberproteins (Gluten).
4 Diabetische (Poly-)Neuropathie: nach 25-jähriger
Glutensensitive Enteropathie: Sammelbegriff
DM-Dauer bei 50% der Patienten, Funktionsstö-
für Darmerkrankung bei Patienten mit Glutenun-
rung der Perizyten und Schwann-Zellen mit nach- verträglichkeit.
folgender Axon- und/oder Markscheidenzerstö- Morbus Whipple: Darmerkrankung mit bakteriell
rung → Hyporeflexie, Tiefensensibilitätsstörung. durch Tropheryma whipplei ausgelöster Störung
des lymphogenen Fetttransportes, oft mit Allge-
Klinik
meinsymptomatik.
Therapieprinzip: Insulin, Diät, Kontrolle des glyko-
lisierten Hb.
DEF Sammelbegriff für variabel häufige Krankheiten,
bei denen
4 die Resorption der Nahrungsstoffe (v. a. Neutral-
8.1.3 Galaktosämie fette) aus dem Darmlumen oder
4 deren Ableitung ins intestinale Lymphsystem ge-
DEF Seltener vererbter Defekt eines Galaktoseverwer- stört ist.
tungsenzyms mit Leber-, Gehirn- und Linsenschädigung
wegen Galaktose-1-Phosphat-Uridyltransferase-Defekt. 8.2.1.1 Maldigestion
Störung der intestinalen Fettverdauung wegen
KPG-Auslösemechanismus Enzymdefekt, deshalb 4 Gallesäuremangel (hepatogen, Cholepathien),
wird Galaktose nicht in Glukose umgewandelt (keine 4 Lipasemangel (pankreatogen, Pankreatopathien),
Galaktoseverwertung). Galaktose-1-Phosphat und sein 4 fehlender Lipaseaktivierung (gastrogen, Gastrekto-
Umwandlungsprodukt (Galaktitol) staut sich in Leber, mie).
Niere, Gehirn, Nebenniere, Augenlinsen, Erythrozyten
und Amnionepithel an. Es bewirkt eine osmotische 8.2.1.2 Malabsorption
Zellschädigung und interferiert mit der Zerebrosidsyn- Störung des Fetttransports durch die Intestinalschleim-
these. haut aufgrund
4 infektiöser (tropische Sprue, Morbus Whipple),
FPG-Reaktionsfolge 4 autoaggressiver (glutensensitive Enteropathie,
4 Leber: Hepatozytenverfettung mit entzündlichem 7 Kap. 41.5.4.1),
Hepatozytenuntergang, dadurch Auslösung eines 4 enzymatischer (Laktasemangel in Enterozyten
»metabolisch-toxischen Entzündungsmusters« → Gärungsdurchfälle),
(7 Kap. 8) mit nachfolgender Fettleberhepatitis 4 dysproteinämischer (A-β-Lipoproteinämie,
(Steatohepatitis, 7 Kap. 45.5.1.2). Sie stößt ein »fibro- 7 Kap. 8.3.1.1) Ursache.
8.2 · Lipide
65 8
8.2.1.3 Intestinale Lymphabflussstörung 8.2.2.3 Resorptions-Verfettung
Wegen infektiöser Ursache: Morbus Whipple KPG-Auslösefaktoren Vermehrter örtlicher Lipidan-
(7 Kap. 41.5.2.3). fall wegen Einwirkung folgender Prozesse:
4 Nekroseelimination (7 Kap. 5.5) bei Hirnerwei-
chungsherd mit Myelinscheidenzerfall, bei chro-
8.2.2 Verfettungsmuster nischem Abszess mit Neutrophilenzerfall, bei Fett-
gewebsnekrose,
Glossar 4 Hypercholesterinämie (7 Kap. 8.3.2).
Lipophagen
4 Schaumzellen: histologischer Begriff für Histio- FPG-Reaktionsfolge Lipidphagozytose durch Ma-
zyten/Makrophagen mit lipidvakuolenreichem krophagen/Mikroglia mit Umwandlung derselben zu
Zytoplasma nach Lipidphagozytose. histiozytären Schaumzellen (. Abb. 8.2) oder gliösen
4 Fettkörnchenzellen: histologischer Begriff für Fettkörnchenzellen; dadurch wird ein »Nekroseelimi-
Mikrogliazellen mit lipidvakuolenreichem Zyto- nationsmuster« (7 Kap. 5.5) eingeleitet.
plasma nach Myelinphagozytose
8.2.2.4 Retentions-Verfettung
KPG-Auslösefaktoren
DEF Fettige Degeneration: Zustand mit abnormer 4 Hypoxie (7 Kap. 7.1) mit verminderter Fettsäure-
Fettspeicherung wegen Missverhältnis von Fettangebot oxidation bewirkt eine läppchenzentrale Leber-
und -nachfrage. oder fleckförmige Myokardverfettung v. a. in Nähe
von Z-Streifen und Mitochondrien unter dem Bilde
8.2.2.1 Mastfettsucht einer sog. Myokardtigerung (v. a. im Papillarmus-
KPG-Auslösefaktor Alimentäres Fettüberangebot, kel, . Abb. 8.3),
dadurch Überforderung des Fetttransportes und -ab- 4 Enzymmangel: Mangel an Fettverwertungsenzy-
baus mit resultierender läppchenperipherer Leberver- men,
fettung. 4 Intoxikation: Zellschädigung (z. B. Alkohol!), da-
durch Verfettung zentrolobulärer Hepatozyten mit
8.2.2.2 Transport-Verfettung Auslösung eines »metabolisch-toxischen Entzün-
KPG-Auslösefaktoren dungsmusters« (7 Kap. 7).
4 Endokrin: Adrenalinstoß, Insulinmangel → Fett-
mobilisation,
4 nutritiv: Mangelernährung → sekundäre Hypoli-
poproteinämie → Fetttransportstörung.
Daraus resultiert eine läppchenzentrale Leberverfettung.

. Abb. 8.2. Ansammlung von Schaumzellen (Lipophagen, . Abb. 8.3. Hypoxische Retentionsverfettung des Myokards
fettresorbierende Histiozyten, Vergr. 100, HE) unter dem Bilde der Myokardtigerung. Farbe: lipochromes Gelb
66 Kapitel 8 · Intermediärstoffwechsel

Ì Wissensvertiefung 8.3 Lipoproteine


Alkoholkrankheit als Retentionsverfettung
Häufige Suchtkrankheit infolge Abhängigkeit von der Glossar
legalen Droge Ethanol (EtOH). Lipidämie: milchiges Blutserum wegen Tyndall-
Alkoholstoffwechsel: EtOH-Resorption im oberen Effekt (7 Kap. 3.1) an Lipoproteinpartikeln
Magen-Darm-Trakt → rasche EtOH-Verteilung in allen Ge- Lipaemia retinalis: milchiger Aspekt der Retinal-
weben → Leber: konstanter EtOH-Abbau (100 mg/h kgKg) venen und -arterien
durch EtOH-Dehydrogenase des Cytosols, Katalase der Touton-Riesenzelle: mehrkernige Zelle mit
Peroxisomen und EtOH-oxidierendes mikrosomales schaumigem Zytoplasma und zellperipherem
Enzymsystem → Bildung von Acetaldehyd → Oxidation Kernkranz
zu Acetyl-CoA → Acetyl-CoA und vermehrt anfallendes Retinitis pigmentosa: (Syn.: Retinopathia pigmen-
NADH2 → Weiterverwendung für Fettsynthese → Abbau tosa), erblich-metabolisch-bedingte Rezeptordys-
des Acetyl-CoA im Zitratzyklus zu CO2 und H2O. trophie mit Netzhautdegeneration und v. a. peri-
KPG-Reaktionsfolge der EtOH-Toxizität: pherer Pigmentablagerung (. Abb. 8.4) → Nacht-
4 Acetaldehyd (toxischer EtOH-Metabolit) → Hem- blindheit → röhrenförmiges Gesichtsfeld
mung der ribosomalen und mitochondrialen Eiweiß- → Amaurose (Erblindung)
synthese → Zellschädigung. Lipoprotein-Transportroute: HDL und LDL pas-
4 Hypovitaminose wegen »Flüssigernährung« des sieren Endothelschranke → gelangen in die Arte-
Alkoholkranken → chronischer Protein-, Vitamin- rienwandmedia → dort Phagozytose durch Myo-
8 mangel (v. a. Vitamin-B-Komplex) → Gehirn- und zyten. HDL nimmt Cholesterin aus entsprechenden
Leberschäden (7 Kap. 74.6.2.1, 7 Kap. 74.7.1). Speicherzellen auf → Abtransport zur Leber → dort
Verstoffwechslung
Schaumzellen: histologischer Begriff für Histio-
8.2.3 Adipositas zyten/Makrophagen mit fettvakuolenreichem
Zytoplasma nach Lipidphagozytose (schaumiger
Glossar Aspekt)
Leptin: Fettzellhormon, Produkt des Obesity-Gens.
Es reduziert die Nahrungsaufnahme und steigert
den gesamten Energieverbrauch.
8.3.1 Hypolipoproteinämie

DEF (Syn.: Fettsucht), Sammelbegriff für häufige Zu- DEF Sammelbegriff für sehr seltene erbliche, durch
nahme der Fettmasse mit Überschreiten des Normalge- erbliche Synthesedefekte des Lipoprotein-A/-B beding-
wichtes um 20%. te Krankheiten mit verminderten Serumwerten des
4 Primär: ohne erkennbare Grundkrankheit, entsprechenden Lipoproteins.
4 sekundär wegen endokriner/zerebraler Erkran- Häufiger sind die sekundären Hypolipoprotein-
kung. ämien aufgrund verminderter Synthese, verminderter

KPG-Auslösemechanismus
Primäre Adipositas: verminderte Bindung von Leptin
an Rezeptoren im Hypothalamus (weshalb?). Dadurch
wird das hypothalamische Sättigungszentrum nicht
mehr gedrosselt und vermehrt Leptin gebildet. Dies
steigert das Hungergefühl. Das ebenfalls von den Fett-
zellen gebildete Resistin bewirkt eine Insulinresistenz,
sodass in der Peripherie die Glukose weniger verwertet
wird. Das Resultat ist eine Zunahme von Körperfett-
masse und -gewicht.

Klinik
Therapieprinzip: Leptin-Antagonisten in Erpro-
bung.
. Abb. 8.4. Retinitis pigmentosa (Augenhintergrund)
8.3 · Lipoproteine
67 8

Resorption (Malabsorption), verstärkten Abbaus (Hy- Schwann-Zellen, danach Auslösung einer Neuro-
perthyreose). pathie.

& Diagnostik: Lipidelektrophorese 8.3.2 Hyperlipoproteinämien (HLP)

Glossar
8.3.1.1 A-β-Lipoproteinämie Atherosklerose: von Intima auf Media übergrei-
DEF (Syn.: Bassen-Kornzweig-Syndrom), Krankheit fende Arterienerkrankung mit herdförmiger Lipid-
aufgrund Synthesestörung von Apo-B-Protein. ansammlung (Athero-) und diffuser Faserbildung
(Sklerose).
Xanthome: Tumorförmige gelbe Hautherde aus
KPG-Auslösemechanismus Fehlende β-Lipoprotein-
Lipophagen, die z. T. zu Touton-Riesenzellen fusio-
bildung mit konsekutiver Abtransportstörung resor-
nieren. Makroskopische Xanthom-Typen:
bierter Fette einschließlich Cholesterins.
4 plane Xanthome: flach (Palmarfalten),
4 tuberöse Xanthome: knotig (Ellbogen, Knie,
FPG-Reaktionsfolgen Finger; . Abb. 8.6),
4 Malabsorptionssyndrom mit Hypolipidämie, 4 eruptive Xanthome: klein-papulär, kommen
4 Membransynthesestörung → stechapfelförmige und gehen je nach Lipidspiegel (Rumpf ).
Erythrozytendeformierung (Akanthozytose, Xanthelasma (gr. = gelbe Platte): gelbe, platten-
. Abb. 8.5), artige Lipidansammlung im Augenlidbereich.
4 Myelinisierungsstörung → Neuropathie, Retinitis Akute nichtinfektiöse Pankreatitis: autodigestiv
pigmentosa. beginnende Entzündung mit sekundär resorptiv-
leukozytärer Überlagerung.
8.3.1.2 An-α-Lipoproteinämie
DEF (Syn.: Tangier-Krankheit), Krankheit aufgrund
fehlenden HDLs im Blutserum. DEF Sammelbegriff für sehr häufige Fettstoffwechsel-
störungen mit pathologisch erhöhten Serumwerten für
KPG-Auslösemechanismus Das HDL-Defizit be- Lipidtransportproteine und konsekutiver Gewebsver-
hindert den Cholesterinexport aus Makrophagen in die fettung.
Leberparenchymzellen. Einteilungskriterien der HLP sind
4 Lipoproteinkonzentration (Fredrickson-Eintei-
FPG-Reaktionsfolge lung, 7 Kap. 8.3.2.1–7 Kap. 8.3.2.5) und
4 Hohe Blut-Cholesterinwerte bewirken ein »Verfet- 4 Gesamtlipidkonzentration und Stoffwechselstörung.
tungsmuster«,
4 Cholesterinoleat-Speicherung in Zellen des Ma- Die HLP-Einteilung nach Fredrickson kann sich im
krophagensystems mit Schaumzellbildung und in Verlaufe der Erkrankung und unter Therapie ändern.

. Abb. 8.5. Stechapfelförmige Erythrozytenverformung . Abb. 8.6. Tuberöse Xanthome im Ellbogenbereich


(Akanthozyt) bei A-β-Lipoproteinämie
68 Kapitel 8 · Intermediärstoffwechsel

KPG-Auslösefaktoren 8.3.2.4 HLP Typ III


4 Kongenital: genetische Defekte, DEF und KPG Ein Gendefekt des Apolipoprotein-E
4 erworben: Diabetes mellitus, Alkoholkrankheit, vermindert seine Bindungsaffinität für den hepatozel-
primär-biliäre Leberzirrhose, nephrotisches Syn- lulären LDL-Rezeptor. Dadurch werden endozytotisch
drom und Hypothyreose. kein VLDL und Chylomikronen aufgenommen, sodass
sich abnormes VLDL im Blut anstaut (Dys-β-Lipopro-
teinämie).
& Diagnostik: Lipidelektrophorese
FPG-Reaktionsfolge Xanthome und erhöhtes Athe-
roskleroserisiko.
Klinik
Therapieprinzip: v. a. Statine. 8.3.2.5 HLP Typ II
DEF und KPG Mutationsbedingter LDL-Rezeptor-
mangel v. a. in Fibroblasten und Gefäßwandmyozyten
8.3.2.1 HLP Typ I verhindert die Cholesterin-Aufnahme. Folge davon ist
DEF HPL wegen erblichen Defekts der Lipoprotein- eine Hypercholesterinämie mit Auslösung eines »Ver-
lipase. fettungsmusters«.

KPG-Auslösemechanismus Durch den Lipoprotein- FPG-Reaktionsfolgen


8 lipasemangel wird der Chylomikronenabbau und da- 4 Tuberöse Xanthome (. Abb. 8.6) und Xanthelasma,
mit der Abtransport der Triglyzeride aus dem Blut ver- 4 Kornea-Fettring (Arcus lipoides corneae),
zögert. Es folgt eine Hyperchylomikronämie und Hy- 4 frühzeitige Atheroskleroseentwicklung.
pertriglyzeridämie.

FPG-Reaktionsfolge 8.4 Sphingolipide


4 Xanthome,
4 Hepatosplenomegalie, Sphingolipidose
4 Lipaemia retinalis, DEF Sammelbegriff für sehr seltene lysosomale Spei-
4 rezidivierende Pankreatitis, wegen Auslösung eines cherkrankheiten.
»metabolisch-toxischen Entzündungsmusters«.
Kein erhöhtes Atheroskleroserisiko.
8.4.1 Glukosylzeramidlipidose
8.3.2.2 HLP Typ V
DEF und KPG Hyperchylomikronämie (Ursache?) mit DEF (Syn.: Morbus Gaucher), Gruppenbezeichnung
hohem Atherosklerose- und Herzinfarktrisiko bei er- für seltene Zerebrosid-Speicherkrankheiten.
höhter VLDL-Konzentration und gering erhöhtem Se-
rumcholesterinspiegel (selten!). Rezidivierende Pank- KPG-Auslösemechanismus Erblicher Aktivitätsver-
reatitis wegen Auslösung eines »metabolisch-toxischen lust (-defekt) der lysosomalen β-Glucosidase (Cerebro-
Entzündungsmusters«. sidhydrolase) in Makrophagen, Endothel- und Nerven-
zellen. Dadurch werden phagozytierte Zellmembranen
FPG-Reaktionsfolge HLP Typ I. (v. a. von Erythrozyten) unvollständig abgebaut. Die
Makrophagen häufen das mikrotubuläre, zerebrosidhal-
8.3.2.3 HLP Typ IV tige Restmaterial in lysosomalen Verdauungsvakuolen
DEF und KPG Hypertriglyzeridämie mit erhöhtem an und werden so zu sog. Gaucher-Zellen mit einem cha-
Atherosklerose-Risiko wegen rakteristischen, seidenpapierartig geknittert imponie-
4 erblichen Defekts oder renden Zytoplasma (. Abb. 8.7). Ähnliche Veränderun-
4 symptomatisch defizienten VLDL-Abbaus (sekun- gen finden sich auch in Nerven- und Endothelzellen.
däre HLP).
FPG-Reaktionsfolgen
FPG-Reaktionsfolge Keine Xanthome, keine Pan- 4 Organvergrößung (7 Kap. 2.4.1.2) von Leber, Milz,
kreatitis. Lymphknoten in Form einer Hepatosplenomegalie
mit Panzytopenie (Mangel an allen 3 Blutzelllinien
im peripheren Blut) wegen vermehrter Blutzell-
8.4 · Sphingolipide
69 8

4 Typ I: erblich defektes Sphingomyelinase-Iso-


enzym in Makrophagen, Glia- und Ganglienzellen.
Dadurch speichern sie intralysosomal Sphingo-
myeline (und Cholesterol) und werden zu Schaum-
zellen.

FPG-Reaktionsfolge (Bei Typ I):


4 Leber-Milz: Hepatosplenomegalie mit gelb-weißer
Schnittfläche und Speicherzellnestern.
4 Gehirn: speicherungsbedingte Ganglienzell-Ballo-
nierung mit nachfolgender Neurodegeneration
und Atrophie der weißen Hirnsubstanz.

Dazu kommen noch Veränderungen wie bei der Tay-


. Abb. 8.7. Gaucher-Zellen: Das Speichermaterial (Pfeil) gibt Sachs-Krankheit (7 Kap. 8.4.3).
dem Zytoplasma einen seidenpapierartig geknitterten Aspekt
(Vergr. 75, PAS)
8.4.3 Morbus Tay-Sachs
hamsterung und Blutzellabbau und in Form einer
Lymphadenie (Lymphknotenvergrößerung). DEF (Syn.: amaurotische Idiotie), seltene lysosomale
4 Knochenmark-Speicherherde (bei adulter Form) Speicherkrankheit aus der Gruppe der GM2-Gangliosi-
→ Osteoporose mit verdrängungsbedingter Panzy- dosen.
topenie.
4 Gehirnentmarkung (bei infantiler Form): An- KPG-Auslösemechanismus (Insbesondere) Glia- und
sammlung von Gaucher-Zellen in Virchow-Robin- Ganglienzellen speichern wegen der erblich defekten
Räumen (Teil der Blut-Hirn-Schranke in Form li- β-N-Acetylgalaktosaminidase zwiebelschalenartig
quorgefüllter Spalträume um Gehirnarterien/-ve- geschichtetes GM2-Monosialogangliosid in ihren Lyso-
nen zwischen Gefäßwand und Gliagrenzmembran) somen, sodass ihr Zytoplasma vakuolär umgewandelt
und in perivaskulärem Bindegewebe. Speicherung wird. Schließlich gehen die betroffenen Neurone mit
toxischer Zerebroside in Ganglienzellen mit kon- Astrozytenvermehrung und Fasergliose v. a. im Neo-
sekutiver Apoptose. Daraus resultieren Entmar- kortex apoptotisch unter.
kungsschäden v. a. in Nucleus dentatus, Thalamus
und Großhirnrinde. FPG-Reaktionsfolgen
4 Demyelinisierung von weißer Substanz und Rü-
ckenmark mit Achsenzylinderuntergang, dadurch
& Diganostik: Leberbiopsie
Gehirnatrophie mit Rindenverschmälerung. Resul-
tat: mentale Retardierung und spastische Parese,
Klinik deshalb zentrale Muskelrelaxation zur Vermeidung
Therapieprinzip: Enzymersatztherapie mit Imiglu- einer Muskelfibrosierung über eine »muskulo-
cerase (Cerezym), Glukozerebrosiddsynthesehem- mesenchymale Transition«.
mung mit Miglustat (Zavescan). 4 Retinopathie: Neuronenuntergang in der Retina.
Resultat: Erblindung (Amaurose) und Retinaver-
dünnung mit deshalb durchschimmernder Chori-
oidea unter dem fundoskopischen Bilde eines sog.
8.4.2 Sphingomyelinlipidose kirschroten Flecks.

DEF (Syn.: Morbus Niemann-Pick), Gruppenbezeich-


nung für sehr seltene lysosomale Speicherkrankheit 8.4.4 GM1-Gangliosidose
wegen defekten Sphingomyelinabbaus.
DEF (Syn.: Morbus Tay-Sachs mit viszeraler Beteili-
KPG-Auslösemechanismus je nach Typ: gung), Gruppenbezeichnung für sehr seltene lyso-
4 Typ II: ohne bekannten Enzymdefekt → Exitus le- somale Speicherkrankheit mit GM1-Gangliosidspei-
talis im Kindesalter. cherung.
70 Kapitel 8 · Intermediärstoffwechsel

KPG-Auslösemechanismus Aufgrund eines erbli- FPG-Reaktionsablauf Hyperurikämie mit Urataus-


chen Defekts einer am Glykosaminoglykanabbau be- kristallisierung im Gewebe. Die Uratkristalle werden
teiligten β-Galaktosidase speichern die Ganglienzellen durch Neutrophile phagozytiert. Diese setzen dabei
der grauen Hirnsubstanz intralysosomal-vakuolär Proteasen frei, welche proteolytisch den Gerinnungs-
GM1-Ganglioside, während die Zellen des Makro- faktor XII, das Kallikrein-, Kinin- und Komplement-
phagensystems saure Proteoglykane speichern und sich system aktivieren. Dadurch entstehen gegenseitig sich
dadurch zu Schaumzellen umwandeln und die Fibro- aktivierende Entzündungsmediatoren. Sie lösen ein
blasten unfähig sind das Elastin ordentlich zusammen- »metabolisch-resorptives Entzündungsmuster« aus,
zusetzen. das von heftigen Schmerzattacken begleitet wird.

FPG-Reaktionsfolge
4 Gehirn: Tetraspastik, Ataxie, Krampfanfälle. Ë Take-home-message
4 Retinopathie (wie bei Morbus Tay-Sachs). Ohne Neutrophile keine Gichtattacken!
4 Speicherorgane: Renohepatosplenomegalie.
4 Skelettdeformierung (Kyphoskoliose).

Ë Take-home-message
8.5 Nukleotide Urat-Ablagerungsorte: Gelenkkapsel, Synovialis,
Sehne, Sehnenscheide, Niere, Ohrmuschel.
8 8.5.1 Hyperurikämie

DEF (Syn.: Gicht), Sammelbegriff für insgesamt sehr Klinik


häufige, angeborene/erworbene Purinstoffwechselstö- Folgekrankheiten der Erwachsenengicht:
rungen mit hohen Harnsäurewerten im Blut. 4 Kristallablagerungsarthritis (Arthritis urica,
7 Kap. 78.2.1.1),
8.5.1.1 Primärgicht 4 Harnsäurenephropathie (Gichtniere,
DEF Gruppenbezeichnung für familiäre Purinstoff- 7 Kap. 49.4.2).
wechselstörungen mit klinischen Symptomen wegen
Uratkristallablagerung im Gewebe.
8.5.1.2 Sekundärgicht
Kindergicht DEF Gruppenbezeichnung für insgesamt häufige Hy-
DEF (Syn.: Lesch-Nyhan-Syndrom), sehr seltener erb- perurikämiezustände wegen anderweitiger, bekannter
licher Defekt der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribo- Stoffwechselstörungen.
syltransferase.
KPG-Auslösemechanismen
KPG-Auslösemechanismus Enzymdefekt, dadurch 4 Glucose-6-Phosphatase-Mangel mit Hemmung
Hypoxanthinmangel mit reaktiver Enthemmung der der Harnsäure-Ausscheidung.
Purinsynthese und nachfolgender Hyperurikämie. Da- 4 Zellzerfall → exzessive Harnsäurebildung bei Leu-
rausresultierteineHarnsäurenephropathie(7 Kap. 49.4.2) kämien (Blutzellkrebs), hämolytischen Anämien,
mit zerebraler Bewegungsstörung und aggressiver Selbst- oder nach Tumorchemotherapie.
verstümmelung. 4 Niereninsuffizienz → reduzierte Harnsäure-Aus-
scheidung.
Erwachsenengicht
DEF Sehr häufiger Defekt im Purinstoffwechsel mit Klinik
Gichtsymptomatik im Erwachsenenalter bei meist mul- Therapieprinzip der Gicht: Diät, nichtsteroidale
tifaktoriell vererbter Veranlagung in Form von: Antiphlogistika.
4 renaler Harnsäure-Ausscheidungsstörung oder 4 Akutstadium: Kolchizin → Mikrotubulipolyme-
4 gesteigerter Harnsäure-Synthese wegen risierung → Zytoplasmabewegungsblockade
5 endogener Aktivitätserhöhung von Purinbasen- → Phagozytentätigkeitsstopp → keine Media-
Recycling-Enzymen mit Harnsäure-Synthese- torfreisetzung.
enthemmung oft provoziert durch 4 Chronisches Stadium: Urikolytika, Urostatika.
5 alimentäre Purinbasenzufuhr.
8.6 · Aminosäuren
71 8
8.6 Aminosäuren 8.6.2 Alkaptonurie

Glossar DEF (Syn.: Ochronose, Schwarzharnkrankheit), seltene


Spongiforme Dystrophie: schädigungsbedingte erbliche Krankheit wegen fehlender Homogentisin-
schwammförmige Auflockerung des Gehirnge- säure-Dioxygenase in Leber, Niere.
webes
KPG-Reaktionsfolge Wegen des Enzymdefekts schei-
det die Niere Homogentisinsäure aus. Sie oxidiert an
Aminoazidurien der Luft (v. a. im alkalischen Bereich, Name!) zu einem
DEF Sammelbegriff für insgesamt wenig häufige chinoiden schwarzen Farbstoff. Im Gewebe polyme-
Krankheiten mit pathologischer, enzymdefektbedingter risiert dieser mittels der p-Diphenoloxidase zu einem
Ausscheidung bestimmter Aminosäuren im Urin. chinoiden, schwarzbraunen Farbstoff (Ochronosepig-
ment; 7 Kap. 3).

8.6.1 Phenylketonurie FPG-Reaktionsfolge Das Ochronosepigment wird


in der Extrazellulärmatrix von Knorpelgewebe, Inter-
DEF (Syn.: Oligophrenia phenylpyruvica, Morbus vertebraldisci, Sehnen, Aorta, Herzklappen und Skleren
Fölling), häufigste Stoffwechselkrankheit wegen erb- abgelagert und verfärbt diese Gewebe dunkelbraun
licher Inaktivität der hepatozellulären Phenylalaninhy- (. Abb. 8.8). Daran schließt sich eine »numerische
droxylase. Atrophie« an. Sie führt zu einer Bindegewebsdegenera-
tion mit verminderter Belastbarkeit.
KPG-Reaktionsfolge Enzymdefekt, dadurch keine
Phenylalanin-Hydroxylierung in Parastellung, keine
Tyrosinbildung und nur geringe Neurotransmittersyn- & Diagnostik: Inspektion
these. Die vor dem Enzymblock angestauten Metabolite Schwarze Urinflecken in Unterwäsche.
werden teilweise transaminiert und an atypischer Stelle
oxidiert.

FPG-Reaktionsfolge
4 Pigmentarmut von Haaren, Haut und Pupillen
wegen kompetitiver Tyrosinasehemmung.
4 Hirnschädigung (ohne diätetische Behandlung)
mit verminderter Myelinisierung, z. T. mit Achsen-
zylinderuntergang und Gliavermehrung → spongi-
forme Dystrophie →geistige Entwicklungsverzö-
gerung (daher obsolete Bezeichnung Oligophrenie)
sowie Epilepsieneigung.
4 Haut: »mäuseartiger Körpergeruch« wegen in
Schweiß ausgeschiedener Indolessigsäure.

& Diagnostik
Pränatal: Amniozentese, postnatal: Guthrie-Test
(Windel-Test).

Klinik
Therapieprinzip: Diät, Vermeidung von Aspar-
tam-gesüßten »Light«-Produkten (Phenylalanin-
quelle). . Abb. 8.8. Ochronose-Pigmenteinlagerung (Pfeil) in Inter-
vertebralscheiben (Mazerationspräparat)
72 Kapitel 8 · Intermediärstoffwechsel

8.6.3 Primäre Hyperoxalurie

DEF (Syn.: Oxalose), sehr seltene Krankheitsgruppe


mit erblichen Enzymdefekten des Glycinstoffwechsels
mit Harnsteinleiden wegen vermehrter renaler Oxalat-
ausscheidung.

KPG-Auslösemechanismus je nach Subtyp:


4 Primäre Hyperoxalurie Typ I: Mutationsbedingt
werden die Glyoxylat-Aminotransferase-Elemente
in den Mitochondrien anstatt in den Peroxisomen
zusammengebaut. Dadurch wird Glyoxalat nicht
zu Glycin transaminiert, sondern vermehrt zu
Oxalsäure oxidiert oder zu Glykolsäure reduziert
(glykolische Azidurie).
4 Primäre Hyperoxalurie Typ II: Wegen eines Gen-
defekts der Glyoxalat-Reduktase staut sich in He-
patozyten β-Hydroxypyruvat an. Dieses wird zu
L-Glyzerat reduziert und im Urin ausgeschieden.
8 Diese Reaktion ist enzymatisch mit der Oxidation
von Glyoxylat zu Oxalat gekoppelt und führt zur
vermehrten renalen Oxalatausscheidung (L-glyze-
rische Azidurie).

FPG-Reaktionsfolge Bei neutralem und schwach


alkalischem pH ist das Kalziumoxalat kaum löslich. Bei
hoher Konzentration kristallisiert es im Interstitium . Abb. 8.9. Oxalose mit Ablagerung doppelbrechender
von Niere, Skelettsystem, Knochenmark, Myokard und Oxalatkristalle im Niereninterstitium und metabolisch-resorp-
Testes aus und stößt dort folgende Prozesse an. tivem Entzündungsmuster (Vergr. 75, HE Polarisationsoptik)
4 Nierensteinbildung (Oxalatsteine) wegen Oxalu-
rie mit begleitendem »Stenosemuster«.
4 Schädigung des proximalen Tubulus wegen Oxa- Klinik
lat-Rückresorption und -Auskristallisierung. Therapieprinzip: Vermeidung der Oxalatquellen
4 »Metabolisch-resorptive Entzündung« um roset- (Spinat, Rosenkohl, grüne Bohnen, Karotten, Toma-
tenförmig gruppierte Oxalatkristalle im Interstiti- ten, Rhabarber, Kakao).
um (. Abb. 8.9) und in Gefäßwänden der Niere
unter dem Bilde einer tubulointerstitiellen Nieren-
entzündung (7 Kap. 49.4.2). Sie führt mit der Zeit
über ein »fibrodestruktives Muster« (7 Kap. 2.4.2) 8.6.4 Homozystinurie (Typ I)
zur Schrumpfniere.
4 Extrarenalmanifestation: Oxalatablagerung in DEF Wenig häufige, erbliche Bindegewebskrankheit
Myokard, Gelenken und Knochenmark mit Aus- mit Linsenektopie, Langgliedrigkeit und Kardiovasku-
lösung eines »metabolisch-resorptiven Entzün- larschäden wegen (multifaktoriellem?) Cystathionin-
dungsmusters« unter dem Bilde einer Kristallmyo- Synthetasemangel.
karditis und einer gelenkversteifenden Kristallab-
lagerungsarthritis. KPG-Auslösemechanismus Enzymdefekt mit An-
häufung von Homocystin und Methionin und der Kon-
sequenz, dass Cystin und Cystein exogen zugeführt
& Diagnostik: Urinsediment werden müssen. Dadurch entstehen Homocystin-
Viereckige, doppelbrechende Tafelkristalle mit Maltes metabolite, welche die Aldolkondensation bei der
erkreuzkonfiguration. Kollagen- und Elastinbiogenese blockieren und damit
eine Marfan-Symptomatik (7 Kap. 9.3.1) nach sich
ziehen.
8.8 · Serumproteine
73 8

FPG-Reaktionsfolge Klinik
4 Subluxation der Augenlinse,
Therapieprinzip: methioninarme und cystinreiche
4 erhöhtes Atheroskleroserisiko wegen numerischer
Diät. Thromboseprophylaxe. Substitutionstherapie
Myozytenatrophie mit Elastikafragmentierung und
mit Pyridoxin (Vitamin B6), dem Kofaktor der Zysta-
Endothelnekrosen, dadurch rezidivierende Throm-
thionin-Synthetase.
bose mit nachfolgender Durchblutungsstörung,
4 Osteoporose mit Marfan-Symptomatik,
4 Gehirnmindermyelinisierung: dadurch geistige
Entwicklungsverzögerung. 8.7 Harnstoffzyklus

Glossar
8.6.5 Zystinurie Ammoniak: NH3 ist für viele Zellen, v. a. für Gang-
lienzellen und Astrozyten toxisch.
DEF Seltene, erbliche Tubulopathie mit Urolithiasis
(häufigste Aminoazidurie insgesamt!).
DEF Harnstoffzyklusstörungen sind extrem seltene
KPG-Auslösemechanismus Genmutation eines Krankheiten wegen Enzymdefekten im Harnstoffabbau.
Membrantransporters für dibasische Aminosäuren,
dadurch limitierte renotubuläre Rückresorption von KPG-Auslösemechanismus Aminosäureabbau mit
Cystin (und Lysin, Arginin, Ornithin). Freisetzung zytotoxischen Ammoniaks. Dieser wird
mittels 5 Leberenzymen (Carbamylphosphatsynthetase,
FPG-Reaktionsfolge Urinübersättigung mit Zystin, Ornithincarbamyltransferase, Argininsuccinatsyn-
sodass es auskristallisiert. Folgen davon: thetase, Argininsuccinatlyase und Arginase) zu unto-
4 Nierensteinbildung (Zystinstein) mit begleiten- xischem, leicht ausscheidbarem Harnstoff metabolisiert.
dem »Stenosemuster«. Jedes dieser Enzyme kann wegen eines genetischen
4 »Metabolisch-resorptives Entzündungsmuster« Defekts ineffizient sein. Dadurch wird der Harnstoff-
unter dem Bilde einer tubulointerstitielle Nieren- zyklus blockiert, die resultierenden Metabolite stauen
entzündung (7 Kap. 49.4.2) wegen Kristallablage- sich an und bewirken eine apoptotische Zell-/Gewebs-
rung im Niereninterstitium (. Abb. 8.10). Sie führt schädigung.
mit der Zeit über ein »fibrodestruktives Muster«
(7 Kap. 2.4.2) zur Schrumpfniere. FPG-Reaktionsfolge Hohe Ammoniakblutwerte
(Therapieprinzip der Hyperammonämie: N-Carbamyl-
L-Glutaminsäure), dadurch Ganglienzelluntergang mit
& Diagnostik: Urinsediment Gliaproliferation unter dem Bilde einer »spongiformen
Farblose sechseckige Tafelkristalle. Dystrophie«. Resultat: geistig-körperliche Entwick-
lungsstörung mit neurologischer Symptomatik.

8.8 Serumproteine

Defektproteinämien
DEF Sammelbegriff für insgesamt seltene Krankhei-
ten wegen genetisch bedingter Unfähigkeit des Orga-
nismus, einzelne Plasmaproteine zu synthetisieren, z. B.
Analbuminämie,Ig-Mangel(7 Kap. 14.3),Komplement-
faktormangel, α1-Antitrypsinmangel, Hämoglobinopa-
thien, Hypo-/Hyperlipoproteinämie, Gerinnungsfak-
tormangel wie Afibrinogenämie, Hämophilie.

. Abb. 8.10. Zystinose-Niere mit doppelbrechenden Zystin-


kristallen (Polarisationsoptik)
74 Kapitel 8 · Intermediärstoffwechsel

8.9 Hämsynthese 8.9.1 Morbus Günther

Porphyrien DEF (Syn.: kongenitale erythropoietische Uropor-


DEF Sammelbegriff für seltene, erbliche oder erwor- phyrie): seltene erbliche Häm-Synthesestörung wegen
bene Krankheiten wegen Bildung atypischer Metabolite defekter Uropophyrinogen-III-Cosynthetase. Klinisch
der Hämsynthese in Form sog. Porphyrine (hämato- wichtigster Porphyrietyp.
gene Pigmente) mit variablen Haut-, Leber- und Blut-
schädigungen. KPG-Auslösemechanismus Enzymdefekt mit Über-
produktion von Uroporphyrin I (statt III) und Kopro-
FPG-Reaktionsfolge Die Porphyrine werden zum porphyrin.
Teil im Stuhl und im Urin ausgeschieden; je nach Por-
phyrietyp kommt es dabei zu einer Purpurrotfär- FPG-Reaktionsfolge Je nach betroffenem Gewebe:
bung des Urins oder bei intralysosomaler Porphyrinab- 4 Haut: Nach Lichtexposition entstehen aus gespei-
lagerung in Erythroblasten, Epidermis-, Knorpel-, cherten Porphyrinen Peroxidradikale. Sie schädi-
Knochen- sowie Leberzellen zu deren Braunfärbung gen die Epidermiszellen und lösen ein »metabo-
(7 Kap. 3.5.1.3). lisch-toxisches Entzündungsmuster« unter dem
Bilde einer Photodermatose aus. Diese beginnt mit
Klinik einer blasenförmigen Epidermisabhebung (Hydroa
Therapieprinzip: Expositionsprophylaxe. Sympto- varicelliformis) und heilt mit Narbenbildung, Hy-
8 matisch Behandlung von Porphyrieschüben durch perpigmentierung und Hypertrichose (Gesichtsbe-
die Gabe hoher Kohlenhydratmengen (Glukose) haarung) ab.
oder Hämatin. 4 Knorpel-Knochen-Gewebe: Porphyrin-Speiche-
rung mit Zellschädigung, dadurch Gewebszerstö-
rung mit Deformierungen und Verstümmelungen
Im Folgenden wird der klinisch wichtigste Porphyrie- im Gesicht (Nase), an den Händen und Ohrmu-
typ besprochen. scheln (Mutilation, . Abb. 8.11a).

a b
. Abb. 8.11a,b. Kongenitale erythropoetische Porphyrie a mit Mutilation der Nase und Augenbrauen, b mit Erythrodontie
8.9 · Hämsynthese
75 8

4 Zähne: Porphyrin-Ablagerung → UV-Licht: rote stark vermindert. Dies schädigt die Leberzellen, sie
Zähne (Erythrodontie, . Abb. 8.11b). verfetten (7 Kap. 8.2.2) und gehen fokal zugrunde.
4 Blut: Beladung der Erythroblasten mit atypischen Dadurch wird ein »metabolisch-toxisches Entzün-
Porphyrinen, dadurch büßen sie ihre osmotische dungsmuster« unter dem Bilde einer chronisch-ak-
Resistenz ein. Resultat: meist normochrome, nor- tiven Hepatitis mit Übergang in ein bis zur Leber-
mozytäre hämolytische Anämie (klinisches Leit- zirrhose führendes »fibrodestruktives Muster« in
symptom). Gang gebracht. Da sich außerdem das Eisen nicht
4 Leber: Bei den hepatischen Porphyrien ist auch die ins fehlsynthetisierte Häm einbauen lässt, kommt
peroxidbeseitigende Katalase (Metallo-Porphyrin) noch eine Lebersiderose hinzu.
9 Strukturstoffwechsel
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

> > Einleitung


4 Pes planus (Plattfuß),
Der Stoffwechsel der Extrazellulärmatrix besteht in Auf- 4 Hernien-Bildung (Leisten-, Nabel-, Narbenbruch),
und Abbaureaktionen von Biopolymeren, welche die 4 pathologischen Gefäßausweitung (Varikose,
chemischen Bausteine der lebenden Materie ausmachen. Aneurysma),
Unterlaufen dabei Fehler, resultieren sehr häufige hete- 4 Darmschleimhautaussackungen (Divertikulose),
rogene Krankheiten, die unter dem Begriff Bindegewebs- 4 Rektogenitalsenkung (Rektumprolaps, Uterus-
krankheiten zusammengefasst werden. Lebensbedrohlich prolaps).
wirken sich dabei vornehmlich solche Störungen des
Funktionsstoffwechsels aus, bei denen die Festigkeit der
Extrazellularmatrix so beeinträchtigt wird, dass Hohlor-
gane wie Blutgefäße und Darm einteißen oder bei denen 9.1.1 Kollagenopathien
bestimmte Stoffwechselprodukte mangels adäquaten
Abbbaus so lange liegen bleiben, bis die Organfuktion er- DEF Sammelbegriff für heterogene Krankheiten we-
lischt. gen angeborener oder erworbener Störung der Kolla-
9 gensynthese unter dem klinischen Bilde einer Binde-/
Stützgewebsschwäche mit Festigkeitseinbuße v. a. von
9.1 Kollagen Haut, Bandapparat, Gefäßwand und Skelett.

Glossar 9.1.1.1 Ehlers-Danlos-Syndrom


Kollagentypen: DEF Gruppenbezeichnung für sehr seltene, erbliche
4 Kollagen Typ I: »Reißkollagen« in Haut, Sehnen Kollagenopathien mit systemischer Bindegewebs-
und Knochen, Dentin. Funktion: Zugfestigkeit. schwäche.
4 Kollagen Typ II: »Knautschkollagen« in Hyalin-
knorpel. Funktion: Druckelastizität. KPG-Auslösemechanismen
4 Kollagen Typ III: »Rutschkollagen« in Haut, 4 Mutation verschiedener Kollagengene (COL-Gene)
Aorta und Uterus. Funktion: Verschieblichkeit. mit Synthese falscher/fehlender Kollagenketten,
4 Kollagen Typ IV: »Grenzkollagen« in Basal- 4 Mutation vernetzungsvorbereitender Enzyme (Ly-
membran. syloxidase) mit Kollagenvernetzungsstörung und
nachfolgender Struktur- und Zugfestigkeitsstörung
Extrazellulärmatrix (Interzellularsubstanz): Anteil der Kollagenfasern.
des Bindegewebes, der zwischen den Zellen liegt.
Sie setzt sich FPG-Reaktionsfolge Ausbildung einer je nach Sub-
4 aus Grundsubstanz in Form von Proteoglyka- typ variablen Überdehnbarkeit unter dem Bilde von
nen und Adhäsionsmolekülen und 4 Gummihaut:kutaneHyperextensibilität(. Abb. 9.1),
4 Aus Fasern (kollagenen und elastischen Fasern) Einriss nach Bagatelltrauma (Dermatorrhexis).
zusammen. 4 Gummigelenken: Wegen schlaffen Bandapparats
Ihr Abbau wird durch die Matrixmetalloproteasen sindsieüberdehnbarundleichtdislozierbar(Zirkus-
(MMP) katalysiert und durch tissue-inhibitors of artisten!).
matrix metalloproteinase (TIMP) gehemmt. 4 Bindegewebsschwäche: bereits als Kind Ausbil-
dung eines »Dilatationsmusters« in Hohlorganen.
Bindegewebsschwäche: abnorm geringe Zugfes-
tigkeit von straffkollagenem und fibroelastischem
Bindegewebe → (oft) frühzeitige und kombinierte & Diagnostik: Inspektion
Manifestation von Extreme Bindegewebsschwäche, ergänzt durch
6 Genetik.
9.1 · Kollagen
77 9

mechanischer Insuffizienz von Knochen, Bandapparat,


Skleren und Dentin.

KPG-Auslösemechanismus Mutation der Pro-α1-


Kette des Kollagens Typ I mit folgenden, vom Muta-
tionsort abhängigen Schweregraden der Krankheit:
4 Tardaform: autosomal-dominant vererbte Muta-
tion im N-terminalen Kollagenkettenbereich. Spät-
manifestation in folgenden Geweben:
5 Knochen: erhöhte Knochenbrüchigkeit wegen
Bildung kümmerlicher Spongiosabälkchen aus
unverkalktem Knorpel mit Osteoidsaum in
langen Röhrenknochen (bei weitgehend intak-
ter enchondraler Ossifikation) ohne Umwand-
lung in stabilen Lamellenknochen.
5 Gelenküberdehnbarkeit.
5 Pathologisch erhöhte Hautlädierbarkeit.
5 Blaue Skleren (7 Kap. 3), weil zu dünn; oft in
Kombination mit gestörter Dentinbildung.
4 Letalform: autosomal-rezessiv vererbte Mutation im
mittleren bis C-terminalen Kettenbereich. Frühma-
nifestation mit Knochenfrakturen bereits in utero.

& Diagnostik: Inspektion, Chromosomen-


analyse
Erhöhte Knochenbrüchigkeit, zusammen mit Genetik.
. Abb. 9.1. Gummihaut bei einem Patienten mit Ehlers-Dan-
los-Syndrom
Klinik
Therapieprinzip: symptomatisch, z. B. Marknage-
9.1.1.2 Skorbut lung, Physiotherapie, Demineralisierungshemmung
durch Bisphosphonate.
DEF Seltene Vitamin-C-Mangel-bedingte Kollageno-
pathie mit Hämorrhagieneigung.

KPG-Auslösemechanismus Vitamin C fehlt und 9.1.2 Kollagenolysestörungen


kann deshalb das Fermenteisen der Prolinhydroxylase
nicht mehr in zweiwertiger Form halten. Daraus resul- DEF Sammelbegriff für heterogene Krankheiten bei
tiert eine Prolinhydroxylaseineffizienz mit konseku- angeborener oder erworbener Ineffektivität von Kolla-
tiver Glykosylierungsstörung bei der kollagenen Fibril- genabbauenzymen unter dem klinischen Bilde einer
logenese. lokalen Bindegewebsschwäche.

FPG-Reaktionsfolge Kollagene Fibrillogenesestö- 9.1.2.1 Primärer α1-Antitrypsin-Mangel


rung, dadurch v. a. Gefäßbrüchigkeit mit nachfolgender DEF Wenig häufiger, erblicher Defekt eines Proteina-
Zerreißblutung. Sie ist an Zahnfleischbluten, Paradon- se-Hauptinhibitors mit Leberzirrhose, Lungenüberblä-
tose (Zahnhalteapparatschwäche), klein-/großflecki- hung und Ehlers-Danlos-Symptomatik (7 Kap. 9.1.1.1).
gen Hautblutungen und Gelenkblutungen erkennbar,
dazu kommen noch Wundheilungsstörungen und eine KPG-Auslösemechanismus Gendefekt ist mit 3 Alle-
Anämie. len assoziiert. Sie werden wegen ihrer elektrophore-
tischen Wanderungsgeschwindigkeit als M (medium),
9.1.1.3 Osteogenesis imperfecta S (slow) und Z (zero) bezeichnet:
DEF (Syn.: Glasknochenkrankheit) Gruppenbezeich- 4 Z-Allel (10% Enzymaktivität): Im Gegensatz zum
nung für sehr seltene, erbliche Kollagenopathien mit Produkt des normalen M-Allels ist das Glutamin in
78 Kapitel 9 · Strukturstoffwechsel

Position 342 durch Lysin ersetzt, dadurch unvoll-


ständige Glykosylierung mit Sekretionsstörung des
Proteinasehemmers.
4 S-Allel (60% Enzymaktivität): Glutamin in Posi-
tion 264 durch Valin ersetzt. Asymptomatischer
Verlauf, solange 1 normales Allel vorhanden ist.

FPG-Reaktionsfolge Sie wird bestimmt durch:


4 Enzymsekretionsstörung mit Rückstau von α1-An-
titrypsin in hepatozelluläre endoplasmatische Va-
kuolen unter Bildung diastaseresistenter, PAS-posi-
tiver Kügelchen im Zytoplasma (. Abb. 9.2). Der
Sekretstau bewirkt eine apoptotische Leberzellschä-
digung mit Auslösung eines »metabolisch-toxischen
Entzündungsmusters«, das in ein »fibrodestruktives . Abb. 9.3. Überblähte Lunge (Lungenemphysem) bei
Muster« übergeht und in einer Leberzirrhose endet. α1-Antitrypsinmangel
4 Enzyminhibierungsstörung: Keine Proteinasehem-
mung im Gewebe, dadurch ungebremster Kollagen-
Elastinabbau mit nachfolgender proteolytischer
Stützgerüstschädigung und Auslösung eines »Dilata-
tionsmusters« mit verminderter Gewebsfestigkeit.
9

. Abb. 9.4a,b. a Kollagenentspiralisierung bei Proteolyse,


b Normalkollagen (Elektronenmikroskopie, Vergr. 7500)

Klinik
. Abb. 9.2. Leber bei α1-Antitrypsinmangel mit intrazyto-
Therapieprinzip: Nikotinabstinenz. Grippe-, Pneu-
plasmatisch gespeicherten, nicht sezernierten Proteinasen-
mokokkenimpfung. Bei Lungenemphysem: paren-
inhibitoranteilen (Vergr. 75, Immunhistochemie)
teraler Ersatz von α1-Antitrypsin (Proelastin).

In den betroffenen Organen:


4 Lungen: Proteolytische Aufweichung des alveolären 9.1.2.2 Sekundärer α1-Antitrypsin-Mangel
Stützgerüsts, daraus resultiert eine diffuse, inspira- DEF Gruppenbezeichnung für häufige, erworbene
torische Alveolenüberblähung. Sie geht in ein pana- α1-Antitrypsin-Mangelzustände.
zinäres Lungenemphysem über (. Abb. 9.3).
4 Bindegewebe: Auslösung einer Ehlers-Danlos- KPG Aktivitätsdrosselung des an sich normalen α1-An-
SymptomatikwegenunkontrollierterKollagenoelas- titrypsinmoleküls durch:
tolyse (. Abb. 9.4). 4 Oxidative Molekülschädigung wegen Zigaretten-
rauchens, dadurch Lungenemphysem (Raucher-
emphysem).
& Diagnostik: Fetale Blutanalyse, Amnio- 4 Proteasenüberschuss bei Lungenschädigung
zentese, Leberbiopsie durch toxische (Industrieabgase) und/oder Inhala-
tion mineralischer Stäube (Bergwerkarbeiter!).
9.2 · Proteoglykane
79 9
9.2 Proteoglykane 5 eine numerische Atrophie der Pankreasinseln
mit sekundärem Diabetes mellitus (7 Kap. 8.1.2).
9.2.1 Sekretionsstörung 4 Mekoniumileus beim Neugeborenen: Die Bildung
eines zähen Mekoniums erzwingt über eine obstruk-
Glossar tive Mukostase ein »Stenosemuster«, das letztlich
CFTR-Protein (Cystic Fibrosis Transmembrane den Darm unter dem Bilde eines Ileus (7 Kap. 41.3.1)
Conductance Regulator): Chloridkanal-bildendes lähmt.
Membranprotein. CFTR-Protein wird nur von be- 4 Leberzirrhose: Wegen pankreatogener Maldiges-
stimmten Zellen gebildet. Dazu gehören Intestinal- tion resultiert ein Proteinmangel mit Leberverfet-
krypten, pankreatische Schaltstücke, Gallengang, tung (7 Kap. 8.2.2). Darauf folgt ein »fibrodestruk-
Bronchialdrüsengang, Speichel-, Tränen-, Schweiß- tives Muster« unter dem Bilde einer Leberzirrhose
drüsen, proximaler Nierentubulus, Lymphozyten; (7 Kap. 45).
Myokardiozyten (Funktion?).

& Diagnostik: Schweißtest


9.2.1.1 Zystische Fibrose
DEF (Syn.: Mukoviszidose) Häufige, erbliche Punkt- Klinik
mutation des CFTR-Gens mit den klinischen Symp- Therapieprinzip: symptomatischer Enzymersatz,
tomen einer Sekretionsstörung von zähem Schleim. Vitaminersatz, Infektprophylaxe (Impfung), Organ-
transplantation.
KPG-Auslösemechanismus Der Defekt im Chlorid-
kanal behindert die Rückresorption von Chloridionen
aus dem Primärschweiß. Dadurch steigt die NaCl-Kon-
zentration im Endschweiß (Schweißtest!, Hitzeschlag- 9.2.2 Lysestörung
neigung) und die Chloridionenleitfähigkeit sinkt. Als
Folge davon wird in Bronchial-, Sublingualdrüsen, Mukopolysaccharidosen
Darmschleimhaut, Pankreas und Gallengängen ein DEF Sammelbegriff für seltene erbliche lysosomale
zäher schlecht transportierbarer Schleim gebildet. Er Speicherkrankheiten wegen lysosomaler Abbaustörung
verstopft die Drüsenausführungsgänge unter dem Bilde der Glykosaminoglykane mit pathologischer Speiche-
einer obstruktiven Mukostase im Atmungs- und Ver- rung und Ausscheidung von Mukopolysacchariden
dauungstrakt und erzwingt ein »Stenosemuster«. (MPS).

FPG-Reaktionsfolge KPG-Auslösemechanismus Eine genetisch bedingte


4 Bronchiektasen: Bildung eines zähen Schleims mit Blockierung des MPS-Abbaus zieht eine intralysoso-
nachfolgender Mukostase und mukoziliarer Clear- male Speicherung PAS-positiver MPS-Spaltprodukte
ancedefizienz. Dadurch wird in den Bronchien ein mit feinvakuolär-wabiger Zytoplasmaumgestaltung in
»Dilatationsmuster« provoziert, welches das Lun- folgenden Zellen (MPS-Speicherzellen) nach sich:
gengewebe miteinbezieht und über ein »fibrodes- Chondrozyten (Gelenk, Epiphysenknorpel), Fibrozyten
truktives Muster« zur Lungenfibrose führt. (Faszien, Meningen), Mediamyozyten und Endothelzel-
4 Zystische Pankreasfibrose: Bildung eines zähen len (Gefäße), Keratozyten (Kornea); Hepatozyten (Le-
Schleims mit nachfolgender Mukostase in Ausfüh- ber); Makrophagen (in Organen des Makrophagensys-
rungsgängen und Sekreteindickung. Dadurch wird tems). Mit der Zeit werden die lysosomalen MPS-Spei-
ein »Stenosemuster« erzwungen. Dieses führt zur cher überfüllt. Die MPS-Spaltprodukte laufen ins Blut
Speichelsteinbildung und Retentionszysten. Durch über und werden im Urin ausgeschieden (Diagnose!).
beide Prozesse wird eine resorptive Entzündung
unterhalten. Sie bringen ein »fibrodestruktives FPG-Reaktionsfolge Sog. Hurler-Symptomatik) mit
Muster« mit progredienter Drüsenzerstörung und Ausbildung folgender »Speicherungsmuster«:
kleinzystischerUmwandlungderrestlichenDrüsen- 4 Gargoylismus: Vorzeitige Schädelnahtverknöche-
azini auf Trab. Das zerstörte Drüsengewebe wird rung bewirkt eine Gesichtsdysmorphie unter dem
durch eine Vakatfettwucherung ersetzt. Das End- Bilde eines Wasserspeiers (Gargoyle) gotischer Ka-
resultat ist thedralen (. Abb. 9.5), charakterisiert durch rück-
5 eine Pankreasinsuffizienz mit Maldigestion versetzte Stirn (Balkonstirn), eingedrückten Nasen-
und rücken und vorstehenden Unterkiefer (Prognathie).
80 Kapitel 9 · Strukturstoffwechsel

9.2.2.2 Morbus Hunter


DEF Sehr seltene, erbliche Mukopolysaccharidose mit
mildem Verlauf.

KPG Defiziente α-L-Iduronat-Sulfatase mit MPS-Urie.

FPG Wie Morbus Hurler jedoch ohne Kornea-


trübung.

& Diagnostik
Aufdeckung von Genträgern an Blutleukozyten
und Pränataldiagnostik: Amniozentese, Urinstatus.
MPS im Urin: Dermatan-, Heparansulfat.
. Abb. 9.5. Wasserspeier (Gargoyle, Basler Münster)
Klinik
Klinisch milderer Verlauf wie Morbus Hurler.
4 Zwergwuchs: Retardiertes, abnormes Knochen-
wachstum, dadurch Kleinwuchs, Buckel, Klauen-
hände.
4 Hepatosplenomegalie: wegen MPS-Speicherung. 9.3 Mikrofibrillen
9 4 Zerebrale Degeneration: MPS-Speicherung in Ge-
hirnzellen, dadurch geistige Entwicklungsverzö- Glossar
gerung, Innenohrtaubheit oder Spastik (Cave: Gefäßwandverletzung:
Muskelfibrose wegen »muskulo-mesenchymaler 4 Gefäßabriss: vollständiger Kontinuitätsverlust
Transition«). 4 Ruptur: transmuraler Gefäßriss
4 Kollagenvernetzungsstörungen: wegen fehlerhaf- 4 Dissektion: partieller Gefäßriss: Intimaeinriss
ten MPS-Abbaus, dadurch Korneatrübung, frühzei- und Wühlblutung
tige Atherosklerose, Aortenklappeninsuffizienz.
Fibrillin: Hauptbestandteil der Mikrofibrillen. Die
Nachstehend werden die beiden klinisch wichtigsten Mikrofibrillen sind ein integraler Bestandteil v. a.
Mukopolysaccharidosen besprochen. der Elastinfasern (insbesondere Gefäßwand, Herz-
klappen), der Zonulafasern der Augenlinse, des
9.2.2.1 Morbus Hurler Perichondriums/Periosts, der Dura und der Extra-
DEF (Syn.: MPS Typ I H) Sehr seltene, erbliche zellulärmatrix.
schwerste Mukopolysaccharidose.

KPG-Auslösemechanismus Defiziente α-L-Iduroni-


dase. 9.3.1 Marfan-Syndrom

FPG-Folgereaktion Hurler-Symptomatik DEF Gruppenbezeichnung für häufigste erbliche


(7 Kap. 9.2.2). Bindegewebskrankheiten mit variabler Manifestation
okulärer, skelettaler, kardiovaskulärer und duraler Lä-
sionen wegen erblichen Mikrofibrillendefekts. Gehäuft
& Diagnostik: Labordiagnostik bei Basketball- und Volleyballspielern (symptomatische
MPS im Urin: Dermatan-, Heparansulfat. Körperüberlänge).

KPG-Auslösemechanismus Aufgrund einer Muta-


Klinik tion des Fibrillin-Gens (FBN-1/2) mit Synthese eines
Therapieprinzip: Substitution mit Laronidase defekten Fibrillins sind die Zellen allgemein insuffi-
(Aldurazyme). Maximale Überlebenszeit: zient in der Extrazellulärmatrix verankert. Dies bewirkt
10 Jahre. bei ihnen über eine Apoptose ein »mukodegeneratives
Muster« (7 Kap. 6.3.8) sodass die betroffenen Gewebe
9.3 · Mikrofibrillen
81 9

ihre Zugfestigkeit verlieren. Aufgrund des sehr großen


FBN-Gens sind multiple Mutationsorte mit variabler
Expression des Krankheitsbildes möglich. Vielfach nur
Einzelsymptomatik bereits bei Jungadulten.

FPG-Reaktionsfolge
4 Skelettläsionen:
5 Spinnenfingrigkeit (Arachnodaktylie): über-
lange Metakarpalia (Mittelhandknochen) und
Phalangen (Finger, Zehen).
5 Dolichostenomelie: lange schmale Extremi-
täten.
5 Wirbelsäulenverkrümmung (Skoliose).
5 Trichterbrust.
5 Plattfuß (Pes planus): wegen medialem Abglei-
ten des Innenknöchels.
4 Kardiovaskuläre Läsionen:
5 Aortenaneurysma: sehr häufig. Das »mukode-
generative Muster« bewirkt über eine mukoid-
zystische Medianekrose (7 Kap. 17.2.1) die Ent-
stehung (multifokaler, syn-/metachroner) dis-
sezierender Aortenaneurysmen (. Abb. 9.6a,b)
bis hin zum akuten Aortenabriss.
5 Herzklappen: Das »mukodegenerative Mus- a
ter« bewirkt eine Aortenklappeninsuffizi-
enz und/oder einen Mitralklappenprolaps
(7 Kap. 23.3.1).
4 Duraläsion: Überdehnung mit Lumbosakralek-
tasie.
4 Augenlinsenläsion: Luxation (Ectopia lentis) we-
gen Zonulafaser-Defekt, dadurch Sehstörung.

Morphologische Nebenkriterien:
4 Lungenüberdehnbarkeit, dadurch Lungenemphy-
sem,
4 Hautüberdehnbarkeit, dadurch Mikroeinrisse mit
Ausheilung in Form strichförmiger Narben.

Klinik
Therapieprinzip der Aortendissektion:
4 TGF-β-Antagonisten wegen Auslösung durch
Zytokin TGF-β,
4 ACE-Hemmer (Perindopril) mit konsekutiver Er-
höhung der Aortensteifigkeit durch Abschwä-
chung der Angiotensin-2-Signaltransduktion,
durch Hemmung der Matrixmetalloproteina-
sen und durch Hemmung der TGF-β-Wirkung.

. Abb. 9.6a,b. Marfan-Syndrom a mit dissezierendem


Aortenaneurysma bei b mukoidzystischer Medianekrose der
Aorta (Pfeil) als Korrelat eines »mukodegenerativen Musters«
(Vergr. 25, HE) b
82 Kapitel 9 · Strukturstoffwechsel

9.3.2 Amyloidosen und durch Makrophagen phagozytiert. In deren lysoso-


malen Verdauungsvakuolen wird das amyloidogene
Glossar Fragment abgespalten. Es kondensiert zu β-Fibrillen.
Formen der Peptidkettenstabilisierung: β-Helix- Vorkommen: sekundäre systemische Amyloidose.
Anordnung, β-Faltblatt-Anordnung
SAP: physiologisches Serumprotein, Bestandteil 9.3.2.3 ATTR-Amyloid
der glomerulären Basalmembran DEF Familiäres Amyloid wegen Punktmutation des
SAA: Serumamyloidvorläufer (Akutphasenprotein) Transthyretrins. Vorkommen: lokalisierte Amyloido-
Transthyretrin: Transportprotein für Thyroxin und sen (Niere, Myokard).
Retinol der Präalbuminfraktion
Systemamyloidose
4 Primäre Amyloidose (atypische Amyloidose):
DEF (Syn.: β-Fibrillose) Sammelbegriff für ätiologisch Auftreten ohne erkennbare Vorkrankheit oder Ur-
unterschiedliche, teils sehr seltene, teils erbliche Krank- sache. Dazu gehören auch die Paramyloidosen mit
heiten charakterisiert durch Amyloidablagerung in der generalisierter Amyloidablagerung (v. a. in mesen-
Extrazellulärmatrix. chymalen Geweben wie Zunge, Skelettmuskulatur,
Amyloid: kongophil-hyalines, glykoproteinartiges Ma- Myokard, seltener Nerven, Gehirn, Haut und Lun-
terial mit Mikrofibrillenstruktur und systemischer oder gen) im Rahmen lymphoplasmozytärer Neopla-
lokaler Ablagerung in der Extrazellulärmatrix. Das be- sien.
troffene Gewebe erhält dadurch einen glasig-wachs- 4 Sekundäre Amyloidose (typische generalisierte
artigen Aspekt. Amyloidose; Begleitamyloidose): Sie folgt auf chro-
9 Amyloidaufbau: Allen Amyloidarten sind folgende
Komponenten gemeinsam:
nisch-persistierende Infekte wie Osteomyelitis oder
auf autoaggressive Entzündungen wie rheumatoide
4 fibrilläres Protein mit β-Faltblattstruktur (β-Fibril- Arthritis. Resultat: Amyloidablagerung v. a. in Orga-
len) mit Grundkrankheit variierend, für Amyloid- nen wie Milz, Leber, Niere, Nebennieren und Darm
typ namensgebend, (. Abb. 9.7a, b).
4 Serum-Amyloid-P-Komponente (SAP),
4 Heparansulfat-Proteoglykane (vom Basalmem- Lokalamyloidose
bran-Typ). Sie ist auf Organe/Gewebe begrenzt: Gehirn (Zerebral-
Amyloidarten: Die klinisch wichtigsten Typen sind amyloidose), Nerven (polyneuropathische Amyloido-
AL-Amyloid, AA-Amyloid, ATTR-Amyloid. se), Herz (kardiomyopathische Amyloidose), Lunge
(pneumopathische Amyloidose), Niere (nephropathi-
9.3.2.1 AL-Amyloid sche Amyloidose), Auge (okuläre Amyloidose), Endo-
DEF Leichtketten-Amyloid: Derivat variabler Teile der krinium (AE-Amyloidose).
Ig-Leichtketten (λ-Ketten >κ-Ketten).

KPG-Auslösemechanismus Durch einen immunolo-


gischen Langzeitstimulus mit Proliferation eines Plas-
mazellklons wird ein monoklonales Immunglobulin
gebildet. Bei Dysbalance von An- und Abbau werden
die Ig-Leichtketten desselben in Makrophagen unvoll-
ständig lysosomal abgebaut; dadurch entstehen freie
λ- oder κ-Leichtkettenfragmente, sie kondensieren zu
β-Fibrillen. Vorkommen: primäre systemische Amylo-
idose.

9.3.2.2 AA-Amyloid
DEF Amyloid-A: Derivat vom HDL-Apolipoprotein in
Form des SAA.
a b

KPG-Auslösemechanismus In der Akutphase einer . Abb. 9.7a, b. a Follikelamyloidose der Milz (Vergr. 25 Lugol-
Entzündung werden in der Leber sog. Akutphasenpro- färbung), b Nierenamyloidose mit amyloidspezifischer Glome-
teine wie das SAA synthetisiert, ins Serum abgegeben rulusfärbung (Pfeil)
9.4 · Elastin
83 9

KPG-Auslösemechanismus Biogenesedefektderelas-
& Diagnostik: Histologie tischen Fasern mit Faserrarefizierung, dadurch Elastizi-
Amyloidnachweis mit Lugol-Lösung (Stärkenach- tätsverlust der betroffenen Gewebe.
weis! amylon, gr. = Stärke), kongorot-positiv, grün-
lich doppelbrechend. Klinik
Therapieprinzip bei Altershaut: symptomatisch
mit Antiagingsalbe (?).

Ë Take-home-message
Amyloid ist immer extrazellulär lokalisiert. 9.4.1.2 Trichopoliodystrophie
Zur Trichopoliodystrophie, 7 Kap. 7.4.

9.4.1.3 Elastofibrosen
9.4 Elastin Zu Elastofibrosen, 7 Kap. 6.3.7.2.

9.4.1 Elastopathien
9.4.2 Elastolysestörung
DEF Sammelbegriff für Krankheitsbilder wegen ge-
störter Bildung elastischer Fasern/Lamellen mit Mani- DEF und FPG Häufige Zustände mit entzündlicher
festation v. a. im Haut-, Gefäßbereich. Elastasehyperaktivität oder Elastaseinhibitormangel
(meist auch Kollagenolyse), dadurch Fragmentierung/
9.4.1.1 Alterselastopathie Aufspleißung der elastischen Fasern.
DEF Sehr häufige, altersbedingte Organveränderungen
(Altershaut, -aorta, -lunge, sog. Altersemphysem).
IV

Fehlzirkulation
10 Generalisierter Kreislauf – 87
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

11 Lokalisierter Kreislauf – 96
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

12 Ödem – 104
U.N. Riede, N. Freudenberg
87 10

10 Generalisierter Kreislauf
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

> > Einleitung


Ë Take-home-message
Da ein Zuviel und ein Zuwenig an Blut für den Organismus Rauchenabstinenz vermindert Hypertonie-Kompli-
lebensgefährlich ist, wird der Blutkreislauf über ein hierar- kationen!
chisch gegliedertes System gesteuert. So führt der zu hohe
arterielle Intravasaldruck zur tödlichen Zerreißung von
Hirngefäßen und der zu niedrige Intravasaldruck zum ge-
neralisierten Kreislaufversagen. Akute Blutungen provozie- 10.1.2 Renale Hypertonie
ren unbehandelt einen Verblutungstod. Bei einer dissemi-
nierten Intravasalgerinnung hingegen wird durch die allge- DEF Gruppe wenig häufiger Hypertonieformen in-
meine Aktivierung der Gerinnungskaskade das Blut folge
gleichzeitig verklumpt als auch ungerinnbar, sodass töd- 4 Nierenschrumpfung und/oder
liche Blutungen von blutgerinnselbedingten Gewebsne- 4 Nierenarterienstenose.
krosen begleitet werden.
10.1.2.1 Renovaskuläre Hypertonie
KPG Intakte Niere bei 70%iger Nierenarterienstenose
10.1 Arterielle Hypertonie der kontralateralen Nieren wegen
4 okkludierender Arteriopathie,
DEF Langdauernde, abnorme arterielle Blutdrucker- 4 Gefäßkompression durch Tumor oder entzünd-
höhung mit systolischem Druck >140 mmHg und dias- licher Schrumpfung der kontralateralen Nieren-
tolischem Druck >90 mmHg. kapsel (. Abb. 10.1).

10.1.2.2 Renoparenchymatöse Hypertonie


10.1.1 Essentielle arterielle Hypertonie KPG Beidseitige oder einseitige Nierenschrumpfung
(entzündlich, vaskulär, urostatisch) mit kontralateraler
DEF Gruppe sehr häufiger Hypertonieformen nach Nierenarterienstenose.
Ausschluss aller bekannten, blutdrucksteigernden Ur-
sachen. Klinik
Therapieprinzip: kausal.
KPG-Auslösefaktoren
4 Genetisch: im Tiermodell Rattenstamm mit ange-
borener Sympathikushyperaktivität oder mit ange-
borener Natriumfehlausscheidung.
4 Natriurese-Defizienz (weshalb, wie?).
4 Stressfaktoren: Stress, Emotion, psychische Kon-
fliktsituationen (kompensiert durch Zigarettenrau-
chen!) stimulieren vaskuläre Barorezeptoren. Sie
lösen damit eine Hypertonie aus und drosseln die
Erregbarkeit der Hirnrinde sowie die Schmerz-
empfindung.
4 Renin-Angiotensin-Aldosteron-System: Deregu-
lation (weshalb, wie?) → arterielle Hypertonie.

Klinik
Therapieprinzip: Antihypertensiva.
. Abb. 10.1. Rechtsseitige Nierenarterienstenose (Pfeil) mit
Nierenparenchymatrophie als Hypertonieursache
88 Kapitel 10 · Generalisierter Kreislauf

10.1.3 Endokrine Hypertonie

DEF Gruppe sehr seltener Hypertonieformen wegen


primärer Dysendokrinie oder abnorm hoher Hormon-
dosierung.

KPG der Dysendokrinie: Phäochromozytom, Para-


gangliom,Conn-Syndrom,Cushing-Syndrom,Schwan-
gerschaftsgestose.

Klinik
Therapieprinzip: Antihypertensiva.

. Abb. 10.2. Fundus hypertonicus mit wolkigen Degenera-


10.1.4 Kardiovaskuläre Hypertonie tionsherden (Cotton-wool-Herden, cw) und herdförmigen
Blutungen
DEF Gruppe sehr seltener Hypertonieformen wegen
4 pathogener Herz- und/oder Gefäßveränderung mit
verminderter Windkesselfunktion der großen Kör- 10.2.1 Primäre Pulmonalhypertonie
perschlagadern → Elastizitätshochdruck oder
4 Herzklappenschaden mit gestörter Blutflussrich- DEF Seltene, ätiologisch ungeklärte Pulmonalhyper-
tung → Schlagvolumenhochdruck. tonie.

10 Klinik
Therapieprinzip: Antihypertensiva, Herzklappen- 10.2.2 Sekundäre Pulmonalhypertonie
operation.
DEF Häufigere, ätiologisch geklärte Pulmonalhyper-
tonie.

10.1.5 Neurogene Hypertonie 10.2.2.1 Vasorestriktive Pulmonalhypertonie


KPG Einschränkung des Lungengefäßquerschnitts
DEF Gruppe extrem seltener Hypertonien in Form und Verminderung des Lungenparenchyms wegen
eines sog. Entzügelungshochdrucks wegen traumati- 4 entzündlich-proteolytischer Destruktion,
schen, entzündlichen oder sklerotischen Ausfalls der 4 Fibrose/Vernarbung,
Blutdruck-Rezeptoren im Karotissinusbereich. 4 einseitiger Lungenentfernung.

Klinik Als Folge davon wird der Gefäßquerschnitt der Lungen-


KPL der arteriellen Hypertonie: Linksherzhyper- strombahn reduziert, dadurch reflektorische Konstrik-
trophie, Atherosklerose, Hirnmassenblutung. tion der kleinen Zufuhrarterien (von Euler-Liljestrand-
Reflex) → alveoläre Hypoxie.

10.2.2.2 Vasoobstruktive Pulmonalhypertonie


& Intravitaldiagnostik der hypertonen Vaskulo- KPG Verstopfung des Lungengefäßquerschnitts >50%
pathien an den Retinalgefäßen (. Abb. 10.2). wegen
4 rezidivierender, multipler peripherer Lungenem-
bolien,
4 Lungenarterienentzündung mit nachfolgendem
10.2 Pulmonalhypertonie thrombotischem Verschluss,
4 Einbeziehung des Gefäßbettes in einen Lungenent-
DEF Sammelbegriff für klinisch andauernde Erhö- zündungsprozess mit nachfolgender Stenose.
hung des Ruhe-Pulmonalarteriendruckes über 30/15‒
20 mmHg.
10.3 · Portalhypertonie
89 10
10.2.2.3 Vasokonstriktive Pulmonalhypertonie KPL der portalen Hypertonie:
KPG Reflektorische Verengung der kleinen Lungen- 4 Kollateralkreisläufe: porto-systemische Shunts.
arterien bei Abfall des Sauerstoffpartialdrucks (pO2) 4 Ösophagusvarizen: häufigster Umgehungskreis-
bzw. des pO2/pCO2-Quotienten in den Alveolen, da- lauf bei Portalhypertonie wegen Aufweitung des
durch pulmonaler Widerstandshochdruck bei Patien- periösophagealen Venenplexus im distalen Öso-
ten mit folgenden Leiden: phagus (. Abb. 10.3) aufgrund Rückstaus in Sub-
4 Stenosen im Tracheobronchialsystem, mukosavenen des Magenfundus und distalen Öso-
4 eingeschränkte Thoraxbeweglichkeit, phagus via Magenvenen → Strömungsumkehr: Ve-
4 eingeschränkte Compliance des Lungengewebes, nenblutabfluss via Azygosvene in die obere Hohl-
4 Sauerstoffreduktion in der Einatmungsluft. vene (portokavale Anastomose).
Komplikation: stauungsbedingte Lädierbarkeit der
Klinik Submukosavenen → Varizenruptur → (tödliche)
KPL der chronischen Pulmonalhypertonie: Cor Blutung.
pulmonale, hypertone pulmonale Vaskulopathie 4 Caput medusae: pathologische Aufweitung der auf
(7 Kap. 10.1). den Nabel zulaufenden Subkutanvenen bei Portal-
hypertonie wegen Portalblut-Rückstau → Wiederer-
öffnung der Nabelvene im Lig. teres hepatis → Ab-
leitung des Venenblutes in obere/untere Hohlvene.
10.3 Portalhypertonie 4 Portale Stauungsmilz: stauungsbedingte Milzver-
größerung (Splenomegalie) wegen Leberzirrhose
DEF (Syn.: Pfortaderhochdruck) Andauernde Erhö- (häufig), Milzvenenthrombose, extrahepatischer
hung des Blutdrucks im Pfortaderstammgebiet Pfortaderthrombose (selten).
>10 mmHg wegen Abflussbehinderung des Pfortader- 4 Aszites: eiweißhaltige Flüssigkeitsansammlung
blutes. im Peritonealraum bei Portalhypertonie wegen
(7 Kap. 12)
KPG-Auslösemechanismen 5 Transudation aufgrund hydrostatischer Druck-
4 Prähepatischer Block (selten) mit Flusshindernis erhöhung,
im Bereich des extrahepatischen Pfortadersystems 5 gesteigerter hepatischer Lymphbildung,
wegen folgender Mechanismen: Pfortaderthrom- 5 onkotischer Druckminderung aufgrund hepa-
bose hervorgerufen durch Pfortaderentzündung, togener Hypalbuminämie,
Umbilikalsepsis, Tumor, Operation oder Hyperkoa- 5 sekundären Hyperaldosteronismus mit rena-
gulabilität. ler Natrium-Wasserretention wegen Blutver-
4 Intrahepatischer Block mit Abflusshindernis in sackung im prähepatischen Stromgebiet mit
der Leber selbst wegen folgender Mechanismen: konsekutiver Hypovolämie.
5 präsinusoidal wegen intrahepatischer Pfort- Komplikation: spontan-bakterielle Translokations-
aderverschlüsse, kongenitaler Leberfibrose, peritionitis.
Sarkoidose, selten wegen Leberzirrhose,
5 sinusoidal (Peri-/Sinusoidalfibrose),
5 postsinusoidal wegen chronisch-ethylischer
Steatohepatitis ohne Zirrhose, Venookklusions-
krankheit oder Leberzirrhose mit Zerstörung
der Läppchengliederung durch Störung des
Blutabflusses aus dem Leberparenchym via
Zentralvenen, Störung des Bluteinflusses ins
Parenchym via Portalfelder, intrahepatischen
Kollateralkreisläufen durch portovenöse und
arterioportale Shunts.
4 Posthepatischer Block (selten) wegen folgender
Mechanismen:
5 Abflussbehinderung der Lebervenen durch
Rechtsherzinsuffizienz oder Pericarditis cons-
trictiva (7 Kap. 25.2.2.2),
5 Lebervenenthrombose. . Abb. 10.3. Ösophagusvarizen bei Portalhypertonie
90 Kapitel 10 · Generalisierter Kreislauf

4 Hypovolämischer Schock: (häufig) wegen


Ë Take-home-message 5 Blutverlusts durch Operation, Traumen,
Corpus cavernosum recti: Es wird arteriell ge- 5 Blutplasmaverlusts bei Verbrennung, Gewebs-
speist. Venöse Druckwerte zu gering für Blutrück- quetschung (Crush-Syndrom),
stau ins Corpus cavernosum recti in Form von 5 Wasserverlusts bei Cholera (Amöben-indu-
Hämorrhoiden. zierte Durchfallserkrankung), Coma diabeti-
cum, Addison-Krise (Nebennierenrindenin-
suffizienz mit Hypokortisolismus).
Klinik Resultat: absoluter Blutvolumenmangel.
Therapieprinzip: Auslösebeseitigung. Senkung 4 Septisch-toxischer Schock: (häufig) wegen
des Pfortaderhochdrucks durch z. B. Somatostatin-/ 5 bakterieller Sepsis,
-Analoga und portosystemischen Shunts, TIPS 5 Verbrennungsschocks.
(transjugular intrahepatic portohepatic shunt) Resultat: toxischer Endothelschaden, dadurch
→ Varizenprophylaxe, -verödung-, -kompression. Blutversackung in Endstrombahn mit nachfol-
Diät, Diuretika, Parazentese. gendem relativem Blutvolumenmangel.
4 Anaphylaktischer Schock: (selten) wegen syste-
mischer Anaphylaxie (7 Kap. 14.1.1).
Resultat: Freisetzung vasoaktiver Entzündungssteu-
10.4 Kreislaufschock erstoffe, dadurch Blutversackung in Endstrombahn
mit nachfolgendem relativem Blutvolumenmangel.
Glossar 4 Endokriner Schock: (Rarität) wegen
Endstrombahn: präkapilläre Arteriolen - Kapillaren 5 Hypophysen-/ Nebennieren-Totalausfall,
- postkapilläre Venulen (= Mikrozirkulation). Sie 5 Insulinüberdosis mit Stoffwechselstörung und
wird durch Sperrarteriolen physiologischerweise Hypovolämie, dadurch adrenerge vasomoto-
10 nur partiell durchflutet, weil anderenfalls das Herz rische Gegenregulation,
den peripheren Widerstand nicht bewältigen 5 Adrenalinausschüttung bei Phäochromozytom
kann. (7 Kap. 69.1.1), dadurch systemische Vasokons-
Kreislaufzentralisation: zirkulatorische Absiche- triktion mit nachfolgendem relativem Blutvo-
rung der lebenswichtigen, ischämieintoleranten lumenmangel und/oder Gewebsschädigung.
Organe (Gehirn, Herz) durch Drosselung des α-Re-
zeptor-haltigen Stromgebiets (Haut, Muskulatur, Hämodynamische Schockformen:
Nieren, Splanchnikusgebiet). 4 Hyperdynames Schocksyndrom: Schockbedingte
Sog. Schockorgane: Lunge, Niere, Leber, Intes- Sympathikusstimulation mit Aktivierung des
tinum. Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, dadurch
Sog. Schockäquivalente: hyaline Mikrothromben wird über eine Steigerung des Herzzeitvolumens
in Endstrombahn, neben interstitiellem Ödem und zunächst wieder eine Normotonie erreicht. Dies
Petechialblutungen. wirkt sich wie folgt auf die Endstrombahn aus: enge
präkapilläre Arteriolen mit weiten arteriovenösen
Kurzschlussgefäßen. Dadurch wird der Blutstrom
DEF Sammelbegriff für sehr häufige Zustände mit aku- verlangsamt, sodass die Erythrozyten verklumpen
tem, generalisiertem Kreislaufversagen charakterisiert (Sludge-Bildung).
durch kritische Mangeldurchblutung der Endstrom- 4 Hypodynames Schocksyndrom:
bahn lebenswichtiger Organe und fortschreitender 5 Reversibles Schockstadium: Schock mit ver-
ischämischer Hypoxie. Häufige Todesursache! mindertem Herzzeitvolumen. Er bewirkt auf
sympathikoadrenergem Wege eine Adrenalin-
Pathogenetische Schockformen: und Vasopressinausschüttung. Dies hat für die
4 Kardiovaskulärer Schock: (häufig) wegen Endstrombahn folgende Konsequenzen: Arte-
5 Aneurysmaruptur, riolenkonstriktion in α-rezeptorhaltigen Ge-
5 Myokardruptur, bieten (Haut, Muskulatur, Nieren, Splanchni-
5 Myokardinfarkt, kusgebiet) mit nachfolgender Kreislaufzentra-
5 Herzrhythmusstörung. lisation. Sein histologisches Korrelat sind sog.
Resultat: verminderte kardiale Förderleistung und/ Kontrakturnekrosen der Intestinalmuskulatur
oder absoluter Blutvolumenmangel. in Form fokaler Aktinfilamentverklumpungen.
10.4 · Kreislaufschock
91 10

unterGerinnungsfaktorverbrauch(. Abb. 10.4).


Das Resultat ist eine schockbedingte Ver-
brauchskoagulopathie.

KPL des Kreislaufschocks:


4 Schocklunge: (sehr häufig) wegen Auslösung
eines sog. diffusen Alveolarschadensyndroms
(7 Kap. 34.3.1) und Mikrothrombenbildung.
4 Schockniere: (häufig) in 2 Formen des akuten Nie-
renversagens:
5 durch funktionelle Ausschaltung aus dem Blut-
kreislauf,
5 durch mikrothrombotische Verstopfung der
Arteriolen samt Glomeruli → Niereninsuffi-
. Abb. 10.4. Hypodynames Schockstadium mit Mikrothrom- zienz.
benbildung (Pfeil) im Nierenglomerulus (Vergr. 75, HE) 4 Schockendokarditis: (wenig häufig) wegen schock-
bedingter Verbrauchskoagulopathie bei Endokard-
schaden → Endocarditis verrucosa simplex.
5 Irreversibles Schockstadium (Spätstadium). 4 Schock-Enterokolopathie: (wenig häufig) wegen
Durch die Minderversorgung der Kreislauf- Mikrothrombose und/oder stark gedrosselter
peripherie entstehen saure Metabolite. Sie blo- Darmdurchblutung → erosive Darmschleimhaut-
ckieren die Gefäßmyozyten gegenüber Kate- schädigung → pseudomembranöse Enterokolopa-
cholaminen. Dies hat für Endstrombahn folgen- thie (. Abb. 10.5).
de Konsequenzen: Arteriolendilatation bei 4 Schockhepatopathie: (häufig) wegen Mikrothrom-
Venulenkonstriktion. Dadurch wird der Filtra- ben (in 30% der Fälle) und/oder Ischämie → Ein-
tionsdruck gesteigert und Flüssigkeit abge- zelzellnekrosen und/oder zentrolobuläre Leberne-
presst, was über eine Hypovolämie die Blut- krosen.
stromverlangsamung verstärkt. Sie stößt fol- 4 Schockpankreatopathie: (häufig) ischämiebeding-
gende Reaktionskette an: Erythrozytenver- te Azinusnekrosen → Autodigestion → herdförmige
klumpung → Endothelnekrosen → Thrombozy- Nekrosen intrapankreatischen Fettgewebes.
tenaggregation→ Aktivierungderplasmatischen 4 Schockenzephalopathie: (selten) protrahierte Hy-
Gerinnung → Bildung hyaliner Mikrothromben potonie → Ischämie. Folgen davon:

. Abb. 10.5. Schockbedingte


ischämische Enterokolopathie mit
Pseudomembranbildung (Pfeile,
Vergr. 25, HE)
92 Kapitel 10 · Generalisierter Kreislauf

5 Purpura cerebri (punktförmige Gehirnblu- KPG-Auslösemechanismus Er besteht in einer me-


tungen), chanischen Überforderung von Gefäss-/Herzwand
5 fokale Marknekrosen oder symmetrisch hä- wegen:
morrhagische Infarkte. 4 Gefäß-Wandschwächung aufgrund
4 Schockendokrinopathie: (Rarität), schockbedingte 5 fehlerhaften Wandaufbaus bei kongenitalem
Mikrothromben mit Endstrombahnverstopfung. Aneurysma,Vitamin-C-Mangel-bedingterKol-
Folgen davon: lagenfehlsynthese oder mukoid-zystischer De-
5 Nebennieren-Nekrosen bei Meningokokken- generation,
sepis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), 5 neoplastischen Wandaufbaus bei Gefäßtu-
5 Hypophysennekrosen bei Schwangerschaft- moren oder Tumorübergriff aus Umgebung,
stoxikose (Sheehan-Syndrom). 5 sklerotischen Wandumbaus bei Arterien/Ve-
nen,
Klinik 5 apoptotischer/nekrotischerWandschwächung
Allgemeine Klinik des Schocks: blasse, feuchte bei mukoidzystischer Degeneration, Myokard-
Haut, kalte Akren, kollabierte Oberflächenvenen, infarkt oder Nekroseübergriff aus Umgebung,
Hypotonie, Bewusstseinsstörung, akutes Nieren- 5 entzündlicher Wandaufweichung durch Ge-
versagen. fäßentzündung oder Entzündungsübergriff aus
Umgebung.
4 Gefäßüberdehnung aufgrund
Klinik 5 Traumas bei Riss-Quetschwunde,
Therapieprinzip bei Schock: Ursachenbeseiti- 5 dauerüberhöhten Blutdrucks (arterielle Hyper-
gung, Katecholamine. tonie).
4 Umgebungsüberdehnung aufgrund
5 Mallory-Weiss-Syndrom: krampfartiges Er-
10 brechen mit Antiperistaltik und gleichzeitiger
10.5 Blutung Kardiaspastik, dadurch Schleimhauteinrisse in
der Kardia-Fundus-Region.
Glossar
Wichtige Spontanblutungen:
4 Petechien: punktförmige 1D-Blutung 10.5.2 Diapedeseblutung
4 Purpura: generalisierte punktförmige 1D-Blu-
tung in der Haut DEF (Syn.: Durchtrittsblutung) Diffuser Blutdurchtritt
4 Ekchymose: kleinfleckige 2D-Blutung in der durch histologisch unauffällig strukturierte Endstrom-
Haut/Schleimhaut bahn in Form von Purpura oder Ekchymosen wegen
4 Sugillation: großflächige 2D-Blutung in der folgender endothelschädigender Prozesse:
Haut 4 Hypoxämisch:
4 Suffusion: großflächige 2D-Blutung in der 5 Ersticken, dadurch Venendruckerhöhung mit
Schleimhaut nachfolgender Bildung (millimetergroßer) sog.
4 Massenblutung, Hämatom: großvolumige Tardieu-Flecken in serösen Häuten,
3D-Blutung 5 Fettembolie, dadurch Ischämie mit nachfol-
genden punktförmigen Gehirnmikroblutungen
(Purpura cerebri).
DEF Hämorrhagie: Austritt von Blut in seiner vollen 4 Infekttoxisch:
Zusammensetzung aus Gefäß/Herz nach außen oder 5 Influenzaviren, dadurch hämorrhagische Tra-
nach innen. cheitis/Pneumonie,
5 Meningokokken-Endotoxin, dadurch Purpura
fulminans,
10.5.1 Rhexisblutung 5 Streptokokkentoxine, dadurch Scharlach-(Ex-
anthem).
DEF Häufige Zerreißblutung wegen Missverhältnis 4 Allergisch-toxisch mit Purpura-Blutung.
von Gefäß-Herzwandfestigkeit und Druck-, Zugbelas- 4 Chemisch-toxisch bei Tumor-Chemotherapie
tung. (. Abb. 10.6).
10.5 · Blutung
93 10
Purpura Schoenlein-Henoch
DEF Wenig häufige HD in Form von Purpura oder Ek-
chymosen wegen Überempfindlichkeitsreaktion Typ III
(7 Kap. 14.1.3).

KPG-Auslösemechanismen Je nach Lebensalter sind


folgende Antigene entscheidend:
4 Kleinkind: Parvovirus B19 mit Auslösung der Rin-
gelröteln.
4 Schulkind: Bakterien (oft Streptokokken).
4 Greis: Allergene.

In allen Fällen kommt es zu einer Antigen-Antikörper-


Reaktion mit Bildung zirkulierender IgA-haltiger
. Abb. 10.6. Chemisch-toxisch ausgelöste Purpura bei Immunkomplexe. Sie lösen eine small vessel disease
Hochdosischemotherapie unter dem Bilde einer leukozytoklastischen Vaskulitis
(7 Kap. 14.1.3) aus.

10.5.3 Hämorrhagische Diathese (HD) FPG-Reaktionsfolge.


4 Haut-, Schleimhautblutung
Glossar 4 Purpura, Ekchymosen v. a. in Konjunktiva
Rumpel-Leed-Test (sprich: Rumpel-Lid): Blutdruck- 4 IgA-Glomerulonephritis (7 Kap. 49.4.1.2).
manschette 5 min mit systolischem Druck, wenn
Petechien, dann Kapillardefekt/Thrombopenie Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
DEF (Syn.: Gasser-Syndrom) Seltene renale Mikro-
angiopathie wegen primären Endothelschadens mit
DEF Verstärkte/verlängerte Blutung nach adäquater nachfolgender Hämolyse.
Ursache oder generalisierte Blutung ohne adäquate Ur-
sache. KPG-Auslösefaktoren je nach Patientenalter:
4 Kinder: Infektion mit Verotoxin-bildenden Keimen
10.5.3.1 Vaskuläre Formen wie enterohämorrhagischen E. coli, Shigellen oder
DEF Blutungsneigung wegen systemischer Gefäßwand- mit neuraminidasebildenden Keimen wie Grippe-
schwäche mit folgenden klinischen Gemeinsamkeiten: viren oder Pneumokokken.
spontan auftretende Purpura, positiver Rumpel-Leed- 4 Erwachsene: Malignome, Zytostatika, Kontrazep-
Test bei normaler Thrombozytenzahl und normaler tiva, Ciclosporin oder systemischer Lupus erythe-
Blutungs- und Gerinnungszeit. matodes (7 Kap. 14.2.1.1).

Morbus Osler Am Anfang steht eine Endothelschädigung. Sie kann


DEF (Syn.: Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica) direkt toxisch und/oder durch eine neuraminidase-
Sehr seltene HD wegen erblicher angiomatöser Telean- bedingte Freisetzung sialinisierter Krypthämaggluti-
giektasien. nine (TF-Antigen) hervorgerufen werden. Es folgt die
exzessive Freisetzung des von-Willebrand-Faktors, der
KPG-Auslösemechanismus Aufgrund einer gestör- nicht adäquat proteolytisch abgebaut werden kann, so-
ten Signaltransduktion bei der Kapillarentwicklung dass er zu einem Multimer komplexiert. Dadurch do-
bleiben frühfetale, wandschwache, arteriovenöse Kurz- miniert seine thrombozytenaktivierende Wirkung.
schlussanastomosen mit Aussackung und leichter Lä-
dierbarkeit bestehen. FPG-Reaktionsfolge In den Nierenglomeruli sind
Endothelzellen zerstört und die Schlingen mit Erythro-
FPG-Reaktionsfolge Bildung 1‒2 mm großer Gefäß- zytentrümmern (Schistozyten) und Mikrothromben,
knäule in Haut und Schleimhaut von Kopf, Rumpf, Re- beim Erwachsenen auch noch die Intralobulararterien
spirations-, Intestinal- und Urogenitaltrakt. Diese Ge- und Arteriolen, verstopft. Dadurch wird eine mikro-
fäßläsionen sind leicht lädierbar und neigen nach Baga- angiopathisch-hämolytische Anämie (7 Kap. 26.2.4.5)
telltraumen leicht zu Blutungen (v. a. Nasenbluten!). ausgelöst.
94 Kapitel 10 · Generalisierter Kreislauf

10.5.3.4 Koagulopathische Formen


Ë Take-home-message DEF Insgesamt häufige HD wegen angeborenen/er-
Diagnoseunsicherheit: Anstelle einer bakteriellen worbenen Defekts des plasmatischen Gerinnungs-
Endokarditis wird klinisch oft ein HUS diagnosti- systems mit folgenden Gemeinsamkeiten: großflächi-
ziert. ge Blutungen wie Suffusionen, Ekchymosen (nie Pe-
techien), gelegentlich Weichteilhämatome (v. a. im
Psoas!).
10.5.3.2 Thrombozytopene Formen
DEF Recht häufige HD wegen pathologisch niedriger Hämophilie A
Thrombozytenzahl oder defizienter Thrombozyten- DEF (Syn.: klassische Bluterkrankheit) Seltene, X-chro-
funktion und folgenden Gemeinsamkeiten: positiver mosomal-rezessiv durch Konduktorinnen auf Söhne
Rumpel-Leed-Test, verlängerte Blutungszeit bei norma- vererbte Koagulopathie mit typischen Blutungs-
ler Gerinnungszeit. Herdförmig akzentuierte Petechien formen.
in Haut und Organen nach Bagatelltrauma, z. T. aber
auch spontan. KPG-Auslösemechanismus Aufgrund eines Gen-
defekts resultiert eine Dysplasie des Blutgerinnungs-
KPG-Formen faktors-VIII-C (Typ A+) oder eine Mindersynthese des
4 Aplastische Formen wegen Thrombozytopoese- Blutgerinnungsfaktors-VIII-C (Typ A-). Die Konse-
verzögerung im Knochenmark durch quenz davon sind Blutungen.
5 genetische Faktoren,
5 toxische, radiogene, neoplastische Faktoren. FPG-Reaktionsablauf
4 Zytoklastische Formen wegen idiopathischer, to- 4 Hämarthros: 95%, Bluterguss bei Bagatelltrauma
xischer oder verbrauchsbedingter Abbausteigerung (Treppenlaufen)mitAuslösungfolgenderReaktions-
der Thrombozyten (7 Kap. 26.2.3.1). kette: sog. Knie-Mikroverletzung → Rezidivblutung
10 in Gelenkspalt → Blutdiffusion in Synovialis sowie
10.5.3.3 Thrombasthenische Formen in Gelenkknorpel → Blutresorption (7 Kap. 5.5.3)
DEF (asthenos, gr. = schwach) Sehr seltene HD wegen → Hämosiderinbildung, -ablagerung in Synovialis
angeborener oder erworbener Störung der Thrombo- und Gelenkkapsel mit nachfolgender Knorpel-
zytenfunktion bei normaler Thrombozytenzahl und schädigung unter dem Bilde eines sog. Bluterge-
verlängerter Blutungszeit → Petechien, Ekchymosen in lenks in Form einer gelenkversteifenden Arthrose
Haut und/oder Organen (. Abb. 10.7). (7 Kap. 78.1.1).
4 Muskelhämatome: 60%, v. a. Psoas-Blutung.
4 Zahnfleischbluten: 50%.
4 Urogenital-Blutung: 40%, → Hämaturie und
Meno-, Metrorrhagie.
4 Intestinal-Blutung: 40%, → Meläna (Blutstuhl).
4 Epistaxis (Nasenbluten): 30%.

Klinik
Nie Gelenkblutungen bei Thrombozytopenie!

Ë Take-home-message
Spontanhämarthros beim Kind: Hämophiliever-
dacht, Gerinnungsstatus abklären!

Verbrauchskoagulopathie
DEF (Syn.: disseminierte Intravasalgerinnung) Grup-
penbezeichnung für häufige HD wegen Blutgerin-
. Abb. 10.7. Hämatokystis (Blutung in Harnblase) bei throm- nungsfaktorverbrauch und gleichzeitiger Intravasalge-
basthenischer hämorrhagischer Diathese rinnung.
10.5 · Blutung
95 10

KPG-Auslösefaktoren FPG-Reaktionsablauf Nach Auslösung einer Intra-


4 Erhebliche Intravasalgerinnung (häufig), vasalgerinnung entstehen Mikrothromben. Sie werden
4 primäre Plasminaktivierung bei gleichzeitiger Pro- von Zellen des Makrophagensystems unter Rezeptor-
teolyse der Blutgerinnungsfaktoren (selten). verbrauch abgefangen. Dadurch ist dieses System für
eine weitere Phagozytosearbeit vorübergehend blo-
Exzessive systemische Aktivierung von Blutgerin- ckiert (temporäre RHS-Blockade). Die neu entstehen-
nungsfaktoren durch den Mikrothromben verstopfen die Endstrombahn
4 prokoagulatorische Aktivität wegen Freisetzung und ziehen hypoxische Gewebsschäden bei gleichzeiti-
von Histamin, Adrenalin, Endotoxin, ger Fibrinolyseaktivierung durch Gewebsthromboki-
4 Thromboplastinaktivität nach entsprechender nase nach sich. Es resultiert ein Schocksyndrom mit
Einschwemmung (vorzeitige Plazentalösung!), HD bei multiplen Mikro- und Makroinfarkten.
4 Thrombozytenaktivierung nach Kontakt mit
fremder Oberfläche (Hämodialyse),
4 Thrombinaktivierung nach Einschwemmung
proteolytischer Substanzen mit Thrombinwirkung
(Schlangengift!),
4 Kinin-Aktivierung (7 Kap. 13) durch aktivierten
Gerinnungsfaktor XII.
11 Lokalisierter Kreislauf
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

> > Einleitung

Störungen der lokalen Kreislaufsituation werden im We-


sentlichen durch die Hämodynamik in den Gefäßen und
durch Strömungseigenschaften des Blutes bestimmt. Le-
bensbedrohlich, wenn nicht gar tödlich sind dabei Blut-
gerinnsel, die sich im Gefäßsystem verselbständigt haben
und als Emboli die Gefäße lebenswichtiger Organe ver-
stopfen. Aber auch strukturelle und funktionelle Läsionen
können ein Gefäß unwegsam machen, sodass ein lebens-
wichtiges Organ zu wenig durchblutet wird.

Glossar
Thrombus: intravitales, intravaskuläres Blutge-
rinnsel . Abb. 11.1. Wandadhärenter Plättchenthrombus (Pfeil)
Blutgerinnsel: extravaskuläres und/oder post- in einer Koronararterie nach Herzkatheteruntersuchung
mortales Gerinnsel (Vergr. 15, HE)
Thrombophlebitis: (klinisch) oberflächliche
Beinvenenthrombose in Organisation
5 Viskositätserhöhung, z. B. Paraproteinämie
5 Gefäßkompression durch Bettlägerigkeit.
11 Resultat: Blutstagnation → ischämische Endothellä-
11.1 Thrombose sion → Plättchenaggregation → Plättchenthrombus.
4 Strömungsbeschleunigung: Auslöser von Arterien-
DEF (thrombos, gr. = geronnenes Blut), sehr häufige thromben bei lokaler Gefäßstenose mit Wirbel-
Okklusion von Gefäß-/Herzhöhle durch ein als Throm- bildung. Resultat: (in Analogie zum »Stenose-
bus bezeichnetes intravital entstandenes, fibrinhaltiges muster«, 7 Kap. 2.3.2) Thrombozytenanpressung
Thrombozytenaggregat und/oder Gerinnsel. an Gefäßwand → Plättchenaggregation → Plätt-
chenthrombus.
FPG-Prinzip Eine Thrombose ist eine »Blutstillung am 4 Wirbelbildung: Ursachen sind:
falschen Ort« wegen der thrombogenen Trias aus Ge- 5 Gefäßerweiterung, z. B. Aneurysma,
fäßwandläsion, Fehlhämodynamik und Hyperkoagula- 5 Passagehindernis, z. B. verkalkte Venenklappe,
bilität. 5 Gefäßaufzweigungen.
Resultat: (in Analogie zum »Dilatationsmuster«,
Gefäßwandläsion = Wandfaktor wegen Endothelschä- 7 Kap. 2.3.3) Blutwirbelbildung → Endothelabsche-
digung (wie Entzündung). Folgen davon: rung → Plättchenthrombus.
4 Wegfall gerinnungshemmender Endothelfaktoren,
4 Entblößung subendothelialer Mikrofibrillen mit Hyperkoagulabilität = Blutfaktor, aufgrund:
thrombozytenadhäsiven und gerinnungsaktivie- 4 angeborener Blutgerinnungsfaktor-Mutation (Fak-
renden Eigenschaften (. Abb. 11.1). tor-V, Prothrombin, sog. Leiden-Mutation des Fi-
brin-Gens),
Hämodynamikläsion = Strömungsfaktor wirkt sowohl 4 Gewebsschädigung mit Einschwemmung von Blut-
als »Zuviel« als auch als »Zuwenig« thrombogen: gerinnungsfaktoren in die Blutbahn,
4 Strömungsverlangsamung: Auslöser von Venen- 4 muzinösem Karzinom mit Schleimeinschwem-
thromben bei mung in die Blutbahn,
5 Varikose, 4 Thrombozytose,
5 Hämatokriterhöhung, z. B. Exsikkose, Doping 4 (rascher) Aktivierung der Gerinnungsinhibitoren,
11.1 · Thrombose
97 11

4 Fibrinolysehemmung,
4 Hyperlipidämie,
4 Schwangerschaft,
4 Antikonzeptiva (v. a. in Kombination mit Zigaret-
tenrauchen!),
4 Heparin-induziertem thrombozytopenischem
Syndrom (7 Kap. 26.2.3.1),
4 Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom.
Resultat: übermäßige Blutgerinnbarkeit → Blutge-
rinnung → Gerinnungsthrombus.

11.1.1 Thrombusformen

11.1.1.1 Abscheidungsthrombus . Abb. 11.2. Abscheidungsthrombus mit Riffelmarken (Pfeil)


DEF Geschichteter Thrombus wegen Endothelschädi-
gung.
FPG-Reaktionsfolge Aufgrund einer vaskulären Min-
KPG-Auslösemechanismus Atherosklerotische/ent- derdurchströmung mit hypoxidotischer Thrombozy-
zündliche Endothelschädigung mit Freilegung sub- tenschädigung werden gerinnungsaktivierende Substan-
endothelialer Mikrofibrillen. Darauf aggregieren die zen mit Fibrinausfällung freigesetzt. Durch nachträg-
Thrombozyten und bilden einen sog. weißen Plättchen- liche Fibrinretraktion verkleinert sich der Thrombus
thrombus (primärer Plättchenthrombus). Über eine und flottiert nun frei im Gefäßlumen, sodass minimale
Aktivierung der plasmatischen Gerinnung wird in Bewegungen (z. B. Bauchpresse bei Defäkation) genü-
Kombination mit (vielen) Erythrozyten und (einigen) gen, um Teile von ihm abzulösen. Der Thrombus wird
Neutrophilen am bereits bestehenden Thrombus Fibrin verschleppt.
abgeschieden. Dies bewirkt über eine Wirbelbildung
eine weitere appositionelle Thrombozyten-, Fibrin- 11.1.1.3 Gemischter Thrombus
und Blutzellabscheidung. Der Thrombus wächst und DEF Thrombusaufbau aus einem oder mehreren Ab-
ist wie folgt gegliedert: scheidungsthromben und einem dazwischenliegenden
4 Thrombuskopf(Syn.: weißer Thrombus, Plättchen- oder angehefteten Gerinnungsthrombus.
thrombus): fibrinarmer, brüchiger, grauer Throm-
bus aus aggregierten Thrombozyten zusammen FPG-Reaktionsfolge Durch die stagnierende Blutsäule
mit fibrinvernetzten Erythrozyten. Der Thrombus wird das betroffene Gefäß thrombotisch ausgegossen,
ist mit der Gefäßwand verklebt. dadurch entsteht ein langer «Okklusionsthrombus«.
4 Thrombusmittelteil (Syn.: Intermediärthrombus):
fibrinreicher, recht elastischer Thrombus mit koral- 11.1.1.4 Hyaliner Thrombus
lenstockartigem Zusammenschieben von Throm- DEF Homogener Mikrothrombus in kleinen Gefäßen.
bozyten-Erythrozyten-Aggregaten mit geriffelter
Oberfläche (. Abb. 11.2). KPG Im Rahmen einer disseminierten Intravasalge-
rinnung entstehen Thrombozyten-Fibrinpräzipitate.
11.1.1.2 Gerinnungsthrombus
DEF (Syn.: roter Thrombus, Schwanzthrombus) Fibrin-
armer, daher unelastisch-spröder »Stagnationsthrom- 11.1.2 Thromboseformen
bus«.
11.1.2.1 Venöse Thrombose
KPG-Auslösefaktoren Strömungsreduktion wegen DEF (Syn.: Phlebothrombose) Häufigste, okkludieren-
4 Gefäßligatur, de Thromboseform in venösen Gefäßen.
4 Gefäßverschluss durch Abscheidungsthrombus in
vorgeschädigter Herzkammer/Gefäß, KPG-Auslösemechanismen
4 Blutstromverlangsamung wegen Varizen. 4 Rechtsherzinsuffizienz (v. a bei Bettlägerigkeit)
mit Blutströmungsverlangsamung, dadurch tiefe
Oberschenkel-, Beckenvenenthrombose.
98 Kapitel 11 · Lokalisierter Kreislauf

4 Varizen mit Blutströmungsverlangsamung, da- KPL Folgen einer gestörten Thrombusorganisation:


durch oberflächliche Beinvenenthrombose unter 4 Thrombusrezidiv wegen narbiger Intimasklerose
dem Bilde einer Thrombophlebitis. und netzförmigen Thrombusresten im Gefäßlumen
4 Hirnvenen-/Sinusthrombose (posttraumatisch, (Strickleitern, . Abb. 11.3).
septisch), dadurch hämorrhagischer Hirninfarkt 4 Gefäßobliteration wegen narbig-okkludierender
(7 Kap. 74). Thrombusumwandlung im Rahmen eines »Oblite-
rationsmusters« (7 Kap. 2.3.4).
11.1.2.2 Arterielle Thrombose 4 postthrombotisches Syndrom wegen Thrombus-
DEF Flächenhafte Thrombusbildung auf der Arterien- organisation mit Venenklappenvernarbung → Ve-
innenseite unter dem Bilde eines parietalen Thrombus nostase mit Varikose → Thrombusrezidiv → sklero-
(paries, lat. = Wand). sierendes Stauungsödem (Ödemsklerose) → Min-
derdurchblutung → venöses Ulcus cruris.
KPG-Auslösemechanismen 4 Puriforme Thrombuserweichung wegen post-
4 Aneurysma mit Blutwirbelbildung wegen »Dilata- thrombotisch-reaktiver Gefäßwandentzündung
tionsmuster« (7 Kap. 2.3.3); dadurch Thrombusbil- → Neutrophilenproteasen weichen Thrombus auf,
dung. entspricht klinisch der Thrombo-»phlebitis«, pa-
4 Gefäßwandaufbruch bei Atherosklerose thologisch einer Kolliquationsnekrose (7 Kap. 5.4).
(7 Kap. 17.1.1.1). 4 Thrombusverkalkung/-Verknöcherung wegen
verzögerter Thrombusorganisation (Phlebolith)
11.1.2.3 Kardiale Thrombose über die Auslösung eines »Nekroseverkalkungs-
DEF Flächenhafte oder kugelige Thrombusbildung in musters« (7 Kap. 5.5.8).
oder auf der Herzhöhle. 4 Thrombembolie wegen Thrombuslösung von der
Gefäßwand.
KPG-Auslösemechanismen Via »Dilatationsmuster«:
4 Endokarditis: entzündliche Endokardläsion mit Klinik
Thrombusbildung an den Klappenschließrändern. Gerinnungsthrombus: Ein Gerinnungsthrombus
4 Herzwandaneurysma bei Myokardinfarkt mit entsteht unbemerkt in der Windstille. Ein Wind-
11 fokaler Ventrikelunbeweglichkeit, dadurch Bildung hauch trägt ihn davon!
eines parietalen Thrombus.
4 Herzohrdilatation mit Blutstromverlangsamung,
dadurch Bildung eines Kugelthrombus.
4 Vorhofdilatation bei Mitralstenose, Vorhofflim- Ë Take-home-message
mern, dadurch Bildung eines parietalen Thrombus. Thrombusadhärenz im Gefäß:
4 roter Thrombus »schwebt« (haftet nicht),
4 weißer Thrombus »klebt« (haftet etwas),
& Diagnostik: Thrombosezeichen 4 Korallenstock-Thrombus »hält« (haftet fest).
4 Dorsalflexionsschmerz des Fußes,
4 Beinödem (vergleichende Umfangmessung).

FPG-Reaktionsfolge Thrombusorganisation
(7 Kap. 5.5.4):
4 1. Tag: Thrombus-Entstehung.
4 2. Tag: Thrombus-Endothelialisierung.
4 3. Tag: Leukozyten gehen im Thrombus zugrunde
→ »Schattenleukozyten«.
4 4. Tag: vollständige Thrombus-Homogenisierung.
4 7. Tag: resorptiv-granulierende Thrombus-»Ent-
zündung« → Thrombusrekanalisation/Gefäßoblite-
ration.

. Abb. 11.3. Reste eines organisierten Thrombus in Form


von Strickleitern (Pfeil) innerhalb eines Pulmonalgefäßes
11.2 · Embolie
99 11
11.2 Embolie 4 Paradoxe Embolie (Syn.: gekreuzte Embolie, sel-
ten): Besteht im Septum des linken Vorhofs eine
Glossar anatomische Lücke (Septumdefekt, offenes Fora-
Quellthrombus: Ursprungsthrombus, von dem men ovale, 7 Kap. 21.1.1.1, 7 Kap. 21.2) kann bei
sich Teile abgelöst haben. rechts-linksventrikulärer Druckdifferenz (z. B.
Rechtsherzinsuffizienz) Embolusmaterial vom
kleinen in den großen Kreislauf gelangen.
DEF Sehr häufiges, oft letales Ereignis in Form einer
Einschwemmung bestimmter Stoffe in große Gefäßäste
mit verstopfendem Steckenbleiben derselben als Klum- 11.2.1 Thrombembolie
pen (Embolus) in kleineren Gefäßen.
DEF (Häufig) Verschleppung von Thrombusmaterial
Je nach Einschwemmmaterial unterscheidet man in der ins arterielle oder venöse System.
Reihenfolge seiner Häufigkeit folgende Embolustypen:
4 Thrombembolus: losgelöstes Blutgerinnsel 11.2.1.1 Venöse Thrombembolie
4 Fettembolus: Fett, KM-Anteile DEF (Sehr häufig) v. a. als Lungen-, seltener als Pfort-
4 Luftembolus: Luftblasen/Luftschaum aderembolie.
4 Bakterienembolus: fibrinumhüllte Bakterien
4 Tumorembolus: fibrinumhüllte Tumorzellen Ë Take-home-message
4 Fruchtwasserembolus: Fruchtwasserbestandteile Lungenembolie ist eine der häufigsten, klinisch
4 Parasitenembolus: Parasiten (-Larven) verkannten Diagnosen!
4 Galleembolus: Galle (. Abb. 11.4).

Je nach Hämodynamik unterscheidet man: Lungenembolie


4 Orthograde Embolie (meist). Die Embolie erfolgt DEF Verschleppung von Thrombusmaterial in Lun-
in Strömungsrichtung (häufig), was sich nur in Ar- genarterien mit Gefäßverstopfung und nachfolgender
terien ereignen kann, weil sich Venen in Strö- rechtskardialer Insuffizienz.
mungsrichtung erweitern (Ausnahme: Pfortader-
äste!). KPG-Auslösefaktoren (V. a. bei Zigarettenrau-
4 Retrograde Embolie (sehr selten): z. B. Verschlep- chern!):
pung von Tumormaterial wegen abdomineller 4 Ernährungszustand: Fettleibige > Schlanke,
Druckerhöhung aus den prävertebralen Venenple- 4 Geschlecht: Frauen > Männer,
xus entgegen der Strömungsrichtung in die Wirbel- 4 Alter: Ältere > Jüngere,
säule. 4 Wetter: oft bei Frontendurchgängen.

FPG-Reaktionsfolge Thrombuslösung wegen folgen-


der Prozesse:
4 Strömungsbeschleunigung bei abruptem Waden-
pumpen (Dorsoplantarflexion des Fußes),
4 Schwanzthrombus-Abklemmung durch das Leis-
tenband beim Aufsitzen im Bett,
4 Venendrucksteigerung bei Defäkation, Husten,
4 fibrinolytische Thrombusauflockerung.
Der Quellthrombus liegt meist in tiefen Oberschenkel-,
Beckenvenen, seltener in tiefen Unterschenkelvenen, im
paraprostatischen oder parauterinen Venenplexus.

FPG Formen der Lungenembolie:


4 Mantelembolie: Multiple kleine Emboli verstopfen
periphere Lungenarterienäste im Lungenmantel. Sie
. Abb. 11.4. Pulmonale Gallenembolie nach Leberquetsch- ist schmerzlos bei Rechts-, schmerzhaft bei Links-
trauma mit beginnender Endothelialisierung (Pfeil) des Galle- herzinsuffizienz. Folge davon: periphere Lungen-
embolus (Vergr. 25, Berliner-Blau) embolie.
100 Kapitel 11 · Lokalisierter Kreislauf

. Abb. 11.5. Zentrale pulmonale


Thrombembolie mit reitendem
Embolus

4 Schrapnellschussembolie: Zerstückelung eines auf Plaque und nachfolgende Mikroembolie (oft


brüchigen Gerinnungsthrombus beim Aufprall auf auch Cholesterinembolie).
eine Gefäßverzweigung. Folge davon: zentrale und
periphere Embolie. FPG-Reaktionsfolge Der arteriellen Thrombembo-
4 Zentralembolie: Aufwickelung oder Darüber- lie: Thrombotisches Material wird in die arterielle
reiten eines wenig brüchigen Abscheidungs- Strombahn verschleppt, bleibt als Embolus in periphe-
11 thrombus vor der Aufzweigung des Pulmonal- rer Gefäßaufzweigung stecken und löst so einen Organ-
arterienstamms in Form eines sog. reitenden Em- infarkt aus.
bolus (. Abb. 11.5).

KPL der Lungenembolie wegen »Stenosemuster«: 11.2.2 Fettembolie


4 Akutes Cor pulmonale: Subtotalverstopfung der
Pulmonalgefäße → Tod im Rechtsherzversagen. DEF Häufige Verschleppung von (histologisch sicht-
4 Chronisches Cor pulmonale: Folgezustand nach barem) aggregiertem Fett ins arterielle oder venöse Ge-
5 massiver Lungenembolie mit subtotaler Ver- fäßsystem.
legung zentraler Pulmonalarterienäste oder
5 rezidivierender peripherer Embolie. KPG-Auslösemechanismen
4 Lungeninfarkt. 4 Mehrfachfraktur von Röhrenknochen mit Kno-
4 Embolierezidiv: Organisation eines Lungenem- chen-/Fettmarkverletzung,
bolus zu intravaskulären Fäden (Strickleitersys- 4 Fettgewebsquetschung wegen Trauma, Krampf-
tem), daran bleiben später kleinere Emboli hängen leiden,
(7 Kap. 11.1.2). 4 Hautverbrennung mit Fettverflüssigung.

11.2.1.2 Arterielle Thrombembolie FPG-Reaktionsfolge Aggregierter Fetttröpfchen wer-


KPG Sie ist je nach Quellthrombus verschieden: den via Lymphbahn in den Lungenkreislauf einge-
4 Linkskardialer Quellthrombus: schwemmt. Ihr weiteres Schicksal hängt von ihrer
5 linker Vorhof bei Vorhofflimmern, Menge ab: Kleine Fettmengen werden durch Endothel-
5 linker Ventrikel über Infarkt oder Herzwand- lipase geklärt. Große Fettmengen werden unzureichend
endokarditis, geklärt, verstopfen die Lungenendstrombahn und be-
5 Herzklappen bei Klappenendokarditis. wirken ein akutes Cor pulmonale.
4 Aortaler Quellthrombus: rupturierte Plaque bei
Atherosklerose, dadurch Parietalthrombusbildung
11.4 · Arterielle Zirkulation
101 11
11.2.3 Luftembolie (Atherosklerose, Vaskulitis, Tumor) oder Ver-
schluss (Ligatur, Tumor). Daraus resultiert eine
DEF Seltene Verstopfung der Lungenendstrombahn »Okklusionskrankheit«.
durch molekulare Luft in Form von Luftbläschen. 4 Funktionelle Okklusion mit Minderversorgung
der abhängigen Gewebsprovinz wegen folgender
KPG-Auslösemechanismen Lufteintritt in die venöse Faktoren:
Strombahn wegen folgender Prozesse: 5 hämodynamisch: plötzliche Hypotonie bei
4 Luft-»Einsaugung« bei Strumaoperation, Plazenta- vorbestehender vaskulärer Subtotalstenose,
lösung in einem atonen Uterus, 5 hämatogen: plötzliche Steigerung des Sauer-
4 Luft-»Ansaugung« bei Infusionsfehler, stoffbedarfs eines Gewebes (Treppensteigen),
4 Luft-»Einpressung« bei Explosionsunfall. plötzliche Sauerstoffmindersättigung oder Ein-
dickung des Blutes,
FPG-Reaktionsfolge Eine Luftmenge von mehr als 5 vasogen durch medikamentös-toxisch oder
5 ml kommt rasch ins Venenblut und bildet im rechten neurovegetativ ausgelösten, anhaltenden Ge-
Herzventrikel einen Blutschaum. Dieser gelangt in die fäßspasmus (z. B. Zigarettenrauchen, Morbus
Lungenendstrombahn und schädigt das Endothel. Es Raynaud).
folgt eine Plättchenadhäsion und -degranulation mit In allen diesen Fällen resultiert eine »Non-Okklu-
Bildung von Entzündungsmediatoren. Dies ist der Auf- sionskrankheit«.
takt zu einem sog. diffusen Alveolarschadensyndrom
(7 Kap. 34.3.1). FPG-Reaktionsablauf Nach dem »Stenosemuster«
(7 Kap. 2.3.2): Über eine absolut anhaltende Ischämie
wird meist eine Koagulationsnekrose (im Gehirn: Kol-
11.3 Mikrozirkulationsentzündung liquationsnekrose!) ausgelöst (7 Kap. 5.3, 7 Kap. 5.4).

DEF Örtliche Funktionsstörung der Endstrombahn 11.4.1.1 Anämischer Infarkt


wegen Einwirkung von Entzündungsmediatoren DEF Gewebsnekrose wegen anhaltenden Durchblu-
(7 Kap. 13). tungsstopps einer anatomischen Endarterie (ohne Kol-
lateralkreislauf) oder einer funktionellen Endarterie
(bei insuffizientem Kollateralkreislauf).
11.4 Arterielle Zirkulation
FPG Dazu, 7 Kap. 5.3 (. Abb. 11.6).
Glossar
Medizinische Verschlussbegriffe:
4 Stenose: passive Einengung
4 Konstriktion: aktive Einengung
4 Obstruktion: gewebliches Verstopfen
4 Obturation: mechanisches Verstopfen
4 Obliteration: angeborene/erworbene Ver-
ödung
4 Okklusion: wandbedingtes Verschließen

11.4.1 Absolute anhaltende Ischämie

DEF Häufige ischämisch-hypoxidotische Gewebs-


nekrose im Versorgungsgebiet einer Endarterie wegen . Abb. 11.6. Multiple anämische Infarkte im Myokard im
vollständigen, lang anhaltenden Endarterienver- Stadium der Vernarbung (Pfeil, Mosaikinfarkte), deshalb weiß-
schlusses (bei insuffizientem Kollateralkreislauf). liche Farbe

KPG-Auslösemechanismen
4 Strukturelle Okklusion einer Gefäßprovinz wegen
Verstopfung (Thrombose/Embolie), Einengung
102 Kapitel 11 · Lokalisierter Kreislauf

11.4.3.1 Temporäre, akute relative Ischämie


Klinik
DEF Kurzfristige Überforderung der Durchblutung,
Therapieprinzip: intravenös-fibrinolytische
die in Ruhe und bei geringer Belastung wegen vorbeste-
Thrombenauflösung.
hender Stenosierung einer funktionellen Endarterie
knapp ausreicht.

11.4.1.2 Hämorrhagischer Infarkt KPG-Auslösemechanismus Die Steigerung der kör-


DEF Gewebsnekrose wegen anhaltenden Durchblu- perlichen Aktivität mit Erhöhung des Sauerstoffbedarfs
tungsstopps einer Endarterie mit geringem, jedoch in- im Versorgungsgebiet einer funktionellen Endarterie
suffizientem Blutzufluss. führt über ein relatives Sauerstoffdefizit zu einer Glyko-
lyseumstellung von aerob auf anaerob. Dadurch stauen
KPG-Formen je nach betroffenem Gefäßtyp: sich im Gewebe bei gleichzeitigem Mangel an energie-
4 Arterieller Gefäßverschluss mit Reaktionsfolge je reichen Substraten (ATP) saure Metabolite (Laktat,
nach Blutzufluss ins Infarktgebiet: CO2) an und reizen dadurch nozizeptive Nervenendi-
5 Zufluss via Kollateralen, z. B. Mesenterialin- gungen.
farkt (7 Kap. 41.4.1),
5 Zufluss via rückläufige Venen bei Venen- FPG-Reaktionsfolge Es entstehen ischämische Zell-
druckerhöhung, z. B. Mesenterialinfarkt schäden in Form einer Koagulationsnekrose (7 Kap. 5.3)
(7 Kap. 41.4.1), einzelner oder kleinerer Zellgruppen verbunden mit
5 Zufluss via Vas privatum bei Vas-publicum- stechenden Schmerzen. Daraus resultiert eine sog. peri-
Verschluss einer doppelten Blutversorgung, phere arterielle Verschlusskrankheit (paVK).
z. B. Lungeninfarkt (7 Kap. 34.1.1.4).
4 Venöser Gefäßverschluss wegen einer Venen- Ì Wissensvertiefung
thrombose, dadurch: Blutabflussbehinderung mit Klinische Manifestationen der paVK
Auslösung einer ischämischen Nekrose mit prä- 4 Koronarsklerose → Angina pectoris,
stenotischer intravasaler Druckerhöhung, dadurch 4 Femoralsklerose → Claudicatio intermittens,
Gewebsblutung. 4 Mesenterialsklerose → Angina abdominalis,
11 4 Zerebralsklerose → transitorische ischämische Atta-
MAK Zyanotische Nekrose (7 Kap. 3.5.1.4), wegen der cke (TIA).
Blutfülle wölbt sich der Nekrosebezirk über die Organ-
schnittfläche vor. Später heilt er mit hämosiderinbe- 11.4.3.2 Chronische relative Ischämie
dingter Braunfärbung des Gewebes narbig ab DEF Andauernde Durchblutungsinsuffizienz im Ruhe-
(7 Kap. 3.6.1.1, 7 Kap. 6.3.6). zustand wegen hochgradiger Stenose einer funktio-
nellen Endarterie.

11.4.2 Absolute temporäre Ischämie KPG-Reaktionsfolge Eine Mangeldurchblutung mit


Bildung reaktiver Sauerstoff- und Stickstoffmetabolite
DEF Kurzfristiger Durchblutungsstopp mit kleinen löst eine Apoptose (7 Kap. 4.1) ischämievulnerabler Pa-
Gewebsschäden in Form disseminierter Nekrosen oder renchymzellen aus, wohingegen die ischämietoleran-
hypoxämischer Zellveränderungen (7 Kap. 7.1.2). teren Stromazellen überleben.

FPG Je nach Ischämietoleranz und Wiederbelebungs- FPG-Reaktionsfolge Numerische Gewebsatrophie


zeit entstehen nur minimale Gewebsschäden. Wird die (7 Kap. 6.1) mit Interstitiumfibrose in Form sog. Sub-
Ischämie innerhalb der Wiederbelebungszeit aufgeho- infarkte (7 Kap. 6.3.6).
ben, so wird der Schaden über ein »Fibroplasiemuster«
(7 Kap. 6.3.6) repariert.

11.4.3 Relative Ischämie

DEF (Syn.: Oligämie) Sehr häufiges Missverhältnis


zwischen aktuellem (Blut-)Sauerstoffangebot und -be-
darf eines Organs/Gewebes.
11.5 · Venöse Zirkulation
103 11
11.5 Venöse Zirkulation 11.5.2 Hämorrhagischer Infarkt

11.5.1 Venöse Stauung DEF Gewebszerstörung durch plötzliche Verlegung


einer großen Organvene.
DEF Sehr häufige Blutüberfüllung von Venen durch
Blutabflussbehinderung wegen KPG-Auslösemechanismus Eine Organvene wird
4 rechtskardialer Stauungshyperämie, durch Thrombose oder durch strangulierende Drehung
4 stenosierender Venenerkrankung (7 Kap. 18.2.1) des betreffenden Gefäßstiels (z. B. Hodentorsion,
und 7 Kap. 54.3.3, . Abb. 11.7) verschlossen.
4 Varizen (7 Kap. 18.1.1).
FPG-Reaktionsfolge Aufgrund einer maximalen,
11.5.1.1 Akute venöse Stauung venösen Rückstauung steht der Blutstrom still und das
Folgen davon: Hypoxie mit zyanotischer Organvergrö- Gewebe wird samt Mikrozirkulation nekrotisch, sodass
ßerung (7 Kap. 3.5.1.4) mit subletalen Zellschäden. Blut austritt. Daraus resultiert ein blutdurchtränkter,
volumenmäßig vergrößerter zyanotisch-hämorrha-
11.5.1.2 Chronisch venöse Stauung gischer Nekrosebezirk (7 Kap. 3.5.1.4).
Folgen davon: Hypoxie mit zusätzlicher Erhöhung des
hydrostatischen Drucks wegen des hohen Venendrucks,
dadurch kollagenfaserige Stromaverfestigung des be-
treffenden zyanotischen Organs (zyanotische Stauungs-
induration). Später gehen die Organzellen nach und
nach apoptotisch unter dem Bilde einer numerischen
Atrophie (7 Kap. 6.1) zugrunde, was von einem »fibro-
destruktiven Muster« (7 Kap. 2.4.2) begleitet wird.

Klinik
Klinisches Beispiel: chronische Blutstauung der Le-
ber (Stauungsleber) mit Übergang in eine Cirrhose
cardiaque.

. Abb. 11.7. Hämorrhagischer Hodeninfarkt nach Hoden-


torsion: Die Hodenkanälchen (Pfeil) schwimmen im Blut resp.
in Erythrozyten (Vergr. 50, HE)
12 Ödem
U.N. Riede, N. Freudenberg

> > Einleitung die Hohlvenen und den Ductus thoracicus zurück.
Der Druck im venösen Kapillarschenkel steigt an
Da der Organismus zur Hälfte aus Wasser besteht, muss und die pleuranahe Lymphdrainage sistiert. Dazu
dessen Aufnahme, Abgabe und Verteilung im Körper ge- kommt oft noch ein sekundärer Hyperaldostero-
nau kontrolliert werden. Unterlaufen hier Fehler, entsteht nismus (7 Kap. 68.5.5) mit Natriumretention. Re-
ein Ödem. Ist ein solcher Fehler systemisch, wie beim capil- sultat: periphere Ödeme in Form von Anasarka v. a.
lary leckage syndrome, ist das lebensgefährlich. der unteren Extremitäten und/oder eines Pleura-
ergusses (7 Kap. 35.1.2).
Glossar
Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe
4 Ödem: diffus im Gewebe 12.1.2 Portales Ödem
4 Erguss: in seröser Höhle
4 Aszites: in Peritoneum DEF Wenig häufige abnorme Flüssigkeitsansammlung
4 Hydrops: in präformierter Organhöhle im Einzugsbereich der Pfortader wegen portaler Hy-
4 Quaddel (Urtika): kleinherdig in Subkutis pertonie (7 Kap. 10.3).
4 Anasarka: generalisiert, wegdrückbar, lage-
rungsabhängig in Subkutis KPG-Auslösemechanismus Ein Aszites entsteht nur,
wenn die postsinusoidalen Gefäße eingeengt sind, z. B.
bei Leberzirrhose.
DEF Sammelbegriff für insgesamt sehr häufige, ab-
norme Flüssigkeitsansammlung im Extrazellularraum
in Form eines »Ausschwitzungsprozesses« wegen folgen- 12.1.3 Phlebödem
der Faktoren:
12 4 hydrostatischer Überdruck in Kapillaren, DEF Wenig häufige, abnorme Flüssigkeitsansamm-
4 reduzierter onkotischer Druck im Blut, lung in Bereichen mit gestörtem Abfluss des Venen-
4 kapilläre Permeabilitätsstörung, bluts.
4 Lymphabflussstörung.
KPG-Auslösemechanismen
4 Venenverschluss durch Thrombose, Kompression
12.1 Hydrostatisches Ödem (7 Kap. 11.1.3.3),
4 Veneninsuffizienz bei varikösem Klappendefekt
12.1.1 Kardiales Ödem (7 Kap. 18.1.1).

DEF Häufige, abnorme Flüssigkeitsansammlung we-


gen ungenügender Förderleistung der rechten und/oder 12.1.4 Osmotisches Ödem
linken Herzkammer mit Blutrückstau in den großen/
kleinen Kreislauf. DEF Seltene, abnorme Flüssigkeitsansammlung wegen
ungünstigen NaCl/Wasserverhältnisses im Blut.
KPG-Auslösemechanismen und Reaktionsfolgen
4 Linksherzinsuffizienz mit Drucksteigerung vor KPG-Auslösemechanismen
dem linken Herzen, dadurch Blutrückstauung in 4 Hypotone Hydratation wegen exzessiver Wasser-
die Lungenkapillaren mit Abpressung von Blutse- zufuhr oder unangemessener Adiuretinsekretion
rum in die Alveolenlichtungen. Resultat: kardiales (Schwartz-Bartter-Syndrom; 7 Kap. 66.1.1). Resul-
Lungenödem (7 Kap. 34.1.1.2). tat: Verdünnungshyponatriämie.
4 Rechtsherzinsuffizienz mit Abflussbehinderung 4 Hypertone Hydratation wegen übermäßiger Zu-
im kleinen Kreislauf (erkennbar an der pulmonalen fuhr hypertoner Kochsalzlösungen oder Neben-
Hypertonie, 7 Kap. 10.2). Dadurch staut sich Blut in nierenüberfunktion mit gesteigerter Natriumrück-
12.4 · Lymphödeme
105 12

resorption (Conn-Syndrom, 7 Kap. 68.5.4; Cush- Ì Wissensvertiefung


ing-Syndrom, 7 Kap. 68.5.6). Resultat: Überfluss- Capillary leak syndrome (CLS)
natriämie. Seltenes Flüssigkeitsextravasationssyndrom wegen gene-
ralisierter pathologischer Durchlässigkeit der Kapillaren
(provozierbar durch Interleukin-2 Therapie). Folgen davon:
12.2 Onkotisches Ödem Flüssigkeitsverlagerung in den Extrazellulärraum → Ana-
sarka, Hypalbuminämie ohne Albuminurie → Kreislauf-
DEF Seltene, abnorme Flüssigkeitsansammlung wegen schock → Multiorganversagen wegen Minderperfusion.
Proteinmangels und folglich zu niedrigen kolloidosmo-
tischen Drucks (selten wegen unsachgemäßem Plasma-
ersatz). 12.4 Lymphödeme

KPG-Auslösefaktoren Proteinurie, Hunger, Albumin- DEF Wenig häufige, abnorme Flüssigkeitsansammlung


synthesedefekt wegen Leberzirrhose. wegen Lymphabflussbehinderung aus dem Gewebe.

KPG-Auslösemechanismen
12.3 Vaskuläres Ödem 4 Ödeme wegen angeborener Fehlbildung oder Skle-
rosierung der Lymphgefäße (primäre Formen),
DEF Wenig häufige, abnorme Flüssigkeitsansammlung 4 Ödeme wegen Unwegsamkeit/Ineffizienz regel-
wegen Bildung permeabilitätssteigernder Entzündungs- rechter Lymphgefäße.
mediatoren und/oder Kapillarschädigung.
FPG-Reaktionsfolge Durch die Behinderung des
KPG-Auslösemechanismen Lymphabtransports mit Lymphrückstau unter dem
4 Erregertoxine (z. B. Endotoxinschock) → exsuda- Bild einer milchig-gelblichen Lymphangiektasie wer-
tive Entzündungsreaktion, den große Proteinmengen ins Gewebe zurückgestaut.
4 Immunkomplex-Vaskulitis (z. B. anaphylaktische In der Folge werden die Proteine von den Histiozyten
Reaktion), phagozytiert. Sie lösen nach längerem Bestehen des
4 toxische Metabolite (z. B. Urämiegifte, Urämie: Lymphödems über fibro- und mitogene growth factors
hohe Harnstoffkonzentration im Blut), ein »Fibroplasiemuster« (7 Kap. 6.3.6) aus. Dieses kann
4 Mediatorfreisetzung bei Entzündung (z. B. Insek- folgende Konsequenzen haben:
tenstich, Interleukin-Therapie, . Abb. 12.1), 4 Ödemsklerose: fibrosklerotische Verhärtung des
4 Aktivitätspersistenz von Komplementfaktoren ehemaligen Ödembezirks.
bei Antagonistenmangel (z. B. Quincke-Ödem: 4 Stewart-Treves-Syndrom: (selten), Lymphangio-
transiente, rezidivierende, spontane Weichteil- sarkom (7 Kap. 20.4) nach jahrelangem Bestehen
schwellung). eines Lymphödems (meist Oberarm nach Mastek-
tomie wegen Mammakarzinom).

Klinik
Folgekrankheiten des Ödems
4 Dermatopathie: Ödembereich: Hautatrophie
mit Hyperkeratose → Erysipel-Neigung.
4 Erysipel: meist durch β-hämolytische Strepto-
kokken (selten Anthraxbazillen) ausgelöste
diffuse Entzündung im Haut-/Bindegewebe
mit landkartenartiger Rötung.

. Abb. 12.1. Anasarka bei Patientin mit sog. capillary leak


syndrome (abfließendem Ödem nach postmortaler Inzision)
V

Individualitätssicherung
13 Entzündung – 109
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

14 Immunpathologie – 133
K. Warnatz, U.N. Riede
109 13

13 Entzündung
U.N. Riede, H.E. Blum, N. Freudenberg

> > Einleitung komplexen Reaktion der Blutgefäße, bestimmter Blut-


plasmabestandteile und Blutzellen sowie zellulärer und
Eine Entzündungsreaktion stellt ein wichtiges Adaptions- struktureller Bindegewebsbestandteile.
muster des lebenden Gewebes dar, bei dem ein Abwehr-
prozess unter Einbezug des Immunsystems in Gang kommt. Entzündungsätiologie
Ohne diesen würde der Organismus bei jeder Noxenexpo- Entzündungsauslösung durch
sition gewebliches Terrain einbüßen, vor allem aber seine 4 physikalisch-chemische Noxen (7 Kap. 13.4),
Individualität gegenüber Fremdorganismen verlieren. 4 angestaute Stoffwechselprodukte (7 Kap. 7),
Dennoch kann eine Entzündung für den Patienten lebens- 4 immunologische Noxen (7 Kap. 14),
gefährlich werden, vor allem, wenn ein oder mehrere le- 4 mikrobielle Noxen (7 Kap. 13.3),
benswichtige Organe betroffen sind. Am meisten wird das 4 Gewebsnekrose (7 Kap. 5.3, 7 Kap. 5.4).
Eindringen von Bakterien und/oder deren Endotoxine in
die Blutbahn gefürchtet, weil die so hervorgerufene Akti- Entzündungsausbreitung
vierung der Entzündungssteuerstoffe zum funktionellen 4 Lokale Entzündung: auf einen umschriebenen Ge-
Versagen der gesamten Kreislaufperipherie führen kann. websbezirk in Nähe ihrer Eintrittspforte beschränkte
Entzündung in Form eines Entzündungsherdes
Glossar (sog. Entzündungsfokus). Die Ausbreitung eines
Bakterieller Entzündungsherd (Entzündungs- Entzündungsherdes wird durch anatomische Struk-
fokus): Entstehung via Eintrittspforte oder Streu- turen wie Organkapseln, Bindegewebssepten und
quelle. Ausgangspunkt für Entzündungsgeneralisa- Gangsysteme beeinflusst. Dadurch entstehen folgen-
tion oder postinfektiöse Zweitkrankheit de Ausbreitungsmuster:
(7 Kap. 13.1.6.5). 5 hämatogene Ausbreitung via Blutgefäße,
Exsudat/Transsudat: 5 lymphogene Ausbreitung via Lymphgefäße,
4 Exsudation: Austritt zellfreier Blutflüssigkeit 5 neurogene Ausbreitung via Axonfluss;
aus den Gefäßen der terminalen Strombahn 5 duktogen/kanalikuläre Ausbreitung via Gang-
(Ausschwitzprozess). systeme,
4 Exsudat: eiweißreiches Entzündungsödem/ 5 per contiguitatem: Entzündungsfokus greift
-erguss (spezifisches Gewicht > 1,018, Eiweiß- auf Umgebung über.
konzentration > 3g/l). 4 Metastatische Entzündung: Erregerverschlep-
4 Transsudat: eiweißarmes Nicht-Entzündungs- pung in andere Organe/Gewebe (sog. Metastasie-
ödem/-erguss (spezifisches Gewicht < 1,018, rung), dadurch Erregerabsiedlung mit Auslösung
Eiweißkonzentration < 3g/l). entzündlicher Tochterherde andern Orts (Septiko-
Endstrombahn: präkapilläre Arteriolen – Kapilla- pyämie, 7 Kap. 13.1.6.5).
ren – postkapilläre Venulen (Mikrozirkulation). Sie 4 Generalisierte Infektion: Keimausbreitung im ge-
wird durch Sperrarteriolen physiologischerweise samten Organismus mit Allgemeinsymptomen wie
nur partiell durchflutet, weil anderenfalls das Herz Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie.
den peripheren Gesamtwiderstand nicht überwin-
den kann. Entzündungssymptomatik
First line of defense: Sie besteht aus unspezi- Eine Entzündung fällt klinisch durch folgende Läsionen
fischer Phagozytose, Komplementsystem, Inter- auf:
feronen, bakteriziden Stoffen wie Lysozym. 4 Rubor: entzündliche Gewebsrötung wegen ver-
Second line of defense: Sie besteht aus der spezi- mehrter, verlangsamter Durchblutung des Entzün-
fischen Immunantwort des B- und T-Zellsystems. dungsherdes (. Abb. 3.11).
4 Calor: entzündliche Gewebsüberwärmung wegen
vermehrter Durchblutung des Entzündungsherdes.
DEF Sehr häufiger Abwehrvorgang des lebenden Or- 4 Tumor: entzündliche Gewebsschwellung wegen Flüs-
ganismus auf eine Gewebsschädigung in Form einer sigkeitsaustritt aus Gefäßen der Mikrozirkulation.
110 Kapitel 13 · Entzündung

4 Dolor: = entzündlicher Gewebsschmerz wegen Rei- 4 Obligate Anfangsphase: Obligate, wenige Minu-
zung nozizeptiver Nerven (Schmerznerven) durch ten später, durch Entzündungsmediatoren vermit-
Entzündungsmediatoren und Gewebsschwellung. telte Dilatation der Arteriolen, Kapilaren und post-
4 Functio laesa: entzündliche Funktionsstörung kapillären Venulen. Gleichzeitig werden diese Ge-
(eingeschränkte Organfunktion). fäße permeabel und lassen Serumbestandteile
durch. Damit beginnt der als Exsudation bezeich-
Ì Wissensvertiefung nete Ausschwitzungsprozess. Das Gewebe schwillt
Dolor-/Schmerzformen: in diesem Bezirk an und drückt auf die Schmerz-
4 Geringste Intensität: fast schmerzfreies sog. Organ-
nerven. Resultat: Rötung (. Abb. 3.11), Schwellung,
bewusstsein
Schmerzen im Entzündungsgebiet.
4 Entzündungsschmerz: wegen Reizung nozizeptiver
Nerven, punktförmig stechend/herdförmig-zonal
(dumpf ) brennend.
Ë Take-home-message
4 Spastischer Schmerz: wegen glattmuskulären
Bildhaftes Szenarium »Noxe ist im Gewebe«
Spasmus, herdförmig krampfartig.
4 Neuropathischer Schmerz: wegen Schädigung → alle »Wasserhähne« aufdrehen (Dilatation von
peripherer Nerven, diskontinuierlich/einschießend. Arteriolen, Kapillaren und Venulen) → gründliche
4 Kopfschmerz: dumpf, spannungsförmig. Ausschwemmung der Noxe.
4 Psychosomatischer Schmerz: z. T. als Muskelspan-
nungsschmerz.
4 Obligate Dauerphase: mehrere Stunden nach Ent-
Exsudationsreaktion zündungsbeginn einsetzende, stundenlang anhal-
DEF Sehr häufiges, sofort einsetzendes Reaktionsmus- tende, mediatorvermittelte Dilatation der Kapilla-
ter auf eine entzündungsauslösende Noxe, in erster ren und Arteriolen im Entzündungsgebiet in Ver-
Linie gekennzeichnet durch Absonderung von Blutbe- bindung mit einer Venulenkonstriktion. Dadurch
standteilen ins umliegende Gewebe. wird im Entzündungsgebiet der Blutstrom verlang-
samt, der Filtrationsdruck erhöht und die Gefäß-
Ì Wissensvertiefung permeabilität gesteigert, so wird letztlich der Exsu-
Eine entzündliche Exsudationsreaktion ist die Resultante dationsprozess verstärkt.
aus folgendem Quartett:
4 Durchblutungssteigerung → rasch wegschaffen,
FPG-Reaktionsfolge Ablauf der Mikrozirkulations-
4 Ausschwitzen von »Blutsaft« → rasch verdünnen,
störung:
4 Schadstoffbeseitigung → rasch abbauen,
4 Gefäßabdichtung: zunächst geldrollenartige Ag-
13 4 Schadensbegrenzung → rasch demarkieren.
gregation der Erythrozyten, später homogen-zylin-
derförmige Umwandlung der Erythrozytenaggre-
Die akute exsudative Entzündungsreaktion besteht aus
gate (roter Sludge). Durch die stehende Blutsäule
verschiedenen formalpathogenetischen Elementen:
wird das Endothel geschädigt, sodass die Throm-
Mikrozirkulationsstörung, Permeabilitätsstörung, Leu-
bozyten aggregieren, einen Thrombus bilden und
kozytentransmigration.
das leckagebedrohte Gefäß im Entzündungsgebiet
Mikrozirkulationsstörung abdichten.
4 Leukozytenmigration: Leukozyten wandern aus
Je nachdem, ob eine Noxe ins Gewebe kommt, im Ge-
der strömungsmäßig verlangsamten Endstrom-
webe ist, oder im Gewebe bleibt wird die Endstrom-
bahn ins Entzündungsgebiet aus und schotten den
bahn im Entzündungsgebiet durch Entzündungsme-
noxenbedingten »Flurschaden« ab.
diatoren in folgenden Phasen verändert:
4 Fakultative Startphase: fakultative, minutenlange,
vorübergehende Arteriolenkonstriktion. Resultat:
Ë Take-home-message
kurzfristige Abblassung des Entzündungsherdes.
Bildhaftes Szenarium »Noxe bleibt im Gewebe«
→ alle »Wasserhähne« zudrehen (Venulenkonstrik-
Ë Take-home-message tion, Mikrothrombosierung).
Bildhaftes Szenarium »Noxe kommt ins Gewebe«
→ »Wasserhahn« zudrehen (Arteriolenkonstriktion)
→ keine Noxenausbreitung.
13 · Entzündung
111 13
Permeabilitätsstörung 5 Dauer: Eintritt innerhalb weniger Minuten,
mehrere Tage anhaltend.
Ë Take-home-message 5 Lokalisation: Kapillar-, Venulenendothel. Steu-
Biologischer Sinn der entzündlichen Exsudation erung: keine. Resultat: Endothelnekrose mit
Resultante aus folgendem Trio: Leckage.
4 Schadstoffverdünnung durch Exsudat.
4 Schadstoffausschaltung durch Herbeischaf- Klinik
fung von »Gegengiften« wie Antikörper. Therapieprinzip der entzündlichen Schwellung:
4 Schadstofffixation und Schadensbegrenzung Antiphlogistika Typ NSAR.
(Demarkierung) durch im Gewebe geronnenes Therapieprinzip der traumatischen Schwellung:
Fibrinogen (Fibrin) mit Erregerbindefähigkeit. (Bewegungs-)Pause, Eis, Compression, Hochlagern
(PECH).

KPG-Auslösemechanismen Die Permeabilität v. a.


der Kapillaren und postkapillären Venulen im Entzün-
dungsgebiet wird durch folgende Prozesse gesteigert: Ë Take-home-message
4 Endothelzellkontraktion: Unter dem Einfluss der Leukozyten(trans)migration:
meisten Entzündungsmediatoren öffnen sich aktiv Alle nichterythrozytären Blutzellen können aktiv
die Poren im Endothel, dadurch geregelter, mäßiger und gezielt die Blutzirkulation verlassen und in den
Flüssigkeitsaustritt ins Gewebe (Exsudation). Extravasalraum eines Gewebes einwandern.
4 Endothelnekrosen: Unter dem Einfluss von Noxen Biologischer Sinn: Präzisierung der Entzündungs-
entstehen im Endothel Löcher, dadurch erfolgt pas- antwort vor Ort.
siv ein ungeregelter, unmäßiger Flüssigkeitsaustritt
ins Gewebe (Exsudation). Als Folge der gleichzei-
tigen intravaskulären Druckerhöhung im Entzün- KPG-Prinzip Gewebszellen oder bereits vorhandene
dungsgebiet resultiert eine Exsudationssteigerung Entzündungszellen werden in einem Entzündungsge-
mit Gewebsschwellung in Form einer entzünd- biet geschädigt, sodass folgende spezifische Signalstoffe
lichen Geschwulst (inflammatorischer Tumor). für Leukozyten (Chemokine) gebildet werden:
4 Chemokinetische Stoffe: Sie setzen spezifisch be-
FPG Verlaufsmuster der Permeabilitätsstörung je nach stimmte Leukozyten in Bewegung.
Entzündungsart: 4 Chemotaktische Stoffe (Chemotaxine): Sie diri-
4 Sofort vorübergehender Typ: gieren die angelockten Leukozyten an ihren Wirk-
5 Vorkommen geringe UV-Exposition (Sonnen- ort.
erythem), Überempfindlichkeitsreaktion Typ I Die Neutrophilen wandern mittels eines stereotypen
(. Abb. 3.11, 7 Kap. 14.1.1). Vorgangs ins Entzündungsgebiet (Leukozytentrans-
5 Dauer: Eintritt innerhalb weniger Minuten, migration) ein, der auch für Tumorzellen beim Ein-
höchstens 1 h anhaltend. dringen in ein Gefäß (Gefäßinvasion, 7 Kap. 16.1.3)
5 Lokalisation: postkapilläre Venulen. Steuerung: gilt:
v. a. durch Freisetzung sog. zellvermittelter 4 Leukozytenmarginalisation: Inaktive Neutrophile
Entzündungsmediatoren. Resultat: Endothel- sind kugelförmig und liegen im Axialstrom eines
kontraktion. Gefäßes. Wenige Minuten nach Noxeneinwirkung
4 Verzögert anhaltender Typ: werden im Entzündungsgebiet Mediatorsubstan-
5 Vorkommen: Sonnenbrand, Überempfindlich- zen gebildet. Sie und die Auslösestoffe der Entzün-
keitsreaktion Typ IV (7 Kap. 14.1.4). dung aktivieren die Neutrophilen und stimulieren
5 Dauer: Eintritt erst nach mehreren Stunden, die Endothelzellen zur Bildung locker haftender
stundenlang anhaltend. Adhäsionsmoleküle. Dadurch haften die Neutro-
5 Lokalisation: Kapillaren und Venulen. Steue- philen etwas am Endothel, werden aber vom Blut-
rung: v. a. durch sog. plasmavermittelte Ent- strom immer wieder losgerissen (. Abb. 13.1), so-
zündungsmediatoren. Resultat: Endothelkont- dass sie im Randstrom eines Gefäßes übers Endo-
raktion und später -schädigung. thel hinweg rollen (leukocyte rolling).
4 Sofort anhaltender Typ: 4 Leukozytenadhäsion: 30 min nach der Noxenein-
5 Vorkommen: Trauma (Rissquetschwunde), wirkung sind die Neutrophilen so aktiviert, dass sie
Verbrennung (7 Kap. 13.3.2.1), Verätzung. die Endothelzellen zur Bildung festhaftender Ad-
112 Kapitel 13 · Entzündung

häsionsmoleküle stimulieren. Dadurch bleiben die Ì Wissensvertiefung


Neutrophilen auf der Endotheloberfläche kleben Durchwanderungsprozess der Endstrombahn
(leucocyte sticking, . Abb. 13.2a,b). 4 Wie: amöboide Zellbewegung mittels aktinhaltigen
4 Leukozytentransmigration: Die aktivierten Neu- Zytoskeletts.
trophilen nehmen flächigen Kontakt mit den En- 4 Wo: v. a. postkapilläre Venulen wegen geringer
dothelzellen auf, lösen eine Endothelkontraktion Strömungsgeschwindigkeit und niederen Innen-
aus, sodass im Endothel Lücken entstehen. Durch drucks.
sie kriechen die Neutrophilen hindurch. Mithilfe 4 Wer: Leukozyten bei Entzündung, Tumorzellen bei
ihrer Metalloproteinasen lösen sie die subendothe- Metastasierung (7 Kap. 16.1.4).
liale Basalmembran auf, danach wandern sie amö-
boid auf die Chemokinquelle zu. Dort angelangt
werden sie durch Migrationshemmfaktoren am Entzündungszellen
Weiterwandern gehindert. Auf diese Weise infilt- Glossar
rieren sie das Entzündungsgebiet (entzündliche Proinflammatorische Zellen: mobile Zellen wie
Infiltration). Thrombozyten, sessile Zellen wie Endothelzellen
und Keratinozyten der Epidermis, die Adhäsions-
proteine für Neutrophile, bestimmte Entzündungs-
mediatoren oder growth factors bilden können.
Burst-Reaktion: schlagartige Bildung toxischer
O2-Metabolite nach aktivierungsbedingter Zusam-
mensetzung der einzelnen Bestandteile des NDPH-
Oxidasesystems aus der Zellmembran.
Makrophagenformen / -nomenklatur:
4 Monozyt: mobile Makrophagenform im
Knochenmark und Blut.
4 Histiozyt: mobile Makrophagenform im
Gewebe.
4 Sessile Makrophagen: in funktionelle Histo-
architektur eingebundene Phagozyten wie
Kupffer-Zelle der Leber, Intravaskulärmakro-
phage der Lunge.
. Abb. 13.1. Leukozytenadhäsion (Pfeil) auf der Wand eines
13 Mesenterialgefäßes bei einer Peritonitis (Vergr. 25, Intravital-
mikroskopie)
DEF Zellen, die durch ihre spezifische Funktion(en)
den Ablauf einer akuten und/oder chronischen Ent-
zündungsreaktion bestimmen.

Endothelzellen Proinflammatorische Zellen. Sie bil-


den:
4 Selektine → Lymphozyten-, Neutrophilenadhäsion,
4 Gerinnungsfaktor XII-Aktivator → Aktivierung der
a Komplement- und Kininkaskade → Permeabilitäts-
steigerung.
Bildhafte Funktion: Grenzwächter.

Thrombozyten Proinflammatorische Zellen. Sie bilden:


4 Entzündungsmediatoren,
4 growth factors für Fibroblasten, Gefäßwandmyo-
b zyten und Endothelzellen.
. Abb. 13.2a,b. a normale Endothelzellkultur, b Adhäsion Bildhafte Funktion: Deichgrafen: zelluläres Gerin-
aktivierter Neutrophiler (Pfeil) auf der Endotheloberfläche nungssystem → Plättchenthrombus → (reparative) Ge-
(Vergr. 2500, SEM) fäßabdichtung.
13 · Entzündung
113 13

Makrophagen sind Zellen der Langzeitentzündung. Sie


sind langlebig und können im Entzündungsgebiet pro-
liferieren.
Bildhafte Funktion: große resorptive Fresszellen (Ma-
krophagen), Antigen-Präsentatoren, indirekte Lym-
phozyten-Aktivatoren, Antikörper-Wirkungsvollstre-
cker.

Eosinophile Sie bilden


4 zytotoxische und mikrobizide O2-Metabolite,
4 Granula mit parasitotoxischem Inhalt.
Sie reichern sich in der bakteriell besiedelten Mukosa
an. Sie reagieren rezeptorvermittelt mit IgG, IgA,
Komplementfaktoren und PAF (platelet activating
. Abb. 13.3. Entzündungszellen bei chronisch-rezidivierter factor). Sie inhibieren Mastzellmediatoren. Eosinophile
Entzündung: Neutrophile (N), Makrophagen (M, Vergr. 100, sind Zellen der allergischen/parasitären Entzündung
Pappenheim, Zytologie) (7 Kap. 14.1.1).
Bildhafte Funktion: Mastzell-Zuarbeiter, Parasiten-
killer.
Neutrophile Können phagozytieren (. Abb. 13.3). Sie
bilden und aktivieren: Mastzellen, Basophile Sie bilden und enthalten in ih-
4 Lysozym → unspezifische Keimabtötung im Rah- ren Granula Heparin, Histamin (→ Permeabilitässteige-
men der first line of defense, rung), Eosino- und Neutrophilen-Chemotaxine und
4 proteolytische Gewebs-, Erregerabbauenzyme, Plättchenaggregatoren. Mastzellen sind Zellen der al-
4 NO-Synthase → NO → Peroxynitril → Bakterizidie, lergischen Entzündung (7 Kap. 14.1.1).
4 NDPH-Oxidasesystem → O2-Metabolite (Respira- Bildhafte Funktion: Schleusenwärter, Exsudatoren.
tory-burst-Reaktion) mittels Myeloperoxidase
→ HOCl-Bildung → Bakterizidie. Lymphozyten, Plasmazellen Sie sind Zellen der Lang-
Neutrophile sind Zellen v. a. der Kurzzeitentzündung; zeitentzündung.
sie sind kurzlebig und können im Entzündungsgebiet Biologische Funktion: Vertreter des zellulären/humo-
nicht proliferieren. ralen Immunsystems im Entzündungsfeld.
Bildhafte Funktion: kleine lytische Fresszellen (Mikro-
phagen, sog. Eiterzellen). Entzündungsmediatoren
Glossar
Ì Wissensvertiefung NSAID (non-steroidal antiinflammatory drugs):
Früheste Ankunftszeit im Entzündungsgebiet Prostaglandinsynthesehemmer wie Acetyl-
4 Neutrophile: nach 4 h salicylat.
4 Makrophagen: nach 2 Tagen

Makrophagen Können phagozytieren (. Abb. 13.3). DEF (Syn.: Entzündungssteuerstoffe) Von lebendem
Sie bilden und aktivieren und/oder totem Gewebe gebildete, chemische Stoffe
4 proteolytische Gewebe und Erreger abbauende En- mit gefäß- und zellaktivierender Wirkung, welche da-
zyme, durch eine Entzündungsreaktion auslösen, präzisieren
4 NADPH-Oxidasesystem (wie bei Neutrophilen) und modulieren (. Tab. 13.1).
→ Bakterizidie,
4 NO-Synthase (wie bei Neutrophilen) → Bakteri- Zellvermittelte Mediatoren
zidie, DEF (Syn.: Immediatoren) Entzündungssteuerstoffe,
4 growth factors für Fibroblasten und Endothelzellen, die
4 Chemotaxisfaktoren für Neutrophile, 4 in bestimmten Zellen gespeichert,
4 Aktivierungszytokine für Lymphozyten, Neutro- 4 von ihnen in aktiver Form freigesetzt,
phile, 4 von bestimmten Zellen ad hoc synthetisiert werden
4 Arachidonatabkömmlinge → Entzündungspräzi- und
sierung. 4 z. T. auch von nekrotischen Zellen stammen.
114 Kapitel 13 · Entzündung

. Tab. 13.1. Entzündungsmediatoren


1. Mediatortyp Bildungsmechanismus Mediatorsysteme
2. Wirkungseintritt
1. zellvermittelt Release-Reaktion Histamin
2. sofort/Minuten ad-hoc-Generierung Prostaglandine, Leukotriene
Sekretion Interleukin, TNF-α
1. plasmavermittelt proteolytische Aktivierungskaskade Kininsystem
2. verzögert/Stunden Komplementsystem
1. nekrosevermittelt Zellzerfallsprodukte Leukotriene
2. verzögert/Stunden

Histamin Speicherung in Mastzell- und Basophilengra- Klinik


nula. Freisetzung durch Therapieprinzip: TNF-α-Antikörper v. a. bei Krank-
4 Antigen-Antikörper-Komplexe nach Vorsensibili- heiten des rheumatischen Formenkreises.
sierung der Zielzellen durch membrangebundenes
IgE und
4 durch direkte Zellschädigung (auch im Rahmen Arachidonsäurederivate. Sie entstehen im Rahmen
der Komplementaktivierung). von Zellschädigungen durch Aktivierung der Phospho-
Wirkung: Schlüsselrolle bei allergischen Entzündungs- lipase A2, dadurch Auslösung folgender Reaktionsfolge
formen (7 Kap. 14.1): → Bildung hochungesättigter C-20-Fettsäuren wie
4 Kontraktion der glatten Muskulatur (Gefäße, Arachidonsäure → Arachidonat-Metabolisierung auf 2
Darm, Bronchiolen), Wegen:
4 Arteriolen- und Venulendilatation → Permeabili- 4 Lipoxygenaseweg → Leukotriene (LT),
tätssteigerung, 4 Zyklooxygenaseweg (hemmbar durch NSAR)
4 Pruritus (prurire, lat. = jucken): Juckreiz, → Prostaglandine.
4 Eosinophilenchemotaxis.
Wirkspektrum der Leukotriene: chemotaktisch, -kine-
Klinik tisch für Neutrophile, Eosinophile; Vaso-, Broncho-
Therapieprinzip: Antihistaminika, Mastzellstabili- konstriktion.
satoren wie Cromoglicinsäure.
13 Wirkung der Prostaglandine: Vasodilatation, Schmerz-
rezeptorsensibilisierung, Fieber.
Serotonin Bildungs-, Speicherort sind die enterochro-
maffinen Zellen des Dünndarms und die Thrombo- Klinik
zyten. Therapieprinzip:
Wirkung: histaminähnlich (permeabilitätssteigernd). 4 Phospholipase-A2-Hemmung: Kortiko-
steroide,
Tumornekrosefaktor (TNF-α) Er wird von Makropha- 4 Cyclooxygenasehemmer: ASS, Diclofenac, Ibu-
gen gebildet und dient v. a. der Neutrophilen-Aktivie- profen,
rung. Dadurch stößt er folgende Wirkungskette an: 4 Leukotrienantagonisten: v. a. Montelukast.
Endothelaktivierung → Neutrophilen-Adhäsion →
Neutrophilen-Aktivierung → Stimulation der Pha-
gozytose bei Neutrophilen → Bildung von O2-, Plättchenaktivierungsfaktor (PAF). Phospholipase-A2-
N2-Metaboliten → Zytotoxizität (via Apoptose), katalysiertes Phospholipid aus Thrombozyten, Neutro-
Mikrobizidie. Prostaglandin-, Leukotriengenerie- philen, Makrophagen, Endothelzellen.
rung. Auslösung der Akutphasenantwort (zusam- Wirkung: Permeabilitätssteigerung, Plättchenaggrega-
men mit Interleukin-1): Fieber, Inappetenz, Blut- tion, Bronchokonstriktion.
leukozytose, ACTH-Cortisolfreisetzung, links-
ventrikuläre Kontraktilitätsdrosselung, bei Sep-
sis, Kreislaufschock, Körpergewichtsdrosselung
(7 Kap. 16.3.8.2).
13.1 · Akute exsudative Entzündung
115 13

Ë Take-home-message Ë Take-home-message
Biologischer Sinn der zellvermittelten Mediato- Biologischer Sinn der plasmavermittelten Media-
ren: Kurzfristige Noxenelimination durch rasch ein- toren: langanhaltende Noxenelimination durch ab-
satzfähige Steuerstoffe v. a. mit lokaler Wirkung. gewogen synthetisierte Steuerstoffe v. a. mit syste-
mischer Wirkung.

Plasmavermittelte Mediatoren
DEF (Syn.: indirekte Mediatoren) Entzündungssteuer-
stoffe, die z. T. als inaktive Vorstufen synthetisiert wer- 13.1 Akute exsudative Entzündung
den und über eine enzymatisch gesteuerte Kaskade
aktiviert oder zu aktiven Komplexen zusammengesetzt DEF Sammelbegriff für eine sehr häufige Sofortreaktion
werden. des Gewebes auf eine Schädigung, bei welcher der Aus-
tritt von Flüssigkeit und Zellen aus der Mikrozirkulation
Kininsystem Durch Nekrose aktiviert: ins Entzündungsgebiet unter Benennung nach der vor-
4 Kallikrein: gebildet aus Prä-Kallikrein mittels akti- herrschenden Exsudatkomponente dominieren.
viertem Gerinnungsfaktor XII,
4 Bradykinin: durch Serinproteinasen aktiviert.
Wirkung: 13.1.1 Seröse Entzündung
4 Vasodilatation → Blutdruckabfall,
4 Bronchokonstriktion, Darmspasmen, DEF Akute Entzündung mit Exsudat aus fibrinfreiem
4 Permeabilitätssteigerung, Serum wegen
4 Schmerzrezeptor-Aktivierung. 4 Überempfindlichkeitsreaktion Typ 1,
4 mikrobieller oder
Komplementsystem Von Leber gebildete Proteine, die 4 physikalisch-chemischer Noxe.
4 nach kaskadenartiger proteolytischer Aktivierung
durch Immunglobuline zur Bildung von Entzün- Exsudatbenennung je nach Lokalisation:
dungsmediatoren führen und 4 im Gewebe: Ödem,
4 durch Komplexierung eine mit Immunkomplex-/ 4 in Körperhöhle: Erguss.
Properdin markierte Zelle über eine Membranper-
foration zerstören.
Wirkung: Unterstützung der spezifischen und unspezi- Ë Take-home-message
fischen Immunabwehr. Biologischer Sinn der serösen Entzündung:
Sofortverdünnung der Noxe im Rahmen einer
C-reaktives Protein (CRP) Gebildet von Hepatozyten als Defensiventzündung.
unspezifische Antwort auf Entzündung, Nekrose und
Tumor (Akut-Phase-Reaktion). Molekular ist es mit
der Serum-Amyloid-P-Komponente (7 Kap. 9.3.2) ver-
wandt. Ë Take-home-message
Wirkung: Faustregel für rein seröse Entzündung: meist abak-
4 Aktivierung des Komplementsystems, teriell ausgelöst.
4 Opsonierung → Zielkennzeichnung für Phagozy-
tose,
4 Killer-Lymphozytenaktivierung, Klinik
4 Thromboxanbildung → Plättchenaggregation. Effekt der serösen Entzündung: fokale Gewebs-/
Organschwellung, Ergussbildung, Perkussions-
schmerz (wegen Organkapseldehnung).
Ë Take-home-message
CRP: wichtiger unspezifischer Entzündungspara-
meter.
116 Kapitel 13 · Entzündung

KPG-Auslösefaktoren 13.1.2 Fibrinöse Entzündung


4 Mikrobielle Noxen wie Viren,
4 mechanisch-traumatische Noxen, Glossar
4 physikalisch-chemische Noxen, Membran: aktiv gebildetes, physiologisches, histo-
4 immunologische Noxen wie Allergene. logisches Gewebshäutchen
Pseudomembran: passiv gebildete, patholo-
FPG-Reaktionsfolge (Meist) diffuse Rötung (ent- gische, häutchenartige Defektabdeckung
zündliche Hyperämie) mit entzündlicher Schwellung Verklebung: ohne Zerreißblutung, chirurgisch
(Exsudat) in Form folgender gewebsspezifischer Lä- stumpf lösbare, reversible Organ-/Gewebsverbin-
sionen: dung
4 Serosa: entzündlicher Erguss (Exsudat). Verwachsung: nur mit Zerreißblutung, chirurgisch
4 Haut: modifiziert je nach Epidermismitbeteili- »scharf« lösbare, irreversible Organ-/Gewebsver-
gung: bindung
5 Quaddelbildung (Urtikaria): fokale Gewebs-
schwellung durch reine Exsudation seitens der-
maler Kapillaren ohne Epidermisschaden,
ohne Epidermisabhebung. Ë Take-home-message
5 Blasenbildung (Vesikel, Bulla): fokale Flüssig- Fibrinfunktion: Gefäßleckabdichtung (Gewebs-
keitsansammlung mit Epidermisabhebung kleber), temporärer »Bakterienfestkleber« → Infek-
durch Exsudation via dermale Kapillaren bei tionsschutz.
Epidermisschaden. Exsudat (Blaseninhalt)
→ bei Blasenzerstörung Erosion.
4 Schleimhaut in Kombination mit einem Ödem in DEF Akute Entzündung mit Exsudation von fibrino-
der enorm quellfähigen Schleimhaut; dadurch Ste- genhaltigem, extravasal zu Fibrin polymerisierendem
nosegefahr (!) und/oder Blasenbildung mit nach- Serum.
folgender Blasenruptur. Nach Blasenzerstörung
bleibt ein schmerzhaft gerötetes Ulkus in Form ei- KPG-Auslösefaktoren
ner Aphte (aptein, gr. = brennen) zurück. 4 Mikrobielle Noxen,
4 Parenchym: in Kombination mit einem schütteren 4 mechanisch-traumatische Noxen,
Neutrophileninfiltrat, dadurch Dehnung der sensi- 4 physikalisch-chemische, ischämische Noxen,
bel innervierten Organkapsel. Tastbefund: Druck- 4 toxische Metabolite (Urämiegifte!),
schmerzhaftigkeit. 4 Unfähigkeit des Organismus (wegen Agranulozyto-
13 se oder Knochenmarktransplantation) eine eitrige
Ì Wissensvertiefung Entzündungsreaktion in Gang zu setzen.
Sonderform:
serös-schleimige Entzündung (serös-katarrhalische
Entzündung) Ë Take-home-message
Akute Entzündung ausschließlich an respiratorischer Biologischer Sinn:
und/oder gastrointestinaler Schleimhaut mit Exsudat 4 sofort: notdürftige Barriere gegen weitere Ent-
aus (fibrinfreiem) Serum und Schleim (wässriger Schleim) zündungseinflüsse,
wegen 4 später: Schadensverwachsung.
4 Überempfindlichkeitsreaktion Typ 1,
4 mikrobieller Noxe,
4 physikalisch-chemischer Noxe.
Ë Take-home-message
Faustregel für fibrinöse Entzündung: Antwort auf
Schädigung präexistenter/läsionsbedingter Ober-
flächen im Rahmen einer Defensiventzündung.
13.1 · Akute exsudative Entzündung
117 13
13.1.2.1 Fibrinöse serosae Entzündung 13.1.2.2 Pseudomembranöse Entzündung
DEF Akute fibrinöse Serosaentzündung als diffuse DEF Akute fibrinöse, variabel obstruierende Mukosa-
(Mit-)Reaktion entweder entzündung mit entsprechendem »Oberflächenmus-
4 der Serosa selbst (Serositis) oder ter« (7 Kap. 2.2.1).
4 bei subseröser Läsion (z. B. Infarkt) mit Organver- Je nach Ausmaß der vorangegangenen Epithelne-
klebung. krose resultieren verschiedene Entzündungsformen.
Ein damit vergleichbares Entzündungsmuster läuft als
Endokarditis auf dem Endokard ab (7 Kap. 23.4). Nichtnekrotisierende Form (Grippe-Typ)
DEF Auf das Mukosaepithel begrenzte, unvollständige
KPG Zur Kausalpathogenese, 7 Kap. 2.2.1. Nekrose mit flächenhaft-fibrinöser Abdeckung in Form
einer leicht abstreifbaren Pseudomembran durch Fibrin-
MAK je nach Exsudationsausmaß: exsudation.
4 Geringe Fibrinexsudation: Glanzverlust der Se-
rosa (Serosatrübung) mit »retikulärem Muster« Klinik
(7 Kap. 2.1.3.3). Assoziierte Krankheiten: Grippe-Tracheobron-
4 Starke Fibrinexsudation: zottenförmige Fibrin- chitis (7 Kap. 33.3.1)
auflagerung auf Serosa (z. B. Zottenherz), dadurch
schmerzhaftes, z. T. auskultatorisch wahrnehm-
bares Reibegeräusch der Serosablätter (z. B. Pleura- Nekrotisierende Form (Diphtherie-Typ)
reiben bei Pleuritis, . Abb. 13.4). DEF Bis in die Submukosa reichende Nekrose mit flä-
chenhaft-fibrinöser Abdeckung in Form einer nur ge-
MIK Mehrheitliche Mesothelzerstörung mit Auflage- waltsam abstreifbaren Pseudomembran (diphtherische
rung eines Fibrinfilzes (. Abb. 44.1) auf dem submeso- Pseudomembran) wegen ihrer Verankerung in lädierten
thelialen Bindegewebe, später Fibrinhomogenisierung Gefäßästchen.
mit nachfolgender Organisation (7 Kap. 5.5). Es folgt
eine narbige Verwachsung der Serosablätter (Synkre- Klinik
tion). Assoziierte Krankheiten:
4 Laryngotracheitis diphtherica (Diphtherie,
Klinik 7 Kap. 32.1.1.3),
Mechanisch eingeschränkte und schmerzhafte Or- 4 Antibiotika-assoziierte Enterokolitis
ganbewegung. (7 Kap. 42.4.4.1),
4 Shigellen-Enteritis (. Abb. 13.5,
7 Kap. 42.4.2.2).

. Abb. 13.5. Fibrinös pseudomembranöse Darmentzün-


dung bei Shigelleninfektion mit pseudomembranartigen
. Abb. 13.4. Beginnende fibrinöse Serosaentzündung (Pfeil) Belägen (Pfeil) Farbe: Grau
mit fein-warziger Auflagerung auf Pleura (Pleuritis)
118 Kapitel 13 · Entzündung

Ì Wissensvertiefung FPG-Reaktionsfolge Ein Eiterherd zeigt folgende ste-


Kruppöse Entzündung reotype zonale Gliederung (Entzündungskokarde):
Sonderform einer pseudomembranösen Entzündung 4 Nekrosezone: zentrale, proteolytische Gewebs-
mit diffuser Fibrinexsudation auf inneren Oberflächen und Erregereinschmelzung. Dadurch entsteht we-
des Lungenparenchyms (Alveolen) meist als Durchgangs- gen des geringen Lipasegehalts der Phagozyten
stadium nach infektiös-toxischer (Lobärpneumonie) oder ein lipidreicher Detritus aus kaum degradierten
aktinischer Schädigung (Strahlenpneumonitis) Membranlipiden. Resultat: xanthochrom-gelber
Eiter (7 Kap. 3.4.1.1, . Abb. 34.4, . Abb. 74.6).
4 Eiterzone: viele Neutrophile um zentrale Nekrose
13.1.3 Eitrige Entzündung in Form einer Kolliquationsnekrose.
4 Hyperämiezone mit Perifokalödem wegen seröser
Glossar Exsudation.
Eiter: (lat. = pus), meist bakteriell ausgelöste, lipid-
reiche verflüssigte Nekrose. »Steriler Eiter« → Tuber- 13.1.3.1 Mukopurulente Entzündung
kulose-Verdacht. Farbe: xanthochrom-gelb DEF (Syn.: eitrig-katarrhalische Entzündung) Akute,
Eitererreger: flächenhaft ausgeprägte Schleimhautentzündung mit
4 Staphylokokken: Umgebungsmikrothrombo- Exsudat aus Schleim, Neutrophilen und Detritus.
sierung durch Koagulasen, Lipasen und poren-
bildende Toxine → (mikrofokale) Bildung rahmig- Klinik
gelben Eiters → prädominant Abszessbildung. Resultat: schleimig-eitriges, je nach Erreger gelb-
4 Streptokokken: Hyaluronidase mit Bindege- weißliches oder gelbgrünes Sekret.
webe-Auflösewirkung, Fibrinolysin und Toxine
→ diffuse Bildung dünnflüssig-grüngelben Ei-
ters → prädominante Phlegmonenbildung. 13.1.3.2 Phlegmone
Eiterzellen: Neutrophile mit variabler Beimengung DEF Diffus-eitrige v. a. im lockeren Bindegewebe sich
von Makrophagen. ausbreitende Entzündung ohne Gewebseinschmelzung
Rundzellinfiltrat: histologischer Begriff für Infiltrat in Form einer Abszedierung.
durch Non-Neutrophile-Zellen wie Lymphozyten
und Plasmazellen. KPG-Auslösemechanismus Meist Infektion mit
Streptokokken. Diese produzieren Hyaluronidase und
Fibrinolysin, womit sie die Keimbarriere aus Fibrin-
DEF (Syn.: purulente Entzündung) Diffuse oder fokale exsudat, Hyaluronaten und Mukopolysacchariden auf-
13 Entzündung mit Exsudat v. a. aus Neutrophilen und lösen. Dadurch breitet sich die Entzündung ohne nen-
Zelltrümmern (Detritus) meist wegen Infektion mit nenswerte Eiterbildung rasch diffus im Gewebe und
sog. pyogenen Keimen. imponiert als »diffuse Läsion« (7 Kap. 2.1.1.1).

Klinik Klinik
Meist sehr schmerzhaft, meist mit lokaler und Schmerzhaft gerötete, fest-teigige Schwellung
systemischer Temperaturerhöhung. meist mit begleitender Entzündung der drainie-
renden Lymphgefäße (Lymphangitis) und der kon-
tributären Lymphknoten (Lymphadenitis).
4 Okklusionsgefahr bei Phlegmonenbildung im
Ë Take-home-message
Körperinnern (z. B. Mundboden).
Biologischer Sinn: effektive Abräumreaktion von
4 Rasche Phlegmonenausdehnung von Kompar-
Schaden samt Schädigern (Erreger) als Reparations-
timent zu Kompartiment (z. B. Mundboden-
voraussetzung im Rahmen einer Defensiv- und
phlegmone → Halsphlegmone → Retropharyn-
Resorptionsentzündung. gealphlegmone → Mediastinalphlegmone).

KPG-Auslösefaktoren
4 Mikrobielle Noxen in Form pyogener Erreger, 13.1.3.3 Abszess
4 »alterative Kolliquationsnekrosen« (alterare, lat. = DEF Umschriebene (fokale) Eiteransammlung in einer
schädigen) mit Einschmelzung und nachfolgender durch proteolytischen Gewebszerfall entstandenen Ge-
Bildung eines primär sterilen Eiters. webshöhle.
13.1 · Akute exsudative Entzündung
119 13

KPG-Auslösemechanismus Meist Infektion mit Sta-


phylokokken. Sie thrombosieren fokal mit ihrer Koagu- & Diagnostik: Punktionszytologie
lase die Mikrozirkulation, sodass das Gewebe nekro- Stark vermehrte Zellzahl mit Dominanz degenerativ
tisch wird, und Chemokine für Neutrophile frei wer- veränderter Neutrophilen (Kerntrümmer, Detritus).
den. Dadurch wandern Neutrophile ins Gewebe und Bei einschmelzenden Gewebsprozessen (z. B. Abs-
proteolysieren es zu bakterienhaltigem Eiter in Form zessen) auch Nachweis von Makrophagen. Organ-
einer Kolliquationsnekrose (. Abb. 49.12). typische Zellen mit Degenerationszeichen.

Klinik
Klinik
Schmerzhaft gerötete, fluktuierende Schwellung.
Therapieprinzip der eitrigen Entzündung: Eiter-
entleerung, Antibiotika.
KPL »Abszessreinigungs-Muster« (7 Kap. 5.5.5).

13.1.3.4 Empyem 13.1.4 Hämorrhagische Entzündung


DEF Eiteransammlung in anatomisch präexistentem
Hohlraum, meist nach Durchbruch eines Abszesses aus DEF Akute Entzündung mit diffuser Schädigung der
der Nachbarschaft (. Abb. 13.6, . Abb. 49.13). Endstrombahn und massiven (Mikro-)Blutungen sowie
resultierendem (rein) erythrozytenhaltigem Exsudat.
Klinik
Schmerzhafte, durch Eiteranfüllung bedingte Aus- KPG-Auslösemechanismen
weitung des betroffenen Hohlorgans resp. Körper- 4 Bakterielle Ekto- oder Endotoxine (. Abb. 13.7)
höhle meist mit begleitender fibrinöser Perifokal- 4 viral-zytopathische Effekt auf Endothelien, z. B. hä-
entzündung. morrhagische Enzephalitis (. Abb. 74.8)
4 proteolytische Gewebszerstörung (7 Kap. 5.4,
7 Kap. 48.2.2)
4 Überempfindlichkeitsreaktion Typ III (7 Kap. 14.1.3)

Ë Take-home-message
Biologischer Sinn: Maximalflutung des Entzün-
dungsgebietes im Rahmen einer Defensivent-
zündung.

Ë Take-home-message
Faustregel für hämorrhagische Entzündung:
4 kleinherdig: systemisch-multipel
4 großherdig: lokal-ausgedehnt

13.1.5 Akute Sonderformen

13.1.5.1 Nekrotisierende Entzündung


DEF Akute Entzündung mit dominierender, unter-
schiedlich demarkierter Gewebsnekrose und/oder
. Abb. 13.6. Eitrige Entzündung in Form eines Pleura- Anaeroberbesiedlung mit klinisch unterschiedlich ra-
empyems nach Durchbruch eines Lungenabszesses in den
schem Verlauf.
Pleuraraum. Farbe: xanthochromes Gelb
Ulzerös-nekrotisierende Form
DEF Akute Entzündung mit herdförmiger bis in Sub-
mukosa (oder tiefer) reichender Nekrose (7 Kap. 2.2.1.3)
und bedeckendem Fibrinexsudat (Fibrinschorf).
120 Kapitel 13 · Entzündung

. Abb. 13.7. Hämorrhagische


Entzündung der Haut bei Meningo-
kokkensepsis (Waterhouse-Friderich-
sen-Syndrom)

FPG-Folgereaktionen Areaktiv-nekrotisierende Form


4 Abstoßung der nekrotischen Mukosa im Gastro- DEF (Syn.: areaktive Entzündung) Akute (meiste dif-
intestinalbereich (Prototyp: Gastroduodenalulkus, fuse), nekrotisierende Entzündungsreaktion ohne leu-
7 Kap. 40.4) kozytär-fibrinöse Begleitreaktion.
4 Abstoßung der diphtherischen Pseudomembran
im Gastrointestinalbereich (Prototyp: Abdominal- KPG-Auslösefaktoren
typhus, 7 Kap. 41.5.2.2) 4 Entzündungszellmangel, z. B. Neutropenie, Agra-
4 Abstoßung der nekrotischen, bläschenförmig nulozytose (7 Kap. 26.2.2)
abgehobenen Mundschleimhaut unter Zurück- 4 Bakterientoxine
lassung eines schmierig-grauweiß belegten, als 4 komplementaktivierende Antigen-Antikörper-Kom-
13 Aphthe bezeichneten Geschwürs (7 Kap. 36.2.2, plexe, z. B. nekrotisierende Vaskulitis (7 Kap. 14.1.3)
. Abb. 5.13) 4 T-Lymphozyten vermittelte Überempfindlichkeits-
reaktion Typ IV, z. B. Nekrose in Granulomen (Ver-
Diffus-nekrotisierende Form käsung, 7 Kap. 5.3)
DEF Rasch um sich greifende entzündlich-indu-
zierte Nekrose bei ineffektiver Leukozytenreaktion
(. Abb. 13.8).

Klinik
Assoziierte Krankheit: nekrotisierende Fasziitis.

Ì Wissensvertiefung
Nekrotisierende Fasziitis
Seltene, v. a. durch grampositive A-Streptokokken aus-
gelöste Krankheitsentität mit fulminant fortschreitender
Nekrose im Extremitätenbereich. Daraus resultiert eine
bis zur Skelettierung fortschreitende, nichtstrukturer-
haltende Weichteilnekrose. Diagnose: mikrobiologischer
Keimnachweis, histologischer Bakteriennachweis in Ne- . Abb. 13.8. Nekrotisierende Fasziitis mit entzündlich-ne-
krose! krotisierender Freilegung des Kniegelenkes (Pfeil)
13.1 · Akute exsudative Entzündung
121 13

Klinik Virusinfektion, allergisch-hyperergische Reaktion)


ohne Kollagenfaservemehrung im Entzündungs-
Schmerzhafte, um sich greifende Nekrose mit Peri-
gebiet.
fokalrötung.
4 Chronische Formen: Lymphozyten-, Plasmazell-
und Histiozyten-haltiges Infiltrat mit Auslösung
eines »fibrodestruktiven Musters« (7 Kap. 2.4.2) im
Gangränöse Form Entzündungsgebiet.
DEF (Syn: putride Entzündung) Diffuse nekrotisie-
rende Entzündung mit jauchiger Zersetzung wegen Klinik
Besiedlung mit Fäulniserregern (Anaerobier). Entzündung mit geringer Rötung mit fibrosie-
rungsbedingter Gewebsverfestigung und u. U. mit
KPG-Prädispositionsfaktoren Gewebsatrophie (z. B. Schleimhautatrophie). Bei
4 Resistenzschwäche längerer Entzündungsdauer kommt es zur Organ-
4 Diabetes mellitus insuffizienz.
4 lokale Durchblutungsstörung
4 entzündliche, ischämische, tumoröse Nekrosen
13.1.5.3 Entzündung avaskulärer Gewebe
FPG-Reaktionsfolge Amin-, Merkaptan- oder Gas- DEF Akute Entzündungsreaktion in primär nicht vas-
bildung durch Erreger im faulenden Gewebe. Es folgt kulierten Geweben (Herzklappen, Kornea, Gelenk-
eine Kolliquationsnekrose (7 Kap. 5.4) mit Auslösung knorpel, glomeruläre Basalmembran).
eines »Nekroseeliminationsmusters« (7 Kap. 5.5). Bei
Hohlorganen wie der Appendix kommt es zu einem FPG-Reaktionsfolgen Einzeln oder zusammen:
entzündlich-nekrotischen Wanddurchbruch mit fulmi- 4 Proteolytische Destruktion der Extrazellulärmatrix,
nanter Entzündungsausbreitung (7 Kap. 42.4.6). 4 funktionsstörende Vermehrung der glomerulären
Basalmembran und/oder glomerulären Mesangial-
Klinik matrix,
Faulig-stinkende, meist verflüssigende Gewebszer- 4 Fibrinabscheidung auf Entzündungsoberfläche
setzung mit Perifokalrötung. Knisternde Palpation. (. Abb. 23.1),
Gassichelbildung im Abdomen-Röntgenbild. 4 reaktive Kapillarisierung (Vaskularisierung) des
primär avaskulären Gewebes.

13.1.5.2 Lymphozytäre Entzündung Klinik


DEF Diffuse Entzündung mit einem Infiltrat aus Lym- Verlust der organtypischen Funktion (je nach Patho-
phozyten und oft auch Plasmazellen (Rundzellinfiltrat). genese mit begleitender Allgemeinsymptomatik).

Ë Take-home-message 13.1.5.4 Embryonal-/Fetalentzündung


Biologischer Sinn: Entzündungsreaktion von Zur Embyonalentzündung, 7 Kap. 15.5.
zellulären Entzündungsspezialisten der Immun- Zur Fetalentzündung, 7 Kap. 15.6.
abwehr im Rahmen einer Defensiv- und Auto-
aggressionsentzündung.
13.1.6 Akute Verlaufsformen

13.1.6.1 Exsudatauflösung
Ë Take-home-message FPG-Reaktionsfolge Bei komplikationslosem Verlauf
Faustregel für lymphozytäre Entzündung: immu- und intakter Entzündungsabwehr wird ein Makropha-
nologisch ausgelöste Entzündung mit oder/ohne gen-vermitteltes »Resorptionsmuster« (7 Kap. 5.5.3)
Virusinfektion. initiiert. Dabei wird das Exsudat via Lymphgefäße in
regionale (kontributäre) Lymphknoten abtransportiert,
es ruft dort eine regionäre, schmerzhafte Lymphadeni-
FPG-Verlaufsformen tis (7 Kap. 27.1) hervor.
4 Akute Formen: Lymphozyteninfiltrat mit zahl-
reichen Apoptosen (Hinweis auf Autoaggression,
122 Kapitel 13 · Entzündung

13.1.6.2 Regeneration 4 Nachweis eines systemic inflammatory response syn-


FPG-Reaktionsfolgen drome (SIRS, mindestens 2 der folgenden Kriterien):
4 Vollständige Wiederherstellung des Gewebes mit 5 Hypo- (<36°C) oder Hyperthermie (>38°C)
Abheilung (Restitutio ad integrum, 7 Kap. 6.3.1) 5 Tachykardie (>90/min)
oder 5 Tachypnoe (>20/min) und/oder arterieller pCO2
4 Bildung eines Ersatzgewebes (Defektheilung) nach <4,3 kPa (33 mmHg) und/oder maschinelle Be-
Exsudatauflösung über ein »Nekroseeliminations- atmung
muster« (7 Kap. 5.5). 5 Leukozytose >12.000/μl oder Leukopenie
<4.000/μl und/oder Linksverschiebung >10% im
13.1.6.3 Postinfektiöse Zweitkrankheiten Differenzialblutbild
DEF Durch zirkulierende Antigen-Antikörper-Kom- 4 Nachweis mindestens 1 Organdysfunktion:
plexe initiierte Überempfindlichkeitsreaktion Typ III 5 akute Enzephalopathie
(7 Kap. 14.1.3). 5 Thrombozytopenie
5 arterielle Hypoxämie
13.1.6.4 Entzündungschronifizierung 5 arterielle Hypotonie (Schock)
DEF Zustand bei Nichtabheilung einer akuten Entzün- 5 renale Hypofunktion
dung. 5 metabolische Azidose

13.1.6.5 Hämatogene Erregeraussaat


DEF Von einer Eintrittspforte (Entzündungsfokus) aus Ë Take-home-message
erfolgende Erregeraussaat via Blutsystem mit Auslö- Diagnoseunsicherheit: Klinisch verbirgt sich hinter
sung septikopyämischer Ausscheidungsherde oder mit der Diagnose bakterielle Sepsis oft eine Candida-
allgemeiner Gewebsschädigung ohne eitrige Entzün- Pilzinfektion. Bei unbekannter Sepsisquelle liegt oft
dungsreaktion (Sepsis). eine Darmperforation vor.

KPG-Prädispositionsfaktoren
4 Erregervirulenz: Aggressivität, Vermehrung
4 Erregertoxine: v. a. Endotoxine 13.2 Chronische Entzündung
4 Resistenz: unspezifische Infektabwehr (first line of
defense) DEF Sammelbegriff für sehr häufige, über Wochen bis
Jahre anhaltende, lokale oder systemische Langzeit-
FPG-Reaktionsfolgen entzündungen, die über ein »reparatives Muster«
13 4 Bakteriämie: Bakterien gelangen kurzfristig in die (7 Kap. 6.3) ausheilen oder in ein »fibrodestruktives
Blutbahn ohne klinische Symptome auszulösen. Muster« (7 Kap. 2.4.2) einmünden.
4 Sepsis: Invasion von Mikroorganismen und/oder
ihrer Toxine in den Blutstrom, worauf der Organis-
mus mit heftiger Malaise und Fieber reagiert. Ë Take-home-message
4 Septikopyämie: reaktiv-eitrige Entzündung nach Biologischer Sinn: Ersatz der ineffektiv gewor-
hämatogener Streuung und metastatischer Erreger- denen, sofortigen, diffus-umschriebenen Entzün-
absiedelung v. a. in Organen mit Austauschfunk- dungsreaktion durch Abgrenzung der Entzün-
tion in Form »septikopyämischer Ausscheidungs- dungsnoxe durch Spezialzellen (Makrophagen,
herde« meist in einem »mikronodulären Muster« Lymphozyten, Plasmazellen) und deren Spezial-
(7 Kap. 2.2.4.2). Sie sind das morphologische Korre- waffen (Proteasen, Zytotoxizität, Antikörper) sowie
lat einer Sepsis (. Abb. 34.6). Reparatur mit Bindegewebe.

Ì Wissensvertiefung
Sepsis FPG-Reaktionsformen Je nach zeitlichem Verlauf:
Eine Sepsis liegt vor, wenn folgende 3 Kriterien erfüllt sind: 4 Primär chronische Entzündung (chronisch lym-
4 Nachweis eines infektiösen Entzündungsursprungs phozytäre Entzündung, chronisch nichteitrige
(mindestens 1 der folgenden Kriterien): Entzündung): von Anfang an chronisch verlau-
5 mikrobiologisch gesicherte Infektion fende Entzündung mit Lymphozytendominanz
5 klinisch gesicherte Infektion ohne eitrige Entzündungskomponente als Folge
5 vermutete Infektion von:
13.2 · Chronische Entzündung
123 13

5 immunologischer Entzündungsreaktion mit


zytotoxischen Lymphozyten und/oder Antigen-
Antikörper-Reaktion gegen Fremd-Antigene
oder Auto-Antigene,
5 Umweltnoxen wie Asbest, Quarz,
5 bestimmte Keime wie Mycobacterium tubercu-
losis.
4 Sekundär chronische Entzündung (chronisch
eitriger Entzündung): aus einer akuten bakteriell-
eitrigen Entzündung hervorgegangene Entzün-
dungsform.

13.2.1 Granulierende Entzündung


. Abb. 13.9. Chronisch abszedierende Entzündung: Leber-
DEF Gruppenbezeichnung für chronisch-fokale, un- abszess mit xanthochrom-gelblicher Abszessmembran (Pfeil);
spezifische Entzündungsreaktionen mit charakteris- sie entsteht erst nach Wochen
tischer Granulationsgewebsbildung.
rer Körperoberfläche zur Spontanentleerung des ne-
FPG-Reaktionsfolge Gewebsverletzung mit Bildung krotischen Materials im Rahmen eines Nekroseelimi-
eines größeren Gewebsdefektes im Sinne einer Ver- nationsmusters (7 Kap. 5.5) via Hautfistel nach außen
wundung. Dadurch wird ein »Organisationsmuster« oder via innere Fistel in ein Hohlorgan. Aufbau der Fis-
angestoßen, in dessen Rahmen ein »Granulationsge- telwandung aus Granulationsgewebe, z. T. mit einwach-
webe« (7 Kap. 5.5.4, . Abb. 6.7b) entsteht. Dieses ist, sendem Oberflächenepithel (7 Kap. 2.2.1.6).
von innen nach außen, trizonal aufgebaut:
4 Resorptionszone, Chronisches Ulkus
4 Bindegewebe-Neubildungszone, Granulationsgewebsanordnung: schüsselförmig.
4 Bindegewebe-Ausreifungszone. Funktion: Nicht oder nur verzögert abheilender Epi-
thel- und Gewebsdefekt auf innerer oder äußerer Kör-
Eine granulierende Entzündung kann je nach räumlicher peroberfläche mit Demarkierung durch ein Granula-
Anordnung in verschiedenen Varianten auftreten. tionsgewebe (7 Kap. 2.2.1.3).

Nekrosedemarkation Klinik
Granulationsgewebsanordnung: bandförmig. Differenzialdiagnose Ulkusrand:
Funktion: Abgrenzung und Resorption von Nekrosen, 4 Entzündungsulkus: rötlich (bis weiß), aufge-
Gewebsblutungen und Fibrinabscheidungen von vita- worfen, weich (bis derb)
lem Gewebe durch ein Granulationsgewebe in Form 4 Tumorulkus: weiß, aufgeworfen, derb.
eines makroskopisch fassbaren, hyperämischen Rand-
saums (. Abb. 5.1).

Chronischer Abszess Ë Take-home-message


Granulationsgewebsanordnung: kugelschalenförmig. Biologischer Sinn: Granulierende Entzündung =
Funktion: Falls keine spontane oder iatrogene Abszess- Resorptions-/Reparationsentzündung
entleerung mittels »Nekroseeliminationsmuster«
(7 Kap. 5.5) einsetzt, bildet das Granulationsgewebe
zusammen mit lipidhaltigen Schaumzellen eine
xanthochrom-gelbe Abszessmembran (. Abb. 13.9, Ë Take-home-message
7 Kap. 2.2.3.4, 7 Kap. 3.4.1.1). Cave: Ulkus ist makroskopisch-ätiologisch nicht
sicher beurteilbar.
Chronische Fistel
Granulationsgewebsanordnung: röhrenförmig.
Funktion: Pathologische Verbindung eines (v. a. absze-
dierenden) Entzündungsherdes mit äußerer oder inne-
124 Kapitel 13 · Entzündung

& Diagnostik: Differenzialdiagnose Ulkus –


Erosion
4 Ulkus: bis in gefäßreiche Submukosa/Dermis
reichender Defekt
4 Erosion: auf Mukosa/Epidermis beschränkter
Defekt

& Diagnostik: Zytologie


Chronische Entzündung: Leichte bis mäßige Ver-
mehrung der Gesamtzellzahl, v. a. von Abwehrzellen
(Lymphozyten unterschiedlicher Reifegrade). Hoher
Blastenanteil spricht für follikuläre lymphatische Hy-
perplasie. Plasmazellen sprechen für Antikörper-pro- . Abb. 13.10. Mehrkernige Riesenzellen (Pfeil) mit umge-
duzierende B-Immunantwort. Organtypische Zellen benden Epitheloidzellen in einem Granulom (Vergr. 75, HE)
mit Degenerations- bis Aktivierungszeichen. Hoch-
differenzierte Epithelzellen reagieren mit Metaplasie.
5 Geordnete Riesenzellformen mit je nach
Schnittebene kranz- oder ringförmig angeord-
13.2.2 Granulomatöse Entzündung neten Kernen (. Abb. 13.10). Prototyp: Lang-
hans-Riesenzelle. Sie ist typisch für langsam
DEF Gruppenbezeichnung für chronisch-multifokale, entstehende, langlebige Granulome (Low-turn-
durch mehrere millimetergroße und somit tastbare over-Granulome).
Knötchen (lat. = Granulom) charakterisierte Entzün- Granulom-Histiogenese
dungen. Sie werden durch besondere Erreger und durch Sie ist abhängig
besondere Immunreaktionen initiiert und deshalb auch 4 von der Abwehrlage,
als spezifische Entzündungen bezeichnet. 4 vom Antigencharakter des Reizstoffes,
Granulomzellen 4 vom Antigen- oder Antikörperüberwiegen bei der
Die am Granulomaufbau beteiligten Zellen variieren je Immunreaktion,
nach Form der granulomatösen Entzündung: 4 von der Neutrophileneffizienz und
13 4 Makrophagen: Sie phagozytieren persistierende 4 von der T-Zellreaktivität.
Antigene und wandeln sich dabei zu Epitheloidzel- Granulom-Varianten
len um. Granulom-Varianten entstehen je nach Auslösenoxe:
4 Epitheloidzellen: Diese Spezial-Makrophagen haben 4 Epitheloidzellige Granulome: Sie sind im Rah-
sich auf die Sekretion von Proteasen und Makropha- men einer Immunantwort entstanden und beste-
gen-Aktivierungszytokinen spezialisiert. Sie verbes- hen aus knötchenförmig zusammengelagerten Epi-
sern ihre Enzymeffektivität, indem sie sich wallartig theloidzellen (Syn. Immungranulome).
und epitheldicht zusammenlagern (daher Name: Epi- 4 Histiozytäre Granulome: (Oft) unscharf begrenzte
theloidzellen!). Dadurch riegeln sie den Entzün- knötchenförmige Ansammlungen von Histiozyten
dungsherd ab und bilden in seinem Innern ein mi- (Prototyp: Fremdkörper-Granulom) wegen
krobizides Mikromilieu. Zytologisch handelt es sich 5 wenig-toxischer Fremdkörper,
bei den Epitheloidzellen um zytoplasmareiche Zellen 5 auskristallisierter Stoffwechselprodukte,
mit unscharfen Zellgrenzen und großem, schuhsoh- 5 fremdgewordener Stoffe wie immunkomplex-
lenförmigem Kern mit lockerem Chromatin. umhülltes Kollagen.
4 Mehrkernige Riesenzellen: Sie entstehen durch
Fusion von Makrophagen und Epitheloidzellen:
5 Ungeordnete Riesenzellformen mit ungleich- Ë Take-home-message
mäßig im Zytoplasma verstreuten Kernen. Sie Biologischer Sinn: Granulomatöse Entzündung =
sind typisch für rasch entstehende, kurzlebige (systemische) multifokale Defensiv- oder Resorp-
Granulome (High-turnover-Granulome). Pro- tionsentzündung.
totyp: Fremdkörper-Riesenzelle.
13.2 · Chronische Entzündung
125 13
13.2.2.1 Epitheloidzell-Granulome systemischen Entzündung entstandene, großherdige
Nichtnekrotische Granulome Low-turnover-Granulome aus Epitheloidzellen mit
DEF (Syn.: reine Epitheloidzellgranulome, Granulome zentraler Nekrose aus der Gruppe der Immungranu-
vom Sarkoidosetyp) Meist im Rahmen einer syste- lome.
mischen Entzündung entstandene, kleine High-turn-
over-Granulome aus Epitheloidzellen ohne zentrale FPG-Reaktionsfolge Granulominduktion v. a. durch
Nekrose aus der Gruppe der Immungranulome. fakultativ intrazellulär (über-)lebende Erreger wie
Mykobakterien. Die Makrophagen »spucken« die Er-
FPG-Reaktionsfolge Bei primärer Störung des Im- reger nach der Phagozytose wegen ihrer lysosomal
munsystems (welcher?) kommt es zum Antigenkon- unangreifbaren Hülle aus. Dadurch werden die Lym-
takt, sodass die T-Helferzellen proliferieren und ma- phozyten alarmiert und bilden Zytokine in Form von
krophagensteuernde Zytokine abgeben. Sie aktivieren Anlock-, Wanderungshemmungs- und Aktivierungs-
die Makrophagen, locken sie ins Entzündungsgebiet faktoren, sodass sich die Entzündungszellen knöt-
und halten sie dort fest. Sie bewirken, dass die Makro- chenförmig anhäufen (Entzündungstuberkel). Dane-
phagen zu Riesenzellen und zu Epitheloidzellen fusio- ben kommt es aber auch zum Kontakt des Erreger-
nieren und sich zu Granulomen anhäufen. antigens mit B-Zellen, sodass humorale Antikörper
gegen die Erreger gebildet werden, was über eine ent-
MIK Granulommorphologie (. Abb. 13.11): klein- sprechende Komplementaktivierung die Effektivtät
herdige Epitheloidzellenansammlung mit ungeord- der makrophagozytären Phagozytose verbessert. Die
neten und geordneten Riesenzellen sowie einem peri- dabei freigesetzten Proteasen bewirken eine gewebs-
pheren Lymphozytenwall. Durch Bildung fibrogener einschmelzende Nekrose (Verkäsung, 7 Kap. 5.3), die
growth factors wird das Granulom letztlich von außen später verkalkt (7 Kap. 5.5.8). Bei einer Immunsup-
nach innen (zentripetal) fibrotisch verödet. Keine zen- pression mit ineffektiver B-T-Zellkooperation resultie-
trale Nekrose. ren nach Infektion mit Tuberkelbazillen Granulome
aus apoptotisch zugrundegehenden, frustran erreger-
Klinik phagozytierenden Histiozyten in Form sog. histio-
Assoziierte Krankheiten: Sarkoidose zytärer Granulome (7 Kap. 13.2.2.2).
(7 Kap. 27.1.2, 7 Kap. 34.3.4).
MIK Granulommorphologie (. Abb. 13.12): Groß-
herdige, teils verschmelzende Epitheloidzellgra-
Zentralnekrotische Granulome nulome:
DEF (Syn: verkäsende Epitheloidzellgranulome, Gra- 4 Zentral: verkäsende Nekrose mit Makrophagen-
nulome vom Tuberkulosetyp), meist im Rahmen einer resten.

. Abb. 13.11. Nichtnekrotische


Epitheloidzellgranulome (Pfeil) bei
Sarkoidose (Vergr. 50, HE)
126 Kapitel 13 · Entzündung

. Abb. 13.12. Nekrotisches Epithe-


loidzellgranulom vom Tuberkulose-
typ mit zentral verkäsender Nekrose
(VN) und mehrkernigen Riesenzel-
len (RZ) in der Lunge (Vergr. 50, HE)

4 Peripher: abdichtender Makrophagenwall aus bak- MIK Granulommorphologie (. Abb. 13.13):


terientötenden Epitheloidzellen mit mehrkernigen, 4 Zentral: Fremdkörper (oft polarisationsoptisch
geordneten Riesenzellen. nachweisbar) mit Umlagerung durch Riesenzellen
4 Außen: Lymphozytenwall mit Zytokinbildung. und eingewanderte Makrophagen.
4 Peripher: Lymphozyteninfiltrat mit einsprossenden
Klinik Kapillaren und Fibroblasten, dadurch: fibröse
Assoziierte Krankheit: Tuberkulose (7 Kap. 27.1.2, Umkapselung der Fremdkörper (Fremdkörper-,
7 Kap. 34.3.3). Implantatlager).

13.2.2.2 Histiozytäre Granulome Ë Take-home-message


Fremdkörper-Granulome Cave: Fadengranulome können nach vorangegan-
13 DEF Im Rahmen einer systemisch »metabolisch-re- gener chirurgischer Tumorentfernung ein Tumor-
sorptiven Entzündung« oder im Rahmen einer Fokalent- rezidiv vortäuschen.
zündung entstandene, tastbare histiozytäre High-turno-
ver-Granulome um ins Gewebe deponierte Materialien.
KPG-Auslösematerialien Kristalline, metallische oder
polymere Stoffe mit Fremdkörpercharakter.
FPG-Reaktionsfolge Das Fremdkörpermaterial be-
wirkt zunächst im Gewebe eine Neutrophilen-Che-
motaxis, nach 48 h kommt noch eine Makrophagen-
Chemotaxis hinzu. Sie werden aktiv, phagozytieren die
Fremdkörper oder umlagern sie und setzen Mediator-
substanzen frei. Dies hat folgende Konsequenzen:
4 Gewebszerstörung: Durch die Proteasenfreisetzung
werden die Fremdkörper partiell angedaut und über
eine Entzündungsreaktion weiter zerstört.
4 Fibrose: Durch Zytokine und growth factors wer-
den Fibroblasten aktiviert. Sie mauern die Fremd-
körper ein und bilden damit gelegentlich den Auf- . Abb. 13.13. Histiozytäres Granulom vom Fremdkörpertyp
takt zu einem um sich greifenden »Fibroplasiemus- um Nahtmaterialreste (Fadengranulom, Vergr. 50, HE, Polarisa-
ter« (7 Kap. 6.3.6). tionsoptik)
13.2 · Chronische Entzündung
127 13
Abszedierende Mischzellgranulome Fibrinoidnekrotische Granulome
DEF (Syn.: retikulozytär-abszedierendes Granulom, DEF Im Rahmen systemischer immunpathologischer
Granulome vom Pseudotuberkulose-Typ) Meist im Bindegewebserkrankungen entstandene, gut umschrie-
Rahmen einer systemischen Entzündung entstandene, bene High-turnover-Epitheloidzellgranulome mit zen-
große, oft schlecht abgrenzbare High-turnover-Granu- traler fibrinoider Kollagennekrose mit Vernarbungs-
lome aus Makrophagen (Retikulozyten = Histiozyten) neigung (. Abb. 13.15).
und Epitheloidzellen mit zentral granulozytär ein-
schmelzender Nekrose. KPG-Auslösemechanismus je nach Krankheit:
4 Rheumatisches Fieber (akuter Gelenkrheumatis-
FPG-Reaktionsfolge Einige Bakterien und Pilze ent-
mus) als postinfektiöse Zweiterkrankung wegen
halten kapsuläre Chitinglykane. Folgen davon: Die Er-
Pharyngealinfekt mit β-hämolysierenden Strepto-
reger werden zwar in die regionalen Lymphknoten
kokken (Gruppe A) bei genetischer Prädisposition
abtransportiert und dort durch Makrophagen phago-
(HLA-DR4, HLA-DR3) mit Antikörperbildung
zytiert, aber nicht abgetötet. Dadurch proliferieren die
gegen Streptokokken-Antigen und gegen Gewebs-
Makrophagen vor Ort, aggregieren zu einem Granulom
(auto)Antigene wie Sarkolemm, Hyaluronat und
und versuchen die Erreger zu überwältigen. Zu ihrer
neurale Strukturen in Form einer Kreuzantigenität
Unterstützung ordern sie über Chemotaxisfaktoren
(7 Kap. 24.2.1.2, 7 Kap. 78.2.2.2).
Neutrophile ins Granulom, sodass es in seinem Innern
4 Rheumatoide Arthritis (Rheumatismus nodosus)
eitert. Dazu kommt noch eine T-Zellaktivierung mit
als (ätiologisch ungeklärte) autoaggressive Entzün-
Zytokinbildung, sodass die Makrophagen sich zu Epi-
dung nach Freilegung von Autoantigenen und mit
theloidzellen umwandeln und das Granulom palisaden-
Bildung autoreaktiver Antikörper (7 Kap. 78.2.2.2).
förmig abriegeln. Später kann sich der intragranulo-
matöse Abszess über ein »Nekroseeliminationsmuster«
MIK Granulommorphologie:
(7 Kap. 5.5) entleeren und das Granulom vernarbt.
4 Zentral: fibrinoide Nekrose der Kollagenfasern
Vorkommen: u. a. Yersinia pseudotuberculosis, Brucel-
(7 Kap. 5.3).
lose, Listeriose, Katzenkratz-Krankheit wegen Infek-
4 Peripher: palisadenförmiger Wall aus Epitheloid-
tion mit Bartonella henselae.
zellen.
MIK Granulommorphologie (. Abb. 13.14):
4 Zentral: eitrig-abszedierende Einschmelzung mit MIK Granulomgröße:
Neutrophilen. 4 akuter Gelenkrheumatismus (v. a. im Myokard)
4 Peripher: Makrophagen-/Histiozytenwall, z. T. mit <1 mm,
epitheloidzelliger Umwandlung, kaum Riesenzell- 4 Rheumatismus nodosus (v. a. Haut, Gelenkanhangs-
bildung. organe) >1 mm (Rheumaknoten)

. Abb. 13.14. Abszedierendes


Mischzellgranulom vom Pseudo-
tuberkulosetyp mit zentraler Neu-
trophilenansammlung (Vergr. 25,
EvG)
128 Kapitel 13 · Entzündung

. Abb. 13.15. Fibrinoidnekro-


tisches Granulom (Rheumagranu-
lom) mit fibrinoidnekrotisch auf-
gequollenen Kollagenfasern (Pfeil,
Vergr. 50, HE)

KPL Folgezustände:
& Diagnostik: Zytologie 4 Progrediente Organ-/Gewebszerstörung bis hin
Erhöhte Zellzahl mit Nachweis zytoplasmareicher zum nicht mit dem Leben vereinbarem Funk-
Makrophagen (Epitheloidzellen) und/oder mehr- tionsverlust (z. B. posthepatitische Leberzirrhose,
kerniger Riesenzellen. Zusätzlich, je nach Entzün- 7 Kap. 45.4.2; postischämische Kardiomyopathie,
dungsstadium, Neutrophile und Lymphozyten. 7 Kap. 24.1.1.2).
4 Duktogene/hämatogene Erregeraussaat → Ent-
zündungssystemisierung (z. B. Miliartuberkulo-
13 se) oder Ausdehnung auf das ganze Organsys-
13.2.3 Chronische Verlaufsformen tem (z. B. postprimäre Urogenitaltuberkulose,
7 Kap. 49.4.2.1).
13.2.3.1 Komplettheilung 4 Dauerfreisetzung und –präsentation körpereige-
Bei spontaner oder therapiebedingter Noxenbeseitigung ner Antigene (Autoantigene) mit Auslösung einer
und intakter Entzündungsabwehr kann es zur vollstän- Autoimmunkrankheit (7 Kap. 14.2).
digen Wiederherstellung des Gewebes (Restitutio ad 4 Dauerpräsentation körperfremder Antigene (z. B.
integrum mittels per-secundam-Heilung) kommen. Bakterienantigene). Dadurch entsteht eine fokus-
ferne Entzündung eines Organsystems (z. B. Coli-
13.2.3.2 Defektheilung tis ulcerosa) → reaktive serumnegative Arthritis
Bei großem entzündlichem Gewebsschaden entwickelt (7 Kap. 78.2.2.2).
sich im Rahmen einer chronisch-granulierenden Ent- 4 Dauerstimulation immunologischer Abwehrzel-
zündung ein »fibrodestruktives Muster« (7 Kap. 2.4.2) len durch Erregerantigene. Dadurch kommt es zur
mit einer bis zur Organinsuffizienz reichenden Funk- autonomen Proliferation von Lymphozyten mit
tionseinbuße. Bildung eines Lymphozytentumors in Form eines
malignen Lymphoms (z. B. chronische Helico-
13.2.3.3 Persistenz bacter-pylori-Gastritis → gastrales MALT-Lym-
Bei nicht spontan deckbarem, großem Gewebsdefekt phom, 7 Kap. 27.3.2.2).
bildet sich bei mikrobieller Auslösung ein chronischer
Entzündungsstreuherd, aus dem eine chronisch-rezidi-
vierende Entzündung hervor geht.
13.3 · Kausale Entzündungsformen
129 13
13.2.3.4 Exazerbation 13.3.1 Chemische Noxen
DEF Plötzliches Wiederaufflackern einer Entzündung
mit Wiederbeginn einer floriden Entzündung (exacer- Zu den Entzündungsmustern, . Tab. 13.2.
bare, lat. = hervorrufen).

FPG-Reaktionsfolgen 13.3.2 Physikalische Noxen


4 Akuter Schub einer chronischen Entzündung.
4 Akute Erregerstreuung mit reaktionsloser Streu- 13.3.2.1 Thermische Entzündungsmuster
herdnekrose (z. B. perakute Landouzy-Sepsis bei Auslösemechanismen:
Tuberkulose, sog. Landouzy-Sepsis). 4 Hitze, Verbrühung, Verbrennung
4 Kälte, Erfrierung, Vereisung

& Zytologie der chronisch-rezidivierenden FPG-Reaktionsfolge An der Haut bewirkt eine ther-
Entzündung mische Noxe ein graduierbares Schädigungsmuster:
Mäßig große Zellzahl mit Nachweis sowohl von 4 Grad 1: Hitze-/Kälteerythem mit Hyperämie.
Lymphozyten als auch von Makrophagen und 4 Grad 2: Brand-/Frostblase mit seröser Exsudation
Neutrophilen. Organtypische Zellen mit Degenera- (Flüssigkeitsverlust!) und blasiger Epidermisab-
tions- und Aktivierungszeichen. hebung. Später vollständige Abheilung je nach Aus-
dehnung auf der Körperoberfläche.
4 Grad 3: Brandschorf/Kältebrand mit Hautnekrose.
Dadurch Auslösung eines »Nekroseeliminations-
13.3 Kausale Entzündungsformen musters« (7 Kap. 5.5) unter Zurücklassung eines
Ulkus und Abheilung desselben mit Narbenbildung
Im Folgenden werden entzündliche Reaktionsmuster (Defektheilung).
besprochen, die für die einzelnen Gruppen exogener 4 Grad 4: Verkohlung/Vereisung mit vollständiger
Noxen (recht) typisch sind und somit einen gewissen Weichteilnekrose → (Auto-)Amputation.
Rückschluss auf die Entzündungsätiologie erlauben.

. Tab. 13.2. Entzündungsmuster chemischer Noxen

Noxe direkte Schädigungsfolge induzierte Entzündung (EZ)

Säurenverätzung Koagulationsnekrose alterative EZ

Laugenverätzung Kolliquationsnekrose alterative EZ

Kristalline Stoffe Fremdkörperentzündung granulomatöse EZ, »metabolisch-resorptives


EZ-Muster«

inerte Metalle (Fe, Ti) Fremdkörperentzündung granulomatöse EZ (Metallose)

allergene Metalle Überempfindlichkeitsreaktion Typ IV granulomatöse EZ (z. T. systemische EZ)


(Ni, Cr, Hg)

Schwermetalle (Pb, Tl) Koagulationsnekrose, Intoxikation alterative EZ (z. T. systemische Intoxikation)

Medikamente, direkte Zellnekrose granulierende EZ → »fibrodestruktives Muster«


alimentäre Stoffe granulierende EZ → »fibrodestruktives Muster«

Überempfindlichkeitsreaktion Typ I seröse EZ


seröse EZ, granulomatöse EZ

Überempfindlichkeitsreaktion Typ II nekrotisierende EZ


granulierende EZ → »fibrodestruktives Muster«

Überempfindlichkeitsreaktion Typ III nekrotisierende EZ


seröse EZ, granulomatöse EZ

Überempfindlichkeitsreaktion Typ IV granulomatöse EZ


130 Kapitel 13 · Entzündung

13.2.2.2 Aktinische Entzündungsmuster 13.3.3 Mikrobielle Noxen


Ì Wissensvertiefung
Strahlung: »Energiewanderung durch den Raum« 13.3.3.1 Virale Entzündungsmuster
Strahlung wird durch energiegeladene Partikel (Korpus- KPG-Auslösemechanismen Virale Entzündungen
kularstrahlen) wie Elektronen (β-Strahlen), Protonen, sind immer primär-hämatogen und rufen je nach Ge-
α-Strahlen hervorgerufen. Ihre kinetische Energie ist webs-/Organbevorzugung (Organotropismus) des aus-
durch ihre Masse, ihre elektrische Ladung und ihre lösenden Virus eine allgemeine Malaise mit Fieber und
Geschwindigkeit bestimmt. Elektrisch geladene Partikel systemischen Beschwerden wie Gelenk-/Hautschmer-
wie β-Strahlen verlieren beim Durchtritt durch ein Ge- zen und verschiedene Formen von Hautexanthemen
webe aufgrund abbremsender Zusammenstöße mit hervor. Daneben induzieren sie je nach Virustyp
Elektronen des bestrahlten Gewebes ihre Energie. Durch 4 durch einen zytopathischen Effekt virustypische
einen solchen Zusammenstoß kann ein Elektron aus Organentzündungen (7 Kap. 24.2.1, 7 Kap. 45.4.1,
dem Elektronenverband des betreffenden Atoms ge- 7 Kap. 74.9.5) und/oder
trieben oder in eine neue Umlaufbahn verlegt werden. 4 durch Veränderung der Immunabwehr chronische
Damit wird das an sich neutrale Atom elektrisch instabil: Immunkrankheiten (7 Kap. 14.3).
Es kommt zur Ionisierung. Im menschlichen Körper führt
diese zur Radiolyse des Zellwassers mit Bildung aggres- FPG-Reaktionsfolge je nach Schweregrad:
siver Radikale. Sie schädigen DNA, RNA, Enzyme und 4 Leichte Fälle: Auslösung einer serösen (Serositis)
Membranlipide. oder serös-katarrhalischen Entzündung (Katarrh).
4 Schwere Fälle: Auslösung einer nekrotisierenden
und/oder hämorrhagischen Entzündung.
KPG-Prädispositionsfaktoren
Strahlenempfindlichkeit eines Gewebes in Abhängig- Viral inszenierte immunologische Krankheiten fallen
keit vom als chronische lymphozytäre Entzündungen mit vari-
4 Differenzierungsgrad und abler Entwicklung eines »fibrodestruktiven Musters«
4 Proliferationsgrad (mitotische Aktivität) einer (7 Kap. 2.4.2) auf. Oft zeigen die infizierten Zellen
Zelle. virale, homogene Kerneinschlüsse und fusionieren je
Wird die Strahlendosis in mehrere zeitliche Fraktionen nach Virustyp zu mehrkernigen Riesenzellen.
aufgeteilt, kann sich eine Zelle wieder erholen.

KPG-Auslösemechanismen Ionisierung: Ionisieren- & Diagnostik: Zytologie


de Strahlen zerstören v. a. die mitotisch hochaktiven Virale Entzündung, je nach Virustyp verschieden:
13 Hämatopoesezellen (dadurch Strahlenanämie/-panzy- Nekrotische Zellen (zytopathischer Effekt).
topenie). Sie lösen durch Zerstörung der mitotisch Prototyp: HSV.
hochaktiven Epithelzellen der enteralen Schleimhäute Kernhomogenisierung in Form einer sandpapier-
eine »alterative Entzündung« aus (Strahlenmukositis). artig, eosinophil-homogenisierten Binnenstruktur.
Sie beginnt als exsudative Entzündung und führt über Prototyp: HBV.
ein »fibrodestruktives Muster« (7 Kap. 2.4.2) zur sklero- Kerneinschlusskörper: kleinere, homogen-eosino-
sierenden Vernarbung. Das Ausmaß einer Strahlen- phile Einschlusskorpuskel (kristallin homogene
nekrose hängt wesentlich vom Ausprägungsgrad der Virusmasse). Prototyp: HSV.
sog. Strahlenvaskulitis ab. Dabei gehen die Kapillaren Intrazytoplasmatische Einschlusskörper: eosino-
früh zugrunde (radiogene Kapillarnekrose) und blei- phil-homogene Korpuskel (kristallin homogene
ben nach überstandener Strahlenschädigung ektatisch Virusmasse). Prototyp: Negri-Korpuskel bei Toll-
und leicht verletzlich (radiogene Teleangiektasie). Die wut.
Arterien hingegen reagieren nach anfänglicher ra- Milchglaszellen: Zellen mit vergrößertem, eosino-
diogener Strahlenvaskulitis mit der Auslösung eines phil-homogenisiertem Zytoplasma (virusantigen-
»Obliterationsmusters« (7 Kap. 2.3.4) in Form einer bildendes, proliferiertes SER). Prototyp: HBV.
radiogenen Arteriosklerose. Dadurch wird ihr Versor- Koilozyten: perinukleäre Hofbildung (Maximal-
gungsgebiet minderperfundiert. Dieses reagiert auf die dilatation der perinukleären RER-Zisterne als zyto-
chronische Hypoxie mit einem »Fibroplasiemuster« pathogener Effekt). Prototyp: HBV.
(7 Kap. 6.3.6). Die Stromazellen im Bestrahlungsgebiet Mehrkernige Fusionsriesenzellen mit homo-
reagieren mit einer Kernpolyploidierung (7 Kap. 6.2.1, genen Viruskernen. Prototyp: Masernviren.
7 Kap. 16.3.3).
13.3 · Kausale Entzündungsformen
131 13
13.3.3.2 Bakterielle Entzündungsmuster 13.3.3.3 Fungale Entzündungsmuster
KPG-Auslösemechanismen Bakterielle Entzündun- KPG-Auslösemechanismen Pilzentzündungen sind
gen sind grundsätzlich nie primär hämatogen und kön- grundsätzlich nie primär hämatogen und können se-
nen aber sekundär hämatogen streuen. kundär hämatogen streuen. Je nach Erreger und Resis-
tenzlage (Ergie) des Organismus lösen sie folgende
FPG-Reaktionsfolge je nach Toxincocktail des Erre- Entzündungsmuster aus:
gers und Resistenzlage des Organismus: 4 Hyperergie (7 Kap. 14.1): v. a. durch inhalative Er-
4 Lokale unspezifische Entzündung ohne erreger- regerexposition. Dadurch Auslösung einer aller-
spezifische Entzündungsmorphologie unter dem gischen Entzündung unter dem Bilde einer serös-
Bilde einer serösen, eitrig-verjauchenden, fibrinös- katarrhalischen Entzündung (7 Kap. 13.1.1).
pseudomembranösen, hämorrhagischen Entzün- 4 Normergie: (Schimmel-)Pilze besiedeln nekro-
dung. Grundsätzlich respektiert eine bakterielle tisches Gewebe in einem abgekapselten vorbe-
Entzündung vorbestehende anatomische Struktu- stehenden oder neugebildeten Hohlraum, z. B.
ren wie Bindegewebssepten, Faszien, Gefäßwände Höhlenaspergillose (7 Kap. 30.1.2.4, 7 Kap. 33.2,
oder Organkapseln. 7 Kap. 34.3.3.2).
4 Lokale und später auch systemische spezifische 4 Anergie: Pilze wachsen ohne Respektierung vorbe-
Entzündung mit (mehr oder weniger) erregerspe- stehender anatomischer Strukturen (wie Bindege-
zifischer Entzündungsmorphologie unter dem Bil- webssepten, Gefäßwand) durchs Gewebe. Dement-
de einer chronisch-granulomatösen Entzündung sprechend wachsen sie quer durch die Blutgefäße
(7 Kap. 13.2.2). hindurch (. Abb. 13.16). Dies hat folgende Konse-
4 Systemische entzündliche Allgemeinerkrankung quenzen:
durch sepsisinduzierende Endotoxine oder exan- 5 Sie thrombosieren die Gefäße und lösen In-
theminduzierende Exotoxine. farkte aus.
4 Systemische toxische Entzündung mit systemi- 5 Sie streuen hämatogen und bewirken eine sys-
scher Hautnekrose durch als Superantigen wirken- temische Entzündung (Septikofungämie).
de Toxine.
4 Postinfektiöse Zweiterkrankung wegen Kreuz- FPG-Reaktionsfolge je nach Entzündungstopo-
antigenität des Erregerantigens mit Wirtsantigen graphie:
unter dem Bilde einer »autoaggressiven Entzün- 4 Intraparenchymalläsion: Ausbildung sog. Target-
dung« (7 Kap. 14.2) lesion (. Abb. 13.17) in Form rundlicher, pilzmyze-

. Abb. 13.16. Pilzinduzierte Ent-


zündung mit Durchwachsen (Pfeil)
durch die Gefäße (Vergr. 50, PAS)
132 Kapitel 13 · Entzündung

linduzierter, schießscheibenförmiger Läsionen mit


folgendem Aufbau:
5 Innen: dunkelrote Infarktnekrose mit myzel-
verschlossenem Gefäß.
5 Mitte: grau-fibrinöse Randexsudation.
5 Außen: hyperämischer Randsaum wegen Mi-
krozirkulationsstörung.
4 Organoberflächenläsion: in Form (meist mul-
tipler) rundlicher Läsionen mit grauschmierigem
Belag.

& Diagnostik: Histologie


Pilzentzündung: (meist) PAS- und/oder Grocott-
. Abb. 13.17. Schießscheibenförmige Pilzkokarde (Pfeil) bei Versilberung der Myzelien/Sporen.
einer aspergillusinduzierten Entzündung der Lunge

13
133 14

14 Immunpathologie
K. Warnatz, U.N. Riede

> > Einleitung


Komplementsystem: Kaskadenartig aktiviertes
Die Unterscheidung zwischen Selbst und Nichtselbst dient System von Plasmaproteinen, das der Verstärkung
dem Erhalt der Individualität. Nichtselbst wird durch un- verschiedener Abwehrmechanismen dient. Einer-
spezifische und spezifische, lösliche und zelluläre Mecha- seits führt die Bindung von Komplementfaktoren
nismen des Immunsystems abgewehrt, während dem an Oberflächen von Krankheitserregern (Opsoni-
Selbst gegenüber Toleranz besteht. Störungen dieses Sys- sierung) zu einer verbesserten Phagozytose durch
tems rufen chronische Krankheiten wie Autoimmunität Makrophagen. Andererseits können Komplement-
und Immundefizienz hervor und können in Form von Über- faktoren Bakterien durch das Einfügen von Poren in
empfindlichkeitsreaktionen auch akut lebensbedrohlich deren Zellmembranen direkt zerstören. Schließlich
sein. wirken einige Komplementfragmente als Chemo-
kine und sorgen dafür, dass Leukozyten ins Entzün-
Glossar dungsgebiet einwandern (7 Kap. 13).
Antigene (antibody generating agent, Abkürzung: MALT (mucosa associated lymphatic tissue): Sam-
AG): Stoffe, an die Antikörper spezifisch binden melbegriff für alle mit den Körperschleimhäuten
können→ Produktion von Antikörpern. assoziierten lymphatischen Gewebe.
Hapten: niedermolekularer, erst nach Bindung an Homing-Rezeptoren (homing, engl. =Anfliegen
Trägerprotein als AG wirksamer Stoff. einer Sendestation mit aktueller Peilung): Rezep-
T-Zellen: Aus dem Thymus stammende Zellen des toren, die die Einwanderung zirkulierender Lym-
spezifischen Immunsystems, die AG-spezifische phozyten in die Gewebe ermöglichen, welche die
Oberflächenrezeptoren (T-Zellrezeptor) exprimie- entsprechenden Liganden exprimieren, z. B. Che-
ren. Sie werden aufgrund ihrer Funktion als Helfer- mokinrezeptoren.
zellen (TH1-, TH2-Zellen) mit CD4 als Koliganden, CD (cluster of differentiation): Differenzierungs-
zytotoxische Zellen mit CD8 als Koliganden und AG, die durch Gruppen (clusters) von monoklona-
regulatorische T-Zellen bezeichnet. len AK definiert worden sind.
B-Zellen: Aus dem Knochenmark stammende
Zellen des spezifischen Immunsystems, die AG-
spezifische Oberflächenrezeptoren (B-Zellrezeptor)
exprimieren und die nach Differenzierung in Plas- 14.1 Überempfindlichkeitsreaktion
mazellen dieselben Moleküle als AK absondern
können. DEF (Syn.: Hypersensitivitätsreaktion, HSR) Sammel-
Antikörper (Immunglobuline, Abkürzung: AK): begriff für insgesamt wenig häufige krankmachende
Proteine aus der Klasse der Globuline, die von Reaktionen eines sensibilisierten Organismus auf einen
B-Zellen als Reaktion auf AG gebildet werden. (erneuten) AG-Kontakt.
MHC (major histocompatibility complex): Er um-
fasst eine Gruppe von Genen. Diese codieren Pro-
teine, welche aufgrund von AG-Präsentation für die 14.1.1 Anaphylaktische Reaktion
Immunerkennung, Gewebeverträglichkeit (Histo-
kompatibilität) bei Transplantationen und für die Glossar
immunologische Individualität wichtig sind. Die Mastzellen, Basophile: Sind durch ihre Rezep-
MHC-Klasse I-Proteine kommt auf nahezu allen toren für IgE und für Anaphylatoxine aus der Kom-
Zellen, die Klasse II-Proteine dagegen nur auf AG- plementkaskade (C3a, C5a) aktivierbar. Dadurch
präsentierenden Zellen vor. Die MHC-Proteine sind setzen sie aus ihren zytoplasmatischen Granula
insbesondere auf Leukozyten leicht nachweisbar Entzündungsmediatoren wie Histamin frei (Degra-
(HLA-System, human leucocyte antigen). nulierung).
6
134 Kapitel 14 · Immunpathologie

DEF (Syn.: HSR Typ I, IgE-bedingte Allergie, IgE-ver- 5 Leukotriene LT-C4, LT-D4, LT-E4 → langsam
mittelte Sofortreaktion) AG-induzierte, nach entspre- einsetzende Bronchokonstriktion. Leukozyten-
chender Sensibilisierung innerhalb weniger Minuten lockstoff (LT-B4) für Neutro-, Eosinophile und
einsetzende HSR-Gruppe, an deren Ende die IgE-indu- Makrophagen.
zierte Freisetzung und/oder Aktivierung von Entzün- 5 Plättchenaktivierungsfaktor (PAF) → Plätt-
dungsmediatoren aus Mastzellen/Basophilen steht. chenaggregation, Gefäßpermeabilitätssteige-
Auslösedauer: sek‒min. rung.
5 Kininsystem-Aktivierung → Schmerznervrei-
KPG-Prädispositionsfaktoren Grundsätzlich kann zung, Gefäßpermeabilitätssteigerung.
jedermann eine HSR Typ I entwickeln, jedoch leiden
nur etwa 20% der Bevölkerung darunter. Genetische FPG-Reaktionsfolge Durch die Mediatorfreisetzung
Prädispositionsfaktoren sind aufgrund der familiären wird über folgende Phasen eine allergische Reaktion in
Häufung anzunehmen. Gang gesetzt:
4 Sofortphase → Histaminwirkung mit Auslösung
KPG-Auslösefaktoren Pathogene AG (Allergene). einer serösen Entzündungsreaktion (7 Kap. 13.1.1)
Diese sind hochmolekular (Proteine, Polysaccharide) innerhalb von Minuten nach AG-Kontakt
oder niedermolekular (Haptene). Dazu gehören u. a. (. Abb. 14.1).
folgende Stoffe: 4 Spätphase → Prostaglandin-Leukotrienwirkung
4 Blütenpollen, → Entzündungsprolongierung. Reaktion frühes-
4 Nahrungsmittel wie Hühnereiweiß Ovalbumin, tens 5 h nach AG-Kontakt.
4 Medikamente wie Penicillin,
4 Insektengifte wie Mellitin,
4 Hausstaub (Milbenkot in Matratzen), Ë Take-home-message
4 Parasiten wie Echinokokken. Bildhafte Funktion der HSR Typ I: Reduzierte
AG-Aufnahme und beschleunigte AG-Beseitigung
KPG-Auslösemechanismus Folgende Phasen werden durch
unterschieden: 4 exsudative AG-Ausschwemmung,
4 AG-Erstkontakt: Der Erstkontakt mit dem Aller- 4 AG-Bindung an vermehrt gebildeten Schleim
gen führt zu einem TH2-Zell-vermittelten Isotyp- → Aushusten,
Switch von IgM nach IgE. IgE gelangt ins umge- 4 verminderte AG-Inhalation wegen Bronchus-
bende Gewebe, in die Blutbahn und in die Körper- verengung und
flüssigkeiten. IgE heftet sich mit hoher Affinität an 4 Verteilung und Verdünnung eines AG (wie
das Fcε-Rezeptor-1-Molekül auf der Oberfläche Insektengift) im Gewebe durch Juckreiz und
zirkulierender Basophiler und Gewebsmastzellen nachfolgendes Kratzen.
14 an (daher IgE: zytotroper AK). Da zu diesem Zeit-
punkt die AK-Menge noch zu klein ist, erfolgt keine
effektive IgE-Rezeptor-Besetzung auf den Baso- 14.1.1.1 Lokale Anaphylaxie
philen/Mastzellen, deshalb noch keine Auslösung DEF Binnen Minuten an der Stelle einer erneuten sub-
einer HSR Typ I. kutanen AG-Injektion entstehende IgE-vermittelte So-
4 AG-Zweitkontakt: Bei erneuter Exposition wird fortreaktion.
das Allergen von nun in ausreichender Menge vor-
handenen, spezifischen IgE-AK auf der Zellober- KPG-Auslösefaktoren Zu KPG-Auslösefaktoren,
fläche von Mastzellen oder Basophilen gebunden. 7 Kap. 14.1.1.
Die Kreuzvernetzung weniger benachbarter IgE-
AK (IgE-bridging) durch ein AG reicht dabei schon KPG-Reaktionsablauf AG-Kontakt → Freisetzung
aus, um die Freisetzung und/oder Aktivierung von von Entzündungsmediatoren → seröse Entzündungs-
Entzündungsmediatoren (7 Kap. 13) mit folgenden reaktion (7 Kap. 13.1.1) → Urtikaria, Rhino-Konjunkti-
Wirkungen in Gang zu setzen: vitis allergica (7 Kap. 30.1.1.2), extrinsisches Asthma
5 Histamin → Gefäßpermeabilitätssteigerung, bronchiale (7 Kap. 33.3.5.1). Rückbildung nach wenigen
Bronchokonstriktion, Schleimsekretion. Stunden.
5 Prostaglandine v. a. PG-D2, PG-E2, PG-F2α
→ Gefäßpermeabilitätssteigerung, Bronchodi-
latation.
14.1 · Überempfindlichkeitsreaktion
135 14

. Abb. 14.1. Seröse Nasenschleimhautentzündung nach Gräserpollenexposition (Einschub, Vergr. 5000u, SEM) mit resultie-
render Mukosaschwellung (Pfeil) (Vergr. 25u, HE)

Klinik Klinik
Therapieprinzip: Entfernung des Auslösefaktors, Therapieprinzip: Entfernung des Auslösefaktors,
physikalisch (Kühlung), lokal/systemisch Antihista- Adrenalin, Glukokortikoide, Antihistaminika, Vo-
minika, Glukokortikoide. Allergiepass! lumengabe. Bei Schockzuständen: Reanimation,
Intubation und Beatmung. Allergiepass!

14.1.1.2 Systemische Anaphylaxie


DEF Systemische IgE-vermittelte Sofortreaktion. 14.1.1.3 Atopische Reaktion
DEF Auch ohne ungewöhnliche Exposition auftre-
KPG-Auslösefaktoren tende Reaktion auf Umwelt-AG.
4 Lokale Reinjektion eines AG,
4 Kontakt mit großen AG-Mengen, KPG-Prädispositionsfaktoren Genetisch.
4 intravenöse AG-Verabreichung.
FPG-Reaktionsfolge Gestörte T-Zell-Funktion mit
FPG-Reaktionsfolge In den Zielorganen: übermäßiger und anhaltender IgE-Produktion. Daraus
4 Lunge: Bronchialkonstriktion mit Schleimhaut- folgt eine Eosinophilen-Überaktivität, sodass (harm-
schwellung → Atemnot. lose) Umweltstoffe pathogen wirken und eine seröse
4 Kreislaufperipherie: Dysregulation mit nachfol- Entzündungsreaktion (7 Kap. 13.1.1) nach sich ziehen.
gendem anaphylaktischem Schock (7 Kap. 10.4).
136 Kapitel 14 · Immunpathologie

Klinik 4 Selbst-AG,
4 AK gegen zellmembrangebundene Medikamente.
Vorkommen: Hautekzem (atopische Dermatitis,
Daraus resultiert eine AK-AG-Reaktion mit folgenden
7 Kap. 64.1.1), Rhinitis anaphylactica
Konsequenzen:
(7 Kap. 30.1.1.2), endogenes Asthma bronchiale
4 Komplementvermittelte Zytotoxizität: AG-AK-
(7 Kap. 33.3.5).
Reaktion mit Aktivierung der Komplementkaska-
de bis zum membranattackierenden, porenbilden-
den Komplex. Dadurch wird die Zellmembran
14.1.2 AK-vermittelte zytotoxische HSR perforiert und die Zelle aufgelöst (. Abb. 14.2).
Alternativ wird bei den Makrophagen durch opso-
DEF (Syn.: HSR Typ II, AK-vermittelte zytotoxische nierendes C3b/c3d die Phagozytose ermöglicht. Ist
HSR) HSR-Gruppe mit Zerstörung oder Funktions- das Ziel-AG zu groß und deshalb nicht phago-
störung eines Gewebes nach spezifischer Bindung von zytierbar (z. B. Basalmembran), so wird das Ge-
AK an oberflächengebundenes AG. Auslösedauer: webe durch makrophagozytäre Proteasen und Sau-
Stunden‒wenige Tage. erstoffradikale als Nebenprodukte der Phagozytose
geschädigt.
KPG-Auslösemechanismus Bildung von IgG-/IgM- 4 AK-vermittelte zelluläre Zytotoxizität (ADCC):
AK gegen folgende gewebs- oder zelleigene AG auf der Besetzung körpereigener Zielzellen oder Trans-
Oberfläche von Zellen oder anderen Gewebskompo- plantatzielzellen v. a. durch IgG-AK (bei Parasiten
nenten wie IgE-AK). Als Folge davon wird die Zielzelle durch
4 Transplantat-AG, nicht sensibilisierte Makrophagen, natürliche Kill-
4 Blutgruppen-AG, erzellen, Neutrophile und/oder Eosinophile zer-
4 tumorassoziierten AG, stört.

14

. Abb. 14.2. Immunhämagglutination der Erythrozyten bei AB0-Inkompatibilität (Vergr. 5000, TEM Einschub, Vergr. 500;
Dunkelfeld)
14.1 · Überempfindlichkeitsreaktion
137 14

4 AK-bedingte Funktionsstörung (ohne Zelltötung) 4 eine Auslösung der Mastzelldegranulierung mit


wegen AK-Bindung an AG mit hemmender und/ Histaminfreisetzung,
oder stimulierender Rezeptorfunktion. Vorkom- 4 eine Neutrophilen-Chemotaxis und
men: Autoimmunthyreoiditis (7 Kap. 70.1.1), per- 4 eine Thrombozytenaggregation mit Bildung von
niziöse Anämie (7 Kap. 26.2.4.4), Myasthenia gravis Mikrothromben.
(7 Kap. 76.3.1).
Von dieser Reaktionsfolge leiten sich ab:
IC-Vaskulitiden:
Ë Take-home-message 4 Leukozytoklastische Vaskulitis (Vasculitis allergi-
Bildhafte Funktion der HSR Typ II: ca): Hier dominiert die Neutrophilen-Chemotaxis
Rasche Ausschaltung von in und um Kapillaren und Venulen mit Auslösung
4 fremden Zellen (z. B. Transplantation), eines apoptotischen Neutrophilen-Zerfalls (daher
4 fremden Mikroorganismen (Bakterien, Bakteri- der Name: Leukozytoklasie; klazo, gr. = auf-
entoxine, Viren), spalten).
4 entfremdeten Zellen wie Tumorzellen (wegen 4 Nekrotisierende Vaskulitis mit fibrinoider Ne-
Auto-AG). krose (7 Kap. 5.3) der Gefäßwand: Hier dominiert
Nebeneffekt: Funktionsstörung körpereigener die Wandschädigung kleiner Arterien zusammen
Zellen. mit der Aktivierung der Gerinnungskaskade durch
freigesetzte Proteasen aus Neutrophilen. Sie mün-
det in einen thrombotischen Gefäßverschluss ein
(7 Kap. 17.4.1).
14.1.3 Immunkomplex-Krankheit 4 Zwiebelschalenarteriopathie: Hier dominiert
ein durch IC initiiertes »fibrodestruktives Muster«
DEF (Syn.: HSR Typ III, IC-Reaktion; Immunkom- (7 Kap. 2.4.2) in kleinen/mittelgroßen Arterien
plexe, Abkürzung: IC) Gruppe wenig häufiger Immun- (z. B. bei einem systemischen Lupus erythemato-
reaktionen mit im Blut oder anderen Körperflüssig- des, 7 Kap. 14.2.1.1).
keiten zirkulierenden IC, die nach Ablagerung in/um 4 Seröse Gewebsentzündung: Hier dominiert die
Blutgefäße wegen nachstehend aufgeführter Faktoren histamininduzierte seröse Entzündungsreaktion
eine Entzündungsreaktion auslösen. Auslösedauer: (7 Kap. 13.1.1).
Stunden – wenige Tage.

KPG-Auslösefaktoren Ë Take-home-message
4 Fremd-AG: Bildhafte Funktion der HSR Typ III:
5 persistierende Infektionen mit Viren (Hepati- Sofortelimination bereits immunologisch bekann-
tis-B), Bakterien (Strepto-, Staphylokokken), ter zirkulierender löslicher AG.
Pilze (Aspergillus), Protozoen (Malaria),
5 Fremdeiweiß (Serum), Haptene,
4 Selbst-AG (Auto-AG): DNA, RNA, Zytoplasma-, Klinik
lösliche Gewebsbestandteile, Immunglobuline. Therapieprinzip: Entfernung von Auslösefaktoren
(Medikamente!). Glukokortikoide. Bei Steroidresis-
FPG-Reaktionsfolge AG-Kontakt mit Auslösung einer tenz je nach Krankheit auch Immunsuppression
AG-AK-Reaktion und Bildung großer, löslicher IC (vom (z. B. Azathioprin) bis hin zur zytostatischen Thera-
IgG- oder IgM-Typ). Diese werden normalerweise un- pie (z. B. Cyclophosphamid).
mittelbar vom Makrophagensystem beseitigt. Aufgrund
eines deutlich erhöhten lokalen/systemischen Anfalls
von IC oder einer Störung der Makrophagenfunktion Man unterscheidet IC-Krankheiten vom lokalen Typ
wird deren Phagozytosekapazität überschritten. Dies be- und vom systemischen Typ.
wirkt eine Aktivierung des Komplementsystems und
eine nachfolgende C3a- und C5a-vermittelte Anlockung 14.1.3.1 Serumkrankheit
von Entzündungszellen. Treten die zirkulierenden IC DEF Systemische IC-Krankheit mit folgenden patho-
in großen Mengen auf, so lagern sie sich vorwiegend an genetischen Verlaufsformen:
der Gefäßwand von Kapillaren und Venulen (v. a. von 4 Akute Form: Mehrfachverabreichung von o. e.
Nieren, Gelenken, Herz) ab. Daraus resultiert Fremd-AG, sodass lösliche zirkulierende IC gebil-
138 Kapitel 14 · Immunpathologie

det werden. Sie werden an oder in der Gefäßwand 14.1.4 Zellvermittelte HSR
abgelagert und schädigen das Gewebe (v. a. Nieren,
Gelenke, Herz). Heilung nach IC-Auflösung. 3 Tage DEF (Syn.: HSR Typ IV, zellvermittelte, verzögerte
später: Urtikaria, Gelenkschmerzen, Proteinurie, HSR) HSR-Gruppe, bei denen
Hämaturie. 4 ein präsentiertes, aber nicht zu eliminierendes AG
von Makrophagen umstellt wird, die von CD4-Hel-
Klinik ferzellen geordert wurden oder
Assoziierte Krankheiten: IC-Vaskulitis 4 bei denen AG-tragende Zielzellen von CD8-Zellen
(7 Kap. 14.1.3), Poststreptokokken-Glomerulo- unschädlich gemacht werden.
nephritis (7 Kap. 49.4.1.1).
Auslösedauer: mehrere Tage‒Wochen.

4 Chronische Form: Antigenämie wegen mehrma-


liger oder dauernder AG-Applikation/Exposition Ë Take-home-message
mit Bildung mittelgroßer IC und Auslösung einer Bildhafte Funktion der HSR Typ IV:
systemischen IC-Krankheit. Spätelimination zuvor unbekannter Fremd-AG
durch den immunologischen zellulären Erken-
Klinik nungsdienst.
Assoziierte Krankheiten: Kryoglobulinämie Typ II/
III (Kryoglobuline: AK, die bei Kälte präzipitieren),
systemischer Lupus erythematodes (7 Kap. 14.2.1.1), Klinik
Dermatomyositis (7 Kap. 14.2.1.3), Vaskulitis bei Therapieprinzip (abhängig von Auslösefaktoren):
rheumatoider Arthritis (7 Kap. 78.2.2.2). bei erregerbedingter HSR Antibiotika, sonst Gluko-
kortikoide/Immunsuppressiva.

14.1.3.2 Lokale Immunkomplex-Krankheit


DEF Lokal ausgeprägte HSR nach wiederholter, lang- Die HSR Typ IV kommt in verschiedenen Varianten
fristiger AG-Exposition. vor.

KPG-Auslösemechanismus 14.1.4.1 Zellvermittelte verzögerte Reaktion


4 AG-Erstkontakt: intravenöse AG-Injektion → Bil- DEF HSR Typ IV geprägt durch dominante CD4-TH1-
dung zirkulierender Antikörper gegen injiziertes Helferzellreaktion auf Dauerpräsentation eines AG
AG. (Prototyp: Tuberkulin-Reaktion).
4 AG-Zweitkontakt: 2 Wochen nach Erstinjektion
14 wird das AG subkutan injiziert. Wenige Stunden KPG-Auslösemechanismus Auto- oder Fremd-AG
danach fallen im Bereiche der Injektionsstelle lös- werden andauernd CD4-Helferzellen präsentiert. Da-
liche IC (Präzipitine) aus. Sie aktivieren die Kom- durch wird ein perivaskuläres Helferzellinfiltrat in
plementkaskade und bewirken eine thrombosie- Gang gesetzt. Die Helferzellen bilden Zytokine, mit
rende IC-Vaskulitis unter dem Bilde einer leukozy- denen sie Makrophagen anlocken, aktivieren, am Ab-
toklastischen Vaskulitis (7 Kap. 14.1.3). wandern hindern und dazu bringen sich zu Epitheloid-
zellen (7 Kap. 13.2.2) mit Killerpotenzial umzuwandeln.
FPG-Reaktionsfolge Hämorrhagisch-nekrotisieren- Die Epitheloidzellen umlagern das auslösende AG in
de Gewebsschädigung in Form einer hämorrhagischen Form sog. Granulome (7 Kap. 13.2.2).
Entzündung an der AG-Injektionsstelle (7 Kap. 13.1.4).
Klinik
Klinik Assoziierte Krankheiten: Infektallergie (Tuber-
Assoziierte Krankheiten: exogen allergische Alveo- kulin-Reaktion), Sarkoidose (7 Kap. 34.3.4), Kontakt-
litis (7 Kap. 34.3.5.2), leukozytoklastische Vaskulitis allergie (7 Kap. 64.1.1), Medikamentenallergie.
(7 Kap. 14.1.3).
14.1 · Überempfindlichkeitsreaktion
139 14
Kontaktallergie Klinik
Hautmanifestation der HSR Typ IV am Ort des AG-
Assoziierte Krankheiten: Transplantatabstoßung,
Kontaktes mit folgender Reaktionsfolge:
Graft-versus-host-Disease.
4 Akute Phase:
5 1. AG-Kontakt: Hautkontakt mit Allergen
(meist Hapten wie Nickel in Silberschmuck)
→ Bindung an Körpereiweiß → Immunogen- Transplantatabstoßung
Bildung (AG) → AG-Präsentation durch Lan- Je nach Übereinstimmung von Spender-/Empfänger-
gerhans-Zellen der Haut. HLA kommt es zu folgenden Läsionen:
5 2. AG-Kontakt (nach 2‒3 Tage): Einwanderung 4 Hyperakute Abstoßung: sofortiger immunologi-
sensibilisierter T-Zellen mit Homing-Re- scher Transplantatschaden. Bei Patienten mit Bil-
zeptoren für Hautkapillaren und von Makro- dung zirkulierender Antikörper gegen das Trans-
phagen. plantatgewebe bereits vor Transplantation wird
Folgen davon: Zytokinbildung → schwammartige eine HSR Typ II innerhalb von Minuten oder weni-
zytotoxische Epithelauflösung (Spongiose) → bla- gen Stunden nach Gefäßkommunikation zwischen
senförmige Hautabhebung → lymphohistiozytäres Transplantat und Empfängerorganismus ausgelöst.
Hautinfiltrat am Ort des AG-Kontaktes (Kontakt- Dadurch Arteriitis und Arteriolitis mit Thrombo-
dermatitis, 7 Kap. 64.1.1). sierung.Folgendavon:Durchblutungsstopp→ ischä-
4 Chronische Phase: Wiederholter AG-Kontakt → re- mische Nekrosen → gelbrot-scheckige Organzeich-
aktiv schützende Epidermisverdickung mit über- nung (. Abb. 5.7).
stürzter (kernhaltiger) Verhornung (Parakeratose) 4 Akute Abstoßung: immunologischer Transplantat-
→ schuppende Rötung (seborrhoisches Ekzem, schaden nach 2 Wochen bis 4 Monaten.
. Abb. 64.1). 5 Zelluläre Immunreaktion: Spender-HLA-AG-
Vorkommen: Modeschmuck-Allergie, dermale Berufs- Persistenz mit nachfolgender Sensibilisierung
krankheiten, Hautschädigung durch toxische Pflanzen- zytotoxischer T-Zellen. Folgen davon: interstiti-
inhaltsstoffe. elles Lymphozyteninfiltrat → lymphozytäre En-
dothelschädigung → Gefäßobliteration.
Medikamentenallergie 5 Humorale Immunreaktion: Spender-HLA-
Manifestation der HSR Typ IV nach (meist) oral zu- Persistenz mit Bildung von Anti-HLA-AK. Fol-
geführten, niedermolekularen Medikamenten. Folgen gen davon: thrombotisch-stenosierende Arte-
davon: rienentzündung (akute Transplantatvaskulo-
4 Bildung modifizierter Selbstpeptide nach Direkt- pathie) → Infarzierung (. Abb. 14.3).
reaktion mit Proteinen, gegen die keine Toleranz 4 Chronische Abstoßung (immunologischer Trans-
auf Zellebene besteht. plantatschaden nach Monaten bis Jahren): Komplex-
4 ImitationvonSelbstpeptidendurchchemischareak- bildung von Transplantations-AG mit Wirts-AK
tive Medikamente in AG-Präsentationszellen. und nachfolgender lymphozytärer Intimadauer-
Folge davon: Zytokinbildung durch CD4-Helferzellen schädigung mittelgroßer Arterien. Folgen davon:
mit Neutrophilen-Chemotaxis und Auslösung von
makulopapulösen Exanthemen. Bei CD8-Zellaktivie-
rung durch Neutrophile kommt es zu Massenapoptosen
benachbarter Hautzellen und Auslösung blasenbilden-
der Exantheme (Erythema exsudativum multiforme)
bis hin zur toxischen epidermalen Nekrolyse des ge-
samten Integuments (Lyell-Syndrom).

14.1.4.2 Zelluläre zytotoxische Reaktion


DEF HSR Typ V als Folge eines CD8-Zell-Einsatzes
mit Killerpotenzial für virusinfizierte und/oder an-
derweitig alterierte Zellen. Vorkommen: Transplantat-
abstoßung, Autoimmunkrankheit, Tumorimmuno-
logie.

. Abb. 14.3. Akute Transplantatabstoßung der Niere


140 Kapitel 14 · Immunpathologie

Auslösungeines»Obliterationsmusters«(7 Kap. 2.3.4) 14.2 Autoimmunkrankheit


→ chronische Transplantatvaskulopathie in Form
einer sog. Zwiebelschalenarteriopathie (. Abb. 17.6) Glossar
→ Infarzierung. ANA: antinukleäre AK gegen verschiedene Kernbe-
standteile wie doppelsträngige DNA (Anti-dsDNA),
Klinik nukleäre Ribonukleoproteine und Histone.
Therapieprinzip: Immunsuppression, Cyclosporin. ANCA: Antineutrophiler zytoplasmatischer AK,
In Akutphasen: Steroidstöße (Anti-Thymozytenglo- gegen verschiedene AG im Zytoplasma gerichtete
bulin, ATG). AK, z. B. Proteinase 3, meist in diffus zytoplasma-
tischer Verteilung (cANCA) oder Myeloperoxidase
mit immunfluoreszenzmikroskopischer Lokalisa-
tion im perinukleären Neutrophilenzytoplasma
Ë Take-home-message (pANCA).
Cave: Bei Transplantation eines Organs Immuntoleranz: Areagibilität des spezifischen
Bei Infektion des Spenders mit Keimen wie CMV Immunsystems gegenüber dem eigenen Organis-
und Toxoplasma gondii ist eine Übertragung auf mus aufgrund zentraler und peripherer Toleranz-
Empfänger möglich. entwicklung.
Kollagenosen: Sammelbegriff für Autoimmuner-
krankungen mit diagnostisch wichtigen, organun-
Graft-versus-host-Disease (GVHD) spezifischen ANA. Diese Erkrankungen spielen sich
DEF Zytotoxische Immunreaktion implantierter oder bei systemischem Befall vorwiegend am gefäßfüh-
infundierter, immunkompetenter T-Zellen gegen im- renden Bindegewebe und/oder an spezifischen
munologisch geschwächten Empfängerorganismus. Organgeweben ab. Zu ihnen gehören systemischer
Lupus erythematodes (SLE), Polymyositis und Der-
KPG-Reaktionsfolge Zellgebundene Immunreaktion matomyositis, Sjögren-Syndrom, Sklerodermie,
gegen den Wirtsorganismus mit Makrophagenaktivie- CREST-Syndrom und Sharp-Syndrom (sog. Misch-
rung. Die gegen Wirts-AG sensibilisierten Spender- kollagenose).
zellen werden zu zytotoxischen Effektorzellen. Dadurch
kommt es zur apoptotischen Vernichtung einzelner
Wirtszellen. DEF (Syn. Autoimmunopathie, Abkürzung: AIP) Sam-
melbegriff für seltene, chronische durch humorale und/
FPG-Reaktionsfolgen In den betroffenen Geweben: oder zelluläre Immunreaktionen unterhaltene Krank-
4 Darm: Kryptenepithelzerstörung → Ulzeration heiten, die
→ Diarrhö. 4 gegen bestimmte körpereigene Substrate gerichtet
14 4 Epidermis: Dermatitis → Ulzeration. sind,
4 Leber: Gallengangzerstörung → »Syndrom verdäm- 4 sich lokal oder systemisch abspielen können,
mernder Gallengänge« → Auslösung eines »Ob- 4 z. T. hochtitrige Auto-AK (IgG-, IgA-Isotyp) gegen
struktionsmusters« (7 Kap. 2.3.4) → cholangio- definierte Auto-AG aufweisen,
pathische Hepatitis → cholestatischer Ikterus 4 immungenetisch mit bestimmten MHC-Haplo-
(7 Kap. 45.2.1.4). typen assoziiert sind.
4 Lunge: Bronchiolenschädigung → Auslösung eines
»Obliterationsmusters« (7 Kap. 2.3.4) → konstrikti- KPG-Auslösemechanismus Die Autoimmuntoleranz
ve Bronchiolitis (7 Kap. 33.3.4.1) → Bronchiolenver- kann durch folgende Mechanismen durchbrochen wer-
ödung → respiratorische Insuffizienz. den, sodass körpereigenes Gewebe pathogen wirkt:
4 Gestörte zentrale Immuntoleranz,
4 gestörte periphere Toleranz durch meist inflamma-
& Diagnostik: Biopsie torisch bedingte Aufhebung der klonalen Anergie
Lymphozyten-assoziierte Epithelapoptosen. autoreaktiver T- und B-Zellklone,
4 Fehlen oder Funktionsverlust regulatorischer
T-Zellen,
Autoimmunkrankheit 4 Bildung kreuzreagierender AK mit Spezifität gegen
Zur Autoimmunkrankheit, 7 Kap. 14.2. Erreger- und Selbst-HLA-AG (sog. molekulares
Mimikry),
14.2 · Autoimmunkrankheit
141 14

4 destruktionsbedingte Auto-AG-Freisetzung wie Mi-


tochondrienanteile (AMA) und Myosin (ASMA),
4 destruktive Demaskierung kryptischer Selbst-AG,
4 inadäquate HLA-Expression, sodass autoreaktive
T-Helferzellen potenzielle Auto-AG auf Zellen er-
kennen, die normalerweise keine HLA-Klasse II-
AG exprimieren.
Aufgrund der durchbrochenen Autoimmuntoleranz
wird letztlich eine HSR Typ II, III und/oder Typ IV in
Gang gesetzt.

FPG-Reaktionsfolge Die meisten Selbst-AG liegen


permanent in unbegrenzter Menge vor. Dadurch wird
das Immunsystem zwar stimuliert, es gelingt ihm aber
nicht, das AG komplett zu eliminieren. Es folgt die Aus- . Abb. 14.4. Anti-dsDNA-Darstellung in Zellkernen (Pfeil)
lösung einer chronischen Entzündung mit nachfol- bei systemischem Lupus erythematodes (Vergr. 100)
gendem »fibrodestruktivem Muster« (7 Kap. 2.4.2) bis
die Zielzellen und/oder das Zielgewebe vollständig zer-
stört sind. FPG-Reaktionsfolgen
4 Schmetterlingserythem: Erythem auf Nasen-
rücken und Wangen unter Aussparung der Nasola-
14.2.1 Systemische AIP bialfalte (. Abb. 14.5).
4 IC-Vaskulitis: sog. Zwiebelschalenarteriopathie
14.2.1.1 Systemischer Lupus erythematodes (7 Kap. 2.3.4).
DEF (Syn.: SLE; »Wolfsröte«) Wenig häufige, chro- 4 Endokarditis Libman-Sacks (7 Kap. 23.4.2.3) mit
nische, schubförmig verlaufende systemische AIP mit grobwarzigen Fibrinauflagerungen auf Schlie-
IC-induzierter Zellschädigung und Auftreten antinukle- ßungsrändern von Mitral-, Trikuspidalklappen
ärer AK ungeklärter Genese. → Emboliegefahr! Endokarditisprophylaxe.

KPG-Auslösefaktoren
4 Genetische Faktoren wie Assoziation zu MHC-
Genlokus (HLA-DR2, -DR3), Defekte einzelner
Komplementfaktoren u. a.,
4 Umweltfaktoren wie Östrogene, UV-Strahlen
(Sonderform: medikamenteninduzierter SLE),
4 mikrobielle Faktoren: viraler Infekt (?),
4 zelluläre Faktoren: gestörte IC-Phagozytose,
4 immunologische Faktoren: Deregulierung der T-/
B-Zellantwort mit Hypergammaglobulinämie und
Bildung antinukleärer AK, v. a. gegen doppelsträn-
gige DNA (Anti-dsDNA), gegen nukleäre Ribo-
nukleoproteine und Histone (. Abb. 14.4).
Durch das Zusammenwirken dieser Faktoren entste-
hen zirkulierende IC. Sie aktivieren das Komplement-
system und lösen eine IC-Vaskulitis (Lupus-Vaskulitis
7 Kap. 17.4.1.4) aus.

. Abb. 14.5. Schmetterlingserythem (Pfeil) als Ausdruck der


aktiven Erkrankung
142 Kapitel 14 · Immunpathologie

4 IC-Nephritis mit Auslösung eines »fibrodestruk- thelio-mesenchymale Transition« (7 Kap. 6.3) folgende
tiven Musters« (7 Kap. 2.4.2, . Tab. 49.2) → Glome- zwei Reaktionsmuster auslösen:
rulusverödung → Niereninsuffizienz. 4 »Obliterationsmuster« (7 Kap. 2.3.4) der Hohlor-
4 Lupus-Arthritis (7 Kap. 78.2.2.2) ohne Einleitung gane. Folgen davon sind:
eines »fibrodestruktiven Musters« durch Knorpel-/ 5 ZwiebelschalenarteriopathiemitRaynaud-Phä-
Knochenerosion. nomen, meist mit maligner arterieller Hyper-
tonie mit Arteriolonekrose (7 Kap. 49.2.3) so-
wie
& Diagnostik: Blutuntersuchung 5 Fibrosierung der Intestinalwand.
Antinukleäre AK bei >96% der Patienten (Anti- 4 »Fibrodestruktives Muster« (7 Kap. 2.4.2) der Par-
dsDNA-AK sind spezifischer, aber weniger sensitiv). enchymorgane → vaskulopathiebedingte Infarzie-
Aktivitätsbestimmung: Komplementumsatz als rungen und Auslösung einer interstitiellen Lungen-
Ausdruck der aktiven IC-Erkrankung. fibrose (7 Kap. 34.4.1).

FPG-Reaktionsfolge Das Raynaud-Syndrom geht den


Klinik weiteren Manifestationen der Systemsklerose meist um
Therapieprinzip (je nach Klinik): Jahre voraus. Die Organbeteiligung unterscheidet sich
4 Bei alleiniger Haut-, Gelenkbeteiligung: niedrig in Abhängigkeit vom jeweiligen ANA-Typ:
dosierte Steroide, Antimalariamittel. 4 Anti-Scl-70 als ANA-Prototyp: Auslösung einer
4 Bei Viszeralbeteiligung: Prednisolonstoß, diffusen, rasch von distal nach proximal fort-
Immunsuppressiva. schreitenden Hautsklerose mit folgenden Konse-
4 Bei refraktärem Verlauf: neues Therapiekon- quenzen:
zept: B-Zell-Depletion mit Rituximab. 5 Sklerodaktylie (gr. = Hartfingrigkeit) wegen
Sklerosierung der Fingerhaut mit Atrophie
der Hautleisten sowie Tabaksbeutelmund we-
14.2.1.2 Progressiv systemische Sklerose gen perioraler konstriktiver Hautfältelung und
DEF (Syn.: Sklerodermie. sog. Harthautkrankheit) Ausbildung eines mimikarmen Maskengesichts
Gruppenbezeichnung für seltene, heterogene, systemi- (. Abb. 14.6).
sche AIP ungeklärter Ätiologie, die zu einer Sklerosie- 5 Akrale Durchblutungsstörung (. Abb. 14.7)
rung v. a. des dermalen Bindegewebes begleitet von einer mit bis in die Knochen reichenden sog. Ratten-
reparativ-obstruktiven Vaskulopathie führt und bei einer bissnekrosen.
Unterform immer auch viszeral (v. a. Lunge) übergreift.

KPG-Prädispositionsfaktoren HLA-DR5, -DR11.


14
KPG-Auslösemechanismus Noch weitgehend un-
klar! Eine frühe Aktivierung des Immunsystems mit
Vaskulopathie und Bildung überschüssiger Extrazellu-
lärmatrix wird durch folgende Prozesse initiiert:
4 Vasokonstriktion aufgrund einer gestörten Endo-
thelin-Stickstoffmonoxid-Balance.
4 Gestörte Gefäßneubildung (Kapillarektasie in Form
von »Riesenkapillaren« in der Nagelbettmikros-
kopie).
4 Immunpathologie: CD8-T-Zell-vermittelte Endo-
thelschädigung mit nachfolgender Thrombozyten-
aktivierung.
. Abb. 14.6. Aztekischer Frühlingsgott Xipe Totec (»unser
4 Bildung autoreaktiver CD4-Helferzellen → Zyto-
Herr, der Gehäutete«): Dargestellt ist ein Priester, dem man als
kinbildung. Zeichen der alljährlichen Erneuerung die Haut eines Kriegs-
4 Bildung antinukleärer AK gegen Zentromere (ANA) gefangenen übergezogen und von hinten zugenäht hatte.
und/oder gegen Topoisomerase-I (Anti-Scl-70). Dadurch entsteht ein morphologisch und empfindungsmäßig
Durch das Zusammenwirken dieser Vorgänge kommen Sklerodermie-imitierendes Bild (präkolumbianische Terracotta
fibrogene growth factors ins Spiel, die über eine »endo- Figur)
14.2 · Autoimmunkrankheit
143 14

. Abb. 14.7. Akrale Zyanose (Pfeil)


wegen Raynaud-Syndrom bei
CREST-Syndrom

5 FibrosebedingteSchluck-,Verdauungsbeschwer-
den (Dysphagie, Refluxbeschwerden, Malab- & Diagnostik: Blutuntersuchung
sorption). Antinukleäre AK meist mit nukleolärem Muster
5 Interstitielle Lungenfibrose (7 Kap. 34.4.1) Anti-Scl-70-AK oder Anti-Zentromer-AK.
→ pulmonale Hypertonie, → Cor pulmonale.
5 Interstitielle Nephritis → arterielle Hypertonie
(7 Kap. 10.1). Klinik
4 Anti-Zentromer als ANA-Prototyp (. Abb. 14.8): Therapieprinzip: keine kausale Therapie möglich,
Starke Assoziation mit dem CREST-Syndrom: Cal- Immunsuppressiva.
cinosis cutis (Subkutanverkalkung im Fingerbe-
reich), Raynaud-Syndrom, Esophagus-Motilitäts-
störung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien. Ì Wissensvertiefung
Raynaud-Syndrom
Durch verschiedene Faktoren (wie Kälte) provozierte Stö-
rung der peripheren Durchblutung. Dadurch kommt es zu
einer Mangeldurchblutung der Fingerendglieder (Akren,
nie im Daumenbereich!) mit 15–30 min dauernder Abblas-
sung der Akren (Digitus mortuus, sog. Totenbeinchen) un-
ter dem Bilde eines Trikolore-Phänomens (weiß-blau-rot):
weiß: initiale Leichenblässe mit Parästhesien → blau:
(Akren-)Zyanose wegen Venostase → rot: Hyperämie
wegen nachfolgender Vasodilatation.

14.2.1.3 Dermato-/Polymyositis
DEF Seltene, heterogene AIP-Gruppe ungeklärter Ätio-
logie mit autoaggressiv-entzündlicher Erkrankung v. a.
der Skelettmuskulatur und variabler Hautbeteiligung.

. Abb. 14.8. CREST-Syndrom mit Anti-Zentromer-AK und KPG-Auslösemechanismus


Färbung des Spindelapparates (Pfeil) Dermatomyositis: Bei nahezu 80% der Patienten lie-
gen ANA-AK vor. Diese sind gegen RNA-Synthetasen
(z. B. Typ Jo-1 gegen Histidyl-t-RNA-Synthetase,
. Abb. 14.9), gegen Ribonukleoproteine oder nukleäre
Proteine gerichtet.
144 Kapitel 14 · Immunpathologie

KPG-Prädispositionsfaktoren HLA-DR3/-DR2.
KPG-Auslösemechanismus
4 Viral (?), z. T. EBV-Infektion,
4 Bildung autoreaktiver AK gegen nukleäre Proteine
(wie Ro/SS-A und La/SS-B).

Das Zusammenwirken dieser Faktoren schädigt letzt-


lich das Gangepithel der Tränen- und Speicheldrüsen.

FPG-Reaktionsfolge Chronische lymphoplasmozy-


täre Entzündung (7 Kap. 13.1.5.2), z. T. mit Ausbildung
von Lymphfollikeln wegen klonaler B-Zellwucherung,
v. a. um Ausführungsgänge mit progressiver Destruk-
. Abb. 14.9. Dermatomyositis mit Anti-Jo-1-AK gegen Histi- tion der Drüsenazini. Dadurch wuchern kompensato-
dyl-tRNA-Synthetase in Zellkernen (Pfeil, Vergr. 100) risch-regeneratorisch die nicht betroffenen, duktalen
Myoepithelien unter dem Bilde einer sog. lymphoepi-
thelialen Läsion (7 Kap. 38.2.4). Als Folge davon trock-
FPG-Reaktionsfolge net das Auge wegen Keratoconjunctivitis sicca und
4 Skelettmuskulatur: Muskelödem mit Muskelzell- Dakryoadenitis sicca, die Mundschleimhaut mit reak-
nekrosen. Dadurch Muskelzell-Phagozytose mit tiver Verhornung unter dem Bilde einer Xerostomie
Regeneration und lymphohistiozytärem Entzün- (gr. = Mundaustrocknung) aus. Gelegentlich geht diese
dungsinfiltrat im intramuskulären Bindegewebe. AIP in ein MALT-Lymphom (7 Kap. 27.3.2.2) über.
Dadurch Auslösung eines »fibrodestruktiven Mus-
ters« (7 Kap. 2.4.2) mit Fibrosierung der atrophen
& Diagnostik: Schirmer-Test, Blutunter-
Muskulatur. Daraus resultiert eine schmerzhafte
suchung, Biopsie
Gliederschwere. Herdförmige Nekroseverkalkun-
Nachweis der Tränenminderproduktion. Nachweis
gen kommen vor.
von ANA (v. a. Anti-SS-A/-SS-B). Lippenbiopsie zum
4 Haut (meist Nasenrücken, Augenlider): periorbi-
Nachweis lymphozytärer Infiltrate in Speicheldrüsen.
tale Lilarötung (Lila-Krankheit) mit teigiger Haut-
schwellung → Mimikstarre.
Klinik

& Diagnostik: Blutuntersuchung Therapieprinzip: symptomatisch; Keratitisprophy-


Proximal betonte Muskelschwäche, erhöhte laxe, Kariesprophylaxe.
Serum-Kreatininkinase, ANA-AK (Typ anti Jo-1).
14 14.2.1.5 Primär systemische Vaskulitis
Klinik DEF Gruppe heterogener AIP in Form ätiologisch
meist ungeklärter Gefäßentzündungen, die nach ihrer
Therapieprinzip: Glukokortikoide, Immunsup-
Pathologie und nach dem betroffenen Abschnitt des
pressiva.
Gefäßbaumes eingeteilt werden.

FPG-Reaktionsfolge Die resultierenden Gefäßverän-


Ë Take-home-message derungen können in 5 Reaktionsmustern auftreten:
Tumorsuche zum Ausschluss paraneoplastischer 4 Leukozytoklastische Vaskulitis (7 Kap. 14.1.3),
Formen (7 Kap. 16.3.8.5). 4 nekrotisierende Vaskulitis (Prototyp: Panarterii-
tis nodosa, 7 Kap. 17.4.1.1, Wegener-Vaskulitis,
7 Kap. 17.4.1.4),
14.2.1.4 Sjögren-Syndrom 4 granulomatöse Vaskulitis (Prototyp: Wegener-
DEF (Syn.: Sicca-Syndrom, sicca, lat. = trocken) Seltene Vaskulitis, 7 Kap. 17.4.1.4),
systemische AIP vor allem mit symmetrischem Befall 4 Riesenzellarteriitis (Prototyp: Arteriitis tempora-
der Speichel- und Tränendrüsen und Austrocknung von lis Horton, 7 Kap. 17.4.2.1),
Konjunktiva (Conjunctivitis sicca) und Mundhöhle 4 Zwiebelschalenarteriopathie (Prototyp: Lupus-
(Xerostomie), v. a. bei postmenopausalen Frauen. Vaskulitis, 7 Kap. 17.4.1.5).
14.3 · Immundefekte
145 14
14.2.2 Organbezogene AIP FPG-Reaktionsfolge Drastische Reduktion der peri-
pheren T- und, in geringem Maße, B-Zellen (T-B+
DEF Heterogene AIP-Gruppe, die sich auf ein Organ- SCID), gestörte Ausbildung von B- und T-Zellzonen in
system konzentrieren: peripheren lymphatischen Organen, keine ausreichende
4 Hashimoto Thyreoiditis (lymphozytäre Immun- AK-Bildung. Ab 6. Lebensmonat treten rezidivierende
thyreoiditis): autoaggressive, vermutlich viral initi- Infekte auf → frühzeitiger Tod.
ierte Schilddrüsenentzündung (7 Kap. 70.1.1).
4 Diabetes mellitus Typ I: autoaggressive Insulitis Adenosindeaminase-Mangel
mit Entwicklung eines insulinabhängigen Diabetes DEF Kombiniertes ID-Syndrom aufgrund eines ver-
(7 Kap. 8.1.2.1). erbten Enzymdefektes im Purinstoffwechsel.
4 Myasthenia gravis: Autoaggressionskrankheit der
Willkürmuskulatur mit abnormer Muskelschwäche KPG-Auslösemechanismus Aufgrund einer metabo-
(7 Kap. 76.3.1). lisch bedingten Anhäufung von Desoxyadenosin und
4 Autoimmungastritis: Gastritis Typ A (7 Kap. 40.3.1) Desoxy-ATP werden die Lymphozyten geschädigt und
die T- und B-Zellen drastisch reduziert (T-B-SCID).

14.3 Immundefekte FPG-Reaktionsfolge Rekurrierende schwere Infekte,


einschließlich Diarrhö und sekundärer Gedeihstörung
DEF (Syn.: Immunodeficiency, Abkürzung: ID) Sam- des Säuglings, seltene Fälle mit später Manifestation.
melbegriff für Krankheiten, die aufgrund defizienter
Immunreaktivität auf AG-Stimuli meist mit unge-
wöhnlicher Infektneigung auffallen. Diese werden in 14.3.2 Primäre ID mit prädominantem
primäre und sekundäre ID-Syndrome eingeteilt. Aus AK-Mangel
den über 120 beschriebenen primären ID-Syndromen
werden nachfolgend nur die wichtigsten besprochen. DEF Heterogene ID-Gruppe, die wegen Störungen der
frühen oder späten B-Zelldifferenzierung (meist) zu
rezidivierenden, vorwiegend bakteriellen Infektionen
14.3.1 Primäre B- und T-Zell-Defekte der Schleimhäute neigt. Häufigste Form des primären
ID beim Erwachsenen.
Glossar
Opportunistische Keime: fakultativ pathogene KPG Ursache meist unklar.
Keime wie Pneumocystis jiroveci, Zytomegaloviren,
atypische Mykobakterien mit Infektionspotenzial & Diagnostik: Bluttest
bei abwehrgeschwächten Patienten. Quantitative Immunglobulinbestimmung, humo-
rale Impfantwort.

14.3.1.1 SCID
DEF Severe combined immunodeficiency syndrome. 14.3.2.1 X-chromosomale Agamma-
Sehr seltene ID-Gruppe mit genetisch bedingter fehlen- globulinämie
der humoraler und zellulärer Immunität und klinisch DEF Seltener, x-chromosomal vererbter Ig-Mangel
schweren Infektionskrankheiten. Meist Tod im frühen (Morbus Bruton).
Lebensalter.
KPG-Auslösemechanismus Defekt einer Tyrosinki-
X-chromosomal vererbte Form nase, welche die Reifung von B-Vorläuferzellen betrifft.
DEF Erbliches ID-Syndrom wegen Mutation der ge-
meinsamen γ-Kette verschiedener Zytokinrezeptoren. FPG-Reaktionsfolge
50% aller SCID-Fälle, v. a. Knaben. 4 Drastisch reduzierte B-Zellzahl bei früher B-Zell-
reifungsstörung,
KPG-Auslösemechanismus Aufgrund fehlender Zyto- 4 drastisch reduzierter Serumspiegel aller Immun-
kinrezeptorfunktionen reifen im Knochenmark die ent- globuline,
sprechenden Stammzellen nicht zu T- und schlecht zu 4 keine Sekundärfollikel mit Reaktionszentren in den
B-Vorläuferzellen aus. Oft kommt noch eine Thymusdys- sekundären Immunorganen bei morphologisch
plasie ohne Ausbildung von Hassal-Korpuskeln hinzu. und funktionell intaktem T-Zell-System.
146 Kapitel 14 · Immunpathologie

Klinik
4 Gastrointestinalkrankheiten (50%) wie Diarrhö
Bakteriell eitrige Atemwegsinfekte, Sinusitis, Mittel-
und Malabsorption.
ohrentzündung, selten auch virale Meningoenze-
4 Lambliasis: häufige intestinale Infestation mit
phalitis.
dem Protozoon Gardia lamblia wegen IgA-De-
fekts des MALT.
4 AIP: perniziöse Anämie (7 Kap. 26.2.4.4), auto-
14.3.2.2 Isolierter IgA-Mangel immunhämolytische Anämien, Thrombozyto-
DEF Häufigster primärer Immundefekt unklarer Ätio- penien und Neutropenien (7 Kap. 26.2.4.5).
logie, meist asymptomatisch ohne histologische Folgen. 4 Tumorneigung.

KPG-Auslösemechanismus Differenzierungsblock
der B-Zellen zu IgA-produzierenden Plasmazellen. Klinik
Therapieprinizp: Immunglobulinsubstitution,
Klinik frühzeitige Antibiotikagabe bei Infekt.
Manchmal Atemwegsinfekte, Neigung zur Atopie,
Sprue (7 Kap. 41.5.4.1) und AIP.
14.3.3 Primäre T-Zell-Defekte

14.3.2.3 CVID DEF Sehr seltene Krankheitsgruppe wegen Fehlens


DEF Common variable immunodeficiency syndrome. oder Funktionsminderung der zellulären Abwehr und
Heterogener, primärer AK-Mangel mit Panhypogam- wegen gestörter T-B-Zellkooperation auch AK-Man-
maglobulinämie wegen Ausreifungsstörung der B-Zel- gel mit klinischer Komplikation durch Infektionen mit
len zu Immunglobulin-sezernierenden Plasmazellen opportunistischen Keimen. Meist nicht lebensfähig.
bei Ausschluss anderweitiger Ursachen eines AK-Man-
gels. Häufigster primärer, klinisch relevanter ID beim 14.3.3.1 Di-George-Syndrom
Erwachsenen. DEF Sehr seltenes, genetisch bedingtes Fehlbildungs-
syndrom v. a. im Schlundtaschenbereich mit fehlender
FPG-Reaktionsfolge T-Zellreifung wegen Thymusaplasie (7 Kap. 29.1.1).
4 Plasmazellmangel (kaum Ig-Bildung) in Knochen-
mark, Lymphknoten und MALT, KPG Aufgrund einer Deletion eines Musterkontroll-
4 assoziierte Phänomene: gens, das in der Embryonalphase die Migrations-und
5 Splenomegalie, Differenzierungsprozesse bestimmter Neuralleisten-
5 Lymphadenopathie: Lymphozytenprolifera- abkömmlinge wie der Schlundtaschen 3 und 4 steuert,
14 tion und hochgradige Follikelhyperplasie werden Thymus und Epithelkörperchen aplastisch oder
(7 Kap. 27), hypoplastisch.
5 Darmschleimhaut: polypöse, noduläre lympha-
tische Hyperplasie, FPG-Reaktionsfolge
5 granulomatöse Entzündungen unterschied- 4 Keine reifen T-Zellen in den thymusabhängigen
licher Organe (7 Kap. 13.2.2), Zonen peripherer lymphatischer Organe. Dadurch
5 Autoimmunphänomene (7 Kap. 14.2.1), Infektneigung (7 Kap. 29.1.1), v. a. gegenüber op-
5 erhöhte Lymphominzidenz (v. a. MALT-Lym- portunistischen Erregern.
phome, 7 Kap. 27.3.2.2). 4 Parathyreoideahypoplasie mit der Reaktionsfolge:
Hypoparathyreoidismus → Hypokalzämie (7 Kap.
Klinik 7.2.1) → neonatale Tetanie (Muskeldauerkrämpfe).
Gemeinsamkeiten aller CVID-Formen: 4 Gesichtsfehlbildungen: Hypertelorismus (Augen
4 Immunglobulinmangel: niedrige IgG-, IgA-, weit auseinander), Mikrognathie (schmaler Unter-
oft auch IgM-Werte. kiefer, Fischmaulgesicht), tiefsitzende Ohren, oft
4 Sinopulmonale Infekte → Bronchiektasie, auch kardiovaskuläre Fehlbildungen.
chronische obstruktive Lungenkrankheit
(7 Kap. 33.2). Klinik
6 Therapieprinzip: symptomatisch, Infektprophylaxe.
14.3 · Immundefekte
147 14
14.3.4 Sekundäre ID-Syndrome Patient ist Virusüberträger. Innerhalb der nächsten
7‒8 Jahren kommt es im Rahmen von Aktivierungen
DEF Häufige, heterogene ID-Gruppe wegen erwor- des Immunsystems zu einer zunehmenden Replikation
benem Mangel an Immunglobulinen oder funktions- des Virus und gleichzeitigen Abnahme der CD4-Zell-
tüchtigen T-Zellen. zahl. Sinkt sie unter 200/μl besteht eine deutlich ge-
steigerte Infektneigung (insbesondere mit opportunis-
14.3.4.1 Humorale ID-Syndrome tischen Keimen).
DEF und KPG Gruppe seltener ID wegen folgender
Prozesse: FPG-Reaktionsfolge Unfähigkeit des Immunsystems
4 Defiziente Proteinzufuhr: Hunger, Tumorka- zu einer CD4-T-Helferzell-vermittelten Immunreak-
chexie. tion gegenüber löslichen AG. Dadurch ist keine effek-
4 Proteinverlust durch sog. exsudative Gastroentero- tive Bekämpfung intrazellulär-parasitierender und op-
pathie (polyätiologisch intestinaler Proteinverlust) portunistischer Keime mehr möglich.
oder durch nephrotisches Syndrom (7 Kap. 49.4.1).
4 Gammopathien mit Synthese defekter Immun-
globuline durch neoplastische Proliferation eines & Diagnostik: Bluttest
Plasmazellklons. HIV-Screening, nachfolgend Bestätigungstest.
HIV-Viruslast, CD4-T-Zellzahl.
14.3.4.2 Zelluläre ID-Syndrome
DEF und KPG Gruppe häufiger ID wegen folgender
Prozesse: Klinik
4 Gestörte T-Zellproliferation durch Immunsuppres- Therapieprinzip: HAART (highly active antiretro-
sion (Kortison), Zytostatika, paraneoplastisch, v. a. viral therapy), Prophylaxe für Sekundärinfekte.
bei Non-Hodgkin-Lymphomen.
4 Gestörte T-Zellfunktion durch Virusinfekt wie
HIV, chronische Infekte wie Tuberkulose. Klinik
Folgekrankheiten der HIV-Infektion:
FPG-Reaktionsfolge Verminderte Resistenz gegen- 4 HIV-Lymphadenopathie mit Ablauf in fol-
über bakteriellen, viralen, fungalen und opportunisti- genden 4 Stadien:
schen Keimen (Pneumocystis jiroveci). 5 InitialeViruslymphadenitis mit Lymphkno-
tenschwellung in wenigen Monaten nach
HIV-Infekt/AIDS der Infektion zur Zeit der Serokonversion.
DEF Acquired immunodeficiency syndrome. Häufi- Klinisch: influenzaartige Symptomatik.
ges, HIV-induziertes ID-Syndrom mit progredientem 5 Irreguläre Follikelhyperplasie mit genera-
lisierter >2 Monate anhaltender Lymphkno-
Defekt der zellulären Immunität und konsekutiver An-
tenschwellung (Lymphadenopathie) nach
fälligkeit für Infektionen und Neigung zu Kaposi-Sar-
variabler Latenzphase bei einer CD4-T-Zell-
kom und Non-Hodgkin-Lymphomen im Endstadium.
zahl <200/μl o übermäßige Dauerstimula-
tion der B-Zellen o Bildung von Riesen-
KPG-Auslösefaktoren HIV-Übertragung durch follikeln mit begleitender Hypergamma-
4 Blut(-bestandteile): Bluttransfusion, Gerinnungs- globulinämie, Follikelzerstörung durch
faktoren (bei Hämophilie) zytotoxische T-Zellen o Atrophie der peri-
4 unsterile Injektion (intravenöser Drogenabusus), follikulären Mantelzonen mit Bildung sog.
4 akzidentiell im Rahmen von medizinischer Versor- nackter Keimzentren bei persistierender
gung (Nadelstich etc.), Lymphknotenvergrößerung.
4 Sperma (hetero-/homosexueller Sexualkontakt), Klinisch: Stadium der persistierenden ge-
4 Mutter auf Kind (intrauterin, perinatal, mit Mutter- neralisierten Lymphadenopathie (PGL).
milch). 5 Progressive Follikeldestruktion: Zuneh-
mende Destruktion der nur noch aus Keim-
KPG-Auslösemechanismus Das Virus infiziert vor- zentren bestehenden Follikel (sog. Follikel-
wiegend (nicht ausschließlich) CD4-T-Zellen, Makro- kollaps) o viral angekurbelte Produktion
phagen, Langerhans-Zellen und follikuläre Retikulum- von Angiogenesefaktoren o Venulenproli-
zellen. Abgesehen von einem kurzen »grippalen Infekt« 6 feration.
bleibt das Virus zunächst latent. Der klinisch gesunde
148 Kapitel 14 · Immunpathologie

Klinisch: Stadium der AIDS-related complexes 4 Kaposi-Sarkom: 25% aller AIDS-Fälle (7 Kap. 20.3).
(ARC): Nachtschweiß, Fieberschübe, Diarrhö 4 HIV-assoziierte Pneumopathien: AIDS oft kombi-
ohne Erregernachweis, Gewichtsverlust, niert mit sog. diffusem Alveolarschadensyndrom
Anämie, Leuko-, Thrombopenie, T-Helferzell- (7 Kap. 34.3.1), chronisch-interstitieller Pneumo-
mangel. nie (7 Kap. 34.4.1.1), Pneumonie mit opportunis-
5 Follikelatrophie: Verschwinden der kortika- tischen Erregern wie Pneumocystis jiroveci
len B-Zell- und parakortikalen T-Zellzone mit (7 Kap. 34.3.2.2).
Ersatz der destruierten Follikel durch ein ma- 4 HIV-Enzephalitis (7 Kap. 74.9.5.3).
krophagen- und plasmazellreiches Infiltrat 4 Infektionen mit opportunistischen Keimen.
sowie durch Venulenproliferate o hochgradi- 4 Non-Hodgkin-Lymphome (7 Kap. 27.3.2.2) meist
ge Lymphknotenatrophie o Auslösung eines intestinal und zerebral.
kompletten ID o Infektionen mit opportunis-
tischen Keimen.
Klinisch: Stadium des AIDS.

Ë Take-home-message Ë Take-home-message
ID-Syndrome prädestinieren zur Tumorentwicklung. Cave: Infektion mit Keimen in sog. probiotischen
Nahrungsmitteln bei immundefekten oder -suppri-
mierten Patienten.

14
VI

Fehlwachstum
15 Fehlbildungen – 151
U.N. Riede, B. Brand-Saberi

16 Neubildungen/Neoplasie – 163
U.N. Riede, N. Freudenberg, P. Fisch, M. Werner
151 15

15 Fehlbildungen
U.N. Riede, B. Brand-Saberi

> > Einleitung


Zytopathischer Effekt: charakteristische, in Zusam-
Die normale Entwicklung setzt eine rege Zellteilung und menhang mit der Vermehrung bestimmter Viren
Zell-Zell-Kommunikation voraus. Schäden des Erbgutes auftretende Zellveränderung in Form von Zellballo-
und Noxen der Umwelt können diesen zellulären Dialog nierung, Zellauflösung und Riesenzellbildung.
durchkreuzen und bewirken, dass das äußere Erschei-
nungsbild des einzelnen Menschen stark variiert. Liegt es
außerhalb der normalen Variationsbreite, handelt es sich
um eine Fehlbildung. Die meisten dieser Fehlbildungen 15.1 Ätiologie
sterben in utero ab und werden abortiert. Dies gilt auch für
die Mehrzahl der Chromosomenschädigungen. Es gilt die 15.1.1 Genetische Faktoren
Regel: Der intrauterine Fruchttod tritt um so häufiger auf, je
größer das betroffene Chromosom ist. Sie bestehen in Schädigungen des Erbgutes und bewir-
ken in ihrer Gesamtheit die Erbkrankheiten (s. Lehr-
Glossar bücher der Genetik).
Teratologische Terminologie
Fehlbildung (FB): wegen wertfreier Beschreibung
besser als wertender Begriff Missbildung 15.1.2 Exogene Faktoren
(7 Kap. 15.3).
Gametopathie: FB wegen Chromosomenläsion Bei genetisch gesunden und bei genetisch vorbelasteten
in Ei- oder Samenzellen (Gameten). Embryos, (oft auch noch Feten) können folgende Um-
Blastopathie: FB wegen Entwicklungsstörung weltnoxen FB und Schäden auslösen:
während der Blastogenese (bis 18. Schwanger- 4 Hochdosierte ionisierende Strahlen,
schaftstag). 4 Zytostatika wie Aminopterin,
Embryopathie: FB wegen Entwicklungsstörung 4 Arzneimittel wie Thalidomid,
während der Embryogenese (bis 8. SSW). 4 Genusstoffe wie Alkohol, (passives) Zigaretten-
Fetopathie: Krankheit des Fetus (9. SSW bis rauchen,
Geburt). 4 Mikroben (wie Rubeola-, CMV-Viren), Bakterien
Embryo-, fetotoxischer Schaden: alle exogenen (wie Listerien, Treponemen), Protozoen (wie Toxo-
Läsionen. plasma jiroveci).
Teratogener Schaden: embryo-/fetotoxische
Läsion mit Störung der Morphogenese.
Teratologische Determinationsperiode: Zeit- 15.1.3 Intrauterinfaktoren
fenster zur Auslösung eines bestimmten Schädi-
gungsmusters durch teratogene Noxen in Form Dies sind Faktoren mit nachhaltiger Störung der Fetal-
eines inneren (genetischen) oder äußeren (perista- entwicklung ohne Induktion einer Embryopathie, dazu
tischen) Faktors, z. T. mit Bevorzugung bestimmter gehören:
Organanlagen (Organotropismus). 4 mütterliche Enzymopathie wie Phenylketonurie
Growth factor (GF): Mitose förderndes (mitogenes) (7 Kap. 8.6.1),
Peptidhormon (Wachstumsfaktor, Mitogen) → Zell- 4 mütterliche Stoffwechselstörung wie Diabetes mel-
proliferation. litus, A-Hypervitaminose, Östrogen-/Progesteron-
c-onc (Protoonkogen): Normales, an Proliferations- dysregulation,
steuerung beteiligtes Gen, das nach fehlerhafter 4 mütterliches Rauchen (aktiv und passiv), Alkohol,
Aktivierung zu einem tumorerzeugenden Onkogen 4 antifetale Immunreaktion (Blutgruppeninkompa-
(Krebsgen) wird. tibilität),
6 4 EPH-Gestose (7 Kap. 63.3.2),
4 amniogene Transplazentarinfekte (7 Kap. 63.4).
152 Kapitel 15 · Fehlbildungen

15.2 Kausalpathogenese

Die Individualentwicklung (Ontogenese) nach gene-


tisch festgelegtem Plan folgt nach Komplettierung des
Erbgutes durch Eizellbefruchtung und umfasst fol-
gende, bei der »Regeneration« (7 Kap. 6.3) bereits be-
sprochene Mechanismen:

15.2.1 Proliferation

DEF Kontrollierte Zellvermehrung durch signaltrans-


duktionsvermittelte Zellteilung, gesteuert durch folgen-
de Prozesse:
4 Zellkontaktmechanismen mit Kontrolle der Zell- . Abb. 15.1. Determination und Differenzierung: Das Muskel-
Zell- und Zell-Extrazellulärmatrix-Kommunika- kontrollgen MyoD (beim Hühnerembryo 5. Tag) wird in den
tion. Myotomen der Somiten innerhalb der Extremitätenanlage und
4 Proliferationsstimulatoren (7 Kap. 6.3) in Form der Branchialbögen exprimiert (Pfeil, In-situ-Hybridisierung)
von
5 Protoonkogenen (c-onc) und
5 growth factors (GF). 15.2.2 Determination/Differenzierung
4 Proliferationsinhibitoren: Dazu gehören folgende
Drosselfaktoren bestimmter kritischer Zellzyklus- DEF
phasen: Determination: weder durch biochemisch, noch durch
5 antagonisierende growth factors und morphologische Veränderung fassbare Festlegung
5 Suppressorgene (7 Kap. 16.1.2.3). einer Zelle auf ihre spätere Spezialisierung.
4 Proliferationsmodulatoren: Dazu gehören die Differenzierung: biochemisch und/oder morpholo-
Homöobox-Gene (HOX-Gene, Musterkontroll- gisch fassbare Spezialisierung einer Zelle für eine Spe-
gene). Ihre Expression unterliegt ihren eigenen Gen- zialfunktion durch Expression folgender Faktoren: Dif-
produkten und bestimmten growth factors. Die ferenzierungsgene wie HLA, Adhäsionsmoleküle und
HOX-Genprodukte sind drosselnde oder stimu- Zytoskelett sowie extrazelluläre Zellverankerungspro-
lierende Transkriptionsfaktoren, die einer Zelle teine wie Fibronektin und Laminin und deren zelluläre
über viele Zellteilungen hinweg ein »Gedächtnis« Rezeptoren in Form der Integrine (. Abb. 15.1).
für ihre ursprüngliche Adresse im Gewebsverband
und ihre Determinierung geben. Dadurch ändert
der Zellverband seinen Wachstumsgradienten in 15.2.3 Epithelio-mesenchymale Transition
rostro-kaudaler, dorso-ventraler oder proximo-
15 distaler Richtung. Die Folge davon ist eine Asym- DEF (Reversible) Umwandlung von Epithel- zu Mesen-
metriebildung und die daraus folgende Entstehung chymzellen im Rahmen der ontogenetisch wichtigen
von Wachstumsmustern. Differenzierung. Dieser Prozess findet sich auch bei der
Reparation und Tumorigenese (7 Kap. 6.3, 7 Kap. 16.1.2.1,
Ì Wissensvertiefung 7 Kap. 16.1.3, 7 Kap. 16.1.4).
Funktionsstörung der Musterkontrollgene Mechanismus: Unter dem Einfluss von Signalmolekü-
Fehlerhafte HOX-Genexpression → Organ-FB wie des Thy- len wie dem Transformationsfaktor TGF-β, der MAP-Ki-
mus (DiGeorge-Syndrom, 7 Kap. 29.1.1) und des Herzens nase und c-met werden epitheliale Stammzellen dazu
(Fallot-Tetralogie, 7 Kap. 21.7), Organfehlinnervation wie gebracht Mesenchym zu bilden, sich nach festgelegten
Kolonaganglionose (7 Kap. 42.1.1). Mustern zu differenzieren und bestimmte Organe und/
oder Gewebe aufzubauen. Dazu organisieren sie ihr
Zytoskelett um, lösen sich aus ihrer Zell-Zellveranke-
rung und werden so mobil (. Abb. 15.2). Sie machen
ihre Umgebung mittels ihrer Matrixmetalloproteinasen
gewissermaßen begehbar, wandern aus dem Gewebs-
verband aus, proliferieren und bilden neue Bestandteile
15.2 · Kausalpathogenese
153 15

. Abb. 15.2. Epithelio-mesenchy-


male Transition: Sie beginnt in den
Somiten im ventralen Teil nahe der
Chorda dorsalis (Pfeil) und führt zur
Sklerotombildung. Der dorsale Teil
bleibt als Dermomyotom epithelial
(Vogelembryo, HE)

der Extrazellulärmatrix. Der gleiche Signalweg wird bei 4 Migrations-»Starter« in Form der growth factors.
Tumorzellen konstitutiv aktiviert (7 Kap. 16.1.3). 4 Migrations-»Landkarte« in Form der Extrazellu-
lärmatrix und der darin enthaltenen chemotaktisch
wirksamen Faktoren.
15.2.4 Migration 4 Migrations-»Zielerfassung« in Form der Zell-
adhäsionsmoleküle und Chemokine.
DEF Wanderung determinierter Zellen nach einem
zeitlich-räumlichen Plan mit Neuanordnung von Zellen
unterschiedlicher Herkunft und Bildung (. Abb. 15.3). 15.2.5 Apoptose
Die wandernden Zellen benutzen dazu wie bei der
Deckung eines Gewebsdefekts (7 Kap. 6.3) folgende DEF Zelluläres, diffus oder lokal in Form sog. prospekti-
Faktoren: ver Apoptosezonen auftretendes Absterbeprogramm von
4 Migrations-»Motor« in Form der amöboiden Zell- Gewebsabschnitten (. Abb. 15.4, . Abb. 15.5, 7 Kap. 4.1).
eigenbewegung. Es beeinflusst folgende Embryogenesevorgänge:

. Abb. 15.3. Migration: Das rot dargestellte Zelladhäsions- . Abb. 15.4. Apoptosen mit Kerntrümmern in einer Apop-
molekül N-Cadherin ist nur im epithelialen Dermomyotom tosezone (Pfeil, Vergr. 100, HE)
(Pfeil) und im daraus gebildeten Myotom vorhanden (2 Tage
alter Vogelembryo, Immunfluoreszenz)
154 Kapitel 15 · Fehlbildungen

. Abb. 15.5. Interdigitale Apop-


tosezonen (Pfeil) in einer Hühnchen-
extremitätenanlage (7. Tag). Durch
sie werden die Zehen/Finger frei-
gestellt

4 Trennungsphänomen im Extremitätenblastem: Thorax und Abdomen sowie Gehirnentwicklungs-


z. B. Syndaktylie wegen fehlender Trennung der störung in Form einer sog. Holoprosenzephalie
Finger/Zehen (Markerläsion bei Triploidie). (7 Kap. 15.3.2).
4 Rückbildung embryonaler Strukturen: z. B. Me-
ckel-Divertikel wegen fehlender Rückbildung des
Ductus omphaloentericus (7 Kap. 41.1.2). 15.2.7 Fusion

DEF Physiologischer Verschmelzungsprozess paariger


15.2.6 Musterbildung Organanlagen, die in der Medianlinie aufeinandertref-
fen. Bei Fusionsstörungen entstehen Spalt-Strukturen
DEF (Syn: patterning) Musterbildung in Form räum- resp. Nichtverschmelzungs-Strukturen.
lich geordneter Körperstrukturen. Damit erhalten Zell-
gruppen eine Identität und entwickeln eine spezifische Beispiele einer exzessiven Fusion:
Zellaktivität, sodass sie sich klar voneinander trennen 4 Blockwirbelbildung (verschmolzene Wirbel),
lassen. Steuerung des patternings durch folgende Fak- 4 Hufeisenniere (verschmolzene Nieren, 7 Kap. 49.1.2).
toren: Beispiele einer Fusionsstörung:
15 4 Positionsinformation einer in Entwicklung be- 4 Sternum fissum (gespaltenes Brustbein),
griffenen Zelle durch Entwicklungskontrollgene 4 Spina bifida (gespaltener Wirbelsäulenabschnitt,
wie dem HOX-Code. Dadurch kann eine Zelle je 7 Kap. 71.1),
nach Position auf unterschiedliche Konzentratio- 4 Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (nicht verschmolze-
nen eines Botenstoffes spezifisch reagieren. ne Gesichtsfortsätze, . Abb. 36.1),
4 Mitosezahl: Verschiedene Zellen teilen sich zur 4 Harnröhrenspalten (Epi-, Hypospadie wegen dor-
selben Zeit unterschiedlich rasch. sal/ventral nicht verschmolzener Geschlechtsfal-
4 Lateralinhibition: Zellen hemmen Nachbarzellen ten, . Abb. 51.1).
daran, sich in gleicherweise zu differenzieren.
4 Bilateralitätssteuerung mit resultierender Rechts-
Links-Asymmetrie durch SHH-PTCH-Signalweg. 15.3 Formalpathogenese
Bei Mutation des SHH-Morphogens → SHH-Pro-
tein (sonic hedgehog-Gen) bindet an PTCH-1-Gen Fehlbildung
(patched-Gen) → Störung der steuernden Sig- DEF Eine außerhalb der Variationsbreite einer Spezies
nalkaskade unter Bildung eines Situs inversus liegende, während der Intrauterinentwicklung reali-
mit Rechts-Links-Vertauschung der Organlage im sierte Gestaltveränderung (. Abb. 15.6).
15.3 · Formalpathogenese
155 15
Anomalie
7 Kap. 15.3.

Agenesie
DEF Fehlen eines Organs/Körperteiles wegen fehlen-
der Organanlage, z. B. einseitige (linke) Nierenagenesie
(→ Frontalstellung der linken Nebenniere, 7 Kap. 49.1.1).

Aplasie
DEF Fehlen eines Organs oder Körperteiles wegen
unentwickelter, rudimentär vorhandener Anlage, z. B.
Nierenaplasie.

Atresie
DEF Fehlen einer Organöffnung (Ostium)/Hohlor-
ganlichtung, z. B. Analatresie (7 Kap. 43.1.1).
. Abb. 15.6. Fehlbildung: Der Europäer in der Gestalt eines
Nachfahren des Marco Polo (1254–1324) steht im Tempel Wat
Hypoplasie
Prah Keo in Bangkok als teufelabweisender Tempelwächter, DEF Kümmerorgan/-körperteil wegen vorzeitigen
weil er von den Asiaten mit seiner langen Nase und großen Wachstumsstopps, z. B. Nierenhypoplasie.
Glotzaugen als erschreckende Fehlbildung betrachtet wird.
Stenose
Aufgrund der engen Verknüpfung von Terato- und DEF Ostium-/Lichtungseinengung eines Hohlorgans,
Tumorigenese sind maligne Tumoren (v. a. frühkind- z. B. Aortenisthmusstenose (Einengung im Isthmusab-
liche dysontogenetische Tumoren, 7 Kap. 16.5) gehäuft schnitt des meist obliterierten Ductus Botalli, 7 Kap. 21.3,
mit FB assoziiert. . Abb. 21.3).
4 Überschuss-FB mit nur 1 überschüssigen Organ
oder Körperteil, z. B. Dysraphie
5 Polydaktylie (Vielfingrigkeit, Fingerüberzahl), DEF Spaltbildung wegen Vereinigungsstörung em-
5 Verdoppelung von Nierenbecken, Harnleiter. bryonaler Verwachsungslinien (. Abb. 15.7a,b):
4 Fusions-FB wegen ausgebliebener Organ-/Ge- 4 Dorsale Schlussstörung (Dysraphie): Spaltbil-
webstrennung, z. B. dung wegen Fusionsstörung embryonaler dorsaler
5 Hypodaktylie (Wenigfingrigkeit, fehlender Verwachsungslinien (7 Kap. 74.1.3), z. B.
Finger) wegen Verschmelzung von Fingeran- 5 Neuralrohrdefekte,
lagen, 5 Spina bifida (zweiteilige Wirbelsäule, Spaltbil-
5 Zyklopie (Rundäugigkeit, Einäugigkeit) wegen dung der Wirbelsäule im Lenden-, Steißbein-
verschmolzenen Augenanlagen, bereich, . Abb. 71.1).
5 Holoprosenzephalie (einheitliches Gesichts- 4 Ventrale Schlussstörung: Fusionsstörung embryo-
hirn) wegen verschmolzenen Frontalhirnlap- naler ventraler Verwachsungslinien in der Median-
pen. linie → Spaltbildung, z. B.
4 Anomalie: Formabweichungen ohne scharfe Ab- 5 Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (7 Kap. 36.1.1),
grenzung zur Norm. 5 Ektopia cordis nuda (Brustbeinspalte mit Herz-
4 Dysplasie: erst nach der Pubertät ihr endgültiges auslagerung),
Ausmaß erreichende, generalisierte oder lokalisier- 5 Thoracogastroschisis (kombinierte Brust-
te mikroskopische Texturstörung, z. B. kongenitale Bauch-Spalte mit Eingeweideauslagerung,
Skelettdysplasie. 5 Omphalozele (Eingeweideauslagerung mit
dünner Bruchsackhülle),
5 Ekstrophia vesicae (Spaltbildung des unteren
15.3.1 Einzelne Fehlbildungen Abdomens mit Harnblasenspalte und -ausstül-
pung, 7 Kap. 50.1.3.3, . Abb. 50.1).
DEF
Einzelne FB: FB von 1 Körperteil/Organ.
Einzelfehlbildung: 1 Individuum mit zumindest 1 FB.
156 Kapitel 15 · Fehlbildungen

. Abb. 15.7a,b. Fusionsstörung des Zwerchfells mit Verlage-


a rung von Darmteilen (Pfeil) in den Thoraxraum

Vestigium Zyste
DEF Hemmungs-FB mit Persistenz von ansonsten DEF Hohlraumbildung mit Epithelauskleidung wegen
während Fruchtentwicklung zurückgebildeter Organe/ Epithelfehlproliferation oder Sekretretention, z. B. Nie-
Organteile, z. B. Meckel-Dünndarmdivertikel wegen renzysten (7 Kap. 49.1.3), laterale Halszyste (. Abb. 31.1).
15 (Teil-)Persistenz des Ductus omphaloentericus in Form
einer fingerförmigen Dünndarmausstülpung 50‒100 cm Überschussbildung
vor der Ileozökalklappe (7 Kap. 41.1.2). DEF Allgemeiner oder partieller Riesenwuchs des
Gesamtorganismus/einzelner Organe/akzessorischer
Hamartie Organe.
DEF Lokale Fehlentwicklung einer Gewebsstruktur,
z. B. kavernöses Hämangiom (gutartiger Tumor aus Atavismus
Corpus cavernosum ähnlichen Bluträumen, 7 Kap. 20.1, DEF Wiederauftreten phylogenetisch primitiver
. Abb. 20.1, . Abb. 20.2). Formbildungen, z. B. Polymastie (Vielbrüstigkeit,
7 Kap. 65.1.2).
Choristie
DEF Versprengung eines bereits differenzierten Ge-
webes in ein Gewebe eines anderen Keimblatts, z. B. in 15.3.2 Mehrfach-FB
die Nierenrinde versprengter Nebennierenkeim.
DEF Mehrfache, in einem Individuum zufällig, von-
einander unabhängig oder in bestimmten Kombi-
15.4 · Blastopathie
157 15

nationen auftretende FB mit gemeinsamer Pathoge- 15.3.2.5 Doppel-FB


nese. DEF Aus 1 Zygote entstandene, miteinander verwach-
sene/unvollständig voneinander getrennte Individuen/
15.3.2.1 Felddefekt Individuenteile.
DEF Gruppe von in einem embryonalen Entwick-
lungsfeld entstandenen FB wegen Anlagestörung oder
Disruption, z. B. Holoprosenzephalie (kombinierte 15.3.3 Kongenitale Krankheit
Gesicht-Gehirn-FB mit fehlender Trennung der Frontal-
hirnhemisphären und fehlendem Riechhirn, Arhin- DEF Genetisch bedingte Anomalie mit konditionier-
enzephalie). Schwerste Form: Zyklopie (zentrales Ein- tem Verschlechterungprogress.
zelauge mit nasenartigem Hautstummel in Form der
Proboszis) oberhalb des Auges.
15.4 Blastopathie
15.3.2.2 Sequenz
DEF Durch eine (primäre/sekundäre) Entwicklungs- DEF FB wegen einer Entwicklungsstörung während
störung hervorgerufenes Läsionsmuster mit mehreren der Blastogenese (bis 18. SS-Tag).
FB wegen gegenseitig sich bedingender pathogene-
tischer Kettenreaktion, z. B. Potter-Sequenz. KPG-Auslösemechanismus Schutzlosigkeit der
Fruchtanlage während der Blastogenese gegen Erreger
Potter-Sequenz bei hoher Empfindlichkeit gegenüber exo-/endogenen
Sehr seltenes Krankheitsbild. Noxen. Je nach abgestorbenem Teil der Fruchtanlage
hat dies folgende Konsequenzen:
KPG-Auslösefaktoren Multifaktorielle Auslösung in 4 Gesamtabsterben der Fruchtanlage → Frühabort
Form einer Nierenagenesie, Urethraobstruktion oder (7 Kap. 3.2.2.1),
Amnionflüssigkeitsverlust. 4 Teilabsterben der Fruchtanlage → Regeneration der
residualen Fruchtanlage wegen ihrer prospektiven
KPG-Auslösemechanismus Uniforme Schädigung in Potenz. Bei ausreichender Größe der separierten
Form eines Fruchtwassermangels (Oligohydramnion). Zellmasse entstehen dabei aus 1 Zygote mehrere
Individuen.
FPG-Reaktionsfolge Sekundäre FB in Form steck-
nadelkopfgroßer Fruchtwassereinlagerungen in die
Chorionplatte (Amnion nodosum, Oligohydram- 15.4.1 Doppel-FB
nionzeichen) mit Kompression des Feten. Die Fetus-
kompression wird dabei von folgenden Läsionen be- DEF Blastopathie wegen gestörten Separierungspro-
gleitet: zesses in der Keimanlage. Je nach Symmetrie und Rege-
4 Gesichtsdysmorphie (Augenunterlidfalten, fliehen- nerationsfähigkeit ihrer separierten Zellmassen entste-
des Kinn, Papageiennase, lappige Ohrmuscheln), hen folgende Doppel-FB.
4 Thoraxdeformation, -kompression → Lungenhypo-
plasie → respiratorische Insuffizienz und 15.4.1.1 Komplette symmetrische Doppel-FB
4 Hand-, Fußdeformation wegen kaudaler Regres- DEF Zwillingsbildung (Pagus).
sion des Rumpfendes (Extremvarianten: Sireno-
melie mit nur 1 beinartigen Extremität). KPG-Auslösemechanismen
4 Unvollständige Separierung der Zellmassen oder
15.3.2.3 Syndrom 4 Fusion von 2 Primitivstreifen während Gastrula-
DEF Muster multipler FB wegen gemeinsamer Stö- tionsphase der Embryonalentwicklung.
rung in mehr als einem embryonalen Entwicklungs-
feld, z. B. Marfan-Syndrom (7 Kap. 9.3.1), Down-Syn- FPG-Reaktionsfolge Daraus resultieren je nach Loka-
drom (7 Kap. 74.1.2.1). lisation 2 vollständige Feten, die an verschiedenen Stel-
len miteinander verwachsen sind.
15.3.2.4 Assoziation 4 Xiphopagus: Sternumverwachsung,
DEF Statistisch überzufällig häufiges Zusammentref- 4 Thorakopagus: Thoraxverwachsung (. Abb. 15.8),
fen von FB, die weder ein Felddefekt, noch Sequenz, 4 Zephalopagus: Kopfverwachsung,
noch Syndrom darstellen. 4 Pygopagus: Steiß-Kreuzbeinverwachsung,
158 Kapitel 15 · Fehlbildungen

. Abb. 15.9. Parasitäre asymmetrische Doppelfehlbildung:


Rachenparasit

ger Separation der Zellmassen einer Fruchtanlage in


Form von
4 Autosit: fast normaler Zwilling,
4 Parasit: rudimentäre Zwillingsanlage mit fließen-
den Übergängen zu einem »Entwicklungsgewebe-
tumor« in Form eines Teratom (7 Kap. 16.5.1).

. Abb. 15.8. Komplette symmetrische Doppelfehlbildung: FPG-Reaktionsfolge Daraus resultieren je nach Loka-
Thorakopagus mit Verwachsung im Thoraxbereich (Pfeil) lisation 2 miteinander verwachsene Doppel-FB mit
Bezeichnung nach Verwachsungsort:
4 Rachenparasit (Epignathus): Zwillingsanlage im
4 Ischiopagus: Beckenverwachsung, Rachendach (. Abb. 15.9)
4 Chorangiopagus: normaler eineiiger Pagus mit 4 Sakralparasit: Zwillingsanlage im Steißbereich.
Plazentagefäßverwachsung.

15.4.1.2 Inkomplette symmetrische Doppel-FB 15.4.2 Fetofetal-Transfusion


DEF Pagus mit 2 Köpfen oder 2 Ober- oder 2 Unter-
körpern wegen partieller Keimspaltung. DEF und KPG Bei akuter Kreislaufinsuffizienz des
einen Zwillings vorübergehende Blutumleitung vom
15 KPG-Auslösemechanismus Unvollständige Separa- größeren Zwilling in den Kreislauf des kleineren via
tion der Zellmassen. Dadurch entsteht eine Doppel- venöse und/oder arterielle Gefäßverbindungen (norma-
anlage des kranialen oder kaudalen Körperteils, er ent- lerweise bedeutungslos!) in den Nabelschnurgefäßen
wickelt sich zu einer Doppel-FB weiter. monochorial-diamnialer Zwillingsplazenten.

FPG-Reaktionsfolge FPG-Reaktionsfolge
4 Monozephalus diprosopus: Gesichtsverdoppe- 4 Empfänger: größerer Zwilling mit Blutüberschuss
lung, (Polyglobulie) und nachfolgendem hypervolämi-
4 Dizephalus: sog. Doppelköpfler, meist mit 2 Bei- schem Schock.
nen(dipus) und mit 2, 3 oder 4 Armen (di-, tri-, tetra- 4 Spender: kleinerer Zwilling mit Blutmangel (Anä-
brachius. mie) mit nachfolgendem hypovolämischem Schock
und letztlich Zwillingstod.
15.4.1.3 Parasitäre asymmetrische Doppel-FB
DEF Entwicklung von 2 in bestimmten Körperre-
gionen miteinander verbundenen Individuen unter-
schiedlichen Entwicklungsgrades wegen unvollständi-
15.5 · Embryopathie (EP)
159 15
15.5 Embryopathie (EP) 15.5.2 Diabetes-EP

Glossar KPG und FPG Schlecht eingestellter/unbehandelter


Phokomelie: (phokos, gr. = Seehund; melos, mütterlicher Diabetes mellitus mit folgenden Konse-
gr. = Glied), Stummelgliedrigkeit. quenzen:
Thalidomid (Contergan, α-Phthalimidoglutarimid): 4 EP (7 Kap. 8.1.2.3) mit
Frühere Verwendung als Einschlaf-, Beruhigungsmit- 5 Darmatresie,
tel. Heute Verwendung bei lepromatös-aggressiven 5 Herzfehlern,
Lepraverlaufsformen und in der Onkologie. In den 5 Polydaktylie und Klumpfußstellung.
50er-Jahren Auslösung der Contergan-Katastrophe
mit Geburt zahlreicher fehlgebildeter Kinder.
15.5.3 Thalidomid-EP

DEF FB wegen einer Entwicklungsstörung während KPG Einmaldosis von 100‒300 mg Thalidomid zwi-
der Embryogenese (bis 8. SSW). schen 25.‒44. postkonzeptuellem Tag. Dadurch Inter-
ferenz mit der Angiogenese in den Gliedmaßen-
Embryonale Entzündungsmuster knospen.
Makrophagenvorläufer treten in der 4. SSW im Dotter-
sackmesenchym, ab der 15. SSW im Knochenmark auf. FPG-Reaktionsfolge in Form des achstehenden FB-
Neutrophile werden erst mit Beginn der Blutbildung Syndroms:
vom Knochenmark ins zirkulierende Blut abgegeben. 4 Gliedmaßen-FB:
Als Folge davon kann sich ein Embryo gegen infektiöse 5 Agenesie/Hypogenesie:
Keime nur durch phagozytierende Makrophagen weh- – Minimalausprägung: Thenar-/Daumenhy-
ren, die aber zur AG-Präsentation noch unfähig sind. poplasie, Radiushypoplasie, -aplasie.
Infektionen lösen deshalb beim Embryo meist den – Maximalausprägung: Schaltstückphokome-
Fruchttod oder einen Gewebsuntergang mit/ohne Fehl- lie mit Fehlen radialer Randstrahlen; Fehlen
bildung aus. bestimmter Gliedmaßen (Amelie).
5 Überschussbildungen (Typ: Daumentripha-
FPG-Reaktionsfolge Aufgrund der in dieser Ent- langie).
wicklungsphase (differenzierungsbedingt) erloschenen 4 Kopfbereich-FB:
Pluripotenz früher Zygoten-Tochterzellen entstehen 5 fehlende Ohrmuscheln (Anotie), oft kombiniert
bei diesen Entwicklungsstörungen keine Doppel-FB, mit Taubheit und Hirnnerven-Schädigung,
sondern nur Einzelindividuen mit folgenden einzelnen 5 Augenspalte wegen Verschlussstörung des Au-
oder multiplen FB in Form von Formabweichung eines genbechers (Kolobom),
Organs oder Organ-/Körperteiles. 5 Zahnanomalien.
4 Primär-FB (Malformation) wegen genetisch-be- 4 Organ-FB: v. a. Herz, große Gefäße, Lungen sowie
dingter, primär fehlerhafter Fruchtanlage. Intestinal-, Analatresien.
4 Sekundär-FB (Disruption) wegen sekundär-exo-
gen geschädigter Fruchtanlage.
4 Deformation wegen lokal-mechanischer Schädi- Ë Take-home-message
gungseinflüsse in utero. Lehren aus der Contergan-Katastrophe:
4 Ein Medikament kann trotz guter Versuchstier-
und Erwachsenenverträglichkeit hochpotent
15.5.1 Strahlen-EP teratogen sein.
4 Strenge Medikamentenindikation in Früh-
KPG und FPG Exposition in der strahlenempfind- schwangerschaft.
lichen Phase (5.‒13. SSW) mit folgenden Konse-
quenzen:
4 Strahlendosisabhängige Fruchtschäden in Form
von Mikrozephalie,
4 geistiger Entwicklungsverzögerung,
4 Augenschäden und Minderwuchs,
4 vereinzelt auch Skelett-FB.
160 Kapitel 15 · Fehlbildungen

15.5.4 Röteln-EP sultieren Entwicklungshemmung der betroffenen Or-


ganfelder in Form von Organ-/Extremitätendeformi-
KPG und FPG Virales FB-Syndrom nach Erstinfektion täten.
im 1.‒2. SS-Monat.
4 Cataracta rubeolosa wegen Linsenepithelne- FPG-Reaktionsfolge
krosen. 4 Kraniofaziale Defekte:
4 Ventrikelseptumdefekte (7 Kap. 21.2) wegen viral 5 Anenzephalie (7 Kap. 74.1.1.1),
beeinträchtigter »endothelio-mesenchymaler Tran- 5 Enzephalozele mit Fehlen des knöchernen
sition« (7 Kap. 6.3). Schädels (Os occipitale) und Gehirnverlage-
4 Innenohrdefekte → Taubheit. rung in Bruchsack (Zele, 7 Kap. 74.1.3.2).
4 Hepatitis rubeolosa (selten) wegen »embryonalen 4 Mund- und Gesichtsspalten: Lippen-Kiefer-Gau-
Entzündungsmusters« mit Auslösung eines »Obli- men-Spalten, 7 Kap. 36.1.1.
terationsmusters« (7 Kap. 2.3.4) und nachfolgender 4 Brustbauchwanddefekte → Thoracogastroschisis
Gallengangsdestruktion und zunehmender Gallen- (schisis, gr. = Spaltung) mit extrakorporeller Ausla-
gangsverödung (Gallengangsatresie, 7 Kap. 46.1.1.1) gerung von Herz, Lunge und Darm.
über eine »epithelio-mesenchymale Transition« 4 Extremitäten-Amputationen.
(7 Kap. 6.3).

15.5.7 Multifaktorielle FB
Ë Take-home-message
Röteln: Impfprophylaxe bei Mädchen. DEF FB wegen Zusammenwirkens mehrerer terato-
gener Noxen und/oder genetischer und exogener Fak-
toren, z. B.
4 Neuralrohrdefekte (7 Kap. 74.1.3),
15.5.5 Alkohol-EP 4 Extremitäten-FB,
4 Störungen der Geschlechtsdifferenzierung
DEF Embryofetales FB-Syndrom mit mindestens 5 der (7 Kap. 54.1.3),
folgenden Kriterien: 4 Darmdrehungsanomalien (7 Kap. 41.1.1),
4 mütterliche Alkoholkrankheit (7 Kap. 8.2.2.4), 4 Herz- und Gefäß-FB (7 Kap. 21).
4 intrauterine Fruchthypotrophie → niederes Ge-
burtsgewicht,
4 Gedeihstörung nach der Geburt → Wachstumsver- 15.6 Fetopathie (FP)
zögerung,
4 Mikrozephalus (zu kleiner Kopfumfang), DEF Krankheit des Fetus (9. SSW bis Geburt).
4 statomotorische und geistige Entwicklungsver-
zögerung mit motorischer Hyperaktivität (Zappel- Fetale Entzündungsmuster
Philipp-Syndrom), T-Zellvorläufer treten in der 6. SSW in Dottersack und
15 4 charakteristisches Gesicht: Epikanthus (sichel- Leber auf, müssen aber noch zur Ausreifung im Thy-
förmige Hautfalte am Augenlidinnenrand), Hänge- mus »in die Schule«. B-Zellvorläufer treten in der
lidern (Lidptose), Nasenrückenverkürzung, Naso- 7. SSW in der Leber und ab der 11. SSW in der Milz auf.
labialfalten, Lippenrotverschmälerung und Mikro- Ab 15. SSW können sie auf AG reagieren, aber nur IgM
genie (winziges, fliehendes Kinn). produzieren. Ab 29. SSW erreicht den Fetus mütter-
liches IgG, weil IgA und IgM nicht plazentagängig sind.
Ab 30. SSW werden B-Zellen im Knochenmark gebil-
15.5.6 Amnionruptursequenz det. Folglich verfügt der Fetus nur über eine zelluläre
Abwehr. Dies ist ein Überlebensvorteil für zellparasitäre
DEF und KPG Sequenz disruptiver (sekundärer) FB Keime wie HSV, CMV, Toxoplasmen, Listerien, Trepo-
wegen bandförmiger und flächenhafter Verwachsungen nemen und Mykobakterien.
zwischen Eihäuten und Embryo. Dadurch prolabiert
der Embryo ganz oder teilweise in die Chorionhöhle.
Es kommt zu Verklebungen und Verwachsungen z. B.
von Kopf und Plazenta. Sie führen zu Traktionen, Fes-
selungen und Schnürungen des Embryos. Daraus re-
15.6 · Fetopathie (FP)
161 15

KPG und FPG Der fetalen Entzündungsreaktion: enten Mutter → Fruchttod/generalisierter Neugebore-
4 Virusinfektion: Auslösung eines zytopathischen neninfekt mit
Effekts unter dem Bilde von später verkalkenden 4 CMV-Enzephalitis: nekrotisierender Entzündung
Nekrosen. mit Erweichungsherden und Verkalkung. Bei Über-
4 Bakterieninfektion induziert 2 Reaktionsmuster: leben entwickelt sich
5 Histiozytäre Granulome als knötchenförmige 4 Mikrozephalie (zu kleines Gehirn) mit Ependy-
Erregerumzingelung durch unreife Makro- mitis granularis (Ependymentzündung mit knöt-
phagen (7 Kap. 13.2.2.2). chenförmigen Gliawucherungen),
5 Extramedulläre Blutbildungsherde: Unreife 4 Verschlusshydrozephalus: sog. Wasserkopf (7 Kap.
Blutzellen werden frustran ins Entzündungs- 74.1.5.2) wegen Liquorabflussstörung mit paravent-
gebiet geschickt und proliferieren vor Ort unter rikulären Verkalkungen (»Stenosemuster«, 7 Kap.
dem Bilde einer dystopen extramedullären 2.3.2; »Nekroseeliminationsmuster«, 7 Kap. 5.5).
Blutzellbildung. Folgezustand: spastische Paresen (Bewegungsstö-
4 Protozoeninfektion: Auslösung von Nekrosen, die rung mit simultanem Extensoren- und Flexorenhy-
später verkalken. pertonus).

KPG (Nur) exogene Noxen (v. a. Infektionen) setzen


herdförmige Fruchtschäden und bewirken wegen der 15.6.3 Listerien-FP
insuffizienten fetalen Entzündung über eine Defekthei-
lung Funktionsstörungen. KPG Listeria monocytogenes: opportunistischer Keim.
Er ist ohne T-Zellaktivierung durch Makrophagen ver-
nichtbar und produziert folgende Schädigungsfak-
15.6.1 Diabetes-FP toren:
4 Hochtoxisches Endotoxin, das eine Hämo-, Lipoly-
KPG und FPG Schlecht eingestellter mütterlicher Dia- se induziert,
betes mellitus (7 Kap. 8.1.2.3). 4 Lipoid aus absterbenden Bakterien, das bei Sepsis
multiple Abszesse und histiozytäre Granulome
FPG-Reaktionsfolge (»fetale Entzündungsmuster«, 7 Kap. 15.6) indu-
4 Riesenbabys mit pastös-adipösem Habitus wegen ziert.
reaktiver STH-Sekretion.
4 Hyaline Membrankrankheit (Atemnotsyndrom FPG-Reaktionsfolge
des Neugeborenen, IRDS, 7 Kap. 34.2.1.1). 4 Granulomatosis infantiseptica: generalisierte
4 Transitorische Hypoglykämien: Der mütterliche Entzündung bei Feten/Neugeborenen mit Sepsis.
Insulinmangel bewirkt eine fetale Hyperplasie in- Dadurch anfänglich multiple Nekrosen, später Um-
sulinproduzierender B-Inselzellen, sodass sich die wandlung derselben zu 2 mm großen, histiozytären
fetalen Pankreasinseln vergrößern (Makronesie) Granulomen,
und zahlenmäßig vermehren (Polynesie). Dies birgt 4 Enzephalitis listerica: Nekrosen, v. a. im Bereich
die Gefahr eines postnatalen hypoglykämischen von Pons und Medulla oblongata.
Schocks.

15.6.4 Toxoplasmen-FP
15.6.2 Zytomegalie-FP
KPG Das Protozoon Toxoplasma gondii penetriert
KPG Zytomegaloviren (CMV, β-Herpes-Viren). CMV- nach oraler Infektion die Darmwand, hält sich passager
Ausscheidung in Speichel, Urin (Diagnostik!), Sperma, in Blut und/oder Lymphe auf und dringt in die Wirts-
Muttermilch. Aufgrund einer CMV-Infektion durch zellen wie Gehirn-, Herz-, Skelettmuskelzellen und
Sekretkontakt oder transplazentar wird ein »fetales Makrophagen ein. Dort vermehrt es sich im Zytoplas-
Entzündungsmuster« (7 Kap. 15.6) in Gang gesetzt. Da- ma, bis die infizierte Wirtszelle platzt. Dadurch wird es
bei wird ein zytopathischer Effekt ausgelöst und es ent- wieder freigesetzt. Es befällt und schädigt die Nachbar-
stehen virale Riesenzellen. zellen und löst dadurch herdförmige Gewebsnekrosen
bis zum Wirtstod aus (»fetale Entzündungsmuster«,
FPG-Reaktionsfolge Abhängig von der Immunkom- 7 Kap. 15.6). Bei adäquater Immunreaktion verschwin-
petenz: intrauterine Erstinfektion einer immundefizi- den die Erreger aus der Blutbahn. Sie nisten sich in Zys-
162 Kapitel 15 · Fehlbildungen

ten ein und vermehren sich darin. Bei nachlassender 4 Fetale Syphilis: intrauteriner Fruchttod mit auf-
Immunität platzen die erregerhaltigen (Pseudo-)Zysten fälliger Mazeration (rasche autolytische Hautauf-
und die Erreger werden wieder frei. lösung).
4 Frühe Säuglingssyphilis: blasige Hautabhebung
FPG-Reaktionsfolge Erstinfektion vor 2. Trimenon (Pemphigus neonatorum, pemphix, gr. = Blase.
bewirkt einen Abort (7 Kap. 63.2.2.1). Erstinfektion 4 Späte Säuglingssyphilis: fibrosierende Organent-
nach 2. Trimenon bewirkt eine intrauterine generali- zündung mittels eines »fibrodestruktiven Musters«
sierte Krankheit (FP toxoplasmotica) mit folgender (7 Kap. 2.4.2).
Symptomen-Trias:
4 Encephalitis toxoplasmotica mit miliaren Gra- FPG-Reaktionsfolge
nulomen aus Astrozyten, Mikrogliazellen, Plas- 4 Feuersteinleber: interstitielle Leberfibrose mit his-
mazellen und Eosinophilen (7 Kap. 74.9.2.1). Da- tiozytären Granulomen (miliare Syphilome) und ex-
zu Koagulationsnekrosen mit Verkalkungen (»Ne- tramedullären Blutbildungsherden (7 Kap. 45.4.4.2).
kroseeliminationsmuster«, 7 Kap. 5.5) sowie mit 4 Pneumonia alba mit weißer Schnittfläche wegen
den diagnostisch wichtigen Toxoplasma-Pseudo- lympho-histio-plasmozytärer Infiltration.
zysten. 4 Osteochondritis luica mit mazerationsbeständiger
4 Verschlusshydrozephalus (7 Kap. 74.1.5.2) Epiphysenfugenverbreiterung wegen ineffektiver
4 Retinitis toxoplasmotica mit Infiltrat aus Eosino- Knorpelresorption und direkter gitterförmiger
philen und unreifen Blutzellen und nachfolgender Verkalkung der epiphysealen Knorpelbälkchen
Sehbehinderung/Erblindung. (sog. Kalkgitter).

15.6.5 Lues-FP Ë Take-home-message


Verdachtsdiagnose einer Fetalsyphilis: Totgeburt
KPG Ausschließlich transplazentare Treponema-palli- mit Mazeration.
dum-Infektion mit folgender Manifestation:

15
163 16

16 Neubildungen/Neoplasie
U.N. Riede, N. Freudenberg, P. Fisch, M. Werner

> > Einleitung


Ë Take-home-message
Gewebsneubildungen in Form von Tumoren sind die Ausnahme: postpartales Chorionkarzinom (Tumor
zweithäufigste Todesursache mit steigender Tendenz. Sie aus kindlichen Trophoblasten, d. h. aus körperfrem-
entstehen durch Deregulierung von Genen, deren Genpro- den Zellen im mütterlichen Organismus).
dukt, wie beim Entwicklungswachstum die Zellvermeh-
rung und -differenzierung lenkt. Dadurch entfremden die
Tumorzellen. Als Folge karikieren sie ihren ursprünglichen Gutartiger (benigner) Tumor
Gewebsverband und narren das Immunsystem, das sonst Sammelbegriff für lokalisierte und umschriebene Tu-
alle Fremdlinge im Organismus abschießt. Schließlich ver- moren, die nicht in andere Körperregionen absiedeln,
lassen sie den Zellstaat, schwärmen aus und übersäen den die nach ihrer Resektion nicht wieder nachwachsen
Organismus mit Tochtergeschwülsten. Wenn der Tumor- (Rezidivbildung), die nicht zum Tod des Patienten füh-
patient nicht an funktionellen Störungen stirbt, die der ren (. Abb. 16.1).
aggressiv wachsende und metastasierende Tumor auslöst,
so sind es oft seine Zytokine und toxischen Peptide, die
über eine Myokarddepression den Patienten von seinem Ë Take-home-message
Leiden befreien. Ausnahmen:
4 Tumor in anatomisch ungünstiger Lage → töd-
Glossar liche Druckdestruktion lebenswichtiger Struk-
c-onc: zelluläres Protoonkogen turen (z. B. benigner Hypophysentumor,
v-onc: virales Protoonkogen . Abb. 67.1a),
onc: (Tumor-)Onkogen, sog. Krebsgen 4 Tumor mit exzessiver Hormonproduktion
TSG: Tumor-Suppressorgen → tödliche Stoffwechselentgleisung (z. B. Hy-
Karzinom (Krebs): Die Bezeichnung geht auf die perinsulinismus wegen Inselzelltumors des
Beobachtung von Hippokrates zurück, wonach die Pankreas).
narbigen Karzinomeinziehungen eines szirrhös
gewachsenen Mammakarzinoms Kneifspuren von
Krebsscheren gleichen.
Endsilbe -oma, -om: Bezeichnung für Tumor (oma,
gr. = Tumor, Geschwulst)
Tumorigenese: Entstehungslehre der Tumoren
Karzinogenese: Entstehungslehre bösartiger
(Epithel-)Tumoren
Monoklonalität: von 1 Mutterzelle abstammende
Zellfamilie
Proliferation (proles ferre, lat. = Nachkommen
hervorbringen): (kontrollierte), mitotische Zellver-
mehrung

DEF (Syn.: Neubildung) Der Begriff Tumor ist ein


Sammelbegriff für eine abnorme Gewebsmasse auf-
grund autonomer, progressiv-überschießender Prolife-
ration körpereigener Zellen ohne Eingliederung ins
Normalgewebe. . Abb. 16.1. Gutartiger abgekapselter Tumor (Lipom)
mit trotz Resektion weitgehend erhaltener bindegewebiger
Kapsel (Pfeil)
164 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

Tumorartige Läsion
Sammelbegriff für teils reaktive Gewebsneubildungen
mit Neigung zur spontanen, vollständigen Rückbil-
dung, z. B. Hautwarze.

16.1 Ätiologie

Glossar
Tumor-Veranlagung: Im Gegensatz zu einer mo-
nogen vererbten Stoffwechselkrankheit wird ein
Tumor durch kumulatives Zusammenwirken meh-
rerer Mutationen folgender Gene in Kombination
mit epigenetischen Faktoren ausgelöst:
4 »Fürsorgegene« → Genominstabilität wegen
defekter DNA-Reparatur
4 »Türwächtergene« → Etablierung eines Gen-
schadens
4 »Landschaftspflegergene« → optimales
Mikroenvironment für das Anwachsen von
Tumorzellen
4 Minusvariante karzinogenentgiftender
Mischoxidasen → Karzinogenaktivierung und
-anreicherung
. Abb. 16.2. Bösartiger infiltrativ-destruktiv gewachsener 4 Telomerenerosion an den Chromosomen-
Tumor (Karzinom) mit Fistelung nach außen (Pfeil) enden bei jeder Zellteilung. Bei vielen Mitosen
verkleben erodierte Telomere → Chromosomen-
destabilisierung
Bösartiger (maligner) Tumor 4 Suchtneigung (wegen genetischer Prädispo-
Sammelbegriff für unscharf begrenzte Tumoren, mit sition) → Nikotin- und/oder Alkoholschädigung
Umgebungsverwachsung (. Abb. 16.2), mit Absied- 4 Immundefektsyndrome mit Erkennung im-
lungsneigung in andere Körperregionen, mit Rezidiv- munologisch »fremd gewordener« Tumorzellen
neigung nach Resektion, mit grundsätzlich tödlichem genomic imprinting: Die Auswirkung einer Muta-
Ausgang (ohne Behandlung). tion eines Suszeptibilitätsgens (»Empfänglichma-
chergen«) hängt davon ab, ob das väterliche oder
Maligne Tumorkategorien mütterliche Allel eines Gens wie folgt betroffen ist:
4 Krebs (engl. = cancer): Überbegriff für maligne 4 loss of heterozygosity (LOH): Verlust eines vä-
Tumoren terlichen oder mütterlichen Allels
4 Karzinom (karkinos, gr. = Krebs): Überbegriff für 4 loss of imprinting (LOI): keine Expression
16 maligne Epitheltumoren
4 Sarkom (sarkos, gr. = Fleisch): Überbegriff für
eines elterlichen Allels
4 Amplifikation: Vervielfachung eines elter-
maligne Nichtepitheltumoren lichen Allels
4 solider Tumor: Überbegriff für festkohäsive Tumo- 4 uniparentale Disomie: Verlust des einen und
ren (wie Karzinom, Sarkom, . Abb. 3.2) Verdoppelung des anderen elterlichen Allels
4 nichtsolider Tumor: Überbegriff für systemische
Proliferation nichtkohäsiver Einzelzellen wie Blut-
zellen (z. B. Leukämien, . Abb. 3.3, . Abb. 27.4). Ì Wissensvertiefung
Zellbiologischer Ablauf aller malignen Tumoren
Semimaligner Tumor Die zu einem Tumor führenden genetischen Störungen
(Klinischer) Sammelbegriff für Tumoren epithelialer/ sind von Tumor zu Tumor verschieden und keinem ein-
nichtepithelialer Herkunft mit destruktivem Einwach- heitlichen Fahrplan zuzuordnen. Sie umfassen folgende
sen in die Umgebung, die höchst selten oder nie metas- Schritte:
tasieren (z. B. Basaliom, . Abb. 63.4a). 6
16.1 · Ätiologie
165 16

4 Störung der Genomintegrität 4 Verlust des Zell-Zell-Zusammenhalts (v. a. bei Kar-


4 Wachstumsderegulation und Entdifferenzierung zinomen), Verlust des Zell-Stroma-Zusammen-
4 Zellimmortalisierung halts,
4 Gefäßneubildung und »Stroma-Remodelling« 4 Verlassen des Zellverbandes mit nachfolgend syste-
4 Invasion und Metastasierung mischer Tumorzellstreuung,
4 Anwachsen der gestreuten Tumorzellen am Absie-
DEF und KPG Eine maligne Neoplasie ist eine mono- delungsort mit Ausbildung eines Tumorgefäßnetzes
klonale Krankheit, die meist von einer Stammzelle mit (7 Kap. 16.2.7).
folgenden Eigenschaften und Mängeln ausgeht:
4 Unzureichende »Pflege« der genomischen Infor- Ì Wissensvertiefung
mation wegen defekter DNA-Reparatur. Dadurch Crosstalk und Therapie
4 Häufung von Genomfehlern. Dadurch Entgleisung Der molekulare Crosstalk der Stromazellen mit den
der zellulären Proliferation und Differenzierung in Tumorzellen ist ein effektives Ziel der molekularen Tu-
Form einer »Wachstumsanarchie«. mortherapie mit Tyrosinkinasehemmern. Der Nutzen
4 »Immortalisierung« der Tumorzelle wegen eines einer unspezifischen Therapie mit nonsteroidalen Anti-
defekten zellulären Absterbeprogramms, dadurch phlogistika wie Acetylsalizylat bestätigt diesen Crosstalk.
unlimitierte Zellteilung.
4 »Fehlende Sesshaftigkeit« wegen defekter Differen-
zierungsgene. 16.1.2 Proliferation/Differenzierung
4 Immunologische »Entfremdung« wegen defekter
Differenzierungsgene. Dadurch wird die Immun- KPG-Auslösemechanismus Mutationen bewirken,
abwehr in die Irre geführt. dass Gene fehlerhaft exprimiert werden. Sie haben je
4 »Zellvagabundismus« wegen deregulierter Mobili- nach betroffenem Gen (. Tab. 16.1) folgende Konse-
tätsfaktoren. quenzen:
4 Deregulierung von Hauptkontrollgenen mit Re-
Alle diese Tumoreigenschaften gehen auf die Fehlfunk- aktivierung von nur in der Embryonalphase aktiven
tion folgender Faktoren zurück, die auch beim »Regene- Genen.
rationswachstum« (7 Kap. 6.3) und beim »Entwicklungs- 4 Deregulierung von growth factors im Sinne von
wachstum« (7 Kap. 15.2) eine zentrale Rolle spielen. Sekretions- und Aktivitätsderegulierung mit nach-
folgender überschießender Zellvermehrung.
4 Deregulierung von Onkogenen mit Veränderung
16.1.1 Zellkommunikation der proliferativen Signalübermittlung und konse-
kutiv überschießender Zellvermehrung mit Beein-
KPG-Auslösemechanismus Beim gegenseitigen Sich- trächtigung der Differenzierung.
berühren wachsen normale Zellen nicht mehr weiter 4 Deregulierung von Suppressorgenen mit nachfol-
(Kontaktinhibition), heften sich durch Zelladhäsions- gendem Ausfall von proliferationshemmenden und
moleküle an gleichsinnig differenzierte Nachbarzellen differenzierungsfördernden Genen. Dadurch über-
an und bilden so ein Gewebsmuster. Bei den Tumorzel- schießende Zellvermehrung mit Differenzierungs-
len ist diese Zell-Zell-Kommunikation wegen fehler- fehlern.
haft exprimierter Differenzierungsgene gestört. Außer-
dem stehen die Tumorzellen mit den umgebenden 16.1.2.1 Growth factors
Zellen des Stromas in einem molekularen Wechselge- KPG-Auslösemechanismus Bei der Tumorigenese ist
spräch (»epithelio-stromaler Crosstalk«). Die Stroma- die Funktion der growth factors durch autokrine Sekre-
zellen, sowie die tumorassoziierten Makrophagen tion, durch Hyperexpression und/oder durch Dauer-
(TAM) und die tumorinfiltrierenden Lymphozyten aktivität dereguliert. Dadurch bricht die Zell-Zell-
(TIL) geben u. a. growth factors, proinflammatorische Kommunikation ab und das Proliferationsverhalten der
Zytokine und Angiogenesefaktoren ab. Damit machen betroffenen Zellen ist nicht mehr gewebsspezifisch auf-
sie das Gewebe für die Tumorzellen infiltrativ »begeh- einander abgestimmt. Eine zentrale Rolle spielen dabei
bar« und vaskulär-nutritiv »bewohnbar«. die Tyrosinkinasen. Sie modifizieren durch Übertra-
gung von Phosphatgruppen bestimmte Substrate. Über
FPG-Reaktionsfolgen eine rezeptorligandvermittelte, kaskadenartige Signal-
4 Keine (oder kaum) Gewebsmusterbildung, transduktion werden sie aktiviert. Sie unterdrücken
4 destruktiv asoziales Zellwachstum, dadurch das apoptotische Zellabsterbeprogramm und
166 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

. Tab. 16.1. Zusammenstellung der wichtigsten, an der Entstehung bestimmter Tumoren beteiligten Gene (Onkogene und
Suppressorgene)
Kürzel Lokus Funktion Tumor bei erworbener Mutati- Tumor bei familiärem
on1 Syndrom2
ABL1 9q34 Tyrosinkinase CML, ALL

ALK 2p23 Rezeptor-Tyrosinkinase NHL, NSCLC

APC 5q21 Nukleärer Komplex bei β-Catenin Kolon, Pankreas APC, Turcot-Syndrom

ATM 11q22 Telomerenintegrität T-ALL Ataxia teleangiectasia

BCL2 18q21 mitochondrialer Apoptoseweg NHL, CLL

BCR 22q11 Serin-Threonin-Kinase CML, ALL

BRCA1 17q21 Proliferations-Regulator Ovar, Mamma Mamma-, Ovarial-,


Magenkarzinom
BRCA2 13q12 DNA-Reparatur Mamma, Ovar, Pankreas

CDH1 16q22 Zellzyklus-Regulator Mamma, Magen

CDK4 12q14 zyklinabhängige Kinase Malignes Melanom

EGFR 7p12 Rezeptor-Tyrosinkinase Gliom, NSCLC

ERBB2 17q21 Rezeptor-Tyrosinkinase u. a. Mamma, Ovar

EWSR1 22q12 RNA-Bindung u. a. Ewing-Sarkom, ALL

FANCA 16q24 DNA-Bindung Fanconi Anämie, MPS, NHL

FGFR1 8p11 Rezeptor-Tyrosinkinase MPS, NHL

JAK2 9p24 Protein-Tyrosinkinase ALL, AML, MPS

KIT 4q12 Rezeptor-Tyrosinkinase GIST, AML, Mastozytose GIST

KRAS 12p12 GTPase, Signaltransduktion u. a. Kolon, Pankreas, Lunge, AML

MEN1 11q13 Tumorsuppressor Parathyreoidea MEN Typ 1

MLH1 3p21 DNA-Reparatur Kolon, Endometrium, Ovar, ZNS HNPCC, Turcot-Syndrom

MSH2 2p22 DNA-Reparatur Kolon, Endometrium, Ovar HNPCC, Muir-Torre-


Syndrom

MSH6 2p16 DNA-Reparatur Kolon HNPCC

MYC 8q24 Transkriptionsfaktor u. a. Burkitt-NHL, CLL

NF1 17q12 RAS-Downregulator Neurofibrom, Gliom Neurofibromatose Typ 1

NF2 22q12 Zytoskelett-Membranverankerung Meningeom, Akustikusneurinom Neurofibromatose Typ 2


16 NFKB2 10q24 Transkriptionsfaktor NHL

PAX3 2q35 Transkriptionsfaktor-Regulator alveoläres Rhabdomyosarkom

PDGFRA 4q11 Rezeptor-Tyrosinkinase GIST

PDGFRB 5q31 Rezeptor-Tyrosinkinase MPS, AML

PMS1 2q31 DNA-Reparatur HNPCC

PMS2 7p22 DNA-Reparatur-Protein HNPCC HNPCC, Turcot-Syndrom

PTCH 9q22 Shh-Membranrezeptor Basalzellkarzinom, Medulloblastom nävoides Basalzellkarzinom-


Syndrom

PTEN 10q23 Dephosphorylierung Gliom, Prostata, Endometrium PTEN-Hamartoma-Tumor-


Syndrom
16.1 · Ätiologie
167 16

. Tab. 16.1 (Fortsetzung)

Kürzel Lokus Funktion Tumor bei erworbener Mutati- Tumor bei familiärem
on1 Syndrom2
RB1 13q14 Zellzyklusregulator Retinoblastom, Sarkome, Mamma, Retinoblastom-Syndrom
SCLC
RET 10q11 Rezeptor-Tyrosinkinase Thyreoidea, Phäochromozytom MEN Typ 2a/b
SS18 18q11 Transkriptionsdrossler synoviales Sarkom
SSX1 Xp11 Transkriptionsmodulator synoviales Sarkom
STK11 19p13 Serin-Threonin-Kinase u. a. Intestinum, NSCLC, Pankreas Peutz-Jeghers-Syndrom
TAL1 1p32 nukleärer Transkriptionsfaktor T-ALL
TP53 17p13 Transkriptionsmodulator diverse solide Tumoren, AML
TSC1 9q34 Zelladhäsion tuberöse Sklerose Typ 1
TSC2 16p13 TSC1-Chaperon tuberöse Sklerose Typ 2
VHL 3p25 Zellzyklusregulator Niere, Phäochromozytom von Hippel-Lindau-Syndrom
WT1 11p13 Transkriptionsmodulator Wilms-Tumor, Sarkome Denys-Drash-Syndrom
XPA 9q22.3 DNA-Reparatur Xeroderma pigmentosum
Typ A
XPC 3p25 DNA-Reparatur Xeroderma pigmentosum
Typ C
1 Abkürzungen: ALL/AML: akute lymphatische/myeloische Leukämie; CLL/CML: chronische lymphatische/myeloische Leu-
kämie; GIST: gastrointestinaler Stromatumor; HNPCC: hereditäres nichtpolypöses Kolonkarzinom; MEN: multiple endokrine
Neoplasie; MDS: myelodysplastisches Syndrom; MPS: myleoproliferatives Syndrom; NHL: Non-Hodgkin-Lymphom; NSCLC:
nichtkleinzelliges Lungenkarzinom; SCLC: kleinzelliges Lungenkarzinom
2 kursiv: autosomal-rezessive Gene; nicht kursiv: autosomal-dominante Gene

ermöglichen eine Zellproliferation. Eine Tyrosinkinase Ì Wissensvertiefung


kann durch folgende Mechanismen über eine Dauerak- Tumor-Therapiekonzept
tivität zur Dauerproliferation führen: Blockade membranständiger oder intrazellulärer Tyrosin-
4 Translokationsbedingte Fusion einer Tyrosinkinase kinasen (meist in Kombination mit konventioneller
mit einem Brückenprotein, Chemotherapie) → Proliferationshemmung:
4 aktivierende Mutation des Rezeptorproteins, 4 Monoklonale Antikörper gegen die extrazelluläre
4 Überexpression des Rezeptorproteins, Domäne (z. B. Herzeptin“) von Tyrosinkinasen.
4 Überexpression des Ligandproteins. 4 Kleine Moleküle gegen die intrazelluläre Domäne
von Tyrosinkinasen (z. B. Glivec“).
FPG-Reaktionsfolge Durch autokrine Sekretion
von »Motilitätsfaktoren« lösen sich die Tumorzellen 16.1.2.2 Protoonkogene
aus ihrem Zellverband und nehmen mesenchymale KPG-Auslösemechanismus c-onc (Protoonkogene)
Eigenschaften an (7 Kap. 15.2.3, »epithelio-mesenchy- werden durch folgende Mechanismen zu Krebsgenen
male Transition«). Dadurch können sie ungehindert (Onkogenen) umgewandelt:
auseinander wandern und sich permanent teilen. Sie 4 Strukturänderung eines c-onc durch:
werden zu Tumorzellen und geben auf ihrer Ober- 5 Punktmutation eines c-onc-Allels in Form eines
fläche Metalloproteinasen ab. Damit lösen sie auf Nukleotidaustauschs mit resultierender Bildung
ihrer Wanderung bindegewebige Barrieren auf und eines abnormen Proteins mit entsprechender
können nun, wie die Leukozyten bei der Entzündung Fehlfunktion (Onkoprotein).
(7 Kap. 13), aktiv in die Umgebung und in die Ge- 5 Translokation eines c-onc an einen anderen
fäßwand einwandern und danach auch systemisch Platz im Genom mit genetischem Rearrange-
streuen. ment.
168 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

4 Deregulation der c-onc-Expression durch folgende tion ein c-onc-Genprodukts mit Kontrollfunktion
Mechanismen: der nukleären Replikationsmaschine betrifft.
5 Translokation eines c-onc auf ein anderes Prototypen sind c-myc, c-jun und c-fos.
Chromosom und Integration in einen ent- 4 Apoptose-Regulationsfaktoren: Zellimmortali-
fernten Genlokus mit hoher Transkriptions- sierung und -anhäufung, wegen Aktivierungsbe-
aktivität. Dadurch wird das c-onc überexpri- hinderung der apoptosevermittelnden CASPASE
miert (. Abb. 16.3). Nach entsprechendem ge- oder durch mutationsbedingte Ineffektivität von
netischem Rearrangement werden die Struktur TSG (7 Kap. 16.1.2.3).
des betroffenen Gens und folglich auch sein Prototyp ist das bcl-2.
Genprodukt verändert: Es entsteht ein patholo-
gisches Onkoprotein. Ì Wissensvertiefung
5 Genamplifikation durch autokrine Sekretion Therapiekonzept
oder Virusinsertion (Integration retroviraler Apoptoseauslösung durch Antihormone.
DNA in Nähe eines c-onc-Lokus) geht der Ein-
fluss des zuständigen Kontrollgens verloren.
Die Genkopien und folglich auch die Onko- & Diagnostik: Immunhistochemie
proteine werden vervielfacht (. Abb. 16.4a,b). Mitose-Anzahl, Anzahl der proliferierenden Zellen
Dadurch werden folgende c-onc-Funktionen (immunhistochemisch markierbar mit dem Prolife-
so gestört, dass sich der Tumorprozess biolo- rationsmarker MIB-1) sind wichtige prognostische
gisch verschlechtert. Faktoren bei malignen Tumoren: je maligner, desto
mitosereicher und proliferationsaktiver.
Die Onkogene haben folgende Funktionen:
4 Growth-factor-Wirkung: Durch Überexpression
und autokrine Sekretion lösen growth factors eine
Dauerproliferation aus, wenn sie durch bestimmte
c-onc codiert werden.
Prototyp ist das c-sis. Es codiert für den Plättchen-
wachstumsfaktor (PDGF).
4 Growth-factor-Rezeptor-Wirkung: Dauerprolife-
ration wegen Überexpression und Punktmutation,
wenn ein growth factor ein Transmembranprotein
mit zytoplasmaseitiger Tyrosinkinaseaktivität dar-
stellt.
Prototyp ist das c-erb-B2. Es codiert für das trans-
membranöse Protein, dessen Extrazellulardomäne
als Rezeptor für den epidermal growth factor
(EGFR) dient und dessen Intrazellulardomäne eine
Tyrosinkinaseaktivität besitzt. Durch Überexpres-
sion kommt es zur Onkogendauerstimulation.
16 4 Signaltransduktionsprotein-Wirkung: Prolifera-
tionsentgleisung, wenn ein c-onc-Genprodukt die
Funktion eines normalen Signalübermittlers imi-
tiert.
Prototyp ist das c-ras. Normal aktiviertes c-ras bin-
det als G-(Regulator)Protein an GTP und generiert
über die Adenylatcyclase den Zweitbotenstoff
c-AMP. Es inaktiviert sich durch seine GTPase-Ak-
tivität. Bei einer c-ras-Mutation (wie K-ras) verliert
. Abb. 16.3. Beispiel einer Translokation, t(11,14): Beim
das G-Protein seine GTPase-Aktivität. Es kommt Mantelzelllymphom wird der (rotmarkierte) Zellzyklusregula-
zur Dauerproduktion von Zweitbotenstoffen für tor Cyclin-D1 auf Chromosom 11 auf den grünmarkierten
die Proliferation. Immunglobulin-Lokus (IgH) transloziert. Jede dieser Translo-
4 Nukleäre Regulationsfaktoren: Dauerprolifera- kationen ist gelbmarkiert (Vergr. 150, in-situ-Hybridisierung
tion und Differenzierungsblock, wenn die Muta- mit verschiedenen Gensonden)
16.1 · Ätiologie
169 16

a b
. Abb. 16.4a,b. Beispiel einer Genamplifikation beim Mammakarzinom: a Das c-erbB2-Gen (rotmarkiert) ist im Vergleich zum
nur einmal pro Zelle exprimierten Centromer-17 (grünmarkierte) in mehreren Kopien vorhanden. b normales Mammaepithel
(Vergr. 100, in-situ-Hybridisierung mit verschiedenen Gensonden; Original: F.N. Riede)

16.1.2.3 Tumorsuppressorgene (TSG) es einen Proliferationsstopp aus. Ist der Genom-


DEF (Syn.: »Türwächtergene«) Sammelbegriff für re- schaden irreparabel, bewirkt es eine Apoptose.
zessive Gene, deren Produkte physiologischerweise die 4 BRCA-Gene: breast cancer antigen (Suszeptibili-
Zellvermehrung drosseln. Die Zelldifferenzierung und tätsgen, 7 Kap. 16.1.2.4). Es steuert physiologischer-
den Zellzusammenhalt fördern und im Schadensfall weise die DNA-Reparatur und überwacht die Scha-
eine Apoptose auslösen. densbehebung am Genom. Außerdem steuert es
Viele TSG werden nach demjenigen Tumor be- embryonale Morphogeneseprozesse wie die Mam-
nannt, in dem ihre mutationsbedingte, tumorigene Po- maentwicklung.
tenz erstmals entdeckt wurde: 4 APC-Gen: Adenomatöse-Polyposis-Coli-Gen. Es in-
4 RB-Gen: Retinoblastom-Gen (bösartiger Retinal- hibiert physiologischerweise die Signaltransduktion
tumor des Kleinkindes). Es kontrolliert physiolo- zur Proliferation. Es garantiert den epithelialen Zell-
gischerweise den Ablauf des Zellzyklus vor Eintritt Zell-Zusammenhalt und die Apoptose bei der Aus-
der Zellteilung. Seine Mutation führt zur Prolifera- musterung »ausgedienter« differenzierter Zellen.
tionssteigerung.
4 WT-Gene: Wilms-Tumor-Gen (bösartiger Nieren- KPG-Auslösemechanismus Punktmutation, Dele-
anlagetumor des Kleinkindes). Das WT-1-Gen be- tion und/oder Assoziation eines TSG mit Viruspro-
wirkt physiologischerweise (in Kooperation mit teinen hemmen jeweils die physiologische Funktion
TP53) die Expression wachstumsfördernder Gene eines TSG. Eine Keimbahnmutation eines TSG prädes-
sowie die Apoptosekontrolle und Differenzierungs- tiniert, wenn seine »Aktivitätstasche« durch Mutation
steuerung der embryonalen Nierenanlage. verändert ist, beim betroffenen Patienten zur Entwick-
4 TP53: 53kD-Tumorprotein, mit Genomüber- lung einer familiären Tumorkrankheit und/oder eines
wachungsfunktion. Bei einem Genomschaden löst Tumorsyndroms (. Tab. 16.1).
170 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

Ì Wissensvertiefung
TSG und rezessive Mutation Ë Take-home-message
Da eine TSG-Kopie für die Wachstumskontrolle genügt, Auf Gatekeeperweg entstandene Tumoren sind
macht sich der Defekt erst bemerkbar, wenn beide Allele oft familiär und manifestieren sich dann nach der
betroffen sind (Heterozygotieverlust, rezessive Mutation). 4. Lebensdekade. Genetische Beratung (?)
5 Mutation des 1. Gens
5 in Keimzellen → alle Körperzellen betroffen
(Keimbahnmutation, konstitutionelle Mutation) Landschaftspflegergene (Landscaper-Gene)
5 in 1 Körperzelle → nur deren Tochterzellen be- Sammelbegriff für Gene, deren Genprodukt die kor-
troffen (somatische Mutation). rekte Funktion des Mikroenvironments (Extrazellulär-
4 Mutation des 2. Gens: nur 1 Körperzelle betroffen matrix) beim »epithelio-stromalen Crosstalk« garan-
(somatische Mutation). tieren, sodass die Epithelzellen korrekt auf der Stroma-
unterlage anwachsen und gedeihen.
16.1.2.4 Suszeptibilitätsgene Prototyp: c-kit mit seinem Codierungsprodukt CD117
DEF Sammelbegriff für Gene, deren Produkte die Ver- (Tyrosinkinaserezeptor für den Stammzellfaktor
anlagung eines Patienten zur Tumorentwicklung steu- CD34).
ern und somit am Anfang der Tumorigenese stehen.
Zu den wichtigsten autosomal-dominant vererbten Ì Wissensvertiefung
Veranlagungen, die durch Mutation von solchen Sus- Glivec£ (Imatinib) hemmt die c-KIT-vermittelte Signaltrans-
zeptibilitätsgenen bestimmte Läsionen und Tumoren duktion → Behandlung c-KIT-exprimierender Tumoren.
auslösen siehe . Tab. 16.2. Allen gemeinsam sind fol-
gende Charakteristiken:
4 Familiarität: positive Stammbaumanalyse. 16.1.3 Migration
4 Multiplizität: syn-/metachrone, suszeptibilitätsgen-
typische Entwicklung von Zweit-/Mehrfachtumo- Glossar
ren in mehreren Geweben und/oder Organen. Abschilfern: (unmerklicher) spontaner Ablösungs-
4 Manifestationszeitpunkt: (Klein-)Kindesalter oder prozess von (verhornenden) Zellen auf einer Ge-
frühes Erwachsenenalter (vor 4. Lebensdekade). websoberfläche (Exfoliativzytologie)
4 Organspezifität: suszeptibilitätsgentypische Be-
vorzugung bestimmter Gewebe/Organe.
Ì Wissensvertiefung
Fürsorgegene (Caretaker-Gene) Zell-Zell-Kontakt
Sammelbegriff für Gene, deren Genprodukt in Form Der Zell-Zell-Kontakt bei Normalzellen bedeutet für eine
folgender Mechanismen für die korrekte DNA-Repara- Zelle ein Überlebenssignal, weil dieser die Apoptoseaus-
tur sorgt: lösung abbremst. Verliert eine Normalzelle ihren Kontakt
4 DNA-Helicase → korrekte DNA-Öffnung, zu Nachbarzellen, so geht sie via Focal-adhesion-Kinase-
4 Nukleotide-Excision-Repair → Entfernung falscher/ Inaktivierung (FAK-Kinase) und Pro-CASPASE-Aktivierung
falschplatzierter DNA-Stränge, letztlich apoptotisch zugrunde.
4 DNA-Mismatch-Repair → Verhinderung falscher
16 Rekombinationen von Chromosomenabschnit-
ten bei der Neubildung von DNA-Strängen
KPG-Auslösemechanismus Bei malignen Tumoren
wird wie beim »fibrodestruktiven Muster« und der On-
(. Abb. 42.12). togenese (. Abb. 15.2) der Signalweg einer »epithelio-
mesenchymalen Transition« (7 Kap. 6.3) konstitutiv
aktiviert. Dabei spielt die Deregulation bestimmter
Ë Take-home-message growth factors und deren Rezeptoren wie TGF-β und
Auf Caretakerweg entstandene Tumoren sind meist EGFR sowie bestimmter Zelladhäsionsmoleküle wie
familiär und manifestieren sich vor der 4. Lebens- Cadherine und Integrine und die MAP-Kinase eine
dekade. Genetische Beratung! entscheidende Rolle. Sie sind auch Ziele molekularbio-
logisch orientierter Therapieansätze.
Mittels dieses Mechanismus können die Tumorzel-
Türwächtergene (Gatekeeper-Gene) len sich aus ihrem Verband lösen, in andere Gewebe/
Dies sind TSG, 7 Kap. 16.1.2.3. Organe eindringen, sie zerstören und sich über weite
Distanzen in anderen Organen/Geweben absiedeln
16.1 · Ätiologie
171 16

. Tab. 16.2. Tumorsyndrome mit autosomal-dominant vererbter Veranlagung


Tumorsyndrom assoziierte Tumoren/Läsionen mutiertes TSG
Familiäre adenomaöse Polypose Kolorektaladenome, -karzinome, Fibrome, Meningeome APC
Warthin-Lynch-Syndrom nichtpolypöses Kolorektalkarzinom, HMLH-1, HMSH-1
gastrointestinale und urogenitale Neoplasien
Adenokarzinom (Family-Cancer- Kolon-, Endometrium-, Mammakarzinom ?
Syndrom)
Familiäres Retinoblastom Retinoblastom, Osteosarkom, Ewing-Sarkom RB-1
Familiäres Nephroblastom Nephroblastom, z. T. Urogenitalfehlbildung, Neben- WT-1
nierenrindenkarzinom, Hepatoblastom
von-Hippel-Lindau-Syndrom hellzelliges Nierenzellkarzinom, kapilläres ZNS-Hämangio- VHL
blastom, retinale Angiomatose, Phäochromozytom,
polyzystische Organe (Niere, Pankreas)
Tuberöse Sklerose Angiofibrom im Gesichtsbereich, Hirnrindenhamartome TSC-1, TSC-2
(sog. Tubera), Riesenzellastrozytom,
Angiomyolipom (Niere), Rhabdomyom (Herz)
Nävoides-Basalzelkarzinom-Syn- multiple Basalzellkarzinome, odontogene Keratozysten, PTCH
drom Ovarialfibrome,
Kleinhirn-Medulloblastom, Skelettdeformität,
faziale Dysplasie
Neurofibromatose Typ 1 multiple Neurofibrome, Optikusgliom, NF-1
Café-au-lait-Flecken, Irishamartome, axilläres/inguinales
Freckling, Skelettfehlbildungen (Keilbeinflügeldysplasie,
Skoliose),
Phäochromozytom
Neurofibromatose Typ 2 (Akustikus-)Neurinom, NF-2
multiple Meningeome,
spinales Ependymom,
gliale Hamartie, Zerebralverkalkung
Familiäres Mammakarzinom Mamma-, Ovarial-, Endometriumkarzinome BRCA-1, BRCA-2
SBLA/Li-Fraumeni-Syndrom Sarkome, TP53
Mammakarzinom,
Hirntumoren,
Leukämien, Nebennierenrindenkarzinom
Cowden-Syndrom kutane Tricholemmome, Mukokutanläsionen, PTEN
hamartomatöse Kolonpolypen,
Mamma-, Schilddrüsenkarzinom, Angiome,
Megaenzephalie,
Gangliozytom
Multiple endokrine Neoplasien
Typ 1 Inselzelladenom, MEN
neurogenes Sarkom,
Tumoren von Nebenschilddrüse, Nebenniere
und Hypophyse
Typ 2a medulläres Schilddrüsenkarzinom, Nebenschilddrüsen- RET
adenom, Phäochromozytom
Typ 2b Phäochromozytom, RET
medulläres Schilddrüsenkarzinom, submuköse Neurome
172 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

(7 Kap. 16.1.4). Dazu benutzen sie die gleichen Migra-


tionsmechanismen wie bei der Regeneration und Onto-
genese (. Abb. 15.3).

FPG-Reaktionsfolgen einer Migrationsstörung:


4 Kohäsionsverlust: Tumorzellen sind nicht mehr
auf das Überlebenssignal des Zell-Zell-Kontaktes
angewiesen. Sie lösen sich aus ihrem Zellverband
und schilfern leicht von der Gewebsoberfläche ab
(nutzbar für zytologische Diagnostik!),
5 weil sie sich wegen eines geänderten Oligo-
saccharidbesatzes mit negativer Oberflächen-
ladung gegenseitig abstoßen,
5 weil die Kohäsion des Zellverbandes durch ver-
änderte Zelladhäsionsmoleküle verloren ging . Abb. 16.5. Tumorinfiltration: Der Tumor wächst diffus ins
(Zytodiskohäsivität). umgebende Gewebe ein und zerstört dieses (Beispiel: Leber-
zellkarzinom)

& Diagnostik: Exfoliativzytologie


kapillaren; dadurch kommt es zur lympho-
genen Metastasierung. Außerdem weichen sie
4 Kontaktinhibitionsverlust: Durch eine Unter- mittels ihrer MMP proteolytisch die vaskulä-
brechung der Zell-Zell-Kommunikation stellt der ren und/oder epithelialen Basalmembranen
gegenseitige Zell-Zell-Kontakt im Zellkern kein auf und dringen in Blutgefäße ein. Dadurch
Stoppsignal mehr für die Zellproliferation dar. Als kommt es zur hämatogenen Metastasierung.
Folge davon proliferieren die Tumorzellen ununter- Die Invasion ist als Vorgang histologisch nicht
brochen und überwuchern sich gegenseitig und die fassbar. Ihr Resultat sind Tumorzellen in einer
umliegenden Normalzellen. Gefäßlichtung (. Abb. 16.7).
4 Umorientierung: Aufgrund veränderter Ober- 4 Metastasierung: Zur Metastasierung, 7 Kap. 16.1.4
flächenstrukturen, wie die Integrin-Rezeptoren,
orientieren sich migrierende Tumorzellen an be-
stimmten Strukturen der Extrazellulärmatrix. Sie Ë Take-home-message
wachsen an Kollagenfaserbündeln und/oder Die lymphogene Metastasierung erfolgt meist
Nervenscheiden (Nervenscheideninvasion) ent- früher als die hämatogene.
lang. Dies bezeichnet man als Thigmotaxis (durch
Berührungsreiz ausgelöste Orientierungsbewe-
gung).
4 Invasion/Infiltration: Die Tumorzellen besitzen 16.1.4 Metastasierung
(wie die Neutrophilen!) auf ihrer Zelloberfläche
16 Matrixmetalloproteasen (MMP) aber auch zyto-
toxische Faktoren. Dadurch sind sie zu folgenden
DEF Verschleppungsprozess vitaler Tumorzellen an
eine vom Primärtumor entfernte Stelle/Organ mit an-
Prozessen fähig: schließender Ausbildung von Tochtertumoren (Filiali-
5 Infiltration (filtrum, lat. = Seihetuch → Ein- sierung).
dringen): Die Tumorzellen weichen mittels
ihrer MMP die Extrazellulärmatrix proteoly- KPG-Auslösemechanismen Sie resultieren größ-
tisch auf und dringen, meist örtlich begrenzt, tenteils aus einer »epithelio-mesenchymalen Transi-
ins umgebende Gewebe ein. Bei massiver In- tion«:
filtration wird dieses zerstört (Destruktion). 4 Antimetastasengen-Verlust: Er betrifft, meist erst
Die Infiltration ist histologisch sichtbar und oft in der Spätphase, Gene mit folgenden Aufgaben:
auch klinisch als »diffuses oder noduläres Lä- 5 Cadherine: Sie fördern physiologischerweise
sionsmuster« tastbar (. Abb. 16.5). die Zell-Zell-Adhäsion. Sind sie mutiert, so re-
5 Invasion: Tumorzellen durchwandern aktiv sultiert eine vermehrte Zelldissoziation und
und amöboid die basalmembranlosen Lymph- Metastasierung.
16.1 · Ätiologie
173 16

5 Matrixmetalloproteinase-Inhibitoren (TIMP): Strukturmuster« (7 Kap. 2.1.3.3). Je nach Primärtu-


Sie verhindern die proteolytische Aufweichung mor unterscheidet man
der vaskulären Basalmembran. 5 eine Lymphangiosis carcinomatosa bei Karzi-
4 Kohäsionsverlust der Tumorzellen durch defekte nomen als Primärtumor,
Adhäsionsmoleküle (Integrine) an Proteinen der 5 Lymphangiosis sarcomatosa bei Sarkomen als
Extrazellulärmatrix und/oder durch defekte Klebe- Primärtumor,
stellen (Rezeptoren) dafür. 5 Lymphangiosis blastomatosa bei Leukämie
4 Zellmotilität durch tumoreigene Faktoren und/oder Lymphom als Primärneoplasie.
(7 Kap. 16.1.3) sowie durch Entdifferenzierung zu 4 Lymphonoduläre Metastasierung: Die Tumor-
Tumorzellen mit Stammzelleigenschaften. zellen werden zum nächsten Lymphknoten ver-
4 Invasion/Infiltration (7 Kap. 16.1.3). schleppt und siedeln sich im Randsinus ab. Sie
4 Blendung der Immunüberwachung durch eine überwuchern mit der Zeit den ganzen Lymphkno-
verminderte Expression von HLA-Molekülen ten, brechen durch seine Kapsel und dringen in
und/oder durch eine intravaskuläre Fibrinum- Blutgefäße ein (Blutgefäßinvasion). Nun folgt die
mantelung der Tumorzellen zu einem Tumorem- hämatogene Metastasierung.
bolus. 4 Fernmetastasierung: Die Tumorzellen werden in
4 Absiedlung der Tumorzellen in bestimmten Or- nachgeschaltete Lymphknoten verschleppt und ge-
ganen durch Erkennung organspezifischer Weg- langen via Ductus thoracicus ins Venensystem.
weiser in Form von Adhäsionsmolekülen und/oder Wiederum folgt die hämatogene Metastasierung.
durch Bestimmungsadressen auf den Tumorzellen 4 Sentinel-Lymphknoten (Schildwächter-Lymph-
in Form von Lektinen. Am Absiedelungsort an- knoten): Bei Tumoren (meist Karzinomen) mit
gelangt durchlaufen die karzinomatösen Tumor- früher lymphogener Metastasierungsneigung ist es
zellen eine »mesenchymo-epitheliale Transition« oft für das weitere chirurgisch-therapeutische Vor-
(7 Kap. 6.3) und bilden wieder epitheliale Forma- gehen entscheidend zu wissen, ob die erste Lymph-
tionen wie Drüsenmuster. knotenstation im Drainagegebiet des Primärtumors
4 Schlafende Tumorzellen: Nach Latenzzeit von bereits mit Tumorzellen besiedelt ist oder nicht.
10–20 Jahren (wieso?) wachsen einzelne Tumorzel- Dazu werden diese Lymphknoten nach Applika-
len mit Stammzelleigenschaften in einem Organ tion eines lymphpflichtigen Kontrastmittels radio-
oder Gewebe an und/oder weiter, sodass aggressive logisch aufgesucht, markiert, chirurgisch exzidiert
Tumorrezidive entstehen. und pathohistologisch untersucht.

FPG-Formen der Metastasierung Die Metasta sie- 16.1.4.2 Hämatogene Metastasierung


rung erfolgt meist über kanalikuläre Strukturen wie DEF Tumorzellverschleppung via Blutweg in 3 Schritten:
Blut-, Lymphgefäße, Sekret-/Exkretausführungsgänge, 4 Invasion der Tumorzellen via Lymphgefäße in die
Atemwege, Stickkanäle und entlang seröser Häute. Blutgefäße (Haemangiosis carcinomatosa), wo sie
größtenteils zerstört werden.

Ë Take-home-message
Metastasierungsmuster:
4 Karzinome metastasieren früh prädominant
lymphogen.
4 Sarkome metastasieren früh prädominant
hämatogen.

16.1.4.1 Lymphogene Metastasierung


DEF Verschleppung von Tumorzellen via Lymphwege
in folgenden 4 Mustern:
4 Tumor-Lymphangiose: Tumorzellen lösen sich
aus dem Tumorzellverband, brechen in die basal-
membranlosen Lymphkapillaren ein (. Abb. 16.6)
und können sich bereits darin vermehren. Dadurch . Abb. 16.6. Lymphangiosis carcinomatosa in mesenterialen
entsteht makroskopisch meist ein »retikuläres Lymphgefäßen (Pfeil) in Form eines retikulären Strukturmusters
174 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

. Abb. 16.7. Anwachsen von Tumorzellen in einer Venule . Abb. 16.8. Kavitäre Metastasierung als Pleurakarzinose in
nach Gefäßinvasion in Form einer Morula (Pfeil, Vergr. 25, HE) Form multipler Herdbildungen (Pfeil)

4 Embolisierung durch Tumorzellverklumpung 16.1.4.4 Kavitäre Metastasierung


(. Abb. 16.7) und Fibrinumhüllung (Tumorembo- DEF Tumorzelleinbruch in Hohlraumsysteme wie
lus). Pleura-, Peritoneal-, Perikardhöhle, Liquorraum, Seh-
4 Implantation: Einzelne Tumorzellen brechen aus nenscheide mit anschließender Tumorzellabsiedlung in
dem Tumorembolus aus, werden in postkapilläre Form von Implantationsmetastasen unter dem Bilde
Venulen verschleppt und heften sich am Endothel einer Pleurakarzinose/-sarkomatose (. Abb. 16.8), Peri-
bestimmter Organgefäße an, falls dieses die kor- tonealkarzinose/-sarkomatose, Perikardkarzinose/-sar-
respondierenden Adhäsionsfaktoren exprimiert. komatose.
Danach durchwandern die Tumorzellen die Ge-
fäßwand (Tumorzell-Extravasation) und dringen 16.1.4.5 Kanalikuläre Metastasierung
in Organgewebe ein, wo sie zu Tochtertumoren DEF Metastasierung innerhalb eines Gangsystems.
heranwachsen. Vorkommen: Mammakarzinom via Milchgänge, Gal-
lenblasenkarzinom via Gallengänge, Harnblasenkarzi-
Je nach Verbreitungsweg der Tumorzellen resultieren nom via Ureter, Hirntumor via Ventrikelsystem (liquo-
folgende hämatogenen Metastasierungstypen: rigene Metastasierung).
4 Lungentyp: Primärtumor in der Lunge → Lungen-
veneneinbruch → Tumorzellstreuung via linkes 16.1.4.6 Impfmetastasen
Herz in innere Organe und Skelettsystem. DEF Tumorzellverschleppung entlang eines biopsiebe-
4 Lebertyp: Primärtumor in der Leber → Leber- dingten Stichkanals.
veneneinbruch → Tumorzellstreuung via Lungen in Vorkommen: v. a. bei der Biopsie eines Mesothe-
innere Organe. lioms (7 Kap. 35.4.1), Stichkanalexzision bei der Tumor-
16 4 Kavatyp: Primärtumor im Cava-Abflussgebiet → Tu- exzision zur Vermeidung von Impfmetastasen.
morzellstreuung via rechtes Herz in die Lungen.
4 Pfortadertyp: Primärtumor in Intestinum → Tu-
morzellstreuung via Pfortader zur Leber → via Le- 16.2 Kausalpathogenese
bervenen und Cava in die Lungen nach dem Leber-
typ. Glossar
Zytokohäsiv: Zellen bilden einen zusammenhän-
16.1.4.3 Aerogene Metastasierung genden Zellverband
DEF Tumorzellverschleppung innerhalb des broncho- Zytodiskohäsiv: Zellen liegen zusammenhangslos
bonchioloalveolären Systems von einer Lunge zur ge- nebeneinander
genseitigen Lunge. Dieser Tumorausbreitungstyp wird
nahezu ausschließlich bei bronchioloalveolären Lun-
genkarzinomen (7 Kap. 34.5.2.3) beobachtet.
16.2 · Kausalpathogenese
175 16
16.2.1 Chemische Tumorigenese die Plattenepitheldifferenzierung und -regenera-
tion beeinträchtigt. Dies führt zur Karzinombil-
DEF Karzinogene sind krebserzeugende chemische dung im oberen Aerodigestivtrakt.
Verbindungen (z. T. in Form von Umweltfaktoren). 4 Mykotoxine wie Aflatoxine aus Schimmelpilzen v. a.
Je nach Angriffspunkt unterscheidet man folgende bei feuchter Getreidelagerung induzieren Ösopha-
Karzinogentypen: guskarzinome. Diese Tumoren häufen sich im sog.
4 Genotoxische Karzinogene: Sie bewirken Mutatio- asiatischen Ösophaguskarzinom-Gürtel (Weiß-
nen (nachweisbar in geeigneten Tests). russland bis Ostchina) bei zusätzlich erhöhtem Risi-
4 Nicht-genotoxische Karzinogene: Sie stören meist ko für Leberzellkarzinome.
über proinflammatorische Faktoren den »epithelio- 4 Pyrrolizidine in Kräutern, Gewürzen (Muskat-
stromalen Crosstalk«, sodass die betroffene Zelle um- nuss) und Gemüsen unterstützen die Entwicklung
gebungsunabhängig wird und proliferieren kann. von Leberzellkarzinomen.
4 Fettreiche, pflanzenfaserarme Nahrung bei hohem
16.2.1.1 Karzinogenquellen Fettverzehr (Steak, Pommes frites, Junkfood) kur-
Glossar belt die Sekretion von Gallensäuren an. Die Darm-
1 pack-year: Rauchen von 1 Päckchen Zigaretten bakterien wandeln ihre Derivate zu Karzinogenen
pro Tag während eines Jahres. um. Das Risiko für die Entwicklung von Kolorek-
talkarzinomen steigt.
4 Pflanzenfaserreiche fettarme Nahrung steigert die
Chemische Stoffe Gallensäuresekretion nicht und senkt das Risiko
4 Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe für die Entwicklung von Kolorektalkarzinomen.
(v. a. Benz(a)pyren und Nitrosamine) als Inhaltsstof-
fe des Zigarettenrauchs rufen über eine TP53-Mu- 16.2.1.2 Karzinogen-Bioaktivierung
tation Kehlkopf- und Lungenkarzinome hervor. Nahezu jedes Karzinogen erhält seine Wirkung über
4 Halogenierte Kohlenwasserstoffe wie Vinylchlo- folgende Aktivierungskaskade:
rid induzieren v. a. (Leber-)Angiosarkome. 4 Parentales Karzinogen: selten in dieser Form
4 Nitrosamine in Nahrung (v. a. Faulstoffe in Obst- wirksames Ausgangskarzinogen.
schnäpsen) und Zigarettenrauch bewirken Gastro- 4 Proximales Karzinogen: instabile Zwischenstufen
intestinal- und Lungenkarzinome. eines Ausgangskarzinogens nach enzymatischer
4 Aromatische Amine und deren Metabolite werden Veränderung durch Cytochrom-P-450-haltige,
via Urin ausgeschieden. Sie lösen v. a. Harnblasen- mikrosomale Mischoxidasen. Diese Zwischen-
karzinome (sog. Anilinkrebse) aus. stufen zerfallen spontan zum ultimativen Karzi-
4 Medikamente wie Mitomycin, Psoralen (v. a. bei nogen.
erblichen Chromosomenbrüchigkeitssyndromen 4 Ultimatives Karzinogen: reaktionsfähiges End-
wie Fanconi-Anämie, 7 Kap. 26.1.1) können Leu- produkt mit Reagibilität für elektronenreiche (nu-
kämien hervorrufen. kleophile) Gruppen zellulärer Makromoleküle wie
DNA, RNA wegen seiner elektronenarmen (elek-
Ernährungs-/Genussfaktoren trophilen) Molekülregionen. Diese kommen als
4 Zigarettenrauch: Ab > 10 pack-years steigt das kleine Moleküle in Form von Alkylanzien wie
Karzinomrisiko. Es besteht ein kumulativ tumori- CH3+ und als sehr große Moleküle vor.
gener Effekt von Zigarettenrauchinhaltsstoffen mit
anderen Karzinogenen wie Alkohol. Daraus resul- Die DNA kann an den Phosphatgruppen des Nuklein-
tieren Lungen-, Urothel-, Nieren- und Analkanal- säuregerüstes und/oder an den nukleophilen Positionen
karzinome. der Purin- und Pyrimidinbasen alkyliert werden. Da-
4 Alkohol-Krankheit: Alkoholische Getränke (v. a. durch entstehen Wasserstoffbrückenbindungen zwi-
Obstschnäpse) enthalten Nitrosamine aus Faul- schen komplementären DNA-Basen, was zu Fehlpaa-
stoffen. Ethanol hemmt die mischfunktionelle Oxi- rungen während der DNA-Replikation und Transkrip-
dase (v. a. in Leber und oberem Aerodigestivtrakt), tion führt. Gelingt die DNA-Reparatur mittels Alkyl-
sodass die Karzinogenentgiftung lahmt. Hinzu transferase nicht, so resultieren Punktmutationen. Bei
kommt der kumulative Effekt von Alkoholacetal- zahlreichen solcher DNA-Schäden wird gelegentlich
dehyd mit anderen Karzinogenen und bei Alko- auch die DNA-Sequenz für ein c-onc falsch abgeschrie-
holkranken noch eine alimentär bedingte Hypo- ben, sodass die Punktmutation ein c-onc betrifft. Da-
vitaminose (v. a. Vitamin A). Als Folge davon wird durch wird es zum aktiven Onkogen umgewandelt. Die
176 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

Proliferation der betroffenen Zelle entgleist und zwar vasiven Tumorzellen umgewandelt werden (Transfor-
entweder an zufälligen Stellen des Organismus oder in mation):
besonders empfänglichen/exponierten Bezirken (Feld- 4 Initiation: Von einem kritischen Verhältnis aus Kar-
kanzerisierung). zinogenmenge zu Entgiftungsenzymaktivität über-
wiegt die tumorerzeugende Wirkung einer Noxe.
Ì Wissensvertiefung Nach enzymatischer Überführung (Bioaktivierung)
Feldkanzerisierung des Karzinogens in seine krebsauslösende Form in-
Bildung syn-/metachroner Tumorvorläufer und Tumoren in teragiert es mit der DNA. Dies hat zunächst einen
einem suszeptiblen Areal nach kumulativer Karzinogen- reversiblen Schaden zur Folge. An ihm geht eine Zel-
Exposition: UV → Hautkarzinom; Zigarettenrauch → oberer le entweder zugrunde oder er wird durch den DNA-
Aerodigestivtrakt-Karzinom; Nahrungsfaktoren → Kolorek- Reparaturmechanismus behoben. Gelingt das nicht,
talkarzinom; harnpflichtige Entgiftungsprodukte → Uro- so resultiert eine abnorme Zellproliferation.
thelkarzinom. 4 Promotion: Bei initiierten Zellen kann die Prolife-
ration auch durch nichtgenotoxische Substanzen
16.2.1.3 Karzinogen-Organ-/Speziesspezifität angestoßen werden, sodass der Genschaden etab-
DEF Damit bezeichnet man die Tatsache, dass ein liert wird. Zusätzlich ereignen sich noch Defekte im
Tumor nur durch bestimmte Karzinogene, in bestimm- Apoptosemechanismus. Dies bewirkt die Immor-
ten Tierarten und in bestimmten Zielorganen erzeugt talisierung der genetisch veränderten Zelle mit
wird. Dauerproliferation. Resultat: atypische Hyperplasie
(mit Zytokohäsion).
KPG-Auslösefaktoren 4 Latenzphase (unterschiedlich lang): In dieser Zeit
4 Entwicklungsstadium eines Individuums: wegen summieren sich die genetischen Schäden. Ein dies-
Mischoxidasegehalts des Gewebes. Da embryo- bezüglicher Schwellenwert wird erst im fortge-
fetale Organe weniger Mischoxidase enthalten, schrittenen Alter überschritten. Dementsprechend
kann ein Tumor bereits in utero initiiert werden. Es häufen sich Tumoren ab der 6. Lebensdekade.
resultieren dann sog. dysontogenetische Tumoren 4 Progression: Wenn sich in 1 Zelle (Mutterzelle)
(7 Kap. 16.5). 1 Punktmutation an 1 c-onc mit Wirkung eines
4 Mischoxidaseaktivität: Sie ist abhängig von der »Proliferationsschalters« ereignet hat, ist der Über-
individuellen Vorbelastung und vom Gewebetyp. gang zur Tumorzelle irreversibel. Das c-onc wird
4 Verabreichungsform: Gilt v. a. für lokal rasch bio- durch Dauer- oder Überexpression nun zum On-
aktivierte Karzinogene und für Karzinogene, die kogen (Krebsgen). Damit wird die Tumorzelle zur
durch die Leber entgiftet werden. Mutterzelle einer Zellfamilie (Klon). Es resultiert
4 Kumulative Dosis: Sie ist abhängig von der Dosis- eine klonale Dauerproliferation (monoklonale Ex-
menge, vom Verabreichungsintervall (Regenera- pansion), die zur Hyperplasie führt. Durch Defekte
tionsmöglichkeit) und von der Verabreichungs- an Differenzierungsgenen verschlechtert sich die
dauer. Zell-Zell-Kommunikation. Dabei wird die zellkon-
4 Promotor: nichtgenotoxische Substanz mit oft be- taktbedingte Teilungshemmung aufgehoben und
sonderer Organspezifität. die Tumorzellen überwuchern sich gegenseitig. Re-
4 Geschlecht: Die Karzinogenempfindlichkeit eines sultat: zytodiskohäsives, destruktives Wachstum.
16 Gewebes hängt auch davon ab, ob im Zielgewebe 4 Metastasierung: Mit der Zeit gehen Gene verloren,
entsprechende Rezeptoren dafür vorhanden sind. welche die Metastasen verhindernde Zelldifferen-
Geschlechtshormone sind oft tumorigen, weil sie zierung garantieren (Antimetastasen-Gene). Es
an gleiche oder ähnliche Rezeptoren binden wie folgt eine »epithelio-mesenchymale Transition«
bestimmte growth factors, oder weil sie die gleichen (7 Kap. 6.3). Dabei werden Faktoren gebildet, mit
Zweitbotenstoffe generieren wie bestimmte c-onc. denen sich die Tumorzelle von ihrer Einbindung
Als Folge davon kommt es zu einem Ungleich- in die Extrazellulärmatrix befreit; sie wandert aus.
gewicht zwischen Hormon- und Rezeptormenge Als Folge siedeln sich die Tumorzellen in andere
mit Auslösung einer abnormen Proliferation und Organe/Gewebe (Metastasierung) an. Sie verlieren
nachfolgender Tumorbildung. zunehmend ihre Differenzierung (Verwilderung).
Es folgt die Expression von Arzneimittelresistenz-
16.2.1.4 Karzinogenese-Stadien Genen sowie die Mutation von Apoptosekontroll-
DEF Zeitlich gestaffelte Reaktionsfolge, bei der in einem genen. Dadurch entstehen therapieresistente und
Organismus Zellen durch ein Karzinogen zu gewebsin- unsterbliche Tumor-«Unterfamilien«.
16.2 · Kausalpathogenese
177 16
16.2.1.5 Manifestationscharakteristik Humane Papillomviren (HPV)
Allen chemisch induzierten Tumoren sind folgende KPG High-risk-Papillomviren (Typ 16, 18, 31) enthal-
Charakteristiken gemeinsam: ten folgende 2 transformierende Gene:
4 Familiarität: negative Stammbaumanalyse, u. U. 4 E7-Protein: Es bindet an RB-TSG → Dauerprolife-
familiäre Noxenexposition (z. B. Raucherfamilie), ration.
Essgewohnheiten, Arbeitsplatzbesonderheiten. 4 E6-Protein: Es blockiert das p53-TSG → DNA-Feh-
4 Manifestationszeitpunkt: nach der 5. Lebens- lertoleranz.
dekade.
4 Multiplizität: teils syn-/metachrone Entwicklung FPG-Reaktionsfolge Die Interferenz dieser HPV-
von Zweit-/Mehrfachtumoren im gleichen Organ- Gene mit dem humanen Genom erzeugt folgende Neo-
system (Feldkanzerisierung!). plasien: epidermale Virusakanthome (Hautwarzen),
4 Organspezifität: karzinogen- und applikationsty- Larynxpapillom, Zervixkarzinom (. Abb. 58.2) und
pische Bevorzugung bestimmter Gewebe/Organe Anogenitalkarzinom (v. a. bei männlichen Homosexu-
(z. B. Zigarettenrauchen und -inhalation → Lungen- ellen wegen Analverkehr).
karzinom).
Klinik
Impfung junger Frauen vor dem 1. Geschlechtsver-
16.2.2 Virale Tumorigenese kehr mit gereinigtem L1-Protein der HPV-Typen 6,
11, 16 und 18 (Gardasil) verhindert die Entwicklung
DEF Vollständige oder unvollständige Auslösung eines von hochgradigen zervikalen Dysplasien und exter-
Tumors durch besondere Viren (Infektion) oder durch nen Genitalläsionen, die durch diese Viren induziert
virale Genomteile (Transfektion). werden.

KPG-Auslösemechanismen
4 Insertionsmutagenese: Integration viraler DNA Adenoviren
ins Wirtsgenom mit nachfolgender Überexpression KPG-Auslösemechanismus Die tumorigenen Ade-
von Genen. novirus-Typen 12, 18 und 31 enthalten die transfor-
4 Virale Onkogene (7 Kap. 16.2.2.1, 7 Kap. 16.2.2.2). mierenden Gene E1A und E1B. Damit blockieren sie in
4 Apoptoseblockade durch virale Proteine. Dadurch der Wirtszelle die Apoptose und lösen eine Dauerpro-
werden die infizierten Wirtszellen im Sinne einer liferation und stoppen die Differenzierung.
viralen Überlebensstrategie immortalisiert und zu
»Virusdauerfabriken« umfunktioniert. Epstein-Barr-Virus (EBV)
4 Immunsuppression (7 Kap. 16.2.6). KPG-Auslösemechansimus EBV infizieren v. a.
B-Lymphozyten. Als Folge davon können entstehen:
16.2.2.1 DNA-Tumor-Viren B-lymphoblastisches Lymphom, Lymphom vom Bur-
kitt-Typ (7 Kap. 27.3.2.2) und Tumoren des respirato-
Ë Take-home-message rischen Epithels unter dem Bilde eines Nasopharynge-
Für die DNA-viralen v-onc gibt es in Eukaryonten- alkarzinoms (7 Kap. 31.3.2).
zellen kein homologes Gegenstück.
Hepatitis-B-Virus (HBV)
KPG-Auslösemechanismus HBV infizieren Hepato-
KPG-Auslösemechanismen Beim Einbau von DNA- zyten und lösen im Rahmen einer chronischen Hepa-
Tumorviren ins Wirtsgenom: titis ein »fibrodestruktives Muster« (7 Kap. 2.4.2) unter
4 Instabile Insertion (Regelfall!): rasche Aktivierung dem Bilde einer Leberzirrhose (. Abb. 45.1) aus. HBV
der zellulären DNA-Replikationsmaschine durch enthält eine Gensequenz, die einen Zellzyklusregulator
virale Genprodukte. Danach bildet die Wirtszelle in Form des HBx-Proteins codiert.
bis zur Zytolyse wegen des sog. zytopathischen Ef-
fektes neue Viruspartikel. FPG-Reaktionsfolge Durch die HBV-Infektion wird
4 Stabile Insertion (Ausnahmefall!): Dauerprolifera- über den Einbau des HBx-Proteins ins Genom die He-
tion der Wirtszellen mit Dauersynthese von Virus- patozytenproliferation dereguliert und die Empfäng-
partikeln wegen Onkoprotein-kodierender viraler lichkeit für alimentäre Karzinogene wie Aflatoxin er-
Steuergene. höht. Zusätzlich kommt es zu einer TSG-Mutation
mit nachfolgender Wachstums- und Differenzierungs-
178 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

störung. Resultat ist ein Leberzellkarzinom (7 Kap. 45.8, 16.2.2.3 Manifestationscharakteristik


7 Kap. 45.7.5). Allen viral induzierten Tumoren sind folgende Charak-
teristiken gemeinsam:
16.2.2.2 RNA-Tumor-Viren 4 Familiarität: negative Stammbaumanalyse.
Glossar 4 Manifestationszeitpunkt: variabel, (postinfek-
v-onc: verändertes c-onc als »Mitbringsel« von tiös).
infektiösen Streifzügen durch Säugerzellen 4 Multiplizität: teils synchrone Entwicklung von
Mehrfachtumoren im gleichen Organ oder Organ-
system.
DEF (Syn.: Oncorna-Viren) Retroviren sind Viren, für 4 Organspezifität: virus- und infektionstypische Be-
deren v-onc ein zelluläres Gegenstück in Form eines vorzugung bestimmter Gewebe/Organe je nach
c-onc existiert. Organotropismus des Virus (z. B. HPV → Analver-
kehr → anogenitale Viruswarzen).
KPG-Auslösemechanismus Das Genom der RNA-Vi-
ren besteht aus einer einzelsträngigen RNA mit 3 Struk-
turgenen: 16.2.3 Bakterielle Tumorigenese
4 GAG-Gen (group specific AG): Es codiert ein
RNA-assoziiertes Core-Protein. DEF Durch chronische Infektion mit besonderen
4 POL-Gen (POL, Polymerase): reverse Transkrip- Bakterien oder durch »Transfektion« mit bakteriellen
tase. Genomanteilen/Proteinen (mit)-initiierte Tumori-
4 ENV-Gen (ENV, Envelope): Es codiert das virale genese.
Hüllprotein mit entsprechender Wirtsspezifität.
KPG-Auslösefaktor Prototyp: Helicobacter pylori.
FPG-Reaktionsfolge Eine RNA-Virusinfektion hat
für eine Zelle folgende Konsequenzen: FPG-Reaktionsfolge Die Infektion der Magenschleim-
4 Nicht zytozide Infektion ohne Wirtszellzerstö- haut mit Helicobacter pylori induziert eine chronische
rung, B-Gastritis (7 Kap. 40.3.2). Eine Schlüsselrolle spielt da-
4 latente Infektion, bei das zytotoxinassoziierte Gen-A (CaGA) des Erre-
4 transformierende Infektion mit Tumorinduktion gers. Es stößt über eine Aktivierung der MAP-Kinase
bei Tieren (Vögel, Nager, Katzen). Nur die mit dem (mitogenaktivierte Proteinkinase) eine reparative Lang-
HIV verwandten HTLV sind humanpathogen. zeitproliferation mit nachfolgender Mutation und Ent-
artung zu einem Magenkarzinom (. Abb. 40.3) an.
Je nach tumorigener Potenz unterscheidet man fol- Durch die chronische Exposition des Organismus mit
gende Retroviren: Helicobacter-AG wird auch das MALT-System dere-
4 Schwach karzinogene Retroviren mit vollständi- guliert, sodass MALT-Lymphome (7 Kap. 27.3.2.2) ent-
gem Genom → Tumorinduktion nach monatelan- stehen, die sich nach antibiotischer Helicobacter-Eradi-
ger Latenz. kation zurückbilden können.
4 Stark karzinogene Retroviren mit defektem Ge-
nom, sodass sie sich nur mithilfe eines Helfervirus
16.2.4 Physikalische Tumorigenese
16 vermehren können → Tumorinduktion innerhalb
weniger Wochen.
16.2.4.1 Ionisierende Strahlen
Das Angewiesensein des Retrovirus auf ein Helfervirus KPG-Auslösemechanismus Eine Exposition mit Kor-
beruht darauf, dass durch die Einführung des c-onc ins puskularstrahlen hat eine Ionisierung des Zellwassers
Virusgenom ein virales Strukturgen deletiert wird. mit Bildung von Radikalen und Peroxiden zur Folge.
Durch anschließende Sequenzveränderung und/oder Dadurch entstehen DNA-Strangbrüche und -vernet-
Fusion mit einem retroviralen Strukturgen oder durch zungen (besonders ausgeprägt bei Chromosomen-
Verlagerung in Nähe einer stark exprimierenden, vira- brüchigkeitssyndromen). Später ereignen sich auch
len Sequenz wird das eingeführte c-onc zu einem Onko- Punktmutationen, die, sowie ein c-onc betroffen ist, die
gen. Infiziert ein solches Retrovirus eine Zelle, stößt das Proliferationsmaschinerie zum Entgleisen bringen.
Onkogen die Tumorigenese an.
FPG-Reaktionsfolge Strahlenfibrose → Tumorbildung.
16.2 · Kausalpathogenese
179 16
16.2.4.2 Ultraviolette Strahlen 4 Feinstaub (0,10 μm große Partikel) aus Dieselab-
KPG-Auslösemechanismus Sonnenexposition mit gasen und aus Zigarettenrauch in geschlossenen
UV-B-Strahlen (geringe Eindringtiefe!). Dadurch wer- Räumen. Dadurch Auslösung von Lungenkarzino-
den DNA-Thymindimere in den germinativen Basal- men.
zellen der Epidermis (besonders ausgeprägt bei erb- 4 Sexualhygiene: Zervixkarzinom selten bei Frauen,
lichen Chromosomenbrüchigkeitssyndromen) gebil- deren Partner beschnitten sind.
det. Sowie eine Punktmutation ein c-onc betrifft, ent-
gleist die Proliferationsmaschinerie. 16.2.4.5 Manifestationscharakteristik
Allen physikalisch induzierten Tumoren sind folgende
FPG-Reaktionsfolge Entstehung von Hauttumoren Charakteristiken gemeinsam:
(Plattenepithelkarzinome, Basalzellkarzinome, malig- 4 Familiarität: negative Stammbaumanalyse, z. T.
ne Melanome, . Abb. 63.4, . Abb. 63.5) bevorzugt bei geographische Häufung.
Menschen mit pigmentarmer Haut (Prototyp: rothaa- 4 Manifestationszeitpunkt: meist Erwachsenenalter
rige Zuwanderer in Australien). nach jahrzehntelanger Latenz.
4 Multiplizität: teils syn-/metachrone Entwicklung
16.2.4.3 Fremdstoffe/-körper von Mehrfachtumoren im Expositionsfeld eines
KPG-Auslösefaktoren Sie wirken zumindest als Ko- Organs oder Organsystems (Feldkanzerisierung).
karzinogene. 4 Organspezifität: noxen- und applikationsabhängig
4 Asbest als inhalative Umweltnoxe aus Isolations- (z. B. Besonnung → UV-Exposition je nach Hauttyp
material initiiert über eine chronische Entzündung → Hautkrebs).
nach einer Latenzzeit von etwa 20 Jahren Meso-
theliome und Lungenkarzinome (7 Kap. 35.4.1,
7 Kap. 34.5.2). 16.2.5 Teratogene Tumorigenese
4 Zweiwertige Metalle wie Nickel führen über eine
TP53-Mutation zur Bildung von Sarkomen. DEF Tumorentwicklung während des Entwicklungs-
4 Schistosoma haematobium (Erreger der Bilhar- wachstums (Ontogenese), meist in Kombination mit
ziose) dringt in die Blutbahn ein und produziert Fehlbildung(en). Resultat: dysontogenetische Tumoren
Eier. Diese gelangen in die Harnblasenwand, provo- (7 Kap. 16.5).
zieren eine chronische Entzündung und stören da-
mit den »epithelio-stromalen Crosstalk«. Es folgt KPG-Auslösemechanismus Beim Entwicklungs-
eine reparative Dauerproliferation mit Bildung eines und beim Tumorwachstum wird die Zellproliferation,
Harnblasenkarzinoms (. Abb. 50.4, . Abb. 50.5). -differenzierung, -wanderung und Gewebsmusterbil-
4 Clonorchis sinensis (chinesischer Leberegel). Sei- dung durch die gleichen Faktoren kontrolliert. Folglich
ne Larven dringen in die Blutbahn ein, gelangen in sind Teratogenese (Fehlbildung) und Tumorigenese
die Gallengänge, wo sie zu Parasiten ausreifen und (Tumorbildung) nur unterschiedliche Stufen einer in-
über eine Gallengangsentzündung den »epithelio- trauterinen Noxenbeantwortung.
stromalen Crosstalk« stören. Es folgt wiederum
eine reparative Dauerproliferation mit Bildung 16.2.5.1 Manifestationscharakteristik
eines Gallengangskarzinoms (7 Kap. 36.3.2). Allen teratogen induzierten Tumoren sind folgende
Charakteristiken gemeinsam:
Ì Wissensvertiefung 4 Familiarität: teils negative Stammbaumanalyse.
Asbest 4 Manifestationszeitpunkt: Je nach betroffenem
Mikrofasriges, stark kanzerogenes Fremdkörpermaterial, Entwicklungsstadium resultieren, in Abhängigkeit
v. a. aus Isolationsmaterial (Verwendung bis Ende 70er- einer Zelle oder eines Gewebes von der Differenzie-
Jahre), z. Z. fulminant steigende Anzahl an Neuerkran- rung, Entwicklungspotenz oder dem Mikroenvi-
kungen. ronment folgende Läsionen:
5 Frühe Embryonalphase → (nur!) Fehlbildung,
16.2.4.4 Umweltfaktoren 5 spätere Embryonalphase → Kombination Fehl-
KPG-Auslösefaktoren Sie führen bei geographischer bildung mit dysontogenetischem Tumor,
Häufung zur Bildung bestimmter Tumoren: 5 fetale/postpartale Phase → (nur) Tumor,
4 Nitrosaminquellen in der Nahrung, u. a. dadurch 4 Multiplizität: meist keine Mehrfachtumoren,
gehäufte Auslösung von Magenkarzinomen in Ja- 4 Organspezifität: keine Bevorzugung bestimmter
pan und China. Gewebe/Organe.
180 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

Ì Wissensvertiefung Folgende AG sind serologisch und/oder immuno-


Steißteratom (Sacrococcygealteratom) logisch diagnostisch nachweisbar:
Häufigster solider Tumor im 1. Lebensjahr, am Becken- 4 Onkofetal-AG (tumorunspezifische AG): Diese
ende aus Geweben aller 3 Keimblätter (7 Kap. 54.6.1.2), Oberflächen-AG werden in der Fetalzeit expri-
kombiniert mit Analatresie, Kreuzbeindefekt, Uterus- miert, von Tumorzellen in größeren Mengen reex-
Vaginal-Duplikaturen, Spina bifida und Meningozele primiert sowie ins Serum abgegeben. Sie lösen kei-
(7 Kap. 54.1.5.2). ne tumorsuppressive Immunreaktion aus, z. B.
5 α-Fetoprotein (AFP) in Leberzellkarzinom
Ì Wissensvertiefung und Dottersacktumor (. Abb. 54.4),
Diethylstilböstrol 5 Karzinoembryonales AG (CEA) in Magen-
Synthetisches, fehlgeburtenverhinderndes Östrogen der Darm-Karzinomen,
50er-Jahre, seit den 70er-Jahren vom Markt genommen. 5 Choriogonadotropin (β-HCG) in Chorion-
Bewirkt bei den Töchtern der damit behandelten Mütter: karzinomen (7 Kap. 63.5.2.2).
4 In Embryonalzeit: vaginale Adenose als drüsige 4 Differenzierungs-AG: Dies sind von Tumorzellen
Müller-Gang-Wucherungen mit Vaginalfehlbildung reexprimierte Membran-Glykosphingolipide em-
(Vagina septa). bryonaler Zellen mit Zell-Zell-Kommunikation
4 In Pubertät (wegen Hormoneinflusses): ein klarzel- regulierender Wirkung, z. B.
liges Adenokarzinom (. Abb. 16.23), hervorgegan- 5 Prostata-spezifisches AG (PSA): Prostatakar-
gen aus einer Müller-Gang-Adenose in Vagina und/ zinom (. Abb. 52.3),
oder Uterus. 5 S-100 AG: zellzyklussteuerndes und Ca2+-bin-
Konsequenz: Medikamente müssen seither auch bezüg- dendes, 100 kD großes Protein, u. a. in Schwann-
lich ihrer Einwirkung auf die 1. Tochtergeneration getes- zell-, Melanozyten-, Lipozyten-Tumoren.
tet werden.
16.2.6.2 Antitumor-Mechanismen
Bei den meisten malignen Neoplasien treten in ge-
16.2.6 Tumorimmunologie wissem Umfange folgende Reaktionen auf.

KPG-Auslösemechanismus Die Hauptaufgabe des Humorale Immunreaktionen


Immunsystems besteht in der Ausmerzung einge- Es werden AK gegen tumorassoziierte Oberflächen-AG
drungener Fremdorganismen und fremdgewordener gebildet. Dadurch wird in einigen Fällen das Tumor-
Tumorzellen (Tumor-Immunüberwachung). Dies ge- wachstum gehemmt, die Tumorzellen über eine Kom-
lingt ihr über folgende Mechanismen: Durch Mutation plementlyse zerstört oder AK-abhängig vernichtet
entstehen im Organismus dauernd Zellen mit abartigen (z. B. Seminom, . Abb. 54.3). Meist bedecken aber die-
Neu-AG (Tumor-AG) oder mit reexprimierten Fetal- se AK tumorspezifische AG, sodass sie von zytoto-
AG. Als Folge davon erkennen zytotoxische T-Zellen xischen T-Zellen nicht erkannt werden.
sie als »Fremdlinge« und zerstören sie.
Zellvermittelte Immunreaktionen
16.2.6.1 Tumor-AG Nach Erkennung des Tumor-AG werden folgende Pro-
Tumor-spezifische AG zesse angestoßen:
16 DEF Sie kommen nur in bestimmten Tumorzellen, 4 Direkte Tumorzellzerstörung durch zytotoxische
aber nicht in Normalzellen vor und lösen eine humora- Effektorzellen, was histologisch an den tumorin-
le oder zelluläre Immunreaktion, z. T. auch gegen kör- filtrierenden Lymphozyten (TIL) erkennbar ist
pereigene AG aus. Dadurch werden Zellen in tumorfer- (. Abb. 31.2).
nen Geweben zerstört und paraneoplastische Syndrome 4 Indirekte Tumorzellzerstörung durch bestimmte
(7 Kap. 16.3.5.6) ausgelöst. Zytokine, die Makrophagen zu »Tumorfressern«
umfunktionieren und die natürlichen Killerzellen
Tumor-assoziierte-AG aktivieren. Folge davon ist eine epitheloidzellig-
DEF Sie kommen in Tumor- und Normalzellen vor. granulomatöse Entzündung (7 Kap. 13.3.2) in kon-
Dadurch wird eine zytotoxische Zellreaktion in Gang tributären Lymphknoten eines Tumors in Form
gesetzt und der Tumor bildet sich spontan zurück (z. B. sog. sarcoid like lesions.
Uveamelanom des Auges).
16.3 · Formalpathogenese
181 16

Ì Wissensvertiefung Faktoren bewirken ebenfalls eine Proliferation und Ein-


Versagen der Tumor-Immunüberwachung wanderung von Kapillarendothelien ins Tumorgewebe,
(Regelfall!) wegen folgender Mechanismen: sodass das Gefäßnetz tiefgreifend umgestaltet wird.
4 Immunogenitätsdefizienz der tumorspezifischen AG
4 Immuntoleranz wg tumorinduzierter T-Zellapoptose Ì Wissensvertiefung
und konsekutiv fehlendem T-Zellklon Tumor-Therapiekonzept
4 T-Zellineffizienz wegen fehlerhafter HLA-Expression Antiangiogenesehemmer mit Blockierung bestimmter
und/oder durch abgeschilferte Tumor-AG blockierte Schritte in der VEGF-induzierten Signaltransduktion
AG-Rezeptoren (HLA-Moleküle) durch Blockierung des VEGF-Rezeptors → Hemmung der
Tumor-Angiogenese mit Aushungerung des Tumors.
Ì Wissensvertiefung
Tumor-Therapiekonzept
In-vitro-Sensibilisierung von AG-Präsentationszellen mit & Diagnostik: Angiographie
AG-haltigem Tumormaterial. Diagnostik der Tumorgefäße:
4 Inhomogenität mit stärkerer Randdurchblutung
4 Kaliberschwankungen mit Stenosen und Dilata-
Ë Take-home-message tionen
Immundefekt-Syndrome sind oft mit Tumorbildung 4 Richtungsänderungen wegen unregelmäßigen
assoziiert (gilt v. a. für viral induzierte Syndrome)! Aufzweigungsmusters
4 Abbrüche wegen arteriovenöser Shunts.

16.2.7 Tumor-Angiogenese
16.2.8 Multiple Drug Resistance
KPG-Auslösemechanismus Nahezu jeder solide ma-
ligne Tumor weist Hypoxiephasen auf. Dadurch häufen DEF Recht häufiger Vorgang, bei dem Tumorzellen
sich in ihm Faktoren wie HIF-1 (hypoxia inducible fac- gegenüber Medikamenten resistent werden, sodass die
tor, 7 Kap. 49.6.2.2) an, welche growth factors wie den Tumortherapie nicht mehr wirksam ist.
VEGF generieren und dazu beitragen, dass der mito-
chondriale Apoptoseweg blockiert wird und die darauf KPG-Auslösemechanismen Ursächlich sind dafür
ansprechenden Endothelzellen proliferieren. sind Defekte der multi-drug-resistance-Gene (MDR).
Sie codieren für Membranproteine (MRP), die unter
FPG-Reaktionsfolge Jeder Tumor übernimmt zumin- ATP-Verbrauch körpereigene und toxische Stoffe wie
dest teilweise das vorbestehende Gefäßnetz des Orga- Bilirubin und Medikamente aus der Zelle heraus trans-
nismus und verändert nach und nach den betroffenen portieren und somit an der Entgiftung des Organismus
Gefäßabschnitt. Zum Erreichen einer bestimmten ma- von körpereigenen und körperfremden Substanzen be-
kroskopischen Tumorgröße muss ein Tumor durch fol- teiligt sind (7 Kap. 45.2).
gende Faktoren ein eigenes Gefäßnetz aufbauen.
FPG-Reaktionsfolge Im Verlaufe einer Tumorkrank-
Tumoreigene Angiogenesefaktoren Dazu gehört der heit entdifferenziert ein Teil der Tumorzellen so weit,
vascular endothelial growth factor (VEGF), der eine dass sie wieder Eigenschaften primitiver Stammzellen
Rezeptor-Tyrosinkinase darstellt. Solche Faktoren lo- erhalten. Dabei wird auch die Effektivität ihrer MRP
cken hämatogene Stammzellen und Gefäßendothelien mutationsbedingt verändert, sodass sie gegenüber
aus der Tumorumgebung an, die entsprechende VEGF- (allen) Zytostatika unempfindlich werden.
Rezeptoren besitzen. Durch Aktivierung einer Signal-
transduktion bringen sie die Endothelzellen zur Pro-
liferation, sodass diese nach Auflockerung der Extra- 16.3 Formalpathogenese
zellulärmatrix durch tumoreigene Matrixmetallopro-
teinasen ins Tumorgewebe einwandern können, um ein FPG-Reaktionsfolge Ein Tumor entwickelt sich von
Tumorgefäßnetz zu bilden (. Abb. 74.13). stammzellartigen Elementen über mehrere Stufen,
manchmal sogar mit fließenden Übergängen, zu einem
Tumorfremde Angiogenesefaktoren Dazu gehört der Krebs, sodass die morphologische Abgrenzung gut-
Tumornekrosefaktor (TNF-α) aus Makrophagen. Solche artiger/bösartiger Tumor manchmal schwierig sein
182 Kapitel 16 · Neubildungen/Neoplasie

kann (Borderline-Tumor). Bei einigen Geweben sind


die Krebsvorstufen deutlich erkennbar (Präkanzerose) Ë Take-home-message
und/oder gehen über nichtinvasive Zwischenstufen Diagnostische Merkmale bösartiger Tumoren
(Carcinoma in situ) in eine invasive Form über. In eini- 4 Wachstum: schnell mit
gen Organen lassen sich sogar Karzinome im Stadium – Destruktion, Infiltration (. Abb. 16.2,
der frühen Infiltration mit besonders guter Prognose . Abb. 43.1),
erfassen (Frühkarzinom, early cancer). Diese Verände- – Ausbreitung entlang bestimmter histolo-
rungen haben eine besondere klinisch-prognostische gischer Strukturen (z. B. Nervenscheiden),
Bedeutung. – Lymph-/ Blutgefäßinvasion → Metastasie-
rung.
4 Tumorkapsel fehlt ganz oder teilweise → Tu-
Ë Take-home-message morrezidiv (häufig nach Resektion).
Diagnostische Merkmale gutartiger Tumoren 4 Klinik: Tumorsymptome sind, wenn auch erst
4 Wachstum: langsam, verdrängend, expansiv im fortgeschrittenen Stadium, ausgeprägt.
→ Umgebungskompression → Druckatrophie, 4 Histologie: Tumorgewebe ist ein primitives
Pseudokapselbildung (. Abb. 16.1, Abbild des Muttergewebes. Die Tumorzellen
. Abb. 60.1). zeigen folgende Charakteristiken:
4 Tumorkapsel durch fibröse Stromaverdichtung. – Zell- und Kernpolymorphie,
4 Klinik: meist stummer Verlauf (Verdrängungs- – Kernpolychromasie,
symptomatik!). – Nukleolenvergrößerung,
4 Histologie: Tumorgewebe meist von histoge- – viele und atypische Mitosen (. Abb. 16.9a,
netischem Muttergewebe kaum unterscheid- . Abb. 16.10),
bar. – (Spontan-)Nekrosen.

16

a b
. Abb. 16.9a,b. Zytologie der Tumormalignität: a atypische Mitosen (Pfeil, Tetradenbildung der Chromosomen) in einem
malignen Tumor (Vergr. 1005, Giemsa); b Punktionszytologie eines anaplastischen Schilddrüsenkarzinoms mit Polymorphie
(Pfeil) der Zellkerne (Vergr. 100, MGG)
16.3 · Formalpathogenese
183 16

4 Hyperkeratose: vermehrte Bildung kernloser


Hornschuppen,
4 Parakeratose: überstürzte Bildung kernhal-
tiger Hornschuppen,
4 Basalzellhyperplasie: Verbreiterung der ger-
minativen Zone,
4 lymphozytäre Entzündung des Stromas (fa-
kultativ). Prognostisch günstig.

DEF Sammelbegriff für Gewebsveränderungen mit


statistisch erhöhtem (malignem) Entartungsrisiko.

. Abb. 16.10. Zellkernpolymorphie eines hochmalignen Einteilung nach Ursache:


Tumors mit entzündlichem Begleitinfiltrat (Pfeil, sog. inflam- 4 Präkanzeröse Kondition wegen konstitutioneller
matorisches Karzinom, Vergr. 50, HE) Mutation von Caretaker- und/oder Gatekeeper-
Genen.
4 Präkanzeröse Läsion wegen somatischer Mutation
Ë Take-home-message von c-onc und/oder TSG.
Zytologische Diagnostik bösartiger Tumor
4 Zellzusammenhalt: Tumorzellablösung (v. a. Einteilung nach biologischem Verhalten:
bei Oberflächenepithel) wegen Zytodiskohäsivi- 4 Fakultative Präkanzerose mit Übergang in einen
tät → abnorme Lagerung einzelner Tumorzellen malignen Tumor, nur gelegentlich und nach langer
oder Tumorzellgruppen. Je geringer der Zellzu- Latenz.
sammenhalt, desto größer der Malignitätsgrad. 4 Obligate Präkanzerose mit Übergang in einen
4 Isomorphie: Zellen eines Tumors sind aus malignen Tumor, meist häufig und nach kurzer La-
einem Zelltyp und gleichen sich dement- tenz.
sprechend.
4 Polymorphie: stark variierende Größe der Zell- Nachstehend wird die allgemeine Morphologie der
kerne als Korrelat der sekundären Polyklonalität. häufigsten Präkanzerosen dargestellt.
4 Polychromasie: stark variierender Chromatin-
gehalt der Zellkerne als Korrelat einer höher- 16.3.1.1 Intraepitheliale Neoplasie/Dysplasie
gradigen Polyploidie. DEF (Syn.: Dysplasie) Gruppenbezeichnung für die
4 Mitosestatus: zahlreiche (z. T. mehrkernige) histologische Abweichung eines Epithelgewebes von
Zellkerne mit z. T. atypischen Mitosefiguren als der Norm bei gestörter Differenzierung aber kontrol-
Korrelat einer Zellteilungsstörung. lierter Proliferation. Reversibilität bei Noxenelimina-
4 Nukleolenstatus: plump vergrößerte (oft kan- tion.
tige) Nukleolen als Korrelat einer starken Kern-
aktivierung (. Abb. 16.9b). FPG-Reaktionsfolge Die neoplastischen Epithelzel-
len sind nicht mehr funktionell ausgerichtet (Polaritäts-
verlust). Sie zeigen eine markante Kerngrößenvariabili-
tät (Kernpleomorphie) und einige Mitosen. Gute Prog-
16.3.1 Präneoplasiemuster nose.
In einigen Organen wie Gastrointestinaltrakt ist fol-
Glossar gende Reaktionsfolge (Sequenz) etabliert: Metaplasie
Atypie: deskriptiver Begriff für neoplastische Lä- (. Abb. 6.11) → Dysplasie (. Abb. 39.1) → Carcinoma in
sionen situ → invasives Karzinom (. Abb. 6.11, . Abb. 16.11a,b).
Leukoplakie: deskriptiver Begriff für eine weiß-