Exacerbación de enfermedad neuromuscular

Definición 2
Las enfermedades neuromusculares (ENM) son todas aquellas que
afectan algunos de los componentes de la unidad motora, es decir, las
células del asta anterior de la médula espinal, el nervio periférico, la
unión neuromuscular o el músculo. Son trastornos complejos que se
presentan desde la infancia hasta la edad adulta, muchas veces
progresivos y multisistémicos, en su mayoría de origen genético pero
también adquiridos. Las ENM son consideradas enfermedades raras, ya
que no afectan a más de 1 cada 2000 personas, aunque si bien son
infrecuentes en forma individual, en su conjunto, con más de 150
entidades distintas, representan un porcentaje significativo y cada vez
mayor de las enfermedades crónicas que afectan al ser humano. 2
Definición de dushenne
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad muscular
grave ligada al cromosoma X. Es la distrofia muscular más frecuente en
la infancia y afecta a 1:3.500 recién nacidos varones2. Se debe a la
ausencia de la distrofina, proteína fundamental para el mantenimiento
de la fibra muscular. Es, por tanto, una distrofinopatía. Se caracteriza
por debilidad muscular de inicio en la infancia, que sigue un curso
progresivo y estereotipado. Sin ninguna intervención, los pacientes
pierden la marcha antes de la adolescencia y el fallecimiento ocurre en
la segunda década de la vida por complicaciones respiratorias o, en
menor medida, por problemas cardíacos3. En la actualidad, no existe
tratamiento curativo, pero la terapia con corticoides y el manejo
multidisciplinar cardiorrespiratorio y ortopédico han modificado la
historia natural de la DMD.3
Fisiopatología
La DMD se produce por la ausencia o el defecto grave de la distrofina.
Esto provoca daño del sarcolema ante el estrés mecánico, pérdida de la
homeostasis del calcio intracitoplasmático y, finalmente, degeneración
de la fibra muscular. La fibra se necrosa y los intentos de regeneración
muscular son insuficientes hasta que gran parte del tejido muscular
normal es sustituido por tejido fibroadiposo. Estos cambios de necrosis,
regeneración e infiltración grasa son visibles en la biopsia muscular y
constituyen el patrón muscular distrófico, común a otras distrofias
musculares con defectos genéticos diferentes. La distrofina se expresa
fundamentalmente en el músculo esquelético y cardíaco, pero existen
isoformas que se expresan selectivamente en otros órganos, como el
cerebro, las células de Schwann o la retina. Esto justifica las
manifestaciones no musculares asociadas a la DMD. En la DMB la
afectación muscular es muy variable y viene determinada por la
cantidad residual de distrofina. Existen formas casi tan graves como la
DMD que se denominan «formas intermedias». Tan solo el 10% de las
portadoras de distrofinopatía son sintomáticas, debido habitualmente a
la inactivación no aleatoria del cromosoma X. 3
Epidemiologia
A nivel nacional, el Censo de 2012 determinó que 2.119.311 chilenos
padecen de una o más discapacidad. De éstos, 186984 son menores de
15 años y un 27.8% (51981) presenta algún problema motor. Datos
epidemiológicos específicos son escasos y aislados en nuestro país9. Se
encontraron datos epidemiológicos originales en 5 artículos sobre
Miastenia gravis, DM1, DMD, Guillain Barre y ELA10–14.

Destaca el estudio de prevalencia de miastenia gravis este artículo se

encontró una prevalencia de 8.36/100000 habitantes.

La prevalencia e incidencia de la distrofia muscular de Duchenne se

evaluó en un estudio del Instituto Teletón. El año 2014 fueron atendidos
26256 pacientes a lo largo de todo Chile16. Un 12% (∼3150)
corresponde a enfermedades neuromusculares y 10% (∼2.625) de
retardos en el desarrollo psicomotor sin etiología aún precisa17. En un
periodo de 20 años (1993 al 2013) se constató el ingreso de 462
pacientes con DMD. La incidencia y prevalencia de DMD en ese estudio
fue de 1/6558 varones nacidos vivos y la prevalencia de 11.51×105
Hombres <30 años (12).
Adicionalmente, un documento del Ministerio de Salud referido a ayudas
técnicas para la enfermedad de Duchenne, señala que existen 302
pacientes con este diagnóstico atendidos en las diversas sedes del
Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón a lo largo del país18. Esta cifra
corresponde a una prevalencia de 3.5 pacientes por 100000 varones en
Chile para una población de 8601989 de varones en el país,
considerando que debe ser mayor dado que un ∼15% de pacientes con
estas patologías no estarían siendo atendido en los Institutos Teletón
Chile.
Otro estudio analizó la incidencia de Guillain Barré (SGB) en Chile entre
los años 2001-2012 y estimó que la incidencia anual era de 2.1 por
100000 habitantes. Este es el primer estudio de incidencia de SGB
poblacional en América Latina que utilizó una base de datos nacional13.
Esta cifra se asemeja a la recientemente reportada en Francia de 2 por
100000 por año.
Si bien no hay datos publicados sobre incidencia o prevalencia de ELA
en Chile, un estudio de mortalidad de ELA obtenido del análisis del
Registro Nacional de Defunciones del Instituto Nacional de Estadística
(INE) arrojó una tasa de mortalidad de 1.13/100000 hab. para el período
1994-2010. Debido a que la mortalidad de ELA es cercana al 100%, esta
tasa podría reflejar indirectamente su incidencia. Han habido también
otros intentos de evaluar la tasa de prevalencia de pacientes con ENM
en uno de los centros del Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón en
Valparaíso. En él se determinó que el 9.2% de la población en control
activo padecía alguna enfermedad neuromuscular hereditaria (se
excluyeron pacientes con cuadros adquiridos como miastenias, miositis
inflamatorias, SGB). 2
Manejo medico-farmacologico
Los corticoides son el único tratamiento farmacológico que enlentece la
progresión de la debilidad en la DMD. Aunque su mecanismo de acción
no está completamente definido, su prescripción está avalada por
ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas Cochrane. La
dosis establecida es de 0,75 mg/kg día de prednisona o 0,9 mg/kg día de
deflazacort. Esta pauta ha demostrado estabilizar la funcionalidad
motora de 6 meses a 2 años de media, mejorar la función respiratoria y
reducir la aparición de escoliosis. Los beneficios a nivel cardíaco son
menos evidentes. El tratamiento se inicia entre los 4 y 6 años, y se
ajusta en función de la progresión clínica y del peso. Si no hay efectos
secundarios graves, se puede mantener la medicación una vez perdida
la marcha por los efectos beneficiosos sobre la función
cardiorrespiratoria y la escoliosis.
Los efectos secundarios más frecuentes en los pacientes con DMD
tratados con corticoides son: aumento de peso, cambios estéticos
(aspecto cushingoide, hirsutismo y acné) y trastorno de conducta. 3
Diagnostico: distrofia muscular de Duchenne (patrón restrictivo)
Anamnesis próxima
Paciente masculino de 18 años, con diagnóstico de distrofia muscular de
Duchenne acude al centro de urgencia acompañado de ambos padres,
por cuadro respiratorio de aproximadamente 4 días de evolución con
aumento de secreciones, dificultad para movilizarlas, fiebre y dolor
torácico en lado izquierdo. Se procede a su hospitalización.
Historia clínica
Paciente diagnosticado a los 3 años con distrofia muscular de Duchenne,
producto de la dificultad para caminar y constantes caídas de las cuales
presentaba dificultad para reincorporarse, utilizando la maniobra
conocida de gowers, a los 10 años comenzó a presentar hipotonía
generalizada en sus extremidades por lo que perdió la capacidad para
caminar lo que conllevo al uso de silla de rueda, a los 15 año se le
diagnóstico escoliosis moderada (Cobb >30°),levoconvexa, hace 2 años
comenzó a utilizar ventilación mecánica no invasiva durante las noches
por trastornos respiratorios durante el sueño (TRS), pero hace 3 meses
la madre refiere que utiliza la VMNI más de 16 hrs diarias. En el último
año a presentado 3 cuadros de neumonía, de los cuales 1 de ellos
requirió hospitalización por reinfección por dos semanas. Actualmente
está a la espera de cirugía de fusión vertebral.
Examen complementario
Rx:
Espirometría: A.Pendiente disminuida. B. Flujo espiratorio máximo
reducido. C. Final abrupto.La valoración de las curvas flujo/volumen
pueden ser de particular valor en el seguimiento clínico de los pacientes
con DMD y puede ayudar en la evaluación tanto de la función muscular
como del estado del tracto respiratorio. En esta existe una reducción de
los flujos inspiratorios y espiratorios dependientes del esfuerzo (9,10),
pudiendo observar una curva de aspecto redondeado, con una
disminución en la pendiente de la fase ascendente de la curva
espiratoria, un flujo espiratorio máximo reducido y una caída brusca del
flujo espiratorio forzado cerca del VR (Figura 1). Esto último se atribuye
a la debilidad de los músculos espiratorios, incapaces de lograr
mantener la contracción antes de alcanzar el VR.
Espirometría
Cada enfermedad neuromuscular tiene su propia evolución
espirométrica, por ejemplo, en DMD la CV aumenta hasta los 13-14 años
y posteriormente disminuye a razón de 4,1 ± 4,4% cada año. Aun así, el
patrón restrictivo es el característico de las ENM: se define por una
capacidad vital forzada (CVF) < 80% del teórico manteniendo la relación
entre el volumen espiratorio en el primer segundo (VEF1)/VCF igual o
superior al 80%. Se conoce que en los pacientes con ENM una CVF
menor del 60% se relaciona con mayor incidencia de TRS y CVF menor
del 40% con mayor incidencia de HN. La CVF inferior a un litro en
pacientes adultos con DMD no ventilados se asocia a una supervivencia
media de 3,1 años (8% a los 5 años). El valor de declive de la CVF en
decúbito respecto al valor medido en sedestación ayuda a evaluar la
debilidad diafragmática, siendo significativa cuando la diferencia es > 7-
10% y con riesgo de HN cuando es superior al 20%. En adultos con DMD,
una CVF inferior al 25% o menor de 680 ml es sugestiva de fracaso
respiratorio diurno.
Estudio del intercambio de gases
A diferencia de los adultos, la gasometría arterial es poco utilizada en la
población infantil, ya que al ser dolorosa puede ocasionar llanto o apnea
al paciente, disminuyendo o incrementando falsamente los niveles de
paCO2 . Por este motivo suele ser más útil la gasometría capilar e
incluso la venosa. Los niveles de CO2 son menos fiables, pero el valor
elevado de los bicarbonatos o exceso de base superior a 4 mmol/l
pueden orientar a HN, aun con valores de CO2 normales en vigilia. La
saturación de oxígeno de la hemoglobina puede determinarse con
facilidad con el uso de pulsioximetría en la consulta y orienta sobre el
estado de oxigenación del paciente en vigilia. En casos de disponerse en
la consulta, también se puede estimar la CO2 en vigilia con capnógrafo.
Tto ventilación mecánica invasiva
El apoyo ventilatorio invasivo a nivel domiciliario implica la realización
de una traqueostomía, un estoma en la cara anterior de la tráquea.
Tiene las ventajas de permitir una conexión más segura al ventilador,
permitir la administración de presiones más altas y la aspiración directa
de las secreciones traqueales. Aun así, a parte de las no infrecuentes
complicaciones médicas relacionadas con la traqueostomía, esta
ocasiona una alteración de la sociabilización y del estado emocional,
tanto en el niño traqueostomizado como de los padres del mismo y se
ha descrito una mortalidad directamente relacionada con su uso entre el
0,5-3%. Por todo ello, y ante la mayor evidencia de que el apoyo no
invasivo permite un soporte domiciliario coste-efectivo incluso en
pacientes con ENM dependientes de ventilación 24 horas al día,
actualmente se restringe su uso a aquellos casos en los que no hay
alternativa.
La ventilación invasiva en el paciente neuromuscular estaría indicada en
las siguientes circunstancias: • Necesidad continuada de asistencia
ventilatoria en pacientes pequeños y/o poco colaboradores, que
rechazan la técnica no invasiva continuada o por escasa experiencia del
equipo médico. • Insuficiencia bulbar/incapacidad de drenaje de las
propias secreciones con mecanismos no invasivos de asistencia
mecánica de la tos. • Paciente con intubación prolongada que fracasa al
destete a VNI a pesar de asistencia adecuada de la tos. • Pacientes con
obstrucción no resoluble de la vía aérea superior. El paciente ventilado
en domicilio debe tener asegurado el seguimiento ambulatorio por un
servicio técnico y un equipo médico experto en el manejo de esta
enfermedad respiratoria y en ventilación mecánica domiciliaria. El
seguimiento del paciente ventilado debe observar el bienestar del
paciente, la disminución del trabajo respiratorio y la normalización del
intercambio gaseoso. La titulación y supervisión periódica de la
efectividad de las presiones mediante polisomnografía o capnografía
nocturna es de elección, siempre que se posea este recurso. En caso de
requerir 24 horas de ventilación, el paciente debe tener doble equipo de
ventilación domiciliaria para facilitar un recambio rápido de ventilador
en caso de disfunción del equipo habitual.
TRS
Los pacientes con ENM tienen elevada predisposición a padecer
trastornos respiratorios durante el sueño (TRS). Estos comprenden
síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS), síndrome
de resistencia aumentada de la vía aérea superior, apneas centrales e
HN. Diferentes mecanismos están implicados en la aparición de estos
trastornos, como la debilidad de los músculos respiratorios
(especialmente del diafragma) y de la vía aérea superior, el patrón
respiratorio restrictivo y la alteración del control ventilatorio durante el
sueño.
Tabla 1. Signos y síntomas sugestivos de trastornos respiratorios
durante el sueño Ronquidos Apneas Despertares nocturnos Posturas
anómalas durante el sueño Hipersudoración nocturna Cefalea o
irritabilidad matutina Excesiva somnolencia diurna Hiperactividad
Alteraciones en la conducta y/o aprendizaje Falta de medro/desnutrición
Infecciones respiratorias y/o atelectasias recurrentes Episodios de
cianosis durante el sueño (casos muy graves) Hipertensión pulmonar ±
cor pulmonale (fases avanzadas)
También pueden presentar tos ineficaz por alteración en una o más
partes del circuito tusígeno. Para que el reflejo tusígeno sea eficiente, se
requiere una inspiración profunda, buen cierre glótico y una buena
coordinación entre la musculatura espiratoria y una rápida apertura
glótica. Este circuito genera un elevado flujo aéreo capaz de arrastrar las
secreciones respiratorias y así proteger la vía aérea.
VMNI
En situación de estabilidad clínica, habitualmente la VNID se utiliza solo
en las horas de sueño. Se aconseja utilizar dos niveles de presión
(bilevel positive airway pressure [BiPAP]); el uso de presión positiva
continua (continuous positive airway pressure [CPAP]) está limitado en
este colectivo de pacientes, dada la frecuente asociación del SAHOS con
HN, fatiga muscular y riesgo de apneas prolongadas.
Indicaciones de Ventilación No Invasiva (VNI): La VNI durante el sueño
está indicada en los siguientes casos: 4 Signos o síntomas de
hipoventilación alveolar Hipercapnia en vigilia (PaC02 o ETCO2 >
45mmHg ) Saturación
Escoliosis
Deteriora de la función pulmonar: se describe un deterioro del 4% de la
CVF por cada 10° de progresión de la curva 49 y un descenso del 8% de
la CVF por año en pacientes con escoliosis. 50
Tos asistida
De forma manual la fase espiratoria puede asistirse realizando una
presión en la parte superior del abdomen y/o en la pared torácica de
forma sincrónica al momento espiratorio de la tos. La asistencia a la fase
inspiratoria puede realizarse manualmente mediante una bolsa
autoinflable, o bien un dispositivo de presión positiva intermitente o un
ventilador mecánico. La asistencia de la tos también puede realizarse
con un dispositivo de insuflación y exuflación mecánica (Figura 3) que
actúa aplicando una presión positiva durante la inspiración seguida de
una presión negativa, generando un flujo aéreo que simula la tos.
Tratamiento con oxígeno suplementario debe ser usado con precaución,
porque la terapia con oxígeno aunque aparentemente puede mejorar la
hipoxemia, enmascara la causa subyacente, como la atelectasia o
hipoventilación. La terapia con oxígeno puede alterar el impulso
respiratorio central y exacerbar la hipercapnia.91, 95, 103 Si un paciente
tiene hipoxemia debido a hipoventilación, secreciones respiratorias
retenidas, y/o atelectasia, entonces es necesaria asistencia para toser
manual y mecánica y soporte ventilatorio noinvasivo.66 La sustitución
de estos métodos por terapia con oxígeno es peligroso.
Panel 1: Intervenciones respiratorias indicadas en pacientes con distrofia
muscular Duchenne
Paso 1: Técnica de aumento de volumen/inflación profunda de pulmón
Técnica de aumento de volumen/inflación profunda de pulmón (por auto-
inflación, bolsa de ventilación manual [ambú] o insuflación-exsuflación
mecánica) con FVC 45 mm Hg durante la vigilia • Un índice de apnea-
hipopnea > 10 por hora en la polisomnografía o cuatro o más episodios
de SpO2 45 mm Hg durante la vigilia Ventilación asistida no-invasiva
continua (con asistencia mecánica para toser) puede facilitar la
extubación endotraqueal en pacientes que fueron entubados durante
enfermedad aguda o durante la anestesia, seguido por el cambio a
ventilación nocturna no-invasiva asistida, en su caso
Paso 5: Traqueotomía Indicaciones de la traqueotomía incluyen: •
Preferencia del paciente y el médico. • El paciente no puede utilizar con
éxito la ventilación no-invasiva • Incapacidad de la infraestructura
médica local para apoyar la ventilación no-invasiva • Tres fracasos para
lograr la extubación durante enfermedad critica a pesar del uso óptimo
de la ventilación no-invasiva y con asistencia mecánica para toser •
Fracaso de los métodos no-invasivos de la asistencia para toser para
evitar la aspiración de secreciones en el pulmón, y caídas en la
saturación de oxígeno por debajo del 95% o línea de base del paciente,
que requiere frecuente aspiración traqueal directa a través de
traqueotomía FVC = capacidad vital forzada. SpO2 = oximetría de pulso.
*Todos los valores de flujo máximo de tos y presión espiratoria máxima
aplica a los pacientes mayores adolescentes y adultos. †Recomendado
para uso nocturno: ventilación no-invasiva con dispositivos de presión
ciclada bi-nivel o ventiladores de volumen ciclado o combinación de
ventiladores de volumen-presión. En modalidades de soporte de
ventilación bi-nivel o presión, agregar una tasa de apoyo o back-up de la
respiración. Interfaces recomendadas incluyen una máscara nasal o
almohadilla nasal. Otras interfaces se pueden utilizar y cada una tiene
sus propios beneficios potenciales. ‡Recomendado para uso en el día:
ventilación no-invasiva con ventiladores portables de volumen ciclado o
volumen-presión, dispositivos bi-nivel son una alternativa. Una interfaz
de boquilla se recomienda durante el uso diurno de ventiladores
portables de volumen ciclado o volumen-presión, pero otras
combinaciones de interfaz de ventilador se pueden utilizar dependiendo
de la preferencia del médico y comodidad del paciente. §No obstante, el
grupo aboga por el uso a largo plazo de la ventilación no-invasiva e
incluyendo 24 h/día en pacientes elegibles.
Drenaje bronquial
Mediante esta técnica, se pretende favorecer la movilización y
eliminación de las secreciones mediante la colocación del individuo en
una posición determinada, con el fin de derivar las secreciones desde
ramificaciones más pequeñas, por acción de la gravedad, a una
generación bronquial mayor y a la tráquea, y desde aquí, finalmente al
exterior. 15 No obstante, el drenaje bronquial no se limita simplemente
al posicionamiento del paciente en una determinada postura, sino que el
tratamiento más efectivo engloba las siguientes técnicas
complementarias: - Posicionamiento. - Percusión. - Vibración. -
Ventilación por segmentos. - Tos dirigida. El drenaje bronquial suele
realizarse tras aplicar aerosolterapia con suero fisiológico,
broncodilatadores o algún mucolítico que facilite la fluidificación de las
secreciones. Hay que tener en cuenta que el tratamiento siempre debe
finalizarse con un drenaje del lado sano, evitándose una posible
diseminación secundaria.
Drenaje postural (DP) Técnica que se realiza sobre una mesa inclinada
entre los 20-30 grados dependiendo de los lóbulos o segmentos que se
necesite drenar. Combina la gravedad y diferentes posiciones con la
finalidad de movilizar secreciones, suele acompañarse de respiraciones
profundas, percusiones y/o sacudidas de la caja torácica. Sin embargo,
los resultados son confusos ya que no arroja diferencias significativas
entre el corto y el largo plazo, sobretodo por la incursión de otras
técnicas
Vibropesiones
Aplicación manual de movimientos osilatorios finos conbinados con
compresión de la caja torácica del paciente, ampliamente utilizada en la
remesion de secreciónes.
Estudios realizados encontraron que la suma de estas dos técnicas lleva
a un incremento en el esputo removido, aumenta los niveles de oxigeno
y es efectiva en la limpieza de las vias aéreas periféricas e intermedias
si se realiza con drenaje postural
Bloqueos: Presión mantenida sobre el tórax durante dos o más ciclos
respiratorios. Su objetivo es mejorar la ventilación pulmonar a través de
una redistribución del flujo a zonas mal ventiladas. Ej: atelectasias