NUMERO DE EXPEDIENTE:,

FECHA:
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CLÍNICA: MOSEA:

HOJA FRONTAL DEL EXPEDIENTE CLINICO

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

DOMICILIO A C T U A L : Teléfono:
Calle y Número Delegación o Municipio Código Postal

DOMICILIO DE T R A B A J O : Teléfono:
Calle y Número Delegación o Municipio Código Postal

C O M P R O B A N T E D E DOMICILIO: RECIBO LUZ ( ) TELÉFONO ( ) AGUA ( ) PREDIAL ( ) CREDENCIAL ELECTOR ( )

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

Lugar dia mes año Años/meses

SEXO: E S T A D O CIVIL: RELIGIÓN: CURP

ESCOLARIDAD: OCUPACION:

D E R E C H O H A B I E N T E D E A L G U N A INSTITUCIÓN D E S A L U D : N O ( ) SI ( ) E S P E C I F I Q U E : .

G R U P O SANGUÍNEO:

ALERGIAS

E S T A D O D E S A L U D SISTÉMICO
DIAGNOSTICO ACTIVO F E C H A INACTIVO FECH A DIAGNOSTICADO POR

RIESGO SISTÉMICO: ALTO ( ) MEDIANO ( ) BAJO ( )

ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

DIAGNOSTICO ACTIVO F E C H A INACTIVO F E C H A DIAGNOSTICADO POR

RIESGO ESTOMATOLÓGICO A L T O ( ) MEDIANO ( ) BAJO ( )

DATOS DEL INFORMANTE: (EN CASO DE SER PACIENTE PEDIÁTRICO, GERIÁTRICO O DISCAPACITADO)

NOMBRE: PARENTESCO: _
Apellido paterno materno nombre(s) (En c a s o de no tener parentesco especifique la relación)

DOMICILIO: ; TELÉFONO:

La Historia Clínica está basada en la NOM-013-SSA2-1994, para la prevención y control de enfermedades bucales, la NOM
168-SSA1-1998, del expediente clínico, y retoma los códigos y criterios de i=i OMS/OPS.
 HISTORIA CLINICA.
F I C H A D E IDENTIFICACIÓN. L O R E F E R I D O E N L A H O J A F R O N T A L D E L E X P E D I E N T E CLÍNICO.

A C L A R A R A L PACIENTE O TUTOR QUE LA INFORMACIÓN VERTIDA EN E S T E D O C U M E N T O , ES C O N F I D E N C I A L

M O T I V O D E LA C O N S U L T A :

I. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

INSTRUCCIONES: Señale con una X el padecimiento y familiar que lo presenta o presentó, ( A ) equivale a
Abuela, Tía o Hermana y (O) equivale a Abuelo, Tío o Hermano.
ABUELOS ABUELOS TÍOS Hermanos
PATERNOS MATERNOS MAT. PAT (A) (O)
PATOLOGIAS (Al, , (O) iA] (O) i A l (O) (A) (O)
INFARTO Y/O ANGINA DE P E C H O
HIPERTENSIÓN A R T E R I A L
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD
HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
A L E R G I A S (FARMACOS, A S M A , ETC.)
CÁNCER
LUPUS ERITEMATOSO
ARTRITIS REUMATOIDE
I N F E C T O C O N T A G I O S A S (SÍFILIS, T U B E R C U L O S I S ,
VIH, P A P I L O M A )
ESPECIFIQUE

CRISIS C O N V U L S I V A S
HEMOFILIA
LITIASIS (BILIAR, R E N A L ) E S P E C I F I Q U E '

ENFERMEDADES MENTALES
M A L F O R M A C I O N E S F I S I C AS
ADICCIONES (ALCOHOLISMO, TABAQUISMO,
DROGAS) ESPECIFIQUE

LABIO Y / O P A L A D A R H E N D I D O
SUSCEPTIBILIDAD A CARIES
MALOCLUSION
OTRAS ENFERMEDADES NO ENLISTADAS
ESPECIFIQUE

I N S T R U C C I O N E S : En el siguiente rubro señale con una X las datos positivos y en caso necesario complemente la información

II. ANTECEDENTES P E R S O N A L E S NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA
Propia ( ) Rentada ( ) Asentamiento irregular ( ) Otro:
Existe algún riesgo ambiental especifique:
Material de construcción:
Piso: Tierra ( ) Cemento ( ) Mosaico ( ) Otro:_
Muros: Tabique ( ) Adobe ( ) Cartón ( ) Lámina ( ) Otro:_
Techo: Lámina ( ) Concreto ( ) Otro:_
Cuenta con electricidad Si ( ) No( ) Cuenta con agua potable dentro de la casa ( ) fuera de la casa ( )
Baño Si ( ) No ( ) Dentro de la casa ( ) Fuera de la casa ( )
Regadera Si ( ) No ( ) (2) Drenaje Si ( ) No ( ) Letrina Si ( ) No ( )
Número de habitaciones: No. de personas por habitación: Ventilación adecuada Si (• ) No ( )

HABITOS HIGIENICOS:

Frecuencia de baño por semana veces. Frecuencia de cambio de ropa por semana_
Frecuencia de lavado de manos al día veces, ¿ Cuándo realiza el lavado de manos? .
Frecuencia de lavado de dientes por día veces. ¿Qué le pone al cepillo para cepillarse los dientes?.
¿Cada cuando cambia su cepillo dental? ¿Quién le enseño a cepillarse?
Uso de algún otro auxiliar para la higiene bucal (Enjuagues, hilo, gomas, entre otras)

HABITOS DIETETICOS
No. de comidas al día

INSTRUCCIONES: Especifique el dato correspondiente a cada columna.

ALIMENTOS QUE SE' ENTRE FRECUENCIA CANTIDAD

CONSIDERAN DE COMIDAS POR SEMANA POR DIA(fazas, ALIMENTOS QUE CANTIDAD FRECUENCIA ENTRE
R I E S G O SISTÉMICO piezas vasos) SE CONSIDERAN POR DÍA POR DÍA COMIDAS
Polio DE RIESGO PARA
Cerdo CARIES
Res Atole
Mariscos Pan
Embutidos Tortillas
Visceras Pastas
Huevo Cereales
Leche entera Caramelos, •

Manteca Chocolates
Crema, Mantequilla Chiclosos
Verduras cocidas Chicle
Fruta cocida Frituras
Agua con frutas Azúcar
Refrescos
Café
Otro especifique:
!
Té
Sai
De acuerdo al tipo de alimentación registrada, indique el tipo de riesgo que presenta el paciente:
Cardiovascular ( ) Litiasis renal ( ) Colesterol y Triglicéridos altos ( )
Desnutrición ( ) Obesidad ( ) Factor de riesgo para caries ( ) Factor de riesgo para enfermedad periodontal ( )

I N S T R U C C I O N E S : En los siguientes rubros, señale con una X las datos positivos y en caso necesario complemente la información

HÁBITOS ORALES
Bricomania ( ) Onicofagia ( ) Succión digital ( ) Hábito de lengua ( )
Morder objetos ( ) Otros:

HABITOS GENERALES
¿Usa almohada para dormir? Si ^ No ( ¿Cuántas usa?.
¿Practica algún deporte? Si ( ) No ( ) Especifique:

INMUNIZACIONES RECIBIDAS:
Polio ( ) Triple (Difteria, Tosferina, Tétanos) ( ) Tuberculosis ( ) Sarampión ( ) Hepatitis B ( )
Haemofillus influenzae ( ) Varicela ( ) Tétanos ( ) Viruela ( )
Otras, especifique

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menstruación: Edad en la que presentó la menarca_ años.
¿Presenta periodos regulares? Si ( ) No ( )
¿Presenta sangrados abundantes? Si ( ) No < )
Vida sexual activa Si ( ) No ( )
Número de parejas sexuales que ha tenido y/o tiene Una ( ) Dos ( ) Varias ( )
Orientación sexual: Heterosexual ( ) Homosexual ( ) Bisexual ( )
¿Utiliza método de protección (condón)? Si ( ) No ( )
¿Utiliza algún método anticonceptivo? Si ( ) No ( ) Especifique
Número de embarazos que ha tenido
Número de embarazos a término
3
 e

Número de abortos
Edad en la que presentó la menopausia anos.
Fecha de última menstruación

ANTECEDENTES PARA VARONES

Vida sexual activa Si ( ) No ( )
Número de parejas sexuales que ha tenido y/o tiene Una ( ) Dos ( ) Varias ( )
Orientación sexual: Heterosexual ( ) Homosexual ( Bisexual ( )
¿Utiliza método de protección (condón)? Si ( ) No (

GRUPO Y TIPO SANGUÍNEO:

II!. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES EDAD EN TUVO COMPLICACIONES SECUELAS

PADECIDAS LA QUE LA CONTROL
PRESENTÓ MÉDICO
VARICELA
RUBEOLA
SARAMPION
ESCARLATINA
PAROTIDITIS
TOSFERINA •

POLIOMIELITIS
HEPATITIS TIPO (A.B.C.D.E)
FARINGOAMIGDALITIS
ADENOIDIT1S
R R O M O I I1TIQ
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN S E X U A L
(SÍFILIS, G O N O R R E A ,
H E R P E S GENITAL, VIH)
GASTROENTERITIS
TIFOIDEA
PARAS1TOSIS
TUBERCULOSIS
MONONUCLEOSIS
CANDIDIASiS
F I E B R E REUMÁTICA
NEFROPATIAS
(GLOMERULONEFRITIS,
P1ELONEFRITIS,
INSUFICIENCIA R E N A L )
ARTRITIS
ANEMIA
HIPERTENSIÓN
ANGOR-INFARTO
ASMA
OTRAS, ESPECIFIQUE

ADICCIONES A ACTIVO INACTIVO EDAD DE FRECUENCIA CANTIDAD

DROGAS INICIO
TABAQUISMO*
ALCOHOLISMO*
OTRAS*
* Escriba si fuma cigarrillo con o sin filtro, puro o pipa. S i toma pulque o algún otro tipo d e alcohol. E n otro tipo de droga qué
consume: marihuana, cemento, cocaína, entre otras.

Alergias a medicamentos Si ( ) No ( ) Especifique

Alergias a alimentos Si ( ) No ( ) Especifique
Otro tipo de alergias Si ( ) No ( i Especifique
(telas, polen, ácaros, entre otras)
¿Ha recibido anestesia dental? Si ( ) No ( )
¿Ha presentado algún problema? Si ( ) No ( ) Fspecifique
¿Ha sido hospitalizado en los últimos cinco años? Si ( ) No ( ) Motivo
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? Si ( ) No ( ) Motivo
4
¿Tuvo alguna complicación, y/o secuela? Si ( ) No ( ) Motivo
¿Ha sido transfundido? Si ( ) No ( ) Fecha
¿Ha sido donador de sangre o médula ósea? Si ( ) No ( ) Fecha

¿Ha sufrido traumatismos en los últimos cinco años? Si ( ) No ( ) Especifique

IV. PADECIMIENTO ACTUAL

V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

INSTRUCCIONES: En los siguientes cuadros describa en caso positivo

ESTADO EMOCIONAL: FRECUENCIA TIEMPO D E EVOLUCION

ANSIEDAD
DEPRESIÓN
EUFORIA
AGRESIVIDAD
ALTERACIONES DE C O N D U C I A
OIROS
—

NERVIOSO FRECUENCIA TIEMPO D E EVOLUCION

MIGRAÑA
NEURALGIA
CONVULSIONES
TEMBLOR
ALTERACIONES D E SENSIBILIDAD
ALTERACIONES MOTORAS
AL1ERACIONES D E VISION
ALTERACIONES AUDITIVAS
ALTERACIONES OLFATIVAS
ALTERACIONES GUSTATIVAS

CARDIOVASCULAR FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION

CEFALEA
ACUFENOS
FOSFENOS
TAQUICARDIA
MAREOS
DESVANECIMIENTO - DESMAYOS
DOLOR PRECORDIAL: RELACIONADO CON ESFUERZOS ( )
EN REPOSO( )
DOLOR OPRESIVO EN EPIGASTRIO
DISNEA: QUE S E RELACIONA CON ESFUERZOS ( )
EN R E P O S O ( )
ORTOPNEA
ASTENIA
ADINAMIA
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES VESPERTINO
VARICES
OTROS:

HEMATOPOYETICO FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION

CEFALEA
PALIDEZ
MAREOS-DESMA YOS
HEMATOMAS
DOLORES ARTICULARES CON CAMBIOS DE COLORACION EN
LA PIEL (por sangrado)
EPISTAXIS
HEMATURIA
HEMATEMESIS
PETEQUIAS
EQUIMOSIS
SANGRADOS PROLONGADOS
OTROS:
RESPIRATORIO FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION
RESPIRACIÓN BUCAL
OBSTRUCCIÓN NASAL
RONQUIDO
ODINOFAGIA
RINORREA
DISNEA
TOS
EXPECTORACIONES
HEMOPTISIS
CIANOSIS
SIBILANCIAS
OTROS

DIGESTIVO FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION

ANOREXIA
BULIMIA
HIPEROREXIA
HALITOSIS
SIALORREA
XEROSTOMIA
GLOSOPIROSIS
GLOSODINEA
REGURGITACIONES
PIROSIS
NÁUSEAS
VOMITO
VACIO 0 DOLOR EPIGÁSTRICO
HEMATEMESIS
BORBORIGMOS
ESTREÑIMIENTO
DIARREA
HIPOCOLIA - ACOLIA
ICTERICIA
OTROS:

URINARIO FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION

DOLOR EN ZONA RENAL
EDEMA RENAL
OLIGURIA
POLIURIA
HEMATURIA
POLAQUIURIA
TENESMO VESICAL
DISURIA
ALTERACIONES DE COLOR
OTROS

ENDOCRINO FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION

POLIURIA
POLIFAGIA
POLIDIPSIA
PERDIDA DE PESO
DISMINUCION DE LA AGUDEZA
VISUAL
EXOFTALMUS
INTOLERANCIA A L C A L OR
ANSIEDAD - IRRITABILIDAD
HIPERDINAMIA
TEMBLOR LINGUAL-DIGITAL
INSOMNIO
SOCIO
Ulvfto UUCDr\MUl¿J\o
FALTA DE CONCENTRACIÓN -OLVIDOS
RESEQUEDAD DE PIEL Y CABELLO
SOMNOLENCIA
AUMENTO DE PESO
DEPRESION
HIPODINAMIA
ALTERACIONES MENSTRUALES
OTROS
REPRODUCTOR FEMENINO FRECUENCIA TIEMPO DE.EVOLUCION
DISMENORREA
FLUJO
METRORRAGIA
AMENORREA
PRURITO VULVAR
OTROS

R E P R O D U C T O R MASCULINO FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION

ESCURRIMIENTO URETRAL
U L C E R A S GENITALES
P U J O VESICAL
NICTURIA
DISMINUCION D E L C A L I B R E Y
F U E R Z A D E L C H O R R O URINARIO
OTROS

MUSCULOESQUELETICO FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION

ARTRALGIA
ARTRITIS
MI A L G I A
CALAMBRES
DEFORMACIONES
OTROS

PIELY F A N E R A S FRECUENCIA TIEMPO DE EVOLUCION

PRURITO
ERITEMAS
PAPULAS
VESICULAS
ALOPECIA
OTROS

INSTRUCCIONES: Complete la siguiente información, o en su caso marque con una X el dato que sea positivo

Medicamentos utilizados cotidianamente

Frecuencia de uso

Motivo

VI. EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN.

ACTITUD DEL PACIENTE: (Cooperador, intolerante, irritable, entre otros).

MARCHA: Claudicante ( ) Viciosa ( ) Simétrica y balancead.) ( )

SIGNOS VITALES

Pulso: x min. Tensión Arterial: mm/Hg Frecuencia cardiaca:,

Frecuencia respiratoria: x min Temperatura °C

SOMATOMETRÍA Peso Kg Talla m.

EXPLORACIÓN DE CABEZA Y C U E L L O

Cara: Mesocéfalo ( ) Braquicéfaio ( ) Dolicocéfalo ( )

Perfil Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo ( )

Piel Color:
Alteraciones de color Pálida ( ) Cianótica ( ) Eritematosa ( ) Máculas ( ) Nevos ( )
Describa tamaño, forma y ubicación de la alteración de color encontrada:

EXPLORACIÓN DE CARA Y C U E L L O
INSTRUCCIONES: En caso de alteración, señale con una X la característica encontrada y su localización
Cara y Cuello Frente Cejas Ojos Nariz Labios Mejillas Mentón Cuello
Asimetría
Paresia
Parestesias
Falta de
integridad
Lunares
Pigmentaciones
Puntos
dolorosos
Cicatrices
Otros
_E_jDecjfir_í_

EXPLORACIÓN DE GANGLIOS
Se palpan ganglios Si ( ) No ( )

Cadena Inflamación Dolor Consistencia M v/ilidad Menor Mayor

Ganglionar de de
Blando Duro Si No 1.5 cm 1.5 cm
Periauricular
Occipital
Submentoniano
Sublingual
Cervical

EXPLORACIÓN DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

APERTURA Derecho Izquierdo

Í N D I C E EPIDEMIOLÓGICO
Con dolor Sin dolor Con dolor Sin dolor
Chasquido DE A T M :
Crepitación
I N S T R U C C I O N E S : Coloque en el cuadro
Desviación
el (los) número (s) correspondiente (s)
mandibular funcional 1. A T M N O R M A L
Salto condilar en 2. CHASQUIDO
función 3. BLOQUEO
AUTOCORRECTIVO
CIERRE Derecho Izquierdo 4. DISLOCACIÓN DE A T M
Con dolor Sin dolor Con dolor Sin dolor 5. DOLOR RELACIONADO
Chasquido CON A T M
Crepitación
Desviación
mandibular funcional
Salto condilar en
función

Masticación bilateral Si ( ) No (
Masticación unilateral Si ( ) No ( Derecha ( ) Izquierda ( )
Movimiento lateral izquierdo Completo ( Limitado ( )
Movimiento lateral derecho Completo ( Limitado ( )
Cansancio muscular Si ( ) No ( Trismus Si ( ) No (

Apertura máxima mm.

EXPLORACIÓN DE MÚSCULOS

INSTRUCCIONES: Señale con una X los hallazgos de acuerdo a su tipo y localización.

MUSCULOS Maseteros Temporales Pterigoideos Pterigoideos Esternoclei- Trapecios
internos externos domastoideos
Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq
Simétricos
Dolor
funcional
Dolor a la
palpación
Espásticos
Hipertónicos
Hipotónicos
Atrofíeos
Hipertróficos
Parestesias
Paresia

EXPLORACIÓN INTRABUCAL
ÍNDICE EPIDEMIOLOGICO
INSTRUCCIONES: Describa las características. DE LESIONES DE
Tejido Color Integridad Forma Consistencia Volumen Secreción* '}/»
-
TEJIDOS BLANDOS:
Escurrimiento INSTRUCCIONES:
Coloque en el cuadro el (los)
Labios
número (s) correspondiente (s)
Mucosa yugal 1. ULCERAS AFTOSAS
Frenillos RECURRENTES
Encía marginal 2. HERPES LABIAL
3. GINGIVITIS
Encía papilar , ULCERONECROSANTE
Encía adherida AGUDA
4. SOSPECHA DE CANCER
Paladar duro
5. LIQUEN PLANO
Paladar blando 6. LEUCOPLASIA
Orofaringe 7. CANDIDIASIS
HIPERPLASIA FIBROSA
Istmo de las fauces ALTERACIONES DE
Üvíila COLOR
Amígdalas 10. SANOS
11. OTROS, DESCRIBA
Lengua
Piso de boca
" E s p e c i f i q u e si se trata de secreción hemática, serosa o purulenta.

Estado de hidratación de ía cavidad bucal: Normal ( ) Sialorrea ( Deshidratada

 Código Criterios Conducta terapéutica
0 Sombreado Programa control de P D B
ÍNDICE P E R I O D O N T A L D E N E C E S I D A D D E visible. Sin calculo
T R A T A M I E N T O (CPTIN) y sin d Rectos
marginales. Encía
INSTRUCCIONES: Coloque en cada circulo el código de
sana sin
acuerdo al criterio.
hemorragia.
1 Sombreado Programa control de P D B .
v i s i b l e . Sin cálculo Recomendaciones especificas.
y sin defectos
Hasta los 19 años marginales.
11 _
Hemorragia al

O
16 ó 1^^-— 26 ó ^ sondeo.
2 Sombreado Programa control de P D B .
v i s i b l e . Cálculo Remoción de placa y cálculo.

o
supra o Eliminación de defectos
46 0 4 ^ - — ^ 36 ó 3 7 ^ ~ ~ ~ ^ subgingival. marginales. Recomendaciones
Restauraciones especificas.
31 3
desajustadas
Sombreado Periodontograma del sextante
parcialmente (2 ó más sextantes implican
visible periodontograma completo)
En mayores de 19 años de edad 4 Sombreado Periodontograma completo.
totalmente Implica fase quirúrgica y de
17 14 13 23 24 27
completo, no s e mantenimiento.
o b s e r v a (6 rnm. ó
más)

47 44 43 33 34 37

ÍNDICE EPIDEMIOLOGICO
DE ALTERACIONES DE
ESMALTE
EXPLORACIÓN D E N T A R I A
rwwss^._™___™™_™_=™™_3(*_ t. ™_ I N S T R U C C I O N E S : Coloque en
Alteración Características Localizado : el cuadro el número
Color correspondiente
Forma 0. - NINGUNA

•
Número 1. - OPACIDAD
Estructura 2 - HIPOPLASIA
Erupción 3. - TETRACICLlNA
4. - MUTILACIÓN
Posición
5. - ATRICIÓN
Otros
6-OTRAS.

EXPLORACIÓN D E GLÁNDULAS S A L I V A L E S
, — — ,

GLÁNDULAS S A L I V A L E S Consistencia Volumen Función Dolor describa

Parótidas
Submandibular
Sublingual
Otras

OCLUSIÓN

A r c o de B a u m e Tipo 1 (con T i p o 2 (sin ÍNDICE EPIDEMIOLÓGICO D E M A L O C L U S I O N E S

espacios) espacios)
I N S T R U C C I O N E S : Coloque en el cuadro el número correspondiente
Superior
0. NINGUNA

•
Inferior
1. L E V E (Anomalías discretas, con alineación dentaria
P l a n o terminal Derecho Izquierdo irregular)
Recto 2. M O D E R A D A O S E V E R A , (apiñamiento o
Mesial
espaciamiento mayor de 4 mm., mordida abierta,
Dista!
sobremordida horizontal y/o vertical exagerada)
Mesial exagerado
D e s g a s t e de c a n i n o s primarios Si No

10
Relación molares Derecho Izquierdo Relación c a n i n o s Derecho Izquierdo
(Angle) (Angle)
1 1
II II
III 111

División Subdivisión

E n c a s o necesario remitirse a los a n e x o s de A T M y oclusión , o al de o r t o d o n c i a :

Armonía de los maxilares Si ( ) No ( ) Describa

Sobre mordida vertical mm. Sobre mordida horizontal mm.

Mordida anterior borde a borde Si No ( Describa.

Mordida abierta anterior Si No ( Describa.

Mordida cruzada anterior Si No ( Describa.

Mordida cruzada posterior Si No ( Describa

Desviación de línea media maxilar Si No ( Derecha ( Izquierda ( ) jnm.

Desviación linea media mandibular Si No ( Derecha ( Izquierda ( ) mm.
Diasíemas Si No ( Ubicación
Facetas de desgaste Si No ( Ubicación

INDICE DE PLACA DENTOBACTERIANA

CRITERIO: CODIGO:
55 54 52 52 51 61 £.2 64 65 Presencia de placa Pintar con color rojo
dentobacteriana en las las superficies que la
¿4= A, 3S¡~ 28
superficies vestibular, presenten.
48 47 32 36 37 38 .labial, lingual, palatino,
46 35 44 i 42 33 34 35
mesial, distal y oclusal

K o . T o t a l de S u perficies Total de Total de

IP D B
dientes s u p e r f i c i e s s u p e r f i c i e s

M edición Posteriores A nteriores P o s t e r i o r e s A n t e r i o r e s r e v i s a d a s con P D B %

1 0

2 °

3 •

li
 S P A R A O B T E N E R LA EXPERIENCIA DE CARESlWrMrmDET^TTCTDKi T E M P R A N A Y P E R M A N E N T E .
RUCCIONES: Registre en los cuadros el código correspondiente al C P O D y ceo.
Código Código
13 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 23 27 28 55 54 53 52 51 81 62 63 64 65 CPOD ceo
PERMANENTES TEMPORALES
0. SANO A
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 24 35 36 37 39 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 1. CARIADO B
2. OBTURADO CON CARIES C
3. OBTURADO SIN CARIES D
4. PERDIDO POR CARIES E
5. PERDIDO POR OTRA RAZÓN
6. SELLADOR / BARNIZ F
7. APOYO PUENTE O CORONA G
8. NO ERUPCIONADO
9. EXCLUIDO
10. EXTRACCIÓN INDICADA H
NTOGRAMA. INSTRUCCIONES: Marque con rojo las caras con lesiones cariosas y con azul las obturadas.
18 17 16 15 14 13 12 11 22 23 24 25 48 47 48 45 44 43 36 37 38
C. Superior Derecho C Superior Izquierdo C. inferior Derecho C. Inferior Izquierdo
"55 53 52 51 81 62 63 64 65 85 84 33 71 72 73 74 75
e erupclonado
e ausente clínicamente
ído diente permanente
ído diente temporal
cción indicada permanente
cción indicada temporal
a de substancia dentaria
ia pulpar:
brimiento indirecto
brimiento directo
tomia
ctcmia
uración:
ación temporal
dores
ama o resina
tación
a prefabricada
sis adecuada
is inadecuada
is necesaria
ia menor
oncia
 VI AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO.
Modelos de estudio ( ) Hallazgos (en caso necesario remitirse al anexo correspondiente)

Exámenes de Laboratorio: de rutina:

Biometría hemática ( ) Hallazgos patológicos

Química sanguínea ( ) Hallazgos patológicos

Examen general de orina ( ) Hallazgos patológicos

Cultivo de exudado faríngeo ( ) Hallazgos patológicos:

Tiempo de protrombina ( ) Hallazgos

Tiempo parcial de tromboplastina ( ) Hallazgos

Tipo sanguíneo ' Rh

Resultados de exámenes solicitados por el médico y que el paciente puede proporcionar:

Urocultivo ( ) Hallazgos patológicos:

Coproparasitoscópico ( ) Hallazgos patológicos:

Coprocultivo ( )Hallazgos patológicos:

Prueba de ELISA ( ) Hallazgos:

VDRL ( ) Hallazgos

Biopsia ( ) Hallazgos

Oíros ( ) Tipo de estudio Hallazgos patológicos:_

Exámenes de gabinete:
Periapical ( ) Interpretación
Aleta mordible ( ) Interpretación
Oclusal • ( ) Interpretación

Ortopantomografía ( ) Interpretación

Lateral de cráneo ( ) Interpretación

Antero posterior de cráneo ( ) Interpretación , . —

Postero anterior de cráneo ( ) Interpretación

Waters ( ) Interpretación

Schüller ( ) Interpretación

Olios especifique

VIH. DIAGNÓSTICO INTEGRAL (SISTÉMICO Y BUCAL)

13
 -

IX. INTERCONSULTA.

X. PRONÓSTICO.

XI PLAN DE TRATAMIENTO.

XII. PROGRAMACION Y CONTROL DE PROCEDIMIENTOS.

CITAS PROGRAMACIÓN COSTO REALIZACION FECHA Num DE RECIBO PROFESOR
DE PAGO

14
 5
I

XIII. NOTAS DE EVOLUCIÓN. Cada nota debe llevar fecha y signos vitales (TA, FC, FR, mínimo), así como la
autorización del paciente en caso de modificar el plan inicial de tratamiento.

OPERADOR RESPONSABLE GRUPO:

NOMBRE Y FIRMA DE PROFESOR RESPONSABLE

XIV. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Declaro que los datos aquí referidos son verdaderos y que en caso de haber omitido o falseado
algo, puede haber complicaciones en mi tratamiento, o alterar la buena evolución de los
procedimientos estomatológicos que aquí se aplican. Asimismo, se me ha explicado de manera
clara y completa la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los tratamientos que
pudieran realizarse, optando por los que se encuentran en (¡! Plan de Tratamiento por sus
posibles ventajas funcionales, estéticas y/o económicas. Acepto que fui informado de los
posibles riesgos del tratamiento, de las posibles molestias y del beneficio esperado, además
del costo que éste representa. En el caso de no seguir las instrucciones que me indiquen,
estoy conciente de las consecuencias. Estoy al tanto de que mi tratamiento será realizado por
estudiantes en formación bajo la supervisión de profesores.

FIRMA DEL PACIENTE Ó RESPONSABLE FECHA

ENTERADO, CONFORME, ACEPTO.

TESTIGOS
(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

FIRMA DE CONFORMIDAD FECHA

(Del tratamiento concluido y liquidación del adeudo)

15