Schwerpunkt: Schilddrüsenerkrankungen
Internist
https://doi.org/10.1007/s00108-018-0438-x
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil
von Springer Nature 2018
Redaktion
H. Lehnert, Lübeck
M. Reincke, München
Die häufigste Funktionsstörung der
Schilddrüse ist die Hypothyreose,
wobei eine chronische
Autoimmunthyreoiditis die führende
Ursache der erworbenen primären
Hypothyreose darstellt. Neben der
Erfassung der klinischen Zeichen und
Symptome ist die Bestimmung des
basalen Thyreoidea-stimulieren- den
Hormons (TSH) der wesentliche
diagnostische Schritt. Zu unterschei-
den ist die subklinische Hypothyreose
mit erhöhtem TSH-Spiegel und noch
normwertigen peripheren Schilddrü-
senhormonwerten (freies Thyroxin
[fT4] und freies Trijodthyronin [fT3])
von der manifesten Hypothyreose mit
erhöhtem TSH-Spiegel bei gleichzeitig
erniedrigten peripheren
Schilddrüsenhormonwerten. Im Jahr
1914 gelang Edward C. Ken- dall an
der Mayo Clinic in Rochester
(Minnesota), USA, die Kristallisierung
und Isolierung von Thyroxin. In der
zwei- ten Hälfte des 20. Jahrhunderts
wurde dann das synthetisch hergestellte
Natri- umsalz von Thyroxin
(Levothyroxin[T4 ]- Natrium)
verfügbar. Seitdem ist T4 die Substanz
der Wahl zum Ausgleich des
Schilddrüsenhormonmangels [12].
Ursachen der Hypothyreose
Je nach Ebene der Funktionsstörung
kann zwischen einer primären (thyreo-
genen), einer sekundären (hypophysä-
ren) sowie einer tertiären (hypothala-
mischen) Hypothyreose unterschieden
werden. Zentrale Hypothyreosen, also
sekundäre und tertiäre Formen, machen
weniger als 1 % der Hypothyreosefälle
aus. Häufigste Ursachen der
V. F. Koehler · M. Reincke · C. Spitzweg
Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München, Ludwig-Maximilians-
Universität München, München, Deutschland
Hypothyreose – wann und
wie behandeln?
erworbenen primären subklinischen und
4 die chronische Autoimmunthyreoidi-
manifesten Hypothyreose sind tis und
4 therapeutische Eingriffe:
jSchilddrüsenoperatio
n, jRadiojodtherapie
und jStrahlentherapie.
Zu den weiteren Ursachen zählen
4 andere Thyreoiditiden wie die
Thy- reoiditis de Quervain;
4 infiltrative Erkrankungen:
jinfektiös,
jmaligne,
jSarkoidos
e,
jRiedel-Thyreoiditis;
4 die Einnahme strumigener Substan-
zen:
jJodexzess,
jAmiodaro
n,
jLithium sowie
4 extremer Jodmangel.
Klinische Symptome
Die Symptome einer Hypothyreose rei-
chen von körperlicher und geistiger
Leistungseinschränkung, wie Müdigkeit,
Konzentrationsstörungen sowie depres-
siver Verstimmung, über Gewichtszu-
nahme, Kälteintoleranz, Obstipation,
Bradykardie, kalte und trockene Haut,
Haarausfall, Ödeme und Zyklusstörun-
gen bis hin zur Infertilität. Patienten mit
subklinischer Hypothyreose sind häufig
asymptomatisch, können jedoch auch
Hypothyreosesymptome in mehr oder
weniger abgemilderter Form aufwei- sen.
Das Myxödemkoma, eineseltene, aber
lebensbedrohliche Komplikationder Hy-
pothyreose, ist charakterisiert durch die
Leitsymptome
Der
Internist
 Schwerpunkt: Schilddrüsenerkrankungen
4 Hypothermie und jverlängerte QT-Zeit, jObstipation bis hin
4 neuropsychiatrische Symptome. jSinusbradykardie zu jparalytischem
und Ileus und
Zu letzteren gehören Desorientiertheit, jatrioventrikulärer jMagenatonie.
Halluzinationen, Depression, Vergess- Block, jdiastolische
lichkeit bis Amnesie und Lethargie bis Hypertonie, Diagnose
hin zum Koma. Hinzu kommen [22] jHypotonie bei verminderter
4 die oft begleitende Hyponatriämie; myo- kardialer Kontraktilität, Die Diagnose der subklinischen wie
4 Zeichen des klassischen vermin- dertem Schlagvolumen auch der manifesten Hypothyreose
Myxödems: und Herz- zeitvolumen, stützt sich neben den klinischen
jaufgedunsenes jPerikard- und Pleuraergüsse; Symptomen insbesondere auf die
Gesicht, 4 pulmonale Symptome: biochemische Di- agnostik mit
jgeschwollene jalveoläre Hypoventilation mit Bestimmung des TSH- Werts sowie der
Hände, jgroße Gefahr der Bronchopneumonie peripheren Schilddrü- senhormone fT4
Zunge, sowie und fT3. Unterstützend bei der
jtrockene, raue, kühle Haut; 4 gastrointestinale Symptome: Diagnosestellung sind ergänzen-
4 kardiovaskuläre Symptome:

Der
Internist
 TSH-Wert <10 mU/l TSH -Spiegel ≥10 mU/l

Alter ≤70 Jahre Alter >70 Jahre Alter ≤70 Jahre Alter >70 Jahre

Beginn T4- Substitutionstherapie

T4-Substitutionstherapie individuell erwägen, insbes. bei Symp
Ohne Hypothyreosesymptome: Beobachten, laborchemische Kontrolle nach 6 Monaten

Beobachten, laborchemische Kontrolle nach 6 Monaten

Mit Hypothyreosesymptomen: 3-monatiger Therapieversuch mit T4, anschließende Reevaluation

ab

Abb. 1 8 a Algorithmus zur Behandlung der subklinischen Hypothyreose in Anlehnung an die Leitlinienempfehlungen
der European Thyroid Association aus dem Jahr 2013 bei einem TSH-Spiegel < 10 mU/l. b Algorithmus zur
Behandlung der sub- klinischen Hypothyreose in Anlehnung an die Leitlinienempfehlungen der European Thyroid
Association aus dem Jahr 2013 bei einem TSH-Spiegel ≥ 10 mU/l. T4 Levothyroxin, TSH Thyreoidea-
stimulierendes Hormon. (Adaptiert nach [13])

de Laborparameter, wie die schilddrü-

senspezifischen Autoantikörper (Anti-
Thyreoperoxidase-Antikörper und Anti-
Thyreoglobulin-Antikörper), sowie die
Schilddrüsensonographie.
»< 10BeimU/lisolierter TSH-Erhöhung
wird eine Kontrolle
des TSH-Werts nach 2–3
Monaten empfohlen
Bei isolierter TSH-Erhöhung muss vor
Diagnosestellung einer subklinischen
Hypothyreose auch an transiente unspe-
zifische TSH-Erhöhungen und an
andere Ursachen einer TSH-Erhöhung
gedacht werden. Zu diesen Ursachen
zählen zir- kadiane Schwankungen mit
einem Nadir am frühen Nachmittag,
Adipositas, Re- konvaleszenz nach
schwerer Allgemei- nerkrankung sog.
Non-thyroidal-illness- Syndrom oder
auch medikamentöse Ef- fekte
(Lithium, Amiodaron). Daher wird bei
isolierter TSH-Erhöhung und Fehlen
anderer Hinweise auf eine
Hypothyreose zunächst eine Kontrolle
des TSH-Werts nach 2–3 Monaten
Subklinische Hypothyreose
Bei isolierter TSH-Erhöhung kann zwi-
schen einer milden (TSH 4,0–10,0 mU/l)
und einer schweren subklinischen
Hypo-
thyreose (TSH > 10,0 mU/l) unterschie-
empfohlen [13].
Substitutionstherapie im Rahmen einer
subklinischen Hypothyreose
berücksich- tigt.
» Das Patientenalter hat
Einfluss auf die Therapieent-
den werden [13]. Dabei ist zu berück-
sichtigen, dass in mehreren epidemio-
logischen Untersuchungen ein physiolo-
gischer TSH-Anstieg mit zunehmendem
Lebensalter beobachtet wurde und insbe-
sondere bei sehralten Patienten (>80 Jah-
re) leicht erhöhte TSH-Werte als physio-
logisch zu betrachten sind. Alte Patien-
ten mit subklinischer Hypothyreose sind
nicht nur häufiger beschwerdefrei [9],
Pearce et al. [14] zeigten in einer Studie
an ≥85-Jährigen auch, dass eine subkli-
nische Hypothyreose in diesem
Kollektiv nicht mit einer erhöhten
Mortalität as- soziiert ist. Eine
niederländische Beob- achtungsstudie
bei sehr alten Menschen (≥85 Jahre)
deutete sogarauf einen Über-
lebensvorteil bei leicht erhöhten TSH-
Spiegeln hin [9].
Beider Therapieentscheidungim Rah-
men einer subklinischen Hypothyreose
spielt das Patientenalter daher eine be-
deutende Rolle (. Abb. 1a, b).
Neben dem Patientenalter werden
Komorbiditäten, insbesondere das scheidung bei
kardiovaskuläre Risiko, bei der subklinischer
Entscheidung bezüglich einer T4- Hypothyreose

Studienergebnisse hinsichtlich der

Aus- wirkungen einer subklinischen
Hypo- thyreose auf das Lipidprofil
sind hete- rogen, mit einer Tendenz zu
höheren Gesamt- und Low-density
Lipopro- tein(LDL)-Cholesterin-
Spiegeln durch Veränderung der LDL-
Rezeptor-Ex- pression an der
Oberfläche der Hepa- tozyten [4].
Dieser Effekt erscheint bei weiblichem
Geschlecht und höherem Lebensalter
ausgeprägter [23]. Eine ran-
domisierte, doppelblinde Cross-over-
Studie mit 100 subklinisch hypothy-
reoten Patienten zeigte eine signifikan-
te Reduktion des Gesamt- und LDL-
Cholesterin-Spiegels unter T4-
Therapie [16].
Eine subklinische Hypothyreose hat
darüber hinaus Auswirkungen auf kar-
diovaskuläre Parameter, wie
linksventri- kuläre diastolische
Funktion, systolische

Funktion unter Belastung, Gefäßwider-
stand und arterielle Gefäßsteifigkeit. In
einer groß angelegten Metaanalyse mit
55.287 subklinisch hypothyreoten
Pati- enten konnte gezeigt werden,
dass die subklinische Hypothyreose,
insbesonde- re bei Patienten mit einem
TSH-Spiegel von ≥10 mU/l, miteinem
erhöhten Risiko für Ereignisse der
koronaren Herzkrank- heit(KHK)
undmiteinererhöhten KHK- Mortalität
sowie Gesamtmortalität asso- ziiert ist.
Die oben aufgeführte Metaana- lyse
lässt fernererkennen, dass sich die bei
unter 80-Jährigen erhöhte KHK-
Morta- lität und Gesamtmortalität bei
über 80- Jährigen normalisieren [18].
Groß angelegte kontrollierte Studien
zur Prävention von KHK-Ereignissen
und Mortalitätsverbesserung unter T4-
Substitutionstherapie fehlen. Eine Ana-
lyse der allgemeinmedizinischen Daten-
bank aus Großbritannien zeigte jedoch
eine geringere Rate an KHK-
Ereignissen unter T4-Therapie im 8-
jährigen Fol- low-up bei unter 70-
jährigen Patienten [17]. Bei sehr alten
Patienten mit einem Durchschnittsalter
von 80 Jahren konnte dies nicht
dargelegt werden.
Eine subklinische Hypothyreose
scheint einen unabhängigen
Risikofaktor für das Auftreten und die
Progredienz einer Herzinsuffizienz
darzustellen [2]. Eine gepoolte Analyse
von individuellen Patientendaten aus
sechs prospekti- ven Kohorten zeigte
bei subklinischer Hypothyreose mit
einem TSH-Spiegel
> 10 mU/l eine altersunabhängig erhöh-
te Rate an Herzinsuffizienzereignissen
[8].
Im Gegensatz zur Zurückhaltung be-
züglich einer T4-Substitutionstherapie
bei Hochbetagten scheinen nach aktuel-
ler Datenlage jüngere Patientengruppen
mitsubklinischer Hypothyreose ehervon
einer Therapie profitieren zu können.
Jedoch ist zu bedenken, dass relevante
Daten vornehmlich aus Beobachtungs-
studien stammen. Langzeitergebnisse
aus randomisierten, kontrollierten
Studien fehlen weiterhin.
Zusammenfassung · Abstract
Internist https://doi.org/10.1007/s00108-018-0438-x
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018
V. F. Koehler · M. Reincke · C. Spitzweg
Hypothyreose – wann und wie behandeln?
Zusammenfassung
Neben der Erfassung klinischer Symptome und bei Patienten ≤ 70 Jahre eine klare
ist die Bestimmung des basalen Thyreoi- Therapieindikation ist. Goldstandard ist
die dea-stimulierenden Hormons (TSH) der Levothyroxin(T4)-Monotherapie mit dem
wesentliche Schritt in der Diagnostik der Ziel eines TSH-Spiegels im
Referenzbereich Hypothyreose. Die subklinische Hypothyreose (0,4–4,0 mU/l).
Dies gilt nicht bei einer
ist definiert durch eine TSH-Wert-Erhöhung sekundären Hypothyreose, bei der die
T4- bei normwertigen peripheren Schilddrü- Dosis an den peripheren Schilddrüsen-
senhormonwerten; bei der manifesten hormonwerten, vor allem am freien T4,
Hypothyreose sind zudem die peripheren ausgerichtet wird. Problematisch ist der
Schilddrüsenhormonwerte erniedrigt. beachtliche Patientenanteil mit inadäquater
Ursachen der primären Hypothyreose sind Substitutionsdosis, wobei insbesondere
insbesondere die chronische Autoimmunthy- die Induktion einer subklinischen oder
gar reoiditis sowie therapeutische Eingriffe, wie manifesten Hyperthyreose unbedingt zu
Schilddrüsenoperation und Radiojodtherapie. vermeiden ist. Eine T4/-Liothyronin (T3)
Kom- Klassische Symptome umfassen Müdigkeit, binationstherapie wird kontrovers
diskutiert Bradykardie, Obstipation und Kälteintoleranz, und nicht als Standard
empfohlen, kann aber
wobei subklinische Funktionsstörungen bei persistierenden Hypothyreosesymptomen
häufig asymptomatisch sind. Die Einleitung unter T4-Monotherapie individuell
erwogen einer Substitutionstherapie ist mitunter werden.
vom Ausmaß der TSH-Erhöhung, Patien-
tenalter, Vorliegen einer Schwangerschaft Schlüsselwörter
und von Komorbiditäten abhängig. Die Subklinische Hypothyreose · Thyreoidea-
Behandlung der latenten Hypothyreose wird stimulierendes Hormon · Thyroxin ·
Trijodthyronin · Autoimmunthyreoiditis
kontrovers diskutiert, wobei ein TSH-Spiegel
> 10 mU/l außerhalb einer Schwangerschaft
Hypothyroidism—when and how to treat?
Abstract
The diagnosis of hypothyroidism is primarily pregnant adults ≤ 70 years is clearly
indicated based on clinical signs and symptoms as if the TSH concentration is >10 mU/l.
Standard well as measurement of thyroid-stimulating of care for treatment of
hypothyroidism hormone (TSH) concentration. Subclinical is T4 monotherapy. The
biochemical hypothyroidism is characterized by elevated treatment goal for T4
replacement in primary TSH with normal serum free thyroxine (fT4) hypothyroidism is
a TSH level within the
and triiodothyronine (fT3) levels, while in reference range (0.4–4.0 mU/l). In contrast,
in
manifest hypothyroidism serum fT4 and fT3 secondary hypothyroidism, serum fT4
levels levels are reduced. Common causes of primary are the basis for adjusting
thyroid hormone hypothyroidism are autoimmune thyroiditis dosage. Inadequate
replacement of T4
resulting in subclinical or even manifest
as well as therapeutic interventions, such as
thyroid surgery or radioiodine therapy. Signs hyperthyroidism should urgently be
avoided. and symptoms of hypothyroidism include T4/liothyronine (T3)
combination therapy is fatigue, bradycardia, constipation and cold still a matter of
debate and not recommended intolerance. In subclinical hypothyroidism, as
standard therapy, but may be considered symptoms may be absent. Initiation of in
patients with persistence of symptoms, levothyroxine (T4) therapy not only depends
despite optimal T4 treatment, based on
expert on the level of TSH elevation, but also on opinion.
other factors, such as patient age, presence
of pregnancy or comorbidities. Treatment of Keywords
patients with subclinical hypothyroidism is Hypothyroidism, subclinical ·
Thyrotropin · still a controversial topic. In general, thyroid Thyroxine · Triiodothyronine
· Thyroiditis, hormone replacement therapy in non- autoimmune
Der
Internist
 Schwerpunkt: Schilddrüsenerkrankungen
TSH-Spiegel ≤10 mU/l
Berücksichtigung individueller
Faktoren bei der
Therapieentscheidung, z. B:
Hypothyreosesymptome, positive
schilddrüsenspezifische
Autoantikörper, Vorliegen einer
KHK, Herzinsuffizienz oder
Risikofaktoren
T4-Substitutionstherapie
Abb. 2 8 Algorithmus zur Behandlung der subklinischen Hypothyreose in Anlehnung an die
Leitli- nienempfehlungen der amerikanischen Fachgesellschaften aus dem Jahr 2012. KHK
Koronare Herz- krankheit, T4 Levothyroxin, TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon.
(Adaptiert nach [7])
T4-Substitutionstherapie
Indikation
Die manifeste Hypothyreose stellt eine
klare Indikation zur Einleitung einer
Schilddrüsenhormonsubstitution dar.
Die Substitutionstherapie bei der sub-
klinischen Hypothyreose wird dagegen
kontrovers diskutiert. Es liegen hierzu
internationale Leitlinienempfehlungen
der European Thyroid Association
(ETA) aus dem Jahr 2013 [13] sowie
der Amer- ican Thyroid Association
(ATA) und American Association of
Clinical Endo- crinologists (AACE) aus
dem Jahr 2012 [7] vor.
Die Herangehensweise der ETA ist
sehr individualisiert und basiert auf
ei- nemaltersadaptierten Algorithmus
unter Berücksichtigung von
Symptomen und Komorbiditäten (.
Abb. 1a, b). Die ame- rikanischen
Fachgesellschaften basieren ihre
Therapieentscheidung dagegennicht auf
dem Patientenalter, berücksichtigen
jedoch bei der individuellen
Indikations- stellung bei TSH-Werten
≤ 10 mU/l ne- ben den Symptomen
einer Hyperthyre- ose mehr die
kardiovaskulären Risiko- faktoren
bzw. Komorbiditäten sowie den
Nachweis von schilddrüsenspezifischen
Antikörpern (. Abb. 2).
Besonderheiten bei der
Einnahme
Bei T4-Einnahme sollte immer das glei-
che Präparat eingenommen werden, da
Präparate verschiedener Hersteller kli-
TSH-Spiegel >10
mU/l
nisch relevante Unterschiede bezüglich
der Bioverfügbarkeit aufweisen [12].
Schwangerschaft, Veränderungen des
Gewichts oder Wechsel der Begleitme-
dikation und mit zunehmendem Alter
vorgenommen werden.
Bei Vorliegen eines nephrotischen
Syndroms kann sich der T4-Bedarf
signifikant erhöhen. Ursache ist der
vermehrte Verlust der Transportprotei-
ne thyroxinbindendes Globulin (TBG),
Transthyretin und Albumin sowie des
T4 im Rahmen der Proteinurie [6].
Die erste Kontrolle der Schilddrüsen-
funktionsparameter sollte 4–6 Wochen
nach Therapiebeginn bzw. letzter Do-
sisanpassung erfolgen [12]. Außer bei
Vorliegen einer sekundären Hypothy-
Um eine Resorption von etwa 80 % zu
erreichen, wird eine vorherige Nüch-
ternperiode von 60 min empfohlen. Im
klinischen Alltag hat sich die Einnah-
me 30 min vor dem Frühstück ohne die
gleichzeitige Einnahme der Begleit-
medikation durchgesetzt [12]. Je nach
Patientenpräferenz kann die Einnahme
auch 3 h nach dem Abendessen erfol-
gen.
Dosisfindung
Bei der Dosisfindung zu Beginn der T4-
Therapie sollten folgende Faktoren be-
rücksichtigt werden [12]:
4 Grad der TSH-Erhöhung
4 Ursache der Hypothyreose
4 Körpergewicht
4 Patientenalter
4 Komorbiditäten (vor allem kardiale
Erkrankungen)
4 Mögliche Gravidität
Die volle Substitutionsdosis beträgt bei
Erwachsenen etwa 1,6 μg/kgKG pro Tag
T4. Bei Schilddrüsenrestfunktion ist der
Bedarf entsprechend geringer. Bei kar-
dial nicht vorerkrankten Patienten kann
mit der gesamten Substitutionsdosis be-
gonnen werden; es bedarf keiner Dosis-
titration. Bei sehr alten Patienten sowie
Patienten mit kardialen Komorbiditäten
sollte nach der Regel „start low and go
slow“ therapiert werden [12].
Dosisanpassung
Dosisanpassungen müssen in der initia-
len Titrationsphase, bei Eintritt einer
reose oder peripheren
Schilddrüsenhor- monresistenz dient
der TSH-Spiegel als Orientierung für
weitere Dosisanpas- sungen. Diese
werden in Schritten von 12,5 bis 25
μg/Tag vorgenommen, bis sich der
TSH-Spiegel im Zielbereich von 0,4
bis 4,0 mU/l befindet. In der Schwan-
gerschaft existieren trimesterspezifi-
sche Referenzwerte (siehe auch
Beitrag
„Schilddrüse und Schwangerschaft“ in
dieser Ausgabe). Nach Erreichen des
Zielbereichs ist eine laborchemische
Kontrolle in einem Abstand von 4
bis 6 Monaten ausreichend, bei
Euthyreose und unveränderten
Rahmenbedingun- gen genügen im
Folgenden jährliche Kontrollen.

Versorgungsrealität
Problematisch im Rahmen der Schild-
drüsenhormonsubstitution ist die in
der Realität vergleichsweise häufig
auf- tretende Über- bzw.
Untersubstitution. In der
bevölkerungsbezogenen epide-
miologischen Studie Study of Health
in Pomerania (SHIP) aus Deutschland
wiesen 29,5 % der Probanden mit T4-
Therapie einen TSH-Spiegel außerhalb
des hierbei angesetzten
Referenzbereichs von 0,27 bis 2,15
mU/l auf [10].
Der TSH-Spiegel lag bei 10 %
oberhalb des Referenzbereichs;
beachtliche 19,5 % hatten einen
erniedrigten TSH-Spiegel im Sinne
einer Hyperthyreosis factitia. Die
Versorgungsrealität älterer Patienten
≥ 65 Jahre ist laut einer US-amerikani-
schen Untersuchung noch weniger zu-
friedenstellend: Nur 46 % erreichten
un-
 einer T4-Startdosis von 200 bis 400 μg
Erhöhter T4-Bedarf durch: i. v. am ersten Tag und einer
Intestinale Resorption Metabolismus von T4 ↑ TBG-Konzentration im Erhaltungsdosis von 1,6 μg/kgKG pro
von T4 ↓ Serum ↑
Tag i. v. oder oral (bei i. v.-Gabe
Medikamente: Medikamente: Medikamente: Dosisreduktion um 25 %) gehört zur
• Aluminiumhaltige • Androgene und • Capecitabin Therapie auch eine Gluko-
Antazida Östrogene • Clofibrat kortikoidsubstitution mit Hydrokortison
• Kalziumcarbonat • Carbamazepin • Fluorouracil 200 mg/Tag, da begleitend eine Neben-
• Gallensäurebinder • Kinaseinhibitoren • Mitotan nierenrindeninsuffizienz vorliegen
• Eisensulfat • Phenobarbital • Opioide
kann. Eine zusätzliche T3-Gabe
• Multivitamin- • Phenytoin • Östrogene
präparate • Rifampicin
beginnend mit 5–20 μg i. v. und einer
• Raloxifen
• Phosphatbinder • Sertralin • Tamoxifen Erhaltungsdosis von 2,5 bis 10 μg alle
• Protonenpumpen- 8h kann erwogen werden.
inhibitoren
• Sucralfat
Dosisanpassung bei Begleitmedi-
Erkrankungen:
kation und Begleiterkrankungen
• Atrophische
Gastritis Bestimmte Medikamente können die in-
• Helicobacter- testinale Resorption einschränken, den
pylori-Infektion Metabolismus von T4 erhöhen oder die
• Malabsorptions- TBG-Konzentration im Serum erhöhen;
syndrom die Folge ist ein Mehrbedarf (. Abb.
3; [5, 12]). Auch unter
Abb. 3 8 Faktoren, die den Bedarf an T4 erhöhen. T4 Levothyroxin, TBG thyroxinbindendes Amiodarontherapie kann eine
Globulin Hypothyreose auftreten bzw. eine T4-
Dosis-Erhöhung notwendig sein.
ter T4-Therapie einen TSH-Spiegel von zeigt einen inadäquat normalen oder er-
0,45 bis 4,5 mU/l [21]. niedrigten TSH-Spiegel bei erniedrigten T4/T3-Kombinationstherapie
Die Schilddrüse sezerniert T4 und T3 im
peripheren Schilddrüsenhormonwerten. Verhältnis 14:1. Ungefähr 80 % des akti-

»ist dasBei Risiko

inadäquater Substitution
kardiovaskulärer
hypophysärer Ach- sen bis hin zum
Panhypopituitarismus einher. Die
Der TSH-Spiegel kann daher nicht zum
Therapiemonitoring herangezogen wer-
klassische Laborkonstellation den. Die T4-Dosierung muss an den
und ossärer Komplikationen
peri- pheren Schilddrüsenhormonwerten
erhöht
aus- gerichtet werden. Ziel ist nach
aktuel- ler Datenlage ein fT4-Spiegel im
obe- ren Referenzbereich und nicht wie
Bei inadäquater Substitution, insbeson-
dere bei erniedrigten TSH-Spiegeln, be- zu- vor angenommen im mittleren
steht insbesondere ein erhöhtes Risiko Referenz- bereich. Mit einer
kardiovaskulärer und ossärer Komplika- gewichtsadaptierten T4-Dosis von 1,6
tionen [1, 3]. Daher ist die T4- μg/kgKG pro Tag zeig- te sich in einer
Übersubsti- tution mit Induktion einer randomisierten, doppel- blinden Cross-
subklinischen Hyperthyreose mit allen over-Studie mit 29 Pati- enten im
assoziierten Ri- siken dringend zu Vergleich zur empirischen Do- sis von
vermeiden. 1,0 μg/kgKG pro Tag eine signi- fikante
Besserung eines klinischen Hy-
pothyreose-Scores, des Lipidprofils und
Der besondere Fall: sekundäre Body-Mass-Index sowie des Muskelen-
Hypothyreose zyms Kreatinkinase [20].
Eine sekundäre Hypothyreose resultiert
aus einem Mangel an TSH auf dem Bo- Der Extremfall: Myxödemkoma
den einer hypophysären Fehlfunktion.
Die Therapie des Myxödemkomas be-
Die häufigste Ursache stellt ein
inhaltetnebender Schilddrüsenhormon-
Hypophy- senadenom dar. Dies geht
substitution auch eine intensivmedizini-
meist mit ei- nem Ausfall weiterer
sche Behandlung der Hypothermie, Hy-
potonie, Hypoglykämie sowie der
Hypo- ventilation und Hyperkapnie
[12]. Neben
ven Metaboliten T3 entsteht in den
peri- pheren Organen durch
bedarfsgerechte Dejodierung des
Prohormons T4 durch die Typ-1(D1)-
und Typ-2(D2)-Dejodi- nase.
Adäquate fT3-Spiegel sind nicht be-
weisend für normale T3-Konzentratio-
nen auf Organebene. Die T3-
Verfügbar- keit im Gewebe kann
mitunter durch Po- lymorphismen der
Dejodinasegene be- einflusst werden
[15]. Daneben könnten weitere
Mechanismen an einer Verän- derung
des Schilddrüsenhormonverhält- nisses
unter T4-Monotherapie beteiligt sein.
Tierexperimentell konnte gezeigt
werden, dass hohe T4-Spiegel unter
T4- Monotherapie die Aktivität der D2-
De- jodinase gewebeabhängig über
Ubiquiti- nierung hemmen [25]. Die
T4-Verabrei- chung verringert somitdie
D2-abhängige Gesamtkonversion von
T4 in T3, wobei die D2-Aktivität im
Hypothalamus nur geringfügig
beeinflusst wird, woraus ein
unbeeinflusster TSH-Spiegel resultiert.
Es gibt auf dem Boden der aktuel-
len Datenlage keine sichere Evidenz
zum Nutzen einer T4/T3-
Kombinationsthera- pie. Sowohl die
Hypothyreoseleitlinie der
ATA als auch die speziell auf die Kom-
binationstherapie ausgelegte ETA-
Leitli- nie spricht sich gegen die
routinemäßige Anwendung aus [12, 26].
Diese Emp- fehlungen basieren jedoch
auf nicht ein- deutigen
Studienergebnissen: Ein Groß- teil der
vorliegenden Daten zeigt kei- nen
Nutzen in Bezug auf Hypothyreo-
sesymptome, Lebensqualität, Kognition
und Stimmung unter Kombinationsthe-
rapie [19, 24]. Dejodinasegenpolymor-
phismen wurden hier allerdings nicht
be- rücksichtigt. Negative Folgen der
Kom- binationstherapie konnten
inverschiede- nen
Studienmiteinemmaximalen Unter-
suchungszeitraum von einem Jahr nicht
»
aufgezeigt werden [19].
Der Nutzen einer T4/T3-
Kombinationstherapie ist nach
aktueller Datenlage nicht
sicher belegt
In beiden internationalen Leitlinien
wird jedoch darauf hingewiesen, dass es
eine kleine Patientengruppe gibt, die
trotz Erreichen einer laborchemischen
Eu- thyreose unter T4-Therapie
weiterhin über klassische
Hypothyreosesymptome klagt und im
Einzelfall von einer Kom-
binationstherapie profitieren kann [12,
26]. Empfohlen wird der Beginn mit
einem T4/T3-Dosisverhältnis zwischen
13:1 und 20:1 [26]. Während T4 1-mal
täglich gegeben wird, empfiehlt es sich,
die T3-Dosis auf 2 Dosen aufzuteilen
– die niedrigere Dosis vor dem Früh-
stück und die höhere Dosis vor dem
Zubettgehen [26]. In der Schwanger-
schaft sollte wegen der Abhängigkeit
der fetalen Hirnentwicklung von T4
keine Kombinationstherapie erfolgen
[11].
Einsatz von Schilddrüsen-
hormonextrakten
Es gibt keine Daten, die eine Überle-
genheitvon Schilddrüsenhormonextrak-
Fazit für die Praxis
4 Die subklinische Hypothyreose ist
definiert durch eine TSH-Spiegel-
Erhöhung bei normwertigen peri-
pheren Schilddrüsenhormonwerten;
bei der manifesten Hypothyreose
sind zusätzlich die Schilddrüsenhor-
monwerte erniedrigt.
4 Die häufigste Ursache der Hypothy-
reose ist die Autoimmunthyreoiditis.
4 Symptome beinhalten Müdigkeit,
Bradykardie, Obstipation und Kälte-
intoleranz.
4 Ab welchem TSH-Spiegel die T4-
Sub- stitution begonnen werden
sollte, ist mitunter abhängig von
Symptomen, Lebensalter und
Komorbiditäten.
Ein TSH-Spiegel > 10 mU/l ist eine
klare Therapieindikation, außer bei
sehr alten Patienten, bei denen
auch dann eine individuelle
Einschätzung empfohlen wird.
4 Goldstandard ist die T4-Monothe-
rapie. Die volle Substitutionsdosis
beträgt bei Erwachsenen etwa 1,6 µg/
kgKG pro Tag.
4 Therapieziel ist ein TSH-Spiegel in-
nerhalb des Referenzbereichs von
0,4 bis 4,0 mU/l. Bei sekundärer
Hypothy- reose kann der TSH-
Spiegel nicht zur Dosistitration
herangezogen werden, angestrebt
werden hochnormale fT4- Spiegel.
4 Es gibt keine sichere Evidenz für den
Nutzen der T4/T3-
Kombinationsthera- pie.
Korrespondenzadresse
ten aus Schweine- und Rinderschilddrü-
sen gegenüber synthetisch hergestellten
Schilddrüsenhormonpräparaten zeigen.
Die Anwendung wird vonkeinerinterna-
tionalen oder nationalen Schilddrüsen-
fachgesellschaft unterstützt [12].
Literatur
1. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC et al (2001)
Risk for fracture in women with low serum
levels of thyroid-stimulating hormone. Ann
Intern Med 134:561–568
2. Biondi B (2012) Mechanisms in
endocrinology: heart failure and thyroid
dysfunction. Eur J Endocrinol 167:609–618
3. Cappola AR, Fried LP, Arnold AMetal(2006)
Thyroid status, cardiovascular risk, and
mortality in older adults. JAMA 295:1033–
1041
4. Chait A, Bierman EL, Albers JJ (1979)
Regulatory role of triiodothyronine in the
degradation of lowdensity lipoprotein by
cultured human skin fibroblasts. JClin
Endocrinol Metab 48:887–889
5. Chandurkar V, Shik J, Randell E(2008)
Exacerbation of underlying hypothyroidism
caused by protein- uria and induction of urinary
thyroxine loss: case reportand
subsequentinvestigation. Endocr Pract 14:97–
103
6. Fonseca V, Thomas M, Katrak A et al (1991) Can
uri- nary thyroid hormone loss cause
hypothyroidism? Lancet 338:475–476
7. Garber JR, Cobin RH, Gharib H et al
(2012) Clinical practice guidelines for
hypothyroidism in adults: cosponsored by the
American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid
Association. Thyroid 22:1200–1235
8. Gencer B, Collet TH, Virgini Vetal(2012)
Subclinical thyroid dysfunction and the risk of
heart failure events:
anindividualparticipantdata analysis from 6
prospectivecohorts. Circulation 126:1040–1049
9. Gussekloo J, Van Exel E, De Craen AJ et al
(2004) Thyroid status, disability and cognitive
function, andsurvivalinoldage. JAMA
292:2591–2599
10.Hannemann A, Friedrich N, Haring R et al
(2010) Thyroid function tests in patients
taking thyroid medication in Germany: results
from the population-based Study of Health In
Pomerania (SHIP). BMCRes Notes 3:227
11.Henrichs J, Ghassabian A, Peeters RP et al
(2013) Maternal hypothyroxinemia and effects
on cognitive functioning in childhood: how and
why? Clin Endocrinol(Oxf) 79:152–162
12.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ et al
(2014) Guidelines for the treatment of
hypothyroidism: prepared by the american
thyroid association task force on thyroid
hormone replacement. Thyroid
24:1670–1751
13.Pearce SH, Brabant G, Duntas LH et al (2013)
2013 ETA guideline: management of subclinical
hypothyroidism. Eur Thyroid J 2:215–228
Prof. Dr. C. Spitzweg
Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum
der Universität München, Ludwig-Maximilians-
Universität München
München, Deutschland
christine.spitzweg@med.uni-muenchen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. V.F. Koehler, M. Reincke und
C. Spitzweg geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht. 14.Pearce SH, Razvi S, Yadegarfar ME et al
(2016)
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren Serum thyroid function, mortality and disability
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. in advanced old age: the Newcastle 85+
study. J Clin Endocrinol Metab 101:4385–
4394
15.Peeters RP, Van Toor H, Klootwijk W et al
(2003) Polymorphisms in thyroid hormone
pathway genes are associated with
plasma TSH and iodothyronine levels in
healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab
88:2880–2888
16.Razvi S, Ingoe L, Keeka Getal (2007) The
beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular
risk factors, endothelial function, and quality
of life in subcli- nical hypothyroidism:
randomized, crossover trial. JClin Endocrinol
Metab 92:1715–1723
17.Razvi S, Weaver JU, Butler TJ et al (2012)
Levothyro- xine treatment ofsubclinical
hypothyroidism, fatal and nonfatal
cardiovascular events, and mortality. Arch
Intern Med 172:811–817
18.Rodondi N, Den Elzen WP, Bauer DC et
al (2010) Subclinical hypothyroidism and the
risk
 of coronary heart disease and mortality. JAMA 304:1365–
1374
19.Saravanan P, Simmons DJ, Greenwood R et
al (2005) Partial substitution of thyroxine (T4)
with tri-iodothyronine in patients on T4
replacement therapy: results of a large
community-based randomized controlled
trial. J Clin Endocrinol Metab 90:805–812
20.Slawik M, Klawitter B, Meiser E et al (2007)
Thyroid
hormonereplacementforcentralhypothyroidism:
a randomized controlled trial comparing two
doses of thyroxine (T4) with a combination of
T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol
Metab 92:4115–4122
21.Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N et al
(2009) High frequency of and factors
associated with thyroid hormone over-
replacement and under-
replacementinmenandwomenaged 65
andover. JClin Endocrinol Metab 94:1342–
1345
22.Spitzweg C, Reincke M, Gartner R (2017)
Thyroid emergencies:
thyroidstormandmyxedemacoma.
Internist(Berl) 58:1011–1019
23.Tognini S, Polini A, Pasqualetti G et al (2012)
Age
andgendersubstantiallyinfluencetherelationship
between thyroid status and the lipoprotein
profile: results from a large cross-sectional
study. Thyroid 22:1096–1103
24.Walsh JP, Shiels L, Lim EM et al (2003)
Com- bined thyroxine/liothyronine treatment
does not improve well-being, quality of life,
or cog- nitive function compared to thyroxine
alone: a randomized controlled trial in
patients with primary hypothyroidism. J Clin
Endocrinol Metab 88:4543–4550
25.Werneck De Castro JP, Fonseca TL, Ueta CB
et al (2015) Differences in hypothalamic
type 2 deiodinase ubiquitination explain
localized sensitivity tothyroxine. JClin Invest
125:769–781
26.Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V et al
(2012) 2012 ETA guidelines: the use of L-T4
+ L-T3 in the treatment of hypothyroidism.
Eur Thyroid J 1:55–71