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Recibido: 1 Marzo 2018
Aceptado: 14 Enero 2019
Publicado: 22 Febrero 2019
Traducción: Dr. Alejandro Rodriguez
Scientific Reports |
Una revisión sistematica y
metanalisis comparando los bolos
intermitentes programados y la
infusión continua como la base
para la analgesia epidural
controlada por la parturienta.
Jiqian Xu1,2,3, Jie Zhou4, Hairong Xiao1,3, Shangwen Pan3, Jie Liu2, You Shang3 &
Shanglong Yao1,3
Los bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) ofrecen multiples beneficios sobre la infusión continua (CEI)
pero la controversia existe cuando es usada en conjunto con la analgesia epidural controlada por la parturienta (PCEA).
Una revisión sistematica y metaanalisis realizado usando Medline, EMBASE, CENTRAL y Web of science con el
objetivo de identificar ensayos clinicos aleatorios controlados que se realizaron comparando PIEB y el CEI en
parturientas sanas usando un regimen de PCEA medido con la duración del parto, dolor de parto, intervenciones
anestesicas, satisfacción materna y efectos adversos. Los datos fueron analizados usando un modelo de efectos
aleatorios. 11 ensayos elegibles fueron incluidos en los cuales 717 participantes fueron colocados en el grupo PIEB +
PCEAy 650 fueron colocados en el grupo CEI + PCEA.
La frecuencia de parto instrumentado, la incidencia de dolor, uso de PCEA y de analgesico local fueron reducidos
significativamente, la duración del parto fue estadisticamente menor y la escala de satisfacción materna fue mejorada en
el grupo PIEB + PCEA comparado con el CEI + PCEA. No hubo diferencias significativas de efectos adversos entre
ambos grupos. El resultado del presente estudio sugiere que la tecnica PIEB en conjunto con regimen PCEA presenta
ventajas respecto al CEI + PCEA, pero otros estudios debn ser realizados para demostrar mejoria en el desenlace
materno fetal.
El dolor de parto es la una de las experiencias más dolorosas para las mujeres. El grado y alivio de los
efectos dolorosos en la fisiología y neuropsicología maternofetal, como también la satisfacción materna.
Es así necesaria la factibilidad de usar analgesia para mejorar la satisfacción materna y disminuir los
efectos secundarios en la madre y el feto. Ha sido reconocido que la analgesia epidural controlada por
el paciente (PCAE) es un método efectivo de labor analgésica que ha sido asociada con una
satisfacción materna superior y una menor incidencia de eventos adversos comparados con otras
técnicas de analgesia; como sea, el régimen de PCAE sin una infusión de trasfondo no es
beneficiosa para la disminución de las escalas del dolor de las parturientas y la carga laboral del equipo
médico. Por lo tanto, la técnica de infusión continua epidural (ICE) añadida al régimen PCAE se ha
convertido en una labor estándar del régimen de anestesia apidural en Norteamérica y Europa en las
últimas décadas, pero el ICE + PCAE podría incrementar el riesgo del parto instrumentado y prolongar
el segundo grado de labor comparado con el uso único de PCAE, y esto es controversial debido a que
hay
1
una disminución en el uso de anestesia local (AL) y una mejora en la eficacia analgésica con ICE
+ PCAE comparada al uso exclusivo de PCAE.
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Comparado con el ICE + PCAE, la computadora integró al régimen PCAE contando de éste con la añadidura de programas
   
bolos epidurales intermitentes (PBEI), el cual automáticamente administra solución epidural en intervalos programados, ha
resultado en una menor incidencia del bloqueo     motor y el parto instrumentado, menor frecuencia de requerir bolos de
rescate10, y mayor satisfacción del paciente. De igual modo, ha sido demostrado que el método de PBEI + PCAE tiene un
consumo similar a la anestesia local, bloqueo motor, parto instrumentado y progreso con calificaciones     de dolor
comparadas con los regímenes de PCAE o la ICE + PCAE. Por lo tanto el blanco de este análisis sistémico y meta- análisis
fue comprar tanto la PBEI en conjunto     con la PCAE en un embarazo sano con un método de parto mejorado,
analgesia de labor, la satisfacción del paciente, resultados manternales y de obstetricia neonatal comparadas a los régimen de
la ICE + PCAE.    

Metodos
Aprobación: Nuestro estudio no  requiere aprobación ética debido a que los datos no fueron recolectados
directamente de los pacientes. Evaluamos y sintetizamos datos de estudios publicados.
 
Búsqueda estratégica  
El estudio fue realizado y reportado en concordancia con el método recomendado de la lista de cotejo PRISMA (Apéndice
suplementario S1). La búsqueda en Medline, EMBASE, CENTRAL y Web of Science fuero realizadas por dos autores
independientes sin restricción de lenguaje hasta el 15 de febrero del 2018. Los términos “analgesia epdural o “embarazo” y
las palabras “intermitente”, “continuo”, “automatico”, “programado” así como otros sinónimos relevantes fueron buscado y los
resultados ocmbinados.
La estrategia de búsqueda exhaustiva es descrita en el material suplementario (Apendice suplementario S2). Las referencias
de los artículos encontrados y sus reseñas fueron analizadas para encontrar estudios adicionales. Se intento contactas a los
autores cuando los datos originales se encontraban extrabiados. No se   buscaron datos o ensayos aun no publicados
Selección de los estudios y análisis de calidad.
Los ensayos potencialmente elegibles fueron
    examinados a nivel titulo/reseña
    por 2 investigadores. Las divergencias fueron
condensadas y discutidas con un tercer autor. Los estudios considerados para este análisis incluirán cualquiera poiblicado
en las bases de datos donde se comparara el régimen PIEB + PCEA y el CEI + PCEA en parturientas sanas. Los sujetos de
estudio recibieron catéteres epidurales para el mantenimiento de la analgesia durante la labor. Los estudios que no
describen claramente el método de PIEB, CEI o PCEA y los protocolos para mantenimiento de la analgesia fueron excluidos.
La terminación del embarazo y los ensayos en el que la PCEA no estuvo disponible tanto en el grupo PIEB como CEI fueron
también excluidos.
El riesgo de sesgo de todos los ensayos elegibles fue evaluado por 2 investigadores independientes basados en el “risk of
Bias Assessment Tool” adaptado por el grupo Cochrane Back and Neck (CBN). Cada uno de los 12 criterios fue clasificado
  respondidos con si, el ensayo fue calificado como con bajo
como si, no y no claro; y si al menos 6 de los 12 criterios fueron
riesgo de sesgo. Cualquier discordancia que ocurrió fue evaluada por un tercer autor.
 
Extracción y manejo de datos.
El objetivo principal fue la evaluación el modo de parto (vaginal, vaginal instumentado o cesarea), duración de la labor
 
eficacia de la analgesia e intervenciones anestésicas, valorados por la escala visual analoga, incidencia  
de dolor, tiempo de
uso de la PCEA, tiempo hasta el primer PCEA, dosis de anestésico local (LA) entregado por hora y la satisfacción de la
paciente.
Los puntos evaluados de manera secundaria fue el grado de bloqueo motor y sensitivo, la incidencia de prurito, hipotensión,
nauseas y vomito. Clasificación APGAR fue determinada al minuto 1 y 5. Los estudios fueron incluidos si reportaban
cualquiera de los objetivos principales. Dos investigadores independientes extrajeron los datos relevanes. Todos los datos
fueron tabulados en Microsoft Excel. Cualquier discrepancia respecto a la inclusión fe algún ensayo fue discutido; si no se
llegó a un acuerdo, se solicitó a un tercer investigador su opinión.
Si los datos fueron reportados como medias,   rango, intervalos de confienza, la desviación estándar fue calculada. La dosis
epidural de LA por hora fue representada en miligramos equivalentes de ropivacaina por hora de anestesia brindada.
Ropivacaina y levobupivacaina fueron aceptadas como con un 60% de la potencia de bupivacaina.
       
Análisis estadístico
El análisis fue realizado con el Review Manager Versión 5.3 (Cocrhane, Lonon, UK). Un modelo de efecto aleatorio de
varianza inversa fue aplicado a través de heterogeneidad clínico o metodologica. Parámetros continuos fueron medidos
usando la diferencia media (MD) con un IC 95%; variables binarias fueron calculadas usando razón de momios (OR) con un
IC 95%. Valores de P <0.1 fueron definidos como estadísticamente significativos. I2 >50% indicava hetoregenicidad. Fue
decidido a priori que el objetivo primario seria subanalizado de acuerdo a la técnica utilizada para iniciar la analgesia, de ser
   
posible. Si algún estudio fuere metodologicamrnte diferente de los temas seria excluido.

RESULTADOS  
Características de los estudios incluidos
.Un total de 646 archivos fueron inicialmente recabados y 388 archivos fueron removidos por ser dúplicas. Un total de 231
archivos irrelevantes fueron excluídos y 27 artículos permanecieron dentro, textos completos analizados después del
tamizaje de títulos o abstractos.
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Figura 1. Diagrama de flujo de selección de estudios

Finalmente, once artículos potencialmente elegibles fueron recuperados para esta revisión sistemática 9-11,21-27. El
diagrama de flujo está representado en Fig. 1. Las once pruebas incluyeron 1367 participantes, de los cuales 717 sujetos
usaron el régimen de PBEI + PCAE y 650 pacientes aplicaron el régimen de ICE + PCAE para manutener la analgesia
 
de labor en el estudio, y las características de los estudios individualizados fueron añadidos en la Tabla 1. Cinco
estudios iniciaron analgesia de labor con una técnica de combinación espinal-epidural (CEE)10,11,24,25,27. El riesgo de
sesgo es mostrado en la Fig. 2, y todas las 11 pruebas fueron consideradas para ser de bajo riesgo de sesgo (Tabla 1).
       
Modo de parto
Diez pruebas, las cuales incluyeron 1167 sujetos, reportaron el modo de parto. Una significativa diferencia en frecuencia de
cesáreas entre dos grupos que no fue presentado en estos estudios. Los análisis agrupados no encontraron diferencia en la
frecuencia de cesáreas (OR, 1.03;  95% IC, 0.72-1.47; Fig. 3A). Nueve pruebas reportaron el número de partos
instrumentados y los resultados generales mostraron una significativa diferencia entre los dos grupos (OR, 0.51; 95% IC,
0.30-0.84; Fig. 3B). Ocho pruebas, las cuales incluyeron 984 sujetos, reclutando solo mujeres nulíparas, y las pruebas
restantes incluyeron puerperio. La agrupación de resultados no mostró una diferencia cuando estas dos pruebas fueron
removidad (OR, 0.47; 95% IC, -0.89). No hubo sesgo de publicación en las pruebas envolventes de cesárea (P=0.089) y parto
instrumentado (P= 0.747).
       
Duración del trabajo de parto
Todos los ensayos reportan la duración del
  trabajo de parto, diez estudio ofrecen información de la duración total de la labor.
El análisis demostró que el tiempo total fue significativamente menor cuando el PIEB + PCEA estuvo disponible (MD, −15.06
minutes; 95% IC, −22.16 to −7.96; I 2  =  0%; P < 0.0001; Fig. 4A). La duración  del primer estadio del trabajo de  parto
  en 8
reportes fue observado    como mas coto en el grupo PIEB + PCEA que en el otro (MD, −11.22 minutes; 95% IC, −16.44 to
   reportaron la duración del segundo
−6.01; I2 = 0%; P <0.0001; Fig. 4B). Siete ensayos que incluyeron 846 sujetos,     estadio del
 
trabajo de parto. Fue significativamente más corto en el grupo PIEB   + PCEA. (MD, −2.83 minutes; 95% IC, −4.57 to −1.08; I 2
= 0%; P = 0.001; Fig. 4C).
             
   
Analgesia e intervenciones anestésicas.    
       
Nueve estudios estimaron la eficacia de la analgesia con la VAS en diferentes intervalos de los cuales seis reportaron que no
se encontró diferencia en las escalas de dolor en diferente momento en ambos grupos. Fang et al, Lin et al y Wang reportaron
 
mayor puntuación VAS en el grupo CEI + PCEA que en el PIEB + PCEA durante el estadio final de la labor. Cinco ensayos
reportaron la incidencia de dolor intenso que requirió la intervención del anestesiólogo. Se demostró disminución en la
incidencia de este dolor en el grupo PIEB + PCEA comparado con el CEI + PCEA (OR, 0.43; 95% IC, 0.23–0.82; Fig. 5A). Seis
estudios reportaron que la frecuencia del uso de PCEA fue menor en el grupo PIEB + PCEA (OR, 0.30;  95%   IC, 0.16–0.56;
Fig. 5B).    

       

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Neuraxial Epidural maintenance Maintenance of analgesia + treat breakthrough pain

Analgesia Initiation solution (drug/ Risk of bias
Study, year Country N Parity (medications) concentration) PIEB + PCEA regimens (n) CEI + PCEA regimens (n) assessment
10 mL (0.0625%) bolus every 10 mL/h
EA (levobupivacaine, Levobupivacaine,
Capogna hour + PCEA (5 mL bolus, (0.0625%) + PCEA (5 mL
Italy 145 Nulliparous 0.0625%; sufentanil, 0.0625%- 0.125%; Low risk
et al.9 10 minute lockout, 0.125%) bolus, 10 minute lockout,
10 µg/mL; 20 mL) sufentanil, 0.5 µg/mL
(n = 75) 0.125%) (n = 70)
8 mL (0.075%) bolus every
EA (ropivacaine, 8 mL/h (0.075%) + PCEA
Ropivacaine, 0.075%; hour + PCEA (6 mL bolus,
Fang et al.21 China 200 Nulliparous 0.075%; sufentanil, (6 mL bolus, 15 minute Low risk
sufentanil, 0.5 µg/mL 15 minute lockout, 0.075%)
0.5 µg/mL; 10 mL) lockout, 0.075%) (=100)
(n = 100)
8 mL (0.075%) bolus every hour
EA (ropivacaine, (or 20 minutes after successful 8 mL/h (0.075%) + PCEA
Ropivacaine, 0.075%;
Ji et al. 22
China 50 Nulliparous 0.075%; sufentanil, PCEA dose) + PCEA (5 mL (5 mL bolus, 20 minute Low risk
sufentanil, 0.3 µg/mL
0.3 µg/mL; 8 mL) bolus, 20 minute lockout, 0.075%) lockout, 0.075%) (n = 25)
(n = 25)
5 mL (0.1%) bolus every hour
5 mL/h (0.1%) + PCEA
SA (ropivacaine, 2 mg; Ropivacaine 0.1%; (or 30 minutes after successful
Leo et al.10 Singapore 62 Nulliparous (5 mL bolus, 10 minute Low risk
fentanyl, 15 µg) fentanyl, 2 µg/mL PCEA dose) + PCEA (5 mL bolus,
lockout, 0.1%) (n = 31)
10 minute lockout, 0.1%) (n = 31)
5 mL (0.1%) bolus every 5 mL/h (0.1%) + PCEA
EA (ropivacaine, Ropivacaine, 0.1%;
Lin et al.23 China 197 Nulliparous hour + PCEA (5 mL bolus, (5 mL bolus, 20 minute Low risk
0.15%; 10 mL) sufentanil, 0.3 µg/mL
20 minute lockout, 0.1%) (n = 98) lockout, 0.1%) (n = 99)
5 mL (0.1%) bolus every hour
5 mL/h (0.1%) + PCEA
SA (ropivacaine, 2 mg; Ropivacaine 0.1%; (or 1 hour after successful PCEA
Sia et al.25 Singapore 42 Nulliparous (5 mL bolus, 10 minute Low risk
fentanyl, 15 µg) fentanyl, 2 µg/mL dose) + PCEA (5 mL bolus,
lockout, 0.1%) (n = 21)
10 minute lockout, 0.1%) (n = 21)
5 mL (0.1%) bolus every hour
5 mL/h (0.1%) + PCEA
SA (ropivacaine, 2 mg; Ropivacaine 0.1%; (or different time after successful
Sia et al.24 Singapore 102 Nulliparous (5 mL bolus, 10 minute Low risk
fentanyl, 15 µg) fentanyl, 2 µg/mL PCEA dose) + PCEA (5 mL bolus,
lockout, 0.1%) (n = 51)
10 minute lockout, 0.1%) (n = 51)
10 mL (0.08%) bolus every
EA (ropivacaine, 10 mL/h (0.08%) + PCEA
Ropivacaine 0.08%; hour + PCEA (5 mL bolus,
Wang et al.26 China 200 Nulliparous 0.125%; sufentanil, (5 mL bolus, 30 minute Low risk
sufentanil, 0.4 µg/mL 30 minute lockout, 0.1%)
0.4 µg/mL 10 mL) lockout, 0.1%) (n = 100)
(n = 100)
10 mL (0.08%) bolus 0.5 or
EA (ropivacaine, 10 mL/h (0.08%) + PCEA
Ropivacaine 0.08%; 1 hour + PCEA (5 mL bolus,
Wang et al.28 China 186 Nulliparous 0.125%; sufentanil, (5 mL bolus, 30 minute Low risk
sufentanil, 0.4 µg/mL 30 minute lockout, 0.1%)
0.4 µg/mL 10 mL) lockout, 0.1%) (n = 62)
(n = 124)
6 mL (0.625%) bolus every
SA (bupivacaine, 12 mL/h (0.625%) + PCEA
Bupivacaine, 0.625%; 30 minutes + PCEA (5 mL bolus,
Wong et al.11 USA 126 Parous 1.25 mg; fentanyl, (5 mL bolus, 10 minute Low risk
fentanyl 2, µg/mL 10 minute lockout, 0.625%)
15 µg) lockout, 0.625%) (n = 63)
(n = 63)
3 mL (0.1%) bolus every 6 mL/h (0.1%) + PCEA
Ropivacaine 0.1%;
Zhao et al.27 China 57 Parous SA (ropivacaine, 3 mg) hour + PCEA (3 mL bolus, (3 mL bolus, 10 minute Low risk
sufentanil, 0.5 µg/mL
10 minute lockout, 0.1%) (n = 29) lockout, 0.1%) (n = 28)

Tabla 1. Caracteristicas del estudio y  riesgo de sesgo

Dosis de anestésico local

Los regimenes específicos y concentraciones   de LA están resumidos en la Tabla 1. Cinco estudios demuestran al dosis total de
LA administrada y un decremento  en  la dosis total en el grupo PIEB + PCEA en comparación con el CEI + PCEA. (MD, −17.38
   
mg ropivacaine equivalents; 95% CI, −19.35 to −15.41; I 2 = 57.8%; Fig. 6A). La dosis total de LA por hora fue extraída de ocho
       
publicaciones incluyendo 784 participantes con un análisis que reportaban un decremento significativo en el régimen PIEB +
   
PCEA en comparación con CEI + PCEA. (MD, −0.74 mg ropivacaine equivalents per hour; 95% CI, −1.02 to −0.46; I 2 = 23%; Fig.
6B).
 
Satisfacción materna        
En general, nueve pruebas reportaron satisfacción materna con analgesia  de labor y la mayoría de los estudios usaron una
escala de valoración verbal en  la
  que 0 representaron estar instasfechas y 10 o 100 representaron satisfacción extrema. Solo una
prueba reportó satisfacción materna con una escala visual análoga. Todas las pruebas reportaron mayores resultados de
satisfacción en el grupo de PBEI + PCAE que el grupo de ICE + PCAE; el análisis general mostró que las participantes tuvieron
una significativamente mayor satisfacción materna en el grupo con PBEI + PCA que el grupo con ICE +  PCAE   (MD, 9.25; 95%
IC, 4.06 a 14.44 Fig. 7), pero fue observada  una
  significativa heterogenicidad
  (I2=98%) a través de estos estudios. Un subgrupo
    subgrupo de iniciación con anestesia subaracnoidea mostró una menor
analizado fue así conducido. El     heterogenicidad  (I2=15%)
 
a través de las pruebas, cuando una mayor heterogenicidad fue aún observada en el subgrupo que usó
 

   

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Figura 2.  Riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Resultados adicionales
La incidencia de bloqueo motor, juzgado con la escala     de Bromage >1, ocurriendo al menos una vez durante la labor (Tabla 2) fue
significativamente incrementado en el grupo ICE comparada con     el grupo PBEI, pero  fue   observada una heterogenicidad
   
significativa (I2= 54%). Los resultados generales no mostraron una diferencia significativa entre los dos regímenes.
Seis pruebas reportaron resultados de APGAR al minuto. No hubo diferencia entre los dos grupos en ninguna prueba. Ocho
   
pruebas reportaron resultados de APGAR a los cinco minutos, de los cuales cinco pruebas dieron resultados concretos. No se
       
encontró diferencia significativa observada entre los dos regímenes a través de todas las pruebas. 81% (17/21) de los sujetos en el
grupo con con PBEI + PCAE y 90% (19/21) de los sujetos en el grupo de OCE + PCAE superó resultados de 7. Diferencias
 
significativas no fueron observados en los dos grupos.
Otros efectos secundarios maternos (nausea, vómitos, prurito, hipotensión) fueron enlistados en la Tabla 2. No se encontró
diferencia significativa entre los dos
    regímenes. Efectos adversos neonatales (bradicardia fetal) no fueron reportados en estas
pruebas y no existió diferencia entre los dos grupos.

Discusión
Los hallazgos importantes en este análisis sistemático y meta-análisis muestran qué PIEB + PCEA es ventajoso para la parturienta
y el feto. En estas mujeres sanas que solicitaron analgesia epidural para la labor, PIEB + PCEA en comparación con CEI + PCEA
redujo el riesgo de parto instrumentado, mejoro el dolor de labor y alivio del mismo, redujo el consumo de LA, tuvo mayor
       
satisfacción materna y acortamiento estadístico de la duración de la labor, sin embargo, no se encontró disminución en la incidencia
de efectos adversos (bloqueo motor, Apgar, etc).
PCEA permitió a la parturienta a auto administrarse un bolos lo que disminuye el tiempo entre el indio del dolor y la administración
de analgesia adicional. CEI con o sin PCEA ha sido utilizad como un estándar en los regímenes de analgesia epidural durante la
labor en muchas instituciones de norte America y Europa.
Un mayor riesgo de parto instumentado existe con el CEI fue añadido a PCEA que con PCEA solo. Múltiples estudios encontraron
que la frecuencia de parto instrumentado disminuye cuando PIEB es añadido a PCEA en comparación con CEI + PCEA, pero el
análisis sistemático de George et al en el 2013 no mostró diferencia significativa entre ambos. Nuestro estudio muestra que PIEB
reduce el riesgo de parto instrumentado comparado con CEI. La incidencia del mismo se asocia con el tono de músculos pélvicos, el
bloqueo motor y la habilidad para pujar durante el segundo estadio del trabajo de parto.

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Figura 3.  (A) Forest plot del modo de terminación del embarazo (Cesarea) (B) Forest plot del modo de
terminación del embarazo (Parto instrumentado).

Una menor incidencia de bloque motor es observado con PIEB+PCEA que con CEI+PCEA. El bloqueo motor pude influir en la
duración de la labor, sin embargo, el uso de PCEA para mantenimiento de la analgesia obstétrica puede tener un gran efecto
   la labor. George et al demostraron que la duración del segundo estadio
en la duración del primer estadio y la duración total de
fue hasta 22 minutos menor con PIEB solo que con CEI con o sin PCEA y cuando PIEB es añadido a PCEA para
mantenimiento, la duración del primer estadio fue 20 minutos más largo. La duración total de la labor se redujo (4min) en
comparación con CEI. Se especula que el PIEB puede entrar en el umbral de la significancia clínica y afectar positivamente la
progresión de la labor.
       
Nuestros resultados agrupados demuestran una diferencia estadística en la duración total del primer y segundo estadio del
trabajo de parto, pero ambas diferencias son difícilmente significativas en la clínica. De hecho, la preferencia de las pacientes
sobre el trabajo de parto esta  encaminada al alivio del dolor y la duración de la labor, prefiriendo menor intensidad del
dolor aunque signifique mayor duración.  

Una eficacia superior en la analgesia obstétrica de parturientas con PIEB+ PCEA se hizo presente en nuestro estudio con un
decremento en la incidencia de dolor pico que se define como una exacerbación transitoria del dolor que ocurre cuando ya se
uso analgesia obstétrica en la cual se vuelve inefectivo y requiere suplementación usando PCEA o bolos manuales.

Una menor frecuencia en el uso de PCEA fue observada también. Nuestros resultados mostraron una disminución en la dosis
   
total y horaria de LA marcadamente disminuida en el grupo PIEB + PCEA en comparación con CEI + PCEA. El uso menor de
LA para alcanzar analgesia optima se disputa entre PIEB o PCEA. La EVA es uno de los métodos mas utilizados, un
dolor controlado consiste en una calificación menor a 3. Una vez que el dolos es mayor a 3 la parturienta o el anestesiólogo
debe tomar medidas para aliviar el dolor.

       

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Figura 4.  (A) Forest plot de la duración total de la labor. (B) Forest plot de la duración total del primer
estadio del trabajo de parto. (C) Forest plot de la duración en minutos del segundo estadio del trabajo de
parto.

La meta principal de la analgesia de labor es conseguir un ideal y deseado nivel de dolor y una mayor satisfacción de cuidado
proporcionado a las pacientes. Satisfacción materna, una medida multidimensional es un método de evaluación común que incluye
expectativas del personal, dolor de labor, percepción de control emocional, habilidades de comunicación de su dador de cuidados e
implicación de la madre en la toma de decisiones. El mata-análisis y revisión fijó que la PBEI con o sin PCAE mejoró
significativamente los resultados que la ICE + PCAE, pero los estudios añadidos tiene una heterogenicidad significativa (I2=98%).
       
El uso de una técnica de analgesia neuroaxial para iniciar la analgesia de labor puede influir en la satisfacción materna. Nuestro
   
subgrupo de análisis sugirió que la heterogenicidad fue específicamente aparente cuando la técnica epidural fue usada para iniciar
la analgesia de labor, probablemente debido a la eficacia de la técnica de analgesia epidural por sí misma influenciada por muchos
factores (concentración, volumen, composición de medicamento, etc.). De hecho, mujeres autodiagnosticadas del comienzo de la
labor y su percepción de la duración de la laborcuando conocián a sus parteras tiene algo de impacto en la admisión a la sala de
labor y al tiempo de la analgesia epidural, así, es difícil la precisión de medir la satisfacción materna en un intervalo estándar o en
los mismos tiempos con las herramientas de asesoramiento estándar, todas las cuales podrían causar heterogenicidad, así los
resultados agrupados tiene que ser interpretación con caución.

Hay muchas limitaciones en este estudio. Primero, ninguno de los estudios reportó todos los resultados relevantes, así que se
limitó el potencial estadístico de esta revisión sistematizada. Segundo, la analgesia de labor no fue evaluada de la misma manera;
algunas pruebas registaron resultados con escalas visuales análogas durante el progreso general de la labor en diferentes
tiempos, mientras muchos estudios usaron la incidencia al progreso del dolor para indirectamento reflejarlo en la analgesia de
labor. Tercero, muchas pruebas casi reportaron satisfacción materna consistente para evaluar el alivio del dolor, pero la
heterogenicidad significativa fue observada a través de los estudios. Cuarto, sólo dos pruebas incluyeron puérperas; los estudios
restantes incluyeron mujeres nulíparas sin complicaciones, las cuales casi limitan las conclusiones para ser extrapoladas a  mujeres
 
   
multíparas y puérperas. Quinto, a pesar de que solamente estas pruebas comparan directamente al régimen PBEI + PCAE con el
régimen ICE + PCAE, fueron incluidos revisiones sistemáticas, significativa heterogenicidad clínica con respecto a la iniciación de la
analgesia obstetrica, concentración, volumen de LA y regímenes aun existen lo que puede afectar el desenlace materno.

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Figura 5. (A) Forest plot de la incidenca de dolor pico (B) Forest plot de la frencuenca de uso de PCEA
para analgesia en la labor.

Figure 6. (A) Forest plot de los miligramos de LA consumidos para analgesia obstetrica. (B) Forest plot de
los miligramos por hora de LA.

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Figura 7.  Forest plot de satisfacción materna.  

Number of events/total Number of events/total Odds ratio (95%

Outcome Studies in PIEB + PCEA group in CEI + PCEA group confidence interval) I2 (%) P-Value
Capogna
et al.9
Fang et al.21
Ji et al.22
Motor blockade Sia et al.25 8/435 (1%) 34/430 (6.7%) 0.18 [0.09, 0.38] 54 <0.0001
Sia et al.24
Wang et al.26
Wang et al.28
Wong et al.11
Fang et al.21
Ji et al.22
Leo et al.10
Hypotension Sia et al.25 4/357 (1.1%) 8/356 (2.5%) 0.53 [0.17, 1.64] 0 0.27
Sia et al.24
Wang et al.26
Zhao et al.27
Fang et al.21
Ji et al.22
Leo et al.10
Nausea/vomiting 6/328 (1.8%) 4/328 (1.2%) 1.47 [0.43, 5.03] 0 0.54
Sia et al.25
Sia et al.24
Wang et al.26
Fang et al.21
Leo et al.10
Pruritus Sia et al.25 69/303 (22.8%) 65/303 (21.5%) 1.13 [0.70, 1.84] 0 0.62
Sia et al.24
Wang et al.26

Tabla 2.  Resultados adicionales.

En conclusión, el régimen PIEB + PCEA en comparación    con el CEI+PCEA demostró grandes

    beneficios para la disminución
del riesgo de parto instrumentado, aliviar el dolor de la labor, disminuir el consumo de LA y mejorar la satisfacción materna,
sin embargo, mejores y mas adecuados estudios prospectivos deben ser realizados para optimizar la configuración del PIEB
con respecto a la concentración de LA, volumen de los bolos, intervalos de tiempo, etc. debido a las propias percepciones y
expectativas de la mujer sobre el proceso de labor, la medición de la satisfacción se puede ver afectada.

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