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Schwerpunkt: Schilddrüsenerkrankungen

Internist
https://doi.org/10.1007/s00108-018-0438-x V. F. Koehler · M. Reincke · C. Spitzweg
Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München, Ludwig-Maximilians-
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil Universität München, München, Deutschland
von Springer Nature 2018

Redaktion
H. Lehnert, Lübeck
M. Reincke, München
Hypothyreose – wann und
wie behandeln?

Die häufigste Funktionsstörung der erworbenen primären subklinischen und


4 die chronische Autoimmunthyreoidi-
Schilddrüse ist die Hypothyreose, manifesten Hypothyreose sind tis und
wobei eine chronische
4 therapeutische Eingriffe:
Autoimmunthyreoiditis die führende
jSchilddrüsenoperatio
Ursache der erworbenen primären
n, jRadiojodtherapie
Hypothyreose darstellt. Neben der
und jStrahlentherapie.
Erfassung der klinischen Zeichen und
Symptome ist die Bestimmung des
Zu den weiteren Ursachen zählen
basalen Thyreoidea-stimulieren- den
4 andere Thyreoiditiden wie die
Hormons (TSH) der wesentliche
Thy- reoiditis de Quervain;
diagnostische Schritt. Zu unterschei-
4 infiltrative Erkrankungen:
den ist die subklinische Hypothyreose
jinfektiös,
mit erhöhtem TSH-Spiegel und noch
jmaligne,
normwertigen peripheren Schilddrü-
jSarkoidos
senhormonwerten (freies Thyroxin
e,
[fT4] und freies Trijodthyronin [fT3])
jRiedel-Thyreoiditis;
von der manifesten Hypothyreose mit 4 die Einnahme strumigener Substan-
erhöhtem TSH-Spiegel bei gleichzeitig zen:
erniedrigten peripheren jJodexzess,
Schilddrüsenhormonwerten. Im Jahr jAmiodaro
1914 gelang Edward C. Ken- dall an n,
der Mayo Clinic in Rochester jLithium sowie
(Minnesota), USA, die Kristallisierung 4 extremer Jodmangel.
und Isolierung von Thyroxin. In der
zwei- ten Hälfte des 20. Jahrhunderts
Klinische Symptome
wurde dann das synthetisch hergestellte
Natri- umsalz von Thyroxin Die Symptome einer Hypothyreose rei-
(Levothyroxin[T4 ]- Natrium) chen von körperlicher und geistiger
verfügbar. Seitdem ist T4 die Substanz Leistungseinschränkung, wie Müdigkeit,
der Wahl zum Ausgleich des Konzentrationsstörungen sowie depres-
Schilddrüsenhormonmangels [12]. siver Verstimmung, über Gewichtszu-
nahme, Kälteintoleranz, Obstipation,
Ursachen der Hypothyreose Bradykardie, kalte und trockene Haut,
Haarausfall, Ödeme und Zyklusstörun-
Je nach Ebene der Funktionsstörung gen bis hin zur Infertilität. Patienten mit
kann zwischen einer primären (thyreo- subklinischer Hypothyreose sind häufig
genen), einer sekundären (hypophysä- asymptomatisch, können jedoch auch
ren) sowie einer tertiären (hypothala- Hypothyreosesymptome in mehr oder
mischen) Hypothyreose unterschieden weniger abgemilderter Form aufwei- sen.
werden. Zentrale Hypothyreosen, also Das Myxödemkoma, eineseltene, aber
sekundäre und tertiäre Formen, machen lebensbedrohliche Komplikationder Hy-
weniger als 1 % der Hypothyreosefälle pothyreose, ist charakterisiert durch die
aus. Häufigste Ursachen der Leitsymptome
Der
Internist
Schwerpunkt: Schilddrüsenerkrankungen
4 Hypothermie und jverlängerte QT-Zeit, jObstipation bis hin
4 neuropsychiatrische Symptome. jSinusbradykardie zu jparalytischem
und Ileus und
Zu letzteren gehören Desorientiertheit, jatrioventrikulärer jMagenatonie.
Halluzinationen, Depression, Vergess- Block, jdiastolische
lichkeit bis Amnesie und Lethargie bis Hypertonie, Diagnose
hin zum Koma. Hinzu kommen [22] jHypotonie bei verminderter
4 die oft begleitende Hyponatriämie; myo- kardialer Kontraktilität, Die Diagnose der subklinischen wie
4 Zeichen des klassischen vermin- dertem Schlagvolumen auch der manifesten Hypothyreose
Myxödems: und Herz- zeitvolumen, stützt sich neben den klinischen
jaufgedunsenes jPerikard- und Pleuraergüsse; Symptomen insbesondere auf die
Gesicht, 4 pulmonale Symptome: biochemische Di- agnostik mit
jgeschwollene jalveoläre Hypoventilation mit Bestimmung des TSH- Werts sowie der
Hände, jgroße Gefahr der Bronchopneumonie peripheren Schilddrü- senhormone fT4
Zunge, sowie und fT3. Unterstützend bei der
jtrockene, raue, kühle Haut; 4 gastrointestinale Symptome: Diagnosestellung sind ergänzen-
4 kardiovaskuläre Symptome:

Der
Internist
TSH-Wert <10 mU/l TSH -Spiegel ≥10 mU/l

Alter ≤70 Jahre Alter >70 Jahre Alter ≤70 Jahre Alter >70 Jahre

Beginn T4- Substitutionstherapie


T4-Substitutionstherapie individuell erwägen, insbes. bei Symp
Ohne Hypothyreosesymptome: Beobachten, laborchemische Kontrolle nach 6 Monaten

Beobachten, laborchemische Kontrolle nach 6 Monaten

Mit Hypothyreosesymptomen: 3-monatiger Therapieversuch mit T4, anschließende Reevaluation

ab

Abb. 1 8 a Algorithmus zur Behandlung der subklinischen Hypothyreose in Anlehnung an die Leitlinienempfehlungen
der European Thyroid Association aus dem Jahr 2013 bei einem TSH-Spiegel < 10 mU/l. b Algorithmus zur
Behandlung der sub- klinischen Hypothyreose in Anlehnung an die Leitlinienempfehlungen der European Thyroid
Association aus dem Jahr 2013 bei einem TSH-Spiegel ≥ 10 mU/l. T4 Levothyroxin, TSH Thyreoidea-
stimulierendes Hormon. (Adaptiert nach [13])

de Laborparameter, wie die schilddrü-


senspezifischen Autoantikörper (Anti-
Subklinische Hypothyreose Substitutionstherapie im Rahmen einer
subklinischen Hypothyreose
Thyreoperoxidase-Antikörper und Anti-
Bei isolierter TSH-Erhöhung kann zwi- berücksich- tigt.
Thyreoglobulin-Antikörper), sowie die schen einer milden (TSH 4,0–10,0 mU/l)
Schilddrüsensonographie.
und einer schweren subklinischen
Hypo-
» Das Patientenalter hat
thyreose (TSH > 10,0 mU/l) unterschie- Einfluss auf die Therapieent-
»< 10BeimU/lisolierter TSH-Erhöhung
wird eine Kontrolle
empfohlen [13]. den werden [13]. Dabei ist zu berück-
sichtigen, dass in mehreren epidemio-
logischen Untersuchungen ein physiolo-
des TSH-Werts nach 2–3 gischer TSH-Anstieg mit zunehmendem
Monaten empfohlen Lebensalter beobachtet wurde und insbe-
sondere bei sehralten Patienten (>80 Jah-
re) leicht erhöhte TSH-Werte als physio-
Bei isolierter TSH-Erhöhung muss vor logisch zu betrachten sind. Alte Patien-
Diagnosestellung einer subklinischen ten mit subklinischer Hypothyreose sind
Hypothyreose auch an transiente unspe- nicht nur häufiger beschwerdefrei [9],
zifische TSH-Erhöhungen und an Pearce et al. [14] zeigten in einer Studie
andere Ursachen einer TSH-Erhöhung an ≥85-Jährigen auch, dass eine subkli-
gedacht werden. Zu diesen Ursachen nische Hypothyreose in diesem
zählen zir- kadiane Schwankungen mit Kollektiv nicht mit einer erhöhten
einem Nadir am frühen Nachmittag, Mortalität as- soziiert ist. Eine
Adipositas, Re- konvaleszenz nach niederländische Beob- achtungsstudie
schwerer Allgemei- nerkrankung sog. bei sehr alten Menschen (≥85 Jahre)
Non-thyroidal-illness- Syndrom oder deutete sogarauf einen Über-
auch medikamentöse Ef- fekte lebensvorteil bei leicht erhöhten TSH-
(Lithium, Amiodaron). Daher wird bei Spiegeln hin [9].
isolierter TSH-Erhöhung und Fehlen Beider Therapieentscheidungim Rah-
anderer Hinweise auf eine men einer subklinischen Hypothyreose
Hypothyreose zunächst eine Kontrolle spielt das Patientenalter daher eine be-
des TSH-Werts nach 2–3 Monaten deutende Rolle (. Abb. 1a, b).
Neben dem Patientenalter werden
Komorbiditäten, insbesondere das scheidung bei
kardiovaskuläre Risiko, bei der subklinischer
Entscheidung bezüglich einer T4- Hypothyreose

Studienergebnisse hinsichtlich der


Aus- wirkungen einer subklinischen
Hypo- thyreose auf das Lipidprofil
sind hete- rogen, mit einer Tendenz zu
höheren Gesamt- und Low-density
Lipopro- tein(LDL)-Cholesterin-
Spiegeln durch Veränderung der LDL-
Rezeptor-Ex- pression an der
Oberfläche der Hepa- tozyten [4].
Dieser Effekt erscheint bei weiblichem
Geschlecht und höherem Lebensalter
ausgeprägter [23]. Eine ran-
domisierte, doppelblinde Cross-over-
Studie mit 100 subklinisch hypothy-
reoten Patienten zeigte eine signifikan-
te Reduktion des Gesamt- und LDL-
Cholesterin-Spiegels unter T4-
Therapie [16].
Eine subklinische Hypothyreose hat
darüber hinaus Auswirkungen auf kar-
diovaskuläre Parameter, wie
linksventri- kuläre diastolische
Funktion, systolische
Zusammenfassung · Abstract

Funktion unter Belastung, Gefäßwider- Internist https://doi.org/10.1007/s00108-018-0438-x


stand und arterielle Gefäßsteifigkeit. In © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018
einer groß angelegten Metaanalyse mit
55.287 subklinisch hypothyreoten V. F. Koehler · M. Reincke · C. Spitzweg
Pati- enten konnte gezeigt werden, Hypothyreose – wann und wie behandeln?
dass die subklinische Hypothyreose,
insbesonde- re bei Patienten mit einem Zusammenfassung
TSH-Spiegel von ≥10 mU/l, miteinem Neben der Erfassung klinischer Symptome und bei Patienten ≤ 70 Jahre eine klare
ist die Bestimmung des basalen Thyreoi- Therapieindikation ist. Goldstandard ist
erhöhten Risiko für Ereignisse der
die dea-stimulierenden Hormons (TSH) der Levothyroxin(T4)-Monotherapie mit dem
koronaren Herzkrank- heit(KHK) wesentliche Schritt in der Diagnostik der Ziel eines TSH-Spiegels im
undmiteinererhöhten KHK- Mortalität Referenzbereich Hypothyreose. Die subklinische Hypothyreose (0,4–4,0 mU/l).
sowie Gesamtmortalität asso- ziiert ist. Dies gilt nicht bei einer
Die oben aufgeführte Metaana- lyse ist definiert durch eine TSH-Wert-Erhöhung sekundären Hypothyreose, bei der die
T4- bei normwertigen peripheren Schilddrü- Dosis an den peripheren Schilddrüsen-
lässt fernererkennen, dass sich die bei
senhormonwerten; bei der manifesten hormonwerten, vor allem am freien T4,
unter 80-Jährigen erhöhte KHK- Hypothyreose sind zudem die peripheren ausgerichtet wird. Problematisch ist der
Morta- lität und Gesamtmortalität bei Schilddrüsenhormonwerte erniedrigt. beachtliche Patientenanteil mit inadäquater
über 80- Jährigen normalisieren [18]. Ursachen der primären Hypothyreose sind Substitutionsdosis, wobei insbesondere
Groß angelegte kontrollierte Studien insbesondere die chronische Autoimmunthy- die Induktion einer subklinischen oder
zur Prävention von KHK-Ereignissen gar reoiditis sowie therapeutische Eingriffe, wie manifesten Hyperthyreose unbedingt zu
Schilddrüsenoperation und Radiojodtherapie. vermeiden ist. Eine T4/-Liothyronin (T3)
und Mortalitätsverbesserung unter T4- Kom- Klassische Symptome umfassen Müdigkeit, binationstherapie wird kontrovers
Substitutionstherapie fehlen. Eine Ana- diskutiert Bradykardie, Obstipation und Kälteintoleranz, und nicht als Standard
lyse der allgemeinmedizinischen Daten- empfohlen, kann aber
bank aus Großbritannien zeigte jedoch wobei subklinische Funktionsstörungen bei persistierenden Hypothyreosesymptomen
häufig asymptomatisch sind. Die Einleitung unter T4-Monotherapie individuell
eine geringere Rate an KHK- erwogen einer Substitutionstherapie ist mitunter werden.
Ereignissen unter T4-Therapie im 8- vom Ausmaß der TSH-Erhöhung, Patien-
jährigen Fol- low-up bei unter 70- tenalter, Vorliegen einer Schwangerschaft Schlüsselwörter
jährigen Patienten [17]. Bei sehr alten und von Komorbiditäten abhängig. Die Subklinische Hypothyreose · Thyreoidea-
Behandlung der latenten Hypothyreose wird stimulierendes Hormon · Thyroxin ·
Patienten mit einem Durchschnittsalter Trijodthyronin · Autoimmunthyreoiditis
kontrovers diskutiert, wobei ein TSH-Spiegel
von 80 Jahren konnte dies nicht > 10 mU/l außerhalb einer Schwangerschaft
dargelegt werden.
Eine subklinische Hypothyreose Hypothyroidism—when and how to treat?
scheint einen unabhängigen
Risikofaktor für das Auftreten und die Abstract
Progredienz einer Herzinsuffizienz The diagnosis of hypothyroidism is primarily pregnant adults ≤ 70 years is clearly
indicated based on clinical signs and symptoms as if the TSH concentration is >10 mU/l.
darzustellen [2]. Eine gepoolte Analyse Standard well as measurement of thyroid-stimulating of care for treatment of
von individuellen Patientendaten aus hypothyroidism hormone (TSH) concentration. Subclinical is T4 monotherapy. The
sechs prospekti- ven Kohorten zeigte biochemical hypothyroidism is characterized by elevated treatment goal for T4
bei subklinischer Hypothyreose mit replacement in primary TSH with normal serum free thyroxine (fT4) hypothyroidism is
einem TSH-Spiegel a TSH level within the
and triiodothyronine (fT3) levels, while in reference range (0.4–4.0 mU/l). In contrast,
> 10 mU/l eine altersunabhängig erhöh- in
te Rate an Herzinsuffizienzereignissen manifest hypothyroidism serum fT4 and fT3 secondary hypothyroidism, serum fT4
[8]. levels levels are reduced. Common causes of primary are the basis for adjusting
Im Gegensatz zur Zurückhaltung be- thyroid hormone hypothyroidism are autoimmune thyroiditis dosage. Inadequate
replacement of T4
züglich einer T4-Substitutionstherapie resulting in subclinical or even manifest
as well as therapeutic interventions, such as
bei Hochbetagten scheinen nach aktuel- thyroid surgery or radioiodine therapy. Signs hyperthyroidism should urgently be
ler Datenlage jüngere Patientengruppen avoided. and symptoms of hypothyroidism include T4/liothyronine (T3)
mitsubklinischer Hypothyreose ehervon combination therapy is fatigue, bradycardia, constipation and cold still a matter of
einer Therapie profitieren zu können. debate and not recommended intolerance. In subclinical hypothyroidism, as
standard therapy, but may be considered symptoms may be absent. Initiation of in
Jedoch ist zu bedenken, dass relevante patients with persistence of symptoms, levothyroxine (T4) therapy not only depends
Daten vornehmlich aus Beobachtungs- despite optimal T4 treatment, based on
studien stammen. Langzeitergebnisse expert on the level of TSH elevation, but also on opinion.
aus randomisierten, kontrollierten other factors, such as patient age, presence
Studien fehlen weiterhin. of pregnancy or comorbidities. Treatment of Keywords
patients with subclinical hypothyroidism is Hypothyroidism, subclinical ·
Thyrotropin · still a controversial topic. In general, thyroid Thyroxine · Triiodothyronine
· Thyroiditis, hormone replacement therapy in non- autoimmune

Der
Internist
Schwerpunkt: Schilddrüsenerkrankungen

Schwangerschaft, Veränderungen des


Gewichts oder Wechsel der Begleitme-
TSH-Spiegel ≤10 mU/l
dikation und mit zunehmendem Alter
vorgenommen werden.
Bei Vorliegen eines nephrotischen
Berücksichtigung individueller
Faktoren bei der Syndroms kann sich der T4-Bedarf
Therapieentscheidung, z. B: signifikant erhöhen. Ursache ist der
Hypothyreosesymptome, positive TSH-Spiegel >10
schilddrüsenspezifische mU/l vermehrte Verlust der Transportprotei-
Autoantikörper, Vorliegen einer ne thyroxinbindendes Globulin (TBG),
KHK, Herzinsuffizienz oder
Risikofaktoren Transthyretin und Albumin sowie des
T4-Substitutionstherapie
T4 im Rahmen der Proteinurie [6].
Die erste Kontrolle der Schilddrüsen-
Abb. 2 8 Algorithmus zur Behandlung der subklinischen Hypothyreose in Anlehnung an die funktionsparameter sollte 4–6 Wochen
Leitli- nienempfehlungen der amerikanischen Fachgesellschaften aus dem Jahr 2012. KHK nach Therapiebeginn bzw. letzter Do-
Koronare Herz- krankheit, T4 Levothyroxin, TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon.
(Adaptiert nach [7]) sisanpassung erfolgen [12]. Außer bei
Vorliegen einer sekundären Hypothy-
T4-Substitutionstherapie nisch relevante Unterschiede bezüglich Um eine Resorption von etwa 80 % zu
der Bioverfügbarkeit aufweisen [12]. erreichen, wird eine vorherige Nüch-
Indikation ternperiode von 60 min empfohlen. Im
klinischen Alltag hat sich die Einnah-
Die manifeste Hypothyreose stellt eine me 30 min vor dem Frühstück ohne die
klare Indikation zur Einleitung einer gleichzeitige Einnahme der Begleit-
Schilddrüsenhormonsubstitution dar. medikation durchgesetzt [12]. Je nach
Die Substitutionstherapie bei der sub- Patientenpräferenz kann die Einnahme
klinischen Hypothyreose wird dagegen auch 3 h nach dem Abendessen erfol-
kontrovers diskutiert. Es liegen hierzu gen.
internationale Leitlinienempfehlungen
der European Thyroid Association Dosisfindung
(ETA) aus dem Jahr 2013 [13] sowie
der Amer- ican Thyroid Association Bei der Dosisfindung zu Beginn der T4-
(ATA) und American Association of Therapie sollten folgende Faktoren be-
Clinical Endo- crinologists (AACE) aus rücksichtigt werden [12]:
dem Jahr 2012 [7] vor. 4 Grad der TSH-Erhöhung
Die Herangehensweise der ETA ist 4 Ursache der Hypothyreose
sehr individualisiert und basiert auf 4 Körpergewicht
ei- nemaltersadaptierten Algorithmus 4 Patientenalter
unter Berücksichtigung von 4 Komorbiditäten (vor allem kardiale
Symptomen und Komorbiditäten (. Erkrankungen)
Abb. 1a, b). Die ame- rikanischen 4 Mögliche Gravidität
Fachgesellschaften basieren ihre
Therapieentscheidung dagegennicht auf Die volle Substitutionsdosis beträgt bei
dem Patientenalter, berücksichtigen Erwachsenen etwa 1,6 μg/kgKG pro Tag
jedoch bei der individuellen T4. Bei Schilddrüsenrestfunktion ist der
Indikations- stellung bei TSH-Werten Bedarf entsprechend geringer. Bei kar-
≤ 10 mU/l ne- ben den Symptomen dial nicht vorerkrankten Patienten kann
einer Hyperthyre- ose mehr die mit der gesamten Substitutionsdosis be-
kardiovaskulären Risiko- faktoren gonnen werden; es bedarf keiner Dosis-
bzw. Komorbiditäten sowie den titration. Bei sehr alten Patienten sowie
Nachweis von schilddrüsenspezifischen Patienten mit kardialen Komorbiditäten
Antikörpern (. Abb. 2). sollte nach der Regel „start low and go
slow“ therapiert werden [12].
Besonderheiten bei der
Einnahme Dosisanpassung
Bei T4-Einnahme sollte immer das glei- Dosisanpassungen müssen in der initia-
che Präparat eingenommen werden, da len Titrationsphase, bei Eintritt einer
Präparate verschiedener Hersteller kli-
reose oder peripheren
Schilddrüsenhor- monresistenz dient
der TSH-Spiegel als Orientierung für
weitere Dosisanpas- sungen. Diese
werden in Schritten von 12,5 bis 25
μg/Tag vorgenommen, bis sich der
TSH-Spiegel im Zielbereich von 0,4
bis 4,0 mU/l befindet. In der Schwan-
gerschaft existieren trimesterspezifi-
sche Referenzwerte (siehe auch
Beitrag
„Schilddrüse und Schwangerschaft“ in
dieser Ausgabe). Nach Erreichen des
Zielbereichs ist eine laborchemische
Kontrolle in einem Abstand von 4
bis 6 Monaten ausreichend, bei
Euthyreose und unveränderten
Rahmenbedingun- gen genügen im
Folgenden jährliche Kontrollen.

Versorgungsrealität
Problematisch im Rahmen der Schild-
drüsenhormonsubstitution ist die in
der Realität vergleichsweise häufig
auf- tretende Über- bzw.
Untersubstitution. In der
bevölkerungsbezogenen epide-
miologischen Studie Study of Health
in Pomerania (SHIP) aus Deutschland
wiesen 29,5 % der Probanden mit T4-
Therapie einen TSH-Spiegel außerhalb
des hierbei angesetzten
Referenzbereichs von 0,27 bis 2,15
mU/l auf [10].
Der TSH-Spiegel lag bei 10 %
oberhalb des Referenzbereichs;
beachtliche 19,5 % hatten einen
erniedrigten TSH-Spiegel im Sinne
einer Hyperthyreosis factitia. Die
Versorgungsrealität älterer Patienten
≥ 65 Jahre ist laut einer US-amerikani-
schen Untersuchung noch weniger zu-
friedenstellend: Nur 46 % erreichten
un-
einer T4-Startdosis von 200 bis 400 μg
Erhöhter T4-Bedarf durch: i. v. am ersten Tag und einer
Intestinale Resorption Metabolismus von T4 ↑ TBG-Konzentration im Erhaltungsdosis von 1,6 μg/kgKG pro
von T4 ↓ Serum ↑
Tag i. v. oder oral (bei i. v.-Gabe
Medikamente: Medikamente: Medikamente: Dosisreduktion um 25 %) gehört zur
• Aluminiumhaltige • Androgene und • Capecitabin Therapie auch eine Gluko-
Antazida Östrogene • Clofibrat kortikoidsubstitution mit Hydrokortison
• Kalziumcarbonat • Carbamazepin • Fluorouracil 200 mg/Tag, da begleitend eine Neben-
• Gallensäurebinder • Kinaseinhibitoren • Mitotan nierenrindeninsuffizienz vorliegen
• Eisensulfat • Phenobarbital • Opioide
kann. Eine zusätzliche T3-Gabe
• Multivitamin- • Phenytoin • Östrogene
präparate • Rifampicin
beginnend mit 5–20 μg i. v. und einer
• Raloxifen
• Phosphatbinder • Sertralin • Tamoxifen Erhaltungsdosis von 2,5 bis 10 μg alle
• Protonenpumpen- 8h kann erwogen werden.
inhibitoren
• Sucralfat
Dosisanpassung bei Begleitmedi-
Erkrankungen:
kation und Begleiterkrankungen
• Atrophische
Gastritis Bestimmte Medikamente können die in-
• Helicobacter- testinale Resorption einschränken, den
pylori-Infektion Metabolismus von T4 erhöhen oder die
• Malabsorptions- TBG-Konzentration im Serum erhöhen;
syndrom die Folge ist ein Mehrbedarf (. Abb.
3; [5, 12]). Auch unter
Abb. 3 8 Faktoren, die den Bedarf an T4 erhöhen. T4 Levothyroxin, TBG thyroxinbindendes Amiodarontherapie kann eine
Globulin Hypothyreose auftreten bzw. eine T4-
Dosis-Erhöhung notwendig sein.
ter T4-Therapie einen TSH-Spiegel von zeigt einen inadäquat normalen oder er-
0,45 bis 4,5 mU/l [21]. niedrigten TSH-Spiegel bei erniedrigten T4/T3-Kombinationstherapie
Die Schilddrüse sezerniert T4 und T3 im
peripheren Schilddrüsenhormonwerten. Verhältnis 14:1. Ungefähr 80 % des akti-

»ist dasBei Risiko


inadäquater Substitution
kardiovaskulärer
hypophysärer Ach- sen bis hin zum
Panhypopituitarismus einher. Die
Der TSH-Spiegel kann daher nicht zum
Therapiemonitoring herangezogen wer-
klassische Laborkonstellation den. Die T4-Dosierung muss an den
und ossärer Komplikationen
peri- pheren Schilddrüsenhormonwerten
erhöht
aus- gerichtet werden. Ziel ist nach
aktuel- ler Datenlage ein fT4-Spiegel im
obe- ren Referenzbereich und nicht wie
Bei inadäquater Substitution, insbeson-
dere bei erniedrigten TSH-Spiegeln, be- zu- vor angenommen im mittleren
steht insbesondere ein erhöhtes Risiko Referenz- bereich. Mit einer
kardiovaskulärer und ossärer Komplika- gewichtsadaptierten T4-Dosis von 1,6
tionen [1, 3]. Daher ist die T4- μg/kgKG pro Tag zeig- te sich in einer
Übersubsti- tution mit Induktion einer randomisierten, doppel- blinden Cross-
subklinischen Hyperthyreose mit allen over-Studie mit 29 Pati- enten im
assoziierten Ri- siken dringend zu Vergleich zur empirischen Do- sis von
vermeiden. 1,0 μg/kgKG pro Tag eine signi- fikante
Besserung eines klinischen Hy-
pothyreose-Scores, des Lipidprofils und
Der besondere Fall: sekundäre Body-Mass-Index sowie des Muskelen-
Hypothyreose zyms Kreatinkinase [20].
Eine sekundäre Hypothyreose resultiert
aus einem Mangel an TSH auf dem Bo- Der Extremfall: Myxödemkoma
den einer hypophysären Fehlfunktion.
Die Therapie des Myxödemkomas be-
Die häufigste Ursache stellt ein
inhaltetnebender Schilddrüsenhormon-
Hypophy- senadenom dar. Dies geht
substitution auch eine intensivmedizini-
meist mit ei- nem Ausfall weiterer
sche Behandlung der Hypothermie, Hy- ven Metaboliten T3 entsteht in den
potonie, Hypoglykämie sowie der peri- pheren Organen durch
Hypo- ventilation und Hyperkapnie bedarfsgerechte Dejodierung des
[12]. Neben Prohormons T4 durch die Typ-1(D1)-
und Typ-2(D2)-Dejodi- nase.
Adäquate fT3-Spiegel sind nicht be-
weisend für normale T3-Konzentratio-
nen auf Organebene. Die T3-
Verfügbar- keit im Gewebe kann
mitunter durch Po- lymorphismen der
Dejodinasegene be- einflusst werden
[15]. Daneben könnten weitere
Mechanismen an einer Verän- derung
des Schilddrüsenhormonverhält- nisses
unter T4-Monotherapie beteiligt sein.
Tierexperimentell konnte gezeigt
werden, dass hohe T4-Spiegel unter
T4- Monotherapie die Aktivität der D2-
De- jodinase gewebeabhängig über
Ubiquiti- nierung hemmen [25]. Die
T4-Verabrei- chung verringert somitdie
D2-abhängige Gesamtkonversion von
T4 in T3, wobei die D2-Aktivität im
Hypothalamus nur geringfügig
beeinflusst wird, woraus ein
unbeeinflusster TSH-Spiegel resultiert.
Es gibt auf dem Boden der aktuel-
len Datenlage keine sichere Evidenz
zum Nutzen einer T4/T3-
Kombinationsthera- pie. Sowohl die
Hypothyreoseleitlinie der
ATA als auch die speziell auf die Kom- Fazit für die Praxis Literatur
binationstherapie ausgelegte ETA-
Leitli- nie spricht sich gegen die 4 Die subklinische Hypothyreose ist 1. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC et al (2001)
Risk for fracture in women with low serum
routinemäßige Anwendung aus [12, 26]. definiert durch eine TSH-Spiegel- levels of thyroid-stimulating hormone. Ann
Diese Emp- fehlungen basieren jedoch Erhöhung bei normwertigen peri- Intern Med 134:561–568
auf nicht ein- deutigen pheren Schilddrüsenhormonwerten; 2. Biondi B (2012) Mechanisms in
endocrinology: heart failure and thyroid
Studienergebnissen: Ein Groß- teil der bei der manifesten Hypothyreose dysfunction. Eur J Endocrinol 167:609–618
vorliegenden Daten zeigt kei- nen sind zusätzlich die Schilddrüsenhor- 3. Cappola AR, Fried LP, Arnold AMetal(2006)
Nutzen in Bezug auf Hypothyreo- monwerte erniedrigt. Thyroid status, cardiovascular risk, and
mortality in older adults. JAMA 295:1033–
sesymptome, Lebensqualität, Kognition 4 Die häufigste Ursache der Hypothy- 1041
und Stimmung unter Kombinationsthe- reose ist die Autoimmunthyreoiditis. 4. Chait A, Bierman EL, Albers JJ (1979)
rapie [19, 24]. Dejodinasegenpolymor- Regulatory role of triiodothyronine in the
4 Symptome beinhalten Müdigkeit,
degradation of lowdensity lipoprotein by
phismen wurden hier allerdings nicht Bradykardie, Obstipation und Kälte- cultured human skin fibroblasts. JClin
be- rücksichtigt. Negative Folgen der intoleranz. Endocrinol Metab 48:887–889
Kom- binationstherapie konnten 4 Ab welchem TSH-Spiegel die T4- 5. Chandurkar V, Shik J, Randell E(2008)
Exacerbation of underlying hypothyroidism
inverschiede- nen Sub- stitution begonnen werden caused by protein- uria and induction of urinary
Studienmiteinemmaximalen Unter- sollte, ist mitunter abhängig von thyroxine loss: case reportand
suchungszeitraum von einem Jahr nicht subsequentinvestigation. Endocr Pract 14:97–

»
Symptomen, Lebensalter und 103
aufgezeigt werden [19]. Komorbiditäten. 6. Fonseca V, Thomas M, Katrak A et al (1991) Can
Ein TSH-Spiegel > 10 mU/l ist eine uri- nary thyroid hormone loss cause
hypothyroidism? Lancet 338:475–476
Der Nutzen einer T4/T3- klare Therapieindikation, außer bei 7. Garber JR, Cobin RH, Gharib H et al
Kombinationstherapie ist nach sehr alten Patienten, bei denen (2012) Clinical practice guidelines for
auch dann eine individuelle hypothyroidism in adults: cosponsored by the
aktueller Datenlage nicht American Association of Clinical
Einschätzung empfohlen wird.
sicher belegt Endocrinologists and the American Thyroid
4 Goldstandard ist die T4-Monothe- Association. Thyroid 22:1200–1235
8. Gencer B, Collet TH, Virgini Vetal(2012)
rapie. Die volle Substitutionsdosis
Subclinical thyroid dysfunction and the risk of
beträgt bei Erwachsenen etwa 1,6 µg/ heart failure events:
In beiden internationalen Leitlinien
kgKG pro Tag. anindividualparticipantdata analysis from 6
wird jedoch darauf hingewiesen, dass es prospectivecohorts. Circulation 126:1040–1049
4 Therapieziel ist ein TSH-Spiegel in-
eine kleine Patientengruppe gibt, die 9. Gussekloo J, Van Exel E, De Craen AJ et al
nerhalb des Referenzbereichs von (2004) Thyroid status, disability and cognitive
trotz Erreichen einer laborchemischen
0,4 bis 4,0 mU/l. Bei sekundärer function, andsurvivalinoldage. JAMA
Eu- thyreose unter T4-Therapie 292:2591–2599
Hypothy- reose kann der TSH-
weiterhin über klassische 10.Hannemann A, Friedrich N, Haring R et al
Spiegel nicht zur Dosistitration (2010) Thyroid function tests in patients
Hypothyreosesymptome klagt und im
herangezogen werden, angestrebt taking thyroid medication in Germany: results
Einzelfall von einer Kom- from the population-based Study of Health In
werden hochnormale fT4- Spiegel.
binationstherapie profitieren kann [12, Pomerania (SHIP). BMCRes Notes 3:227
4 Es gibt keine sichere Evidenz für den 11.Henrichs J, Ghassabian A, Peeters RP et al
26]. Empfohlen wird der Beginn mit
Nutzen der T4/T3- (2013) Maternal hypothyroxinemia and effects
einem T4/T3-Dosisverhältnis zwischen on cognitive functioning in childhood: how and
Kombinationsthera- pie.
13:1 und 20:1 [26]. Während T4 1-mal why? Clin Endocrinol(Oxf) 79:152–162
12.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ et al
täglich gegeben wird, empfiehlt es sich, (2014) Guidelines for the treatment of
hypothyroidism: prepared by the american
thyroid association task force on thyroid
hormone replacement. Thyroid
die T3-Dosis auf 2 Dosen aufzuteilen 24:1670–1751
– die niedrigere Dosis vor dem Früh- Korrespondenzadresse 13.Pearce SH, Brabant G, Duntas LH et al (2013)

stück und die höhere Dosis vor dem 2013 ETA guideline: management of subclinical
hypothyroidism. Eur Thyroid J 2:215–228
Zubettgehen [26]. In der Schwanger- ten aus Schweine- und Rinderschilddrü- Prof. Dr. C. Spitzweg
schaft sollte wegen der Abhängigkeit Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum
sen gegenüber synthetisch hergestellten der Universität München, Ludwig-Maximilians-
der fetalen Hirnentwicklung von T4 Schilddrüsenhormonpräparaten zeigen. Universität München
keine Kombinationstherapie erfolgen Die Anwendung wird vonkeinerinterna- München, Deutschland
[11]. tionalen oder nationalen Schilddrüsen- christine.spitzweg@med.uni-muenchen.de
fachgesellschaft unterstützt [12].
Einsatz von Schilddrüsen-
hormonextrakten Einhaltung ethischer Richtlinien
Es gibt keine Daten, die eine Überle- Interessenkonflikt. V.F. Koehler, M. Reincke und
genheitvon Schilddrüsenhormonextrak- C. Spitzweg geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht. 14.Pearce SH, Razvi S, Yadegarfar ME et al
(2016)
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren Serum thyroid function, mortality and disability
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. in advanced old age: the Newcastle 85+
study. J Clin Endocrinol Metab 101:4385–
4394
15.Peeters RP, Van Toor H, Klootwijk W et al
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with tri-iodothyronine in patients on T4
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20.Slawik M, Klawitter B, Meiser E et al (2007)
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