Senior VIP

Nombre del solicitante Alejandro Velázquez Edad 62

Edad del cónyuge 0 País Venezuela
Número de dependientes
Fecha de solicitud 02/25/2020
Opciones de Deducible
Dentro de EEUU $5,000.00 $10,000.00 $20,000.00
Fuera de EEUU $3,000.00 $10,000.00 $20,000.00
Anual
Solicitante(62) $3,115.00 $2,639.00 $2,073.00
Costo Administrativo $75.00 $75.00 $75.00
Totales $3,190.00 $2,714.00 $2,148.00

Semestral
Solicitante(62) $1,651.00 $1,399.00 $1,099.00
Costo Administrativo $75.00 $75.00 $75.00
Primer Pago $1,726.00 $1,474.00 $1,174.00
Segundo Pago $1,651.00 $1,399.00 $1,099.00

Trimestral
Solicitante(62) $873.00 $739.00 $581.00
Costo Administrativo $75.00 $75.00 $75.00
Primer Pago $948.00 $814.00 $656.00
2º, 3º y 4º Pago $873.00 $739.00 $581.00

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emitida. La emisión de cualquier póliza requiere una evaluación médica y/o información adicional, la cual debe ser sometida por escrito.
SENIOR VIP UN PLAN MÉDICO SIN FRONTERAS
Efectivo julio 2019

OPCIONES DE DEDUCIBLE
OPCIÓN I OPCIÓN II OPCIÓN III
Fuera de EE. UU. US$3.000
US$10.000 US$20.000
Dentro de EE. UU. US$5.000

INFORMACIÓN GENERAL DEL PLAN

DESCRIPCIÓN COBERTURA

Cobertura máxima por persona de por vida US$3.000.000

Máximo de cargos incurridos por año póliza, por asegurado US$350.000

Rango de edad para solicitar cobertura 60 - 90

Período de espera 30 días

Cobertura fuera de Estados Unidos (excluyendo Brasil) 100% con libre elección de médicos y hospitales

• 100% con cobertura exclusiva en hospitales en la red “USA Special Network”

Cobertura dentro de Estados Unidos
• Emergencias: 100% de cobertura sin restricción de hospitales

BENEFICIOS HOSPITALARIOS
DESCRIPCIÓN COBERTURA

Acompañante durante hospitalización US$100 por noche, máximo 20 noches

Habitación y alojamiento estándar (incluye costos de medicamentos,

Hasta US$2.500 por día por los primeros 120 días; US$750 por día para
exámenes de laboratorio, estudio de imágenes, procedimientos diagnósticos,
días adicionales
enfermeras especializadas y otros gastos durante una hospitalización)
Hasta US$3.250 por día por los primeros 30 días; US$1.000 por día para
Unidad de cuidados intensivos
días adicionales
Honorarios del cirujano, asistente del cirujano y del anestesiólogo durante
Hasta US$25.000 por cirugía, máximo 2 cirugías por año póliza
una hospitalización

BENEFICIOS AMBULATORIOS
DESCRIPCIÓN COBERTURA

Cirugía ambulatoria (todo incluido) Hasta US$25.000 por cirugía, máximo 2 cirugías por año póliza

Cuidados de enfermero(a) en el hogar Hasta US$100 por día, máximo 30 días por año póliza

Visitas a médicos y especialistas (incluyendo visitas en el hogar) Hasta US$100 por consulta, máximo 12 consultas por año póliza

Servicios de estudios diagnósticos (patología, rayos-X, resonancias

Hasta US$500 por examen, por asegurado
magnéticas, tomografías, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etc.)

Procedimientos endoscópicos Hasta US$500 por examen, por asegurado

Medicamentos por prescripción ambulatoria Hasta US$1.000 por asegurado

Equipo médico Hasta US$2.000 por asegurado

Aparatos auditivos (vitalicio) Hasta US$1.000 por asegurado

SENIOR VIP UN PLAN MÉDICO SIN FRONTERAS
Efectivo julio 2019
Continuación
OTROS BENEFICIOS
DESCRIPCIÓN COBERTURA
Tratamiento de cáncer (quimioterapia y radioterapia), intrahospitalario o
Hasta US$80.000 por asegurado
ambulatorio

Terapia física y de rehabilitación (intrahospitalario o ambulatorio) Hasta US$100 por visita, máximo 30 visitas

Transportación de emergencia por ambulancia terrestre 100% sin deducible

Transportación de emergencia por ambulancia aérea US$30.000 sin deducible

Cobertura dental de emergencia (vitalicio) Hasta US$25.000 por asegurado

• US$175.000 por diagnóstico, vitalicio

Trasplante de órganos y tejidos
• US$325.000 adicionales con anexo opcional

&IRI½GMSWTEVEIPHSRERXIZMZS US$15.000

Repatriación de restos mortales Hasta US$7.500 por asegurado

Cuidados paliativos en casos terminales Hasta US$750 por día, máximo120 días

US$150 por asegurado (después de un período de espera

Chequeo médico preventivo, sin deducible (todas las opciones)
de 10 meses)
Acceso a la opinión médica de expertos de renombre internacional de
Segunda Opinión Médica VIP
todo el mundo sobre alguna condición, sin deducible
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