FICHA DE PRÉ-QUALIFICAÇÃO

Esta ficha cadastral é confidencial. Todas as informações aqui contidas serão de uso exclusivo para
avaliação das qualificações do candidato a franqueado.

DADOS PESSOAIS
Nome: Número CPF: Número Carteira de Identidade:

Data de nascimento: Naturalidade (Cidade/Estado): Nacionalidade: Estado civil: N.ºde dependentes:

Se casado, qual o regime de bens?

[ ] Comunhão universal [ ] Comunhão parcial [ ] Separação total [ ] Outro:

Nome do pai: Nome da mãe:

Endereço residencial: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Cidade: Estado:

Telefone residencial: Telefone celular: E-mail: E-mail próprio?

[ ] Sim [ ] Não
Autorizo consulta ao meu CPF:

[ ] Sim [ ] Não

ESCOLARIDADE
Grau de escolaridade:

[ ] Pós-Graduação [ ] Superior completo [ ] Superior incompleto [ ] Outro:

Curso: Nome da Universidade/Faculdade:

Relacione outros cursos que tenha concluído (profissionalizante, idiomas, complementação, etc.):
 DADOS PROFISSIONAIS
Natureza da ocupação atual:

[ ] Empregado [ ] Autônomo/Liberal [ ] Empresário [ ] Outro:

Salário/Rendimento mensal: Renda familiar mensal: Outras rendas por:

[ ] Mês [ ] Ano Valor: R$

Empresa em que trabalha ou própria: Endereço comercial: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Cidade: Estado:

Telefone comercial: Fax: Ramo de atividade:

Já atuou no segmento da Qual? Por quanto tempo?

saúde?

[ ] Sim [ ] Não
Função:
[ ] Empresário [ ] Empregado

PARTICIPAÇÃO EM EMPRESAS
Firma ou razão social: Nome fantasia: CNPJ:

Endereço: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Cidade: Estado:

Telefone: Data de constituição: N.º de funcionários: Capital Social:

Participação no Capital Social: Ramo de atividade: Faturamento médio mensal:

BENS PATRIMONIAIS
Descrição: Valor de Mercado: Saldo Devedor/Prazo:
 DADOS DO CÔNJUGE
Nome: Número CPF: Número Carteira de Identidade:

Data de nascimento: Naturalidade (Cidade/Estado): Nacionalidade: Renda mensal:

Profissão: Telefone celular: E-mail: E-mail próprio?

 [ ] Sim [ ] Não
Natureza da ocupação atual:

[ ] Empregado [ ] Autônomo/Liberal [ ] Empresário [ ] Outro:

Empresa em que trabalha: Endereço comercial: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Cidade: Estado:

Telefone comercial: Fax: Ramo de atividade:

Autorizo consulta ao CPF do cônjuge:

[ ] Sim [ ] Não

PARTICIPAÇÃO DO CÔNJUGE EM EMPRESAS

Firma ou razão social: Nome fantasia: CNPJ:

Endereço: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Cidade: Estado:

Telefone: Data de constituição: N.º de funcionários: Capital Social:

Participação no Capital Social: Ramo de atividade: Faturamento médio mensal:

INFORMAÇÕES GERAIS
Por quê você está interessado no sistema?

Qual o seu objetivo, bem como suas expectativas em relação ao negócio?

Como você tomou conhecimento do negócio?

[ ] Unidade em funcionamento [ ] Internet [ ] Jornal/Revista [ ] Outro:

Especifique:
Em sua opinião, quais as principais vantagens de investir no sistema?

Estado/Cidade/Bairro onde pretende atuar: Já tem algum ponto comercial em vista?

[ ] Sim [ ] Não
Se já tem em vista algum ponto comercial, preencha a linha abaixo; se não, passe para a linha seguinte.

Imóvel próprio? Localização (Rua/Avenida): Área do terreno: Área construída (ou área da loja):

[ ] Sim [ ] Não m² m²
Quais são os que você acredita ser, os principais "concorrentes" na localidade?

Qual disponibilidade financeira para investir no sistema, com recursos próprios (em R$)?

Por quanto tempo poderá subir o investimento? Pretende fazer empréstimos? Qual o valor?

Sua participação à frente do sistema será:

[ ] Integral [ ] Meio Período [ ] Dividindo a administração [ ] Ausente

Descreva brevemente as características dessa região:

Declaro que as informações acima refletem a minha real situação econômica e pessoal nesta data.
Autorizo se necessário entrarem em contato com quaisquer terceiros a fim de verificar a veracidade
das informações constantes neste formulário, bem como a reter tais informações em seus arquivos. É
de meu entendimento que a FRANQUEADORA está tomando como base as informações aqui
contidas como fator material preponderante na consideração de meu interesse em obter uma licença
de marca para operar uma unidade e tenho conhecimento de que este documento não implica em
nenhum compromisso entre as partes.

Nome Completo / Local / Data:

Assinatura:
Nome Completo Cônjuge / Local / Data:

Assinatura Cônjuge:

*Obs.: Esta ficha deve ser digitalizada e encaminhada por email aos cuidados de Elenilson
Carvalho (elenilson@solupets.com.br) e a ficha original assinada com firma reconhecida junto
à cópia dos documentos pessoais e tradando-se de pessoa jurídica, enviar cópia do contrato
social e quadro societário (enviar cópia do RG, CPF e comprovante de endereço atual), para o
setor de documentos, situado na Av. Marechal Floriano Peixoto, 96 - Sl. 193 – CEP: 80020-090 –
Curitiba – PR.

Assim que aprovada, nós indicaremos um dos nossos profissionais para entrar em contato.
Manteremos absoluto sigilo e discrição com relação a todas as informações contidas nesta ficha.
Obrigado.

**Campo para uso do setor comercial:

Ficha Aprovada: Consultor / Data:

[ ] Sim [ ] Não