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als Vorbereitung für die Fachsprachprüfung

C1 Medizin

im Bundesland Brandenburg

Nour MHD Anas Diar Bakerly


Najdat Jarkas

Veröffentlicht im August 2019


Entlassungsbriefe – FSP 2019

Vorwort
Liebe Kolleginnen und Kollege,

mein Name ist Nour Diar Bakerly und ich komme aus Syrien. 2016 habe ich
mein Medizinstudium an Damaskus-Universität abgeschlossen. Danach war
ich für einige Monate im Bereich Radiologie in der Damaskus-Uniklinik tätig.
Seit ca. einem Jahr bin ich in Deutschland und am 12.08.2019 habe ich die
FSP bei der Ärztekammer in Potsdam bestanden.

„Ellenbogengelenksluxation“ war dann mein Fall. Da die Prüfer sehr zufrieden


mit meinem Arztbrief waren, beschloß ich mich, meine Briefe zu
veröffentlichen; vielleicht könnten sie Hilfe für andere ausländische
Ärzte/innen leisten, die sich auch auf die Fachspacheprüfung vorbereiten.

Als ich die Vorbereitung für die FSP begann, las ich die 18 Briefe von dem
Kollegen Najdat Jarkas, von denen ich viel profitierte. Danach schrieb ich
noch weitere 37 Briefe. Am Ende sammelte ich alle 55 Briefe in diesem Buch
an. Nach seiner Zustimmung überarbeitete ich die Briefe von Najdat, damit all
die Briefe gleichartig aussehen.

Ich bedanke mich herzlich bei dem Kollegen Najdat Jarkas. Besonders
dankbar bin ich auch für meine Kollegin Nawar Almounayer für ihre
Unterstützung sowie hilfreichen Anmerkungen und Kommentare. Ohne die
wertvolle und nachhaltige Unterstützung von meinem Ehemann Malaz Alajia
hätte ich das nicht schaffen können. Schließlich möchte ich meinen Eltern
dieses Buch widmen.

Ihnen, meinen ausländischen Kolleginnen und Kollegen, wünsche ich viel


Erflog bei Ihren Prüfungen und Ihrer Arbeit.

Mit freundlichen Grüßen

1
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Ihre

Nour MHD Anas Diar Bakerly

Marburg, August 2019

Ich freue mich über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an:

dr.nour.diar.bakerly92@gmail.com

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Hinweise zum Fachsprachtest


im Rahmen der ärztlichen Approbationsverfahren
im Land Brandenburg
1. Der Fachsprachtest umfasst drei Teile:

A. Ein simuliertes Arzt-Patienten-Gespräch (Dauer: 20 Minuten)

Die Rolle des Patienten übernimmt einer der Prüfer.

Der Prüfungskandidat führt mit dem Patienten ein problemorientiertes


Anamnesegespräch. (Es können Notizen – auch in der Muttersprache –
gemacht werden.)

Zunächst ist die Anamnese zu erheben. Auf dieser Basis ist eine mögliche
Verdachtsdiagnose zu stellen und diese dem Patienten sowie die geplante
Diagnostik und Therapie einschließlich evtl. alternativer diagnostischer und
therapeutischer Möglichkeiten zu erläutern. Dem Patienten sind alle
Maßnahmen einschließlich evtl. zu erwartender Komplikationen zu erklären
und Rückfragen zu beantworten. Da der Patient nicht mit medizinischen
Fachbegriffen vertraut ist, ist alles in verständlichem Deutsch zu erklären.

B. Anfertigen eines in der ärztlichen Berufsausübung vorkommenden


Schriftstückes (z.B. Arztbrief) (Dauer: 30 Minuten)

Es sind die Anamnese, Diagnostik und Therapie sowie der


Behandlungsverlauf schriftlich und in vollständigen Sätzen darzulegen.

Die im Patientengespräch gefertigten Notizen können verwandt werden.

Bestandteile des von Ihnen zu fertigenden Arztbriefes:

- Adressat

- Patientendaten einschließlich Aufenthaltszeit in der Einrichtung

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

- Diagnosen, Eingriffe, Operationen

- Epikrise

- Therapie/Therapieempfehlungen

C. ein Fachgespräch mit ärztlichen Kolleginnen und Kollegn (Dauer: 10-15


Minuten)

Den ärztlichen Kollegen sind der Patient und seinn Krankheitsbild


zusammenfassend vorzustellen. Es ist eine Verdachtsdiagnose zu stellen und
die geplante Diagnostik und Behandlung darzulegen. Die Prüfer werden
ergänzende Fragen stellen.

In diesem Gespräch sind medizinische Fachtermini zu verwenden.

2. Alle drei Teile dienen der Überprüfung des Hörverstehens sowie der
mündlichen und schriftlichen Ausdruckfähigkeit. Von Ihnen werden u.a. klare
Diagnosestellungen aufgrund der erhobenen Befunde – inklusive
differentialdiagnostischer Erwägungen – erwartet, z.B. anhand des ICD-
Diagnoseklassifikationssystems der Medizin. Es sollen im Rahmen der
Diagnosen keine reinen Symptome wiedergegeben werden.

3. Alle drei Teile finden an einem tag statt.

4. Der Fachsprachtest findet als Einzelprüfung statt.

Quelle:
Landesamt für Arbeitsschutz, Verbraucherschutz und Gesundheit
Abteilung Gesundheit
https://lavg.brandenburg.de/cms/detail.php/bb1.c.527719.de?highlight=Fachsprachtest

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Wichtige Hinweise

Bevor Sie beginnen, bitte beachten Sie:

 Die Briefe in diesem Buch sind in der Vergangenheit geschrieben, weil man
einen Entlassungsbrief in Brandenburg schreiben muss. Falls Sie Ihre Prüfung
in einem anderen Bundesland ablegen, dann müssen Sie vielleicht die
aktuelle Anamnese in der Gegenwart schreiben, wenn die Aufgabe einen
Aufnahmebrief oder eine Dokumentation zu schreiben ist.

 Sie finden alle Abkürzungen am Ende des Buches. Dennoch ist es wichtig zu
erwähnen, dass es nicht erlaubt in der FSP in Brandenburg ist, Abkürzungen
im Entlassungsbreif zu verwenden.

 Bitte schreiben Sie die Epikrise in der Prüfung als einen Paragraph bzw. in
einem einzelnen Schriftstück. Ich schrieb die Sätze untereinander nur um das
Lernen zu vereinfachen.

 Vergessen Sie nicht den Adressat und die Anschrift am Anfang des Briefes
wie Folgendes zu schreiben:

Dr. med. M. Mustermann

Musterstraße 10

14469 Potsdam

 Vergessen Sie auch nicht die Unterschrift am Ende des Briefes wie Folgendes
zu schreiben:

Prof. Dr. med. Mustermann (Chefarzt)

Dr. med. Musterfrau (Oberärztin)

Mustermann (Assistenzarzt)

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Inhaltsverzeichnis nach Organsystemen


1. Atmungssystem
1.1. Angina tonsillaris ........................................................................................................................................ 10
1.2. Asthma bronchiale...................................................................................................................................... 13
1.3 Bronchialkarzinom (Lungenkarzinom) ......................................................................................................... 15
1.4. Lungenembolie ........................................................................................................................................... 18
1.5. Pneumonie.................................................................................................................................................. 20
1.6. Pneumothorax ............................................................................................................................................ 22

2.Blut- und Lymphsystem


2.1. Malaria tropica ........................................................................................................................................... 24
2.2. Eisenmangelanämie.................................................................................................................................... 26
2.3. Hodgkin-Lymphom ..................................................................................................................................... 28

3.Harnwege
3.1. Akute Pyelonephritis .................................................................................................................................. 31
3.2. Urolithiasis .................................................................................................................................................. 33

4.Herz und Gefäße


4.1. Angina pectoris ........................................................................................................................................... 35
4.2. Arterielle Hypertonie .................................................................................................................................. 38
4.3. Herzinsuffizienz ........................................................................................................................................... 41
4.4. Myokardinfarkt ........................................................................................................................................... 43
4.5. Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ....................................................................................... 46
4.6. Tiefe Venenthrombose (TVT) ..................................................................................................................... 49

5.Knochen und Traumatologie


5.1. Colles-Fraktur ............................................................................................................................................. 51
5.2. Coxarthrose ................................................................................................................................................ 53
5.3. Ellenbogengelenksluxation ......................................................................................................................... 56
5.4. Klavikulafraktur........................................................................................................................................... 58
5.5. Kniegelenkstrauma (Meniskusruptur) ........................................................................................................ 60
5.6. Osteomyelitis .............................................................................................................................................. 63
5.7. Polytrauma ................................................................................................................................................. 65
5.8. Schädel-Hirn-Trauma .................................................................................................................................. 68
5.9. Schenkelhalsfraktur .................................................................................................................................... 70
5.10. Schultergelenksluxation ........................................................................................................................... 72
5.11. Sprunggelenksfraktur ............................................................................................................................... 74

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

6.Nervensystem
6.1. Akute Meningitis......................................................................................................................................... 77
6.2. Apoplex (Schlagnfall) .................................................................................................................................. 80
6.3. Discushernie ............................................................................................................................................... 83
6.4. Krampfanfall ............................................................................................................................................... 86
6.5. Meningeom ................................................................................................................................................ 89
6.6. Migräne ...................................................................................................................................................... 91

7.Rheumatologie
7.1. Rheumatoide Arthritis ................................................................................................................................ 93

8.Sonstige
8.1. Inguinalhernie ............................................................................................................................................. 96

9.Stoffwechsel und Endokrinologie


9.1. Akuter Gichtanfall ....................................................................................................................................... 98
9.2. Diabetes mellitus ...................................................................................................................................... 101
9.3. Hyperthyreose .......................................................................................................................................... 104
9.4. Hypothyreose ........................................................................................................................................... 107
9.5. Phäochromozytom ................................................................................................................................... 109

10.Gastrointerologie
10.1. Akute Appendizitis .................................................................................................................................. 112
10.2. Akute Divertikulitis ................................................................................................................................. 114
10.3. Akute Pankreatitis .................................................................................................................................. 116
10.4. Cholezystitis ............................................................................................................................................ 118
10.5. Colon irritabile (Reizdarmsyndrom) ....................................................................................................... 121
10.6. Gastroenteritis ........................................................................................................................................ 124
10.7. Ileus ........................................................................................................................................................ 126
10.8. Kolonkarzinom ........................................................................................................................................ 128
10.9. Magenkarzinom ...................................................................................................................................... 131
10.10. Morbus Crohn....................................................................................................................................... 133
10.11. Ösophaguskarzinom ............................................................................................................................. 135
10.12. Pankreaskarzinom ................................................................................................................................ 137
10.13. Refluxkrankheit (GERD) ........................................................................................................................ 140
10.14. Ulkus ..................................................................................................................................................... 143
Abkürzungen................................................................................................................................................. 145
Quellen ........................................................................................................................................................... 147

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Inhaltsverzeichnis in alphabetischer Reihenfolge


Akute Appendizitis......................................................................................................112
Akute Divertikulitis.....................................................................................................114
Akute Meningitis...........................................................................................................77
Akute Pankreatitis......................................................................................................116
Akute Pyelonephritis.....................................................................................................31
Akuter Gichtanfall.........................................................................................................98
Angina pectoris.............................................................................................................35
Angina tonsillaris ..........................................................................................................10
Apoplex (Schlagnfall)....................................................................................................80
Arterielle Hypertonie....................................................................................................38
Asthma bronchiale........................................................................................................13
Bronchialkarzinom (Lungenkarzinom)..........................................................................15
Cholezystitis................................................................................................................118
Colles-Fraktur................................................................................................................51
Colon irritabile (Reizdarmsyndrom)...........................................................................121
Coxarthrose...................................................................................................................53
Diabetes mellitus........................................................................................................101
Discushernie.................................................................................................................83
Eisenmangelanämie......................................................................................................26
Ellenbogengelenksluxation...........................................................................................56
Gastroenteritis............................................................................................................124
Herzinsuffizienz.............................................................................................................41
Hodgkin-Lymphom........................................................................................................28
Hyperthyreose............................................................................................................104
Hypothyreose..............................................................................................................107
Ileus.............................................................................................................................126
Inguinalhernie...............................................................................................................96

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Klavikulafraktur.............................................................................................................58
Kniegelenkstrauma (Meniskusruptur)..........................................................................60
Kolonkarzinom............................................................................................................128
Krampfanfall.................................................................................................................86
Lungenembolie.............................................................................................................18
Magenkarzinom..........................................................................................................131
Malaria tropica..............................................................................................................24
Meningeom...................................................................................................................89
Migräne.........................................................................................................................91
Morbus Crohn.............................................................................................................133
Myokardinfarkt.............................................................................................................43
Ösophaguskarzinom...................................................................................................135
Osteomyelitis................................................................................................................63
Pankreaskarzinom......................................................................................................137
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK).........................................................46
Phäochromozytom......................................................................................................109
Pneumonie....................................................................................................................20
Pneumothorax..............................................................................................................22
Polytrauma....................................................................................................................65
Refluxkrankheit (GERD)..............................................................................................140
Rheumatoide Arthritis..................................................................................................93
Schädel-Hirn-Trauma....................................................................................................68
Schenkelhalsfraktur......................................................................................................70
Schultergelenksluxation................................................................................................72
Sprunggelenksfraktur...................................................................................................74
Tiefe Venenthrombose (TVT)........................................................................................49
Ulkus...........................................................................................................................143
Urolithiasis...................................................................................................................................................33

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

1.1. Angina tonsillaris


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 04.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Angina tonsillaris
Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich am 01.09 bei uns wegen seit 2 Tagen bestehender,
drückender, stechender Halsschmerzen vor, die 6 von 10 auf der
Schmerzskala gewesen seien. Zudem berichtete sie von Dysphagie, Foetor
ex ore, bitterem Nachgeschmack beim Essen und Schwellungen am Hals.
Nach Ihren Angaben habe sie nur weiches Essen zu sich nehmen können. Eis
habe die Schmerzen gelindert. Sie glaubt, dass sie sich vielleicht bei Kindern
angesteckt habe.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Obstipation,
Fieber (39.2° C sublingual) und Nachtschweiß.
An Vorerkrankungen leide sie an Hämorrhoiden und Tendovaginitis (im
rechten Handgelenk). Vor 10 Jahren habe sie Sarkoidose gehabt (jetzt o.B.).
Vor 2 Jahren wurde ein Basaliom an der Nase bei ihr entfernt.
An Medikamenten nehme sie Korodin Tr. bei Bedarf ein. Am Vortag habe sie
auch Ibuprofen 400 mg (1-1-1) eingenommen.
Sie sei gegen Pollen und diverse Lebensmittel allergisch.
Sie rauche 3-5 Zigaretten täglich und trinke 1-2 Gläser Likör.
In der Familienanamnese zeigte sich Demenz bei beiden Eltern (im
Pflegeheim). Ihre 5 Geschwister seien gesund. Sie habe keine Kinder.
Sie sei Erzieherin von Beruf und sei seit 6 Monaten geschieden.
Untersuchungsbefunde:

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Frau XY, eine 45-jährige Patientin, war in leicht reduziertem AZ und


schlankem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.
RR 120/85 mmHg, HF 80/min, Temperatur 39.0°C
Tonsillen: gerötet, geschwollen und eitrig
Hals: zervikale Lymphadenopathie
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine
Resistenzen, Leber und Milz: unauffällig
Labor: CRP ↑, BSG ↑, Leukozytose
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes.


In Kombination zwischen der Anamnese und den klinischen Befunden wurde
die Diagnose Angina tonsillaris bestätigt.
Daraufhin wurde die antibiotische Therapie mit Penicillin G i.v. eingeleitet.
Zudem erhielt die Patientin parenterale Volumensubstitution mit adäquater
Analgesie.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb wurde die Therapie auf oral
umgestellt und konnte die Patientin entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

 Penicillin V 2 Millionen IE (1-1-1)


 Ibuprofen 600 mg (1-1-1)
 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:
Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante
Betreuung.

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

1.2. Asthma bronchiale


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 03.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

akuter Asthmaanfall
Aktuelle Anamnese:

Frau XY wurde bei uns am 01.09 notfallmäßig vorgestellt, weil sie starke
Dyspnoe gehabt habe. Aufgrund der Dyspnoe habe sie kaum sprechen
können. Sie klagte über Engegefühl in den Atemwegen. Sie berichtete, dass
sie bereits 5 Mal ähnliche Atemnotanfälle gehabt habe, wobei die letzte vor 2
Stunden beim Spielen aufgetreten sei. Die Dyspnoe sei durch Kälte ausgelöst
worden und habe sich in Wärme verbessert. Zudem klagte sie über
Tachykardie, Husten und Angst vor Ersticken.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Hustenanfälle (v.a. bei
Kälte).
An Vorerkrankung leide sie an Neurodermitis sowie häufigem Husten (s.o.).
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Sie treibe Sport in der Schule, aber sie müsse oft wegen der Dyspnoe
aufhören.
Bisher nehme sie keine Medikamente regelmäßig ein.
Sie sei gegen Pollen allergisch.
Ihr Vater leide an arterieller Hypertonie, aber ihre Mutter sei gesund. Ihre
Großmutter habe an irgendeiner Lungenbeschwerde gelitten.
Sie sei Schülerin und lebe bei ihren Eltern.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 15-jährige Patientin, war in akut reduziertem AZ und normalem
EZ.

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.


RR 165/90 mmHg, HF 125/min, Temperatur 37.8°C (sublingual)
Haut und Schleimhäute: starkes Schwitzen, keine Zyanose
Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: Tachypnoe, Orthopnoe mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur,
verlängerte Exspiration mit Giemen und Brummen, abgeschwächte
Atemgeräusche, hypersonorer Klopfschall bds.
Abdomen: unauffällig
Extremitäten: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf einen Asthmafall.
Durch die Lungenfunktionsdiagnostik und das Röntgen-Thorax ließ sich die
Diagnose bestätigten.
Daraufhin wurde die Therapie mit Sauerstoffgabe, Salbutamol und
Prednisolon i.v. eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte die Patientin entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

Salbutamol-Spray (bei Bedarf)


Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Über die medikamentöse und nichtmedikamentöse Dauerbehandlung von
Asthma wurden die Patientin und ihre Eltern ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

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1.3. Bronchialkarzinom
(Lungenkarzinom)
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 18.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Bronchialkarzinom, Z.n. Lobektomie


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit einigen Wochen
bestehenden, starken, progredienten Hustens mit Hämoptyse vor. Er gab an,
dass der Husten vor einigen Wochen aufgetreten sei. Zudem klagte er über
Müdigkeit, Thoraxschmerzen, belastungsabhängige Dyspnoe und
Leistungsminderung.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Gewichtsverlust (5 kg innerhalb 2 Monaten), Nachtschweiß und
Einschlafstörungen.
Als Vorerkrankung nannte der Patient arterielle Hypertonie, TVT (2003) und
chronische Gastritis.
An Medikamenten nehme er Metoprolol 95 mg (1-0-0) ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 40 Jahren rauche er ca. 25 Zigaretten täglich. Gelegentlich trinke er
Alkohol.
In der Familienanamnese fanden sich ein Myokardinfarkt beim Vater (daran
verstorben), ein Magenkarzinom bei der Mutter, DM bei der Schwester und
ein Apoplex beim Bruder. Seine 2 Kinder seien gesund.
Er sei Rentner, geschieden und lebe alleine.

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 69-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und normalem
EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 140/90 mmHg, HF 90/min, AF 25/min, Temperatur 38,5°C
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: re. verminderte Atemgeräusche, li. unauffällig
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Gefäßstatus: periphere Pulse allseits tastbar
Ruhe-EKG: unauffällig
Epikrise:

Die Stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes mit
dem Verdacht auf ein Bronchialkarzinom.
Bronchoskopisch ließ sich eine Raumforderung im rechtem Unterlappen
nachweisen.
Histologisch konnte ein Adenokarzinom festgestellt werden.
Das Staging des Tumors wurde mithilfe einer Endosonografie und einer
kontrastmittelunterstützten CT bestimmt.
Daraufhin war eine operative Therapie indiziert.
Durch eine präoperative Lungenfunktionsdiagnostik wurde die funktionelle
Operabilität beurteilt.
Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung wurde eine Lobektomie
mit Lymphadenektomie am 10.09 durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Tilidin 50 mg (1-0-1-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen.
Über die Wichtigkeit der Nikotin- und Alkoholkarenz wurde der Patient
ausführlich aufgeklärt.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns wurde mit dem Patienten in 6
Wochen vereinbart, um die Chemotherapie einzuleiten.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

1.4. Lungenembolie
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 16.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Lungenembolie re.
Aktuelle Anamnese:
Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit morgen bestehender,
progredienter, stechender Thoraxschmerzen re. vor, die 8-9 auf der
Schmerzskala gewesen seien. Zudem klagte er über Hustenanfälle mit
Hämoptyse, Dyspnoe, Vertigo und Angst. In den letzten 2 Wochen habe er
wegen einer Grippe im Bett gelegen.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Beinödeme (abends), hohes Fieber und Schüttelfrost.
Als Vorerkrankungen nannte der Patient arterielle Hypertonie, Migräne und
schwere Varikosis. Laut seines Hausarztes habe er erhöhte Nierenwerte. Vor
2 Jahren sei er aufgrund eines Nierenkarzinoms operiert worden.
Er gab an, dass er keine Medikamente vertrage.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 30 Jahren rauche er ½ Schachtel täglich. Gelegentlich trinke er Alkohol.
Die Familienanamnese zeigte, dass die Eltern verstorben seien (die Mutter
habe mehrfach Thrombose gehabt, der Vater sei Diabetiker gewesen).
Er sei Archivar von Beruf und lebe alleine.
Untersuchungsbefunde:
Herr XY, ein 59-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und
adipösem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 110/70 mmHg, HF 120/min, AF 39/min, Temperatur 39°C
Herz: Tachykardie, 3. Herzton auskultierbar
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und


Milz: unauffällig
Untere Extremitäten: leichte Beinödeme bds.
Epikrise:
Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Lungenembolie.
Im EKG ließen sich Rechtsherzbelastungszeichen und eine Sinustachykardie
nachweisen.
Laborchemisch ergab sich positive D-Dimere. Troponin und BNP waren
unauffällig.
CT-angiografisch wurde eine Lungenembolie re. nachgewiesen, und dadurch
konnte die Diagnose bestätigt werden.
Daraufhin wurde die Therapie mit Sauerstoffgabe, Diazepam und Heparin auf
der Intensivstation eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb wurde der Patient auf die
Normalstation verlegt.
Danach erfolgte eine überlappende Gabe von Marcumar p.o., damit der
Patient entlassen werden kann.
Medikation bei Entlassung:
 Marcumar 10 mg (0-0-1)
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir empfehlen eine Antikoagulationstherapie mit Marcumar für 6 Monate und
bitten um regelmäßige Kontrollen des INR-Werts (alle 4 Wochen) und ggf. die
Dosis anzupassen, wobei unser INR-Ziel zwischen 2-3 ist.
Über die Wichtigkeit vom Ausweis und die Blutungsgefahr wurde der Patient
ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

1.5. Pneumonie
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 05.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Pneumonie re.
Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit 2 Tagen bestehenden,
produktiven Hustens mit gelblich-bräunlichen Sputum vor. Zudem klagte er
über stechende Thoraxschmerzen re. beim Tiefeinatmen.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Husten (s.o.), Obstipation, Fieber (39°C sublingual) und Schüttelfrost.
An Vorerkrankung leide er an Schwerhörigkeit. Als Kind habe er Borreliose
durch einen Zeckenbiss gehabt. Als Neugeborenes sei er wegen
Aortenisthmusstenose operiert worden.
An Medikamenten nehme er Laxoberal ein.
Er sei gegen Glutamat allergisch.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Die Familienanamnese zeigte arterielle Hypertonie beim Vater, angeborene
Skoliose mit chronischen Dorsalgie bei der Mutter, Morbus Basedow bei der
Schwester und Pollenallergie beim Bruder.
Er sei Schneider von Beruf und lebe in einer WG.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 28-jähriger Patient, war in deutlich reduziertem AZ und normalem
EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 100/75 mmHg, HF 90/min, AF 30/min, Temperatur 39.5°C (sublingual)
Haut und Schleimhäute: leichte Lippenzyanose
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Lunge: re. abgeschwächte Atemgeräusche, gedämpfter Klopfschall und


feuchte RG (dorsal), li. unauffällig
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Ruhe-EKG: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Pneumonie.
Laborchemisch zeigten sich eine Leukozytose sowie erhöhte CRP- und BSG-
Werte.
Röntgenlogisch ließ sich eine Infiltration im rechten Unterlappen nachweisen,
und somit wurde die Diagnose bestätigt.
Daraufhin wurde die Therapie mit kalkulierten Antibiotika i.v. eingeleitet, die
nach der Erregerisolierung aus der Blutkultur auf Penicillin G i.v. umgestellt
wurde.
Zudem erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit adäquaten
Antipyretika und Analgetika.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb wurde die Therapie auf oral umgestellt und konnte der Patient
entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:
 Penicillin V 2 Millionen IE (1-1-1)
 Ibuprofen 800 mg (1-1-1)
 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:
Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem Allgemeinzustand in Ihre
ambulante Betreuung.
Über die Pneumokokken-Impfung wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

21
Entlassungsbriefe – FSP 2019

1.6. Pneumothorax
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 05.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Pneumothorax re.
Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen plötzlich aufgetretener,


stechender, rechtsseitiger Thoraxschmerzen vor, die atemabhängig gewesen
seien und sich insb. beim Tiefeinatmen verstärkt hätten. Zudem klagte er über
eine progrediente Dyspnoe und trocknen Husten. An ein Trauma konnte sich
der Patient nicht erinnern.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf unregelmäßige Defäkation
(aufgrund Colon irritabile) und Einschlafstörungen.
An Vorerkrankungen leide er an bipolarer Störung, Asthma bronchiale, Colon
irritabile und Morbus Bechterew.
An Medikamenten nehme er Lithium (nach Plan), MCP und Salbutamol-Spray
ein.
Er sei gegen Pollen allergisch.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Er sei bei Pflegeeltern aufgewchsen, deshalb wisse er nichts über seine
Eltern. Seine Tochter leide an Mukoviszidose.
Er sei Lehrer von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau und Tochter.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 26-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


schlankem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/80 mmHg, HF 90/min, AF 21/min
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche

22
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Lunge: re. abgeschwächte Atemgeräusche, hypersonorer Klopfschall, li.


unauffällig
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf einen Pneumothorax.
Röntgenologisch zeigten sich eine vermehrte Strahlentransparenz und eine
fehlende Lüngengefäßzeichnung auf der rechten Thoraxseite.
Daraufhin wurde eine Thoraxdrainage angelegt.
Es erfolgte eine Sauerstoffgabe durch eine Nasensonde.
Außerdem erhielt der Patient ein Antitussivum in Kombination mit adäquater
Analgesie.
Nach der regelmäßig durchgeführten Röntgenkontrollen zeigte sich eine
wieder entfaltete Lunge, deshalb wurde die Drainage am 5. Tag des
stationären Aufenthalts gezogen und konnte der Patient entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

Fortsetzung der Hausmedikation


Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

23
Entlassungsbriefe – FSP 2019

2.1. Malaria tropica


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 11.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Malaria tropica
Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen starker Cephalgie und
Extremitätenschmerzen vor. Außerdem habe sie Fieber bis 39.7°C
(sublingual) gehabt, das danach wieder rückläufig gewesen sei. Zudem klagte
sie über Müdigkeit und starkes Karnkheitsgefühl. Sie gab an, dass sie vor 2
Tagen von einem zweiwöchigen Urlaub aus Togo zurückgekommen sei. Nach
ihren Angaben habe sie keine medikamentöse Chemoprophylaxe gegen
Malaria vor Beginn ihrer Reise bekommen.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Fieber (s.o.) und Nausea.
An Vorerkrankung berichtete sie von Asthma bronchiale.
An Medikamenten inhaliere sie einen Salbutamol-Spray bei Bedarf.
Sie sei gegen Pollen allergisch.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Die Familienanamnese war unauffällig.
Sie sei Studentin (Abitur) und lebe bei ihren Eltern.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 19-jährige Patientin, war in deutlich reduziertem AZ und


normalem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.
RR 105/65 mmHg, HF 100/min, AF 19/min, Temperatur 38°C
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG

24
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Abdomen: weich, leichter Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und


Milz: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Die Reiseanamnese mit dem klinischen Bild deuteten auf einen Malaria-Befall
hin.
Laborchemisch zeigten sich eine hämolytische Anämie, Thrombozytopenie
sowie erhöhte Leberwerte.
Durch die mikroskopische Untersuchung des Blutausstriches ließen sich die
Parasiten nachweisen, und somit wurde die Diagnose Malaria tropica
festgestellt.
Daraufhin wurde die Therapie mit Paracetamol und Prednisolon i.v. sowie
Chinin p.o. und Doxycyclin i.v. eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb konnte die Patientin entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

Fortsetzung der Hausmedikation


Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit der
Patientin in 4 Wochen vereinbart.
Der Fall wurde nach dem Infektionsschutzgesetz an das Robert-Koch Institut
angemeldet.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

25
Entlassungsbriefe – FSP 2019

2.2. Eisenmangelanämie
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 04.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Eisenmangelanämie
Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit einigen Monaten
bestehender Müdigkeit und Antriebslosigkeit vor. Sie berichtete, im
Fitnessstudio habe sie aufgrund Dyspnoe, Palpitation und Vertigo die
Übungen oft kürzlich abbrechen müssen. Zudem klagte sie über häufige
Cephalgie.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf vegetarische Diät und
Hypermenorrhö (in den letzten Monaten).
Es seien keine Vorerkrankung bei ihr bekannt. Als Jugendliche sei sie am
Knie operiert worden.
Sie nehme bedarfsweise Paracetamol ein.
Es seien keine Allergien bei ihr bekannt.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Ihr Vater leide an DM, aber ihre Mutter sei gesund. Ihre Bruder sei blind
geboren.
Sie sei Psychologin von Beruf und lebe mit ihrem Ehemann.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 46-jährige Patientin, war in gutem AZ und schlankem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.
RR 110/70 mmHg, HF 96/min
Haut: blass, kein Ikterus, Mundwinkelrhagaden bds.
Lymphknoten: unauffällig

26
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren


unauffällig.
Extremitäten: keine Ödeme
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Laborchemisch ließ sich eine mikrozytäre, hypochrome Anämie nachweisen.
Nach der Bestimmung der Laborparameter des Eisenstoffwechsels
(Serumferritin, Transferrin, sTfR und Transferrinsättigung) konnte die
Diagnose Eisenmangelanämie festgestellt werden.
Daraufhin wurde die Therapie mit Eisensubstitution eingeleitet.
Medikation bei Entlassung:

 Fe+2 100 mg (1-0-1-0)


P.S. Nüchterneinnahme oder mit ausreichendem Abstand zur Mahlzeit
Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir empfehlen ein gynäkologisches Konsil, um die Hypermenorrhö
abzuklären.
Zur Therapiekontrolle sollten die Hämoglobinwerte und Retikulozytenanteil
nach 2 Wochen bestimmt werden.
Die orale Substitutionstherapie sollte nach Normalisierung des
Hämoglobinwerts noch weitere 3 Monate fortgesetzt werden.
Über die Indikationen der parenteralen Eisensubstitution (z.B.
Unverträglichkeit oraler Eisenpräparate) wurde die Patientin ausführlich
aufgeklärt.
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen

27
Entlassungsbriefe – FSP 2019

2.3. Hodgkin-Lymphom
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 14.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Morbus Hodgkin
Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit 2 Monaten bestehender,
zervikaler, schmerzloser Lymphknotenschwellungen vor, die im Laufe der Zeit
größenprogredient gewesen seien. Zudem klagte sie über zunehmende
Schwäche und Leistungsminderung. Gelegentlich habe sie unter Pruritus
gelitten.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf starken Nachtschweiß und
Fieber (38.5°C sublingual), die gelegentlich aufgetreten seien. Zudem habe
sie 6 kg an Gewicht innerhalb 2 Monaten verloren.
An Vorerkrankung habe sie angeborene Hüftluxation. Sie habe an Burnout-
Syndrom gelitten, das behanelt worden sei.
An Medikamenten nehme sie Ibuprofen bei Bedarf ein.
Sie sei gegen Tomaten allergisch. Zudem sei Fruktoseintoleranz bei ihr
bekannt.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Die Familienanamnese zeigte Prostatakrzinom beim Vater und Faktor-V-
Leiden Mutation bei der Mutter.
Sie sei Student und lebe bei ihren Eltern.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 23-jährige Patientin, war in leicht reduziertem AZ und normalem
EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.
RR 110/75 mmHg, HF 80/min, AF 16/min, Temperatur 38°C

28
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Haut: blass
Hals: mehrere zervikale, vergrößerte, tastbare, indolente und nicht
verschiebliche Lymphknoten
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und
Milz: unauffällig
Gefäßstatus: periphere Pulse gut tastbar, keine Ödeme
Labor: BSG ↑, absolute Lymphozytopenie
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Sonografisch zeigte sich keine Hepatosplenomegalie.
Röntgenologisch zeigte sich eine verdächtige Lymphknotenvergrößerung im
Mediastinum.
Eine zervikale Lymphknotenexstirpation wurde sonografisch-gesteuert am
05.09 durchgeführt.
Histologisch ließ sich ein Hodgkin-Lymphom bestätigen.
Das Staging des Lymphoms wurde mithilfe einer kontrastmittelunterstützten
CT bestimmt.
Daraufhin wurde die entsprechende Radiochemotherapie eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte die Patientin entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Ibuprofen 800 mg (bei Bedarf)


 Ondansetron 8 mg (1-1-1) in den 3 Tagen nach der Therapiesitzung
 Fortsetzung der Hausmedikation

29
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in Ihre ambulante Betreuung.


Der Plan der Therapie wurde mit der Patientin vereinbart.
Über die Nebenwirkungen der Chemo- und Radiotherapie wurde die Patientin
ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

30
Entlassungsbriefe – FSP 2019

3.1. Akute Pyelonephritis


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

akute Pyelonephritis re.


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit dem Vorabend
aufgetretener, rechtsseitiger Flankenschmerzen mit Fieber und Schüttelfrost
vor. Zudem klagte er über ein brennendes Gefühl bei der Miktion, Obstipation
und Nausea.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Einschlafstörungen.
An Vorerkrankung leide er an Herzstechen, die laut seines Hausarztes nicht
auffällig seien. Zudem berichtete er von Spondylolisthesis.
An Medikamenten nehme er Ibuprofen bei Bedarf ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Vor 10 Jahren habe er mit dem Rauchen aufgehört, wobei früher habe er 1
Packung täglich für 30 Jahren geraucht. Alkohol trinke er nicht.
In der Familienanamnese fanden sich ein Basaliom beim Vater und eine
Thyreoiditis bei der Mutter. Sein Sohn habe sich wegen Depression
umgebracht.
Er sei Rentner und lebe im Altersheim.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 72-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


adipösem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 90/min, Temperatur 39.7°C
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.

31
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Abdomen: Druckschmerz im rechten Unterbauch, verminderte


Darmgeräusche, keine Abwehrspannung, Leber und Milz: unauffällig
Nierenlager: re. klopf- und druckschmerzhaft, li. unauffällig
Epikrise:
Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine akute
Pyelonephritis.
Laborchemisch zeigten sich eine Leukozytose sowie erhöhte CRP- und BSG-
Werte.
In der Urinuntersuchung ergaben sich eine Leukozyturie und positives Nitrit.
Sonographisch konnte eine leichte Vergrößerung der rechten Niere ohne
Hinweise auf einen Harnstau oder auf Konkremente nachgewiesen werden.
Daraufhin wurde die Therapie mit kalkulierten Antibiotika i.v. eingeleitet, die
nach der Erregerisolierung aus der Urin- und Blutkultur auf Ciprofloxacin i.v.
umgestellt wurde.
Zudem erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit adäquaten
Antipyretika und Analgetika.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb wurde die Therapie auf oral umgestellt und konnte der Patient
entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:
 Ciprofloxacin 500 mg (1-1-1)
 Ibuprofen 800 mg (1-1-1)
 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:
Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante
Betreuung.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

32
Entlassungsbriefe – FSP 2019

3.2. Urolithiasis
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 05.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Urolithiasis
Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen starker, diffuser, kolikartiger
Unterbauchschmerzen vor, die in den Rücken ausgestrahlt hätten. Zudem
klagte er über rötlichen Urin, Nausea und zweimaliges Erbrechen am Morgen.
Er gab an, dass seine Beschwerde am Vortag plötzlich aufgetreten sei. Druck
auf den Bauch habe die Schmerzen verstärkt.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Obstipation und Pollakisurie.
Sein Schlaf sei durch die Schmerzen gestört geworden.
Als Vorerkrankungen nannte der Patient arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie
und Depression. Er berichtete, dass Urolithiasis bei ihm bekannt gewesen sei.
Als Kind habe er an Leukämie gelitten. Vor 2 Jahren sei ein Ganglion am
Handgelenk bei ihm entfernt worden.
An Medikamenten nehme er Metoprolol 95 mg (1-0-0) ein.
Er sei gegen Pollen und Erdnüsse allergisch.
Nikotinabusus wurde verneint. Gelegentlich trinke er Alkohol.
Die Familienanamnese zeigte einen Apoplex bei der Mutter, arterielle
Hypertonie und Cholelithiasis beim Vater sowie Adipositas beim Bruder. Seine
Kinder seien gesund.
Er sei Lehrer von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 41-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.

33
Entlassungsbriefe – FSP 2019

RR 149/90 mmHg, HF 90/min, Temperatur 38.2°C


Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, Druckschmerz im Mittelunterbauch, keine Abwehrspannung,
verminderte Darmgeräusche, Leber und Milz: unauffällig
Labor: Hb 11 g/dl
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


das akute Abdomen und die Hämaturie abzuklären.
Sonografisch ließ sich ein Stein (5*5 cm) in der Harnblase nachweisen,
wohingegen die Nieren unauffällig waren (kein Harnstau).
In der Urinuntersuchung ergab sich eine Makrohämaturie.
Dadurch konnte die Diagnose Urolithiasis festgestellt werden.
Daraufhin wurde die Therapie mit Analgetika, Spasmolytika und reichlicher
Flüssigkeitszufuhr eingeleitet.
Am 04.09 erfolgte ein spontaner Steinabgang und somit konnte der Patient
ohne Schmerzen entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

 Fortsetzung der Hausmedikation


Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Über die Steinprophylaxe wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

34
Entlassungsbriefe – FSP 2019

4.1. Angina pectoris


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Angina pectoris: koronare 1-Gefäßerkrankung


Z.n. Stentimplantation in der proximalen LAD
Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen belastungsabhängiger


Thoraxschmerzen vor, die vor 3 Wochen bei einer Wanderung aufgetreten
seien. Vor 2 Tagen seien die Schmerzen erneut beim Tennisspielen
aufgetreten und hätten in den linken Arm ausgestrahlt. Spontan hätten dann
die Schmerzen nach der Belastung nachgelassen.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf morgendlichen Husten.
An Vorerkrankungen leide er an arterieller Hypertonie und
Hypercholesterinämie.
An Medikamenten nehme er Ramipril 2.5 mg und Simvastatin 40 mg täglich
ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 35 Jahren rauche er eine Packung täglich. Abends trinke er ein Viertele.
In der Familienanamnese fanden sich Bronchialkarzinom beim Vater,
Niereninsuffizienz bei der Mutter (dialysepflichtig) und Schizophrenie beim
Bruder.
Herr XY sei ein LKW-Fahrer von Beruf, geschieden und lebe alleine.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 65-jähriger Patient, war in gutem AZ und adipösem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 75/min, AF 15/min

35
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Herz: HT rein, keine Herzgeräusche


Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Gefäßstatus: periphere Pulse allseits tastbar
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes


aufgrund pektanginöser Beschwerden.
Laborchemisch konnte ein akuter Myokardinfarkt durch zweimalig negatives
Troponin ausgeschlossen werden.
Das Ruhe-EKG war unauffällig.
Im Belastungs-EKG ließen sich ischämische Zeichen im Sinne von ST-
Streckenveränderungen nachweisen.
Deshalb war eine Koronarangiographie indiziert.
Koronarangiographisch zeigte sich eine hochgradige LAD-Stenose, welche
mit einer Stentimplantation behandelt wurde.
Die Punktionsstelle zeigte sich unauffällig mit regelrechter pDMS.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 ASS 100 mg (1-0-0)


 Clopidogrel 75 mg (1-0-0)
 Bisoprolol 2.5 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

36
Entlassungsbriefe – FSP 2019

In Bezug auf die Thrombozytenaggregationshemmung empfehlen wir eine


duale Therapie mit ASS und Clopidogrel für mindestens 12 Monate,
anschließend ASS lebenslang.
Über die Wichtigkeit der Lebensstiländerung (u.a. Gewichtsreduktion,
Stressreduktion, gesunde Ernährungsgewohnheiten und Nikotin- und
Alkoholkarenz) wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

37
Entlassungsbriefe – FSP 2019

4.2. Arterielle Hypertonie


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 04.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

essenzielle arterielle Hypertonie (Grad 3)


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit ca. 6 Wochen bestehender,
pochender, okzipitaler Cephalgie vor, die insb. morgens oder bei Belastung
aufgetreten und 6 von 10 auf der Schmerzskala gewesen sei. Zudem klagte
der Patient über häufige Epistaxis.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Gewichtszunahme (8 kg
innerhalb der letzten 6 Monaten) und Ein- und Durchschlafstörungen.
An Vorerkrankungen leide er an DM Typ 2, der mit Metformin eingestellt sei,
sowie Hypercholesterinämie, die mit Simvastatin behandelt wird. 2000 sei
eine Meniskus-OP bei ihm durchgeführt worden.
An Medikamenten nehme er Metformin, Simvastatin und Baldrian (zur Nacht)
ein.
Er sei gegen Penicillin und Haselnüsse allergisch.
Er rauche 1 Schachtel täglich seit 20 Jahren. Abends trinke er ein Viertele.
Die Familienanamnese zeigte einen Apoplex beim Vater, der danach
pflegepflichtig geworden sei, Migräne bei der Schwester und Asthma
bronchiale bei der Tochter.
Er sei Geschäftsführer von Beruf und leide unter viel Stress bei der Arbeit. Er
sei verwitwet und lebe mit seiner Tochter.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 47-jähriger Patient, war in alterentsprechendem AZ und


adipösem EZ.

38
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.


RR re. 185/105 mmHg; li. 185/110 mmHg, HF 78/min, AF 16/min, Temperatur
37.5°C
Kopf und Hals: stark gerötete Gesichtsfarbe
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und
Milz: unauffällig
Extremitäten: Varikosis an beiden Unterschenkeln
Epikrise:
Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf arterielle Hypertonie.
Es erfolgte mehrfach Messungen des Blutdrucks, die alle hohe Werte
ergaben.
Da keine Ursache gefunden wurde, wurde die Diagnose essenzielle arterielle
Hypertonie Grad 3 gestellt.
Die Befunde der Labordiagnostik, Urinstatus, Abdomensonografie,
Ophthalmoskopie, sowie EKG und Echokardiografie gestalteten sich normal.
Daraufhin wurde die Therapie mit Ramipril / HCT p.o. eingeleitet.
Medikation bei Entlassung:
 Ramipril / HCT 5/25 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:
Wir entlassen den Patienten in gutem AZ in Ihre ambulante Betreuung.
Über die Wichtigkeit der Basistherapie durch Lebensstiländerung (u.a.
Gewichtsreduktion, salzarme Diät, Sport, Nikotin- und Alkoholkarenz) wurde
der Patient ausführlich aufgeklärt.
Der Patient wurde geschult, selbst den Blutdruck zur Monitoring zu messen.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle und ggf. um die
Dosen anzupassen wurde mit dem Patienten in 4 Wochen vereinbart.

39
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

40
Entlassungsbriefe – FSP 2019

4.3. Herzinsuffizienz
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 08.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

kardiale Dekompensation bei hypertensiver Entgleisung (Globale


Herzinsuffizienz)
Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit einigen Tagen bestehender
Belastungsdyspnoe vor. Außerdem berichtete er von Orthopnoe, deshalb
habe er halbsetzend schlafen müssen. Zudam klagte er über Cephalgie,
Vertigo und Agitation.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Gewichtszunahme (6 kg innerhalb 3 Wochen), Nykturie und Beinödeme.
An Vorerkrankungen leide er an arterieller Hypertonie.
An Medikamenten nehme er Ramipril 2.5 mg täglich ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 30 Jahren rauche er 1 Packung täglich. Gelegentich trinke er Alkohol.
Er habe keinen Kontakt mit seiner Familie.
Herr XY sei Rentner und lebe im Pflegeheim.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 70-jähriger Patient, war in reduziertem AZ und adipösem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 170/110 mmHg, HF 105/min, AF 25/min
Kopf: gerötete Gesichtsfarbe
Herz: Tachykardie, 3. Herzton auskultierbar
Lunge: feuchte RG bds.
Abdomen: weich, leichter Druckscmerz, leichter Aszitis

41
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Extremitäten: Beinödeme bds.


Epikrise:
Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um
die Symptome abzuklären.
Echokardiographisch zeigte sich eine hochgradig eingeschränkte LV-Funktion
(EF < 35%).
Röntgenlogisch ließen sich Stauungszeichen sowie Pleuraergüsse
nachweisen.
Daraufhin wurde die diuretische Therapie mit Furosemid i.v. eingeleitet, die
später auf Torasemid p.o. umgestellt wurde.
Im Velauf kam es zur deutlichen Besserung, und somit war eine
Pleurapunktion nicht erforderlich.
Bei erhöhten Blutdruckwerten passten wir die antihypertensiven Medikamete
an.
Medikation bei Entlassung:
 Spironolacton 25 mg (1-0-0)
 Ramipril 5 mg (1-0-0)
 Bisoprolol 2.5 mg (1-0-0)
Therapievorschläge:
Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante
Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Blutdruckkontrollen und ggf. die Therapie
anzupassen.
Über die Wichtigkeit der Lebensstiländerung (u.a. Gewichtsreduktion,
Stressreduktion, gesunde Ernährungsgewohnheiten sowie Nikotin- und
Alkoholkarenz) wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

42
Entlassungsbriefe – FSP 2019

4.4. Myokardinfarkt
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 12.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

STEMI bei koronarer 1- Gefäßerkrankung


Z.n. Stentimplantation in der proximalen LAD
Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 stellte sich Herr XY bei uns wegen seit 4 Stunden bestehenden,
retrosternalen Druckgefühls mit starken, progredienten Thoraxschmerzen vor,
die in die linke Schulter und in den linken Arm ausgestrahlt hätten. Die
Schmerzen seien zum ersten Mal aufgetreten und hätten nach der Einnahme
eines Schmerzmittels nicht nachgelassen. Außerdem habe er Nausea gehabt,
aber er habe nicht erbrochen. Ein Schweißausbruch sei ihm aufgefallen,
obwohl er kein Fieber gehabt habe.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Schweißausbrüche (s.o.).
An Vorerkrankungen leide er an arterieller Hypertonie und
Hypercholesterinämie.
An Medikamenten nehme er Ramipril 2.5 mg und Simvastatin 40 mg täglich
ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 35 Jahren rauche er 1 Packung täglich. Gelegentich trinke er Alkohol.
Sein Vater sei dement und seine Mutter sei an einem Mammakarzinom
verstorben.
Herr XY sei Küchenhelfer von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 65-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


adipösem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.

43
Entlassungsbriefe – FSP 2019

RR 90/60 mmHg, HF 110/min, AF 22/min, Temperatur 38.5°C (sublingual)


Haut: blass
Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: basale feuchte RG bds.
Abdomen: unauffällig
Extremitäten: kühl, Puls der A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis bds.
nicht tastbar, leichte Beinödeme bds.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf einen akuten
Myokardinfarkt.
Das Ruhe EKG zeigte ST-Streckenhebung in V1-V4 sowie
Rechtsherzbelastungszeichen.
Laborchemisch ergab sich positives Troponin.
Daraufhin wurde eine Koronarangiographie notfallmäßig durchgeführt, dabei
wurde eine koronare 1-Gefäßerkrankung festgestellt, welche mit
Stentimplantation behandelt wurde.
Hochgradige Rhythmusstörungen und Blutungskomplikationen blieben aus.
Zur weiteren Stabilisierung und Überwachung wurde der Patient auf die
Intensivstation verlegt.
Außerdem erhielt er parenterale Volumensubstitution mit adäquater
Analgesie.
Die Punktionsstelle zeigte sich unauffällig mit regelrechter pDMS.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient entlassen
werden.

44
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Medikation bei Entlassung:

 ASS 100 mg (1-0-0)


 Clopidogrel 75 mg (1-0-0)
 Bisoprolol 2.5 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
In Bezug auf die Thrombozytenaggregationshemmung empfehlen wir eine
duale Therapie mit ASS und Clopidogrel für mindestens 12 Monate,
anschließend ASS lebenslang.
Über die Wichtigkeit der Lebensstiländerung (u.a. Gewichtsreduktion,
Stressreduktion, gesunde Ernährungsgewohnheiten sowie Nikotin- und
Alkoholkarenz) wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

45
Entlassungsbriefe – FSP 2019

4.5. Periphere arterielle


Verschlusskrankheit (pAVK)
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

peripherere arterielle Verschlusskrankheit (Stadium III)


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 vor, weil er seit einigen Wochen nachts
immer wieder mit starken Schmerzen in den Unterschenkeln aufgewacht sei,
die bei der Tieflagerung der Beine nachgelassen hätten. Außerdem berichtete
er, dass er seit ca. 2 Jahren im Alltag deutlich eingeschränkt gewesen sei.
Beim Laufen habe er nach einer Gehstrecke von 75 Metern brennende
Schmerzen in der rechten Wade verspürt, die nach 150 Metern so stark
gewesen seien, dass er habe anhalten müssen.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig:
Gewichtszunahme, Beinödeme (abends), häufiger Husten und
belastungsabhängiger Dyspnoe.
An Vorerkrankungen leide er an arterieller Hypertonie, DM Typ 2,
Hypercholesterinämie und Trigeminusneuralgie.
An Medikamenten nehme er Ramipril, Metformin und Simvastatin täglich ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 27 Jahren rauche er 1 Packung täglich und trinke Alkohol gerne.
Seine Eltern seien an einem Unfall verstorben. Er habe weder Geschwister
noch Kinder.
Herr XY arbeite als Prokurist in einer großen Firma und lebe mit einer
Freundin.

46
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 67-jähriger Patient, war in in leicht reduziertem AZ und adipösem
EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 140/90 mmHg, HF 73/min
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Untere Extremitäten: A. femoralis: bds. gut tastbar
A. poplitea: li. schwach, re. nicht tastbar
Puls der A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis
bds. nicht tastbar
beide Füße: kalt und blass, verminderte Behaarung an
Unterschenkeln
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes mit
dem Verdacht auf eine pAVK.
Die Dopplerdruckmessung ergab erniedrigten Knöchel-Arm-Index, der bei 0.5
lag.
Mithilfe der farbkodierten Duplexsonografie konnte die Diagnose bestätigt
werden.
Zur Revaskularisation wurde eine PTA durchgeführt, und dabei wurde ein
Stent implantiert.
Daraufhin wurde die duale Therapie mit ASS und Clopidogrel eingleitet.
Der gesamte Therapieverlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 ASS 100 mg (0-0-1)


 Clopidogrel 75 mg (0-0-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation

47
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Blutdruck- und Blutzuckerkontrollen und ggf. die
Therapie anzupassen.
Über die Wichtigkeit des Gehtrainings und der Lebensstiländerung (u.a.
Gewichtsreduktion, Nikotin- und Alkoholkarenz) wurde der Patient ausführlich
aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

48
Entlassungsbriefe – FSP 2019

4.6. Tiefe Venenthrombose (TVT)


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 06.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

tiefe Venenthrombose (TVT)


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit 2 Tagen bestehender,
ziehender Schmerzen in der linken Wade vor, die bei der Hochlagerung des
Beins nachgelassen hätten. Dabei habe er keinen Sport getrieben. Er
berichtet, er habe aufgrund einer leichten Grippe einige Tage im Bett gelegen.
Die vegetative Anamnese war unauffällig.
An Vorerkrankungen berichtete er von arterieller Hypertonie und Alopezie. Vor
3 Jahren seien Nierensteine bei ihm zertrümmert worden.
An Medikamenten nehme er Ramipril ein.
Er sei gegn Latex allergisch.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
In der Familienanamnese zeigten sich Paraplegie beim Vater und Down-
Syndrom beim Sohn. Seine Mutter sei dialysepflichtig gewesen.
Er sei Rentner und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 70-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und adipösem
EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/80 mmHg, HF 76/min
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Unterschenkel: li. geschwollen, überwärmt, zyanotische Glanzhaut, starker
Druckschmerz in der Wade, Fußsohlendruckschmerz, re. unauffällig

49
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Gefäßstatus: periphere Pulse allseits tastbar


Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Laborchemisch ergab sich erhöhte D-Dimere.
Die Kompressionssonografie der linken Wade zeigte eingeschränkte
Komprimierbarkeit der Vene im Querschnitt, und somit wurde die Diagnose
TVT bestätigt.
Daraufhin wurde die Antikoagulationstherapie mit Clexane gewichtadaptiert
s.c. eingeleitet.
Am nächsten Tag erfolgte eine überlappende Gabe von Marcumar p.o.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Marcumar 5 mg (0-0-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir empfehlen eine Antikoagulationstherapie mit Marcumar für 3 Monate und
bitten um regelmäßige Kontrollen des INR-Werts (alle 4 Wochen) und ggf. die
Dosis anzupassen, wobei unser INR-Ziel zwischen 2-3 ist.
Über die Wichtigkeit vom Ausweis und die Blutungsgefahr wurde der Patient
ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

50
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.1. Colles-Fraktur
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

distale Radiusfraktur re. (Colles-Fraktur)


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 wurde Herr XY notfallmäßig in unserer Klink vorgestellt, weil er


beim Fahrradfahren von einem Auto abgedrängt worden sei. Er sei auf die
ausgestreckte rechte Hand gestürzt. Dabei habe er sofort starke Schmerzen
verspürt und eine Fehlstellung des rechten Handgelenks bemerkt.
Die vegetative Anamnese...
An Vorerkrankung...
An Medikamenten... Allergie...
Rauchen... Alkohol...
Familienanamnese... Sozialanamnese...
Untersuchungsbefude:

Herr XY, ein 40-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


schlankem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 100/min, AF 16/min, Temperatur 37.8°C
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht
Membrana Tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäule und Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft
Handgelenk: re. Schwellung, Ruheschmerz, starker Druckschmerz v.a. in dem
distalen Radius und der distalen Ulna, Bewegungsschmerz,
Bewegungseinschränkung, li. unauffällig

51
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Die Beweglichkeit des rechten Handgelenks konnte schmerzbedingt nicht


geprüft werden.
Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren regelrecht und
seitengleich.
A. radialis war tastbar.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine distale
Radiusfraktur.
Röntgenlogisch ließ sich eine Colles-Fraktur nachweisen.
Daraufhin war eine operative Therapie indiziert.
Nach der anatomiegerechten Reposition und Stabilisierung mittels
Schrauben- und Plattenosteosynthese wurde das Handgelenk im
Unterarmgips ruhiggestellt.
Unter adäquater Analgesie konnte eine Schmerzfreiheit erreicht werden.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetamol/Codein 500/10 mg (1-1-1)


 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle und Entfernung des
Unterarmgips wurde mit dem Patienten in 6 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

52
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.2. Coxarthrose
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 14.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Coxarthrose li. , Z.n. Hüft-TEP


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen starker, bohrender, ziehender
Schmerzen im linken Hüpftgelenk und teilweise im Bereich der Wirbelsäule
vor, die ins linke Knie ausgestrahlt hätten. Die Schmerzen seien nachts und in
Ruhe aufgetreten. Die Belastung und der Wetterwechsel hätten die
Schmerzen ausgelöst. Früher hätten sich die Schmerzen durch
Wärmeanwendung gelindert. Zudem klagte der Patient über verkürzte
Gehstrecke und Humpeln.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf gelegentliche Obstipation
und Schlafstörungen (aufgrund der Schmerzen).
An Vorerkrankungen nannte der Patient arterielle Hypotonie, Pneumonie (2
Mal), Coxitis fugax (als Jugendlicher). 1968 sei eine Tonsillektomie bei ihm
durchgeführt worden.
An Medikamenten nehme er Diclo 75 mg (1-0-1) ein. Zudem nehme er bei
Bedarf ein kreislaufstimulierendes Mittel gegen die arterielle Hypotonie ein.
Nikotinabusus wurde verneint. Gelegentlich trinke er Alkohol.
Er sei gegen Pollen und Haselnüsse allergisch.
Die Familienanamnese zeigte eine Gonarthrose bei der Mutter, Rheuma beim
Vater, eine Hüft-TEP beim Bruder und Asthma bronchiale beim Sohn.
Er arbeite als Bankkaufmann, sei verheiratet und habe 3 Kinder.

53
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 67-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und


übergewichtigem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 110/70 mmHg, HF 70/min
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Wirbelsäule und Knie: unauffällig
Hüften: li. periartikuläre Schwellung, Ruheschmerz, starker Druckschmerz,
Flexion mit Innen- und Außenrotation schmerzhaft, re. unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes mit
dem Verdacht auf eine Coxarthrose.
Räntgenologisch zeigten sich Arthrosezeichen, und somit wurde die Diagnose
bestätigt.
Aufgrund der eingeschränkten Lebensqualität und des fortgeschrittenen
Strukturschadens war eine elektive operative Therapie indiziert.
Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung wurde die OP
durchgeführt, dabei wurde eine Total-Endoprothese eingesetzt.
Zur Thromboseprophylaxe wurde Clexane gewichtsadaptiert verordnet.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetmol/Codein 500/10 mg (1-0-1-0)


 Clexane (0-0-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

54
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen, wobei die Fäden am 10.


postoperativen Tag entfernt werden können.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 6 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

55
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.3. Ellenbogengelenksluxation
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 04.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Ellenbogengelenksluxation li.
Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 wurde Herr XY notfallmäßig in unserer Klinik vorgestellt, weil er


beim Radfahren auf den ausgestreckten linken Arm gestürzt sei. Dabei habe
er sofort starke Schmerzen verspürt und eine Fehlstellung des linken
Ellenbogengelenks bemerkt.
Die vegetative Anamnese war unauffällig.
An Vorerkrankung leide er an DM Typ 2, der medikamentös gut eingestellt sei.
Vor 10 Jahren sei er aufgrund einer Sprunggelenksfraktur operiert worden.
An Medikamenten nehme er Metformin 500 mg täglich ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Nikotinabusus wurde verneint. Gelegentlich trinke er Bier.
Die Familienanamnese war unauffällig.
Er arbeite als Steuerberater und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 54-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 100/min, AF 16/min, Temperatur 37.8°C
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht
Membrana Tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäule und Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft

56
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Ellenbogengelenk: li. Schwellung, Ruheschmerz, starker Druckschmerz,


Bewegungseinschränkung, tastbare Luxation, re. unauffällig
Die Beweglichkeit des Ellenbogengelenks konnte schmerzbedingt nicht
geprüft werden.
Der Patient berichtete von Missempfindungen in den linken Klein- und
Ringfingern.
A. radialis war tastbar.
Epikrise:
Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Luxation des
Ellenbogengelenks.
Röntgenologisch zeigte sich eine humero-ulnare Luxation li., wohingegen
Luxationsfrakturen sowie andere Begleitläsionen ausblieben.
Daraufhin war eine konservative Therapie indiziert.
Nach der anatomiegerechten Reposition unter Lokalanästhesie wurde das
Ellenbogengelenk im Oberarmgips ruhiggestellt. Zudem wurde die Wunde
versorgt. Darüber hinaus erhielt der Patient die Tetanusimpfung.
Unter adäquater Analgesie konnte eine Schmerzfreiheit erreicht werden.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:
 Paracetamol/Codein 500/10 mg (1-1-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:
Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante
Betreuung.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 2 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

57
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.4. Klavikulafraktur
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 05.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Klavikulafraktur in Schaftmitte re.


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 wurde Herr XY notfallmäßig in unserer Klinik vorgestellt, weil er


beim Inlineskaten auf die rechte Schulter gestürzt sei. Dabei habe er sofort
starke Schmerzen verspürt und eine Fehlstellung des rechten Schlüsselbeins
bemerkt.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Einschlafstörungen.
An Vorerkrankungen habe er als Kind an Asthma bronchiale gelitten.
Er nehme keine Medikamente regelmäßig ein.
Er sei gegen Pollen allergisch.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Die Familienanamnese war unauffällig.
Er sei Student und lebe bei seinen Eltern.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 17-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


schlankem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 100/min, AF 16/min, Temperatur 37.8°C
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht
Membrana Tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäule und Nierenlager: nicht Klopfschmerzhaft

58
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Schulter: re: Schwellung, Ruheschmerz, Druckschmerz in der Klavikula, li:


unauffällig
Die Beweglichkeit des Akromioklavikulargelenks konnte schmerzbedingt nicht
geprüft werden.
Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren regelrecht und
seitengleich.
A. radiales war tastbar.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Klavikulafraktur.
Röntgenologisch zeigte sich eine Klavikulafraktur in Schaftmitte re.,
wohingegen Rippenfrakturen, Lungen- und Pleuraverletzungen
ausgeschlossen werden konnten.
Nach der anatomiegerechten Reposition unter Lokalanästhesie wurde ein
Rucksackverband angelegt.
Unter adäquater Analgesie konnte eine Schmerzfreiheit erreicht werden.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetamol/Codein 500/10 mg (1-1-1)


Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Über die Indikationen der operativen Therapie der Klavikulafraktur wurde der
Patient ausführlich aufgeklärt.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 4 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

59
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.5. Kniegelenkstrauma (Meniskusruptur)


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 06.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Meniskusruptur li.
Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 wurde Herr XY notfallmäßig in unserer Klinik vorgestellt, weil er sich


beim Tanzen in der Disko das linke Knie verdreht habe. Er habe starke
Schmerzen verspürt. Zudem habe er das Kniegelenk nicht mehr komplett
ausstrecken können. Außerdem berichtete er von Instabilität des Kniegelenks.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf leichten morgendlichen
Husten.
Es seien keine Vorerkrankung bei ihm bekannt.
Regelmäßige Medikamenteneinnahme wurde verneint.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 10 Jahren rauche er 10 Zigaretten täglich. Alkoholkonsum wurde
verneint.
In der Familienanamnese zeigten sich arterielle Hypertonie beim Vater und
DM Typ 2 bei der Mutter.
Er arbeitet als Elektroingenieur und wohne in einer WG.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 28-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 100/min, AF 16/min, Temperatur 37.8°C
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.

60
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht


Membrana Tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäule und Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft
Knie: li. Schwellung, Ruheschmerz, starker Druckschmerz im medialen
Gelenkspalt, Bewegungsschmerz, Bewegungseinschränkung
(Streckhemmung), re. unauffällig
Die Beweglichkeit des linken Kniegelenks konnte schmerzbedingt nicht
geprüft werden.
Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren regelrecht und
seitengleich.
A. poplitea. A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis waren tastbar.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Knieverletzung.
Die körperliche Untersuchung deutete auf eine Meniskusläsion hin.
Eine Ruptur des Innenmeniskus ließ sich durch die MRT nachweisen.
Röntgenologisch konnten knöcherne Begleitverletzungen ausgeschlossen
werden.
Daraufhin wurde eine arthroskopische Meniskusnaht am 02.09 durchgeführt.
Unter adäquater Analgesie konnte eine Schmerzfreiheit erreicht werden.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetamol/Codein 500/10 mg (1-1-1)


Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 4 Wochen vereinbart.

61
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

62
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.6. Osteomyelitis
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 14.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Osteomyelitis im rechten Oberschenkel


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit 3 Wochen bestehender,
progredienter Schmerzen im rechten Oberschenkel vor. Seit dem Vortag habe
er aufgrund der Schmerzen nicht mehr auftreten können. Zudem habe er eine
Schwellung und Überwärmung des rechten Oberschenkels bemerkt. Er gab
an, dass er vor einigen Wochen eine Tonsillitis gehabt habe.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Schüttelfrost und Nachtschweiß.
Es seien keine Vorerkrankungen bei ihm bekannt.
Er nehme keine Medikamente rgelmäßig ein.
Er sei gegen Penicillin allergisch.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint. Sport treibe er nicht.
Die Familienanamnese war unauffällig.
Er sei Student (Abitur) und lebe bei seinen Eltern.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 19-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 120/80 mmHg, HF 80/min, AF 17/min, Temperatur 38,5°C
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, keine Druckschmerz, keine Abwehrspannung

63
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Oberschenkel: re. Schwellung, Rötung, Überwärmung, Ruheschmerz, starker


Druckschmerz, Bewegungsschmerz, Bewegungseinschränkung, li. unauffällig
Gefäßstatus: periphere Pulse gut tastbar
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Osteomyelitis.
Laborchemisch zeigten sich eine Leukozytose mit Linksverschiebung sowie
erhöhte CRP- und BSG-Werte.
Röntgenologisch und sonographisch konnte die Diagnose nachgewiesen
werden.
Ein Ewing-Sarkom konnte durch MRT ausgeschlossen werden.
Daraufhin wurde die Therapie mit kalkulierten Antibiotika i.v. eingeleitet, die
nach der Erregerisolierung aus der Blutkultur auf Clindamycin i.v. umgestellt
wurde.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb wurde die Therapie auf oral umgestellt und konnte der Patient
entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

 Clindamycin 600 mg (1-1-1)


 Ibuprofen 600 mg (1-1-1)
 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 3 Wochen vereinbart.
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen

64
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.7. Polytrauma
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 16.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Polytrauma
Aktuelle Anamnese:

Herr XY wurde am 01.09 mit dem Rettungswagen in unsere Klinik gebracht,


weil er beim Motorradfahren mit hoher Geschwindigkeit von der Straße
abgekommen und gestürzt sei. Er klagte über Thoraxschmerzen re., Dyspnoe
sowie starke Schmerzen im rechten Oberschenkel.
Die vegetative Anamnese...
An Vorerkrankung...
An Medikamenten... Allergie...
Rauchen... Alkohol...
Familienanamnese... Sozialanamnese...
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 28-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert (GCS-Score 15).
RR 100/70 mmHg, HF 140/min, AF 23/min
Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: re. abgeschwächte Atemgeräusche, gedämpfter Klopfschall, li:
unauffällig
Abdomen: weich, leichter Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht
Membrana tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäule und Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft

65
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Extremitäten: rechter Oberschenkel: stark geschwollen, leicht nach innen


rotiert
Gefäßstatus: periphere Pulse allseits tastbar
Epikrise:

Dis stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund des Polytraumas.


Im Schockraum wurde die erste Beurteilung und Stabilisierung der
Vitalfunktionen nach dem ABCDE-Schema durchgeführt.
Sonographisch (FAST) konnte freie Flüssigkeiten im Abdomen
ausgeschlossen werden.
In der Ganzkörper-CT zeigten sich Hämothorax, Rippenfrakturen sowie eine
dislozierte Femurschaftfraktur re., wohingegen intrakranielle Blutungen
ausblieben.
Zur weiteren Stabilisierung wurde der Patient mit einer Thoraxdrainage auf die
Intensivstation verlegt.
Die Kontroll-CCT nach 6 Stunden zeigte keine Auffälligkeiten.
Am 2. Tag der Aufnahme erfolgte die Stabilisierung der Femurfraktur mittels
eines Femurnagels, wohingegen die Rippenfrakturen konservativ behandelt
wurden.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient in die Reha
eingewiesen werden.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetamol/Codein 500/10 mg (1-1-1)


 Clexane (0-0-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

66
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen sowie Röntgenkontrollen der


Frakturen.
Zur Thromboseprophylaxe wurde Clexane gewichtsadaptiert verordnet.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

67
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.8. Schädel-Hirn-Trauma
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 03.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

leichtes Schädel-Hirn-Trauma (Commotio cerebri)


Aktuelle Anamnese:

Herr XY wurde am 01.09 mit dem Rettungswagen in unsere Klinik gebracht,


weil er bei der Arbeit von der Leiter gestürzt sei. Er sei mit dem Kopf auf dem
Boden aufgekommen und danach für einige Sekunden bewusstlos gewesen.
Er sei dann aufgewacht, aber er habe sich jedoch an nichts erinnern können.
Er gab an, dass er einmal erbrochen habe. Außerdem klagte er über Vertigo
und Cephalgie.
Die vegetative Anamnese...
An Vorerkrankung...
An Medikamenten... Allergie...
Rauchen... Alkohol...
Familienanamnese...
Er sei Maler und Lackierer von Beruf und wohne in einer WG.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 28-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und normalem
EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert (GCS-Score 15).
RR 110/70 mmHg, HF 80/min, AF 19/min
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht
Membrana Tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäule und Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Am Schädel befand sich eine ca. 3*3 cm Prellmarke temporal re., aber es gab
keine offene Verletzungen.
Extremitäten: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund des Schädel-Hirn-Traumas.


CCT-grafisch konnten eine intrakranielle Blutung sowie ein Hirnödem
ausgeschlossen werden. Schädelfrakturen blieben auch aus.
Dennoch wurde der Patient für 2 Tage aufgrund der Synkope, Emesis und
Vertigo bei uns überwacht.
Bei Nahrungskarenz erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit
Metoclopramid und Paracetamol.
Die nach 8 Stunden wiederholte CCT gestaltete sich auch unauffällig.
Am Ende des 2. Aufenthaltstages konnte der Patient folgenlos entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Ibuprofen 800 mg (1-1-1)


 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

69
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.9. Schenkelhalsfraktur
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 08.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:
Schenkelhalsfraktur re. , Z.n. Hüft-TEP
Aktuelle Anamnese:
Am 01.09 wurde Herr XY notfallmäßig in unsere Klinik gebracht, weil er bei
einem nächtlichen Toilettengang auf die rechte Hüfte gestürzt sei. Sofort habe
er starke Schmerzen verspürt. Danach habe er nicht mehr stehen können.
Die vegetative Anamnese...
An Vorerkrankung...
An Medikamenten... Allergie...
Rauchen... Alkohol...
Familienanamnese... Sozialanamnese...
Untersuchungsbefunde:
Herr XY, ein 70-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und
schlankem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 100/65 mmHg, HF 120/min, AF 20/min
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht
Membrana Tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäule und Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft
Hüften: re. Schwellung, Ruheschmerz, starker Druckschmerz,
Bewegungsschmerz, Bewegungseinschränkung, li. unauffällig
Die Beweglichkeit des rechten Hüftgelenks konnte schmerzbedingt nicht
geprüft werden.

70
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren regelrecht und


seitengleich.
A. poplitea, A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis waren tastbar.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine


Schenkelhalsfraktur.
Als Sofortmaßnahme erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit
adäquater Analgesie.
Röntgenlogisch ließ sich die Diagnose bestätigen, deshalb war eine operative
Therapie indiziert.
Nach entsprechender Vorbereitung und Aufklärung wurde die OP
durchgeführt, und dabei wurde eine Total-Endoprothese eingesetzt.
Zur Thromboseprophylaxe wurde Clexane gewichtsadaptiert verordnet.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetamol/Codein 500/10 mg (1-1-1)


 Clexane (0-0-1)
 Bisphosphonate 500 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen, wobei die Fäden am 10.
postoperativen Tag entfernt werden können.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 6 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

71
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.10. Schultergelenksluxation
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 06.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

vordere Schultergelenksluxation li.


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 wurde Herr XY notfallmäßig in unserer Klinik vorgestellt, weil er


beim Handballspiel auf den ausgestreckten linken Arm gestürzt sei. Dabei
habe er sofort starke Schmerzen verspürt und eine Fehlstellung des linken
Schultergelenks bemerkt.
Die vegetative Anamnese...
An Vorerkrankung...
An Medikamenten... Allergie...
Rauchen... Alkohol...
Familienanamnese... Sozialanamnese...
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 28-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 100/min, AF 16/min, Temperatur 37.8°C
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht
Membrana Tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäure und Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft
Schulter: li. Schwellung, Ruheschmerz, starker Druckschmerz,
Bewegungsschmerz, Bewegungseinschränkung, deformierte Schulterkontur
(Der Humeruskopf war außerhalb der Gelenkpfanne zu tasten), re. unauffällig

72
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Die Beweglichkeit des Schultergelenks konnte schmerzbedingt nicht geprüft


werden.
Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren regelrecht und
seitengleich.
A. radialis war tastbar.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine


Schulterverletzung.
Röntgenologisch zeigte sich eine vordere Schultergelenksluxation li.
Eine Schädigung der periartikulären Weichteile konnte durch MRT
ausgeschlossen werden.
Da der Patient jung und Sportler ist, war eine operative Therapie indiziert, um
eine Reluxation zu vermeiden.
Daraufhin wurde eine arthroskopische Reposition des Schultergelenks am
02.09. durchgeführt.
Unter adäquater Analgesie konnte eine Schmerzfreiheit erreicht werden.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetamol/Codein 500/10 mg (1-1-1)


 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 4 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

73
Entlassungsbriefe – FSP 2019

5.11. Sprunggelenksfraktur
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks Typ Weber B re.


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 wurde Herr XY notfallmäßig in unserer Klink vorgestellt, weil er bei


einem Waldspaziergang über einen Baumwurzel gestolpert und sich den
rechten Fuß nach außen umgeknickt sei. Er habe sofort ein Knacken gehört
und starke Schmerzen im rechten Sprunggelenk verspürt. Danach habe er
nicht mehr auftreten können.
Die vegetative Anamnese...
An Vorerkrankung...
An Medikamenten... Allergie...
Rauchen... Alkohol...
Familienanamnese... Sozialanamnese...
Untersuchungsbefude:

Herr XY, ein 35-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


schlankem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 100/min, AF 16/min, Temperatur 37.8°C
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Pupillen: isokor, rund, prompte Reaktion auf Licht
Membrana Tympani: bds. ohne Liquorrhö oder Blutung
Wirbelsäule und Nierenlager: nicht klopfschmerzhaft

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Unterschenkel: re. Schwellung, Ruheschmerz, starker Druckschmerz im


Innen- und Außenknöchel, Bewegungsschmerz, Bewegungseinschränkung, li.
unauffällig
Die Beweglichkeit des rechten Sprunggelenks konnte schmerzbedingt nicht
geprüft werden.
Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren regelrecht und
seitengleich.
A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis waren tastbar.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine


Sprunggelenksfraktur.
Röntgenlogisch ließ sich eine Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks Typ
Weber B nachweisen.
Daraufhin war eine operative Therapie indiziert.
Nach der anatomiegerechten Reposition und Stabilisierung mittels
Schrauben- und Plattenosteosynthese wurde das Sprunggelenk im
Unterschenkelgips ruhiggestellt.
Unter adäquater Analgesie konnte eine Schmerzfreiheit erreicht werden.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetamol/Codein 500/10 mg (1-1-1)


 Clexane (0-0-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Zur Thromboseprophylaxe wurde Clexane gewichtsadaptiert verordnet.

75
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle und Entfernung des
Unterschenkelgips wurde mit dem Patienten in 6 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

76
Entlassungsbriefe – FSP 2019

6.1. Akute Meningitis


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 11.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

akute bakterielle Meningitis


Aktuelle Anamnese:

Herr XY wurde bei uns am 01.09 wegen seit dem Vortag bestehender,
progredienter, diffuser, dumpfer Cephalgie mit Somnolenz und
Nackenschmerzen vorgestellt. Aufgrund der Bewusstseinsstörung wurde die
Anamnese von seiner Mutter erhoben. Als Begleitsymptome nannte die Mutter
Nausea, Verwirrtheit, Schläfrigkeit und Extremitätenschmerzen. Die Einnahme
von Ibuprofin 400 mg (1-1-1) habe keine Besserung gebracht. Vor 5 Tagen sei
er von einem zweiwöchigen Urlaub aus Spanien zurückgekommen.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Fieber (39°C sublingual), Schüttelfrost und starken Nachtschweiß (in der
letzten Nacht).
Als Vorerkrankungen nannte die Mutter psychische Probleme, die beim
Therapeuten behandelt worden sei. Zudem leide er an Asthma bronchiale,
dessen Anfälle v.a. bei Belastung aufträten. Außerdem leide er an Morbus
Crohn, der jetzt in Remission sei. Er sei geimpft und habe keine Infektionen in
der letzten Zeit gehabt.
Er nehme keine regelmäßigen Medikamente ein. Bei akutem Asthmaanfall
verwende er einen Spray.
Vor 5 Jahren sei er wegen einer Umbilikalhernie operiert worden.
Seit 3 Jahren rauche er ½ Päckchen täglich. Am Wochenende trinke er viel
Alkohol. Der Drogenkonsum sei laut der Mutter fraglich.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.

77
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Die Familienanamnese zeigte rheumatoide Arthritis bei der Mutter. Sein Vater
sei an einem Autounfall verstorben. Sein Bruder sei gesund.
Er sei Auszubildender zum Industriemechaniker. Er habe keine Beziehungen
und lebe mit seiner Familie.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 22-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ. Er war somnolent (GCS-Score 13).
RR 120/80 mmHg, HF 70/min, AF 16/min, Temperatur 39.2°C (sublingual)
Kopf und Hals: Photophobie, Nackensteife
Haut: blass, keine Hautveränderungen
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und
Milz: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine akute Meningitis.
Die körperliche Untersuchung stellte ein Meningismus fest.
Laborchemisch zeigten sich eine Leukozytose sowie erhöhte CRP- und BSG-
Werte.
Da das klinische Bild auf eine akute Meningitis hindeutete, wurde die Therapie
mit Dexamethason, Ceftriaxon und Ampicillin i.v. eingeleitet.
Nachdem eine CCT angefertigt wurde, wurde eine Lumbalpunktion
durchgeführt.
Die Liquordiagnostik und Blutkultur bestätigten die Verdachtsdiagnose.
Zudem erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit adäquaten
Antipyretika und Analgetika.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb konnte der Patient folgenlos entlassen werden.

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Medikation bei Entlassung:

 Fortsetzung der Hausmedikation


Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Rifampicin wurde für die Haushaltsmitglieder des Patienten als
Chemoprophylaxe verordnet.
Der Fall wurde nach dem Infektionsschutzgesetz an das Gesundheitsamt
angemeldet.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

79
Entlassungsbriefe – FSP 2019

6.2. Apoplex (Schlagnfall)


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 11.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Apoplex (Hirninfarkt/ ischämischer Schlagnfall)


Aktuelle Anamnese:

Herr XY wurde am 01.09 in unsere Klinik in Begleitung seiner Ehefrau


gebracht, weil er seit ca. 1 Stunde bestehende, plötzlich aufgetretene
Hemiparese re. mit Taubheitsgefühl bemerkt habe. Außerdem sei Speichel
aus dem rechten Mundwinkel (Pseudohypersalivation) getreten und die
Sprache kaum verständlich gewesen. Zudem klagte der Patient über
Cephalgie (5/10), Nausea (ohne Emesis), Vertigo und Angst, weil sein Vater
aufgrund eines Hirntumors verstorben sei.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Diarrhö und
Einschlafstörungen.
An Vorerkrankungen leide der Patient an arterieller Hypertonie (seit 10
Jahren), DM (seit 5 Jahren) und Hypercholesterinämie.
An Medikamenten nehme er Ramipril 2.5 mg, Metformin 500 mg, Simvastatin
40 mg sowie Ibuprofin 600 mg (bei Bedarf) ein.
Er berichtete, er sei wegen einer Carotisstenose li. vor 6 Jahren und wegen
eines Axillarabszesses li. vor 2 Jahren operiert worden.
Er sei gegen Birkenpollen allergisch.
Seit 15 Jahren rauche er ½ Packung täglich (früher 1.5 Packung täglich).
Gelegentlich trinke er Bier.
In der Familienanamnese fanden sich Depression und TVT bei der Mutter
sowie arterielle Hypertonie beim Vater, der an einem Hirntumor verstorben
sei.

80
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Er sei Versicherungskaufmann von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.


Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 62-jähriger Patient, war in akut reduziertem AZ und adipösem
EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 19/110 mmHg, HF 130/min, AF 20/min, Temperatur 38°C
Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und
Milz: unauffällig
Gefäßstatus: periphere Pulse allseits tastbar
Neurologische Untersuchung: mittelgradige, schlaffe Hemiparese re., zentrale
Fazialparese re., Sprechstörungen (Dysarthrie), Hypoeflexie re., positiver
Babinski-Reflex re.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf einen Apoplex.
Die körperliche Untersuchung zeigte fokal-neurologische Defizite.
CCT-grafisch konnte eine Hirnblutung ausgeschlossen werden, wohingegen
sich Infarktfrühzeichen nachweisen ließen.
Auf der Stroke Unit wurde die Basistherapie bzw. die Stabilisierung der
Vitalfunktionen durchgeführt.
Da der Patient innerhalb des Thrombolysezeitfensters vorgestellt wurde,
erfolgte eine Thrombolysetherapie mit rt-PA, die sich regelrecht und
komplikationslos gestaltete.
Zudem erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit adäquater
Analgesie sowie ASS.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient folgenlos
entlassen werden.

81
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Medikation bei Entlassung:

 ASS 100 mg (1-0-0)


 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Über die Wichtigkeit der Lebensstiländerung (u.a. Gewichtsreduktion, Sport
sowie Nikotin- und Alkoholkarenz) als Rezidivprophylaxe wurde der Patient
ausführlich aufgeklärt.
Wir bitten um regelmäßige Kontrollen des Blutdrucks, Blutglukosespiegels und
der Blutfettwerte und ggf. die Dosen der Medikamente anzupassen.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

82
Entlassungsbriefe – FSP 2019

6.3. Discushernie
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 14.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

lumbale Discushernie, Z.n. mikrochirurgischer offener Nukleotomie


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen starker, stechender Lumbalgie
und Ischialgie vor, die in den rechten OS + US bis zur Großzehe ausgestrahlt
hätten. Die Schmerzen seien 8 von 10 auf der Schmerzskala gewesen. Er gab
an, dass die Schmerzen seit Jahren bestanden, aber seit 4 Wochen
zugenommen hätten. In der letzten Zeit seien die Schmerzen auch nachts
aufgetreten. Die Schmerzen seien dauerhaft gewesen, dennoch hätten
bestimmte Bewegungen sie verschlimmert. Seit 3 Wochen habe er
Krankengymnastik betrieben, die keine Besserung gebracht habe. Zudem
klagte der Patient über Kribbeln der Schmerzstraße entlang.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Inappetenz, Gewichtsverlust,
Dysurie (seit dem Vortag) und Ein- und Durchschlafstörungen (aufgrund der
Schmerzen).
Es seien keine Vorerkrankungen bei ihm bekannt. 1986 sei eine Strabismus-
OP bei ihm durchgefuhrt worden. 2005 sei er aufgrund einer Außenbandruptur
des OSG li. operiert worden.
An Medikamenten nehme er Ibuprofen 800 mg (1-1-1) ein.
Er sei gegen Nickel allergisch.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Die Familienanamnese zeigte eine Coxarthrose bei der Mutter, Leberzirrhose
und Niereninsuffizienz beim Vater und Asthma bronchiale bei der Schwester.

83
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Er sei Elektroingenieur von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau. Seit einer
Woche sei er krankgeschrieben gewesen.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 34-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig
Wirbelsäule: klopf- und druckschmerzhaft
Die neurologische Untersuchung zeigte Hyporeflexie und
Sensibilitätsstörungen im rechten Bein.
Gefäßstatus: periphere Pulse allseits tastbar
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf einen lumbalen
Bandscheibenvorfall.
Mithilfe eines Röntgenbilds sowie einer MRT ließ sich die Diagnose
bestätigen.
Aufgrund der eingeschränkten Lebensqualität und des Versagens der
medikamentösen Therapie war eine operative Therapie indiziert.
Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung wurde eine
mikrochirurgische offene Nukleotomie am 06.09 durchgeführt.
Zur Thromboseprophylaxe wurde Clexane gewichtsadaptiert verordnet.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Clexane (0-0-1)
 Metamizol 500 mg (1-1-1)
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

84
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen, wobei die Fäden am 10.


postoperativen Tag entfernt werden können.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 6 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

85
Entlassungsbriefe – FSP 2019

6.4. Krampfanfall
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 03.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Krampfanfall
Aktuelle Anamnese:

Herr XY wurde am 01.09 vom Rettungsdienst in unsere Klinik wegen eines


vor ca. 1 Stunde aufgetretenen Krampfanfalls gebracht. Es wurde von
Krämpfen, einem Zungenbiss sowie einer kurzen Synkope nach dem Anfall
berichtet. Er gab an, dass der Krampfanfall zum ersten Mal in dieser Form
geschehen sei. Bei Nachfrage wurden Sehstörungen, Schaum vor Mund,
Urin- und Stuhlabgang verneint. Außerdem klagte er noch über Myalgie im
ganzen Körper sowie leichte Somnolenz. Seiner Meinung nach sei der
auslösende Faktor vielleicht der Schlafmangel aufgrund der
Prüfungsvorbereitung.
Die vegetative Anamnese war unauffällig.
An Vorerkrankungen habe er als Kind an Leukämie gelitten. Im Alter von 4
Jahren seien Ohrröhrchen bei ihm eingesetzt worden.
Regelmäßige Medikamenteneinnahme wurde verneint.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Er rauche nicht, aber gelegentlich trinke er ein Viertele.
Die Familienanamnese zeigte einen Nierentumor beim Vater. Seine Mutter sei
gesund.
Er sei Auszubildender zum Ofensetzer und habe nächste Woche Prüfungen.
Er wohne bei seinen Eltern.

86
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 21-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und normalem
EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 120/80 mmHg, HF 70/min, AF 16/min, Temperatur 37.6°C
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.
Neurologische Untersuchung: unauffällig bis auf generalisierte Adynamie mit
Myalgie (keine Vigilanzstörungen, keine Sehstörungen, keine
Sprachstörungen, keine Gangstörungen, Hirnnerven und Reflexe: unauffällig,
kein Meningismus nachwiesbar)
Gefäßstatus: periphere Pulse allseits tastbar
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Überwachung und um die Symptome


abzuklären.
Das Ruhe-EKG war o.p.B.
Laborchemisch zeigten sich keine Auffälligkeiten und konnten metabolische
Störungen ausgeschlossen werden.
Die Befunde der cMRT gestalteten sich normal (Tumoren, Traumazeichen,
Blutungen, Enzephalitis und Abszesse blieben aus).
Das EEG war auch unauffällig.
Die Wunde der Zunge wurde versorgt.
Nach dreitägigen stationären Überwachung konnte der Patient entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

87
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in gutem AZ in Ihre ambulante Betreuung.


Über die Wichtigkeit der Selbstüberwachung und Rezidivprophylaxe (u.a.
gesunde Ernährung, ausreichender Schlaf, Stressreduktion und
Alkoholkarenz) wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.
Der Patient darf ein Auto fahren nur nach 6 Monaten Anfallsfreiheit.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

88
Entlassungsbriefe – FSP 2019

6.5. Meningeom
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 13.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:
Meningeom, Z.n. operativer Entfernung des Tumors
Aktuelle Anamnese:
Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit 4 Wochen bestehender,
progredienter, okzipitaler Cephalgie vor, die teils klopfend und teils drückend
sowie 5 von 10 auf der Schmerzskala gewesen seien. Sie gab an, dass sie
vor 2 Tagen plötzlich kurzzeitige Probleme beim Schreiben gehabt habe und
habe ihre rechte Hand nicht mehr kontrollieren können. Zudem klagte sie über
Angst, einen Apoplex zu bekommen.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Einschlafstörungen und
Obstipation (seit Jahren habe sie Defäkation nur jeden dritten Tag).
Als Vorerkrankung nannte sie arterielle Hypertonie, Migräne seit 20 Jahren
und Hyperlipidämie, die erfolglos behandelt worden sei. Sie habe eine Zyste
in der rechten Niere, die beobachtet wird. Außerdem habe sie erhöhte BSG-
Werte unklarer Genese. Im Alter von 6 Jahren sei eine Tonsillektomie bei ihr
durchgeführt worden.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
Bei Bedarf nehme sie Sumatriptan Stada ein.
Die Familienanamnese war unauffällig.
Früher habe sie als Studiendirektorin gearbeitet, aber jetzt sei sie i.R. Sie lebe
mit ihrem Ehemann.
Untersuchungsbefunde:
Frau XY, eine 69-jährige Patientin, war in leicht reduziertem AZ und adipösem
EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.
RR 140/95 mmHg, HF 80/min

89
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Herz: HT rein, keine Herzgeräusche


Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Neurologische Untersuchung: Stauungspapille bds. (Hirndruckzeichen), keine
Vigilanzstörungen, keine Sehstörungen, keine Gangstörungen, Hirnnerven
und Reflexe: unauffällig
Epikrise:
Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes mit
dem Verdacht auf eine intrakranielle Raumforderung.
CCT-grafisch ließ sich das charakteristische Aussehen des Meningeoms
nachweisen, und somit wurde die Diagnose festgestellt.
Nach der Fallbewertung war eine operative Behandlung empfohlen.
Nach entsprechender Vorbereitung und Aufklärung wurde eine radikale
Entfernung des Meningeoms am 07.09 durchgeführt.
Histologisch wurde das Meningeom als WHO-Grad I klassifiziert.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:
 Metamizol 500 mg (1-1-1)
 Ibuprofen 800 mg (1-1-1)
 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
Therapievorschläge:
Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante
Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen, wobei die Fäden am 10.
postoperativen Tag entfernt werden können.
Wir bitten auch um regelmäßige Kontrollen durch cMRT, um einen Rezidiv
möglichst früh zu entdecken.
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen

90
Entlassungsbriefe – FSP 2019

6.6. Migräne
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 03.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Migräneanfall mit Aura


Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit ca. 5 Stunden bestehender,
pulsierender Cephalgie mit Nausea sowie Photo- und Phonophobie vor. Sie
gab an, dass sie vor Beginn der Cephalgie Seh- und Sprachstörungen für ca.
20 Minuten gehabt habe. Deshalb habe sie Angst gehabt, einen Apoplex oder
Hirntumor zu haben. Aufgrund der Schmerzen habe sie nur wenige
körperliche Tätigkeiten leisten können. Sie berichtete von ähnlichen
Symptomen seit ihrem 17. Lebensjahr ca. 2 Mal jährlich.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Inappetenz und
Durchschlafstörung.
An Vorerkrankungen berichtete sie von Glomerulonephritis nach
Streptokokkeninfekt vor 10 Jahren. Voroperatioen wurden verneint.
Sie nehme keine Medikamente regelmäßig ein. Sie habe eine Tablette ASS
gegen die Cephalgie eingenommen, die nur leichte Linderung gebracht habe.
Sie sei gegen Pollen allergisch.
Sie rauche nicht, aber gelegentlich trinke sie Alkohol.
In der Familienanamnese zeigte sich arterielle Hypertonie beim Vater. Ihre
Mutter sie gesund. Ihre Schwester leide unter häufiger Cephalgie.
Die Patientin sei Studentin und lebe bei ihren Eltern.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 21-jährige Patientin, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


schlankem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.

91
Entlassungsbriefe – FSP 2019

RR 160/70 mmHg, HF 100/min, AF 20/min, Temperatur 37°C (sublingual)


Herz: HT rein, Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und
Milz: unauffällig
Die neurologische Untersuchung war unauffällig.
Während der Untersuchung hat die Patientin einmal erbrochen.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf einen Migräneanfall.
Da die Befunde der cMRT sich normal gestalteten und die Migränekriterien
erfüllt waren, wurde die Diagnose bestätigt.
Daraufhin wurde die Therapie mit Metoclopramid, Paracetamol und
Sumatriptan eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte die Patientin entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Paracetamol 1000 mg (bei Bedarf)


 Sumatriptan Spray (bei Bedarf)
 Metoclopramid 10 mg (bei Bedarf)
Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Über die Maßnahmen der Migräneprophylaxe (u.a. Lebensstiländerung, Sport
und Alkoholkarenz) sowie die Indikationen einer medikamentösen Prophylaxe
wurde die Patientin ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

92
Entlassungsbriefe – FSP 2019

7.1. Rheumatoide Arthritis


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 05.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

rheumatoide Arthritis
Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit 3 Monaten bestehender
Schmerzen in Ellbogen, Handgelenken und Fingern vor, die am Anfang
gelegentlich aufgetreten aber in den letzten Wochen dauerhaft geworden
seien. Die Finger seien zweitweise geschwollen und überwärmt geworden.
Zudem klagte sie über Morgensteifigkeit (bis zu 2 Stunden). Die Einnahme
von Ibuprofen habe nur eine vorübergehende Linderung gebracht.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
nicht gemessenes Fieber, Nachtschweiß und Müdigkeit.
Es seien keine Vorerkrankungen bei ihr bekannt. Vor 5 Jahren sei ein
Nierenstein bei ihr operativ entfernt worden.
Sie nehme keine Medikamente regelmäßig ein.
Sie sei gegen Pollen und Erdnüsse allergisch.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
In der Familienanamnese zeigten sich ein Myokardinfarkt beim Vater (daran
verstorben) und DM bei der Mutter.
Die Patientin sei Erzieherin von Beruf und lebe mit ihrer Mutter.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 32-jährige Patientin, war in leicht reduziertem AZ und


schlankem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.
RR 120/75 mmHg, HF 74/min, Temperatur 37.7°C
Haut: blass und trocken

93
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Kopf und Hals: unauffällig


Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und
Milz: unauffällig
Extremitäten: symmetrische, teigige Schwellungen der Hand-, Fingergrund-
und Fingermittelgelenke, Druckdolenz bds., periphere Pulse gut tastbar, keine
Ödeme
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes mit
dem Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis.
Laborchemisch zeigten sich eine Leukozytose, erhöhte CRP- und BSG-Werte,
positiver RF, positive Anti-CCP-Antikörper sowie negative ANA.
Röntgenologisch konnte eine periartikuläre Weichteilschwellung ohne
Gelenkdestruktion nachgewiesen werden.
Dementsprechend wurde die Diagnose festgestellt.
Daraufhin wurde die Therapie mit Diclofenac, Prednisolon und MTX
eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte die Patientin entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Diclofenac 50 mg (1-1-1) (P.S. am Tag der MTX-Einnahme kein Diclo


einnehmen)
 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
 Prednisolon 30 mg (1-0-0)
 Ca/Vit.D 1200 mg/800 IU (0-1-0)
 Methotrexat 15 mg/Woche
 Folsäure 1 mg (24-48 h nach MTX-Einnahme)

94
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle und ggf. um die
Medikamente umzustellen wurde mit der Patientin in 6 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

95
Entlassungsbriefe – FSP 2019

8.1. Inguinalhernie
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Hernia inguinalis li., Z.n. OP nach Lichtenstein mit Netzimplantation


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen einer hünereigroßen Schwellung
in der linken Leiste vor, die beim Husten und Bauchdruck aufgetreten und im
Liegen wieder zurückgegangen sei. Zudem klagte er über leichtes
Druckgefühl in der Leiste.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig:
Gewichtszunahme, Nykturie und produktiver Husten (insb. morgens).
An Vorerkrankungen leide er an Coxarthrose bds. und Hypercholesterinämie.
Vor 12 Jahren sei eine Cholezystektomie bei ihm durchgeführt worden.
An Medikamenten nehme er Simvastatin 40 mg (0-0-1) ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Er rauche 20 Zigaretten täglich seit 40 Jahren. Zudem berichtete er von
hohem Alkoholkonsum.
Die Familienanamnese zeigte Demenz bei den Eltern (verstorben;
herzbedingte Todesursache).
Er sei er als Sozialpädagoge tätig und habe wechselnde Partnerschaften.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 61-jähriger Patient, war in gutem AZ und adipösem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/90 mmHg, HF 75/min
Die kardiopulmonalen und abdominalen Untersuchungsbefunde waren
unauffällig.

96
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Leisten: li. reponible indirekte Vorwölbung (5*5 cm), re. unauffällig


Genitalien: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes mit
dem Verdacht auf eine Inguinalhernie.
Durch die körperliche Untersuchung ließ sich die Diagnose bestätigen.
Mithilfe einer Abdomensonografie wurde die Vitalität des Bruchinhalts beurteilt
und konnte eine Inkarzeration der Hernie ausgeschlossen werden.
Außerdem wurde eine fachurologische Untersuchung durchgeführt.
Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung wurde die OP nach
Lichtenstein mit Netzimplantation elektiv am 04.09 durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Ibuprofen 800 mg (1-1-1)


 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen, wobei die Fäden am 10.
postoperativen Tag entfernt werden können.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

97
Entlassungsbriefe – FSP 2019

9.1. Akuter Gichtanfall


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

akuter Gichtanfall in der rechten Großzehe (Podagra)


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 stellte sich Herr XY notfallmäßig bei uns wegen plötzlich


aufgetretener, starker Schmerzen in der rechten Großzehe vor, die ihn
aufgewacht hätten. Er gab an, dass die rechte Großzehe geschwollen, gerötet
und überwärmt gewesen sei. An ein Trauma habe er sich nicht erinnern
können. Er berichtete, dass er zu einer Grillparty am Vorabend eingeladen
gewesen sei und dabei viel Bier getrunken habe.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Gewichtszunahme (in den
letzten Monaten) und Obstipation.
An Vorerkrankungen leide er an arterieller Hypertonie, die medikamentös gut
eingestellt sei.
An Medikamenten nehme er Ramipril und Hydrochlorothiazid ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 30 Jahren rauche er 1 Packung täglich. Alkohol trinke er gerne (Bier und
Wein).
Die Familienanamnese zeigte DM Typ 2 beim Vater und ein Mammakarzinom
bei der Mutter, die daran verstorben sei.
Er sei Parkettleger von Beruf und lebe alleine.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 51-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


adipösem EZ (Größe 181 cm, Gewicht 102 kg).
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.

98
Entlassungsbriefe – FSP 2019

RR 125/80 mmHg, HF 92/min, Temperatur 37,2°C


Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Extremitäten: periphere Pulse allseits tastbar
Rechtes Großzehegelenk: stark gerötet, geschwollen und überwärmt
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf einen akuten
Gichtanfall.
Laborchemisch ließen sich eine Leukozytose, erhöhte BSG sowie
Hyperurikämie nachweisen.
In Kombination zwischen der Anamnese und dem klinischen Bild wurde die
Diagnose festgestellt.
Daraufhin wurde die Therapie mit Diclofenac und Prednisolon i.v. eingeleitet.
Zum Magenschutz wurde Omeprazol zusätzlich verordnet.
Da die Thiazide die Harnsäureausscheidung verringern, wurde HCT abgesetzt
und durch Bisoprolol ersetzt.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb konnte der Patient entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

 Ramipril 2,5 mg (1-0-0)


 Bisoprolol 2.5 mg (1-0-0)
 Allopurinol 100 mg (1-0-0)
P.S. Allopurinol soll erst nach 2 Wochen begonnen werden.
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Kontrollen des Serumharnsäurespiegels.

99
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Über die Rezidivprophylaxe (u.a. Gewichtsreduktion, purinarme Diät,


Alkoholkarenz und ausreichende Flüssigkeitszufuhr) wurde der Patient
ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

100
Entlassungsbriefe – FSP 2019

9.2. Diabetes mellitus


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 06.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Diabetes mellitus Typ 2


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit ca. 6 Wochen bestehender
Müdigkeit und Antriebslosigkeit vor, die langsam begonnen und sich im Laufe
der Zeit verstärkt hätten. Zudem berichtete er von Polydipsie, Polyurie und
Nykturie. Er habe 4 Liter Wasser täglich trinken und 5-6 Mal nachts auf die
Toilette gehen müssen.
In Bezug aus die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: zunehmender
Appetit, Polydipsie, Polyurie, Nykturie (s.o.), sowie Gewichtszunahme (10 kg
innerhalb des letzten Jahres). Außerdem leide er aufgrund der Nykturie unter
Durchschlafstörungen.
An Vorerkrankungen leide er an arterieller Hypertonie und Hyperurikämie, die
medikamentös eingestellt seien. Seit einigen Wochen habe er
Belastungsdyspnoe beim Treppensteigen (nach der ersten Etage). Vor einem
Jahr sei er aufgrund einer hypertensiven Krise stationär behandelt worden.
Voroperationen wurden verneint.
An Medikamenten nehme er Ramipril 2,5 mg (1-0-0), HCT 12.5 mg (1-0-0)
und Allopurinol 300 mg (1-0-0) ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Er gab an, dass er 10 Zigaretten täglich seit 10 Jahren rauche (früher 1
Packung täglich für 30 Jahren). Abends trinke er gelegentlich ein Glas Sekt.
In der Familienanamnsese fanden sich DM bei der Mutter und arterielle
Hypertonie beim Vater, der an einem Myokardinfarkt verstorben sei.

101
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Er sei Kaufmann von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.


Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 60-jähriger Patient, war in gutem AZ und adipösem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 140/90 mmHg, HF 73/min, AF 16/min
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und
Milz: unauffällig
Extremitäten: Varikosis bds., keine Ödeme, keine Ulzerationen, peripherer
Pulse allseits tastbar
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Laborchemisch zeigten sich erhöhte Gelegenheitsplasmaglukose, erhöhte
HbA1c sowie Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie.
Nach der Bestimmung der Nüchternplasmaglukose sowie der Durchführung
des oGTTs ließ sich die Diagnose Diabetes mellitus bestätigen.
Daraufhin wurde die Therapie mit Metformin und Simvastatin eingeleitet.
Um eventuelle Komplikationen zu entdecken, wurden einige Konsile
durchgeführt, die normale Befunde bei dem EKG und der Echokardiografie
sowie keine diabetische Nephropathie oder Retinopathie gestalteten.
Medikation bei Entlassung:

 Metformin 500 mg (0-0-1)


 Simvastatin 40 mg (0-0-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation

102
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in gutem AZ in Ihre ambulante Betreuung.


Über die Wichtigkeit der Basistherapie durch Lebensstiländerung (u.a.
Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung, Sport, Nikotin- und Alkoholkarenz)
wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.
Der Patient wurde geschult, selbst den Blutzucker zur Monitoring zu messen.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle und ggf. um die
Dosen anzupassen wurde mit dem Patienten in 4 Wochen vereinbart.
Wir bitten um regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen, um eventuelle
Komplikationen möglichst früh zu entdecken.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

103
Entlassungsbriefe – FSP 2019

9.3. Hyperthyreose
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 04.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Hyperthyreose (Morbus Basedow)


Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen Agitation und Tachykardie vor.
Zudem klagte sie über vergrößerte Schilddrüse mit gelegentlicher Dysphagie.
Sie gab an, dass ihr Gesichtsfarbe oft rot geworden sei. Die Beschwerde habe
vor 5 Monaten begonnen.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Polydipsie,
Gewichtsabnahme (5 kg innerhalb 5 Monaten), gelegentlicher Nachtschweiß
und Einschlafstörungen. In den letzten 2 Wochen habe sie oft Diarrhoe
gehabt. Sie sei fiebrig gewesen, obwohl sich beim Messen kein Fieber
ergeben habe.
An Vorerkrankungen leide sie an arterieller Hypertonie und Colon irritabile
(seit 10 Jahren). Chirurgisch seien eine Appendektomie (vor 5 Jahren) und
eine Inguinalhernie-OP (als Kind) bei ihr durchgeführt worden.
An Medikamenten nehme sie Bisoprolol 5 mg seit 3 Monaten ein.
Sie sei gegen Birkenpollen allergisch.
Nikotinabusus wurde verneint. Alkohol trinke sie nur selten.
In der Familienanamnese fanden sich eine Struma bei der Mutter, Rheuma
bei der Schwester und eine nervöse Persönlichkeit beim Sohn.
Sie arbeite als Abteilungsleiterin bei einer großen Marketingfirma und lebe mit
ihrem Sohn.

104
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 39-jährige Patientin, war in leicht reduziertem AZ und


schlankem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.
RR 140/85 mmHg, HF 110/min, AF 19/min, Temperatur 38,2°C
Kopf: Exophthalmus bds.
Bindehäute: gerötet bds.
Hals: Struma (Grad 2)
Lymphknoten: unauffällig
Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, Darmgeräusche
vorhanden, Leber und Milz: palpatorisch nicht vergrößert, Nierenlager indolent
Extremitäten: Fingertremor, Hyperreflexie, periphere Pulse gut tastbar, keine
Ödeme
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes mit
dem Verdacht auf eine Hyperthyreose.
Laborchemisch zeigten sich: ↓ TSH, ↑ fT3, ↑ fT4 sowie positive
Schilddrüsen-Antikörper (TRAK + TPO-AK).
Sonografisch zeigten sich diffuse Echoarmut des Schilddrüsenparanchyms
mit Volumenzunahme.
Szintigrafisch zeigte sich vermehrte Speicherung im Sinne einer diffusen
Hyperthyreose.
Im EKG wurde Sinus-Tachykardie festgestellt.
Dementsprechend wurde die Diagnose Morbus Basedow gestellt.
Daraufhin wurde die Therapie mit Thyreostatika eingeleitet.

105
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Medikation bei Entlassung:

 Thiamazol 40 mg (1-0-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Kontrollen des TSH- und TRAK-Spiegels und ggf.
die Dosis anzupassen.
Über die Indikationen der Radiojodtherapie und der operativen Therapie sowie
die Prognose des Morbus Basedow wurde die Patientin ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

106
Entlassungsbriefe – FSP 2019

9.4. Hypothyreose
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 04.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Hypothyreose (Morbus Hashimoto)


Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen zunehmender Müdigkeit,


Antriebslosigkeit und Depression vor. Zudem klagte sie, dass sie ständig
friere. Sie gab an, dass ihre Beschwerden vor einigen Monaten aufgetreten
seien.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Gewichtszunahme (5 kg innerhalb 2 Monaten) und Obstipation. Sie gab an,
dass sie viel schlafe und unregelmäßige Menstruation habe.
An Vorerkrankungen leide sie an Varikosis. Voroperationen wurden verneint.
Sie nehme keine regelmäßigen Medikamente ein.
Es seien keine Allergien bei ihr bekannt.
Nikotin- und Alkoholabusus wurden verneint.
In der Familienanamnese zeigten sich DM Typ 2 beim Vater, Rheuma bei der
Mutter und Asthma bronchiale bei der Tochter.
Sie sei Sekretärin von Beruf, geschieden und lebe mit ihrer Tochter.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 42-jährige Patientin, war in gutem AZ und übergewichtigem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.
RR 110/70 mmHg, HF 55/min, Temperatur 37.2°C
Haut: blass und trocken
Kopf: leichte Lidödeme bds.
Hals: Schilddrüse tastbar nicht vergrößert, LK: unauffällig

107
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Herz: Bradykardie, keine Herzgeräusche


Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine
Resistenzen, Leber und Milz: unauffällig
Extremitäten: leichte Knöchelödeme (nicht wegdrückbar), Hyporeflexie,
periphere Pulse gut tastbar
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, mit
dem Verdacht auf eine Hypothyreose.
Laborchemisch zeigten sich: ↑ TSH, ↓ fT3, ↓ fT4, positive Schilddrüsen-
Antikörper (TPO-AK), Hypertriglyceridämie und Hypercholesterinämie.
Sonografisch zeigten sich Echoarmut des Schilddrüsenparanchyms mit
Volumenabnahme.
Im EKG wurde Sinus-Bradykardie festgestellt.
Dementsprechend wurde die Diagnose Morbus Hashimoto gestellt.
Daraufhin wurde die Therapie mit L-Thyroxin eingeleitet.
Medikation bei Entlassung:

 L-Thyroxin 0.2 mg (1-0-0)


 Simvastatin 40 mg (0-0-1)
Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in gebessertem AZ in Ihre ambulante Betreuung.


Wir bitten um regelmäßige Kontrollen des TSH-Spiegels sowie der
Serumtriglycerid- und cholesterinwerte und ggf. die Dosen anzupassen.
Über die Wichtigkeit der lebenslangen L-Thyroxin-Substitution und die
Prognose der Krankheit wurde die Patientin ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

108
Entlassungsbriefe – FSP 2019

9.5. Phäochromozytom
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 16.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Phäochromozytom, Z.n. Adrenalektomie


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit ca. 6 Monaten bestehender
Cephalgie, Schweißausbrüche und Tachykardie vor. Die auslösenden
Faktoren seien ihm nicht bekannt gewesen. Die Beschwerde habe jeder Zeit
auftreten können.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Nausea,
Agitation, Gewichtsverlust (4 kg innerhalb 6 Monaten), Schweißausbrüche
und Einschlafstörung.
An Vorerkrankungen leide der Patient an Refluxkrankheit.
An Medikamenten nehme er Omeprazol 40 mg (1-0-0) ein.
Er sei gegen Erdnüsse allergisch.
Er rauche nicht, aber gelegentlich trinke er ein Viertele.
Die Familienanamnese zeigte ein Mammakarzinom bei der Mutter und
arterielle Hypertonie beim Vater.
Er sei Ingenieur von Beruf und lebe alleine.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 42-jähriger Patient, war in gutem AZ und normalem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 120/85 mmHg, HF 75/min, AF 15/min, Temperatur 37.5°C
Haut: blass
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG

109
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Leber und


Milz: unauffällig
Gefäßstatus: periphere Pulse allseits tastbar
Ruhe-EKG: o.p.B.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Sonografisch zeigte sich eine Raumforderung neben der rechten Niere.
Die Langzeitblutdruckmessung zeigte paroxysmale Hypertonie.
Im 24 h-Sammelurin sowie im Blutplasma ließen sich erhöhte Katecholamine
und Katecholaminmetabolite nachweisen.
Dementsprechend wurde die Diagnose Phäochromozytom festgestellt.
Der extraadrenale Befall wurde durch CT ausgeschlossen.
Ein MEN-Syndrom konnte durch eine Schilddrüsensonografie sowie
Labordiagnostik ausgeschlossen werden.
Daraufhin war eine operative Therapie indiziert.
Nach entsprechender Vorbereitung und Aufklärung wurde eine
laparoskopische Adrenalektomie am 08.09 durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Metamizol 500 mg (1-1-1)


 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen, wobei die Fäden am 10.
postoperativen Tag entfernt werden können.

110
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Wir bitten auch um regelmäßige Kontrollen des Blutdrucks, der Katecholamine


im 24 h-Sammelurin sowie eine Abdomensonografie durchzuführen.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

111
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.1. Akute Appendizitis


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 05.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

akute Appendizitis, Z.n. Appendektomie


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 stellte sich Herr XY bei uns wegen progredienter, krampfartiger


Bauchschmerzen vor, die im Mittelbauch begonnen hätten und sich im Laufe
der Zeit in den rechten Unterbauch verlagert hätten. Er gab an, dass die
Beschwerde am Vortag begonnen habe und 8 von 10 auf der Schmerzskala
gewesen sei. Er habe Nausea gehabt und zweimal erbrochen.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Husten (seit einer Woche), Obstipation und nicht gemessenes Fieber.
An Vorerkrankungen leide er an häufuger Dorsalgie. Als Kind habe er eine
Pneumonie gehabt. Vor 13 Jahren sei eine Meniskus-OP bei ihm durchgeführt
worden.
An Medikamenten nehme er Ibuprofen 600 mg bei Bedarf ein.
Er sei gegen Penicillin allergisch.
Seit 10 Jahren rauche er 1 Packung täglich. Alkohol trinke er nicht.
Sein Vater sei an Nierenversagen verstorben und habe DM gehabt. Seine
Mutter leide an Coxarthrose und habe eine Herzklappen-OP gehabt.
Er sei Finanzberater von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 35-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 90/min, AF 18/min, Temperatur 38°C (sublingual)

112
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Herz: HT rein, keine Herzgeräusche


Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: Druckschmerz über McBurny-Punkt und Lanz-Punkt mit
Abwehrspannung, positives Blumberg-Zeichen
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine akute
Appendizitis.
Sonographisch zeigte sich ein verdickter Appendix. In Kombination mit dem
klinischen Bild wurde die Diagnose bestätigt.
Nach entsprechender Vorbereitung und Aufklärung wurde eine
laparoskopische Appendektomie in Allgemeinanästhesie durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Ibuprofen 800 mg (1-1-1)


 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkotrollen, wobei die Fäden am 10.
postoperativen Tag entfernt werden können.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

113
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.2. Akute Divertikulitis


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 05.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

akute Sigmadivertikulitis
Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 stellte sich Herr XY bei uns wegen seit einigen Tagen bestehender,
stechender, krampfartiger, linksseitiger Unterbauchschmerzen vor, die in den
Rücken ausgestrahlt hätten. Er gab an, dass die Schmerzen 6-9 von 10 stark
gewesen seien.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Unregelmäßigkeiten bei der Defäkation (im Sinne von Diarrhö und
Obstipation), nicht gemessenes Fieber, Nachtschweiß und
Einschlafstörungen.
An Vorerkrankungen berichtete er von Palpitation und nervösen
Persönlichkeit.
An Medikamenten appliziere er eine Salbe gegen Fußmykosen.
Er sei gegen Erdbeeren allergisch.
Seit 10 Jahren rauche er 10 Zigaretten täglich. Gelegentlich rauche er ein
Joint. Oft trinke er 1-2 Bier abends.
Sein Vater leide an einer Herzkrankheit, aber seine Mutter sei gesund.
Er sei Laborant von Beruf und lebe alleine.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 32-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und adipösem
EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/90 mmHg, HF 95/min, AF 17/min, Temperatur 38.7°C (sublingual)
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche

114
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Lunge: seitengleich belüftet, keine RG


Abdomen: leichter Druckschmerz im linken Unterbauch mit Abwehrspannung,
verminderte Darmgeräusche, Leber und Milz: unauffällig
Labor: Leukozyten:14000/µl, Hb 11.5 g/dl, CRP ↑
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine akute
Divertikulitis.
Sonographisch zeigte sich eine Darmwandverdickung.
Röntgenlogisch ergaben sich weder freier Luft noch Spiegelbildungen.
CT-graphisch konnte eine akute Sigmadivertikulitis nachgewiesen werden.
Daraufhin wurde die antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin und Metronidazol
i.v. eingeleitet.
Bei Nahrungskarenz erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit
adäquaten Analgetika.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb wurde die Therapie auf oral umgestellt und konnte der Patient
entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

 Metronidazol 500 mg (1-1-1)


 Ibuprofen 600 mg (1-1-1)
 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Über die Wichtigkeit der Nikotinkarenz, regelmäßigen Bewegung sowie
gesunden Ernährungsgewohnheiten wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen

115
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.3. Akute Pankreatitis


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 06.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

akute Pankreatitis
Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich am 01.09 bei uns vor, weil er nach dem Mittagessen
plötzlich starke Bachschmerzen verspürt habe, die zunächst gürtelförmig in
den Rücken und dann diffus in den gesamten Oberbauch ausgestrahlt hätten.
Außerdem habe er unter Nausea gelitten und zweimal erbrochen.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf morgendlichen Husten und
Obstipation.
An Vorerkrankungen leide er an aHT und Hypercholesterinämie.
An Medikamenten nehme er Ramipril 2.5 mg und Simvastatin 40 mg tägl. ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 25 Jahren rauche er 1 Packung tägl. Abends trinke er 1-2 Gläser Wein.
In der Familienanamnese fanden sich DM bei der Mutter, arterielle Hypertonie
und Cholelithiasis beim Vater sowie Adipositas beim Bruder.
Herr XY sei Taxifahrer von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 45-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


adipösem EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 145/95 mmHg, HF 105/min, AF 20/min, Temperatur 38°C (sublingual)
Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, Druckschmerz im Oberbauch, verminderte Darmgeräusche,
keine Abwehrspannung, Leber und Milz: unauffällig

116
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine akute
Pankreatitis.
Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Lipase- und Amylase-Werte.
In Kombination zwischen der Labordiagnostik und dem klinischen Bild konnte
die Diagnose bestätigt werden.
Bei Nahrungskarenz erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution.
Zur Thromboseprophylaxe wurde Clexane gewichtsadaptiert verordnet.
Unter adäquater Schmerztherapie mit Pethidin konnte eine Schmerzfreiheit
erreicht werden.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb haben wir mit der enteralen Ernährung angefangen, welche vom
Patienten gut toleriert wurde.
Medikation bei Entlassung:

 Omeprazol 40 mg (0-0-1)
 Metamizol 500 mg (Bei Bedarf)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Kontrollen des Blutdrucks und der Blutfettwerte
und ggf. die Dosen der Medikamente anzupassen.
Über die Wichtigkeit der Lebensstiländerung (u.a. Gewichtsreduktion,
gesunde Ernährungsgewohnheiten sowie Nikotin- und Alkoholkarenz) als
Rezidivprophylaxe wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

117
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.4. Cholezystitis
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 06.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Cholezystitis, Z.n. Cholezystektomie


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 stellte sich Herr XY bei uns wegen seit 2 Tagen bestehender,
progredienter, krampfartiger, rechtsseitiger Oberbauchschmerzen vor, die in
die rechte Schulter und in den Rücken ausgestrahlt hätten. Er gab an, dass
die Schmerzen 8 von 10 stark gewesen seien und sich postprandial
verschlimmert hätten. Zudem klagte er über Sklerenikterus und Nausea.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
morgendlichen Husten und Fieber (38°C). Er gab an, dass sein Stuhl heller
als sonst und sein Urin dunkler als sonst gewesen seien.
An Vorerkrankungen leide er an Migräne. Vor 12 Jahren habe er Sarkoidose
gehabt (jetzt o.B.). Vor 15 Jahren sei eine Appendektomie bei ihm
durchgeführt worden.
An Medikamenten habe er Ibuprofen 400 mg (1-1-1) probiert, aber das habe
keine Besserung gebracht.
Er habe Allergie gegen Pollen und ein Antibiotikum, dessen Name er nicht
wisse.
Seit 20 Jahren rauche er 1 Packung täglich. Früher habe er ein Viertele
abends getrunken, aber jetzt trinke er nicht mehr.
Sein Vater leide an arterieller Hypertonie und seine Mutter sei gesund. Seine
Tochter habe vor einer Woche eine Pneumonie gehabt. Sein Großvater sei an
Prostatakarzinom verstorben.
Er sei Rechtsanwalt von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau und Tochter.

118
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Untersuchungsbefude:

Herr XY, ein 36-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


übergewichtigem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 90/min, AF 17/min, Temperatur 39°C (sublingual)
Haut: Ikterus
Kopf: Sklerenikterus
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: Druckschmerz und Abwehrspannung im rechten Oberbach,
positives Murphy-Zeichen, Leber und Milz: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Cholezystitis.
Laborchemisch ließen sich eine Cholestase und Leukozytose nachweisen.
Sonographisch ergaben sich eine entzündete Gallenblase mit Gallensteinen.
Daraufhin wurde die Therapie mit Ceftriaxon i.v. eingeleitet.
Bei Nahrungskarenz erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit
adäquaten Analgetika.
Nach entsprechender Vorbereitung und Aufklärung wurde eine
laparoskopische Cholezystektomie am 2. Tag des stationären Aufenthalts
durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Ibuprofen 800 mg (1-1-1)


 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

119
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Wir bitten um regelmäßige Wundkotrollen, wobei die Fäden am 10.


postoperativen Tag entfernt werden können.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

120
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.5. Colon irritabile (Reizdarmsyndrom)


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Colon irritabile (Reizdarmsyndrom)


Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit mehr als einem Jahr
bestehender, rezidivierender, drückender, ziehender Bauchschmerzen vor,
die sich mit der Defäkation verringert hätten. Sie gab an, dass ihr Stuhl dünn
gewesen sei. Bereits wurden ihr Stuhluntersuchungen und
Blutuntersuchungen beim Hausarzt gemacht, die o.p.B gewesen seien. Der
auslösende Faktor sei ihr nicht bekannt. Zudem klagte sie über Nausea und
gelegentliche Cephalgie.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Gewichtsverlust. Sie gab an,
dass ihr Appetit und Schlaf von der Beschwerde abhängig gewesen seien.
An Vorerkrankungen leide sie an Depression (seit dem Tod ihres Mannes vor
2 Jahren) und Karpaltunnelsyndrom li. Im Alter von 6 Jahren sei eine
Tonsillektomie bei ihr durchgeführt worden..
An Medikamenten nehme sie Johanniskraut (1-1-1) ein.
Sie sei gegen Hausstaubmilben allergisch.
Nikotinabusus wurde verneint. Abends trinke sie ein Viertele.
Die Familienanamnese ergab ein Kolonkarzinom beim Vater und gestörte
Persönlichkeit beim Bruder. Seine Mutter und Tochter seien gesund.
Sie sei Sonderschullehrerin von Beruf und lebe alleine.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 52-jährige Patientin, war in gutem AZ und normalem EZ


(Gewicht 68 kg, Größe 173 cm).

121
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.


RR 120/85 mmHg, HF 80/min
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, leichter Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Ruhe-EKG: o.p.B.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Die körperliche Untersuchung sowie die Labordiagnostik (Blutbild, BSG, CRP,
Urinstatus) waren unauffällig.
Die ÖGD und die Koloskopie zeigten auch keine Auffälligkeiten.
Die histologische Untersuchung der Biopsien, die durch die ÖGD und
Koloskopie entnommen wurden, war auch o.p.B.
Die Stuhldiagnostik und die fachgynäkologische Untersuchung zeigten auch
keine pathologischen Befunde.
Infolgedessen wurde die Diagnose Colon irritabile als Ausschlussdiagnose
gestellt.
Daraufhin wurde die Therapie mit Spasmolytika, ballaststoffreicher Kost und
reichlicher Flüßigkeitzufuhr eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte die Patientin entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Mebeverin 135 mg (1-1-1)


 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

122
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Über die gesunde Ernährungsgewohnheiten und die Harmlosigkeit der


Erkrankung wurde die Patientin ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

123
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.6. Gastroenteritis
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Frau XY, geboren am DD.MM.YY, die sich vom
01.09.19 bis 04.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Gastroenteritis

Aktuelle Anamnese:

Frau XY stellte sich am 01.09 bei uns wegen seit dem Vortag bestehender,
krampfartiger Bauchschmerzen vor, die 5-7 von 10 auf der Schmerzskala
gewesen seien. Zudem klagte sie über zunehmende Schwäche, Emesis und
wässrige Diarrhö. Wärme habe die Schmerzen leicht gelindert. Wichtig zu
erwähnen ist, dass sie Sushi gegessen habe.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
nicht gemessenes Fieber, Nachtschweiß und schlechter Schlaf in der
vorherigen Nacht, da sie oft Diarrhö gehabt habe.
An Vorerkrankungen berichtete sie von grenzwertigen hohen Blutdruckwerten,
Hyperurikämie, Dorsalgie und Lähmung im rechten Bein (Z.n. Discusprolaps).
An Medikamenten nehme sie Allopurinol 100 mg (1-0-0) ein. Gestern habe
sie Ibuprofen 600 mg (1-1-1) probiert, aber das hat ihr nicht geholfen.
Es seien keine Allergien bei ihr bekannt.
Nikotinabusus wurde verneint. Gelegentlich trinke sie ein Viertele.
In der Familienanamnese zeigten sich amyotrophe Lateralsklerose beim Vater
und Alzheimer bei der Mutter, die beide im Altersheim wohnen würden. Ihre
Schwester sei gesund.
Sie sei Krankenschwester von Beruf und lebe alleine.
Untersuchungsbefunde:

Frau XY, eine 37-jährige Patientin, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ.

124
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Zu Ort, Zeit und Personen war sie orientiert.


RR 100/70 mmHg, HF 80/min, AF 19/min, Temperatur 38.0°C
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, Druckschmerz, keine Abwehrspannung, vermehrte
Darmgeräusche, Leber und Milz: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf eine Gastroenteritis.
In Kombination zwischen der Anamnese und dem klinischen Bild konnte die
Diagnose bestätigt werden.
Bei Nahrungskarenz erhielt die Patientin parenterale Volumensubstitution mit
adäquatem Antiemetikum und Antidiarrhoikum.
Unter entsprechender Schmerztherapie konnte eine Schmerzfreiheit erreicht
werden.
Nach 2 Tagen erfolgte eine Spontanremission und konnte die Patientin
entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

 Fortsetzung der Hausmedikation


Therapievorschläge:

Wir entlassen die Patientin in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

125
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.7. Ileus
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

mechanischer Dünndarmileus, Z.n. laparoskopischer Adhäsiotomie


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 notfallmäßig wegen seit ca. 4 Stunden
bestehender, krampfartiger Unterbauchschmerzen mit mehrfachem Erbrechen
vor. Die Beschwerden seien nach dem Abendessen aufgetreten. Die letzte
Defäkation sei am Vortag gewesen.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf einen Stuhlverhalt (s.o.)
Es seien keine Vorerkrankungen bei ihm bekannt. Er berichtete, dass eine
Appendektomie bei ihm als Jugendlicher durchgeführt worden sei.
Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme wurde verneint.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Er rauche 10 Zigaretten täglich Seit 20 Jahren und gelegentlich trinke er Bier.
Die Familienanamnese zeigte arterielle Hypertonie beim Vater. Seine Mutter
sei verstorben.
Er sei Taxifahrer von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 53-jähriger Patient, war in schmerzbedingt reduziertem AZ und


normalem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 110/70 mmHg, HF 100/min, AF 18/min
Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG

126
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Abdomen: diffuser Druckschmerz, leichte Abwehrspannung, Darmgeräusche


über den rechten Unterbauch vermehrt und klingend aber über übrigen
Quadranten reduziert, Leber und Milz: unauffällig
Die digital-rektale Untersuchung war unauffällig.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit dem Verdacht auf einen Ileus.
Laborchemsich zeigten sich eine Leukozytose und erhöhte CRP.
Röntgenologisch ließen sich Überblähungen, erweiterte Darmschlingen und
Spiegelbildungen nachweisen.
Sonografisch konnten verdickte Darmwand und freie Flüssigkeit im Abdomen
nachgewiesen werden. Dadurch wurde die Diagnose bestätigt.
Bei Nahrungskarenz erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution mit
adäquaten Analgetika.
Nach entsprechender Vorbereitung und Aufklärung wurde eine
laparoskopische Adhäsiotomie notfallmäßig durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Ibuprofen 800 mg (1-1-1)


 Omeprazol 40 mg (1-0-0)
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen, wobei die Fäden am 10.
postoperativen Tag entfernt werden können.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

127
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.8. Kolonkarzinom
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 17.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Sigmakarzinom, Z.n. Sigmaresektion


Aktuelle Anamnese:
Am 01.09 stellte sich Herr XY bei uns wegen Unregelmäßigkeiten bei der Defäkation
(Wechsel von Diarrhö und Obstipation) sowie einer unteren gastrointestinalen
Blutung vor. Er gab an, dass er mehrfach Blutbeimengungen im Stuhl bemerkt
habe. Zudem klagte er über zunehmende Schwäche, Leistungsminderung
und Müdigkeit.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Gewichtsverlust (5 kg innerhalb 3 Monaten) und Veränderungen der
Defäkation (s.o.).
An Vorerkrankung leide er an Vorhofflimmern. Nierenzysten seien bei ihm
bekannt. Vor 20 Jahren sei er aufgrund einer Sprunggelenksfraktur operiert
worden.
An Medikamenten nehme er Metoprolol 25 mg (1-0-0) ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 40 Jahren rauche er 1 Packung täglich. Alkohol trinke er nur gelegentlich.
In der Familienanamnese zeigten sich ein Leberkarzinom bei der Mutter, DM
beim Vater und Morbus Hodgkin beim Bruder.
Er sei Rentner und lebe alleine mit 3 Katzen.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 69-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und normalem
EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.

128
Entlassungsbriefe – FSP 2019

RR 130/85 mmHg, HF 75/min


Haut: blass
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, verminderte
Darmgeräusche, Leber und Milz: unauffällig
Die digital-rektale Untersuchung war unauffällig.
Labor: Hb 10 g/dl
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Koloskopisch ließ sich eine Stenose im oberen Sigma nachweisen.
Histologisch konnte ein Adenokarzinom festgestellt werden.
Das Staging des Tumors wurde mithilfe einer Sonografie und einer
kontrastmittelunterstützten CT bestimmt.
Daraufhin war eine operative Therapie indiziert.
Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung wurden eine
Sigmaresektion mit Lymphadenektomie am 10.09 durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Tilidin 50 mg (1-0-1-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen, wobei die Fäden am 10.
postoperativen Tag entfernt werden können.

129
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Über die Wichtigkeit der Nikotin- und Alkoholkarenz wurde der Patient
ausführlich aufgeklärt.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns wurde mit dem Patienten in 6
Wochen vereinbart, um die Chemotherapie einzuleiten.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

130
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.9. Magenkarzinom
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 18.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Magenkarzinom, Z.n. subtotale Gastrektomie


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit ca. 2 Monaten bestehender,
drückender, krampfartiger Oberbauchschmerzen vor, die 5-6 von 10 auf der
Schmerzskala gewesen und insb. postprandial aufgetreten seien. Er gab an,
dass die Nüchternheit und körperliche Belastung die Schmerzen verstärkt
hätten. Zudem klagte er über Aufstoßen und Völlegefühl.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Inappetenz, Nachtschweiß
und Gewichtsverlust. Er habe 4 kg innerhalb eines Monats abgenommen.
An Vorerkrankungen leide er an familiärer Schwerhörigkeit und Hyperurikämie
(mit Gichtanfällen). Als Kind hebe er an häufiger Bronchitis gelitten. Vor 2
Jahren sei eine Cholezystektomie bei ihm durchgeführt worden.
An Medikamenten nehme er Allopurinol 100 mg (1-0-0) ein.
Er sei gegen Tomaten allergisch.
Nikotinabusus wurde verneint. Er trinke ca. 3-4 Bier täglich.
Seine Eltern seien verstorben. Er habe weder Geschwister noch Kinder.
Er arbeite als Krankenpfleger und lebe alleine.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 57-jährier Patient, war in leicht reduzirtem AZ und normalem EZ
(Gewicht 85 kg, Größe 174 cm). Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 80/min
Haut: blass
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche

131
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Lunge: seitengleich belüftet, keine RG


Abdomen: weich, Druckschmerz im Oberbauch, keine Abwehrspannung,
Leber und Milz: unauffällig
Labor: Hb 10 g/dl
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Am 03.09 wurde eine Gastroskopie mit Biopsienentnahme durchgeführt.
Histologisch konnte ein Adenokarzinom im unteren Magendrittel festgestellt
werden.
Das Staging des Tumors wurde mithilfe einer Endosonografie und einer
kontrastmittelunterstützten CT bestimmt.
Daraufhin war eine operative Therapie indiziert.
Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung wurde eine subtotale
Gastrektomie mit Lymphadenektomie am 10.09 durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Tilidin 50 mg (1-0-1-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wund- und Tumormarkerkontrollen.
Wir empfehlen ein Konsil von einem Ernährungsberater.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns wurde mit dem Patienten in 6
Wochen vereinbart, um die Chemotherapie einzuleiten.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

132
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.10. Morbus Crohn


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 08.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

chronisch entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn)


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 stellte sich Herr XY bei uns wegen seit 2 Wochen bestehender
Diarrhö vor, die schleimig gewesen und etwa 5 Mal täglich aufgetreten sei.
Zudem klagte er über Schmerzen in den Hand- und Fußgelenken.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Diarrhö (s.o.) und
Gewichtsverlust (3 kg innerhalb 3 Wochen)
An Vorerkrankung habe er als Kind an Leukämie gelitten.
Er nehme keine Medikamente regelmäßig ein.
Er sei gegen ein Medikament allergisch, dessen Name nicht bekannt sei.
Seit 6 Jahren rauche er 10 Zigaretten täglich. Alkohol trinke er nicht.
Er habe keinen Kontakt mit seiner Familie, aber er erinnere sich daran, dass
sein Vater häufige Bauchschmerzen gehabt habe.
Er sei Kaufmann von Beruf und lebe mit einer Freundin.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 21-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und schlankem
EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/90 mmHg, HF 105/min, AF 17/min
Haut: blass
Lymphknoten: unauffällig
Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG

133
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Abdomen: weich, Druckschmerz im rechten Unterbauch, keine


Abwehrspannung, Leber und Milz: unauffällig
Extremitäten: Schwellung, Rötung und Überwärmung aller Finger- und
Zehengelenke bds.
Epikrise:
Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um
die Diarrhö abzuklären.
Laborchemisch zeigten sich eine Anämie, Leukozytose sowie erhöhte CRP-
und BSG-Werte.
Die Befunde der Ileokoloskopie sprachen für Morbus Crohn.
Histologisch ließ sich die Diagnose bestätigen, wohingegen ein Malignom
ausgeschlossen werden konnte.
Daraufhin wurde die Therapie mit Prednisolon i.v. eingeleitet.
Zudem erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution und wurde die
Anämie mit Vitamin B12 und Folsäure behandelt.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb wurde die Therapie auf oral umgestellt und konnte der Patient
entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:
 Azathioprin (0-0-1)
Therapievorschläge:
Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante
Betreuung.
Über die Wichtigkeit der Nikotinkarenz wurde der Patient ausführlich
aufgeklärt.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 4 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

134
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.11. Ösophaguskarzinom
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 18.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Ösophaguskarzinom, Z.n. Ösophagusresektion


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen seit einigen Monaten
bestehender Dysphagie mit retrosternalem, progredientem Druckgefühl vor.
Er gab an, dass sich das Druckgefühl beim Essen verstärkt habe. Zudem
klagte er über zunehmende Schwäche und Leistungsminderung.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Inappetenz und
Gewichtsverlust (10 kg innerhalb 3 Monaten).
An Vorerkrankungen seien chronische Gastritis und chronische Bronchitis bei
ihm bekannt.
An Medikamenten nehme er Omeprazol 40 mg (1-0-0) ein.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Er rauche 30 Zigaretten täglich seit 35 Jahren. Er trinke 3-4 Bier täglich.
Die Familienanamnese zeigte Katarakt-OP beim Vater und Morbus Hodgkin
bei der Mutter.
Er sei Polizeibeamter von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 59-jähriger Patient, war in reduziertem AZ und kachektischem


EZ. Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/90 mmHg, HF 100/min
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, leichter epigastrischer Druckschmerz

135
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Ruhe-EKG: o.p.B.
Labor: Hb 10 g/dl
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes mit
dem Verdacht auf ein Ösophaguskarzinom.
Endoskopisch ließ sich eine Stenose im unteren Ösophagusdrittel
nachweisen.
Histologisch konnte ein Adenokarzinom festgestellt werden.
Das Staging des Tumors wurde mithilfe einer Endosonografie und einer
kontrastmittelunterstützten CT bestimmt.
Daraufhin war eine operative Therapie indiziert.
Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung wurden eine
Ösophagusresektion mit Lymphadenektomie und Magenhochzug am 10.09
durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:
 Tilidin 50 mg (1-0-1-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:
Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante
Betreuung.
Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen.
Über die Wichtigkeit der Nikotin- und Alkoholkarenz wurde der Patient
ausführlich aufgeklärt.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns wurde mit dem Patienten in 6
Wochen vereinbart, um die Chemotherapie einzuleiten.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

136
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.12. Pankreaskarzinom
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 18.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Pankreaskarzinom, Z.n. Whipple-OP


Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich am 01.09 bei uns wegen seit 3 Wochen bestehender,
drückender Oberbauchschmerzen vor, die gürtelförmig in den Rücken
ausgestrahlt hätten und 7 von 10 auf der Schmerzskala gewesen seien. Er
gab an, dass das Essen die Schmerzen verstärkt habe. Zudem klagte er über
Ikterus, Nausea, Emesis and Knochenschmerzen.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
Gewichtsverlust (3 kg innerhalb 2 Wochen) und Schlafstörungen (aufgrund
der Schmerzen). Er gab an, dass sein Stuhl heller als sonst und sein Urin
dunkler als sonst gewesen seien.
An Vorerkrankungen leide er an arterieller Hypertonie, DM Typ 2, COPD und
häufige Vertigo. Als Kind sei eine Tonsillektomie bei ihm durchgeführt worden.
An Medikamenten nehme er Ramipril 5 mg und Metformin 500 mg ein. Zudem
benutze er einen Spray (1-0-1), dessen Name er nicht wisse.
Er sei gegen Erdbeeren allergisch.
Seit 15 Jahren rauche er 1 Packung täglich. Er berichtete von hohem,
regelmäßigem Alkoholkonsum (Bier, Schnaps).
Die Familienanamnese zeigte Demenz beim Vater, metabolisches Syndrom
bei der Mutter und ein Bauchkrebs bei der Großmutter (daran verstorben).
Er arbeite bei der Müllabfuhr und lebe alleine mit seinem Hund.

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 57-jähriger Patient, war in leicht reduziertem AZ und normalem
EZ (Gewicht 83 kg, Größe 173 cm).
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 140/90 mmHg, HF 90/min, AF 12/min
Haut: Ikterus
Augen: Sklerenikterus
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, Druckschmerz im Oberbauch, keine Abwehrspannung,
Leber und Milz: unauffällig
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Sonographisch zeigte sich eine Raumforderung im Pankreaslager.
Es wurden eine ERCP mit Biopsienentnahme am 04.09 durchgeführt.
Histologisch ließ sich ein Adenokarzinom im Pankreaskopf nachweisen.
Das Staging des Tumors wurde mithilfe einer kontrastmittelunterstützten CT
bestimmt. Daraufhin war eine Whipple-OP indiziert.
Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung wurde die OP am 10.09
durchgeführt.
Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht und komplikationslos.
Medikation bei Entlassung:

 Tilidin 50 mg (1-0-1-0)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Wir bitten um regelmäßige Wundkontrollen.


Wir bitten auch um regelmäßige Kontrollen des Blutglukosespiegels und der
Tumormarker.
Wir empfehlen eine lebenslange Substitution der pankreatischen Enzyme, um
eine Malabsorption zu vermeiden.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns wurde mit dem Patienten in 6
Wochen vereinbart, um die Chemotherapie einzuleiten.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

139
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.13. Refluxkrankheit (GERD)


Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 07.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Refluxkrankheit (GERD)
Aktuelle Anamnese:

Herr XY stellte sich bei uns am 01.09 wegen retrosternalen Sodbrennens vor,
das 6 von 10 auf der Schmerzskala gewesen sei. Er gab an, dass diese
Beschwerde seit einigen Jahren wiederkehrend gewesen, aber in den letzten
2 Monaten dauerhaft geworden sei. Stress und flaches Liegen hätten die
Beschwerde ausgelöst. Zudem berichtete er von neulich aufgetretenen
Oberbauchschmerzen.
In Bezug auf die vegetative Anamnese war Folgendes auffällig: Inappetenz,
trockner Husten, Obstipation und Schlafstörungen (aufgrund des
Sodbrennens).
An Vorerkrankungen leide er an arterieller Hypertonie, häufigen Pneumonien
und Belastungsdyspnoe (beim Treppensteigen). Vor 30 Jahren sei er wegen
einer Beinfraktur operiert worden.
An Medikamenten nehme er Bisoprolol 5 mg (1-0-0) ein. Seit 2 Tagen nehme
er auch Omeprazol 40 mg (1-1-1) ein.
Er sei gegen Tomaten allergisch.
Seit 40 Jahren rauche er ½ Packung täglich. Früher habe er Alkohol
getrunken, aber jetzt trinke er nicht mehr.
In der Familienanamnese zeigten sich ein Myokardinfarkt beim Vater (daran
verstorben), Demenz bei der Mutter und arterielle Hypertonie beim Sohn.
Er sei Grundschullehrer von Beruf und lebe mit seiner Ehefrau.

140
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 57-jähriger Patient, war in gutem AZ und übergewichtigem EZ


(Gewicht 80 kg, Größe 160 cm).
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 130/85 mmHg, HF 75/min
Haut: blass
Herz: HT rein, keine Herzgeräusche
Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung
Ruhe-EKG: o.p.B.
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte durch die Einweisung des Hausarztes, um


die Symptome abzuklären.
Die Langzeit-pH-Metrie (über 24 h) zeigte deutlich erhöhte pH-Werte.
Außerdem wurde eine ÖGD durchgeführt. Dadurch ließ sich Stadium B nach
der Los-Angeles-Klassifikation der Refluxkrankheit bestätigen, wohingegen
eine Barrett-Metaplasie ausgeschlossen werden konnte.
Daraufhin wurde die Therapie mit PPI eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung, deshalb konnte der Patient entlassen
werden.
Medikation bei Entlassung:

 Omeprazol 40 mg (1-0-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.

141
Entlassungsbriefe – FSP 2019

Über die Wichtigkeit der Lebensstiländerung (u.a. Gewichtsreduktion,


gesunde Ernährungsgewohnheiten und Nikotinkarenz) wurde der Patient
ausführlich aufgeklärt.
Eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Kontrolle wurde mit dem
Patienten in 6 Wochen vereinbart.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

142
Entlassungsbriefe – FSP 2019

10.14. Ulkus
Sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über Herrn XY, geboren am DD.MM.YY, der sich vom
01.09.19 bis 05.09.19 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose:

Ulkus ventriculi Z.n. Hämatemesis


Aktuelle Anamnese:

Am 01.09 wurde Herr XY notfallmäßig in unserer Klinik vorgestellt, weil er


plötzlich eine große Menge vom Blut erbrochen habe. Außerdem sei ihm zwei
Tage zuvor Meläna aufgefallen. Zudem klagte er über seit langem bestehende
Nausea und postprandiale Oberbauchschmerzen.
Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf Inappetenz, Meläna (s.o.)
und Einschlafstörungen.
An Vorerkrankung leide er an arterieller Hypertonie und pAVK (Z.n.
Stentanlage in der A. iliaca communis).
An Medikamenten nehme er Ramipril 5 mg und Ibuprofen 400 mg (aufgrund
der Beinschmerzen) ein. Nach der Stentanlage wurden auch ASS 100 mg und
Clopidogrel 75 mg verordnet.
Es seien keine Allergien bei ihm bekannt.
Seit 45 Jahren rauche er ½ Packung täglich. Am Wochenende trinke er Wein.
Er habe keinen kontakt mit seiner Familie gehabt.
Er sei pensioniert und lebe mit seiner Ehefrau.
Untersuchungsbefunde:

Herr XY, ein 70-jähriger Patient, war in reduziertem AZ und schlankem EZ.
Zu Ort, Zeit und Personen war er orientiert.
RR 90/60 mmHg, HF 120/min,
Haut: blass
Schleimhäute: feucht

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Herz: Tachykardie, keine Herzgeräusche


Lunge: seitengleich belüftet, keine RG
Abdomen: leichter epigastrischer Druckschmerz, keine Abwehrspannung,
Leber und Milz: unauffällig
Füße: seitengleich kühl
Labor: Hb 9 g/dl
Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund der akuten oberen


gastrointestinalen Blutung.
Als Sofortmaßnahme erhielt der Patient parenterale Volumensubstitution.
Nach Stabilisierung des Kreislaufes wurde eine ÖGD durchgeführt, dabei ließ
sich ein Ulkus ventriculi nachweisen.
Histologisch konnten ein Malignom sowie HP-Infekt ausgeschlossen werden.
Daraufhin wurde die Therapie mit Omeprazol eingeleitet.
Im Verlauf kam es zur Besserung sowohl klinisch als auch laborchemisch,
deshalb konnte der Patient entlassen werden.
Medikation bei Entlassung:

 Omeprazol 40 mg (0-0-1)
 Fortsetzung der Hausmedikation
Therapievorschläge:

Wir entlassen den Patienten in deutlich gebessertem AZ in Ihre ambulante


Betreuung.
Über die Rezidivprophylaxe (u.a. Nikotin- und Alkoholkarenz, Stressreduktion
und Vermeiden der NSAR) wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.


Mit freundlichen Grüßen

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Abkürzungen
A. Arterie
AF Atemfrequenz
AK Antikörper
ASS Acetylsalicylsäure
AZ Allgemeinzustand
bds. beidseits
BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
bzw. beziehungsweise
ca. circa
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CRP C-reaktives Protein
CT Computertomografie
DM Diabetes mellitus
EF Ejektionsfraktion
EKG Elektrokardiogramm
ERCP endoskopische retrograde Cholezystopankreatikografie
evtl. eventuell
EZ Ernährungszustand
GCS Glasgow Coma Scale
GERD Gastroösophageale Refluxkrankheit
ggf. gegebenenfalls
GI gastrointestinal
h Stunde
Hb Hämoglobin
HF Herzfrequenz
HP Helicobacter pylorie
HT Herztöne
i.R. in Rente
i.v. intravenös
IE internationale Einheiten
INR International Normalized Ratio
insb. insbesondere
kg Kilogramm
KHK koronare Herzerkrankung
li. links
LK Lymphknoten
min Minute
MRT Magnetresonanztomografie
NSAR nichtsteroidale Antirheumatika

145
Entlassungsbriefe – FSP 2019

NSTEMI Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt
o.B. ohne Befund
o.p.B. ohne pathologischen Befund
ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie
OP Operation
OS Oberschenkel
OSG oberes Sprunggelenk
p.o. per oral
pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
pDMS periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität
PPI Protonenpumpenhemmer
PTA perkutane transluminale Angioplastie
py pack years
re. rechts
RF Rheumafaktor
RG Rasselgeräusch(e)
RR arterieller Blutdruck
s.c. subkutan
s.o. siehe oben
STEMI ST-Streckenhebungsinfarkt
sTfR löslicher Transferrinrezeptor
TVT tiefe Venenthrombose
u.a. unter anderem
US Unterschenkel
v.a. vor allem
WG Wohngemeinschaft
WHO World Health Organization
z.B. zum Beispiel
Z.n. Zustand nach

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Entlassungsbriefe – FSP 2019

Quellen

- www.amboss.com
- www.doccheck.com
- Koetz I. M., Deutsch für Ärzte, 1. Auflage 2019
- Hellmich B., Fallbuch Innere Medizin, Thieme, 5. Auflage 2017
- Eisoldt S., Fallbuch Chirurgie, Thieme, 5. unveränderte Auflage 2017
- Gerlach R., Bickel A., Fallbuch Neurologie, Thieme, 3. Auflage 2014
- Kommunikation und Interaktion für ausländische Ärzte/innen, Freiburg
International Academy, 2018

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