FOLIO

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

PARA NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 10 AÑOS

SSA IMSS ISSSTE SEDENA H.C Fecha de elaboración

Unidad médica :
Nombre de la Unidad:
Día Mes Año Hora

I.1 NOMBRE DEL MENOR DE 10 AÑOS

Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno

I.2 CURP 1.3 SEXO 1.4 EDAD

Mujer Hombre Para < 1 año
Mes Día

Se ignora Para personas 1 año a

I.5 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO < 10 años
Año Mes

I.6 ESCOLARIDAD
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Día Mes Año Municipio y/o delegación Entidad Federativa

I.7 RELIGIÓN Ninguna Preescolar 1 2 3

Católica Protestante Pentecostal Evangélica Primaria 1 2 3 4 5 6

Mormones Testigos de Jehová Se ignora

I.8 RESIDENCIA HABITUAL

Calle y número Colonia Localidad

Municipio y/o Delegación: Entidad Federativa

I.9 AFILACIÓN A SERVICIOS DE SALUD

Ninguna ISSSTE SEDENA Seguro Popular Otra

IMSS PEMEX SEMAR IMSS-Oportunidades Se ignora

I.10 INFORMANTE Sexo Edad Parentesco

Mujer Madre Tío (a) ó Abuelo(a)
Nombre (s)

Hombre Padre Otros

II.1 ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Cardiopatía Neurológicos Oncológicos

Nefropatías Malformaciones Congénitas Enfermedades Genéticas Colagenopatías Alergias

Asma Fímicos Otros Especifique:

II.2 ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre:
Ocupación
II. ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES

Vive Trabaja Horas laborales Ingreso

MADRE Fijo
SI Ninguna Primaria Secundaria SI < 4hr 4 a 6hr SI
Escolaridad:
NO Bachillerato Profesional Se ignora Edad NO 6 a 8hr > 8hr NO

Nombre:
Ocupación

Vive Trabaja Horas laborales Ingreso

PADRE Fijo
SI Ninguna Primaria Secundaria SI < 4hr 4 a 6hr SI
Escolaridad:
NO Bachillerato Profesional Se ignora Edad NO 6 a 8hr > 8hr NO

SI ¿Cuántos? SI Rango de < 1 año 5 a 9 años

HERMANOS Vive
edad
NO 1a2 3a4 >5 NO 1 a 4 años > 10 años

II.3 ANTECEDENTES DE MUERTE EN < 5 AÑOS DENTRO DE LA FAMILIA

SI ¿Cuál fue la Perinatales IRAs Accidentes
¿Hubo una muerte < 5 años en la familia?
NO causa? Malf. Congénitas EDAs Nutricional

II.4 DIAGNÓSTICO DE FAMILIA

Nuclear Extensa Monoparental Interrumpida Madre Tío (a) ó Abuelo(a)
¿Quién es el
Tipo de familia
proveedor?
Seminuclear Contraída Homoparental Reconstruida Padre Otros

Si No Madre Abuelo (a) Otros < 4hr 4 a 6hr

Cuidador del Tiempo de convivencia con el
Guarderia
< 10 años <10 años
 Cuidador del Tiempo de convivencia con el
Guarderia
Horas: < 10 años Padre Tío (a) Se ignora <10 años 6 a 8hr > 8hr

LOS DATOS PERSONALES RECABADOS SERAN PROTEGIDOS, INCORPORADOS Y TRATADOS EN EL SISTEMA DE REGISTRO DE PACIENTES,

CON FUNDAMENTO EN EL ARTICULO 4ª DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, ARTICULOS 1,23,24,32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE SALUD PAG. 1
 III.1 VIVIENDA Y SANEAMIENTO BÁSICO
Convivencia con
Urbano Cocina Excretas Agua Construcción Sevicios animales
Rural Gas Leña Fosa Séptica Hervida/Clorada Cemento Piso de tierra Electricidad Si No
No. Hacinamiento Letrina Garrafón Adobe Telefonía Especifique:
de
cuartos Si No Drenaje Llave Techo lamina Internet

III.2 RIESGOS DE LESIONES NO INTENCIONALES III.3 RIESGO DE LESIONES INTENCIONALES

Caidas Electrocución Sofocamiento Intoxicaciones Herramientas Físico Económico

Quemaduras Ahogamiento Violencia Fauna Nociva Armas Psicológico Omisión de Cuidados

III.4 ANTECEDENTES PRENATALES

Gesta Partos Control Prenatal SI
Edad a la que se
embarazo del niño NO No. Consultas
Antecedentes Gineco-
Obstétricos
Cesárea Aborto Enfermedades durante el Embarazo Complicaciones del Embarazo

Pretérmino Postérmino SI Especifíque

Termino del Consumo de
embarazo (SDG) Término Farmacos NO

Ingesta Pruebas realizadas Vacunas Detecciones

Acido Fólico Fe⁺⁺ VDRL VIH SR Td Influenza Tdpa Desnutrición Obesidad Alcohol Tabaquismo

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Eutócico Personal que atendió el parto

Resolución del
Fórceps Madre Med. Enf. Aux. Partera Otros
Embarazo
III. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Cesárea RN Med. Enf. Aux. Partera Otros

Sitio de la atención del parto Unidad Médica Hogar Vía Pública Otro lugar Se ignora

Lloró y respiró al SI SI 5º min: Edad Gestacional Peso al Nacer Talla al Nacer

Reanimación neonatal Apgar
nacer
NO NO 10º min:

III.5 ANTECEDENTES POSNATALES

SI ¿Cuenta con tamiz SI No. folio ¿Cuenta con tamiz SI No. folio Grupo sanguíneo y Rh
Amerito incubadora
NO metabólico? NO auditivo? NO

III.6 ALIMENTACIÓN
SI <6 13 a 24 Formula Artificial Introducción de <6m
¿Cuánto?
Lactancia Materna los alimentos
NO (meses) 6 a 12 > 24 Tiempo: >6m
sólidos

Alimento de <6 meses Mamila Si No

inicio >6 meses Chupón Si No

Comida
Alimentación habitual Verduras: Res/Cerdo Jugos Pescado Leguminosas
Chatarra
(consumo
semanal) Frutas: Pollo Leche Huevo Cereales: Refrescos

III.7 DESARROLLO PSICOMOTOR

Sostén cefálico: Gateo: Deambulación:
Inicio
Sedestación: Bisílabos Control de esfínteres

Evaluación del SI SI SI SI
Motor Grueso Motor Fino Adaptación social
Desarrollo Infantil Lenguaje (Adecuado)
(Adecuado) (Adecuado) (Adecuado)
(Prueba EDI) NO NO NO NO

III.8 INMUNIZACIÓN
BCG Hepatitis B Pentavalente Rotavirus Neumocócica conjugada Otros
1º 1º 2º 3º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 1º 2º 3º

DPT SRP VPH SABIN

1º 1º 2º 3º 1º 2º 1º 2º 3º 4º 5º 6º

III.9 HIGIENE
Diario 6 a 5 /sem Cambio de ropa Diario 6 a 5 /sem Cepillado dental
Cada cuando se baña
interior y exterior (veces al día)
4 a 3/sem < 2 / sem 4 a 3/sem < 2 / sem
PAG. 2
 SI En caso de decir "Si", especifique: SI En caso de decir "Si", especifique:
IV. 2
IV. 1 ALERGICOS
TRANSFUSIONAL
NO NO
IV. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS

SI En caso de decir "Si", especifique: SI En caso de decir "Si", especifique:

IV. 3 QUIRURGICO IV. 4 TRAUMATICO
NO NO

IV. 5 TABAQUISMO, SI En caso de decir "Si", especifique: SI En caso de decir "Si", especifique:
ALCHOLISMO Y DROGAS IV. 6 OTROS
ILICITAS NO NO

Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución, indagar acerca de factores de riesgo y/o mal pronóstico, tratamientos previos de tipo convencional y
V. PADECIMIENTO ACTUAL

tradicionales.

V.1Síntomas generales:

Piel y tegumentos:

Respiratorio:
VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiovascular:

Gastrointestinal:

Genitourinario:

Neurológico:

Endocrinológico:

Hematológico/
Oncológico

Locomotor:

Psiquiátricos:

VII. 1 SIGNOS VITALES VII. 2 SOMATOMETRIA

Frecuencia
Tensión arterial mmHg min PESO Kg Talla/Edad Percentil
Cardiaca

Frecuencia
min Temperatura °C
VII. EXPLORACIÓN FISICA

Respiratoria
TALLA cm Peso/Edad Percentil
Saturación de
Glasgow O2 %

Nombre y Firma quien tomó

Peso/Talla Percentil
Signos Vitales

VI. 4 EXPLORACIÓN FÍSICA

Cabeza

LOS DATOS PERSONALES RECABADOS SERAN PROTEGIDOS, INCORPORADOS Y TRATADOS EN EL SISTEMA DE REGISTRO DE PACIENTES,
CON FUNDAMENTO EN EL ARTICULO 4ª DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, ARTICULOS 1,23,24,32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE SALUD PAG. 3
 Cuello

Tórax

Abdomen
VI. EXPLORACIÓN FISICA

Extremidades

Neurológico

Genitales

Piel y anexos

VII. LABORATORIO Y GABINETE

VIII. DIAGNÓSTICO

DX Nutricional Sano Desnutrición Sobrepeso Obesidad

DX. Psicomotor Adecuado a su edad Retraso en el desarrollo

IX. PLAN DE MANEJO Y NECESIDADES DE CAPACITACIÓN

Basada en Guia de Práctica Clínica:

X.PRONÓSTICO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN XI.FACTORES DE RIESGO

Bueno Reservado Malo SI Especifique:
Hay factores de
riesgo
NO

XI. PERSONAL QUE ELABORÓ

Médico Tratante Médico Residente
Nombre completo y firma
Médico Pasante del Médico Interno de
Servicio Social Pregrado
Médico Pasante del Médico Interno de
Servicio Social Pregrado

Cédula Profesional PAG. 4