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Indispensable si Inutile si
• Infection sévère : Le ∆c clinique suffit
o Localisation : Méninge, Endocarde • Bonne concordante clinique/bactériologique :
o Terrain : Choc, Septicémie Erysipèle, Scarlatine, Impétigo
o Tolérance : ID • Se du germe aux ATB usuels : Cystite simple …
• Site habituellement stérile : LCR, Urines …
• Germes variées ou Sensibilité InCst
• Infection nosocomiale
2) Faux échecs :
• ∆c initial erroné (ATB probabiliste) :
o Maladie non infectieuse
o Maladie infectieuse non bactérienne
• Impatience : Echec ne peut être discuté qu’après 48-72H d’ATB
• Causes non infectieuses de fièvre :
o Veinite sur perfusion
o TVP
o Comorbidité ou Pathologie intercurrente
o Intolérance médicamenteuse (fièvre aux ATB)
3) Vrais échecs :
• Liés à l'ATB :
o Mauvais choix initial : Spectre non adapté, Défaut de bactericidie
o Posologie insuffisante
o Concentration insuffisante au site de l’infection
o Durée de TRT insuffisante
• Liés au malade et sa maladie :
o Mauvaise observance
o VA inadéquate (VO en présence de trb digestifs)
o Interaction médicamenteuse entrainant une inactivation de l’ATB
o Présence d’un foyer profond requérant un geste chirurgical : Drainage d’un abcès, Retrait d’une
prothèse…
• Liés aux bactéries :
o Acquisition de résistance en cours de TRT en particulier en situation de densité bactérienne élevée,
avec certaines bactéries (Staph, Pseudomonas…) et certains ATB (Ac. fusidique, Quinolone,
Fosfomycine, Rifampicine)
o Surinfections
Oumayma T.
HEPARINES
Indications :
1) TRT curatif des TVP et EP 3) TRT curatif des OAA
2) TRT préventif des TVP 4) IDM et Angor instable
Contre-indications :
s Communes s
1) Hypersensibilité
2) Endocardite ?
3) Saignement actif évolutif
4) Hémorragie intra-oculaire ou intra-cérébrale
5) Thrombopénie < 50 000/mm3
6) Anésthésie péri-durale ou rachi-anésthésie lors d’un TRT curatif
s HBPM et HNF s
• ATCD de TIH (Thrombopénie induite par l’héparine)
s HBPM et Fondaparinux s
• Clairance créatinine < 30ml/min
• Prudence avec le Fondaparinux < 50ml/min
Surveillance d’efficacité :
s HNF s
• TCA :
o 1,5-2,5 le témoin
o Rythme de surveillance selon la voie et le mode d’administration :
IV continue : 2H après le début de la perfusion
Inj IV : 1H après PUIS tt les 2H
SC : 4-6H après inj
• Mesure de l’Héparinémie : 0,2-0,5 UI/ml
s HBPM s
• NON dans la majorité des cas car effet prévisible
• OUI dans les cas suivants :
o Poids extrêmes
o G
o SA
o IR modérée
• Mesure de l’activité anti-Xa :
o SI 2x/j : o Si 1x/j :
4H après la 3e inj 6H après la 2e inj
Zone thérapeutique : 0,5-1 UI AXa/ml Zone thérapeutique : < 1,8 UI AXa/ml
• Accumulation en cas d’IR car élimination rénale
Surveillance plaquettaire :
• Taux de PQ initial indispensable
s HNF s
• 2x/sem pdt 3 sem PUIS 1x/sem si TRT prolongé
s HBPM s
• OUI si chir cardiaque ou orthopédique
• NON si TRT curatif ou préventif autre, si :
o Taux de PQ initial NL
o Pas de FDR
s Fondaparinux s
• Pas de surveillance
ANTI-VITAMINES K
Indications :
1) TVP et EP (relais de l’héparine, prévention IIaire) INR 2-3 Durée : 6-12 mois
2) Pathologies de l’hémostase, Etats thrombophiliques majeurs INR 2-3 Durée : au long cours
3) FA avec FDR
4) Valvulopathies mitrales
5) Prothèses valvulaires mécaniques INR 2-3 voire 2,5-3,5
6) Dysfonction du VG sévère ± Thrombus mitral INR 2-3
Oumayma T.
Contre-indications :
1) Hypersensibilité (allergie cutanée)
2) G (1e-2e T) : Autorisation possible durant le 2e T
3) Allaitement
4) Insuffisance hépatique sévère
5) HTA sévère ou mal contrôlée
6) Hémorragie active évolutive
o UGD
o VO
o Hgie intra-oculaire ou cérébro-méningée récente
Surveillance :
• Activité biologique des AVK est surveillée uniquement par l’INR
TP Patient en s ISI
INR = International Normalized Ratio
• INR =
ISI = International Sensitivity Index
TP Moyen NL en s
→ INR permet ainsi de définir un niveau d’anti-coagulation :
* Modéré : INR entre 2 et 3
* Elevé : INR entre 3 et 4,5
Oumayma T.
Indications :
1) Thrombo-prophylaxie chirurgie de la hanche et du genou
2) TRT de la TVP / EP
3) TRT préventif des embolies systémiques et AVC en cas de FA
Oumayma T.
1. Digestifs : Gastro-duodénaux
• Pas de corrélations entre les manif fonctionnelles ET constations endoscopiques : +++
o Manif fonctionnelles :
Dyspepsies, Gastralgies, Nss
Frqtes + Rapidement résolutives à l’arrêt du produit
Mal corrélées à l’existence de lésions de la muqueuse gastro-duodénale
o UGD découverts lors d’examens endoscopiques :
+ frqts avec les AINS classiques qu’avec les coxibs
MAIS asymptomatiques dans 50% des cas
o Ulcère symptomatique :
Simple ou Compliqué (Hémorragie digestive, Perforation)
Survenue prfs précoce
2-4% patients-années avec les AINS classiques
NB : Corticoïdes ne sont gastro-toxiques que sur un estomac déjà malade au préalable
• Principales circonstances prédisposantes :
o Posologie élevée d’AINS
o Age > 65 ans
o Ulcère évolutif ou ancien
o Prise concomitante : Anticoagulant, Corticoïde ou Aspirine à dose anti-agrégante
2. Digestifs : Autres
• Œsophagiennes : boire avec un grand verre d’eau comme les cyclines ++
o Mineures : Majoration des signes de RGO
o Majeures : Œsophagite pouvant se compliquer d’un ulcère œsophagien
• Intestinales :
o Mineures : Ballonnement abdominal, Trb du transit (constipation mais srt diarrhée)
o Majeures: Sigmoïdite pouvant se compliquer d’une perforation
• Recto-anales : (suppositoires ++)
o Brûlures anales, Epreintes, Ténesmes → Anorectite hémorragique…
3. Effets rénaux
• Précoces et dose-dépendantes : 1-3%
• Résultent de : Inhibition de la synthèse des prostaglandines PGE2 (natriurétique) et PGI2 (kaliurétique et
vasodilatatrice rénale)
Oumayma T.
• Insuffisance rénale :
o IR oligo-anurique fonctionnelle
o Néphropathie interstitielle aiguë sans SN, d’origine immuno-allergique → Laisse des séquelles
o Néphropathie interstitielle aiguë avec SN → Evolue favorablement après l’arrêt de l’AINS
Crise de goutte (sur le coup pas d’hyperuricémie parce que les cristaux sont au nv de l’articulation, la
colchicine chez le sujet âgé est mal tolérée)
o Favorisée par une hypoperfusion rénale préalable (Néphropathie, Déshydratation, Diurétiques…) et
la prise d’IEC ou d’ARA II
• Perturbations hydro-électrolytiques :
o Rétention hydro-sodée responsable : Hémodilution, Œdème, d’HTA voire de décompensation
cardiaque
o Hyerkaliémie
• Nécrose papillaire : Dlr lombaires + Hématurie (exceptionnelle)
4. Effets cardio-vasculaires
Tous les AINS semblent susceptibles de favoriser les accidents athéro-thrombotiques (AVC, AIT, IDM, AOMI)
• Coxibs comporteraient un surcroît de risque :
→ retrait du Rofecoxib (Vioxx)
o Déséquilibre de la balance TXA2/PGI2
o Particulièrement chez les patients présentant des ATCD CV récents
o Ne pas arrêter une co-prescription d’aspirine à dose AAP
• Avec les AINS non sélectifs → Risque CV
o Posologies élevées + Utilisation à long terme
o Toxicité variable d'une molécule à l'autre. Ex : Naproxène - que ibuprofène, chacun pris à la dose
max autorisée
5. Effets hépatiques
• Mineurs : élévation des transaminases
AUG sup à 3 x la NL impose l’arrêt des AINS
• Majeurs :
o Hépatite mixte, cytolytique et cholestatique, avec ictère
o Évo généralement favorable après arrêt TRT
o CI définitive du TRT
6. Immuno-allergiques ++++
Inhibition de la voie de la COX pourrait favoriser la voie de la lipo-oxygénase, d’où la formation des leucotriènnes
• Réactions cutanées mineures : Eruptions allergiques diverses = Prurit, Urticaire …
• Réactions cutanée majeures : Eruptions bulleuses ou Erythème polymorphe → Risque Sd Lyell ou Stevens
Johnson
• Bronchospasme : Asthme non allergique
• Syndrome de Widal : Asthme, Polypose naso-sinusienne, Asthme à l’aspirine et autres AINS)
• Oedème de Quincke ou Choc anaphylactique
7. Autres
• Complications gynéco-obstétricales :
o Activité tocolytique
o Exposent le fœtus à une fermeture prématurée du canal artériel
o Oligo-hydramnios → Risque d’IR chez le fœtus à partir du 6e mois de grossesse
• Trb neurosensoriels : Céphalées, Vertiges, Acouphènes …
• Trb hématologiques :
o Rares
o MAIS certains sont potentiellement graves, voire mortels : Pyrazolés ++
Oumayma T.
3. Trb métaboliques
• Effet sur les glucides :
o Effet hyperglycémiant : ↘ Uptake + Utilisation ET ↗ Néoglucogenèse
o Intolérance au glucose, d’où l’éventuelle révélation (diabète cortico-induit) ou Décompensation d’un
diabète connu
• Effets sur les lipides :
o Lipolyse hormonale
o Modification de la répartition des graisses, prédominance facio-tronculaire
o Hyperlipidémie, qui à long terme contribuerait au risque d’athérosclérose accélérée
Oumayma T.
4. Digestives
• Dyspepsie
• Favorisent les perforations intestinales, notamment en cas de diverticulose colique (SA++)
• Peu ulcérogènes en eux mêmes, MAIS potentialisent « l’ulcérogénicité » des AINS
5. Risque infectieux
• Effets hématologiques :
o Hyperleucocytose (sans signification)
o Lymphopénie → ↘ Immunité
• Moindre résistance aux agents bactériens, viraux parasitaires ou fongiques (à partir de 20 mg/j)
o Reviviscence d’une infection latente : TB, Anguillulose, Toxoplasmose, Herpès, Zona … OU
surinfection qqs fois due à un germe opportuniste : Pneumocyctose…
o Mycoses extensives
• Sémiologie d’appel pauvre +++ : Faut l’évoquer devant toute fièvre isolée persistante
• Hyperleucocytose à PNN non contributive
6. Endocriniens autres
• Aménorrhée, Impuissance
• Freination prolongée de l’axe HT-HP-surrénalien peut aboutir à : Insuffisance ou Atrophie surrénale +++
7. Autres
• Manifestations neuropsychiques :
o Effet orexigène (stimulant l’appétit)
o État d’excitation avec Trb du sommeil → Action insomniante
o Trb psychiatriques :
Sd maniaque ou dépressif sur terrain prédisposé (dose dépendant) délire, hallucinations
Survenue précoce : posologies > 40 mg/j
• Complications oculaires :
o Cataracte post sous-capsulaire :
Tardive
MAIS Commune (> 10%) des corticoïdes même à faible dose
o Glaucomes : Plus rares
CAR Terrain prédisposé : Diabète, Myopie, ATCD familial de glaucome
DYSKALIEMIE
Q2 : Mécanismes + Etiologies
• Pertes rénales
o Mdcts :
Diurétiques thiazidiques ou de l’anse
ATB, Amphotéricine B (ampho B liposomale)
Cysplatine, Lithium
o Liées à une alcalose métabolique, V cause (AUG l’excrétion rénale du K+)
o Liées à un excès de minéralocorticoïdes :
Hyperaldostéronisme primitif : Sd de Conn
Hyperaldostéronisme IIaire : Cirrhose, IC, SN)
o Hypercortisolisme (Cushing, Corticoïdes)
• DIM Apports en potassium exceptionnelle
o SA, Alcooliques chroniques
o Administration de résines échangeuse d’ions, Anorexie mentale
• Pertes digestives :
o Vss ou Aspiration gastrique → avec alcalose métabolique (hypochlorémie)
o diarrhée, avec acidose métabolique par perte de bicarbonates
• AUG Transfert de K+ vers les cellules
o Administration : INS, Agents β adrénergiques
o Paralysie périodique familiale de Westphal (AD)
o Intoxication par : Chloroquine, Théophylline
Oumayma T.
DYSNATREMIE
DYSCALCEMIE
1. 4 actions possibles :
1) Accroître l’élimination urinaire du calcium :
o Réhydratation est la 1e ligne du TRT de toute hypercalcémie
o Repose sur un apport de 4-6000 mL de SS
o Diurétiques de l’anse si Ca > 3,25 mmol/l
2) Bloquer la libération osseuse :
o Calcitonine :
IV direct ou perf CIBACALCINE®
Action rapide MAIS effet transitoire et
Effets secondaires : Nss, Vss, Réactions vasomotrices
o Biphosphonates injectables → Action lente (2-3 j) MAIS durable (2-3 sem)
3) ↘ Absorption intestinale :
o Corticoïdes (antagonisent l’action de la vit D) → Action lente (3-4 j) → Réponse dans 30 % des cas
4) Éliminer une partie du calcium ionisé : Hémodialyse avec bain de dialyse sans Ca
Oumayma T.
2. Stratégie thérapeutique
Diète calcique
Hypercalcémie modérée < 3,2 mmol/l
Hydratation abondante
Hydratation
Hypercalcémie moyenne 3,2-4 mmol/l Calcitonine ± Corticoïdes
Biphosphanates
Hydratation
Biphosphonates
Hypercalcémie menacantes ≥ 4 mmol/l
Calcitonine
Dialyse
3. TRT Etiologique