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CONCEITO
A insuficiência cardíaca é considerada, nos dias de hoje, uma síndrome na qual há incapacidade
do coração em manter a adequada perfusão tecidual, ou fazê-lo à custa de altas pressões de
enchimento ventricular.
Assim sendo, mesmo na presença de dano miocárdico, os pacientes podem ser assintomáticos,
desde que o débito ainda seja mantido graças a mecanismos de compensação, como se verá a
seguir. Deve-se ainda estabelecer a diferença entre os conceitos de insuficiência miocárdica e
insuficiência circulatória, que podem ou não estar associadas. A insuficiência miocárdica,
originada por dano à estrutura da fibra muscular do coração, leva à insuficiência cardíaca e à
insuficiência circulatória, porém, pode-se ter insuficiência cardíaca, sem insuficiência miocárdica,
como por exemplo nos casos de ruptura aguda de válvula aórtica por endocardite infecciosa,
sem que haja, ainda, disfunção ventricular.
Pode-se ter insuficiência circulatória, sem insuficiência miocárdica ou insuficiência cardíaca, como
no choque hipovolêmico. Pode-se ainda ter insuficiência miocárdica, com insuficiência cardíaca,
sem insuficiência circulatória, desde que o débito cardíaco ainda seja mantido graças a aumento das
pressões de enchimento ventricular.
Neste capítulo, será analisada a insuficiência cardíaca ocasionada por insuficiência miocárdica que
levará à insuficiência circulatória.
II. EPIDEMIOLOGIA
E de nosso conhecimento que a população de idosos está aumentando no mundo todo, inclusive no
Brasil. O ônus que a raça humana paga por esse aumento na sobrevida é o aparecimento cada vez
mais freqüente de doenças degenerativas. Conseqüentemente, a insuficiência cardíaca aparece
como grave problema de saúde pública, com incidência e prevalência crescentes.
Países desenvolvidos, como os Estados Unidos, França, Alemanha, Itália, Japão, Espanha e Reino
Unido, estimam em 1 a 2% a prevalência dessa síndrome, o que pode significar cerca de 23 milhões
de pessoas, com incidência anual girando em torno de 2 milhões e esses números vêm crescendo,
ao mesmo tempo em que outras doenças igualmente importantes têm declinado.
Tomando-se por base os dados epidemiológicos de outros países, estima-se que haja no Brasil
cerca de 6,4 milhões de portadores de insuficiência cardíaca. Dados do Ministério da Saúde nos
mostram que em 2003 houve 203.893 internações por essa síndrome (um terço do total das
internações), com 14 mil óbitos e uma taxa de mortalidade de 14,73.
Nos países industrializados, os custos que o tratamento representa correspondem a 1 a 2% do
orçamento destinado ao sistema de saúde e nos casos com maior comprometimento funcional estes
chegam a ser 8 a 30 vezes maiores que nos leves. Dados brasileiros do Sistema Único de Saúde
(SUS), mostram que em 2000 houve um gasto do sistema público de R$ 4,9 bilhões com
internações hospitalares e de R$ 5,7 bilhões com atendimento de ambulatório, sendo 4% dessa
quantia, relacionados aos custos com insuficiência cardíaca.
Sabe-se que, apesar dos avanços no tratamento dessa condição mórbida, a progressão é
inexorável e, à medida que a disfunção miocárdica aumenta, eleva-se a mortalidade e os gastos
com o tratamento. O risco por toda a vida de desenvolver insuficiência cardíaca (lifetime), para todas
as idades, é de 20%, sem distinção de sexo masculino ou feminino.
A imprecisão dos dados brasileiros disponíveis sobre insuficiência cardíaca não nos deve permitir
abandonar as medidas necessárias para sua prevenção, uma vez que se sabe ser a hipertensão
arterial, obesidade, cardiopatia isquêmica, além da doença de Chagas e as valvopatias reumáticas,
passíveis de prevenção, ou controle, minimizando a progressão da disfunção ventricular.
III. ETIOPATOGENIA
A insuficiência cardíaca é a via final de quase todas as cardiopatias. A falência miocárdica depende
de inúmeros fatores que atuam sobre a fibra muscular do coração, como necrose, apoptose,
hipertrofia, alterações de ultra-estrutura, do complexo excitação-contração, da captação energética,
da capacidade de responder aos estímulos neuro-humorais, bem como sobre a matriz extracelular,
alterando a concentração e disposição de colágeno. Essas alterações somadas acabam por
determinar modificações geométricas do coração que tende a perder sua forma elipsóide, adquirindo
a forma esférica o que leva à perda de eficiência mecânica da bomba. A essa situação dá-se o
nome de remodelamento ventricular.
IV. FISIOPATOLOGIA
Uma vez havido o dano miocárdico vai ocorrer uma diminuição no débito cardíaco e esta diminuição
levará ao desencadeamento de diversos mecanismos para tentar recuperar a perfusão tecidual
comprometida. Inicialmente ocorre disfunção dos reflexos cardiovasculares, resultando
uma ativação adrenérgica exacerbada que apresenta como conseqüência, uma
vasoconstrição, com aumento na resistência periférica. Essa liberação adrenérgica leva à
ativação de mecanismos neuro-humorais diversos que tentam restabelecer o débito cardíaco
comprometido.
Serão analisados os principais mecanismos aqui envolvidos, em separado, apenas para tornar
didaticamente mais clara a exposição.
da contratilidade miocárdica,
da freqüência cardíaca
da resistência periférica,
Isto melhora o débito cardíaco e redistribui melhor o fluxo sangüíneo.
Esse mecanismo, inicialmente benéfico, tem alto preço, com aumento do gasto energético da
fibra cardíaca e aumento na pós-carga, sobrecarregando ainda mais o ventrículo esquerdo já
comprometido.
Como conseqüências tardias têm-se hipertrofia das fibras miocárdicas, e isquemia (aumento do
gasto energético), o que favorece o aparecimento de arritmias, piorando ainda mais as condições
desse coração. Com o decorrer do tempo, ter-se-á diminuição no número e na sensibilidade dos
receptores beta1-adrenérgicos do miocárdio, o que produzirá uma menor resposta contrátil, além de
induzir o aumento de citocinas pró-inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa e as
interleucinas 1 e 6, que contribuem para um decréscimo maior da contração cardíaca, aumento das
câmaras e piora da insuficiência cardíaca.
1. angiotensina II
2. norepinefrina
3. interleucina-1
4. sistema arginina-vaso-pressina.
vasoconstrição,
retenção de sódio
hiponatremia dilucional.
1) o peptídeo natriurético atrial (ANP), armazenado principalmente no átrio direito, sendo liberado
em resposta a um aumento de pressão e distensão atrial, ocasionando natriurese e vasodilatação.
2) O peptídeo natriurético
cerebral (BNP) é
armazenado,
principalmente, no
miocárdio ventricular,
sendo igualmente liberado
por aumento de pressão e
distensão dessa câmara.
Também causa natriurese e
vasodilatação.
3) O peptídeo natriurético C
localiza-se principalmente
na vasculatura e seu papel
ainda não está totalmente
esclarecido.
Nos pacientes com insuficiência cardíaca, os níveis desses peptídeos estão aumentados,
particularmente o BNP, cujo valor guarda relação com o prognóstico.
Cronicamente, devemos considerar que, em corações normais, tanto a tensão sistólica
como a diastólica são máximas na região medial do ventrículo, de valor intermediário na base e de
valor mínimo no ápice. Já em corações infartados, conseqüentemente à expansão, o ventrículo
perde sua forma elíptica normal, assumindo configuração esférica. Nesse novo formato, há aumento
importante da tensão parietal no ápice, de forma a igualá-la aos valores da região medial, embora
aqui também ocorra aumento de seus valores. Além dessa redistribuição de forças, verifica-se
aumento significativamente maior da tensão parietal na diástole que na sístole. Acredita-se que o
aumento desse estresse estimularia a replicação dos sarcômeros, preferencialmente em série.
Comumente, em função da interação desses fatores, a relação raio da cavidade/espessura da
parede aumenta, caracterizando hipertrofia ventricular do tipo excêntrico. Assim, essa dilatação
ventricular crônica, secundária à hipertrofia excêntrica, seria uma adaptação que permitiria a
manutenção da função ventricular, em contraposição ao aumento do estresse parietal.
Dessa forma, após infarto agudo do miocárdio, o processo de remodelação caracteriza-
se, clinicamente, por aumento da cavidade ventricular. Na fase aguda do infarto, a dilatação
ventricular é conseqüência do processo de expansão do infarto, enquanto a dilatação cavitária
Fatores Determinantes da Remodelação Cardíaca
O processo de remodelação ventricular é influenciado por diversos estímulos. Fatores
mecânicos (sobrecarga hemodinâmica pressórica ou volumétrica), bioquímicos (angiotensina II,
endotelina 1, catecolaminas, fator de necrose tumoral, interleucinas 1 e 6, fator de crescimento
transformador ß1, fator de crescimento símile-insulina 1, óxido nítrico, cálcio, estresse oxidativo) e
genéticos (cardiomiopatia hipertrófica e dilatada) podem tanto desencadear como regular a
remodelação cardíaca.
Morte celular
A perda progressiva de miócitos está presente em vários modelos de remodelação
cardíaca e pode participar da deterioração da função ventricular. Podemos identificar dois
mecanismos de morte do miócito: a necrose e a apoptose, ou morte celular programada. Na
necrose ocorrem alterações de membrana e do volume celular com perda precoce da estrutura
celular e processo inflamatório adjacente. Na apoptose ocorre degradação nuclear (que não ocorre
na necrose), pouca reação inflamatória e a perda estrutural da célula se faz tardiamente.
Fibrose
Os miócitos representam apenas 30% do número total de células miocárdicas, sendo as
outras células as musculares lisas dos vasos, as endoteliais e os fibroblastos, entre outras.
Circundando e interligando todas essas estruturas está uma complexa e organizada rede de
colágeno. As fibras de colágeno encontradas no interstício são predominantemente dos tipos I e III
(95% do colágeno total), as quais formam a rede fibrilar em volta dos miócitos e das estruturas
vizinhas. As principais funções dessa rede seriam: regular a apoptose, resistir às deformações
patológicas, manter o alinhamento das estruturas e regular a distensibilidade cardíaca e a
transmissão de força durante o encurtamento da fibra cardíaca. Portanto, o tecido colágeno é um
importante modulador tanto da função cardíaca diastólica como da função sistólica.
Já está bem documentado que há acúmulo de colágeno (fibrose) em diversas situações
patológicas, como, por exemplo, no infarto agudo do miocárdio, na cardiopatia hipertensiva e na
cardiopatia dilatada. Nessas condições, a fibrose está associada à deterioração da função
ventricular. Em adição, em estudo que utilizou pacientes com doença cardíaca hipertensiva, a
administração de inibidor de enzima conversora da angiotensina reduziu a quantidade de colágeno
miocárdico. Esse efeito foi acompanhado de melhora significativa da função diastólica,
independentemente da redução da hipertrofia cardíaca.
Citoesqueleto
O citoesqueleto é formado por diversas proteínas, que contribuem para a manutenção da
geometria, da integridade estrutural e da resistência mecânica dos miócitos cardíacos. Além disso,
esse componente desempenha importante papel na transmissão de sinais da membrana celular ao
núcleo. Dependendo da estrutura e da função, essas proteínas podem ser divididas em quatro
grupos:
Déficit energético
Outro fator responsável pela alteração da função cardíaca é o déficit energético, que
resulta do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Já foram identificadas diversas
alterações na remodelação, que se manifestam com a diminuição da produção de ATP: alterações
funcionais mitocondriais, decréscimo da razão entre a área de superfície dos capilares e o volume
das células miocárdicas, aumento da distância para a difusão de oxigênio entre os capilares e as
mitocôndrias, redução do tônus dos vasos, diminuição da reserva coronariana e aumento do
consumo de oxigênio. Em conseqüência, todas as proteínas miocárdicas com capacidade
ATPásica, como as da cadeia pesada da miosina e as responsáveis pela captação de cálcio pelo
retículo sarcoplasmático, podem apresentar déficits em suas funções, com deterioração tanto da
função cardíaca sistólica como da diastólica.
V. QUADRO CLÍNICO
A insuficiência cardíaca pode estar presente mesmo em indivíduos assintomáticos, desde que os
mecanismos de compensação já descritos, consigam manter um débito cardíaco adequado.
Outros sintomas são a dispnéia paroxística noturna, a ortopneia, o edema de membros inferiores e a
tosse noturna.
O exame clínico pode fornecer dados importantes sobre a presença e a repercussão da disfunção
ventricular. Pulso fino ou alternante, redução da perfusão periférica e hipotensão são sinais
indicativos de baixo débito. O ictus cordis pode inferir aumento da cavidade ventricular.
Novamente cabe ressaltar que muitos desses sinais podem estar ausentes na vigência de
insuficiência cardíaca crônica, ou após uso de medicações como diuréticos.
Definição da etiologia
A insuficiência cardíaca nunca deve ser um diagnóstico final e a etiologia deve ser cuidadosamente
investigada, pois esta poderá influenciar inclusive o tratamento e o prognóstico. A história clínica
deve incluir dados epidemiológicos, história de uso de substâncias tóxicas, doenças pregressas,
fatores de risco de doença coronariana e presença de dor anginosa. No exame clínico sopros
intensos podem chamar a tenção para lesões valvares orgânicas. O ECG e o ecocardiograma
devem ser analisados buscando a etiologia isquemica. Provas sorológicas podem ser necessárias
para o diagnóstico de doenças infecciosas como doença de Chagas, toxoplasmose, doença de
Lyme, micoplasma e viroses (Coxsakievirus, adenovirus, HIV, hepatite C entre outros). A biopsia
endomiocardica pode ser necessária. Obesidade, anemia, uremia, doenças tireoidianas e uso de
alcool podem exarcebar ou até mesmo causar insuficiência cardíaca. Hipertensão, taquiarritmias,
uso de substâncias tóxicas, isquemia miocárcida e miocardite são causas reversíveis de
insuficiência cardíaca que devem ser exaustivamente pesquisadas.
Desempenho Cardíaco:
Débito cardíaco = FC x Vol.Sistólico
Fração de Ejeção (normal ≥ 50%)
Na presença de disfunção sistólica, tem-se o tipo mais comum, que é a insuficiência cardíaca com
cardiomegalia e fração de ejeção rebaixada.
A esplenomegalia dificilmente é detectada ao exame físico, ainda que ocorra, mas, somente quando
há importante aumento do baço é que se pode demonstrá-lo à palpação do abdome (Fig. 51.1).
De acordo com a New York Heart Association (NYHA), a insuficiência cardíaca pode ser classificada
funcionalmente, tomando-se em conta os sintomas em:
Radiografia de Tórax
A presença de aumento da área cardíaca, com ou sem congestão pulmonar (predomínio de
vasculatura venosa nos ápices pulmonares), dá indícios de disfunção sistólica. Além disso, a análise
das diversas câmaras cardíacas nos poderá fornecer elementos para o diagnóstico etiológico
(grande aumento de átrio esquerdo, tronco da artéria pulmonar e ventrículo direito, é altamente
sugestivo de estenose mitral, por exemplo).
Eletrocardiograma
Esse exame não oferece elementos para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, mas sim para um
possível diagnóstico etiológico:
Habitualmente não está normal. Podem ocorrer distúrbios do ritmo ou da condução, bem como
areas inativas.
Apesar de não possuir valor para o diagnóstico da insuficiência cardíaca, pode contribuir na
detecção e avaliação de arritmias e dados sobre variabilidade da FC.
Ecocardiograma
O ecocardiograma é exame muito importante para o diagnóstico etiológico da insuficiência
cardíacatanto nos pacientes assintomáticos como nos sintomáticos, além de prover informações
quanto à evolução.
Ele proporciona:
Esse exame, todavia, sofre influência da pré e pós-cargas, devendo a avaliação dos resultados de
função ser feita à luz dos demais dados clínicos; um exemplo dessa limitação é a insuficiência mitral
grave, na qual se pode encontrar aumento das câmaras esquerdas, com fração de ejeção normal,
ainda que o volume sistólico ejetado na aorta seja diminuído face à quantidade de sangue que reflui
para o átrio esquerdo. O estudo ecocardiográfico associado ao estresse físico ou farmacológico
(dobutamina) auxilia na demonstração de áreas miocárdicas isquêmicas e também na possibilidade
de haver áreas de músculo viável entre as regiões pretensamente com fibrose.
Medicina Nuclear
Permite avaliar a perfusão e viabilidade miocárdica. A ventriculografia radioisotópica é o exame de
melhor acurácia para a avaliação dos volumes cavitários e da fração de ejeção.
Ergometria
apesar de não ser útil para o diagnóstico é extremamente útil quando associado a análise de gases
(ergoexpirometria) para a avaliação funcional e terapêutica, particularmente nos programas de
reabilitação, sendomuito importante na estratificação dos candidatos a transplante cardíaco.
Laboratório Clínico
A rotina de exames laboratoriais, englobando o hemograma completo com contagem de
plaquetas, glicemia, uréia e creatinina, sódio e potássio séricos e urina são indispensáveis, não
para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, mas para afastar possíveis etiologias e/ou
agravantes, como anemia, insuficiência renal, etc. e também na avaliação prognóstica e
acompanhamento terapêutico.
Outros exames devem ser solicitados, quando pertinentes, como por exemplo:
Avaliação Funcional
A redução da capacidade funcional na insuficiência cardíaca associa-se a pior prognóstico.
Cardiologia Nuclear
A angiografia por substâncias radioisotópicas fornece dados importantes sobre a função ventricular,
sendo uma das formas mais exatas de expressar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A
cintilografia miocárdica é usada para o diagnóstico de isquemia. quando se suspeita ser esta a
causa de insuficiência cardíaca, utilizando-se, principalmente o tálio-201, em imagens obtidas em
repouso e sob estresse, quer físico, quer farmacológico (dobutamina ou dipiridamol).
Os exames nucleares são de reprodutibilidade excelente, porém, seu alto custo ainda não os torna
rotineiros enem substituem a ecocardiografia.
Outros métodos, como o estudo hemodinâmico e a biópsia endomiocárdica , não têm valor no
diagnóstico de insuficiência cardíaca, mas sim no estabelecimento de etiologia.
VII. PROGNÓSTICO
A sobrevida da insuficiência cardíaca continua sendo extremamente limitada,
apesar de todos os avanços terapêuticos, com uma média de 1,7 anos para
homens e 3,2 anos em mulheres, a partir do início dos sintomas.
A sobrevida de 4 anos, em média, a partir do diagnóstico de insuficiência cardíaca
é de apenas 50%. Em 8 anos a mortalidade chega a 80%.
No idoso o prognóstico é mais grave, com uma sobrevida de 6 anos inferior a 30%
após a primeira hospitalização.
A partir do diagnóstico de insuficiência cardíaca grave a sobrevida se reduz a
apenas 50% em 1 ano.
Metade desses óbitos não é por falência cardíaca terminal, mas por morte súbita,
geralmente relacionada a taquiarritmia letal.
Será, inicialmente feita a análise da insuficiência cardíaca sistólica, que se caracteriza sob o ponto
de vista prático, por cardiomegalia e redução na fração de ejeção.
Tratamento Farmacológico
Grandes estudos randomizados, controlados por placebo, envolvendo um grande número de
pacientes com insuficiência cardíaca, foram realizados e devem nortear a nossa conduta
terapêutica, sempre lembrando, no entanto, que como qualquer outro tratamento farmacológico, ele
deve ser individualizado, face às características particulares dos pacientes.
Esse grupo de drogas é recomendado a todo paciente com insuficiência cardíaca que apresente
redução da função sistólica (fração de ejeção <45%), mesmo e principalmente nos
assintomáticos, nos quais os vários estudos mostraram sua eficácia.
Em todos os pacientes com infarto agudo do miocárdio com onda Q, independente da área
comprometida, os IECA têm demonstrado diminuição da morbimortalidade, sendo o esquema
vasodilatador o que apresenta melhor resultado.
Seus efeitos colaterais compreende a queda importante da pressão arterial, mais comum à primeira
administração e em pacientes mais idosos ou com função sistólica mais comprometida. Esse efeito
pode ser minimizado com o início do tratamento sendo realizado com doses pequenas e
progressivamente aumentadas, de acordo com a tolerância.
Nos pacientes normotensos uma redução discreta da PA sistólica e diastólica da ordem de 5mmHg
e um aumento discreto da creatinina podem ocorrer e não são contra indicação para a manutenção
da terapia. Aumentos da Creatinina maiores do que 3,0 mg/dl podem exigir redução da droga e em
casos extremos sua substituição pela associação Nitrato + Hidralazina. Ressalta-se que a
mortalidade é maior nos pacientes com insuficiência renal associada e estes pacientes em especial
se beneficiam dos IECA.
O risco de hipotensão e insuficiência renal aumentam nos pacientes com disfunção severa, nos
tratados com altas doses de diuréticos, nos idosos e na presença de disfunção renal e hiponatremia.
Alterações do potássio são normalmente pequenas, mas potássio sérico acima de 5,5 mEq é
contra-indicação para o uso do IECA.
Outro efeito adverso que ocorre em cerca de 20% dos casos é a tosse, irritativa, seca e que está
relacionada a acúmulo de bradicinina, sendo um efeito próprio de classe; quando isso ocorre, faz-se
necessário substituir por antagonistas específicos da angiotensina (ver adiante). A tosse seca
parece ser um efeito colateral freqüente levando a suspensão da droga em até 15 a 20% dos
pacientes. Deve ser tomado o cuidado de não suspender o IECA devido à tosse causada por
congestão pulmonar, ressaltando-se o fato de que não é fácil diferenciar a origem da tosse entre as
duas situações.
A ação sobre a arteríola eferente do glomérulo renal pode fazer elevar inicialmente o nível de
escórias, efeito este geralmente reversível.
Os grandes estudos com os IECA mostraram que os bons efeitos desse grupo de fármacos são
dependentes da dose recebida e portanto, deve-se sempre que possível tentar atingi-la.
Monitorização do tratamento:
Os procedimentos recomendados para o inicio do tratamento com IECA são:
3. Iniciar com doses baixas e aumentar até atingir as doses recomendadas pelos trials
A dose do IECA a ser usada deve ser a dose máxima como usada nos grandes trials, conforme a
tabela a baixo. Nos casos de intolerância as doses podem ser limitadas até a dose onde não
ocorram sinais ou sintomas relacionados com a droga, mas sempre na maior dose possível.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina: dose inicial e dose-alvo
MEDICAMENTO DOSE INICIAL DOSE-ALVO
Captopril 6,25mg/3 vezes ao dia 50mg/3 vezes ao dia
Tentou-se, então, analisar o somatório dos efeitos do bloqueio da angiotensina II, com a associação
dos IECA com BRA, todavia, isto também não resultou em novos benefícios na mortalidade e
quando em associação com o uso de beta-bloqueadores, a evolução era desfavorável.
São as drogas de escolha para substituir os inibidores da ECA quando estes provocam
tosse nos pacientes. Em pacientes que apresentam piora da função renal ou hiperpotassemia com
os inibidores da ECA é muito provável que esse efeito colateral seja também observado com os
BRA, uma vez que seu mecanismo de ação nos rins é muito parecido.
Os estudos vêm mostrando, à semelhança do observado com os inibidores da ECA, que as doses
plenas são fundamentais. Assim, recomenda-se prescrever citando as mais prescritas para os
pacientes com insuficiência cardíaca:
Os principais estudos que definiram as bases do uso dos Bloqueadores AT-II em associação aos
IECA ou Beta Bloqueadores foram inicialmente o ValHeFT e o ELITE II e posteriormente pelo
CHARM e VALIANT. Resumidamente as evidências indicam que:
a) os BRA devem ser prescritos para os pacientes intolerantes ao IECA, e que, nessa situação, a
associação com um Beta-bloqueador é segura e eficaz.
b) Pacientes em uso de IECA, mas que não estejam em uso de Beta Bloqueador devem ter o uso de
Bloqueadores AT-II associados ao tratamento, pois a associação das duas drogas promove
resultados mais expressivos que os observados com a prescrição isolada. Promovem redução
significativa das hospitalizações e tendência de redução na mortalidade cardiovascular.
3. Digitálicos
Os digitálicos são os fármacos há mais tempo utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca. Os
primeiros trabalhos sobre o uso do extrato de Digitalis purpúrea (dedaleira - planta da qual foi
inicialmente extraída a digitoxina) foram apresentados por Willian Withering em 1785, no tratamento
da hidropisia.
Por esses mecanismos, ocorre diminuição do consumo de oxigênio, diferentemente dos demais
inotrópicos positivos, razão pela qual a digoxina não aumenta a mortalidade quando em uso crônico.
A digoxina está indicada na presença de fibrilação atrial com resposta ventricular elevada, associada
ou não à disfunção sistólica. Na presença de ritmo sinusal com disfunção sistólica sintomática,
também deve ser utilizada, com efeitos significativos na morbidade.
4. Diuréticos
São os medicamentos de excelência no tratamento dos sintomas congestivos da insuficiência
cardíaca, ainda que não haja estudos que demonstrem impacto na sobrevida com o seu uso isolado.
TIAZIDICOS
Os diuréticos de túbulo (tiazídicos) estão indicados nos casos de leve retenção hídrica.
1. hipopotassemia
2. hipomagnesemia
3. hipercalcemia
4. hiperglicemia
5. hipercolesterolemia
6. hipertrigliceridemia
Clássicos: Hidroclorotiazida
Uso Clínico
É a primeira opção de tratamento mais freqüente, sendo habitualmente usada em monoterapia. É
eficaz em todos os graus de hipertensão. Tem maior eficiência na raça negra. A tendencia atual é
a de usar a menor dose possível (25mg/dia para clortalidona e de 25 a 50mg/dia de
hidroclorotiazida), já que doses maiores levam à ocorrência de distúrbios metabólicos sem aumento
da eficácia antihipertensiva.
Não possui ação na redução da hipertrofia ventricular de forma eficiente, como outras drogas.
Efeitos colaterais
Cefaléia, tonturas, fadiga, fraqueza, mal estar, caimbras, letargia, nervosismo, tensão , ansiedade,
irritabilidade, agitação, parestesias, sensação de peso nas pernas e impotência. De forma mais rara
podem ocorrer náuseas, vômitos, vertigens, cólicas abdominais, palpitações e rash cutâneo.
Alterações metabólicas
Interações medicamentosas
Essa substância tem índice terapêutico estreito e pode ter seus níveis aumentados com o uso
concomitante de diuréticos. Demonstrou-se aumento da concentração do lítio plasmático de 25% a
40% com os tiazídicos. A associação de diuréticos com sais de lítio deve ser evitada, ou só ser feita
com controle freqüente dos níveis de lítio no sangue.
A absorção intestinal dos diuréticos pode ser prejudicada pela colestiramina, a qual diminui
sua eficácia.
Associações: Higroton-reserpina (Novartis); Angipress-CD (Biosintética) Atenolol/Clortalidona
25/12,5, 50/12,5 e 100/25; Tenoretic(Zeneca) Atenolol/Clortalidona - 50/12,5 e
100/25; Diupress (Eurofarma) Clortalidona/Amilorida.
Indapamida
Nome Comercial: Natrilix(Servier) 2,5mg
Derivado sulfamídico não tiazídico. Ação semelhante à das demais drogas do grupo, com
a característica de não possuir o efeito metabólico lípidico e glicídico descrito acima.
Diuréticos de alça
Na presença de grandes retenções de volume com grande exacerbação dos sintomas congestivos,
faz-se necessário utilizar os diuréticos que agem predominantemente na alça de Henle
(furosemida e bumetamida).
Uso clínico
Não são potentes hipotensores para as formas leve e moderada. Só devem ser usados na
hipertensão arterial em situações especiais como estados edematosos ou em emergências
hipertensivas. Pela via oral tem iníco de ação em 30 min, pico em 2h e fim de ação após 4 a 6 h.
Pela via parenteral tem início de ação em 5 min, pico em 30min e fim de ação após 2h.
Efeitos colaterais
Com exceção de não causar hipercalcemia, todos os efeitos descritos para os tiazídicos valem para
os diuréticos de alça. Além destes existe ainda a ototoxicidade, que ocorre principalmente nos
renais. Os diuréticos de alça aumentam o risco de ototoxicidade dos aminoglicosídeos e devem ser
evitados e usados com muita cautela em associação com os mesmos.
Furosemida
Nomes Comerciais: Furesin (Prodotti) 20 / 40 mg comp.; Furosemida (Ariston, Bunker, Cibran,
Funed, Infabra,Legrand, Sanval, Quimioterapia) 40 mg comp.; Furosemida (Geyer, Natus, Vital
Brasil) 40 mg comp. / amp. 2 ml 20mg; Furosemida (Neovita, Teuto) 40mg comp./ amp. 2ml 20mg /
frasco 120 ml 10 mg/ml; FurosemideMEDLEY (Medley) 40 mg comp.; Lasix (Hoechst Marion
Roussel) 40mg comp. / frasco 120ml 10mg/ml; Neosemid(Neo-Química)
comp. 40mg; Rovelan (EMS) 40mg comp. / amp 2ml 20mg; Uripax (Davidson) 40mg
Associações:
Bumetanida
Nome Comercial: Burinax (Solvay Farma) 1mg.
Piretanida
Poupadores de potássio
Antagonistas da Aldosterona
Sabe-se que a aldosterona estimula a produção de fibroblastos. aumentando a fibrose
miocárdica, contribuindo para o aumento da rigidez e disfunção muscular. Atua também na retenção
de x sódio e água, comperda de potássio e magnésio, aumentando a pré-carga, dificultando
progressivamente a função do ventrículo.
Inibidor da aldosterona: Espironolactona
Mecanismo de ação
Inibidores dos canais de sódio: Bloqueio direto dos canais de sódio da membrana luminal das
células dos tubulos distais e tubulos coletores.
Uso Clínico
São pouco usados por não serem potentes hipotensores. Usados normalmente em associação com
outros diuréticos por sua propriedade de evitar a hipocalemia.
Efeitos colaterais
Espironolactona
Nome Comercial: Aldactone (Pharmacia) 25 / 50 / 100mg;
Associações: Aldazida 50 (Pharmacia) Espironolactona + Hidroclorotiazida; Lasilactona 100mg
(Hoescht Marion Roussel) Espironolactona + Furosemida
Amilorida
O composto isolado não existe no mercado brasileiro.
Associações:
Triantereno
Vasodilatadores Diretos
Na insuficiência cardíaca ocorre aumento na pré e na pós-carga, sobrecarregando o trabalho do
coração. Hoje em dia, justifica-se o emprego da associação de nitratos e hidralazina quando não for
possível a utilização de IECA ou BRA (por exemplo, na insuficiência renal crônica significativa
associada à insuficiência cardíaca), na dose de 25mg de hidralazina três vezes ao dia
e mononitrato 20mg igualmente três vezes ao dia, tomando-se o cuidado de manter um período de
8 a 12h entre a última dose diária do nitrato e a primeira dose do dia seguinte, para evitar-se o
fenômeno de tolerância.
Beta-bloqueadores
O aumento da atividade simpática e do nível de catecolaminas circulantes são fatores agravantes da
deterioração miocárdica, contribuindo para a piora da insuficiência cardíaca. O bloqueio dessa
atividade simpática exacerbada constituiu-se no racional para o emprego dos beta-bloqueadores, e
eles promoveram mudanças importantes no prognóstico dessa síndrome.
1. o carvedilol
2. o metoprolol (succinato)
3. o bisoprolol
A piora clínica significativa, a bradicardia (< 55bpm) e a hipotensão (PAS < 90mmHg) são situações
que nos obrigam a diminuir a dose, ou mesmo suspender essa medicação.
Nesses casos, quando houver necessidade de inotrópicos positivos para o tratamento das crises
agudas de descompensação, a dobutamina não será muito efetiva, devendo ser usadas medicações
com outros mecanismos de ação, como milrinona.
Devem ser usados somente em condições agudas de descompensação, por via venosa e pelo
menor tempo possível.
DOBUTAMINA:
MILRINONA
Os inibidores da fosfodiesterase (milrinona) têm ação pós-receptores,
Sabe-se que os anticoagulantes diminuem o risco de AVC em pacientes com insuficiência cardíaca
e fibrilação atrial, não havendo evidências quando em ritmo sinusal.
Por outro lado, recomenda-se o uso de anticoagulantes orais em pacientes com fibrilação
atrial, presença de trombo em cavidade ventricular visível ao ecocardiograma ou ventriculografia,
antecedentes de tromboembolismo e grandes áreas acinéticas.
Antiarrítmicos
A insuficiência cardíaca cursa com arritmias em cerca de 90% dos pacientes estudados com
eletrocardiografia dinâmica, variando de extra-sistolia polimorfa a taquicardia ventricular sustentada
ou não, além da fibrilação atrial.
Por outro lado a amiodarona, antiarrítmico da classe III, é eficiente nas arritmias supraventriculares
e ventriculares, além da fibrilação atrial, sendo o antiarrítmico com menor efeito inotrópico
negativo. Seu uso profilático em pacientes com insuficiência cardíaca e taquicardia ventricular não
sustentada assintomáticos não demonstrou alterar a mortalidade global, mas sim a morte súbita.
Não se justifica, assim, seu uso profilático nessas condições.
Seus efeitos colaterais têm pouca importância quando se usam doses baixas de 100 a 200mg/dia:
1. hipo ou hipertireoidismo,
2. pneumonite intersticial
3. depósito em córnea
A amiodarona está indicada nos casos de fibrilação atrial, quer para a reversão ao ritmo sinusal
ou profilaxia de novas ocorrências, quer para o controle da freqüência cardíaca.
Ressincronização Cardíaca
A TRC surgiu a partir da observação de que a presença bloqueio de ramo esquerdo (BRE) poderia
proporcionar dissincronismo intra e interventricular e consequentemente comprometimento funcional
do miocárdio.
Estima-se que 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca tenham distúrbio da condução
intraventricular do estímulo, ocasionando discordância na contração ventricular. O racional da
ressincronização cardíaca é o estímulo sincronizado das cavidades ventriculares de modo a obter
sístole mais eficaz. A curto prazo, esse procedimento pode proporcionar queda na pressão de
enchimento ventricular, minimização do refluxo mitral e melhora do débito cardíaco. Vários estudos
randomizados envolvendo pequeno número de pacientes têm demonstrado melhora dos sintomas e
da tolerância ao exercício, todavia sem grande impacto na mortalidade global.
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Asma cardíaco
Asma cardíaca (insuficiência ventricular aguda com broncoespasmo associado)
1. Repouso na cama ou na poltrona, posição sentada)
2. OXIGENOTERAPIA
3. NITROGLICERINA 1 mg sublingual (2 tb sau spray) + TRIADE:
1. Posição sentada, para diminuir a pressão das vísceras abdominais sobre o diafragma e para reduzir o retorno venos
2. Oxigenoterapie (cu mască sau sondă endonazală) barbotado através da solução de etanol 25% (umidificação e efeit
3. Opióide:
MORFINA 5-10 mg i.v. lento (solvind 1 ampola = 10 mg în 10 ml ser fiziologic) + ATROPINA 1 mg caso de reação híper-v
hipotensão, náuseas, vômitos).
Ação: triplice efeito ansiolitico + bradipneico + venodilatador (pulmonar e sistemico - diminuir o retorno venoso).
Contraindicações:
1. comatosos
2. insuficiência respiratória grave (com cianose e carga traqueo-bronquica séria,
assistida)
3. insuficiência renal descompensada
4. Depleção:
A. aplicação de garotes na base dos membros, (3 membros simultaneamente) com rotação a cada 15 minu
circulação venosa, é especialmente útil no infarte miocárdico, aonde o sangramento e arriscado)
B. diurése rápida, com diureticos de alça, com efeito venodilatador rápido, e, depois, para reduzir o retorno
1. FUROSEMIDA 40-60 mg ou
2. ACIDO ETACRINICO 50 mg i.v. în 5';
3. venesecção ou venopunção com emissõ rápida de sangue 350-500 ml în 5-10
4. NITROGLICERINA 1-2 mg sublingual ou 5 mg în infusão i.v. sau NITROPRUS
5. Cardiotonicos i.v. lentamente, preferível em 10 ml glucoza 33%, repetindo a dose, eventualmente, depois 15':
LANATOSID C 0,4 mg
DIGOXIN 0,5 mg
ESTROFANTINĂ 0,25 mg (contraindicada caso EsV sau TPV)
EM FUNÇÃO DE ETIOLOGÍA:
HIPERTENSÃO ARTERIAL:
Posteriormente, em caso de falha, podemos tentar enchimento vascular (paradoxalmente, mas o liquido extravasado no p
hipovolemia), utilizando RHEOMACRODEX
INFARTE:
1. evitar o sangramento (perigo de choque) e, se a PA<90 mmHG evitar, também os diuréticos (pr
2. corrigir as arritmias, preferível com electroestimulação
3. evitar os digitalicos, preferivel utilizar outros cardiotónicos:
4. aplicar glucagon 5 mg i. v. em bolus, depois 5-15 mg/hora
5. utilizar dopamina ou dobutamina
6. melhorar a perfusão tissular com NITROPRUSSIATO DE SODIU ou NITROGLICERINA (se PA
contrapulsação aortica
7. caso de estenose mitral, evitar os cardiotonicos (aumenta a carga pulmonar)
NYHA CLASSE I
Somente as medidas higieno-diteteicas são suficientes.
NYHA CLASSE II
MEDIDAS HIGIENODIETETICAS:
1. limitar a atividade fisica á 4-6 horas/dia (alternar as horas de atividade com
as horas de descanso)
2. proibição total de por sal na comida
TERAPIA MEDICAMENTOSA:
VASODILATADORAS:
CAPTOPRIL 12,5-25 mg x 2/dia
ou
ou
ISDN 80-120 mg/dia
ou associar
HIDROCLOROTIAZIDA + TRIAMTERENO
CARDIOTONICOS
Somente em caso de FEj abaixo de 45% ou fibrilação atrial: DIGOXIN, diretamente a dose de
manutenção
BETA-BLOQUEADORES
1. CARVEDILOL
2. METOPROLOL
3. BISOPROLOL
1) MEDIDAS HIGIENO-DIETETICAS
repouso na cama ou sentado na poltrona:
2) TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Associar:
CARDIOTONICOS: DIGOXIN.
NYHA CLASSE IV
1) MEDIDAS HIGIENO-DIETETICAS
hospitalização;
oxigenoterapia;
dietă sem sal(< 1 g/dia ate passar na classe III) + reduzir a ingestão de liquidos (se
o Na+ < 120 mEq/L);
2) TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
VASODILATADOR:
1. DOPAMINA/DOBUTAMINĂ função de TA
2. NITROPRUSSIATO/NITROGLICERINA
a revascularização miocárdica.
as ressecções de aneurismas ventriculares,
as plastias ou trocas valvares
Todavia, não existindo essas possibilidades e estando o paciente em alto grau funcional com terapia
farmacôlógica otimizada, pode-se lançar mão de dispositivos de circulação assistida:
balão intra-aórtico,
ventrículo artificial,
coração artificial
Isto, geralmente como ponte para o tratamento radical da insuficiência cardíaca refrataria, que
é o transplante cardíaco. Suas indicações e contraindicações estão listadas abaixo:
PROGNÓSTICO
A insuficiência cardíaca é doença progressiva que leva inexoravelmente à morte. Esta pode ser
súbita, por falência progressiva de bomba, ou por comorbidades, como o infarto agudo do miocárdio
e/ou o AVC.
BIBLIOGRAFIA:
1. Manuais de Cardiologia - Temas comuns da Cardiologia para médicos de todas as
especialidades - Livro virtual - Dr. Reinaldo Mano
2. Insuficiência Cardíaca: Prof. Dr. Mário Coutinho APRESENTAÇÃO POWERPOINT
Cardiologia 2005
3. Insuficiência Cardíaca Aguda Humberto Villacorta Rede D’Or de Hospitais
Universidade Federal Fluminense
4. Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) Martino Martinelli Filho, Jornal
Diagnósticos em Cardiologia 38ªedição Nov/Dez 2008
5. TERAPEUTICA MEDICALĂ - Gabriel Ungureanu, Maria Covic, Editura POLIROM
2000, Iaşi