Manejo de la sepsis y el

shock séptico en el niño

Lourdes Ceán Cabrera

HGUE
Marzo 2010
 CASO CLÍNICO
! Lactante ♂ de 17 meses que acude por

fiebre y petequias.

! Refieren fiebre de 11 hs de evolución, máx

39ºC, que en la última media hora asocia
2 petequias en cara posterior de tórax.

! Vacunación triple vírica hacía 3 días.

 ANTECEDENTES PERSONALES
! RNP (33+2 SG)/AEG
! Hipoglucemia neonatal precoz
! Soplo cardíaco inocente (FOP)
! Hernia inguinal derecha
! Retraso psicomotor moderado
! Hidrocefalia externa e interna benigna
! Dilatación pielocalicial riñón izquierdo
! RGE
 EXAMEN FÍSICO INICIAL
! MEG. Tª 36,7ºC. Consciente pero
letárgico.

! Lesiones petequiales y purpúricas >

3mm, en cuello, tronco y extremidades
inferiores. Relleno capilar < 2 seg.
 ACTITUD
1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS.
Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.
2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.
3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos
plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.

4. Plasma. Dopamina 10 µg/kg/min.

5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina.
Succinilcolina. Propofol.
6. Traslado UCI.
Hemograma Bioquímica

Hb (g/dl) 11,9 Glucosa (mg/ 95

dl)
Hto (%) 35,0 Urea (mg/dl) 56
Creatinina 0,911

Leucocitos 3530 Proteínas totales 6,05

(*103/ul) (g/dl)

Fórmula (%) 36/58/4/2 Sodio (mEq/l) 142

S/L/M/C Potasio 4,36

Plaquetas 73000 PCR (mg/l) 70,1

(*103/ul) Procalcitonina > 10
(ng/ml)
Coagulación Gasometría
venosa

TP (seg) 22,6 pH 7,1

I QUICK (%) 35 pCO2 (mmHg) 50,3

APTT (seg) 126,8 pO2 (mmHg) 35,3

Fibrinógeno 163 HCO3 (mmol/l) 15,8

(mg/dl)
EB (mmol/l) -12,9
 Consciente
Relleno capilar adecuado
Extremidades calientes

Extremidades frías
Relleno enlentecido
 ACTITUD
1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS.
Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.
2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.
3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos
plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.
4. Plasma. Dopamina 10µg/kg/min.
5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina.
Succinilcolina. Propofol.
6. Traslado UCI.
 Agitado
Mejor relleno capilar

Disminución del nivel de consciencia

 ACTITUD
1. Vía periférica. Muestras para cultivos y AS.
Fluidos SSF. Ceftriaxona bolo i.v.
2. 2ª vía periférica. Traslado al box de paradas.
3. Monitorización: Sat O2, FC, ECG. Pedimos
plasma. TA (TA manual). Sonda vesical. CICU.
4. Plasma. Dopamina 10mcg/kg/min.
5. SAMU. Intubación orofaríngea. Atropina.
Succinilcolina. Propofol.
6. Traslado UCI.
 DIAGNÓSTICO

MENINGOCOCEMIA
FULMINANTE
 SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Importante causa de morbilidad y
mortalidad en cualquier grupo de edad.

Principal causa de muerte en UCIs tanto

de adultos como de niños.
 Definiciones del consenso
internacional de Sepsis pediátrica

! INFECCIÓN:
" Infección sospechada.
" Confirmada.
" Sme. clínico asociado a una alta
probabilidad de infección.

Brahm Goldstein et al. and international members. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS):
2 de 4 criterios:
1. Tª central > 38,5 ºC o <36ºC.
2. FC*: > 2 DE o ↑ inexplicado persistente durante 0,5h-4h.

< p10 persistente >30 min en menores de 1 año.

3. FR > 2 DE o necesidad aguda de VMA.

4. Recuento leucocitario ↑ o ↓ o > 10 % C.
 SEPSIS

SRIS + infección confirmada o

sospechada.
 SEPSIS GRAVE
SEPSIS + 1 de:
1. Disfunción cardiovascular:
" Hipotensión persistente > 1h con reanimación con fluidos
adecuada.
" Necesidad de agentes inotrópicos o vasopresores.
" 2 de: Ac. Metabólica con EB> 5, ↑ lactato x2, diuresis <
0,5ml/kg/h, relleno capilar >5 seg, ∆ Tª Central-Tª
periférica > 3 ºC.

2. S. de dificultad respiratoria aguda

(SDRA):
" PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg, infltrados bilaterales, sin fallo V.
Izquierdo.
 SHOCK SÉPTICO

SEPSIS GRAVE +:
" Hipotensión persistente > 1h a pesar de
reanimación con fluidos adecuada. PAS < 70
mmHg, o ↓ PAS > 40mmH o < 2DE en ausencia de
otra causa.

" Necesidad de agentes inotrópicos o

vasopresores.
EL SHOCK SÉPTICO PUEDE SER…
! REFRACTARIO A FLUIDOS:
fluidos ≥ 60 ml/kg en 1ª hora.
! RF Y RESISTENTE A DOPAMINA:
DOPA 10µg/kg/min
! RESISTENTE A CATECOLAMINAS:
Adrenalina y/o Noradrenalina.
! REFRACTARIO:
Fluidos, vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores.
 SINDROME DE DISFUNCIÓN

Presencia de alteración función orgánica

de forma que no puede mantenerse la
homeostasis sin intervención médica.
 ETIOLOGÍA
Edad Microorganismos ATB recomendada
Lactante < 3 meses Enterobacterias Ampicilina + Cefotaxima
N. meningitidis o
S. pneumoniae Ampicilina + Ceftriaxona
H. influenzae +
L. monocitogenes Vancomicina (sos S. pneumoniae)
3 meses – 5 años N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
S. pneumoniae +
H. influenzae Vanco (si cateter o S. pneumoniae)
Estafilococo
> 5 años N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
S. pneumoniae +
Estafiloco Vanco (si cateter o S. pneumoniae)
Estreptococo

Situaciones especiales
Inmunocomprometido S. epidermidis Ceftazidima +
Y neutropénico febril S. aureus Aminoglucósido +
Gram negativos Vancomicina (si cateter)
Infección invasiva SG A Penicilina + Clindamicina
 Grupos de riesgo
! Deficiencia inmunitaria.
! Anormalidades del tracto urinario.
! Portadores de catéteres vasculares.
! Infecciones locales abdominales, urológicas y
meníngeas.
! Pacientes con pérdida de barrera cutánea.
! Niños con pérdida barrera intestinal.
! Portadores de sondas de drenajes.
! Posoperatorios de paciente en UCIP.
! Cualquier niño ingresado en UCIP o UCIN.
! Paciente colonizado por mo patógenos.
! Contactos cercanos de infección fácilmente
transmisible, st. < 2 años.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
 DIAGNOSTICO
! ANAMNESIS

! EXPLORACIÓN FÍSICA
! HEMOGRAMA

! CULTIVOS (sangre, orina, LCR, abscesos, etc.)

! PRUEBAS DE IMAGEN
 FACTORES DE RIESGO DE
! Sepsis sin fiebre o hipotermia.
! Leucopenia < 4000 leucocitos/mm3.
! Sepsis de origen desconocido,
intestinal o pulmonar.
! Pseudomona aeruginosa y Candida
spp.
! Infección nosocomial.
 Manejo de la Sepsis grave en
! El tratamiento debe ser precoz y dirigido:
" Antibioticoterapia y/o eliminación del foco séptico.
" Expansión del volumen circulante (fluidos).
UCI
" Drogas vasoactivas.
" Medidas de soporte vital.

! La reanimación rápida y agresiva con

fluidos y catecolaminas se asocia a ↓ de la
mortalidad.
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN – 2008/
ACCM 2007
Grados de recomendación:

Dirección (a favor o en
contra): ≤ 20% en
desacuerdo

! Recomendación (“fuerte”): ≥
70%.

o Sugerencia (“débil”): <70%.

Primera hora.
! ABC
• Mantener o restaurar vía aérea, oxigenación y
ventilación. Iniciar O2 alto flujo.
• Reconocer el nivel de conciencia.
• Mantener o restaurar circulación. Establecer vía
i.v./i.o.
• Monitorización: pulsioxímetro, ECG, TA, presión
del pulso, Tª, diuresis, glucosa, calcio iónico.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

o Normalización FC.
o Llenado capilar ≤ 2 seg.
o Pulsos normales.
o Extremidades calientes.
o Diuresis > 1ml/Kg/h
o Normalización nivel de consciencia
(2C).
VENTILACIÓN MECÁNICA:

No hay recomendación.
La decisión de intubar/ventilar se basa en la clínica: aumento del
trabajo respiratorio, hipoventilación, disminución del nivel de
consciencia.

Neonatos y niños pequeños pueden requerir intubación precoz debido

a la baja capacidad residual funcional.

SEDACIÓN/ANALGESIA:
! Pacientes críticos que requieren VMA (1D).

Etomidato. No se recomienda debido a que produce supresión adrenal.

FLUIDOTERAPIA:

o Iniciar con infusión de cristaloides en

bolos de 20 ml/Kg cada 5-10 min hasta
máx. 200ml/Kg.

Ajustando según monitorización

cardíaca (FC), diuresis, relleno capilar y
nivel de consciencia (2C).
FLUIDOTERAPIA:

o Iniciar con infusión de cristaloides en

bolos de 20 ml/Kg cada 5-10 min hasta
I D A
máx. 200ml/Kg.
R AP
Y
Ajustando según O Z monitorización
R E C
P
cardíaca (FC), diuresis, relleno capilar y
nivel de consciencia (2C).
ANTIBIOTICOS:

! Deben administrarse dentro de la 1ª

hora de identificación de la sepsis,
previo recogida de hemocultivos (1D).
 Edad Microorganismos ATB recomendada
Lactante < 3 meses Enterobacterias Ampicilina + Cefotaxima
N. meningitidis o
S. pneumoniae Ampicilina + Ceftriaxona
H. influenzae +
L. monocitogenes Vancomicina (sos S. pneumoniae)
3 meses – 5 años N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
S. pneumoniae +
H. influenzae Vanco (si cateter o S. pneumoniae)
Estafilococo
> 5 años N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
S. pneumoniae +
Estafiloco Vanco (si cateter o S. pneumoniae)
Estreptococo

Situaciones especiales
Inmunocomprometido S. epidermidis Ceftazidima +
Y neutropénico febril S. aureus Aminoglucósido +
Gram negativos Vancomicina (si cateter)
Infección invasiva SG A Penicilina + Clindamicina
VASOPRESORES/INOTRÓPICOS:

o Dopamina (10µg/Kg/min). Primera

elección en niños con hipotensión
refractaria a fluidos (2C).

o Dobutamina. Pacientes con bajo gasto

cardiaco y RVS aumentada (shock frío).
(2C).
 Shock insensible a dopa/
Shock frío:
Adrenalina 0,1 µg/Kg/min en
dosis crecientes hasta 3-5 µg/Kg/
min.

Shock caliente:
Noradrenalina: 0,1 µg/Kg/min
en dosis crecientes hasta 2 µg/kg/
min
ESTEROIDES:
o Hidrocortisona. Se reserva para casos
resistentes a catecolaminas y en los que se
sospeche o se haya confirmado
Insuficiencia adrenal.

TRIIODOTIRONINA:
Sme. Down, tumores o patología crónica cerebral o
tratamiento con hormona tiroidea.
CONTROL GLUCÉMICO:
No realizan recomendación.
" Se desconoce el objetivo de glucemias en niños.
Adultos: Glucosa >80 y <150 mg/dl.
" Administrar 4-6- mg/kg/min glucosa o suero
Glucosa 10%/NaCl.
" Hiperglucemia se ha asociado ↑ del riesgo de
muerte y ↑ de la estancia .
" Insulinoterapia, con monitorizacion frecuente de la
glucemia.
 Después de la primera hora
" Normalización FC.
" Llenado capilar ≤ 2 seg.
" Pulsos normales.
" Extremidades calientes.
" Diuresis > 1ml/Kg/h
" Normalización nivel de consciencia.
" Índice cardiaco por catéter de
termodilución: entre 3,3 y 6,0 l/min/m2 con
presión coronarias normal (PAM-PVC)
" ScvO2 ≥ 70% o SvO2 ≥ 65%,
" Otros: lactato, déficit de bases, PVC 8-12
mmHg.
Si Hipoxemia: Diferencia arterio-venosa de O2
Fluidoterapia II
La pérdidas de fluidos y la hipovolemia
secundaria a fragilidad capilar pueden
permanecer durante días.

PRODUCTOS SANGUINEOS:
No recomendación al respecto.
No se conoce el valor óptimo de Hb en niños.

" Cristaloides si Hb > 10g/dl.

" Transfusión de hematíes Hb < 10 g/dl
" Plasma fresco: infusión (no bolo).
 SRC con ↓gasto, TA normal y
" Nitroprusiato o Nitroglicerina: 1ª línea en
shock resistente a adrenalina.
" Milrinona: 0,75 µg/Kg/min dosis carga
seguido infusión 0,75-1µg/kg/min) o
inamrinona.
" Levosimedan o enoximona (bolo 2-5 mg/
kg, infusión 20-23 µg/kg/min).
" Triiodotironina, hidrocortisona.
 SRC con ↓ gasto, ↓ TA, ↓ RVS
" Agregar noradrenalina.
" Cuando se normalice TA considerar:
Dobutamina, IPD3, levosimendan.
" Triiodotironina, hidrocortisona.
 SRC con ↑ gasto, ↓ RVS (20%)
" Bajas dosis:
" vasopresina (no disponible)
" angiotensina
" terlipresina

" Monitorización gasto cardíaco/ScvO2.

" Triiodotironina, hidrocortisona.

 SRC con ↑ gasto, ↓ RVS (20%)
" Bajas dosis: No deben
" vasopresina (no disponible) utilizarse de
" angiotensina forma
" terlipresina rutinaria!

" Monitorización gasto cardíaco/ScvO2.

" Triiodotironina, hidrocortisona.

 Shock refractario
Descartar:
" Tamponamiento cardíaco
" Neumotorax
" Hipoadrenalismo
" Hipotiroidismo
" Hemorragias
" Aumento presión intraabdominal
" Necrosis
" Inapropiado control de la infección
" Inmunosupresión
OXIGENACIÓN POR MEMBRANA
EXTRACORPÓREA (ECMO):

o Shock séptico refractario o fallo

respiratorio que no mejora con terapias
convencionales (2C).
TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL:

No realizan recomendación.

Puede ser útil en niños con anuria/

oliguria severa antes de que presenten
sobrecarga de fluidos.
 Otras medidas terapéuticas
PROTEÍNA C Y PROTEÍNA C ACTIVADA:
! En contra de uso en niños (1B).

PROFILAXIS TVP:
o Niños postpuberales con sepsis severa.

PROFILAXIS ULCERAS DE ESTRÉS:

No realizan recomendación.
AntiH2 pueden utilizarse en niños con VMA.

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA:
o Sepsis severa (2C).
 Disminución nivel de conciencia y alteración perfusión periférica.
0 min.
+ 5 min.
Si tenemos
2ª vía iniciar

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS 15 min.

+ Establecer cateter venoso central, monitorización arterial, intubación.
Dopamina (10 µg/Kg/min) o Dobutamina.

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS-REFRACTARIO A DOPAMINA/DOBUTAMINA

SHOCK SHOCK
CALIENTE

Adrenalina Noradren
dosis

+ RESPUEST SHOCK SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS

RIESGO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL? 60 min.
Hidrocortisona 50 mg/Kg/día
UCIP: PVC, ScvO2 > 70%, MAP-PVC
normal
Observar en UCIP

SHOCK FRÍO SHOCK

SHOCK FRÍO TA ↓ CALIENTE
TA N ScvO2 < 70 % TA ↓
ScvO2 < 70 % • Aumentar • Aumentar

SHOCK
SHOCK PERSISTENTE RESISTENTE A CATECOLAMINAS REFRACTA
RIO

Descartar causas de refracteriedad.

Catéter arteria pulmonar, catéter termodilución femoral Considerar
ECMO
Fluidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores, terapia hormonal.
Objetivo: PAM y PVC normales, IC: entre 3,3 y 6,0 L/min/m2
MUCHAS GRACIAS!!!