Texto sobre los trastornos de ansiedad en el DSM 4

Evaristo Peña
Universidad Nacional de Colombia

Agosto 25 de 2010

CONTEXTO HISTÓRICO Y METODOLÓGICO DEL DSM IV.

El DSM IV1 (Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders) es una herramienta creada
básicamente por el interés de tener una nomenclatura oficial que contextualice a diversos
profesionales, y que estandarice tanto los diagnósticos como las maneras de aproximarse a
posibles tratamientos partiendo de diferenciar los trastornos mentales. Los principales motivos
que llevan a la creación de este manual son la necesidad médica de “confeccionar una clasificación
de los trastornos mentales”2 siendo en Estados Unidos el impulso inicial “la necesidad de recoger
datos estadísticos”3.

Los comités encargados de la realización del manual contaron con más de 60 organizaciones
interesadas en la salud mental, entre ellas la Asociación Psiquiátrica Americana, la Asociación
Psicológica Americana, y la Asociación Psicoanalítica Americana 4. Esta versión se distingue de las
anteriores, según sus constructores, por la manera sistemática como se elaboró, teniendo en
cuenta los logros alcanzados desde el DSM III en razón de “las innovaciones metodológicas en
relación con criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que
pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas” 5.

“Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un
área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en
la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:
1. Eje I Trastornos clínicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
2. Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental
3. Eje III Enfermedades médicas
4. Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
5. Eje V Evaluación de la actividad global” 6

1
Lopez-Ibor, Juan, (Coordinador de la publicación en español) DSM IV TR, Manual diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales, Masson, Barcelona, 2005. Su primer versión publicada en inglés fue en el año
2000.
2
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3
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4
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5
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6
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La construcción del DSM IV se realizó con una elaboración dividida en tres pilares: la revisión
detallada de literatura, el reanálisis de datos a partir de los recopilados para el DSM III y estudios
de campo.

La revisión de la literatura se centró en:

1. Temas relacionados con la descripción clínica y criterios diagnósticos, así como su

significación con respecto al DSM IV
2. El método de revisión (que incluye los estudios a tener en cuenta a partir de parámetros
de validez y confiabilidad netamente estadísticos, lo que genera criterios de inclusión o
exclusión de categorías)
3. Resultados de las revisiones (que incluyen resúmenes descriptivos de estudios sobre
metodología, diseño, correlatos de hallazgos y sus análisis)
4. Mejorar las opciones de aclaración de temas, teniendo en cuenta ventajas e
inconvenientes de cada opción.

El objetivo de ésta revisión sería la de incluir y proporcionar una información amplia y no sesgada,
que incluyera la mejor y más relevante literatura clínica y de investigación disponible 7.

El reanálisis de los datos se realizó a partir de los insumos extraídos en su mayoría de estudios
epidemiológicos, clínicos o terapéuticos, todos con la meta de aclarar problemas nosológicos 8 con
los que se enfrentaron los grupos de trabajo del DSM IV 9.

Los estudios de campo incluyeron más de 70 lugares de trabajo y 6000 individuos 10. “Se seleccionó
a individuos representativos de grupos de diferente ámbito sociocultural y étnico con el fin de
establecer una generalización de los resultados y probar algunos de los más complicados aspectos
del diagnóstico diferencial”11.

Los constructores del DSM IV admiten que “No puede existir clasificación alguna de los trastornos
mentales con un número suficiente de categorías específicas que abarquen todos y cada uno de los
casos clínicos. Las categorías «no especificados» proporcionan una cobertura a los casos no
infrecuentes que se hallan cerca de las definiciones categóricas específicas” 12.

DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL:

“El término «trastorno mental» implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos
«mentales» y «físicos» (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los
conocimientos actuales indican que hay mucho de «físico» en los trastornos «mentales» y mucho
7
Ídem, Página: XXV
8
Es la parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades.
9
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10
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11
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12
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de «mental» en los trastornos «físicos». El problema planteado por el término trastornos
«mentales» ha resultado ser más patente que su solución, y, lamentablemente, el término persiste
en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo” 13.
“El término «trastorno mental», al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia,
carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades” 14.

“Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (p.
ej., malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico,
etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental,
pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta” 15.

“A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la
del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha
permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que
deberían ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado
como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece
asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una
respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser
querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una
disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej.,
político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales,
a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción” 16.

DISTINCIÓN ENTRE TRASTORNO MENTAL Y ENFERMEDAD MÉDICA

“Los términos «trastorno mental» y «enfermedad médica» se usan ampliamente a través de todo
el manual. El término «trastorno mental» se ha explicado antes. El término «enfermedad médica»
se usa como expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran fuera del
capítulo de «trastornos mentales y del comportamiento» de la CIE 17. Hay que subrayar que éstos
son sólo términos de conveniencia y, por tanto, no debe pensarse que exista una diferencia
fundamental entre los trastornos mentales y los trastornos físicos. De igual modo, sería un error
creer que los trastornos mentales no están relacionados con factores o procesos físicos o
biológicos, o que los trastornos físicos no están relacionados con factores o procesos
comportamentales o psicosociales”18.
13
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14
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15
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16
Ídem, Página: XXIX
17
Clasificación Internacional de la Enfermedades, documento realizado por la OMS. Recuperado de
http://www.paho.org/spanish/dd/ais/be_v24n2-Actu_CIE.htm en agosto 21 de 2010.
18
DSM IV. Ídem, Página: XXXIII
TRANSTORNOS DE ANSIEDAD

El agrupamiento de los trastornos de ansiedad podríamos conceptualizarlos, por deducción a

partir del DSM IV, como aquellas situaciones de miedo o malestar que generan disfuncionalidad en
un individuo. El interés de disgregar la sintomatología y hacer una caracterización pormenorizada
se fundamenta en la posibilidad de escoger un mejor tratamiento dependiendo de las
características presentadas por cada categoría. Se establecen algunas que son claramente
asociadas a un objeto (por ejemplo en las fobias específicas, obsesiones compulsivas) o una
situación (por ejemplo estrés postraumático, fobias sociales). Quedan en un lugar especial las crisis
de angustia, las cuales se revelan al sujeto de manera súbita e inundando su ideación y cuerpo.

En la clasificación realizada en el DSM IV los trastornos de ansiedad se encuentran ubicados en el

eje multiaxial 1, es decir, hace parte del catálogo de trastornos clínicos o de otros problemas que
pueden ser objeto de atención clínica. Este grupo de trastornos en el DSM IV son todos los que
pueden incluirse en él con excepción de los trastornos de personalidad y el retraso mental,
incluidos en el eje 2.

En la sección correspondiente se describen los siguientes trastornos de ansiedad: “trastornos de

angustia sin agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno
de angustia, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático, trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de
ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias y trastorno
de ansiedad no especificado. En el contexto de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de
angustia y agorafobia, de ahí que los criterios para el diagnóstico de estas dos entidades se
expongan por separado al principio de esta sección” 19…

“La crisis de angustia (panic attack) se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de
aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte
inminente. Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones,
opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a «volverse loco» o
perder el control”…

“La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en

lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea
imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o
síntomas similares a la angustia”…

“El trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia recidivantes 20 e
inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente. El trastorno de
angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante
e inesperado”…

19
Ídem, Página: 477
20
Recurrente.
“La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de agorafobia y
síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia
inesperadas”...

“La fobia específica se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como
respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a
comportamientos de evitación”...

“La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como
respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele
dar lugar a comportamientos de evitación”...

“El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar
significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad)”...

“El trastorno por estrés postraumático se caracteriza por la reexperimentación de acontecimientos

altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) 21 y
comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma” 22.

“El trastorno por estrés agudo se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés
postraumático que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente
traumático”…

“El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y

preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses”...

“El trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica se caracteriza por síntomas prominentes
de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad
subyacente”...

“El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por síntomas prominentes de
ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o
tóxico”...

“El trastorno de ansiedad no especificado se ha incluido en esta sección con el objetivo de poder
acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica prominentes, que
no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados (bien
síntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una información inadecuada o contradictoria)”...

“Debido a que el trastorno por ansiedad de separación (que se caracteriza por la aparición de
ansiedad coincidiendo con la separación de las figuras paternas) suele aparecer en la infancia, se
incluye en la sección «Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia». La evitación
fóbica que se limita exclusivamente al contacto sexual genital con parejas sexuales se denomina
trastorno por aversión al sexo y se encuentra recogido en la sección «Trastornos sexuales y de la
identidad sexual»”23.
21
Activación psicológica y fisiológica general del individuo.
22
Ídem.
23
Ídem, Página: 478
Es notoria la “diversidad” de la sintomatología planteada en el DSM IV, lo que leemos en un
estallido de la caracterización de los fenómenos para una mejor homogeneización de los datos a
recopilar, o para un manejo conceptual diagnóstico que genere una certeza de diagnóstico, que a
la vez “asegure” el procedimiento terapéutico a utilizar. De la misma forma, es notoria la
formalización médica que se aproxima desde los síntomas y las enfermedades en tanto signos de
enfermedad, de disfuncionalidad. No existe interés alguno sobre la significación que el síntoma
pueda tener, es decir su lugar en tanto significante se borra por la certeza de la significación de
enfermedad. La ansiedad o la angustia no cobran aquí sentido alguno para el sujeto debido a que
en el manual ya se encuentra preestablecido a qué está asociado el fenómeno.

Es más patente al consultar las características diagnósticas, por ejemplo, de la crisis de angustia:
“suelen aparecer en el contexto de diversos trastornos de ansiedad… La característica principal de
una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso,
que se acompaña de al menos 4 de un total de 13 síntomas somáticos o cognoscitivos (…):
(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
(2) sudoración
(3) temblores o sacudidas
(4) sensación de ahogo o falta de aliento
(5) sensación de atragantarse
(6) opresión o malestar torácico
(7) náuseas o molestias abdominales
(8) inestabilidad, marco o desmayo
(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
(10) miedo a perder el control o volverse loco
(11) miedo a morir
(12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
(13) escalofríos o sofocaciones”24.

Se lee que prevalece la explicación y el diagnóstico de la crisis de angustia a partir de síntomas

fisiológicos, los cuales no sabemos muy bien si son causa o efecto, pues en la lógica de lo que los
pacientes viven y comentan justamente existe allí la mayoría de ocasiones “ausencias” ante el
ataque que sobreviene, o un descontrol que genera un anacronismo en la situación. Ahora bien,
existen criterios diagnósticos adicionales, que llevan al diagnóstico diferencial, que traslapan la
existencia de la angustia como base de los fenómenos que el sujeto experimenta. Por ejemplo, al
identificar el objeto de una fobia específica, se reconoce allí la emergencia de ansiedad asociada a
un objeto fijo o a una serie de ellos, resultando un enfoque sobre el objeto de la fobia para un
tratamiento sobre este (técnicas cognitivo conductuales de aproximaciones sucesivas). Se
desconoce así la fobia, aún si es específica, como obediente a una estructura en que la angustia
emerge con una dimensión significante, y por ende no reductible a un solo objeto de su
emergencia.

Tomémoslo desde otro lado. Veamos ahora la categoría de trastorno de angustia. Lo que
diferencia, de entrada, el trastorno de la crisis es la frecuencia temporal de la última, que al
repetirse durante más de dos veces en el mismo mes adquiere el nombre de trastorno, ya
instalado y no contingente, como en el caso de las crisis, la cual puede ocurrir sin una asociación

24
Ídem, Página: 478-450
consistente y además sin causar un proceso que derive en trastorno. La cuestión de la angustia, de
nuevo por deducción, le plantea un problema a la concepción médica y psiquiátrica, por no decir
que a la psicológica, en tanto que se asume su caracterización por su producto, es decir los objetos
o situaciones asociados al miedo, las crisis o el trastorno, y no la angustia en cuanto tal como un
proceso que posee una cierta estructura posible de interpretar de una manera subjetiva.

Al tomar otros trastornos podemos identificar que la intensión del DSM IV también se deriva hacia
el perfilamiento del paciente, lo que lleva a predecir su conducta, teniendo de base el curso de su
sintomatología. En otras palabras, interesa la caracterización de las conductas con la idea de
aproximarse a la ficción del control de la enfermedad por la vía de la homogeneización de la
caracterización, y así del paciente que hace parte de un universo más chico en el que lo que
comparte es su malestar con otros de manera equivalente. De allí que la recidiva sea característica
de este trastorno, recurrencia que bien puede darse a cuenta de que el sujeto se resiste, con el
síntoma y con la depuración del mismo, para hacer resistencia a lo que lo homogeneiza.

Dos elementos adicionales encontrados en el DSM IV es la distinción que se pretende realizar

entre crisis y trastorno, y entre ansiedad y angustia. Distinción que me deja con dificultades pues
la conceptualización no es clara, más las proponen como parte de categorías diagnósticas
diferentes. En la lectura encontramos que ansiedad y angustia se pueden diferenciar de la
siguiente manera: mientras la ansiedad es una inquietud o zozobra, una espera que connota
preocupación ante una situación que produce temor o malestar, es decir con un reconocimiento o
una representación asociados, la angustia se despliega como un terror o malestar que inundan y
generan una reacción corporal, incontrolable y que emerge preferentemente en la forma de la
crisis, y que en el estado más grave deriva en un trastorno de angustia.

Entonces, la ansiedad puede caracterizarse como una condición “normal” que puede permanecer
en el sujeto mientras no se revele un carácter prominente de ella, ni de difícil autocontrol. La
ansiedad puede tener asociados a ella una serie de síntomas que pueden pasar desapercibidos y
ser solo asociados “a posteriori”, de una manera médica, luego de establecido el trastorno de
ansiedad.

Por su parte la angustia se revela en las crisis, ocupando entonces la crisis el lugar de la explicación
de la angustia. La angustia es la crisis de angustia, que si se presenta con frecuencia puede derivar
en un proceso de trastorno de angustia. Es la lógica médica de la enfermedad y la cronicidad de la
misma que puede establecerse cuando los síntomas o las condiciones sufridas por el paciente son
recurrentes. De aquí la dificultad, porque siendo estrictos, ansiedad y angustia en este esquema
no son tan lejanas, de hecho para el marco médico la ansiedad es la angustia que acompaña a
algunas enfermedades que son crónicas o catastróficas. La ansiedad se adelanta, emergiendo
como miedo, ante una situación que muestra algún tipo de peligro. La angustia sería el miedo que
ya instalado genera reacciones orgánicas y motoras.

Lo interesante entonces es que la angustia y la ansiedad comparten más elementos y

características que las asocian. por lo cual la angustia, en tanto relegada a un cierto lugar de
incomprensión, debería ser más tenida en cuenta por cuento informa justo de la estructura
subjetiva en la que cada uno enfrentamos la falta, es decir, lo que de ella podemos o no
simbolizar.
La descripción realizada en el DSM IV pretende aproximarse a la presentación que haría un
paciente de una serie de signos que serán leídos, bajo parámetros estandarizados, por un médico
que asume el papel de garante de un saber en relación con las condiciones de normalidad y
anormalidad, más no en relación con lo que la angustia tiene por decir, lo que hace que el DSM
venga justo en el lugar de un diccionario que tiende más a ocuparse de la angustia de quien
diagnóstica en su falta de saber (estructural, es decir insalvable) en relación con algunas de las
situaciones complejas a las que es llevado en la escucha clínica.