ENT for General Practice

Quick recap of ear anatomy

 Hearing tests
Rinne and Weber tests
Rinne Ac better than BC

Hearing 256Hz 512HZ 1024Hz

loss
< 15db   

15-30db x x 

30-45db x x 
45-60db x x x
 Weber test
• Hold the base of the tuning fork in
the midline (forehead, incisor teeth)

• Laterelising to the left: conductive

loss on left or Sensory Neural
Hearing Loss on right
 Otitis Externa
• Inflammatory disorder of skin lined
External Air Conduction
• Acute/Chronic
• Generelised skin disorder
• Pathogens: staph, pseudomonas, Fungus
• Topical antibiotic/steroid
Acute otitis media
• Common in children
• otalgia/discharge
• Unwell/pyrexia
• red, bulging,
oedematous
• Streptococcus/Haemo
philus
• Amoxycillin 5-7 days
 complications
• Acute mastoiditis
• Chronic otitis media
• Intracranial
complications
 Chronic Suppurative Otitis Media
• Recurrent ear discharge
• Hearing loss
• Perforation of the
Tympanic Membrane –
central
• Presence of
cholesteatoma
• Marginal, Attic perforation
• Offensive discharge,
bleeding, granulations
Complications
• Vestibular symptoms

• Facial palsy

• Intracranial complications
 Management
• Medical: Dry mopping, suction
clearance / Ear drops, rarely systemic
antibiotics
• Surgical
• Myringoplasty / Tympanoplasty
• Combined
Mastoidectomy/Tympanoplasty
 Otitis media+effusion-Glue ear
• Common in children
• Reduced hearing noticed by parents/teacher
• Recurrent ear infection
• Unsteadiness- child falling over
• Effusions persist for weeks after AOM
• 80% clear at 8 weeks
Signs of Otitis Media with Effusion
• Dull retracted Tympani Membrane
• May show air-fluid level
• Conductive hearing loss(whisper
test, Rinne/weber tests)
• OME persistant over 3 months ENT
referral
 Treatment
• Failed audio
• Flat tympanograms
• h/o >3 episodes in 6/12 or >4 in 12/12
• Grommet insertion
• Evaluate adenoids, especially in
recurrent grommet insertions
 Syringing the ear

Which ear needs syringing?

 Occlusive cerumen
• Causing pain
• Hearing loss
• Tinnitus
 Avoid syringing
• Non occlussive
cerumen
• Previous ear surgery
• Only hearing ear
• Perforated TM
• Kerotosis obturans
 Acute/Chronic tonsillitis
• Sorethroat, fever, malaise
• Tender cervical lymph nodes
• Enlarged congested tonsils with pus
• Analgesia
• Penicillin
• Prolonged course, worsening symptoms
consider glandular fever
 Quincy (peritonsillar abscess)
•  pain + trismus
• Swelling of the soft
palate
• Displacement of uvula
• Refer for I/V
antibiotics  drainage
 Allergic rhinitis
• Seasonal : allergen usually outdoor
• perennial: indoor dust, mite, cat dander

• O/E pale mucosa, boggy turbinate

• Avoid allergen, antihistamines, topical
vasoconstrictors, steroids
• Surgery- SMD, laser, Turbinectomy
 sinusitis
• Facial pain/ pressure/ fullness
• Nasal obstruction/ discharge
• Altered smell
• Pyrexia in acute sinusitis
• Headache, halitosis, dental pain
• Minor factors: cough,ear pressure, fatigue
 sinusitis
• Acute sinusitis < 4/52
• Chronic >4/52 or 4 or more episodes

• O/E nasal congestion, polyps, pus in MM

• Structural changes: DNS, concha bullosa
 sinusitis
• Sinus X ray usually unhelpful
• CT sinuses
• Acute: amoxicillin  clavulonate,
oxymetazoline
• Chronic: Pus c/s, augmentin+metronidazole,
Treat the cause: allergy, surgery(FESS)
CT sinuses
 Epistaxis
• Most common site – littles area
• Cause: Idiopathic, trauma (nose picking), dry
mucosa, hypertension, coagulopathy, NSAID,
Warfarin, tumours
• Try naseptin cream for a short course
• Silver nitrate cautery
• Electrocautery/ packing/ surgery
 Common Pathology
Viral laryngitis

 Viral URTI preceding aphonia

 Hx sorethroat
 B/L V.c. oedema/erythema
 voice rest, antibiotics
 Hoarseness

Symptom of both local, systemic pathology

Often the early symptom of ca larynx
Persistent > 2/52 or worsening
Associated with loss of weight, smoking,
 Vocal cord nodules

Singer / teacher / children /

Often B/L – Junction ant/ middle 1/3
Voice rest / speech therapy
Rarely – MLS excision
 Laryngitis - GORD
• Hx of GORD
• Inflammation of Post larynx
• Treatment for reflux
• Raising head end of cot
 Vocal polyp/Reinkes oedema
• Male Smoker
• Irritant exposure
• Hoarseness
• Dyspnoea
• Irritant cough
• Treatment: Voice rest, speech therapy,stop
smoking, Microlaryngoscopy and vc stripping
 Sq papilloma
• Anterior commissure/ true VC
• Complete excision
• Laser treatment
 Laryngeal Malignancy
• Risk factors
• Smoking
• Alcohol
• Radiation exposure
• HPV
• Nickel exposure
 Symptoms
• Hoareseness associated with
• Dysphagia
• Odynophagia
• Otalgia
• Haemoptysis
 Signs
• Dysplasia/Ca in situ Leukoplakia

• Ulcero/Exophytic growth
• Neck mass

• URGENT REFERRAL
 Cord paralysis
• Breathy voice (air escape)
• B/L airway compromise
• P/H of thyroid, cardiovascular Sx
• Cord in paramedian position
• Refer for investigations and treatment
 Functional aphonia
• Psychogenic Only able to speak in forced
whisper
• Normal cough
• Spastic dysphonia strained/strangled voice
• Onset related to major life stress
• Hyperadduction of true/false cord
• Speech therapy, ? Botulinum toxin inj
 Dysphagia
• Progressive dysphagia for solids structural
lesion
• Dysphagia for liquids Neurological
• Painful swallow spasm of cricopharynx, ulcer
• Signs of reflux
• Signs of aspiration
 Examination-key points
• Oral cavity Tongue, gag reflex,soft palate
• Pharynx pooling, lesions
• larynx Elevation of larynx, scopy
• Neck masses
 Investigations
• Ba meal
• Video fluroscopy
• Oesophagoscopy
• Imaging CT/MRI
 Salivary glands
• Painful diffuse swelling sailadinitis
• Plus fluctuation with meals calculi
• Non painful swelling Tumour
 Examination
• Unilateral/bilateral ?
• Diffuse/well
circumscribed?
• Is it tender?
• Any discharge from
the ducts?
• Enlarged nodes?
• Palpable calculi?
 Investigations
• Plain X-ray lateral view
• FNAC
• CT scan
• Sialogram
 Tinnitus
• SNHL
• Drugs-NSAID, Aminoglycosides,
Antidepressants
• Tumors- Acoustic neuroma, Temporal lobe
tumor
• Anxiety/ Depression
 Tinnitus
• If unilateral refer: MRI
• Serology: FTA
• Haematocrit
• Lipids
• Audiogram/ ABR
• Consider hearing therapy referral councilling/
tinnitus masker
Otoscope
 Kelainan /Gangguan Fisiologi Telinga
1. Tuli konduktif : Karena kelainan ditelinga luar
atau di telinga tengah
a. Kelainan telinga luar yang menyebabkan tuli
konduktif adalah astresia liang telinga,
sumbatan oleh serumen, otitis eksterna
sirkumscripta, osteoma liang telinga.
b. Kelainan telinga tengah yang menyebabkan
tuli konduktif adalah tubakar/sumbatan tuba
eustachius, dan dislokasi tulang pendengaran.
 Tuli perseptif
Tuli perseptif disebabkan oleh kerusakan koklea (N.
audiotorius) atau kerusakan pada sirkuit system
saraf pusat dari telinga.

Orang tersebut mengalami penurunan atau

kehilangan kemampuan total untuk mendengar
suara dan akan terjadi kelainan pada :
a. Organon corti
b. Saraf : N.coclearis dan N.vestibularais
c. Pusat pendengaran otak
 Tuli campuran
Tuli campuran
• Terjadi karena tuli konduksi yang pada
pengobatannya tidak sempurna sehingga
infeksi sekunder (tuli persepsi juga).
 Tes Fungsi Pendengaran :
• Ada 4 cara yang dapat kita lakukan untuk
mengetes fungsi pendengaran
a. Tes bisik
b. Tes bisik modifikasi
c. Tes garputala
d. Pemeriksaan audiometri
 Pemeriksaan audiometri
• Audiometri berasal dari kata audir dan metrios yang berarti
mendengar dan mengukur (uji pendengaran). Audiometri
tidak saja dipergunakan untuk mengukur ketajaman
pendengaran, tetapi juga dapat dipergunakan untuk
menentukan lokalisasi kerusakan anatomis yang
menimbulkan gangguan pendengaran.
• Audiometri adalah subuah alat yang digunakan untuk
mengtahui level pendengaran seseorang. Dengan bantuan
sebuah alat yang disebut dengan audiometri, maka derajat
ketajaman pendengaran seseorang dapat dinilai. Tes
audiometri diperlukan bagi seseorang yang merasa
memiliki gangguan pendengeran atau seseorang yag akan
bekerja pada suatu bidang yang memerlukan ketajaman
pendengaran.
• Pemeriksaan audiometri memerlukan audiometri ruang kedap
suara, audiologis dan pasien yang kooperatif. Pemeriksaan
standar yang dilakukan adalah :
• Audiometri nada murni
• Suatu sisitem uji pendengaran dengan menggunakan alat listrik
yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari berbagai
frekuensi 250-500, 1000-2000, 4000-8000 dan dapat diatur
intensitasnya dalam satuan (dB). Bunyi yang dihasilkan
disalurkan melalui telepon kepala dan vibrator tulang ketelinga
orang yang diperiksa pendengarannya. Masing-masing untuk
menukur ketajaman pendengaran melalui hntaran udara dan
hantran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang, sehingga
akan didapatkankurva hantaran tulang dan hantaran udara.
Dengan membaca audiogram ini kita dapat mengtahui jenis dan
derajat kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram
rata-rata sejumlah orang yang berpendengaran normal dan
berusia sekitar 20-29 tahun merupakan nilai ambang baku
pendengaran untuk nada muri.
• Telinga manusia normal mampu mendengar
suara dengan kisaran frekwuensi 20-20.000
Hz. Frekwensi dari 500-2000 Hz yang paling
penting untuk memahami percakapan sehari-
hari.
 Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi
kehilangan pendengaran

Kehilangan Klasifikasi
dalam Desibel
0-15 Pendengaran normal
>15-25 Kehilangan pendengaran kecil
>25-40 Kehilangan pendengaran ringan
>40-55 Kehilangan pendengaran sedang
>55-70 Kehilangan pendenngaran sedang
sampai berat
>70-90 Kehilangan pendengaran berat
>90 Kehilangan pendengaran berat sekali
• Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang
pendengaran psien pada stimulus nada murni.
Nilai ambang diukur dengan frekuensi yang
berbeda-beda. Secara kasar bahwa pendengaran
yang normal grafik berada diatas. Grafiknya
terdiri dari skala decibel, suara dipresentasikan
dengan aerphon (air kondution) dan skala skull
vibrator (bone conduction). Bila terjadi air bone
gap maka mengindikasikan adanya CHL. Turunnya
nilai ambang pendengaran oleh bone conduction
menggambarkan SNHL.
• Audiometri tutur
• Audiometri tutur adalah system uji pendengaran yang menggunakan kata-
kata terpilih yang telah dibakukan, dituturkan melalui suatu alat yang telah
dikaliberasi, untuk mrngukur beberapa aspek kemampuan pendengaran.
Prinsip audiometri tutur hampir sama dengan audiometri nada murni,
hanya disni sebagai alat uji pendengaran digunakan daftar kata terpuilih
yang dituturkan pada penderita. Kata-kata tersebut dapat dituturkan
langsung oleh pemeriksa melalui mikropon yang dihubungkan dengan
audiometri tutur, kemudian disalurkan melalui telepon kepala ke telinga
yang diperiksa pendengarannya, atau kata-kata rekam lebih dahulu pada
piringan hitam atau pita rekaman, kemudian baru diputar kembali dan
disalurkan melalui audiometer tutur. Penderita diminta untuk menirukan
dengan jelas setip kata yang didengar, dan apabila kata-kata yang didengar
makin tidak jelas karena intensitasnya makin dilemahkan, pendengar
diminta untuk mnebaknya. Pemeriksa mencatata presentase kata-kata
yang ditirukan dengan benar dari tiap denah pada tiap intensitas.
• Hasil ini dapat digambarkan pada suatu diagram yang absisnya adalah
intensitas suara kata-kata yang didengar, sedangkan ordinatnya adalah
presentasi kata-kata yanag diturunkan dengan benar. Dari audiogram tutur
dapat diketahui dua dimensi kemampuan pendengaran yaitu :
• a) Kemampuan pendengaran dalam menangkap 50% dari sejumlah kata-
kata yang dituturkan pada suatu intensitas minimal dengan benar, yang
lazimnya disebut persepsi tutur atau NPT, dan dinyatakan dengan satuan
de-sibel (dB).
• b) Kemamuan maksimal perndengaran untuk mendiskriminasikan tiap
satuan bunyi (fonem) dalam kata-kata yang dituturkan yang dinyatakan
dengan nilai diskriminasi tutur atau NDT. Satuan pengukuran NDT itu
adalah persentasi maksimal kata-kata yang ditirukan dengan benar,
sedangkan intensitas suara barapa saja. Dengan demikian, berbeda
dengan audiometri nada murni pada audiometri tutur intensitas
pengukuran pendengaran tidak saja pada tingkat nilai ambang (NPT),
tetapi juga jauh diatasnya.
• Audiometri tutur pada prinsipnya pasien disuruh
mendengar kata-kata yang jelas artinya pada
intensitas mana mulai terjadi gangguan sampai
50% tidak dapat menirukan kata-kata dengan
tepat.
• Kriteria orang tuli :
– Ringan masih bisa mendengar pada intensitas 20-40
dB
– Sedang masih bisa mendengar pada intensitas 40-60
dB
– Berat sudah tidak dapat mendengar pada intensitas
60-80 dB
– Berat sekali tidak dapat mendengar pada intensitas
>80 dB
• Pada dasarnya tuli mengakibatkan gangguan komunikasi, apabila
seseorang masih memiliki sisa pendengaran diharapkan dengan
bantuan alat bantu dengar (ABD/hearing AID) suara yang ada
diamplifikasi, dikeraskan oleh ABD sehingga bisa terdengar.
Prinsipnya semua tes pendengaran agar akurat hasilnya, tetap
harus pada ruang kedap suara minimal sunyi. Karena kita
memberikan tes paa frekuensi tertetu dengan intensitas lemah,
kalau ada gangguan suara pasti akan mengganggu penilaian.
Pada audiometri tutur, memng kata-kata tertentu dengan vocal
dan konsonan tertentu yang dipaparkan kependrita. Intensitas
pad pemerriksaan audiomatri bisa dimulai dari 20 dB bila tidak
mendengar 40 dB dan seterusnya, bila mendengar intensitas bisa
diturunkan 0 dB, berarti pendengaran baik. Tes sebelum
dilakukan audiometri tentu saja perlu pemeriksaan telinga :
apakah congok atau tidak (ada cairan dalam telinga), apakah ada
kotoran telinga (serumen), apakah ada lubang gendang telinga,
untuk menentukan penyabab kurang pendengaran.
• Empat tujuan (Davis, 1978) :
• 1) Mediagnostik penyakit telinga
• 2) Mengukur kemampuan pendengaran dalam
menangkap percakpan sehari-hari, atau dengan
kata lain validitas sosial pendengaran : untuk
tugas dan pekerjaan, apakah butuh alat
pembantu mendengar atau pndidikan khusus,
ganti rugi (misalnya dalam bidang kedokteran
kehakiman dan asuransi).
• 3) Skrining anak balita dan SD
• 4) Memonitor untuk pekerja-pekerja di tempat
bising.
• Test Rinne
• Tujuan melakukan tes Rinne adalah untuk
membandingkan antara hantaran tulang dengan
hantaran udara pada satu telinga pasien.
• Ada 2 macam tes rinne , yaitu :
• a. Garputal 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu
menempatkan tangkainya tegak lurus pada
planum mastoid pasien (belakang meatus
akustikus eksternus). Setelah pasien tidak
mendengar bunyinya, segera garpu tala kita
pindahkan didepan meatus akustikus eksternus
pasien. Tes Rinne positif jika pasien masih dapat
mendengarnya. Sebaliknya tes rinne negatif jika
pasien tidak dapat mendengarnya
• Garpu tala 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan
tangkainya secara tegak lurus pada planum mastoid pasien. Segera
pindahkan garputala didepan meatus akustikus eksternus. Kita
menanyakan kepada pasien apakah bunyi garputala didepan meatus
akustikus eksternus lebih keras dari pada dibelakang meatus skustikus
eksternus (planum mastoid). Tes rinne positif jika pasien mendengar
didepan maetus akustikus eksternus lebih keras. Sebaliknya tes rinne
negatif jika pasien mendengar didepan meatus akustikus eksternus lebih
lemah atau lebih keras dibelakang.
• Ada 3 interpretasi dari hasil tes rinne :
• 1) Normal : tes rinne positif
• 2) Tuli konduksi: tes rine negatif (getaran dapat didengar melalui tulang
lebih lama)
• 3) Tuli persepsi, terdapat 3 kemungkinan :
• a) Bila pada posisi II penderita masih mendengar bunyi getaran garpu tala.
• b) Jika posisi II penderita ragu-ragu mendengar atau tidak (tes rinne: +/-)
• c) Pseudo negatif: terjadi pada penderita telinga kanan tuli persepsi pada
posisi I yang mendengar justru telinga kiri yang normal sehingga mula-
mula timbul
• Kesalahan pemeriksaan pada tes rinne dapat
terjadi baik berasal dari pemeriksa maupun
pasien. Kesalah dari pemeriksa misalnya
meletakkan garputala tidak tegak lurus, tangkai
garputala mengenai rambut pasien dan kaki
garputala mengenai aurikulum pasien. Juga bisa
karena jaringan lemak planum mastoid pasien
tebal.
• Kesalahan dari pasien misalnya pasien lambat
memberikan isyarat bahwa ia sudah tidak
mendengar bunyi garputala saat kita
menempatkan garputala di planum mastoid
pasien. Akibatnya getaran kedua kaki garputala
sudah berhenti saat kita memindahkan garputala
kedepan meatus akustikus eksternus.
 Test Weber
• Tujuan kita melakukan tes weber adalah untuk membandingkan hantaran
tulang antara kedua telinga pasien. Cara kita melakukan tes weber yaitu:
membunyikan garputala 512 Hz lalu tangkainya kita letakkan tegak lurus
pada garis horizontal. Menurut pasien, telinga mana yang mendengar atau
mendengar lebih keras. Jika telinga pasien mendengar atau mendengar
lebih keras 1 telinga maka terjadi lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Jika
kedua pasien sama-sama tidak mendengar atau sam-sama mendengaar
maka berarti tidak ada lateralisasi.
• Getaran melalui tulang akan dialirkan ke segala arah oleh tengkorak,
sehingga akan terdengar diseluruh bagian kepala. Pada keadaan ptologis
pada MAE atau cavum timpani missal:otitis media purulenta pada telinga
kanan. Juga adanya cairan atau pus di dalam cavum timpani ini akan
bergetar, biala ada bunyi segala getaran akan didengarkan di sebelah
kanan.
• Interpretasi:
• a. Bila pendengar mendengar lebih keras pada sisi di sebelah
kanan disebut lateralisai ke kanan, disebut normal bila antara
sisi kanan dan kiri sama kerasnya.
• b. Pada lateralisai ke kanan terdapat kemungkinannya:
• 1) Tuli konduksi sebelah kanan, missal adanya ototis media
disebelah kanan.
• 2) Tuli konduksi pada kedua telinga, tetapi gangguannya pada
telinga kanan ebih hebat.
• 3) Tuli persepsi sebelah kiri sebab hantaran ke sebelah kiri
terganggu, maka di dengar sebelah kanan.
• 4) Tuli persepsi pada kedua teling, tetapi sebelah kiri lebih
hebaaaat dari pada sebelah kanan.
• 5) Tuli persepsi telinga dan tuli konduksi sebelah kana jarang
terdapat.
• Test Swabach
• Tujuan :
• Membandingkan daya transport melalui tulang
mastoid antara pemeriksa (normal) dengan probandus.
• Dasar :
• Gelombang-gelombang dalam endolymphe dapat
ditimbulkan oleh :
• Getaran yang datang melalui udara. Getaran yang
datang melalui tengkorak, khususnya osteo temporale
• Cara Kerja :
• Penguji meletakkan pangkal garputala yang sudah
digetarkan pada puncak kepala probandus. Probandus
akan mendengar suara garputala itu makin lama makin
melemah dan akhirnya tidak mendengar suara
garputala lagi. Pada saat garputala tidak mendengar
suara garputala, maka penguji akan segera
memindahkan garputala itu, ke puncak kepala orang
yang diketahui normal ketajaman pendengarannya
(pembanding). Bagi pembanding dua kemungkinan
dapat terjadi : akan mendengar suara, atau tidak
mendengar suara.