ANEXO 1

ACTA DE INICIO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL:

A. Nombre del Convenio, Programa, Diplomado o Alianza: CONVENIO DE COOPERACION

INTERINSTITUCIONAL PARA PRÁCTICA PROFESIONAL
B. Fecha de Inicio: __________
C. Objeto del Convenio: Establecer mecanismos de cooperación interinstitucional para facilitar los
recursos con miras al logro complementario y práctico del proceso de formación de los estudiantes
del programa de Tecnología en Regencia de Farmacia permitiendo que se desempeñen en calidad
de practicantes en la empresa __________
D. CEAD o Zona donde se realiza: CEAD _________, Zona __________
E. Dependencia Responsable: ECISALUD

II. DOCENTES

Se recomienda agregar filas para el caso de tener varios docentes que laboran en el programa.

APELLIDOS Y NOMBRE CORREO ELECTRÓNICO

__________________________________________________________________________
III. BENEFICIARIOS Y/O ESTUDIANTES QUE INICIAN EN EL PROGRAMA:

NOMBRE PROGRAMA: TECNOLOGÍA EN REGENCIA DE FARMACIA

Datos del estudiante:

No. APELLIDOS NOMBRES CÉDULA CORREO ELECTRÓNICO O TELÉFONO

IV. DURACIÓN Y LUGAR DE DESARROLLO DELPROGRAMA

A. Número de horas de duración del programa: 300 horas

B. Número de horas semanales: __________
C. Horario del servicio:(especificar días y horas de cada sesión) ______________
D. Fecha de Inicio: ______________
E. Fecha de Terminación: ________________

V. DATOS DE LA ENTIDAD O CONTRAPARTE

A. Nombre de la empresa: __________

B. Tipo de Entidad Pública o privada: __________
C. Dirección: __________
D. Teléfono: __________
E. Nombre del supervisor para esta práctica en la empresa: __________
F. Correo electrónico de supervisor de la práctica _________________________

_____________________________ ________________________________

Firma Supervisor del lugar de práctica Firma del Estudiante

Nombre Del Supervisor Nombre Del Estudiante