La seguridad clínica de los pacientes: Caso Josie King

RESUMEN:

Los errores clínicos en la prestación de los servicios de salud pueden tener

consecuencias graves que incluyen la muerte de los pacientes como sucedió con la
pequeña Josie. Su génesis involucra no sólo factores institucionales y de las
personas, sino también otros como los gubernamentales y los académicos. La
creación de una cultura que no toma conciencia de los grandes errores que muchas
veces se toman en Colombia y todo el mundo siempre hay fallos en pacientes.
Llevarán a actos clínicos más seguros que se alejen de los errores que suceden a
diario en las organizaciones de salud.

La muerte de una niña a su 18 meses de vida en un Hospital Universitario Johns Hopkins en el año

2001 trajo consigo varios acontecimientos de las negligencias médicas que se pueden presentar en

cualquier hospital o clínica de cualquier país, visto la información o los informe de casos Josie

King, murió por una sobredosis de morfina cuando se encontraba en fase convaleciente de unas

quemaduras de primer y segundo grado.

Pero todo esto tiene muchas interrogativas: ¿acaso el sistema de salud es el responsable de

dichas negligencias o por el contrario la corrupción dentro de este ocasiona que los médicos y

enfermeros no cumplan su función correctamente? Pero a veces hay que observar desde varios

ángulos para encontrar la perspectiva correcta ¿Se cuenta con personal especializado en ese tipo

de situaciones o solo hay personas que juegan a salvar vidas? Sin embargo, la perfección se queda

inmóvil mientras los mortales pasan de largo. No obstante, hay que tratar de ser objetivos,

analizar los puntos de vista en cada caso, porque nada se hace con darles la carga al que se supone

tiene la culpa y debe cumplir con todos los requisitos, se debe ser realistas, los errores existen,

pero claro, estos no son excusables en estas situaciones, la pregunta correcta seria ¿Qué se podría

hacer para disminuir las vulnerabilidades de los procedimientos médicos?

El caso de Josie que fue pronunciado por su madre que sufrió todo la impotencia de ver a su hija

fallecer, y lo peor, que ella no pudo hacer nada para impedirlo. Este caso debe dar cierta iniciativa

e incluso conciencia, una niña de solo 18 meses falleció, ¿Por qué?, eso no se puede responder,

quizás todo tiene un comienzo y un fin, y el de ella fue demasiado corto, todo esto nos hace

analizar, porque para que los problemas salgan a la luz tiene que suceder algo, tal vez ella era el

motivo perfecto de eso, aunque eso no se sabe, lo que sí sé con certeza es que gracias a ella todo

eso salió a la luz y se puede prevenir para que no le suceda a otro niño. Su caso abrió más

preguntas que respuestas; ¿será que se están haciendo en Colombia un requerimiento para evitar

que estos casos no pasen que una niña o una persona mayor fallezcan por una sobre dosis de un

medicamento? Incluso podría ser una pregunta metafísica, pero lo que si sabemos que como Josie

hay muchos casos que me motivan hacer una enfermera con vocación para ayudar a mis pacientes

en cualquier situación que se encuentre, es dramático explicar si ya la niña estaba mejorando

después de haber sido curada de sus heridas estaba con el paso de los días perdiendo el aliento de

vida la comida el agua son la fuente de vida lo cual me hace ver que Josie miraba a su madre como

para que le diera estos alimentos, y su madre al ver su hija en eso momentos pregunta cómo cual

quiera madre pero la respuesta está bien o está estable pero llega ese momento alguien que está

estable muere, llego a mi pregunta es el sistema el cual esta fallando.

“La ciencia de la seguridad”, con la participación del Dr. Pronovost, que recomendamos ver a

todos los empleados y miembros del personal médico y odontológico de ChristianaCare. El

objetivo de este video es mostrar el trabajo preliminar básico sobre el cual podemos desarrollar y

expandir el programa CUSP. Creemos que es de vital importancia que todos los miembros del

equipo de atención médica (médicos, miembros del personal de enfermería y personal auxiliar)

vean este material. El video dura aproximadamente treinta minutos, pero creemos que este

material importante reviste información crucial para nuestro equipo de atención médica.
 El método CUSP también se alinea y apalanca en una amplia gama de herramientas del campo de la
calidad y seguridad. Cuando se empieza a trabajar en estos temas, la avalancha de las distintas
técnicas de trabajo en equipo, comunicación, gestión de riesgos y mejora continua suelen abrumar
al personal. Por eso, los líderes del equipo deben tratar de unificar y racionalizar dichas iniciativas
utilizando el lenguaje más simple de la gestión del cambio, tal como lo hace Kotter. A través del
modelo descripto por este autor, el CUSP adopta muchos de los conceptos de los principales
modelos de cambio de cultura y mejora de la calidad del campo. (Vitolo, pg 6).

Concluyendo el problema de la seguridad clínica de los pacientes pertenece al mundo de la salud

y no sólo a los hospitales de los países desarrollados que informan en la literatura médica

internacional. Múltiples factores no sólo institucionales y humanos, sino también

gubernamentales, académicos y tecnológicos relacionados con la atención de pacientes no son

tenidos en cuenta durante el proceso de atención y se traducen en fallas latentes que cuando se

alinean producen el error. La construcción de una cultura institucional en seguridad clínica que

genere en el personal de salud la adopción de prácticas seguras, es el punto de partida para

disminuir al mínimo posible la incidencia de eventos adversos.

Bibliografía
Dr. Fabián Vítolo EL MÉTODO CUSP: CAMBIO DE CULTURAS A NIVEL DE UNIDADES Módulo 1:
Comprender la Ciencia de la Seguridad

NOBLE Compañía de Seguros