PASSION FOR MOTION

StatUS™ Therapiehinweis
NEU in der Physiotherapie: StatUS™ Therapie
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 StatUS™
Therapiehinweis

© 2009 - Enraf-Nonius B.V. - Rotterdam - Die Niederlande

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Dieses Papier ist für Berufspraktiker in den Gesundheitspflege-
dienstleistungen bestimmt. Vor der Anwendung der therapeutischen
Empfehlungen ist es wesentlich, dass der Praktiker die Risiken
berücksichtigt, die mit den verschiedenen Anwendungen verbunden
sind. Die Anweisungen im Benutzerhandbuch der relevanten Ma-
schine müssen immer ausschließlich ständig befolgt werden.
INHALTSVERZEICHNIS
1. Einleitung.................................................................................................................................................................... 9

1.1. Effekte von Ultraschall.................................................................................................................................... 9

1.2. Niedrigintensiver Ultraschall (LIUS oder LIPUS)........................................................................................... 10

2. Allgemeine Eigenschaften von Ultraschall ........................................................................................................... 12

3. Eigenschaften eines Ultraschallbündels............................................................................................................... 13

3.1. Interferenz..................................................................................................................................................... 13

3.2. Reflexion....................................................................................................................................................... 15

4. StatUS™ (Stationärer Ultraschall) in detail............................................................................................................ 17

4.1. Apparatur für StatUSTM-Therapie ................................................................................................................. 18

4.2. Das Prinzip der StatUS™ -Therapie............................................................................................................ 20

4.2.1. Impulszyklus Modulation....................................................................................................................... 21

4.2.2. Amplituden Modulation ........................................................................................................................ 22

5. Vorteile einer StatUSTM-Therapie............................................................................................................................. 23

6. Indikationen und Kontraindikationen..................................................................................................................... 24

6.1. Indikationen................................................................................................................................................... 24

6.2. Kontraindikationen........................................................................................................................................ 25

7. Behandlungsbeispiele............................................................................................................................................. 26

7.1. Stationäre Applikation von Ultraschall bei Epicondylitis lateralis humeri...................................................... 26

7.2. Stationäre Applikation von Ultraschall bei verschiedenen Pathologien........................................................ 29

7.2.1. Nacken/Schulter – Hyperonie M. trapezius pars descendens.............................................................. 29

7.2.2. Schulter – Bursitis subdeltoidea............................................................................................................ 29

7.2.3. Glutäal Bereich – Piriformissyndrom..................................................................................................... 30

7.2.4. Hüfte – Bursitis trochanerica................................................................................................................. 30

7.2.5. Unterschenkel - Partielle Ruptur Caput med. M. gastrocnemius.......................................................... 31

7.2.6. Fuß – Faciitis plantaris.......................................................................................................................... 31

7.2.7. Knochenheilung (LIPUS) – Stressfraktur Tibia (posterior).................................................................... 32

8. Literatur..................................................................................................................................................................... 33

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6
Vorwort
Dieses kurz gefasste Therapiebuch ist zunächst ein Nachschlagewerk für die Verwendung von stationärem Ultraschall.

StatUS™ bedeutet Stationär UltraSchall. Mit anderen Worten: die Anwendung von Ultraschall ohne den Behandlungs-

kopf zu bewegen (= stationär). StatUS™-Therapie ist eine innovative, von Enraf-Nonius in Zusammenarbeit mit interna-

tionalen Instituten entwickelte Weise, um Ultraschall stationär (statisch) anzuwenden. Dies ist ein ziemlich neues, ein-

maliges Verfahren in der Physiotherapie. Normalerweise wird Ultraschallenergie mittels des Bewegens („kleine Runden

drehen“) des Behandlungskopfes verwendet. Dieses Bewegen des Behandlungskopfes (auch das dynamische oder

semistationäre Verfahren genannt) ist erforderlich, weil sowohl innerhalb eines Ultraschallbündels als auch im Gewebe

einige schädlichen Symptome auftreten, die zu Gewebebeschädigung (sogenannte „hot spots“) führen können. Aus

diesen Gründen wird die Behandlung mit einem still gehaltenen Behandlungskopf fast nicht angewendet. StatUS™-

Therapie dagegen ist ein neues Behandlungsverfahren, das die Nachteile einer statischen Anwendung von Ultraschall

in Vorteile für Therapeut und Patient umsetzt.

StatUS™-Therapie ist möglich mit den 6-Serie Geräten von Enraf-Nonius vorausgesetzt, dass diese Geräte mit einem

StatUS™-Modul ausgestattet sind. Nehmen Sie bitte Kontakt mit Ihrem örtlichen Enraf-Nonius Händler auf für nähere

Informationen über die 6-Serie Geräte und die vorhandenen Module. Für allgemeine Informationen bezüglich Ultra-

schalltherapie verweisen wir Sie auf das Therapiebuch „Ultraschall“ (Artikelnummer 1482.763). Sie können dieses

Therapiebuch auch über ihren örtlichen Enraf-Nonius Vertreter anfordern.

In Zusammenarbeit mit Dr. C. Lucas, klinischem Epidemiologe / Physiotherapeut, Abteilung Klinische Epidemiologie,

Biostatistik und Bioinformatik, medizinische Fakultät, Universität von Amsterdam (AMC-UvA).

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8
1. Einleitung
Ultraschall ist einer der bekanntesten und meist angewendeten Therapieformen in der Physiktechnik [35, 37, 38]. Die Ener-

gie wird in Form einer Schallwelle mittels eines Kopfes oder Transducers auf dem Gewebe übertragen. Die Frequenz,

mit der dies geschieht, liegt in der Regel zwischen 0,8 und 3 MHz. Nicht alle Gewebe absorbieren die Ultraschallenergie

in gleichem Maße. Die Wirksamkeit ist also stark vom Gewebetyp, der behandelt wird, abhängig. Der größte Effekt von

Ultraschall tritt in den Geweben, in denen die Energie auf eine effiziente Weise absorbiert wird, auf. Dies geschieht in

Bindegewebe (Kollagen) mit einer hohen Dichte, wie Ligamente, Sehnen, Faszien, Gelenkkapsel und Narbengewebe.

Ultraschall hat zwar Effekt auf anderen Geweben (Muskelgewebe zum Beispiel), aber der Effekt von Ultraschall auf

einer akuten Muskelruptur ist weiniger ausgesprochen als der Effekt auf einer akuten Bandverletzung. Kenntnisse über

die Art von Gewebe, die angegriffen ist, sind von wesentlicher Bedeutung für das klinische Entscheidungsverfahren [51,
45, 33, 16]
. In den neuesten Untersuchungen konnte man keinen signifikanten Effekt bei der Behandlung von sehr akuten

Muskelkontusionen nachweisen [53, 28], während positive Effekte bei der Behandlung von Ligamentverletzungen auftra-

ten [42, 44].

1.1. Effekte von Ultraschall

Ultraschall kann sowohl thermisch als auch nicht-thermisch angewendet werden (siehe Tabelle auf Seite 10). Von

einem thermischen Effekt ist die Rede, wenn eine Temperatur von 40-450 im Gewebe erreicht wird, die während mi-

nimal 5 Minuten anhalten muss [36]. Übermäßige thermische Effekte, die insbesondere bei höheren Intensitätsniveaus

auftreten können, können das Gewebe beschädigen . Die nicht-thermischen Effekte von Ultraschall (zum Beispiel
[13]

Kavitation und akustische Mikrozirkulation) sollten bei der Behandlung von Erkrankungen der Weichteile eine wichti-

gere Rolle spielen dann die thermischen Effekte. Kavitation entsteht, wenn mit Gas gefüllten Bläschen in Gewebeflüs-

sigkeiten unter Einfluss von (von Ultraschall hervorgerufen) Druckunterschieden sich abwechselnd ausdehnen und

komprimiert werden. Dies bringt eine Strombewegung in der Flüssigkeit des umliegenden Gewebes in Gang [21]. Durch

diese Mikrozirkulation ändern sich die Zellstruktur und die Zellpermeabilität, was als eine Erklärung für die Tatsache,

dass Ultraschall einen positiven Effekt auf der Wundheilung hat, betrachtet wird.

Es gibt 2 Formen von Kavitation:

• stabile (non-inertial) Kavitation

• instabile (inertial) Kavitation.

Non-inertial Kavitation ist das Entstehen von stabilen Bläschen. Diese schrumpfen und wachsen ungefähr gleich viel

während Kompression und Expansion. Von stabiler Kavitation wird angenommen, dass sie einen positiven Effekt auf

dem angegriffenen Gewebe hat.

9
 Die Mikrobläschen können aber auch instabil sein. Dies wird inertial Kavitation genannt. Diese Bläschen

implodieren ziemlich schnell, wobei viele Effekte, wie extreme Erhöhungen von Druck und Temperatur,

entstehen. Instabile Kavitation kann zu Gewebebeschädigung führen [52]

. Instabile Kavitation kann mittels

Anwendung von pulsiertem Ultraschall mit einer sehr kurzen Pulsdauer verhindert werden.

Der thermische Effekt von Ultraschall besteht aus dem Erwärmen des Kollagengewebes und kann durch

die Anwendung von ununterbrochenem Ultraschall in Kombination mit einer hohen Intensität am Einfachs-

ten erreicht werden.

Die nicht thermischen Effekte treten bei niedrigeren Energieniveaus und in pulsiertem Modus auf und

haben Zellregulation zum Ziel. Nicht thermischer Ultraschall wird vielfach eingesetzt, um die Gewebege-

nesung zu beschleunigen, weil die normale Entzündungs-, Proliferations- und Neumodellierungsphase

optimiert wird [32, 33, 51].

Behandlung während der proliferativen Phase der Wundheilung führt zu einer verbesserten Wiederherstel-

lung der Funktion [33].

Art von Effekt Ergebnis

Thermisch • Zunahme der Flexibilität/Elastizität des Gewebes

• Verbesserte Durchblutung

• Schmerzmodulation

• Bringt eine milde Entzündungsreaktion in Gang

• Abnahme Gelenksteifheit

• Abnahme Muskelspannung

Nicht thermisch • Kavitation

• Akustische Mikrozirkulation

• Die Kombination würde möglich Stimulation der Fibroblastenaktivität, Zunahme

der Proteinbiosynthese, verbesserte Durchblutung, Gewebegenesung und Kno-

chenheilung zur Folge haben.

Um die Gewebegenesung zu beschleunigen, wird Ultraschall auch sehr örtlich und in einer geringen Dosie-

rung angewendet. Die Anwendung von niedrigintensivem Ultraschall wird in der Literatur auch LIUS (Low

Intensity Ultra Sound) oder LIPUS (Low Intensity Pulsed Ultra Sound) genannt.

1.2. Niedrigintensiver Ultraschall (LIUS oder LIPUS).

Niedrigintensiever Ultraschall bezieht sich auf der pulsierten Applikation von Ultraschall mit einer Durch-

schnittsleistung von maximal 0,1 W/cm2 (100mW/cm2). Dies im Gegensatz zu einer Intensität von 0,5-3,0

W/cm2 wie üblich für traditionellen Ultraschall [49].

10
Tabelle 1: Übersicht der verschiedenen Arten von Ultraschall und der klinischen Anwendung beim Menschen

Art von Ultraschall Intensität Wirkungsmechanismus Klinische Anwendung

Hohe Intensität 5-300 W/cm2 • Temperaturanstieg • In der Chirurgie

• Destruktion • Fragmentationskalküle
• Exzision von Gewebe

Mittlere Intensität 1 -3 W/cm2 • Temperaturanstieg • Abnahme Gelenksteifheid,

Schmerzen und Muskelspas-
men
• Zunahme Muskelmobilität

Niedrige Intensität 1-50 mW/cm2 • Noch nicht gut bekanntSehr
geringer
• Temperaturanstieg (<<1°C)
Akustische
• Druckunterschiede und Per-
meabilitätsänderungen der
Zellmembran scheinen eine
Rolle zu spielen
• Nichtinvasive Diagnostik
von Fetus, Vitalorganen und
Knochen
• Fördern von der Genesung
und Heilung offener Wunden,
akuter/subakuter Entzün-
dungen, Sehnen, Nerven und
Knochen

Quelle: Korstjens e.a. Effecten van lage-intensiteit ultrageluid op bot (Effekte von niedrigintensivem Ultraschall auf Knochen). Ned.
Tijdschrift Tandheelkunde 2002; 109: 485-489.

Niedrigintensiver Ultraschall (1-50 mW/cm2) wird in der Medizin hauptsächlich für Diagnostik angewendet, um auf nichtin-
vasive Weise einen Fetus, Vitalorgane oder Knochen darzustellen. Außerdem hat niedrigintensiver Ultraschall auch eine
therapeutische Wirkung. Aus Gewebekulturexperimenten und Tierversuchen hat sich herausgestellt, dass es einen deut-
lich stimulierenden Effekt auf dem Knochenwachstum hat. Außerdem ist in klinischen Untersuchungen unter anderem
eine schnellere Konsolidation von Frakturen vorgefunden worden. Beim Menschen führt niedrigintensiver Ultraschall nicht
zu thermischen und destruktiven Effekte . Außerdem scheint niedrigintensiver Ultraschall die Heilung von offenen
[17, 18]

Wunden und Genesung von Sehnen, Nerven [6,7]

und Knochen zu beschleunigen, und fördert es die Genesung von akuten
und subakuten Entzündungen . Diese Theorie wird von der experimentellen Untersuchung des positiven Effekts von
[31]

niedrigintensivem Ultraschall auf der Heilung akuter Ligamentverletzungen unterstützt [44].

Neueste Untersuchungen haben nachgewiesen, dass LIPUS einen positiven Effekt auf der Heilung von Bindegewebe im
Allgemeinen und Knochengewebe im Besonderen hat. Aus einigen RCTs (randomized controlled trials) zeigte sich, dass
niedrigintensiver Ultraschall die Konsolidationszeit von Frakturen von Tibia [18, 40], Radius [25] und Scaphoid [29] mit ungefähr
30% bis 38% beschleunigen kann (in Bezug auf eine Placebobehandlung), was ein signifikanter Zeitgewinn einbringt [4].
Neben einem positiven Einfluss auf den Heilungsprozess bei akuten Frakturen hat niedrigintensiver Ultraschall eine fazili-
tierende Wirkung auf schlecht und nicht konsolidierte Frakturen. In der Gruppe nicht konsolidierter Frakturen führte LIPUS
in 86% der Fälle nachträglich noch zu Konsolidation [30]. Obwohl LIPUS ganz bestimmt geeignet ist, um bei der Behandlung
vollständiger Frakturen eingesetzt zu werden, können auch bei der Behandlung von Erkrankungen, wobei andere Gewebe
als Knochen angegriffen sind, Gewinne erzielt werden. Auch gibt es Hinweise, dass niedrigintensiver Ultraschall auch bei
der Behandlung von Stressfrakturen eingesetzt werden kann [3].

Die neue StatUS™-Geräte von Enraf-Nonius sind sehr geeignet, um als LIPUS eingesetzt zu werden (siehe Behandelbei-

spiel auf Seite 32).

11
 2. Allgemeine Eigenschaften von Ultraschall
Im letzten Dezennium sind verschiedene neue Ultraschalltherapiegeräte auf den Markt gebracht. Dabei

wurde die Bedeutung der Ultraschallfrequenz nachdrücklich hervorgehoben. Die Penetrationstiefe der Ul-

traschallenergie würde zunehmen mit dem Abnehmen der Frequenz. Eine geringe Penetrationstiefe wird

mit einer eingeschränkten Energieübertragung, einer schnellen Energieabsorption und einem unverkenn-

baren Wärme-Effekt in relativ oberflächlichen Gewebestrukturen assoziiert [46]. Eine hohe Penetrationstiefe

dagegen sorgt für eine effiziente Energieübertragung mit wenig Absorption und infolgedessen eine geringe

Erwärmung des Gewebes. Die Wahl der richtigen Ultraschallfrequenz (0,8 bis 3 MHz) muss demnach auf

die gewünschte Penetrationstiefe und die thermischen und akustischen Eigenschaften des Gewebes, wo-

durch die Ultraschallenergie gesendet wird, basiert sein.

Es gibt aber mehrere Variablen, die die Dosierung des Ultraschalls bestimmen:
• Wellenlänge
• Intensität
• Amplitude
• Effective Radiation Area (ERA)
• Beam Non-uniformity Ratio (BNR)
• Modus: ununterbrochen oder pulsiert
• Kontaktmedium
• Gewebezusammenstellung
• Bewegung und Winkel des Ultraschallkopfes
• Frequenz und Dauer der Behandlung

Die Intensitätsspitzen, die sowohl bei 1 MHz als auch (obwohl in geringerem Maße) bei 3 MHz auftreten,

können thermische und mechanische Gewebebeschädigungen hervorrufen. Die höchste Intensität wird

mitten im Ultraschallbündel gemessen (siehe Kapitel 3).

Durch den Behandlungskopf in ruhigem Tempo zu bewegen liegen die Intensitätsspitzen immer an einer
anderen Stelle. Dieses Bewegen des Behandlungskopfes – auch das dynamische oder semistationäre

Verfahren genannt – ermöglicht es, ein Gebiet so gleichmäßig wie möglich zu behandeln. Außerdem nimmt

hierdurch die Entstehungschance von „hot spots” wesentlich ab. Hot spots können als örtliche, relativ klei-

ne Gebiete, die infolge Interferenz und Reflexion exzessiv erhitzt werden, definiert werden.

Auf Grund obengenannter Symptome wird die Behandlung mit einem still gehaltenen Behandlungskopf

(auch statisches oder stationäres Verfahren genannt) bis heute nahezu nicht angewendet.

StatUS™-Therapie dagegen ist ein neues Behandlungsverfahren, das die Nachteile einer statischen An-

wendung von Ultraschall in Vorteile für Therapeut und Patient umsetzt.

12
3. Eigenschaften eines Ultraschallbündels
Das Bewegen des Behandlungskopfes (das dynamische oder semistationäre Verfahren) bezweckt, das Entstehen von

sogenannten „hot spots“ zu vermeiden. Die Behandlung mit einem still gehaltenen Behandlungskopf (statisches oder

stationäres Verfahren) könnte nämlich dazu führen, dass örtliche, relativ kleine Gebiete exzessiv erhitzt werden. Diese

„hot spots“ sind die Folge zweier Phänomenen, die sowohl innerhalb des Ultraschallbündels als auch außerhalb – im

Gewebe – auftreten: Interferenz und Reflexion.

3.1. Interferenz
In einem Ultraschallbündel kann man 2 Zonen unterscheiden (siehe Figur 2):

• das Nahfeld: die Fresnel-Zone

• das Fernfeld: die Fraunhofer-Zone.

Fresnel-Zone Fraunhofer-Zone

Figur 2: Längsdurchschnitt des Ultraschallbündels

Das Nahfeld (Fresnel-Zone) kennzeichnet sich durch:

• Interferenz im Ultraschallbündel, wodurch starke Variationen in der Intensität auftreten können (siehe Figur 3)

• das Fehlen von Divergenz (eigentlich ist die Rede von einer leichten Konvergenz).

10 0 10 mm 10 0 10 mm 10 0 10 mm

Figur 3: Querschnitt des Ultraschallbündels

13
 Das Fernfeld (Fraunhofer-Zone) kennzeichnet sich durch:

• das fast völlig Fehlen von Interferenzphänomenen, wodurch das Schallbündel gleichmäßig ist und die

Intensität schrittweise abnimmt, je nachdem, wie der Abstand zum Kontaktbereich des Kopfes zunimmt

• einen größeren Durchschnitt des Ultraschallbündels

• eine größere Verteilung der Schallenergie, sowohl durch die Divergenz als auch weil die Intensitätsver-

teilung senkrecht auf der Längsachse des Schallbündels immer glockenförmiger wird.

Die Länge des Nahfeldes ist vom Durchmesser des Behandlungskopfes und von der Wellenlänge ab-

hängig. Beim üblichen Behandlungskopf von 5 cm2 ist das Nahfeld ungefähr 10 cm lang. Bei einem

Behandlungskopf von 1 cm2 ist das Nahfeld ungefähr 2 cm lang (bei 1 MHz).

Bei 3 MHz ist das Nahfeld 3 Mal so lang, da die Wellenlänge entsprechend kürzer wird. Weil die Tiefen-

wirkung von Ultraschall beschränkt ist, spielen die therapeutischen Effekte sich hauptsächlich im Nahfeld
ab. Man muss hierbei erkennen, dass das Ultraschallbündel in der Fresnel-Zone Interferenzphänomene im

Bündel aufweist, wodurch ein nicht homogenes Schallbündel entsteht (siehe Figur 4). Infolge dieser Inter-

ferenzphänomene können Intensitätsspitzen entstehen, die 5-10 (oder in einzelnen Fällen sogar mehr als

30) mal höher sind als den eingestellten Wert.

Dieses nicht homogene Verhalten des Schallbündels wird von der Größe Beam Non-Uniformity Ratio

(BNR) wiedergegeben.

1 MHz - Großer Kopf 3 MHz - Großer Kopf

1 MHz - kleiner Kopf 3 MHz - kleiner Kopf

Figur 4: Bündeldiagramme (1 MHz und 3 MHz Ultraschallköpfe)

14
Theoretisch kann der BNR-Wert nicht kleiner als 4 sein, d.h. dass immer mit Intensitätsspitzen von mindestens 4 Mal

den eingestellten Wert gerechnet werden muss. Bei gut konstruierten Behandlungsköpfe liegt der BNR zwischen 5 und 6.

Für eine sichere Behandlung muss der traditionelle Ultraschallbehandlungskopf immer bewogen werden, sodass die

Ultraschallenergie gut verteilt wird. Das Rotieren des Kopfes an einer einzigen Stelle wird auch abgeraten.

3.2. Reflexion

Die Effekte von Ultraschall sind zweierlei: ein mechanisches Effekt (Mikromassage) und ein thermisches Effekt (Wär-

me).

Der Wärme-Effekt ist eine direkte Folge von der Mikromassage der Gewebe. Die Gesamtwärme, die erzeugt wird, ist für

die verschiedenen Gewebe ungleich. Die Wärme entsteht vor allem an Stellen, wo die Schallschwingungen reflektiert

werden (wie bei Übergangen von einem Gewebe zu einem anderen Gewebe).

Beim Eindringen von Ultraschall in den Körper tritt nämlich Zerstreuung auf: allererst durch Reflexion, aber auch durch

Divergenz im Fernfeld, wird das Ultraschallbündel sich in anderen Richtungen dann der Längsrichtung des Schallbün-

dels zerstreuen (siehe Figur 5). Reflexion von einiger Bedeutung (ungefähr 30-35%) tritt nur auf bei Gewebeübergänge

zu Knochengewebe.

Luft
Haut

Muskelgewebe

Knochen

Figur 5: Zerstreuung des Ultraschallbündels durch Reflexion

15
 Die einfallenden und reflektierten Ultraschallbündel können einander überlappen, wodurch 2 Wellenbewe-

gungen entstehen, die sich gegenseitig verstärken (Interferenz) oder abschwächen können. Nur im Falle von

Verstärkung durch Interferenz führt dies zu einer Intensitätszunahme des Schallbündels (siehe Figur 6).

Reflektiertes Eintretendes

Ultraschallbündel Ultraschallbündel

Gebiet mit
Muskelgewebe
erhöhter

Intensität

Knochengewebe

Figur 6: Interferenz durch Reflexion

In der Praxis tritt nur dann ein Problem auf, wenn die Gewebeschicht bis zum Knochengewebe dünn ist,

oder aber wenig Ultraschallenergie absorbiert. Dies ist zum Beispiel der Fall bei Behandlungen rund um

das Pulsgelenk, die Fußgelenke und die Patella. Besonders bei kontinuierlicher Anwendung von Ultraschall
führt dieses Phänomen zu Periostreizung in Form einer Hitzesensation und/oder Schmerzen. Daraus zeigt

sich wieder die Bedeutung der Kopfbewegung. Daneben kann, durch die Ultraschallenergie pulsiert zu

verwenden, der thermische Effekt reduziert werden und nimmt das Risiko für Periostreizung auch ab.

16
4. StatUS™ (Stationärer Ultraschall) in detail
Normalerweise wird Ultraschallenergie mittels des Bewegens des Behandlungskopfes (dynamisches oder semistati-

onäres Verfahren) verwendet. Dies ist erforderlich im Zusammenhang mit den Symptomen, die zu Gewebebeschä-

digung („hot spots“) führen können. Außerdem ist eine dynamische Ultraschallapplikation selbst zeitaufwendig und

arbeitsintensiv. StatUS™-Therapie ist dagegen ein neues Verfahren für die Anwendung von Ultraschall ohne den Be-

handlungskopfes zu bewegen (= stationär). Der Therapeut muss den Behandlungskopf sogar nicht mehr festzuhalten.

Eine solche „handsfree“ Behandlung bringt eine große Zeitersparnis und die Behandlung ist weniger belastend.

Figur 7: StatUS™-Therapie in der Praxis

17
 4.1. Apparatur für StatUSTM-Therapie

Um stationären Ultraschall anwenden zu können muss der Behandlungskopf irgendwie fixiert werden.

Dadurch, dass der StatUS™-Ultraschallkopf in einem speziellen Saugwellecup (dem StatUS™-Applicator)

eingebaut ist, kann der Kopf schnell und einfach auf dem Körper gesetzt werden. Der Vakuumdruck kann

ja nach Wahl eingestellt werden. Der ATUS-Controller (Air-To-Ultrasound), wo Ultraschall und Vakuum zu-

sammenkommen, formt die Verbindung zwischen StatUS™-Behandlungskopf und StatUS™-Therapiegerät

(siehe Figur 8).

Figur 8: StatUSTM-Applicator und ATUS-Controller

Für eine gute Übertragung der Ultraschallenergie wird ein spezielles Gelkissen (gelpad) auf den Kopf an-

gebracht (normaler Gel ist nicht geeignet, denn diese wird in die Vakuumpumpe gesaugt). Das Gelkissen

wird mittels einer Fixierung befestigt. Durch den Vakuumdruck schließen Kopf und Gelkissen perfekt auf

der Körperoberfläche an (siehe Figur 9 und 10).

Gel Gelkissen

Figur 9: Kontaktfläche bei Anwendung Figur 10: Kontaktfläche bei Anwendung des
traditionellen Applicators und normalen Gels StatUS™-Applicators und des speziellen
Gelkissen

18
StatUS™-Therapie ist möglich mit drei neue 6-Serie Geräte:

1. Sonopuls 690 S (S = StatUSTM)

2. Sonopuls 692 S

3. Sonopuls 692V S

Außerdem ist auch ein einzelner StatUSTM-Modul lieferbar. Dieser kann hinterher in bestehenden 6-Serie Geräten

eingebaut werden, vorausgesetzt, dass diese über einen Ultraschall-Modul verfügen. Der StatUSTM-Modul funktioniert

nämlich nur in Kombination mit einem Ultraschall-Modul. Der Behandlungskopf im StatUSTM-Applicator hat eine effekti-

ve Oberfläche von 5 cm2. Die Frequenz für den Ultraschall kann auf 1 MHz oder 3 MHz eingestellt werden.

Sonopuls 690 S

Sonopuls 692 S

Sonopuls 692V S

19
 4.2. Das Prinzip der StatUS™-Therapie

Eine StatUSTM-Behandlung ist eine relativ einfache Behandlung. Die einzustellenden Parameter weichen

nicht wesentlich von den bekannten Parametern bezüglich der Anwendung einer normalen Ultraschallbe-

handlung ab.

Die Parameter können schnell und einfach im Bedienungsmenü der Sonopuls StatUSTM-Geräte eingestellt

werden. StatUSTM-Therapie kann direkt aus dem Hauptmenü aktiviert werden (siehe Figur 11), wonach in

zwei Schritten das Parameterbildschirm erreicht wird (siehe Figur 12). Dieses Bildschirm zeigt große

Parallelen mit dem „traditionellen“ Ultraschalltherapiebildschirm.

Sonopuls StatUS

Therapie Assistent
Elektrotherapie
Ultraschall
StatUS Therapie
Kombinationstherapie
Systemeinstellungen

0:00 0:00 B 0:00

0.0 mA 0.0 mA 0.0 W/cm2 0
Figur 11: Hauptmenü (Sonopuls 692 S) mit Auswahlmöglichkeit StatUSTM-Therapie

3
Sonopuls StatUS

Behandlungszeit 08:00
Ultrasschall-Applikator B
Ultraschall - Frequenz 3 MHz
Impulszyklus 20%
Impulszyklus Modulation (ein)
Amplituden Modulation (ein)
Impulsfrequenz 100 Hz
Ultraschall Einheit W/cm2

0:00 0:00 B 08:00

0.0 mA 0.0 mA 0.50 W/cm 2
0
Figur 12: Parameterbildschirm für StatUS™-Therapie

20
Die Parameter für eine StatUS™-Ultraschallbehandlung unterscheiden sich von einer „traditionellen“ Ultraschallbe-

handlung durch die Zufügung von 2 (patentierten) Modulationsformen:

1. Impulszyklus Modulation

2. Amplituden Modulation

Diese Modulationsformen erwirken, dass die Intensitätsspitzen im Ultraschallbündel stark reduziert werden, dass die

Kavitationschance abnimmt und das Entstehen von „hot spots“ verhindert wird. Das Modulieren erfolgt automatisch in

einem bestimmten – teils vorab festgestellten – Rhythmus (siehe § 4.2.1 und § 4.2.2).

4.2.1. Impulszyklus Modulation

Impulszyklus (Duty Cycle) kann als das Verhältnis zwischen dem Pulsdauer und dem Pausedauer umschrieben werden.

Der Impulszyklus wird in einem Prozentsatz (%) ausgedrückt. Wenn der Impulszyklus 100% ist, arbeitet das Gerät in einem
ununterbrochenen Modus.

Impulszyklus Modulation beinhaltet, dass der Impulszyklus automatisch in einem fest rhythmischen Muster variiert wird. Die

Modulation kennzeichnet sich durch eine feste Zeitdauer von insgesamt 12 Sekunden, innerhalb deren der (vorab) einge-

stellte Impulszyklus nach 5% geht und wieder zurück. Wenn also ein Impulszyklus von 50% eingestellt ist, dann wird dieser

innerhalb von 6 Sekunden schrittweise von 50% nach 5% zurückgehen, um danach innerhalb von 6 Sekunden wieder nach

50% aufzulaufen. Diese Modulation sorgt dafür, dass die Pulsdauer automatisch verkleinert oder aber vergrößert wird.

Impulszyklus 6 sek 6 sek

50%

20%

5%
12 sek

Figur 13: Impulszyklus Modulation (Beispiel der Modulation bei einem gewählten Impulszyklus von 50%)

21
 4.2.2. Amplituden Modulation

Amplituden Modulation ist das Variieren der Ultraschallintensität. Diese Form von Modulation kennt auch
eine rhythmische Periode von 12 Sekunden. Die eingestellte Intensität (W/cm2) wird auf 100% gestellt. In
den ersten 6 Sekunden wird die Intensität von 100% auf 85% zurückgehen, um danach in den folgenden
6 Sekunden wieder nach 100% aufzulaufen. Amplituden Modulation kennt ein einziges festes Muster und
kann nicht geändert werden. Dies im Gegensatz zu Impulszyklus Modulation, wobei der Impulszyklus auf

5, 10, 20, 50, 80 oder 100% eingestellt werden kann.

Beispiel Amplitude (Watt) 6 sek 6 sek

1,0 W/cm2 = 100%

0,85 W/cm2 = 85%

12 sek
Figur 14: Amplituden Modulation (Beispiel der Modulation bei einer eingestellten Intensität von 1,0 W/cm2)

Beide Formen von Modulation können unabhängig von einander ein- oder ausgeschaltet werden. Dieses (de)

aktivieren ereignet sich, wenn Sie die gewünschte Funktion im Parameterbildschirm wählen (siehe Figur 12).

Die (ab Werk) Standardeinstellung für beide Formen von Modulation ist „Modulation eingeschaltet“.

Wenn beide Modulationen aktiviert sind, laufen sie synchron (in Phase) und beginnen „von hoch zu nied-

rig“. Auf diese Weise ist der Unterschied zwischen dem Minimum und dem Maximum der effektiven Leis-

tung am größten.

22
5. Vorteile einer StatUSTM-Therapie
Die StatUSTM-Ultraschallbehandlung ist die neueste Entwicklung auf dem Gebiet des Therapie- und Behandlungskom-

forts. Der Vorteil der Sonopuls “StatUSTM” Geräte von Enraf-Nonius ist, dass Sie Ultraschall auf stationäre und auf dyna-

mische Weise anwenden können. Dabei können Sie – abhängig von den eingestellten Parametern – sowohl thermisch

als auch athermisch arbeiten.

Dynamische Applikation mit einem Stationäre Applikation mit dem StatUSTM-Applicator

traditionellen Behandlungskopf

Ultraschalltherapie ist in hohem Maße geeignet, Bindegewebeschaden (Kollagen) mit einer hohen Dichte (wie Liga-

mente, Sehnen, Faszien, Gelenkkapsel und Narbengewebe) erfolgreich zu behandeln.

StatUSTM-Therapie ist auch die richtige Art und Weise, um Erkrankungen, bei deren eine (verzögerte) Geweberegene-

ration und Wiederherstellung der Funktion im Vordergrund stehen, zu behandeln. Auch wenn es sich um Behandlungen

handelt, wobei die Behandlung bis zu 20 Minuten dauern kann, bietet StatUSTM Ihnen ungeahnte Vorteile. Wie zum

Beispiel in dem Fall, in dem niedrigintensiver Ultraschall eingesetzt wird, um die Konsolidationszeit von Frakturen zu

beschleunigen. Normalerweise ist eine solche Ultraschallapplikation zeitaufwendig und arbeitsintensiv. Die StatUSTM
nimmt Ihnen die Arbeit ab, ohne dass dies auf Kosten der Effektivität und/oder der Effizienz geht! Mit StatUSTM arbeiten

Sie schneller, gezielter und effizienter. Kurz und gut:

Schnell und einfach StatUSTM-Therapie ist direkt aufrufbar und einfach einzustellen
Erspart Zeit Mit StatUSTM als „handsfree“ Therapieform hat der Therapeut während der Behand-
lung freie Hand, was eine große Zeitersparnis bringt
Weniger arbeitsintensiv Dadurch, dass der Therapeut den Kopf nicht mehr selbst festhalten muss, ist
StatUSTM die Therapieform par excellence für längere Behandlungen
Mehr Behandlungskomfort Mehr Komfort für sowohl den Patienten als auch den Therapeuten
Weniger belastend Dadurch, dass der Therapeut den Kopf nicht mehr selbst festhalten muss, ist die
Behandlung für den Therapeuten nicht belastend
Effizient Der Behandlungskopf befindet sich immer in den richtigen Winkel. Das spezielle Gel-
kissen formt sich nach den Körperkonturen. Diese Kombination sorgt für eine gleich-
mäßige und konstante Energieübertragung über die ganze Oberfläche des Kopfes
Effektiv Die eingestellte Behandlungszeit ist zugleich die effektive Behandlungszeit. Die ein-
gestellte Leistung wird effektiv an dieser Stelle im Gewebe gebracht
Sicher Spezielle Modulationsformen erwirken, dass unerwünschte Intensitätsspitzen im Ult-
raschallbündel stark reduziert werden, dass die Kavitationschance abnimmt und das
Entstehen von „hot spots“ verhindert wird

23
 6. Indikationen und Kontraindikationen
Der größte Effekt von Ultraschall tritt in den Geweben auf, in denen die Energie auf eine effiziente Weise

absorbiert wird. Dies geschieht in Bindegewebe (Kollagen) mit einer hohen Dichte, wie Ligamente, Sehnen,

Faszien, Gelenkkapsel und Narbengewebe.

Die Wärme, die im Gewebe entsteht, kann beim Lindern von Schmerzen und Muskelspannung und beim

Bekämpfen von Kontrakturen einen positiven Beitrag leisten.

In einer geringen Dosierung scheint Ultraschall außerdem in der Lage zu sein, die Genesung von Nerven
[6, 7]
und Knochen zu beschleunigen.

Ultraschalltherapie findet vorwiegend in der (Sport)Physiotherapie, Orthopädie, Rehabilitation und Veteri-

närmedizin Anwendung.

6.1. Indikationen

• Arthrose / Arthritis (in einem nicht aktiven Stadium)

• Bursitis

• Kapsulitis

• Tendinitis

• (akute) Ligamentverletzungen

• Posttraumatische Situationen nach Kontusion, Distorsion, Luxation, Fraktur

• Narbengewebe

• Erkrankungen der peripheren Nerven: Neuropathie, Hernie nucleus pulposus, Phantomschmerz

• M. Raynaud, M. Bürger, Südeck-Dystrophie

• Dupuytren-Kontraktur

Indikationen für LIPUS

• Frakturen (zum Beispiel Tibia, Radius und Pulsfrakturen)

• Verzögerte Knochenheilung

• Stressfrakturen

24
6.2. Kontraindikationen

• Kontraindikationen wie sie für Wärmetherapie zutreffen

• Epiphysenscheiben (Patienten unter 18 Jahren)

• Gebiet, in dem sich ein (maligner) Tumor befindet

• Herz

• Gehirn

• Augen

• Fazialer Sinus

• Schwangerschaft (Bauch)

• Testikels

• Thorax (Patienten mit einem Pacemaker)

• Diabetes mellitus

• Gebiete, in denen eine Sensibilitätsstörung besteht

• Thrombophlebitis und Varizen

• Septische Entzündungen

• In der Nähe von Metallimplantaten und Endoprothesen (gilt nicht für LIPUS)

• Thyroidea und Lymphknoten im Nacken

25
 7. Behandlungsbeispiele
In diesem Kapitel werden die Dosierungsparameter in Bezug auf eine stationäre Ultraschallbehandlung

für acht Indikationen dargestellt. Die Indikation Epicondylitis lateralis humeri (Tennisellenbogen) wird

hierbei ein wenig ausführlicher beleuchtet. Was die sonstigen Erkrankungen anbelangt, von denen

werden wir in einer Tabelle die relevanten Behandlungsparameter geben. Der Therapeut bleibt aber zu

jeder Zeit für die endgültige Wahl der Behandlungsgrößen verantwortlich.

Wichtige Bemerkung: Dadurch, dass die Ultraschallenergie über den StatUSTM-Applicator auf eine sehr

effiziente Weise auf das Gewebe übertragen wird, raten wir Ihnen, niedrigere Intensitätswerte einzu-

stellen dann für (traditionelle) Ultraschalltherapie üblich sind.

7.1. Stationäre Applikation von Ultraschall bei Epicondylitis lateralis humeri

Ätiologie

Ein Tennisellenbogen ist eine Erkrankung, wobei auf und um den Epicondylitis lateralis humeri herum

Schmerz wird verspürt als Folge der übermäßigen Benutzung der radialen Pulsstrecker (Synonyme:

surménage, Occupational Overuse Syndrome, Repetitive Strain Injuries / RSI). Ein direktes Trauma

des Ellenbogen ist nur selten die Ursache dieser Erkrankung. Die Symptome entstehen als Folge

partieller Rupturen der Mm. extensor carpi radialis longus und brevis, häufig mit einer sekundären

Reaktion des Periosts. Im Hinblick auf die Tatsache, dass dieses Krankheitsbild ziemlich oft bei Ten-

nisspielern wahrgenommen wurde, spricht man von einem Tennisellenbogen, obwohl die Symptoma-

tologie auch bei anderen Menschen als Tennisspielern konstatiert wird.

Der Tennisellenbogen kommt normalerweise bei Menschen zwischen 30 und 60 Jahren vor; bei Per-

sonen unter 30 Jahren kommt die Läsion selten vor. Die Erkrankung wurde als „self-limiting disease“

klassifiziert. Dabei wird – ohne eine einzige Form von Intervention – eine Genesungsperiode von 8-13

Monaten beschrieben.

Klinische Manifestation

Das klinische Bild ist sehr kennzeichnend. Es gibt Druckschmerz an der Stelle des Origos der oben

erwähnten Strecker und Kontraktion gegen Widerstand (aktive Supination und Dorsalflexion des Pul-

ses) verursacht einen starken Schmerz. Der Schmerz stahlt oft im Unterarm aus, und manchmal sind

auch der Mittelfinger und Ringfinger schmerzhaft. Ab und zu strahlt der Schmerz nach proximalen

Strukturen aus. Es gibt keine Bewegungseinschränkung der A. cubiti.

26
Einteilung nach Typ

Obwohl manche es teilweise als arbiträr betrachten, wird ziemlich oft eine Einteilung in vier Typen angewended. Für

die Feststellung einer adäquaten Dosierungsstrategie von Ultraschallapplikationen bietet eine solche Einteilung mehr

Möglichkeiten als bis jetzt vielfach angenommen wird (siehe Figur 15)

Figur 15: Einteilung in „Typisierung“ bei Epicondylitis lateralis humeri

Typ I Figur 15, Position 1

Origo des M. extensor carpi radialis longus (tenoperiostal), proximal des Epicondylus lateralis und ventral des humerus.

Während Untersuchung und Behandlung befindet der Ellenbogen sich in 90 Grad Flexion und Supination.

Typ II Figur 15, Position 2

Origo des M. extensor carpi radialis brevis (tenoperiostal), direkt auf dem lateralen Epicondylus (also nicht auf dem

lateralen Aspekt des Epicondylus). Während Untersuchung und Behandlung befindet der Ellenbogen sich in 90 Grad

Flexion und Supination.

Typ III Figur 15, Position 3

Sehne des M. extensor carpi radialis brevis (tendinogen), gerade proximal des caput radii. Während Untersuchung und

Behandlung befindet der Ellenbogen sich in 45 Grad Flexion und Pronation.

Typ IV Figur 15, Position 4

Muskel-Sehne-Übergang und der proximale Teil des M. extensor carpi radialis brevis (tendinomyogen). Während Un-

tersuchung und Behandlung befindet der Ellenbogen sich in 90 Grad Flexion und Supination.

27
 Therapeutische Anwendung von Ultraschall.

Ultraschalltherapie kann über zwei Applikationsverfahren verwendet werden:

• dynamisch

• stationär (statisch)

Dynamische – oder statische Applikation von Ultraschall?

Bei dem dynamischen Applikationsverfahren wird der Ultraschalltransducer (US-Kopf) langsam über eine re-
lativ umfangreiche Gewebeoberfläche bewogen, während bei der stationären Applikation der Transducer auf
ein begrenztes Ort fokussiert wird. Beim dynamischen Verfahren werden durch die Bewegung des US-Trans-
ducers Intensitätsspitzen im US-Bündel nivelliert. Beim statischen Applikationsverfahren wird die eingestellte
Intensität (W/cm2) während der Behandlungszeit über ein bestimmtes Spektrum variiert, wodurch der Aufbau
zu einer schädlichen Spitzenintensität vermieden wird. Das ermöglicht eine örtliche Ultraschallbehandlung,
wobei der Transducer mithilfe einer Vakuumpumpe auf eine spezifische Gewebeposition fixiert wird.

Gründe um Ultraschall zu wählen

Eine Vielzahl von therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten wird in der Literatur beschrieben. Abhänging von
der Art, dem Stadium und der Aktualität der Erkrankung wird eine Intervention manchmal vor einer anderen bevor-
zugt. Besonders auf Grund des vielfach subkutanen und chronischen Charakters der Erkrankung, wobei sowohl
Schmerz als auch metabole Änderungen eine Rolle spielen, kann eine Ultraschallbehandlung erwogen werden,
weil damit neben eine indirekte Schmerzlinderung auch die örtliche Gewebestoffwechsel beeinflusst wird.

Dosierungsstrategie
Weil ein Unterschied in Gewebetypisierung und Lokalisation zu Unterschiede in Absorption, Penetration,
Zerstreuung, Brechung und Reflexion führt, ist eine gezielte Differenzierung von Ultraschalldosierung not-
wendig. Die in der nachfolgenden Tabelle dargestellten Dosierungsparameter bieten einen Einblick in einer

solchen effektiven Dosierungsstrategie.

Epicondylitis Typ I Typ II Typ III Typ IV

Lat. Hum.
tenoperiostal tenoperiostal tendinogen tendinomyogen
Gewebetypisierung

ERA 5,0 cm2 5,0 cm2 5,0 cm2 5,0 cm2

Frequenz 3 MHz 3 MHz 1 MHz 1 MHz
Impulszyklus 20% 20% 20% 20%
Modulationen eingeschaltet eingeschaltet eingeschaltet eingeschaltet
Intensität 0,5 W/cm 2
0,5 W/cm 2
0,75 – 1,0 W/cm 2
1,0 – 1,5 W/cm2
Zeit 5 min 5 min 8 min 12 min

Tabelle 2: Differenzierung von Ultraschall Dosierungsparametern bei verschiedenen Gewebetypen im Falle Epicondy-
litis lateralis humeri

28
7.2. Stationäre Applikation von Ultraschall bei verschiedenen Pathologien

Die nachfolgenden Tabellen sind ein Beispiel und geben einen Überblick der Dosierungsparamter für die Behandlung

von Erkrankungen in den Bereichen Nacken/Schulter, glutäal Bereich, Hüfte, Unterschenkel und Fuß. Zuletzt ist ein

Behandlungsbeispiel für die Anwendung von LIPUS aufgenommen.

7.2.1. Nacken/Schulter – Hyperonie M. trapezius pars descendens

Dosierungsparameter Hypertonie m.trapezius pars descendens

Gewebetypisierung: Muskulatur

ERA: 5,0 cm2

Frequenz: 1 MHz

Impulszyklus: 20%

Modulationen: eingeschaltet

Intensität: 1,0 - 1,5 W/cm2

Zeit: 10 Min

7.2.2. Schulter – Bursitis subdeltoidea

Dosierungsparameter Bursitis Subdeltoidea

Gewebetypisierung: Bursa

ERA: 5,0 cm2

Frequenz: 1 MHz

Impulszyklus: 20%

Modulationen: eingeschaltet

Intensität: 1,0 - 1,5 W/cm2

Zeit: 5 Min

29
 7.2.3. Glutäal Bereich – Piriformissyndrom

Dosierungsparameter Piriformissyndrom

Gewebetypisierung: Muskulatur

ERA: 5,0 cm2

Frequenz: 1 MHz

Impulszyklus: 20%

Modulationen: eingeschaltet

Intensität: 1,5 - 2,0 W/cm2

Zeit: 8 Min

7.2.4. Hüfte – Bursitis trochanerica

Dosierungsparameter Bursitis trochanterica

Gewebetypisierung: Bursa

ERA: 5,0 cm2

Frequenz: 3 MHz

Impulszyklus: 10%

Modulationen: eingeschaltet

Intensität: 0,25 - 0,75 W/cm2

Zeit: 5 Min

30
7.2.5. Unterschenkel - Partielle Ruptur Caput med. M. gastrocnemius

Dosierungsparameter Partielle Ruptur Caput med. M. gastrocnemius

Gewebetypisierung: Muskulatur

ERA: 5,0 cm2

Frequenz: 3 MHz

Impulszyklus: 20%

Modulationen: eingeschaltet

Intensität: 0,75 - 1,5 W/cm2

Zeit: 10 Min

7.2.6. Fuß – Faciitis plantaris

Dosierungsparameter Fasciitis plantaris

Gewebetypisierung: Fascia

ERA: 5,0 cm2

Frequenz: 3 MHz

Impulszyklus: 10%

Modulationen: eingeschaltet

Intensität: 0,5 - 1,25 W/cm2

Zeit: 8 Min

31
 7.2.7. Knochenheilung (LIPUS) – Stressfraktur Tibia (posterior)

Eine Stressfraktur (Ermüdungsfraktur) entsteht durch sich wiederholende hohe Belastung. Die Hälfte der

Stressfrakturen im Sport (Tennis, Fußball, Volleyball, Basketball, Laufen) kommt im Schienbein vor. Dane-

ben sind der Fuß (25%-35%) und die Hüfte empfindlich für Stressfrakturen. Die Ursache der Beschwerden

liegt in kleinen Frakturen (Haarrisse) im Knochengewebe. Später im Prozess kann dies zu einer wirklichen

Fraktur führen. Bei brüchigen Knochen, zum Beispiel bei Osteoporose, treten diese Prozesse früher auf.

Durch die kleinen Risse kann man Stressfrakturen auf ein Röntgenbild nur schwierig erkennen. Erst als die

Fraktur genest, sieht man an der neuen Knochenbildung, dass es ein Bruch gibt. Dadurch ist die Diagnose

dieser Erkrankung oft schwierig. Bei einem Stressfraktur hat man zuerst erträgliche, umbestimmte Schmer-

zen, die nach und nach entstanden sind und die vor allem zu Beginn des Trainings vorkommen. Hierdurch

laufen Sportler manchmal schon eine Zeit lang mit diesen Beschwerden herum, bevor ein Stressfraktur

festgestellt wird. Im zweiten Stadium wird der Schmerz stechender und starker. Im dritten Stadium gibt es

auch Schmerzen in Ruhe und in manchen Fällen kann auf der Schmerzstelle eine Schwellung beobachtet

werden. Die Schmerzbeschwerden können in verschiedenen Stellen zum Ausdruck kommen: beim Schien-

bein ist dies in der Innenseite, beim Fuß im Vorfuß und bei der Hüfte in der Leiste.

Dosierungsparameter Tibia (posterior)

Gewebetypisierung: Knochen

ERA: 5,0 cm2

Frequenz: 1 MHz

Impulszyklus: 10%

Modulationen: eingeschaltet

Intensität: 25 mW (0,05 W/cm2)

Zeit: 20 Min (täglich)

32
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