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Arztbrief-Milzruptur

Vorname: Björn

Nachname: Schärer

Geburtsdatum: 19.03.1984 (35 Jahre)

Größe: 1,86m

Gewicht: 78kg

ALLERGIEN

Der Patient reagiere allergisch auf Amoxicillin (anaphylaktischer Schock). Beim Patienten
bestehe ein Verdacht auf Laktoseintoleranz.

NOXEN

Der Patient sei seit 5 Jahren Nichtraucher. Früher habe er 15 Jahre lang 15 Zigaretten pro Tag
geraucht (11,25 PY).

Der Patient trinke 1 Glas Wein täglich.

Die Frage nach Drogenkonsum wurde verneint.

FAMILIENANAMNESE

Der 74-jährige Vater leide an Larynxkarzinom. Er sei operiert worden mit Tracheostomie. Bei
ihm sei Tracheostomie durchgeführt worden.

Die Mutter leide an rheumatischer Arthritis, die am meisten die Hände betreffe.

Der Zwillingsbruder leide an schwergradigem Asthma bronchiale.

SOZIALANAMNESE

Der Patient sei Logopäde von Beruf und habe viel Stress am Arbeitsplatz. Herr Schärer sei
Veganer.

Er wohne mit seiner Partnerin in der festen Beziehung und habe 2 Kinder.

Die Tochter leide an kongenitalem Herzklappenvitium. Der Sohn leide an Strabismus und
trage die Brille.

AKTUELLE ANAMNESE

Ich berichte über den Patienten, Herrn Schärer, der sich heute nach einem Inline-Unfall

in unserer Notfallaufnahme vorstellte.


Der Patient berichtet über seit gestern Abend bestehende, plötzlich aufgetretene, starke,
ziehende Schmerzen im linken oberen abdominalen Quadranten mit Ausstrahlung in die linke
Schulter. Die Schmerzintensität wird mit 8/10 angegeben. Der Patient habe nichts dagegen
eingenommen. Der Patient erzählt, dass die Schmerzen bei der Einatmung schlimmer
geworden seien.

Zusätzlich teilt er mit, dass die Schmerzen sich im Verlauf der Zeit verschlechtert hätten.

Er fügte hinzu, dass er heute Hämaturie und Tachykardie und bemerkt habe.

Ferner sind dem Patienten folgenden Begleitsymptome aufgefallen: Vertigo, Blässe und
Hämatome im linken oberen abdominalen Quadranten.

Die Fragen nach Kopftrauma, Bewusstlosigkeit, Amnesie und Nausea wurden verneint.

Der Patient sei Inliner gefahren, als er einen Pfosten übersehen habe und nicht rechtzeitig
habe bremsen können. Er sei auf den Bauch geknallt. Der Patient habe einen Helm getragen.

Die vegetative Anamnese ist unauffällig bis auf seit 6 Monaten bestehende Obstipation und
Inappetenz.

An Vorerkrankungen leide er seit 4 Jahren Wochen an Blepharitis und seit 10 Jahren an


Migräne.

Mit 5 Jahren habe er an Borreliose gelitten.

Mit 17 Jahren habe er an infektiöser Mononukleose gelitten.

Mit 29 Jahren habe er an Ohrinfarkt gelitten, seitdem er manchmal Tinnitus habe.

Die Frage nach Auslandsaufenthalt in der letzten Zeit wurde verneint. Der Patient sei
regelmäßig geimpft.

In Bezug auf Medikation nehme der Patient:

- Aspirin Tabletten 100 mg b.B.


- Eisen Kautabletten
- Bepanthen Salbe 2x pro Tag
- Espumisan Tabletten b.B.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Milzruptur hin.

Differentialdiagnostisch relevant ist Rippenfraktur .

Zur weiteren Abklärung schlage ich folgende Maßnahmen vor:


-köö rperliche Untersuchung

-Laböruntersuchung( BB,Gerinnung, Blutgruppe,Elektrölyte)


-Abdömen Sönögrafie
-Röö ntgen des Thörax
-ggf.CT des Abdömens
Falls die Diagnose gesichert wird, sollte der Patient stationär aufgenommen werden:

-2 größlumige venöö se Zugaö nge, Infusiönstherapie (Kristallöide und Köllöidale


Löö sungen)
-Vitalparameteruö berwachung, Analgesie, ggf. Bluttransfusiön, Operatiön